INSTRUCCIONES DE TERAPIA

INTRODUCCIN AL

T R A T A M I E N T O C O N vocaSTIM

Revisin 1.0

00629 ES

TECHNOLOGY FOR THERAPY

CONTENIDO

PGINA
ELECTRODIAGNSTICO Y ELECTROESTIMULACIN CON VOCASTIM
Informacin general
Electrodiagnstico
Cociente de acomodacin / Acomodacin
Determinar el cociente de acomodacin con Vocastim
Evaluar el cociente de acomodacin y su importancia para la terapia
Electroterapia
Clasificacin abreviada de las corrientes de estimulacin utilizadas
para la electroterapia
Dosificacin de la intensidad de corriente para la electroterapia
Corrientes de estimulacin para la EEFNM y la EEANM
Corrientes galvnicas
Corrientes de frecuencia baja
Corrientes de frecuencia intermedia
Bibliografa

4
5
6

7
11

12

J. Pahn; E. Pahn, H.
J. Rad

FUNDAMENTOS Y CONCEPCIN DEL TRATAMIENTO DE LA PARESIA
LARNGEA MEDIANTE ESTIMULACIN ELECTROFONATORIA
NEUROMUSCULAR (EEFNM)
EEFNM
13
19
Esquema 1
para el tratamiento de la paresia con origen en el nervio recurrente
Esquema 2
para el tratamiento de la paresia con origen en el nervio larngeo
superior
Bibliografa
20

J. Pahn;
FUNDAMENTOS Y CONCEPCIN DE UNA TERAPIA PARA LA AFASIA, LA
DISFASIA, LA DISARTRIA Y LA DISFAGIA UTILIZANDO ESTIMULACIN
ELECTROARTICULATORIA NEUROMUSCULAR (EEANM)
EEANM
Bibliografa

Protejamos el medio ambiente! Este folleto est impreso en papel reciclado.

PHYSIOMED Elektromedizin AG, Schnaittach
Laipersdorf, Alemania
Primera edicin: mayo de 2002

21
22
23

ELECTRODIAGNSTICO Y ELECTROESTIMULACIN
CON vocaSTIM
INFORMACIN GENERAL
Durante aos, la electroterapia ha venido siendo una forma de
tratamiento reconocida y ampliamente extendida en los mbitos de
la rehabilitacin ortopdica y de la rehabilitacin neurolgica. Los
diferentes procedimientos de electrodiagnstico son objeto de
inters de la fisioterapia moderna.
El electrodiagnstico ofrece procedimientos sencillos para determinar
cualitativa y cuantitativamente la funcionalidad neuromuscular.
Dependiendo del modo (modalidad) de corriente y de los
parmetros seleccionados (es decir, forma geomtrica del impulso,
tiempo de impulso, tiempo de pausa, frecuencia, intensidad),
utilizando la electroterapia puede obtenerse una variedad de efectos
en lo que se refiere al tratamiento:
tratamiento del dolor
estimulacin circulatoria / mejora del trofismo
relajacin muscular y resolucin de los espasmos

estimulacin muscular para el desarrollo y la conservacin del

msculo (por ejemplo, en el tratamiento de las atrofias)
estimulacin nerviosa, para la regeneracin de la funcin
sensitivomotora en caso de parlisis perifrica o central
iontoforesis, para la difusin de medicamentos en los tejidos
(LOW ET AL. 2000, pg. 77 y siguientes).
La lnea de productos vocaSTIM es la primera concebida para
ajustarse con exactitud a las necesidades de la electroterapia y del
diagnstico de las paresias larngeas, as como para otras indicaciones
en el rea de la garganta y de la cara. Esta concepcin se basa
principalmente en los resultados de las investigaciones, as como en
la amplia experiencia prctica, del foniatrista Profesor PAHN, de
Rostock, Alemania, quien tambin influenci notablemente la
EEFNM (estimulacin electrofonatoria neuromuscular) y la EEANM
(estimulacin electroarticulatoria neuromuscular), as como en la
experiencia prctica del Doctor RAD, de Bochum, Alemania.

ELECTRODIAGNSTICO
Los procedimientos electrodiagnsticos sirven para realizar una
determinacin inicial del grado de gravedad de una lesin y para llevar
un seguimiento del proceso teraputico en el caso de las paresias
perifricas (JANTSCH ET AL. 1981, pg. 106 y siguientes). En
fisioterapia se utiliza en especial la denominada curva I/T, ya que
proporciona resultados muy completos y bastante exactos. No
obstante, y desafortunadamente, es una tcnica muy cara y su
aplicacin exige mucho tiempo. Por ello, el mtodo de
determinacin del cociente de acomodacin (CA, o ACC por sus
siglas en ingls) se ha impuesto como mtodo de
electrodiagnstico en los mbitos de la EEFNM y de la EEANM,
gracias a su aplicacin rpida y sencilla.

COCIENTE DE ACOMODACIN /
ACOMODACIN
El uso del cociente de acomodacin como medicin diagnstica se
basa en la acomodacin/capacidad de acomodacin de los nervios
motores.
Como se ilustra en la Fig. 1, un sistema neuromuscular sano
muestra una excitacin (contraccin espasmdica) cuando es
estimulado con impulsos que se elevan rpidamente
(impulsos de onda cuadrada), siempre que se alcance una intensidad
determinada. Esto significa que hay un umbral constante (la
denominada reobase) que, cuando se alcanza, desencadena una
excitacin.

Tiempo (ms)

sistema lesionado son suficientes intensidades considerablemente

menores con impulsos triangulares. La diferencia en la capacidad
de acomodacin de los sistemas neuromusculares sanos y
lesionados no slo constituye la base del cociente d e acomodacin
c o m o medicin cuantitativa de l a funcionalidad, sino tambin de
la estimulacin muscular selectiva (consulte la pg. 10; JANTSCH ET
AL. 1981, pg. 8 y siguientes y GILLERT ET AL. 1995, pg. 165).

DETERMINAR EL COCIENTE DE
ACOMODACIN CON vocaSTIM
El vocaSTIM
Master presenta un men que permite determinar
rpidamente el cociente de acomodacin. Tras colocar los
electrodos sobre el nervio deseado, se selecciona un impulso de
onda cuadrada con una duracin de 1000 ms. A continuacin se
aumenta lentamente la intensidad hasta que el msculo
correspondiente muestra una reaccin (contraccin espasmdica
mnima). El dispositivo almacena el valor de intensidad
correspondiente (reobase). Se repite este procedimiento con un
impulso triangular de una duracin de 1000 ms, y se guarda el
valor de intensidad correspondiente (umbral galvano
ttano). Con
el vocaSTIM
Master, el cociente de acomodacin puede ser
determinado fcilmente por una sola persona, ya que la intensidad
(+/
) se ajusta mediante un interruptor de pie especial diseado
para la laringoscopa indirecta. Los valores umbral
(reaccin) se guardan tambin mediante el interruptor de pie. Cada
vez que se emite un impulso, suena una seal acstica.
El cociente de acomodacin es el cociente que se obtiene
dividiendo ambos valores umbral (umbral galvano
ttano/ reobase).
Constituye una medicin de la capacidad de acomodacin de un
nervio motor y permite hacerse una idea de su inervacin.

Ejemplo:
(Umbral galvano
ttano)

(Reobase)

15 mA
= 3
5 mA

El cociente de acomodacin es 3.
tiempo
(ms

un tiempo de subida largo

no desencadena ninguna
reaccin, ya que el umbral
se eleva

un tiempo de subida corto

desencadena una reaccin,
ya que la intensidad

un impulso de onda cuadrada

desencadena una reaccin a
intensidades bajas

sobrepasa al umbral (reobase)

a intensidades mayores

Fig. 1 Acomodacin de un nervio motor sano (tomado y adaptado de LOW, J.,

EVALUAR EL COCIENTE DE ACOMODACIN

Y SU IMPORTANCIA PARA LA
TERAPIA

REED, A. 2000, 72)

Si se aplican impulsos de subida lenta (impulsos triangulares) con un

tiempo de impulso ms largo, el umbral de un nervio sano se eleva
primero de forma paralela al impulso, debido a adaptaciones en
l os procesos de membrana: para desencadenar una excitacin, hay
que aplicar una intensidad que es 1,5 veces la intensidad de un
impulso de onda cuadrada. A este comportamiento se le denomina
capacidad de acomodacin.
Un sistema neuromuscular lesionado o desnervado pierde parte de
su capacidad de acomodacin, o incluso la totalidad de sta. Por
este motivo, a diferencia de un sistema sano, para excitar un

En el caso de una inervacin promedio, el cociente de acomodacin

est entre 3 y 6. Si disminuye hasta un valor inferior a 3, esto indica
que la capacidad de acomodacin est disminuyendo y que est
empezando la desnervacin. Un cociente d e 1 significa que se ha
producido una prdida completa de la capacidad de acomodacin
y que existe una fuerte desnervacin (GILLERT ET AL.1995, pg. 170
y siguientes).
Repitiendo la determinacin del cociente de acomodacin durante el
proceso teraputico se obtiene una indicacin del proceso de
regeneracin (en el intervalo de 1 a 3).

ELECTRODIAGNSTICO
Esto constituye la base para elegir los ejercicios funcionales ms
adecuados, as como los parmetros de corriente correspondientes
(Fig. 2). Los parmetros variables de las corrientes de estimulacin
para la EEFNM y para la EEANM son:
intensidad de la corriente (en mA)
forma geomtrica del impulso (por ejemplo, impulso triangular),
tiempo de subida
tiempo de impulso Ti (en ms)
tiempo de pausa Ri (determinado por la secuencia de ejercicios
funcionales).
Si se eligen parmetros incorrectos o no apropiados, se impide la
regeneracin, ya que la estimulacin es demasiado dbil o
demasiado intensa.

