Rev Panam Infectol 2011;13(2):8-11.

artculo original/artigo original

Staphylococcus aureus meticilino-resistente adquiridos

en la comunidad: Deteccin de leucocidina de PantonValentine y su relacin con el sitio de aislamiento en
pacientes de la ciudad de Santa Fe - Argentina
Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus:
PVL detection and its relationship with infection body sites in patients
from Santa Fe City, Argentina
Antonela Giusti1; Mara Rosa Baroni1,2; Mara Alejandra Mendosa1,3; Alicia Nagel3; Stella Virgolini4;
Cristina Ochoteco4; Anala Mollerach3; Mara Liliana Roldn5; Emilce de los ngeles Mndez6
Bioqumica, Ctedra de Bacteriologa, Facultad de Bioqumica y Ciencias Biolgicas, Universidad Nacional del Litoral,
Santa Fe, Argentina; 2Especialista en Bacteriologa Clnica,
Hospital de Nios Dr. Orlando Alassia, Santa Fe, Argentina; 3Especialista en Bacteriologa Clnica, Hospital Dr. Jos
Mara Cullen, Santa Fe, Argentina; 4Bioqumica, Hospital
de Nios Dr. Orlando Alassia, Santa Fe, Argentina; 5Master Microbiologa Clnica, Profesora de Bacteriologa, Ctedra
de Bacteriologa, Facultad de Bioqumica y Ciencias Biolgicas, Universidad Nacional del Litoral, Santa Fe, Argentina;
6
Master Microbiologa Clnica, Magister en Metodologa de
la Investigacin, Profesora de Bacteriologa, Ctedra de
Bacteriologa, Facultad de Bioqumica y Ciencias Biolgicas,
Universidad Nacional del Litoral, Santa Fe, Argentina.
1

Lugar donde se realiz el trabajo: Ctedra Bacteriologa - Facultad de Bioqumica y Ciencias

Biolgicas - Universidad Nacional del Litoral.
Paraje El Pozo (3000) Santa Fe, Argentina.
Rev Panam Infectol 2011;13(2):8-11.
Conflicto de intereses: ninguno

Recibido en 10/9/2010.
Aceptado para publicacin en 20/2/2011.

Resumen
Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR) es
una bacteria asociada a infecciones intrahospitalarias. Desde
1990 emergi como patgeno de la comunidad, SAMR-AC,
afectando a personas previamente sanas. Se caracteriza por
presentar staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec)
que le confiere resistencia a meticilina, siendo sensible al resto
de los antimicrobianos o resistente a no ms de un antibitico
no betalactmico. Su virulencia se asocia principalmente a
la leucocidina Panton-Valentine. Objetivos: a) confirmar la
meticilino-resistencia; b) determinar la prevalencia de los genes
pvl; c) relacionar su presencia con la muestra clnica, el grupo
etario y la evolucin clnica. Se estudiaron 141 SAMR-AC: 70
de pediatra y 71 de adultos. Se investigaron los genes mec
A y pvl por PCR. Todos los aislamientos presentaron el gen
mec A. Del total, 92 (65%) fueron PVL (+) y 49 (35%) PVL
(-). De los PVL (+), 51 provenan de nios y 41 de adultos.
Respecto al sitio de aislamiento, 73 (79%) SAMR-AC PVL
(+) se recuperaron de piel y partes blandas (PPB) en ambas
poblaciones. Se produjo el deceso de 4 pacientes (2 nios y
2 adultos) portadores de SAMR-AC PVL (+). Concluson: a)
la deteccin fenotpica de la meticilino-resistencia coincidi
con la portacin del mec A, b) existe una alta circulacin de
SAMR- AC PVL (+) en la poblacin estudiada, c) la recuperacin de SAMR-AC PVL (+) se asoci principalmente a PPB y la
prevalencia fue similar para ambos grupos etarios. Se comprob
SAMR-AC PVL (+) en los 4 pacientes fallecidos.
Palabras clave: SAMR adquiridos en la comunidad, mec
A, leucocidina Panton-Valentine.
Abstract
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is an

Antonela G et al Staphylococcus aureus meticilino-resistente adquiridos...

important agent associated with nosocomial infections.

