CURSO DE FORMACIN

CONTINUADA A DISTANCIA

TALLER DEL LABORATORIO

CLNICO

BETALACTAMASAS DE ESPECTRO
EXTENDIDO. IMPORTANCIA CLNICA.

CURSO 2007 - 2008

N 2

I.S.S.N.- 1988-7469
Ttulo: Taller del Laboratorio Clnico
Editor: Asociacin Espaola de Biopatologa Mdica
Maquetacin: AEBM
Fecha de Distribucin: Diciembre 2007

BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO

IMPORTANCIA CLNICA
Ana Carrillo Redondo. Residente Anlisis Clnicos. H. U. La Princesa.
Alicia Garca Blanco. Facultativo especialista de rea. Servicio de
Microbiologa. H. U. La Princesa.

1. Introduccin
La resistencia a antibiticos es un problema de relevancia mundial, y ms
concretamente a los antibiticos betalactmicos tan ampliamente utilizados. Existen
numerosos mecanismos de resistencia a este tipo de antibiticos a travs de
modificaciones de las protenas fijadoras de penicilina, la inactivacin enzimtica del
antibitico por produccin de betalactamasas, la alteracin de la permeabilidad por
reduccin de las porinas de la pared bacteriana o la eliminacin del antimicrobiano
una vez que ha penetrado en las bacterias gracias a bombas de expulsin presentes
en sus envolturas (eflujo activo). Adems, las bacterias pueden crear tolerancia, que
es una forma particular de resistencia en la que la concentracin bactericida mnima
(CBM) es unas 32 veces la concentracin inhibitoria mnima (CIM), de manera que
frente a estos microorganismos tolerantes el betalactmico se comporta como un
antibitico bacteriosttico en lugar de bactericida (1,2).
De los distintos mecanismos, las betalactamasas son la principal causa de
resistencia a estos antibiticos (3). Estas enzimas hidrolizan el enlace amida del anillo
betalactmico (figura 1), de manera que pueden inactivar penicilinas, cefalosporinas,
monobactmicos, carbapenemas o distintas combinaciones de estos antibiticos.
Pueden ser cromosmicas o plasmdicas y sintetizarse de forma permanente (E. coli,

17

Shigella, Proteus mirabilis) o slo en presencia de un agente inductor (Pseudomonas

aeruginosa, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella y Providencia rettgeri).

H2O

Figura 1. Accin de betalactamasas.

La existencia de estas enzimas limita de forma importante el uso emprico de
antibiticos betalactmicos en los hospitales. Adems, la fcil transferencia de unos
organismos a otros, la aparicin de nuevos tipos de betalactamasas, su prevalencia
cada vez mayor, as como la aparicin de cepas multirresistentes a distintos
antibiticos, resultan especialmente problemticas en la prctica clnica.
2. Clasificacin de betalactamasas
Las betalactamasas se clasifican principalmente atendiendo a dos esquemas
(tabla 1): la clasificacin molecular de Ambler (4) y la clasificacin funcional de Bush,
Jacoby y Medeiros (5). La clasificacin de Ambler divide las betalactamasas en cuatro
clases (A-D). Se basa en la homologa de las protenas. Las clases A, C y D son
serina-betalactamasas y la clase B son metalo-betalactamasas. La clasificacin de
Bush-Jacoby-Medeiros tambin consta de cuatro grupos y diversos subgrupos. Se
basa en las caractersticas funcionales, teniendo en cuenta distintos criterios como
las propiedades bioqumicas (peso molecular, secuenciacin de nucletidos), las
propiedades fsicas (punto isoelctrico), el espectro de hidrlisis, el espectro de

18

inhibicin, la codificacin (plasmdica o cromosmica), etc. Esta clasificacin es

mucho ms importante en el diagnstico microbiolgico de laboratorio ya que
considera los substratos y los inhibidores de las betalactamasas clnicamente
relevantes.
Grupo Caractersticas
(B-J-M)
1
2a
2b

Cefalosporinasas
Penicilasas
Enzimas de
amplio espectro
2be
Enz de espectro
extendido
(BLEE)
2br
Enz de amplio
espectro
resistente a inh
2c
Carbenicilinasas
2d
Cloxacilinasas
2e
Cefalosporinasas
2f
Carbapenemasas
3
Melalo
betalactamasas
4
Penicilinasas
Tabla 1. Clasificacin de

Clase
Molecular
(Ambler)
C
A
A

Inh AC

Inh EDTA

Enzimas
representativas

+
+

AmpC; MIR-1
PCI (S aureus)
TEM1,2;SHV1

TEM3-28; SHV2-6

TEM30-36; TRC-1

A
D
A
A
B

+
+
-

PSE-1; CARB3
OXA1-11; PSE-2

P vulgaris

IMI1, NMCA,Sme1
L1 (S maltophilia)

ND
?
B cepacia
betalactamasas. Inh: inhibidores; AC: cido clavulnico.