Alfa
Ti
ri

= Cociente de acomodacin
= Tiempo de impulso
=
Pausa, f = Frecuencia: determinada
manualmente (desencadenada por el botn de
liberacin manual) o determinada por la pausa;
frecuencia de los ejercicios funcionales

1. Alfa = 1 Los daos ms graves

Ti
= 1000 ms
2. Alfa = 1 Daos muy graves
Ti
= 500 ms
3. Alfa = 1
2 Daos graves
Ti
= 200 ms
4. Alfa = 1
2 Daos de gravedad media
Ti
= 100 ms
5. Alfa = 2
2,5 Daos de gravedad media o baja
Ti
= 50 ms
6. Alfa = 2
2,5 Daos de gravedad baja
Ti
= 20 ms
7. Alfa = 2,5 Daos de gravedad muy baja
Ti
= 10 ms
(despus, pasar a corriente neofardica)
8. Alfa = 2,6 ms
corriente neofardica

Fig. 2 Tabla de corrientes de estimulacin para el tratamiento de las paresias

larngeas con la EEFNM (tomado y adaptado de PAHN 2000, 78)

ELECTROTERAPIA
CLASIFICACIN ABREVIADA DE LAS
CORRIENTES DE ESTIMULACIN UTILIZADAS
PARA LA ELECTROTERAPIA
Las diversas corrientes de estimulacin producidas por vocaSTIM
pueden clasificarse de la siguiente manera, en funcin de su
generacin y de su efecto concreto sobre el tejido:
CORRIENTE GALVNICA
La corriente galvnica (G) es corriente directa que penetra en el
tejido con una energa constante. Se utiliza principalmente para
proporcionar estimulacin circulatoria y tratamiento del dolor, as
como para la iontoforesis (difusin de una preparacin o
medicamento mediante una corriente elctrica).
CORRIENTES CON IMPULSOS DE FRECUENCIA BAJA
Las corrientes de frecuencia baja son corrientes de impulsos
caracterizadas por frecuencias inferiores a 1000 Hz. Los modos
de corriente de baja frecuencia del vocaSTIM son las corrientes
de estimulacin IG30, IG50, FM, UR (corriente de
ultraestimulacin), FaS (corriente de elevacin fardica) y T/R
(corriente exponencial): las cuatro primeras son corrientes
clsicas de estimulacin circulatoria, analgsica y de relajacin
muscular. Los modos FaS y T/R son corrientes de estimulacin
nerviosa y muscular. La corriente T/R es la nica adecuada para
estimular paresias perifricas parciales y completas.
CORRIENTES DE FRECUENCIA INTERMEDIA
Las corrientes de frecuencia intermedia son corrientes alternas que
se producen aadiendo una frecuencia de modulacin (0
250 Hz)
a la frecuencia bsica (2
9,5 Hz). A diferencia de lo que ocurre con
las corrientes de interferencia comunes, en el modo de corriente
AMF (siglas en ingls de corriente de frecuencia intermedia con
amplitud modulada), as como cuando se aplica una corriente de
frecuencia intermedia para la estimulacin muscular (modo MT), la
interferencia no tiene lugar en el tejido del paciente, sino en el
dispositivo. Puesto que las corrientes de frecuencia intermedia
ocasionan escassima irritacin cutnea y tienen suficiente
profundidad de penetracin, su efecto teraputico, as como su
aceptacin por parte del paciente, son bastante altos. (GILLERT ET
AL. 1995, pg. 118 y siguientes).

VALORES UMBRAL PERCEPTIVOS

perceptivo subliminal = intensidad no perceptible
perceptivo liminal = intensidad apenas perceptible
perceptivo supraliminal = intensidad claramente perceptible, pero
no desagradable
lmite de tolerancia = mxima intensidad tolerable, cercana al
umbral del dolor
VALORES UMBRAL MOTORES
motor subliminal = intensidad que no desencadena reaccin
muscular alguna
motor liminal = intensidad que desencadena una reaccin muscular
perceptible y visible mnima
motor supraliminal = intensidad que desencadena una reaccin
muscular claramente perceptible y visible
Al seleccionar la intensidad, se aplica la regla de la dosis mnima, es
decir, la intensidad se establece en un valor tan bajo como sea
posible, y a la vez, todo lo alto que sea necesario.

CORRIENTES DE ESTIMULACIN PARA LA

EEFNM Y PARA LA EEANM
Una sesin de tratamiento electroteraputico para las paresias
larngeas, la afasia, la disfasia o la disartria consta, por lo general,
de dos secuencias:
el denominado precalentamiento
la estimulacin neuromuscular electrofonatoria /
electroarticulatoria en s (EEFNM/EEANM).
Con este fin, la unidad teraputica vocaSTIM presenta los
siguientes modos de corriente en mens que funcionan por
separado:
CORRIENTE GALVNICA
(g) Galvanizacin

DOSIFICACIN DE LA INTENSIDAD DE
CORRIENTE PARA LA ELECTROTERAPIA
Adems de los otros parmetros de dosificacin (forma geomtrica
del impulso, tiempo de impulso, tiempo de pausa, frecuencia,
duracin de la terapia, intervalo de la terapia), la seleccin de la
intensidad es un factor especialmente importante para la
electroterapia. No es posible seleccionar la intensidad principalmente
en funcin del valor de mA que aparece en la pantalla del
dispositivo, ya que las condiciones de aplicacin de la electroterapia
pueden variar muchsimo en funcin del rea que se va a tratar, de
la colocacin de los electrodos, del grado de gravedad de la lesin,
de la sensacin que el paciente tiene de la corriente, y de muchos
otros factores. Los criterios decisivos para la seleccin de la
intensidad son la sensacin que el paciente experimenta, as como el
grado de reaccin muscular. Por este motivo, en electroterapia se
distingue entre los denominados valores umbral perceptivo y motor
(STEUERNAGEL 1998, 4):

Fig. 3 Corriente galvnica

La corriente galvnica (G) es corriente directa que fluye sin

fluctuaciones ni interrupciones. Al influenciar los nervios
vasomotores y liberar sustancias vasodilatadoras, la galvanizacin
provoca vasodilatacin y una hiperemia local constante (eritema
galvnico). Se considera que la mejora en la circulacin genera un
aumento del suministro local de nutrientes y una mayor actividad
metablica. A diferencia del nodo, cuando se aplica corriente
galvnica, el ctodo mejora la excitabilidad (catodoelectrotono).
Esto se debe a cambios en el potencial de membrana y a una
reduccin del valor umbral (GILLERT ET AL. 1995, pg. 62 y
siguientes, LOW ET AL. 2000, pg. 5 y siguientes). La mejora de la
excitabilidad es lo que se busca al utilizar la galvanizacin para el
precalentamiento.

ELECTROTERAPIA
Dosificacin:
La corriente galvnica provoca una migracin de los iones en el tejido
(consulte la Fig. 4). Por ello, y con el fin de evitar que un exceso de
iones positivos o negativos bajo los electrodos provoque quemaduras
por cido, debe tenerse especial cuidado al aplicar la corriente
galvnica: la intensidad no debe superar nunca
2
0,1 mA /cm de superficie activa del electrodo.
cuerpo
1.1.3.1.1.1.1.1.1

esponja
placa metlica

ctodo

nodo

CORRIENTES DE FRECUENCIA BAJA

Las corrientes de frecuencia baja del vocaSTIM pueden emitirse en
forma monofsica con base galvnica o en forma bifsica.
La base galvnica implica que se aade constantemente una base
de corriente galvnica del 5%(d e la intensidad seleccionada)
(durante el tiempo de impulso y durante el tiempo de pausa) a la
corriente seleccionada. Esto genera un desplazamiento de la
caracterstica d e l a e stimulacin d e l a corriente hacia la
corriente galvnica G. En concreto, se mejoran sus efectos
rubefaciente y electroltico.

Fig. 4 Migracin de los iones en el tejido bajo la

influencia de la corriente galvnica

La denominada iontoforesis (difusin percutnea de sustancias

mediante corriente galvnica) hace uso de este efecto de migracin
inica. Bajo la influencia de la corriente galvnica, los iones positivos
(cationes) migran hacia el ctodo, mientras que los iones negativos
(aniones) migran hacia el nodo. Si se coloca un medicamento entre
los electrodos y la piel del paciente, los iones contenidos en el
medicamento migran hacia el interior del tejido con arreglo a su
carga. En funcin de la composicin inica del medicamento, su
difusin se lleva a cabo debajo del nodo o debajo del ctodo. En la
Fig. 5 se ilustra la difusin de una sustancia o medicamento con los
iones positivos debajo del nodo.

En su forma monofsica, las corrientes de frecuencia baja, al igual

que la corriente galvnica, inducen el transporte de iones en el
tejido. Si la duracin del tratamiento es demasiado prolongada, o
si la dosis es demasiado alta, estas corrientes pueden provocar
quemaduras por cido a causa de la alcalinizacin en el ctodo y
de la concentracin de iones cidos en el nodo. Este efecto
electroltico puede evitarse aplicando estas corrientes en su forma
bifsica. La forma bifsica implica que cada impulso va seguido de
un impulso de polaridad invertida (opuesta), lo que reduce el
efecto electroltico y el riesgo de quemaduras por cido. Adems,
las corrientes bifsicas resultan ms agradables para el paciente
que sus equivalentes monofsicas.

(UR) Corriente de ultraestimulacin (conforme a Trbert)

crema
(sustancia)

cuerpo

esponja
placa metlica

ctodo
nodo

Fig. 5 Iontoforesis de una sustancia que

contiene iones positivos

Fig. 6 Corriente de ultraestimulacin (monofsica y bifsica)

La corriente de ultraestimulacin tiene una frecuencia de estimulacin

de 143 Hz y se compone de impulsos de onda cuadrada, con un tiempo
de impulso de 2 ms. Desencadena la caracterstica de masajeo en el
msculo, a menudo denominada masaje con corriente de estimulacin.
El modo UR es un modo de corriente que se utiliza ampliamente, con
efecto analgsico y efecto intensamente rubefaciente. Dado que el
modo UR se tolera bien, a menudo se aplica en caso de dolor
postraumtico y con pacientes que normalmente no soportan las
corrientes. Sin embargo, esta alta tolerancia conduce a una habituacin
rpida que se puede contrarrestar aumentando la intensidad durante la
terapia (EDEL 1991, 205). Dosificacin de la intensidad de la corriente:
de liminal perceptible a supraliminal.