Since 1990, community acquired meticillin-resistant
Staphylococcus aureus (CA-MRSA) has emerged as a
pathogen in previously healthy people. These isolates are
characterized by the SCCmec presence which confers
methicillin resistance. They are susceptible to the rest of
antimicrobial agents or resistant to no more than one not
betalactamic antibiotic. Its virulence is mainly associated
to Panton-Valentine leucocidin (PVL). The aims were: a) to
confirm meticiline-resistance; b) to determine pvl genes
prevalence; c) to relate its presence with the infection body
site, the age group and clinical evolution. One hundred
and forty one CA-MRSA were studied: 70 from paediatric
patients and 71 from adult ones. Mec A and pvl genes
were investigated by PCR. Mec A gene was confirmed in all
isolates. Sixty-five percent were PVL positive and thirty-five
percent were PVL negative. 51 (73 %) of the 70 paediatric
isolates and 41 (58 %) of the 71 adults ones carried pvl
genes. In regard to the infection body site, 73 (79 %) CAMRSA PVL (+) were recovered from skin and soft tissues
(SST) in both groups. We concluded that: a) the phenotypic
detection of methicilline-resistance was coincident with the
mec A presence in all isolates, b) there was a great number
of CA-MRSA PVL (+) circulating among the studied group,
c) there was not a statistically significant difference in the
PVL prevalence in age groups and d) MRSA - PVL (+) was
associated to SST in both pediatric and adults. CA-MRSA
PVL (+) caused four deaths (2 children and 2 adults).
Key words: Community acquired MRSA, mec A,
Panton-Valentine leukocidin.
Introduccin
Desde la aparicin de Staphylococcus aureus meticilinoresistente (SAMR) en Inglaterra en 1961, su incidencia ha
ido en constante aumento constituyndose en uno de los
patgenos prevalentes en infecciones hospitalarias. Estas
cepas, de origen nosocomial (SAMR-AH), tambin se detectaron en la comunidad en pacientes que haban estado
hospitalizados previamente o que estaban en contacto con
el sistema asociado a cuidados de la salud. Sin embargo, la
epidemiologa de SAMR ha ido cambiando con el transcurso
del tiempo. En los ltimos aos se ha observado un incremento de infecciones adquiridas en la comunidad causadas por
este microorganismo (SAMR-AC), en pacientes sin factores
de riesgo. Los primeros casos se reportaron en nios, posteriormente en adultos y se diseminaron por todo el mundo.(1,2)
La resistencia de Staphylococcus aureus a meticilina y
a todos los antibiticos betalactmicos es conferida por el
gen mec A que codifica una protena ligadora de penicilina
alterada (PBP 2a), con baja afinidad por dichos antibiticos.
El gen mec A est localizado en el staphylococcal cassette
chromosome mec (SCC mec), elemento gentico mvil
que se localiza en un sitio especfico del cromosoma de
Staphylococcus aureus. El anlisis del genoma de SAMR

permiti definir la presencia de tres tipos de SCCmec (I, II,

III) entre los SAMR-AH y otros tipos SCCmec (IV, V, VII) entre los SAMR-AC. Tres importantes marcadores genotpicos
distinguen los aislamientos de SAMR-AH de SAMR-AC: su
linaje gentico, la arquitectura de SCCmec y la frecuente
presencia de la leucocidina de Panton-Valentine (PVL).(3,4,5)
El modelo actual aceptado para explicar el origen de
los SAMR-AC establece que, el cassette de resistencia
a meticilina ms pequeo (SCCmec IV) se transmite
horizontalmente y se integra de forma independiente al
genoma bacteriano de cepas ancestrales de Staphylococcus aureus meticilino-sensible (SAMS), que ocupaban
nichos tradicionalmente comunitarios y circulaban en
distintas regiones geogrficas.(1)
Datos clnicos y epidemiolgicos muestran que la alta
virulencia de los SAMR-AC est asociada con la presencia
de diversos genes; entre ellos los ms estudiados hasta
el momento son lukS-PVL y lukF-PVL, que codifican las
subunidades de la leucocidina de Panton-Valentine (PVL).
Dicha leucocidina es una citotoxina, codificada por un
bacterifago, que produce la lisis de leucocitos. En 1932
fue por primera vez asociada a infecciones de piel y partes
blandas (PPB). Su toxicidad involucra la accin de dos exotoxinas; clase S y clase F, las cuales permiten la formacin
de un poro transmembrana que causa la muerte celular,
llevando a un proceso de necrosis tisular por estimulacin
de mediadores de la respuesta inflamatoria.(4)
Las infecciones que ms frecuentemente se han asociado a SAMR-AC son las relacionadas con piel y tejidos
blandos (PPB), bacteriemias y tambin casos de infecciones graves, como neumona necrotizante y osteomielitis,
tanto en nios como en adultos previamente sanos.(1,2,6,7)
Los objetivos del trabajo fueron: a) confirmar la
meticilino-resistencia a travs de la deteccin del gen
mec A; b) determinar la prevalencia de los genes pvl;
c) relacionar la presencia de los genes pvl con el grupo
etario y d) relacionar la presencia de los genes pvl con
los sitios de aislamientos y evolucin clnica.
Materiales y mtodos
Pacientes
Se analizaron retrospectivamente las historias clnicas de 141 pacientes ambulatorios, previamente sanos,
con diagnstico de infeccin por Staphylococcus aureus
meticilino-resistente adquiridos en la comunidad (SAMRAC), que concurrieron a dos hospitales de la ciudad de
Santa Fe, Argentina, durante el perodo 2007-2009. Los
motivos de consulta fueron: infecciones severas, tales
como abscesos, celulitis, imptigo y neumona. Del total,
70 eran nios y 71 adultos.
Aislamientos bacterianos
Se estudiaron 141 aislamientos de Staphylococcus
aureus meticilino-resistentes, sensibles al resto de los
antibiticos ensayados.