ELECTROTERAPIA
(IG30) Galvanizacin mediante impulsos 30
(conforme a JANTSCH)

Fig. 9 Corriente de frecuencia modulada (monofsica y bifsica)

En la corriente de frecuencia modulada FM son caractersticos sus

impulsos en forma de aguja, de aprox. 1 ms. Las pausas bastante
prolongadas y constantemente variables producen una frecuencia
continuamente alternante que se sita en el intervalo de 7 a 14 Hz.
Esto implica que se trata de una corriente inductora de escalofros,
que genera los mismos efectos que las corrientes IG30 e IG50. La
corriente FM no ocasiona apenas ninguna irritacin al paciente. La
frecuencia constantemente alternante (que es el motivo por el que
la corriente FM se clasifica como una corriente de estimulacin
aleatoria) resulta especialmente adecuada para el tratamiento del
dolor (y se evita la habituacin), as como para relajar las tensiones
musculares (EDEL 1991, pg. 206 y siguientes, JANTSCH 1981, pg.
139 y siguientes). Dosificacin de la intensidad de la corriente:
liminal perceptible.

Fig. 7 Galvanizacin mediante impulsos 30 (monofsica y bifsica)

(IG50) Galvanizacin mediante impulsos 50

(conforme a JANTSCH)

(FaS) Corriente de elevacin fardica

Fig. 8 Galvanizacin mediante impulsos 50

(monofsica y bifsica)
T

La galvanizacin mediante impulsos IG30 (impulsos triangulares,

aprox. 12 Hz, T=30 ms) e IG50 (aprox. 8 Hz, corriente neofardica,
T= 50 ms) conforme a JANTSCH pertenecen al grupo de frecuencias
rubefacientes y analgsicas, inductoras de escalofros. Cuando se
aplica una dosis motora supraliminal de estas corrientes, sus
frecuencias de estimulacin bajas inducen una clara vibracin o
agitacin del msculo. Segn JANTSCH (1981, pg. 139 y siguientes),
este modo de corriente combina un componente galvnico muy
bajo con un claro efecto motor. Produce una dilatacin vascular
mxima. Los modos IG30 e IG50 son los modos de corriente
utilizados ms comnmente para realizar el precalentamiento para la
EEFNM y la EEANM. Dosificacin de la intensidad de la corriente:
liminal perceptible.

(FM) Corriente de frecuencia modulada

T

Fig. 10 Corriente de elevacin fardica (monofsica y bifsica)

Habitualmente se hace referencia a la corriente de elevacin

fardica como configuracin bsica de la corriente neofardica
(tiempo de impulso Ti = 1 ms, tiempo de pausa Ri = 20 ms; tiempo
de contraccin/pausa: seleccionable individualmente). Se trata de
una corriente tetanizante que se utiliza comnmente para tratar las
atrofias musculares, as como para entrenar la inervacin y la
coordinacin o para el aumento de la masa muscular en la prctica
deportiva. Muy a menudo, el modo FaS se aplica para la realizacin de
ejercicios intencionados conforme a Frster (vase a continuacin).
La corriente FaS resulta adecuada para estimular sistemas
neuromusculares sanos o con lesiones ligeras, pero no as en casos
de paresias perifricas graves y completas, en las que debe aplicarse
la corriente T/R (JANTSCH ET AL. 1981, pg. 117 y siguientes).
Dosificacin de la intensidad de la corriente: de motora liminal a
motora supraliminal.

ELECTROTERAPIA
Corriente exponencial
(T/R)

Seleccionar los parmetros de la corriente

Fig. 11 Impulsos de onda cuadrada, y triangulares con tiempos de subida

prolongados

La corriente exponencial es la corriente idnea para el tratamiento

selectivo de las parlisis y, por lo tanto, para la EEFNM y para la
EEANM. El trmino corriente exponencial tiene su origen en una
poca en la que no era posible generar impulsos triangulares a causa
de las limitaciones tecnolgicas de aquel entonces; por ello, para la
estimulacin muscular selectiva se utilizaban ondas exponenciales,
similares en su forma geomtrica a la carga y descarga de un
capacitor. En la actualidad, y tambin con el vocaSTIM, para la
estimulacin muscular selectiva se utilizan impulsos de diversas
formas geomtricas (diferentes impulsos triangulares e incluso
impulsos trapezoidales, impulsos exponenciales), con un tiempo de
impulso de hasta 1000 ms, en funcin del grado de desnervacin.
Dosificacin de la intensidad de la corriente: de motora liminal a
motora supraliminal.

Fijar los electrodos

Estimulacin muscular selectiva

La estimulacin muscular selectiva se basa en la capacidad de
acomodacin de los msculos que presentan inervacin normal, y
hace uso de impulsos de subida lenta con un tiempo de impulso ms
prolongado. A diferencia del msculo con inervacin normal
adyacente, el msculo desnervado ha perdido su capacidad de
acomodacin. Por ello, se debe estimular selectivamente, con una
intensidad determinada, el msculo desnervado, sin afectar a los
msculos antagonistas o adyacentes (EDEL 1991, pg. 193 y
siguientes).

curva de un msculo
desnervado

curva de un msculo
sano

rea en la que es posible realizar

una estimulacin selectiva del
msculo desnervado

curva de un nervio
sensitivo

impulso triangular
prolongado

Fig. 12 Estimulacin selectiva de msculos completamente desnervados con

impulsos exponenciales (triangulares) de tiempo de impulso prolongado (conforme
a THOM en EDEL 1991, 194)

PAHN (2000, 76) defini los parmetros de corriente exactos de la

EEFNM para diferentes grados de lesin o afectacin, evaluados
mediante el cociente de acomodacin, que el vocaSTIM guarda en
las propuestas de tratamiento (men Indications) y que es posible
invocar directamente desde all (consulte la Fig. 2). Las propuestas
de tratamiento difieren en la forma geomtrica de los impulsos, en
el tiempo de impulso y en el tiempo de pausa entre impulsos. Este
ltimo viene definido por la secuencia de ejercicios funcionales. A
causa del comportamiento del cociente de acomodacin, que se ha
explicado anteriormente, los impulsos triangulares que tengan un
tiempo de subida muy largo y un tiempo de impulso de 1000, 500
200 ms son la nica forma geomtrica de impulso adecuada para
la estimulacin muscular selectiva en el caso de las lesiones ms
graves, muy graves y graves. En los casos de reduccin del grado de
lesin y de curacin progresiva, pueden aplicarse para la
estimulacin impulsos triangulares con tiempo de subida ms corto
y tiempo de impulso tambin ms corto (100, 50, 20, 10 ms).
Conforme la curacin va progresando, la intensidad necesaria para
desencadenar una contraccin disminuye. Por ltimo, en caso de
lesin de gravedad muy baja, es posible estimular tambin con
corriente de elevacin fardica (vase anteriormente).

En los casos de lesin grave (desnervacin completa), la

estimulacin indirecta (del nervio motor correspondiente) no es una
opcin. Por este motivo, normalmente la EEFNM y la EEANM se
llevan a cabo utilizando una fijacin de electrodos monopolar. Se
fija un electrodo indiferente de gran tamao a la nuca. Un electrodo
de pequeo tamao acta como el electrodo diferente. Debido a la
diferencia de tamao con el electrodo indiferente, en el electrodo
diferente se producen densidades de corriente mayores y el efecto
estimulante es ms intenso que en el electrodo indiferente.
Adems, hay que tener en cuenta la polaridad de los electrodos, ya
que el nodo (+) y el ctodo (
) presentan caractersticas de
estimulacin diferentes incluso cuando tienen el mismo tamao. En
comparacin con el del nodo, el umbral de estimulacin del
ctodo (catodoelectrotono) es inferior a nivel del nervio o msculo.
Esto se debe al hecho de que el ctodo (
) es siempre el origen de la
estimulacin al cerrar un circuito.
Habitualmente, la contraccin de cierre del ctodo aparece antes de
la contraccin de cierre del nodo. Por ello, la intensidad necesaria
para desencadenar una contraccin es menor en el ctodo que en
el nodo. En la electroestimulacin se utilizan las menores
intensidades posibles, y por ello, como electrodo de estimulacin
(electrodo diferente) se utiliza habitualmente el ctodo (
). Esto es
aplicable a estados de inervacin normales o con lesiones ligeras
(EDEL 1983 , 36).
El caso opuesto puede darse al tratar estados de completa
desnervacin. En ese caso, es posible que la contraccin de cierre del
nodo aparezca antes que la contraccin de cierre del ctodo, es
decir,

ELECTROTERAPIA

que, para la estimulacin, puede ser suficiente utilizar intensidades

menores con el nodo (+) en vez de utilizar el ctodo (
). Por lo
tanto, se recomienda invertir la polaridad al principio del tratamiento
de las desnervaciones completas, con el fin de determinar qu
electrodo tiene el efecto estimulante ms intenso (EDEL 1991, pg. 29
y siguientes; STEUERNAGEL 1998, pg. 107).

Y como la polaridad se invierte continuamente, las corrientes

alternas no provocan ningn efecto electroltico en el tejido. Por
estos motivos, las corrientes de frecuencia intermedia no resultan
adecuadas para la iontoforesis, pero en un aspecto muy positivo, no
generan quemaduras por cido.

(AMF) Corriente de frecuencia intermedia con

amplitud modulada
(nodo)
electrodo indiferente

(ctodo)
electrodo diferente

Fig. 15 Corriente de frecuencia intermedia con amplitud modulada

Fig. 13 Tcnica monopolar

Ejercicios de intencin
La EEFNM se basa en la tcnica de estimulacin de los denominados
ejercicios de intencin (intencionales, o intencionados) conforme a
FOERSTER. Esta tcnica combina el intento de desencadenar una
contraccin voluntaria
(en el caso de la EEFNM: ejercicios fonatorios funcionales) con el
desencadenamiento manual de la electroestimulacin mediante un
denominado botn de liberacin manual (Fig. 14). Los ejercicios
intencionados estn especialmente indicados en el caso de las
parlisis de origen psicolgico y en las parlisis funcionales residuales.
Estos ejercicios brindan informacin importante sobre la restauracin
eficiente de la regulacin nerviosa central. No obstante, hay que
realizar un entrenamiento frecuente (varias veces al da, intervalos
cortos; EDEL 1991, 170; MARTN 2000, pg. 71 y siguientes).

La corriente AMF es una corriente de frecuencia intermedia

caracterizada por una frecuencia bsica de
4000 Hz que es premodulada por el dispositivo. Dependiendo de la
frecuencia de modulacin, la corriente AMF puede tener efectos
analgsicos, limitadores de la respuesta simptica (80
250 Hz) o
rubefacientes, de relajacin muscular, y estimuladores de la
respuesta simptica (0,5
25 Hz). El dispositivo presenta bandas de
frecuencia predefinidas y seleccionables por separado (frecuencias
alternantes durante el tratamiento) cuyo fin es evitar la habituacin
a la secuencia de estimulacin.

(MT) Entrenamiento muscular con frecuencia

intermedia

Fig. 16 Entrenamiento muscular con frecuencia intermedia

El modo MT es una modulacin de frecuencia intermedia con una

frecuencia bsica de 2500 Hz destinada a la estimulacin muscular.
La estimulacin muscular con frecuencia intermedia es bastante
agradable para el paciente y se aplica principalmente para estimular
msculos sanos. No resulta adecuada para estimular sistemas
musculares desnervados. (EDEL 1991, pg. 157 y siguientes).
Fig. 14 Combinacin de ejercicios funcionales fonatorios y de impulsos
desencadenados manualmente (ejercicios de intencin)

CORRIENTES DE FRECUENCIA INTERMEDIA

Gracias a su frecuencia bsica alta, las corrientes de frecuencia
intermedia penetran mejor en las capas superiores de los tejidos que
las corrientes de frecuencia baja. La accin en profundidad aumenta
y resulta ms agradable para el paciente. Las corrientes de
frecuencia intermedia son corrientes alternas.

11

ELECTROTERAPIA

BIBLIOGRAFA
EDEL, H.: Fibel der Elektrodiagnostik und Elektrotherapie. Berlin, Verlag Gesundheit:
1983 5.
EDEL, H: Fibel der Elektrodiagnostik und Elektrotherapie. Berlin, Verlag Gesundheit:
19916.
GILLERT, O., RULFFS, W. , BOEGELEIN, K.: Elektrotherapie. Munich, Pflaum: 1995 .
JANTSCH, H., SCHUHFRIED, F. : Niederfrequente Strme zur Diagnostik und Therapie. Vienna

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Bern, Verlag W. Maudrich: 19812.
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MARTN, R.: Electroterapia en fisioterapia. Madrid, Editorial Mdica Panamericana: 2000.
PAHN, J., PAHN, E. : Die Nasalierungsmethode. bungsverfahren der Sprech
und Singstimme zur
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STEUERNAGEL, O.: Skripten zur Elektrotherapie Band II. Praxis in Frage und Antwort. Nieder

frequenz, Mittelfrequenz/Interferenz. Boppard, Steuernagel: 199815.

12

FUNDAMENTOS Y CONCEPCIN DEL TRATAMIENTO DE LA

PARESIA LARNGEA MEDIANTE ESTIMULACIN
ELECTROFONATORIA NEUROMUSCULAR
(EEFNM)
EEFNM
En la actualidad, se sigue considerando que la paresia larngea es
principalmente una paresia del nervio larngeo recurrente. No se
toman en consideracin las lesiones del nervio larngeo superior, del
nervio hipogloso a travs del asa cervical, las lesiones de los sensores
larngeos y el papel que puede desempear la sensibilidad para los
elementos vocales en el rea auditiva y cineticomotora.
Probablemente, el motivo de esta limitacin son las dificultades
de diagnstico.
Aunque la laringoscopa indirecta permite realizar una clasificacin
bastante aceptable del funcionamiento del nervio larngeo
recurrente, no es posible determinar con igual nivel de exactitud la
funcionalidad del nervio larngeo superior y del nervio hipogloso. La
funcin del nervio larngeo superior slo puede revelarse realizando
un glisando ascendente como expansin de la glotis (PAHN/ROTHER
1981).
Mientras que los sntomas que aparecen en la voz en caso de una
paresia con origen en el nervio recurrente pueden especificarse con
bastante facilidad, no ocurre lo mismo en el caso de las paresias de
otros nervios.
Incluso la paresia unilateral del nervio recurrente puede impedir de
forma decisiva la funcin respiratoria; an ms en el caso de una
paresia bilateral de este nervio. La paresia del nervio larngeo
superior no tiene efecto espiromtrico alguno, pero s que puede
provocar una sensacin de falta de aire.
La realizacin de una electromiografa informa acerca de la distribucin
caracterstica de una paresia tanto en el caso de lesin de varios
nervios larngeos como en el caso del nervio recurrente. No
obstante, las electromiografas no estn siempre disponibles o
disponibles en cualquier parte, dependen de los conocimientos que
el foniatrista tenga de la funcin de los nervios larngeos, y su
aplicacin intralarngea acarrea problemas tcnicos. Ni un neurlogo
ni un especialista en otorrinolaringologa no entrenado en este
procedimiento concreto pueden llevar a cabo una electromiografa.
No es posible determinar con exactitud del grado de gravedad de
una paresia mediante una electromiografa; las electromiografas
dan una indicacin bastante inexacta de la gravedad de las paresias.
Se requiere una evaluacin ms precisa para poder establecer una
terapia. Esta evaluacin ms precisa se puede obtener determinando
el cociente de acomodacin. Para ello, hay que contar con equipo
especial y experiencia.
Otro problema que hay que tener en cuenta es la posibilidad de
paresias combinadas, para las que es necesario investigar y evaluar
los sntomas vocales. Si se carece de la amplia experiencia necesaria,
es frecuente realizar interpretaciones incorrectas.
Los sntomas vocales de una paresia larngea con origen en uno o ms
nervios slo pueden describirse como sntomas principales que
siguen una tendencia. Esto se debe principalmente a las variadas
caractersticas de distribucin que presenta una paresia. De entre 500
pacientes a quienes realizamos electromiografas, descubrimos paresias
aisladas y combinadas con la siguiente frecuencia de incidencia:

Distribucin de las paresias larngeas en % (n= >

500)
aisladas
combinadas

N.rec. N.l.sup. N.hipogl. N.rec. N.rec

N.l.sup. N.recurrente
N.hipogl N.hipogl N.l.sup.
N.hipogl.

12,8 4,0
22,1
7,0
14,0
7,0
33,0%

N.l.sup. = nervio larngeo superior / N.hipogl.= nervio hipogloso

Otros problemas que se encuentran a la hora de asignar los

sntomas vocales a una paresia son los diferentes grados de
gravedad lesional y la caracterstica de distribucin, as como la
diferente capacidad de los pacientes para regular, mediante el
sistema nervioso central, la funcin afectada. Esta dificultad en la
regulacin puede atribuirse a diferentes orgenes.
Primero examinaremos las tendencias de los principales sntomas
vocales en el caso de una paresia larngea:
1. Nervio larngeo recurrente: el paciente no es capaz de articular la
voz en profundidad en todo su registro.
2. Nervio larngeo superior: el paciente no es capaz de producir los
tonos ms altos en todo su registro; tampoco el registro marginal.
3. Nervio hipogloso: la voz se cansa muy rpidamente.
4. Combinaciones: si estn lesionados el nervio recurrente y el nervio
larngeo superior, existe una tendencia a la diplofona. Si la lesin
est localizada sobre todo en el nervio recurrente, predomina el
registro marginal; si la lesin est localizada sobre todo en el nervio
larngeo superior, predomina el registro profundo completo.

a) posicin del msculo

vocal y del msculo
cricotiroideo en la laringe

a) smbolo

a) ejemplo de una
paresia unilateral del
nervio recurrente

Fig. 17 Smbolo utilizado para representar las diferentes caractersticas de

distribucin de una paresia del nervio recurrente y del nervio larngeo superior
en las cuerdas vocales y su efecto sobre el registro vocal: la figura muestra
una seccin de la laringe, con el msculo vocal y el msculo cricotiroideo
representando la funcin tensora. El color negro representa una paresia

13

EEFNM
N=160

Variacin

Registro

de los pacientes

Registro marg.

25

11

Diplofona

Reg. completo

25

35

Registro
Registro marg.
Diplofona
Reg. completo

%
100 86






14

CORTEZA CEREBRAL

22

15

11

19

16

29

15

11

59
37
5

25
44
31

17
7
76

75
25

100

100

100

ORDEN

MEMORIA

patrn de movi

mientos adquirido

patrones de
sonido adquiridos

comparacin de
sonidos

PERCEPCIN

CORTEZA LMBICA
motivacin
inhibicin de
las emociones
relojes

estimulacin

CENTROtro DE COORDINACIN SUBCORTICAL

r = Registro marginal, fuerte tendencia
V = Registro completo, fuerte tendencia

(+ patrones de sonido hereditarios)

r = tendencia dbil
V = tendencia dbil

d= Diplofona

control

control

control

Fig. 18 Nueve variaciones de la caracterstica de distribucin de las paresias larngeas,

con asignacin de los principales sntomas vocales (Pahn)
sl

Estas tendencias claras se ven afectadas por diferentes

factores de interferencia:
El factor ms importante es la lesin de los sensores larngeos, que
dificulta o incluso imposibilita la regulacin de la funcin vocal. Para
un funcionamiento adecuado del mecanismo de control de la voz es
imprescindible que los sensores estn intactos. Como los nervios
sensitivos discurren junto con los nervios motores en un solo haz,
la probabilidad de lesin simultnea es muy alta (Fig. 18). Esto
explica tambin por qu a veces las paresias van acompaadas de
una desregulacin de la funcin respiratoria.

dB

Sonido

hz

vocal

timBrE

Fuente: Stimme 99

Fig. 19 Regulacin de la fonacin (SCHULTZ
COULON)

La falta de uso de las funciones vocales durante un perodo de

tiempo prolongado produce una prdida del patrn de memoria
relevante. Asimismo, el estado vocal queda afectado, y se impide
la regeneracin (Fig. 19).
Adems, la falta de uso de las funciones vocales durante un
perodo de tiempo prolongado conduce tambin a una atrofia de
los msculos, y quedan afectados el estado vocal y las posibilidades
de regeneracin.
La fibrosis d e la cpsula de la articulacin aritenoides desbarata
la funcionalidad del nervio posterior, habitualmente pocas
semanas despus de sufrir la lesin. En caso de retraso en la
regeneracin del nervio recurrente, una articulacin aritenoides
inmvil dificultar la mejora del estado vocal.
Una lesin en el nervio recurrente no implica necesariamente
que se produzca igual dao en todas sus ramas. Este hecho
explica las considerables variaciones en el estado vocal.
Independientemente de la gravedad de la lesin, sta puede estar
limitada a 1 2 ramas. Esto slo puede determinarse de forma
precisa mediante una electromiografa. El motivo es la distribucin
del nervio, con muchas variaciones, debajo de laringe, en el rea
de la glndula tiroides (Fig. 20).