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Pruebas de sensibilidad
Se realiz el mtodo de difusin con discos en agar
medio Meller Hinton (Laboratorio Britania, Argentina)
para comprobar la resistencia fenotpica. Se incubaron
las placas durante 24 h a 35C segn las normas del
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (8).
Se ensayaron los siguientes antimicrobianos: oxacilina (1
g), cefoxitina (30 g), gentamicina (10 g), eritromicina
(15 g), clindamicina (2 g), trimetoprimasulfametoxazol
(1,25/23,75 g), ciprofloxacina (5 g), minociclina (30
g), rifampicina (5 g), vancomicina (30 g) y teicoplanina (30 g) (Laboratorio Britania, Argentina). Se utiliz la
prueba del doble disco (eritromicina-clindamicina) para
detectar el mecanismo de resistencia MLSb.
Estudios genotpicos
Extraccin del ADN: A partir de aislamientos de 24 hs,
se realiz un inculo 0,5 Mc. Farland en Tris-EDTA pH: 8
- 0,1M. Se llev a ebullicin 15 min y luego se centrifug
5 min a 10.000g para eliminar los restos celulares. El
sobrenadante se us como templado para la Multiplex PCR.
PCR: A todos los aislamientos se les realiz PCR para
investigar la presencia de los genes mec A, pvl y 16S
rRNA como control de amplificacin, usando cebadores
previamente descriptos (9, 10,11). La amplificacin fue
hecha en un termociclador Eppendorf Master, siendo el
volumen final de reaccin de 25 l, conteniendo buffer
1X de PCR (Invitrogen), 3 mM MgCl2, 200 M de cada
dNTP, 0.2 M de cada cebador, 1 U de Taq DNA polimerasa (Invitrogen) y 2,5 l de ADN blanco.
Las muestras fueron desnaturalizadas durante 5
min a 94C, seguido de 30 ciclos de: desnaturalizacin
a 94C durante 30 seg, hibridacin a 52C durante 30
seg, extensin a 72C 30 seg y una extensin final a
72C durante 5min.
Los productos de PCR fueron analizados por electroforesis en gel de agarosa al 2% con Bromuro de Etidio 0,5 g/ml.
Se usaron como controles positivos para PCR las
siguientes cepas: Staphylococcus aureus meticilinoresistente ATCC 43300 y Staphylococcus aureus
meticilino-resistente portadora de PVL, cedida por la
Administracin Nacional de Laboratorios e Institutos de
Salud (ANLIS) Dr. Carlos Malbrn, Instituto Nacional
de Enfermedades Infecciosas - Buenos Aires, Argentina.
Anlisis estadstico
Se utiliz la prueba de Fisher. Se investig la proporcin de los genes pvl en nios y adultos para los distintos
sitios de aislamientos y se complet con el clculo de
IC95% de la proporcin estimada.
Resultados
Se constat la presencia del gen mec A en todos los
aislamientos. Del total (adultos y peditricos), 92 (65%)
fueron PVL positivos y 49 (35%) PVL negativos.