14

EEFNM
La evaluacin de los EMG que llevamos a cabo del msculo posterior
y del msculo vocal, en ambos lados, desde 1993 hasta 1995,
confirma este hecho (N : 82). Se hall:

A. tiroidea superior

lesin simultnea del msculo posterior + msculo vocal = 54 %

lesin aislada del msculo posterior = 25 %; lesin aislada del
msculo vocal = 20 %

tipo 1
1 cm

tipo 2A

Incluso la paresia del msculo posterior puede estar limitada a la

parte que se abre durante la respiracin o que se cierra durante la
fonacin.
slo lesin respiratoria
4%
slo lesin fonatoria
12 %
lesin predominantemente respiratoria
24 %
lesin predominantemente fonatoria
12 %
idntico grado de lesin respiratoria y fonatoria
42 %
El motivo puede residir en las ramas separadas que discurren por el
msculo posterior y msculo transversal (R. posterior) y por el
msculo posterior y msculo vocal (R. interior). El msculo posterior
podra estar inervado por ambas ramas. Los estudios actuales indican
que existe esta posibilidad, como se ha visto en las preparaciones
(Fig. 20 ).

tipo 2B
polo tiroideo superior

Fig. 21 Las diferentes trayectorias de la rama externa del N. larngeo superior

respecto de la distancia al polo tiroideo superior. Mientras que en el caso del tipo
1, que discurre a ms de 1 cm por encima del polo tiroideo superior, el riesgo en la
ciruga es relativamente escaso, en el caso del tipo 2 a, que discurre a menos de 1
cm por encima del polo tiroideo superior, y especialmente en el caso del tipo 2 b,
que discurre a lo largo del polo tiroideo superior, existe el riesgo de ligar los vasos
sanguneos

del

polo

superior.

La

A.

tiroidea

superior

se

representa

esquemticamente junto a las ramas (NEUMANN).

Una sensibilidad auditiva insuficiente impide la regulacin, y con

ello, el proceso continuo de adaptacin entre rgano efector y
engrama durante la regeneracin.
6

Un trauma psicolgico debido a cambios importantes en la voz

o a la prdida de sta, as como a la respiracin impedida, puede
tambin afectar a la regulacin.

1. N. larngeo inferior
2. R. posterior
3. R. anterior
4. Asa de Galeno
5. N. larngeo inferior
6. R. interno
7. R. externo

2
3

Una sensibilidad auditiva insuficiente o una ausencia de

sensibilidad auditiva impiden los esfuerzos teraputicos, ya que el
paciente no puede reconocer las caractersticas vocales.
Una ausencia de sensibilidad cineticomotora tiene efectos
similares, pero es un poco menos importante.
Una ausencia de experiencia vocal, o una experiencia vocal
insuficiente, podran suponer un impedimento para la regulacin
mayor de lo que se podra esperar en un principio.

1
Fig. 20 (PRESCHER)

Las deficiencias definen los objetivos teraputicos:

Regeneracin del sistema motor y sensitivo
Mantenimiento del engrama de la regulacin vocal

La rama externa del N. larngeo superior tambin se divide antes de

entrar en el msculo cricotiroideo; por ello, existe la posibilidad de
una lesin parcial (Fig. 20). La trayectoria variable de la rama externa
hasta el polo tiroideo superior supone un riesgo adicional en caso
de realizar una operacin quirrgica del bocio. (Fig. 21)

Mantenimiento de los msculos, frente a la atrofia causada por la

falta de uso de estos msculos
Mantenimiento y regeneracin de los nervios
Prevencin de la fibrosis capsular de la articulacin aritenoides
Restauracin, mantenimiento y adaptacin continua de la
regulacin, dentro del proceso de regeneracin
Reconstruccin del estado
Mantenimiento y mejora de las sensibilidades auditiva y
cineticomotora

15

EEFNM
nervio est ms o menos daada. Esto permite realizar una
El mtodo teraputico se basa en el bien conocido y contrastado

estimulacin selectiva de las unidades neuromusculares daadas.

procedimiento de electroestimulacin neuromuscular (EENM conforme a

EDEL). Ningn ortopedista o fisioterapeuta dudar de la eficacia de este
procedimiento. Existe abundante literatura cientfica que lo avala. La
terapia se basa en la diferencia de la reaccin de los nervios a los
impulsos elctricos de onda cuadrada y triangulares.
Esta terapia se ajusta por completo a la reaccin del odo a un
traumatismo por explosin y al aumento del ruido en el intervalo de unos
milisegundos. Un trauma por explosin o estallido golpea al odo sin
proteccin, mientras que el aumento del ruido desencadena una
absorcin refleja del sonido por parte del SNC mediante el msculo
estapedio, quedando el odo interno protegido.
El estallido es equivalente a un impulso de onda cuadrada, mientras que
el aumento progresivo del ruido se corresponde con un impulso triangular
o exponencial con intensidad ascendente de manera lineal. Los msculos
perifricos reaccionan a los impulsos de corriente perifricos de la misma
manera en que reaccionan a los impulsos centrales, siempre que no estn
atrofiados, es decir, parsicos; las partes no parsicas se contraen
espasmdicamente cuando son estimuladas con impulsos de onda cuadrada
de una intensidad de corriente constante.
En el caso de los impulsos exponenciales con corriente ascendente, el
SNC puede demorar la contraccin espasmdica si el nervio est intacto;
en cambio, si el nervio est daado, esta funcin protectora puede verse
reducida dependiendo del alcance de la lesin. Esto significa que, cuanto
mayor es la lesin, la proteccin es menor y el msculo se contrae
espasmdicamente ms pronto en comparacin con un msculo en el que
el nervio est intacto.
De esta forma, el grado de gravedad de la lesin del nervio puede
determinarse midiendo el cociente de acomodacin. El cociente de
acomodacin es el resultado de dividir la intensidad de corriente de los
impulsos triangulares entre la de los impulsos de onda cuadrada que
conducen a una contraccin espasmdica mnima.

El procedimiento no puede aplicarse en ningn caso a la laringe,

a causa de las funciones antagonistas que estn presentes. En
este caso, es obligatorio realizar una modificacin, que se pone
en

prctica

mediante

la

estimulacin

electrofonatoria

neuromuscular utilizando los siguientes criterios:

1. La estimulacin se aplica simultneamente de forma perifrica y
central siguiendo los requisitos de comportamiento vocal especficos
de la lesin.
2. La funcin del msculo vocal y del msculo posterior inervados por el
nervio recurrente, es antagonista de la del msculo cricotiroideo,
inervado por el nervio larngeo superior. Los msculos del esfnter de
la glotis se comportan de forma antagonista a la de los msculos
dilatadores. Los msculos del borde superior de la laringe se comportan
de forma antagonista a la de los del borde inferior y a la de la funcin
del msculo cricotiroideo. Sin embargo, en caso de estimulacin
simultnea, un antagonista intacto bloquea la regeneracin de su
agonista lesionado. El agonista parsico se fatigara de inmediato o no
se activara en absoluto. Esto slo puede evitarse mediante requisitos
de comportamiento vocal deliberados que estimulen selectivamente
el msculo daado. Probablemente este es el principal motivo de que
determinados tratamientos de la paresia larngea, a base de
corrientes de estimulacin, no hayan tengan xito.
3. El trmino "regeneracin" significa un cambio continuo en las
condiciones instrumentales de la laringe. Para poder fomentar este
proceso hay que ajustar continuamente las caractersticas de la
corriente, as como el comportamiento vocal.
4. La regeneracin puede reconocerse por las caractersticas vocales y
por un valor ascendente. Es imprescindible llevar a cabo un control
minucioso.
5. La resistencia (capacidad de aguante) vocal requiere tambin
adaptacin en el proceso de regeneracin. Esto implica modificar la
frecuencia y la duracin de los ejercicios diarios. La imposibilidad de

impulso triangular

realizar terapia varias veces al da puede haber sido otra de las

a=

principales razones de los fracasos de los tratamientos en el pasado.

impulso con onda cuadrada

6. Adems de la voz, son tambin subfunciones larngeas el despejarse la

garganta, la tos y la respiracin, y todas ellas estn estrechamente
2

relacionadas con el sistema sensitivo. Sera una equivocacin no

estimularlas. Probablemente, el asa de Galeno tiene un efecto
especialmente positivo.

7. Los sensores pueden estimularse utilizando intensidades de corriente de

estimulacin cercanas al lmite de la sensacin. Para obtener los
mejores resultados, debe aplicarse la menor intensidad posible.
8. Mover los msculos mediante una corriente de estimulacin ayuda a
prevenir la anquilosis (por fibrosis de la cpsula articular) de las
articulaciones aritenoides.
9. Adems de aplicar corriente de estimulacin, debe aumentarse la

Fig. 22 La contraccin espasmdica mnima de los msculos inervados por el nervio

recurrente puede reconocerse como contracciones espasmdicas rotatorias en la
punta de la apfisis vocal (1). La reaccin del msculo cricotiroideo, inervado por el
nervio larngeo superior, provoca una contraccin espasmdica extensora del
ligamento vocal (2). (Pahn)

Si las intensidades de corriente de los impulsos triangulares y de onda

cuadrada son idnticas, es que hay desnervacin. Si las intensidades de
corriente de los impulsos triangulares son ms altas, es que la funcin del

16

sensibilidad auditiva mediante un entrenamiento auditivo ajustado a

las condiciones individuales. Las caractersticas vocales y los sntomas
vocales que el paciente no puede reconocer no pueden formar parte
del entrenamiento.
10. Los ejercicios vocales sin estimulacin a partir de una fase
determinada de la regeneracin

sirven eventualmente para

recuperar el buen estado vocal. Un esfuerzo excesivo, as como

demasiado poco esfuerzo, de la voz, tienen efectos destructivos sobre
la regeneracin.

EEFNM
Las dificultades para el xito de la terapia tienen su origen
principalmente en los problemas derivados de los antagonistas, de la
frecuencia de entrenamiento, y de la adaptacin del comportamiento y
resistencia (capacidad de aguante) vocales durante la regeneracin. Con
el fin de minimizar estos factores, los ejercicios vocales para el
tratamiento de la paresia larngea se grabaron en discos compactos (CD).
El contenido de estos ejercicios, as como el procedimiento, se presentan
en el esquema 1 para la paresia con origen en el nervio recurrente, y en el
esquema 2 para la paresia con origen en el nervio larngeo superior,
dentro de 8 categoras (Fig. 23a y 23b).

Esquema 1
para el tratamiento de la paresia con origen en el nervio recurrente

GRADO DE
LESIN

EJERCICIO

MATRIZ

COMPORTAMIENTO VOCAL

SEC. DE EJERCICIOS

MIN.

FRECUENCIA DURAC./
AL DA
DA
min.

Mxima

CD I, N Vocales (V) a, e, i, o, u

Registro marginal, lmite inferior

Perodo

gravedad

Despejar garganta (Dg)

Muy silencioso

1:1 x V
1 x Dg
1 x Ih

a=1

Inhalacin(Ih)

Vocales muy cortas

2:2 x V
1 x Dg
2 x Ih

4'

24

t = 1000 ms

Fase transitoria de siseo

3:3 x V
1 x Dg
3 x Ih 5',40"

23

2', 30"

10

25

Tono constante
Vocales (V) a, e, i, o, u

Registro marginal, lmite inferior

Perodo

gravedad

Despejar garganta (Dg)

Muy silencioso

4:1 x V
2 x Dg
1 x Ih

2', 30"

10

25

a=1

Inhalacin(Ih)

Vocales un poco ms largas

5:2 x V
2 x Dg
2 x Ih

3',40"

30

t = 500 ms

Fase transitoria de siseo

6:3 x V
2 x Dg
3 x Ih

5'

30

Mxima

Tono constante

Vocales (V) a, e, i, o, u

Vase arriba

Perodo

grave

Despejar garganta (Dg)

Vase arriba

7:3x V
2 x Dg
3 x Ih

5', 30"

33

a = 1
2

Inhalacin(Ih)

Vocales ms largas

8:4 x V
2 x Dg
4 x Ih

6',50"

34

t = 200 ms

Vase arriba

9:5 x V
2 x Dg
5 x Ih

8',10"

33

Lesin

Medio giro pequeo hacia abajo

Slabas (Sb) am, em

Transicin del registro

media

10

Tos (To)

Silencioso

10:3x Sb
2 x To
3x Ih

3',50"

23

a = 1
2

11

Inhalacin

Vocales cortas

11:4 x Sb
2 x To
4x Ih

4',40"

23

t = 100 ms

12

Fase transitoria de puntos

12:5 x Sb
2 x To
5x Ih

5',40"

23

Gravedad

Perodo

Medio giro pequeo hacia abajo

Slabas (Sb) am, em

Trans. del registro/Registro completo

media a escasa

13

Tos (To)

Moderadamente alto

13:3 x Sb
2 x To
3x Ih

4'

10

40

a = 2
2,5

14

Inhalacin

Vocales largas

14:4 x Sb
2 x To
4x Ih

4',40"

37

t = 50 ms

15

Fase de transicin de puntos

15:5 x Sb
2 x To
5x Ih

5',40"

34

Gravedad de

Perodo

Medio giro hacia abajo, largo

Escasa

CD II, N

2
Slabas (aja, ojo... )

Registro comp., cada vez ms bajo

gravedad

16

Tos (To)

Moderadamente alto

16:3 x Sb
2 x To
3 x Ih

4', 0"

27

a = 2
2,5

17

Inhalacin

Segunda vocal, larga

17:4 x Sb
2 x To
4 x Ih

5', 0"

28

t = 20 ms

18

Fase de transicin de puntos

18:5 x Sb
2 x To
5 x Ih

6', 0"

27

20

Perodo

Medio giro hacia abajo, 3/4 de

giro hacia abajo con apoyatura corta
Gravedad

3
7 Slabas (ajaja, amama)

Inhalacin

Intervalo total del registro completo

muy escasa

19

De moderadamente alto a alto

19:1 x Figura
1 x Ih

5'

a = ab 2,5

20

Fase de transicin de puntos

20:2 x Figura
2 x Ih

9',40"

20

t = 10 ms

21

Onda pequea y 3/4 de giro

21:3 x Figura
3 x Ih

13 ',15"

27

hacia arriba
Fig. 23 a Resumen del contenido de los CDs y del transcurso del entrenamiento

17

),

EEFNM
Esquema 2
para el tratamiento de la paresia con origen en el nervio larngeo superior
GRADO DE
LESIN

EJERCICIO MATRIZ

COMPORTAMIENTO VOCAL

SEC. DE EJERCICIOS

Registro completo, lmite superior

Perodo

Mxima

CD II, N

Vocales (V) a, e, i, o, u

gravedad

22

Despejar garganta con cuidado (Dg), Muy silencioso

a=1

23

t= 1000 ms

24

tos ligera, sin voz

22: 2 x V
2 x Dg

MIN.

FRECUENC. DURAC./
AL DA
DA
min.

27

Tono constante

23: 3 x V
3x Dg

4', 50"

3', 20"

30

Vocales muy cortas, nasalizadas

24: 4 x V
4 x Dg

6', 30"

26

Fase transitoria de siseo

Vase arriba

Perodo

gravedad

25

10

Vase arriba

Muy silencioso

25: 3 x V
3x Dg

3', 40"

29

a=1

26

11

Medio giro hacia abajo,

26: 4 x V
4 x Dg

5'

24

Mxima

nasalizado
Fase transitoria de siseo

27: 5 x V
5 x Dg

CD III, No. Vase arriba

Vase arriba

Perodo

28

Muy silencioso

a = 1
2

29

Onda pequea,

t = 200 ms

30

t = 500 ms

27

Lesin
grave

12

Vase arriba

Gravedad
media

31

a = 1
2

32

t = 100 ms

33

6'

4' 8

32

29: 4 x V
4 x Dg

28:3 x V
3x Dg

5', 20" 6

32

Vase arriba

30: 5 x V
5 x Dg

6', 40" 4

27

Registro completo, lmite superior

Perodo

nasalizada

transicin del registro

Silencioso
Vase arriba

nasalizado

31:3 x V
3 x Dg

4', 40"

38

32: 4 x V
4 x Dg

6', 20"

38

33: 5 x V
5 x Dg

8'

32

Vase arriba
Vase arriba

Gravedad de

Vase arriba

Perodo

media a escasa

34

Vase arriba

34: 3x 3Mt
3x Dg

5',20"

27

a = 1
2

35

Movimiento de tono (Mt)

35: 4 x 3Mt
4 x Dg

7'

28

t = 50 ms

36

Fase transitoria de siseo

36: 5 x 3Mt
5 x Dg

8',50"

Escasa
o..

CD IV, No. Vase arriba

Registro marginal y completo

gravedad

37

Volumen intermedio

a = 2
2,5

38

Hacia abajo desde el registro

marginal

27

Perodo
37:3 x 3Mt x 3x Dg

6'

30

38: 4 x 3Mt x 4 x Dg

8'

32

39:5x 3Mt x 5x Dg

10'

Hacia arriba desde el

registro completo
t = 20 ms

39 3
Fase transitoria de siseo
Vase arriba

Gravedad

30

Vase arriba

muy escasa

40

A travs de 2 registros

40: 1 x 3Mt
3x Dg

7', 10''

a = desde 2,5

41

De moderadamente alto a alto

41: 4x 3Mt
4x Dg

9', 40''

Fig. 23 b Resumen del contenido de los CDs y del transcurso del entrenamiento

18

29
20

EEFNM
CATEGORA 1
Identifica el grado de lesin, as como el cociente de acomodacin y
el tiempo de estimulacin correspondientes. Este ltimo puede
ajustarse con arreglo a la regeneracin. Las caractersticas de subida y
de bajada se ajustan automticamente. Se corresponden con los
valores de la EEFNM (consulte "Nasalierungsmethode", pg. 76). Los
tiempos de pausa vienen definidos por la secuencia de ejercicios
contenida en los CDs y por los impulsos desencadenados por el
paciente mediante el botn de liberacin manual.
CATEGORA 2
Identifica el nmero de serie del ejercicio en los CDs. Hay ejercicios
para cada grado de lesin, con requisitos que aumentan ligeramente
para el comportamiento y la resistencia (capacidad de aguante)
vocales.

1. el registro
si la paresia del nervio hipogloso no est combinada

con una paresia del nervio recurrente, se ejercita el registro
completo.
2. las caractersticas no vocales
en vez de despejar la garganta, toser
e inhalar, se ejercita el bostezo.
En las fases de lesin grave a lesin de gravedad intermedia,
adems de aplicar la EEFNM, pueden realizarse ejercicios que no
requieren el uso de la voz: postura, respiracin, relajacin y
entrenamiento auditivo. En las fases de lesin de gravedad
intermedia a lesin leve, es razonable realizar ejercicios de
nasalizacin sin corriente de estimulacin. Con el fin de cumplir todos
los requisitos metodolgicos, PHYSIOMED ha desarrollado la unidad de
corrientes de estimulacin "vocaSTIM", que incluye un dispositivo
principal para el terapeuta, as como una versin ms simple, con
menos funciones, para que el paciente pueda entrenarse en su casa.