10

De los aislamientos de pacientes peditricos, 47 se

recuperaron de PPB, 20 de hemocultivo y 3 de otras
muestras clnicas. Se detect la presencia de genes pvl
en 51 de los aislamientos, 38 de los cuales correspondieron a PPB con una prevalencia puntual igual a 0,81
(IC95%: 0,70; 0,92). De los aislamientos de sangre, 11
portaban los genes pvl.
Con respecto a los pacientes adultos, 59 SAMR provenan de PPB, 6 de hemocultivo y 6 de otras muestras
clnicas. Se confirm la presencia de los genes pvl en 41
aislamientos, 35 de los cuales correspondieron a PPB con
una prevalencia puntual igual a 0,59 (IC95%: 0,47; 0,72).
En la poblacin peditrica, se observ sepsis clnica
y shock sptico en 14 pacientes con SAMR-AC PVL (+) y
en 5 con PVL (-). Se constat bito en dos pacientes con
SAMR-CA PVL (+) y no hubo fallecimiento en el grupo
de pacientes con SAMR-CA PVL (-).
En la poblacin adulta se produjeron dos decesos. El
primero correspondi a un paciente joven que ingresa con
cuadro respiratorio, desarroll una neumona necrotizante
y sepsis. El segundo caso se trat de una mujer de 40
aos que comenz con dolor agudo lumbar y un registro
febril; fue tratada con antiinflamatorios y betalactmicos
no registrando mejora; posteriormente ingresa en mal
estado general con dolores abdominales, insuficiencia
respiratoria siendo derivada a Unidad de Cuidados Intensivos donde fallece.
En ambos pacientes se aisl de hemocultivos SAMRAC PVL (+).
Discusin y Conclusin
Este estudio presenta casos de infecciones producidas
por SAMR-AC en individuos previamente sanos provenientes de dos grupos etarios. Todos los aislamientos obtenidos
demostraron ser portadores de los genes que codifican para
PBP2a, lo que guarda relacin con los resultados de los
ensayos de difusin con discos.
En la poblacin peditrica, al analizar los sitios de
aislamientos utilizando el estadstico Exacto de Fisher
se obtuvo un valor de p=0,069, lo que indica que no hay
diferencia altamente significativa entre la asociacin de
PVL y sitio de aislamiento. Si se compara los aislamientos provenientes de PPB y hemocultivo, siendo stos los
de mayor tamao muestral, se observ una diferencia
estadsticamente significativa (p=0,038).
Respecto a los aislamientos provenientes de pacientes adultos, aplicando el estadstico Exacto de Fisher, se
obtuvo un p=0,0627, lo cual est indicando que no hay
diferencia altamente significativas entre SAMR-AC PVL
(+) y sitio de aislamiento. Contrariamente a lo demostrado
en nios, si se compara PPB y hemocultivo no se encuentran diferencias entre las proporciones de la presencia de
los genes pvl (p=0.390). Este procedimiento puede estar
afectado por el desbalanceo de los tamaos muestrales.

Antonela G et al Staphylococcus aureus meticilino-resistente adquiridos...

Algunos trabajos consideran que SAMR-AC ha

emergido como nuevo patgeno y que el incremento de
infecciones debida a este microorganismo se observa
principalmente en la poblacin peditrica, teniendo una
incidencia de 47-56% de las infecciones de PPB.(1) Lina
et al. detectan la presencia de los genes pvl en el 93% de
las cepas causantes de infecciones necrticas primarias
que involucran la dermis, valor superior al obtenido en
nuestro trabajo.(10) En el presente estudio, la incidencia
de SAMR-AC PVL positivos en infecciones de PPB fue
de 81% en nios y 59% en adultos, no habiendo una
diferencia estadsticamente significativa en la prevalencia
de dichas infecciones entre ambos grupos etarios.
Reyes et al. y Guzmn Blanco et al.(12,13) en un estudio
multicntrico que incluye 4 pases latinoamericanos - Colombia, Ecuador, Per y Venezuela -, se demostr que la
mayora de los SAMR-AC provenientes de infecciones de
PPB, infecciones pulmonares y sangre, estaban clonalmente
relacionados con la cepa epidmica USA300 MRSA-ST8-IV.
Estudios de epidemiologa clonal revelan que en
nuestro pas, existe un clon dominante de SAMR-AC
cuyas caractersticas son: ST5-SCCmec IVa o IVc, porta
los genes para PVL y enterotoxina A. Este grupo de trabajo
adems concluye que la terapia emprica temprana debe
estar basada en la epidemiologa local.(13,14)
Por lo tanto consideramos necesario continuar con el
estudio del tipo de staphylococcal cassette chromosome
mec (SCCmec) que poseen nuestras cepas y determinar
su relacin clonal, objetivo que nos hemos propuesto
como prximo tema de investigacin.
Concluimos que: a) la deteccin de la meticilinoresistencia por el mtodo de difusin con discos coincide
con la portacin del mec A en todos los aislamientos, b)
existe una alta circulacin de SAMR-AC PVL (+) en la
poblacin estudiada, c) la diferencia de la prevalencia
en ambos grupos etarios no fue estadsticamente significativa, d) la mayor recuperacin de CA-MRSA-PVL
(+) se asoci a muestras de PPB tanto en nios como
en adultos y se comprob que en los cuatro pacientes
fallecidos se recuper Staphylococcus aureus adquirido
en la comunidad portador de los genes que codifican la
leucocidina de Panton-Valentine.
Agradecimientos
Al Departamento de Matemtica de la Facultad de
Bioqumica y Ciencias Biolgicas de la Universidad Nacional del Litoral por el anlisis estadstico de los datos.
Al Servicio de Antimicrobianos del ANLIS Dr.
Carlos Malbrn (INEI) y en especial al Dr. Diego Faccone
por el apoyo y colaboracin prestado.
Financiamiento
Trabajo realizado con fondos de la Universidad Nacional del Litoral a travs de la programacin CAI+D 2009.

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Correspondencia:
Dra. Emilce de los ngeles Mndez
Riobamba, 6647 (3000) - Santa Fe, Argentina.
e-mail: emilcemendez@gigared.com

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