CATEGORA 3 Identifica la matriz de entrenamiento por ejemplo, las

vocales, las slabas, la tos y la inhalacin.
CATEGORA 4
Identifica las caractersticas del comportamiento vocal, con arreglo al
grado de lesin. La calidad del comportamiento da al terapeuta una
idea del grado de regeneracin.
CATEGORA 5
Identifica la secuencia de ejercicios respecto de la matriz. 8 vocales es
igual a 8 secuencias = 1 perodo. La secuencia del ejercicio 1
contiene 1 vocal a + 1 aclaramiento (despejar) la garganta + 1
inhalacin. Conforme la regeneracin avanza, las secuencias se
hacen ms largas. De nuevo, el nivel de regeneracin puede
reconocerse por los signos de fatiga. El ejercicio debe poder realizarse
sin fatiga.
CATEGORA 6
Identifica la duracin de los ejercicios de 8 secuencias, en minutos.
CATEGORA 7
Identifica la frecuencia con que se recomienda llevar al cabo cada
ejercicio, al da. Cuanto ms largas son las secuencias, la frecuencia
con la que es necesaria llevar a cabo los ejercicios es menor.
CATEGORA 8
Identifica la duracin total de los ejercicios al da, en minutos. La
duracin mxima para una gravedad de intermedia a leve en caso de
paresia del nervio recurrente sera de 40 minutos, y en caso de paresia
del nervio larngeo superior, de 4 minutos.
En caso de paresia de ambos nervios, pueden utilizarse ambos
esquemas simultneamente. En ese caso, la duracin total de los
ejercicios puede duplicarse, con el fin de aplicar el tratamiento
mximo. No obstante, puede ser aconsejable reducir la duracin, ya
que ambos nervios se estimulan entre s centralmente a travs de la
anastomosis de Galeno y del sistema sensitivo.
Durante la regeneracin, en concreto en la transicin de gravedad
mxima a gravedad intermedia, el paciente slo debe usar la voz para
los ejercicios; debe evitar usarla para cualquier otra cosa. De otro
modo, obstaculizara la regeneracin, debido al esfuerzo.
Muy a menudo se ignora la posibilidad de una paresia del nervio
hipogloso a travs del asa cervical. Esta paresia puede estimularse
mediante el CD que contiene el esquema para el nervio recurrente.
Las nicas diferencias que hay que tener en cuenta son:

Las unidades presentan varias funciones especiales, entre

otras:
1. El botn de liberacin manual, que permite que el paciente
desencadene los impulsos. El tiempo o duracin y la secuencia
son proporcionados por los CDs. De esta forma, el impulso
central para un comportamiento larngeo dado se sincroniza con
el impulso perifrico del dispositivo.
2. Una tarjeta electrnica, que puede programarse con las
caractersticas de corriente en el dispositivo principal. En el
dispositivo de uso en casa (dispositivo del paciente), la tarjeta
garantiza automticamente que se utilice la configuracin
correcta de los impulsos de estimulacin. Adems, cuenta la
duracin de los ejercicios del paciente, que puede ser controlada
por el terapeuta. Esto permite que el terapeuta observe si un
tratamiento que no est teniendo xito se debe a que el paciente
no lleva a cabo todos los ejercicios que debera.
3. Un interruptor de pie, que permite que una persona por s sola
mida el cociente de acomodacin.
4. Un pretratamiento a base de impulsos de corriente galvnica, que
permite precalentar los msculos.
5. Diagnstico y tratamiento de paresias del nervio facial, hipogloso,
glosofarngeo y trigmino, as como de la disfagia causada por la
paresia.

La experiencia reunida en el diagnstico y tratamiento de las

paresias larngeas indica claramente que se trata de una tarea
exigente, pero tambin muy eficaz e interesante para el terapeuta
(VAN GOMPEL). Entre otras cosas, brinda conocimientos y ayuda a
entender los trastornos de la motilidad de la laringe, que pueden
aparecer sin que haya lesiones en los nervios del sistema motor, por
ejemplo, en caso de lesiones en los sensores de la membrana
mucosa, en caso de fatiga del sistema de traccin del ligamento
vocal, en caso de hipoxemia perifrica o central, en caso de
enfermedades del sistema nervioso, o mediante proyeccin de
trastornos psicolgicos sobre el habla y la voz. Por ello, el
tratamiento de las paresias larngeas debera ser imprescindible en
cualquier tipo de terapia vocal. No slo es el punto de inicio del
mtodo de nasalizacin para la terapia vocal, sino tambin para el
entrenamiento de la voz con vistas al habla y al canto.

19

EEFNM

BIBLIOGRAFA
EDEL, H.: Fibel der Elektrodiagnostik und Elektrotherapie. Verlag Gesundheit GmbH Berlin,
6th edition, 1991
VAN GOMPEL, J.: Neuromusculaire Elektrofonatoire Stimulatie (NMEFS)
Tijdschrift voor Logopedie & Audiologie 2001
NEUMANN, H.J.: Hamelmann, W.H., Timmermann, W.: Intraoperatives neurophysiologisches
Monitoring des Nervus recurrens. Deutsches rzteblatt Jg. 98/Issue 17; 27. April 2001: 1129
11
Deutscher rzte
Verlag GmbH Kln
NEUMANN, H.J.: Intraoperatives neurophysiologisches Monitoring (IONM) des Nervus recurrens und
Mikrodissektion. Laryngo
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Otol. 2000, 79: 290
296, Georg Thieme Verlag Stuttgart: New
York
PAHN, J.; ROTHER, U.: Rntgenologische Untersuchungsmethode der N. laryngeus
superio r

Parese. Folia phoniat., p. 15, 1981
PAHN, J.; PAHN, E. (2000): Die Nasalierungsmethode, Verlag M. Oehmke, Rostock
PRESCHER, A.: Universittsklinikum der RWTH Aachen, Lehrstuhl fr Anatomie, nota personal
SCHULTZ
COULON, H.J.: Die Diagnostik der gestrten Stimmfunktion.
Archives of Oto
Rhino
Laryngology 1980, Springer
Verlag 227: 1
169 (Informe de congreso 1980)

20

FUNDAMENTOS Y CONCEPCIN DE UNA TERAPIA PARA LA

AFASIA, LA DISFASIA, LA DISARTRIA Y LA DISFAGIA
UTILIZANDO ESTIMULACIN ELECTROARTICULATORIA
NEUROMUSCULAR (EEANM)
EEANM
Actualmente, las corrientes de estimulacin se aplican para el
tratamiento de la paresia facial, pero no se tiene en cuenta ni se
mide el cociente de acomodacin en el transcurso de la
regeneracin, y tampoco se realizan varias aplicaciones al da.
Probablemente estas son las razones ms frecuentes por las que los
tratamientos tienen escaso xito o ningn xito en absoluto. No se
dispone de bibliografa/literatura mdica sobre el tratamiento con
corrientes de estimulacin de los nervios craneales V, VII, IX, X, XII en
presencia de sntomas de disartria, disfasia o disfagia.
Aparte de la disfasia, las paresias que provocan disartria y disfagia
pueden tener causas perifricas o centrales. Es fcil acceder a las
lesiones perifricas de estos nervios craneales con el fin de medir la
acomodacin; a menudo las lesiones centrales devienen accesibles
slo durante el transcurso de la regeneracin. El motivo puede
residir en el fallo de los ncleos del sistema sensitivo y motor. El
sistema sensitivo parece tener mayor importancia en este aspecto.
Las consecuencias de no brindar un tratamiento eficaz para las
paresias de origen central no difieren de las consecuencias derivadas
de no brindar un tratamiento eficaz para las paresias larngeas
perifricas.
Algunas observaciones que respaldan el predominio del
sistema sensitivo:
En caso de trastornos afsicos, las funciones de risa y bostezo se
recuperan antes que la capacidad de articulacin. Estas tres
funciones usan los mismos msculos, pero la risa y el bostezo son
reflejos no condicionados que no son desencadenados por los
sensores de la articulacin (capacidad de articular sonidos). La risa
es estimulada psicoemocionalmente, y el bostezo es estimulado
por la falta de oxgeno en el SNC. Normalmente, los sensores de la
risa y del bostezo no se ven afectados por la lesin.

En los trastornos afsicos del sistema sensitivomotor, l a

percepcin del habla se recupera antes que la articulacin
(capacidad de articular sonidos). Es probable que esto se deba a que
los nervios acsticos intactos estimulan sensitivamente. Tambin
puede tener un origen adicional en una caracterstica especial del
cerebro humano. ste siempre sirve mejor a la percepcin que a la
produccin, y no slo durante la adquisicin del lenguaje.

La lesin ms grave causada por los trastornos afsicos, y a veces

tambin por los trastornos disrtricos, es la disfagia. La disfagia
conduce
a
una
inflamacin
intensa,
no
slo
traqueobroncopulmonar, sino tambin de todas las membranas
mucosas de la cavidad oral, de la faringe y de la laringe, incluidos los
sensores de la deglucin y los sensores de los reflejos articulatorios.
Si el sensor no funciona, no se puede desencadenar ningn reflejo.
Tambin hay que tener en cuenta que las lesiones disfsicas
motoras tardan ms en regenerarse que las lesiones sensitivas. La
deglucin sincronizada con la estimulacin producida mediante
impulsos exponenciales reduce considerablemente la incapacidad
para tragar. Puede obtenerse el xito incluso tras unas pocas
aplicaciones.
En nios aquejados de trastornos disfsicos y disrtricos del
habla, se encuentra frecuentemente reflujo con lesin masiva de la
membrana mucosa del tracto vocal. En estos casos, no se puede
esperar que los ejercicios tengan xito si no se lleva a cabo una
terapia para el reflujo.

Muchos pacientes aquejados de paresias larngeas y de

disfasia o afasia graves presentan reflujo. Las causas
pueden ser las siguientes:
El ronquido acta como una bomba de succin
El trastorno larngeo de la ventilacin acta como una bomba de
succin
Insuficiencia del esfnter farngeo inferior, que est inervado
por los nervios glosofarngeo y vago a travs del plexo farngeo.
En caso de trastornos afsicos, se suma la lesin central del
nervio vago. Se ha postulado que ocasiona disfagia y que la
intensifica a causa de la desregulacin gastroesofgica. La
aplicacin de terapia para el reflujo, por un lado tomando
medidas estabilizadoras de la membrana mucosa, y por otro
lado, aplicando corrientes de estimulacin, puede regenerar las
paresias y la disfagia en un perodo de tiempo corto, incluso
tras varios aos de padecimiento de la afeccin. Con la
estimulacin de los sensores, el arco reflejo empieza a
funcionar o aumenta su funcionalidad incluso en caso de una
lesin todava existente de la membrana mucosa.
Incluso despus de tan solo unos pocos tratamientos, a base de
electroestimulacin, de los trastornos disrtricos del habla, el
paciente articula con mayor claridad.
Estas observaciones indican que los elementos motores que no
estn estimulados por los sensores correspondientes permanecen
ms o menos inactivos, incluso aunque pudieran funcionar.
Naturalmente, la sensibilidad de los arcos reflejos con descodificacin
y codificacin de seales tambin se ve afectada por la debilidad
sensitiva. Probablemente tambin afectan a la regulacin otros
procesos centrales presentes entre la percepcin y la produccin,
que permanecen asimismo inactivos a causa del trastorno del
equilibrio entre los arcos reflejos. No puede excluirse la posibilidad
de que algunos puntos dbiles de los modelos conocidos que
intentan explicar la afasia se puedan explicar mejor teniendo en
cuenta los hechos anteriores. Por ejemplo, probablemente la
memoria lxica se ve afectada a causa de la ausencia de
produccin tanto a corto como a largo plazo.
Las consecuencias teraputicas ms obvias son las siguientes:
El tratamiento de estos cuadros clnicos no debe limitarse a la
realizacin de ejercicios, sino que debe ir de la mano de terapia
para las membranas mucosas y de electroestimulacin. Las
membranas mucosas reaccionan bastante despacio; con la
electroestimulacin se consiguen resultados antes y adems
ayuda a romper el crculo vicioso.
Hay que adaptar constantemente los ejercicios, as como las
caractersticas de la corriente de estimulacin, al estado de
regeneracin. Un mecanismo de control por retroalimentacin slo se
estimula si se hace al lmite de su capacidad. Un esfuerzo escaso tiene
los mismos efectos adversos que la realizacin de un esfuerzo
excesivo.

EEANM
La electroestimulacin debe llevarse a cabo varias veces al da,
junto con la articulacin de sonidos y la deglucin. Esta ltima debe
ir acompaada de corriente de estimulacin mientras siga
presentndose la imposibilidad de deglutir, incluso aunque slo
suceda con lquidos. Cada una de las diversas facetas del trastorno
broncopulmonar empeora la afeccin en general, y con ello, reduce
la probabilidad de regeneracin.
El nervio vago debera recibir ms atencin de la que se le presta
normalmente. Est conectado estrechamente con todos los nervios
craneales que participan motora y sensitivamente en la articulacin
del sonido. Una lesin directa en sus sensores en proximidad a los
msculos que se utilizan para hablar impide su funcin. Esto afecta
al nervio trigmino
(V), nervio facial (VII), nervio glosofarngeo (IX) y nervio hipogloso
(XII). Adems, debe tenerse en cuenta que, de forma refleja
indirecta, una traqueobronquitis, esofagitis, gastritis u otros
rganos internos daados y controlados por el nervio vago pueden
tener un efecto desregulador sobre la funcin del habla. En estos
cuadros clnicos sera una equivocacin omitir un examen sutil para
ver si hay reflujo, incluso si el paciente no refiere ningn ardor de
estmago. Cuando los sensores fallan, no se siente el ardor de
estmago. Adems, en caso de trastornos menores, los jugos
gstricos slo llegan a las vas respiratorias superiores durante el
sueo. Pocos pacientes lo sienten y se despiertan.
Al principio del tratamiento de una afasia motora, la
electroestimulacin debe acompaarse de ejercicios del sistema
motor de la articulacin que no evoquen la imagen del proceso de
articulacin. De esta manera, el proceso fisiolgico de la adquisicin
del habla que se produce en los nios puede ser til para el
desarrollo de una regulacin "nueva".
La EEANM no implica que no se utilicen los conocimientos
teraputicos que antao se tenan de estos cuadros clnicos
(Bhme, Lutz). La EEANM complementa los procedimientos ya
conocidos, logrando un tiempo de regeneracin ms corto.
La puesta en prctica de la electroestimulacin para la articulacin de
sonidos, como en las paresias larngeas, se ajusta a la gravedad de la
lesin. Este grado de gravedad puede determinarse ms fcilmente
midiendo la acomodacin existente en el rea oral y facial que la
existente en la laringe. No se precisa endoscopio. Normalmente, el
paciente siente la contraccin espasmdica mnima, pero sta no es
visible, ya que el rea queda cubierta por el tejido conjuntivo, la piel y
la pequea abertura de la boca. Si no es posible realizar la medicin,
puede realizarse un clculo aproximado del grado de gravedad
tomando como referencia la fatiga muscular durante los ejercicios.
Esta fatiga se evidencia por una claridad de articulacin decreciente. En
caso de paresias larngeas simultneas, se utilizan adems los
esquemas. Despejarse la garganta e inhalar siguen siendo acciones
vlidas para estimular los sensores daados. El bostezo y la risa se
pueden estimular verbalmente y mediante ilustraciones, sin necesidad
de electroestimulacin, con el fin de mantener todos los movimientos
y las tensiones de estos msculos aplicables para la articulacin de
sonidos. Despus de todo, los seres humanos somos capaces de
hablar mientras nos remos o bostezamos.
Para el entrenamiento del paciente en su propia casa, los CDs son
adecuados para las paresias del nervio recurrente y del nervio larngeo
superior. En vez de utilizar siseos o fases transitorias de puntos, ahora
se utilizan oclusivas, fricativas y sibilantes. Naturalmente, en caso de
paresias larngeas simultneas, los CDs pueden aplicarse tambin en su
forma original. El terapeuta debe decidir qu sonidos aplicar en cada
momento. La variabilidad de los trastornos afsicos y disrtricos es tan
alta que se necesitaran demasiados CDs para cubrir todas las
variantes.

22

Cada consonante que se debe ejercitar debe mostrrsele

visualmente y por escrito al paciente, en simultaneidad con la
estimulacin. Con los ejercicios, se aumenta la frecuencia de las slabas
articuladas en una fase de fonacin. El terapeuta debe preparar las
ilustraciones escritas en tamao de postal.
Para estimular la deglucin, se aplican las mismas caractersticas de
corriente que para estimular la articulacin. Presionar el botn de
liberacin manual puede resultar difcil, especialmente en caso de
paresias de ambos brazos, o de un brazo si el paciente quiere
sostener y usar una cuchara, un tenedor o una taza con el brazo
que s que puede mover. Por eso, dispone de un interruptor
accionable con el pie, caso de que tenga una pierna no paralizada.
Al introducir las duraciones de los ejercicios en la tarjeta de circuitos
impresos, deben aadirse los ejercicios funcionales individuales que
deben seguir a cada uno de los ejercicios anteriores. Si se incluye flujo
de corriente + deglucin + articulacin, es fcil que se alcancen 40
minutos, por lo que se recomienda planificar algo de tiempo extra.
Principios de la EEANM
La estimulacin es elctrica + acstica + ptica + comportamiento
esperado del paciente.
En caso de afasia de Broca, al principio es razonable evitar pensar
en el habla. El paciente puede practicar movimientos de los labios, de
la mandbula inferior, de la lengua y del alvolo. Puede articular
consonantes. Pueden realizarse ejercicios usando la voz o sin usarla.
Resulta favorable copiar estos patrones de movimiento de la
lalacin de la adquisicin del habla.
La dificultad de estos ejercicios va aumentando con la frecuencia
y la velocidad de las series de movimientos, hasta una fase de
espiracin.
El siguiente paso consta de slabas (una consonante + una vocal
consecutiva). Al principio se evitan los diptongos y las diresis
(inflexiones voclicas).
Toser e inhalar forman parte de la secuencia de ejercicios. El
bostezo y la risa se estimulan verbalmente y mediante ilustraciones.
En caso de sensores intactos, se presta la mayor atencin a la
disfagia.

Una adaptacin musical de los ejercicios puede brindar

estimulacin emocional y vocal. Los mecanismos que el cerebro
utiliza para procesar el habla y la msica son en parte idnticos. En
trminos neurofisiolgicos, la msica puede considerarse habla, y
viceversa (Koelsch). En el primer paso los ejercicios reciben ritmo y
dinmica, y luego se aade meloda. En el caso de pacientes que
hayan cantado a menudo y cuyas funciones larngeas no estn
daadas, puede ser razonable invertir este orden.

En el caso de los trastornos emocionales, no debe cancelarse

ninguna medida de tratamiento si no se ha conseguido un xito
que pueda apreciar tambin el propio paciente. Esto significa que
todos los ejercicios que sea posible realizar, deben planificarse
cuidadosamente. En este caso de los trastornos emocionales, el
entrenamiento auditivo, as como las grabaciones de audio (sonido)
y de vdeo, desempean papeles importantes.

EEANM

BIBLIOGRAFA
Bhme, G.: Sprach
, Sprech
, Stimm
und Schluckstrungen, Volume 1, Klinik, rd
edition, Fischer, G.: (1997)
Koelsch, S.: Neurokognition von Sprache / Musik Vortrag gehalten auf dem 72. Kongress der
Deutschen Gesellschaft fr Sprach
und Stimmheilkunde, Rostock, 08.
09.06.01
Lutz, L.: Das Schweigen verstehen, Springer (1992)
Ramachandran,V. S., Blakeslee, S.: Die blinde Frau, die sehen kann, Rowohlt (2001)

23