3. Betalactamasas de espectro extendido (BLEEs)

La produccin bacteriana de betalactamasas existe desde antes del uso
generalizado de la penicilina. Aunque inicialmente esta actividad enzimtica era ms
importante en cepas de Staphylococcus aureus se empez a desarrollar como
principal mecanismo de resistencia a antibiticos betalactmicos en bacterias
gramnegativas (BGN). Sin embargo, su existencia no llama la atencin hasta el
descubrimiento de la resistencia a ampicilina mediada por plsmidos en E. coli. Ms
tarde, aparecen resistencias a cefalosporinas de segunda generacin por la

19

hiperproduccin de la betalactamasa cromosmica AmpC. La siguiente explosin de

betalactamasas sucede con la aparicin de resistencias a cefalosporinas de tercera
generacin a principios de los aos 80 que se denominaron betalactamasas de
espectro extendido (BLEEs). stas derivan de betalactamasas ya existentes que
han

sufrido

mutaciones

aleatorias

por

presin

selectiva

al

introducir

las

cefalosporinas de tercera generacin. Inicialmente estaban restringidas a E. coli y

Klebsiella spp., organismos que contenan las tres betalactamasas progenitoras de

las BLEEs (TEM-1, TEM-2 y SHV-1) (6).
Tras la introduccin de la cefotaxima en Europa apareci la primera BLEE
documentada en una cepa de Klebsiella ozonaea en Alemania en 1983 (7). Se
denomin SHV-2 ya que slo difera de su progenitora SHV-1 en un nico
aminocido. Un ao despus, se describi en Francia una nueva BLEE que se
denomin TEM-3. En los siguientes cinco aos, se describieron nuevas BLEEs
resistentes a cefotaxima en Klebsiella spp., E. coli y Citrobacter freundii. La
introduccin de la ceftazidima, hizo que rpidamente aparecieran nuevas BLEEs que
conferan resistencia a ella. Desde entonces, ha habido una rpida evolucin de este
tipo de enzimas por todo el mundo, incluso se han descrito BLEEs que confieren
resistencia a cefaminicas y carbapenemas (6,8,9).
Las BLEEs pertenecen al grupo 2be y a la clase molecular A (tabla 1). Deben su
nombre a que confieren resistencia a un amplio espectro de antibiticos
betalactmicos como las amino-, carboxi- y ureidopenicilinas (ampicilina, ticarcilina y
piperacilina respectivamente), cefalosporinas de tercera y cuarta generacin (excepto
cefamicinas) y monobactmicos (aztreonam) pero no carbapenemas (imipenem,

20

meropenem). Esta accin hidroltica es inhibida por cido clavulnico, sulbactam y

tazobactam (inhibidores de betalactamasas).
Las BLEEs se encuentran codificadas en plsmidos lo que permite su amplia y
fcil diseminacin no slo entre cepas de la misma especie sino tambin entre cepas
de distintas especies. Su aparicin es especialmente importante por el amplio patrn
de resistencia que provocan y son las responsables de infecciones nosocomiales
graves pero tambin de infecciones de menor gravedad aunque ms frecuentes
como las infecciones urinarias (ITU).
El perfil de multirresistencia asociado a otros antibiticos no betalactmicos
ocasiona un problema teraputico de notables dimensiones (10).
4. Tipos de BLEEs
4.1

SHV

Son las betalactamasas ms frecuentes en aislamientos clnicos (11). Su nombre

hace referencia a sulfhydryl variable. La primera betalactamasa descrita, SHV-2,
slo difera en el cambio de una glicina por una serina en la posicin 238 de su
progenitora SHV-1. Desde su descubrimiento hace algo ms de 15 aos, se han
encontrado organismos con BLEEs tipo SHV en todos los continentes, sugiriendo que
el incremento de la utilizacin de cefalosporinas de tercera generacin ha sido el
factor responsable de su expansin (8, 12).
Se ha descrito este tipo de BLEEs en un amplio rango de Enterobacteriaceae y en
brotes de Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp.
4.2 TEM
Derivan de las betalactamasas clsicas TEM-1 y TEM-2 que se aislaron por
primera vez en una paciente griega llamada Temoneira. Retrospectivamente, la

21

primera BLEE aislada se describi en Liverpool en 1982 en un aislamiento de

Klebsiella oxytoca y que portaba un plsmido de resistencia a ceftazidima, hoy se

conoce como TEM-12 (13). Desde entonces, ms de 100 TEM han sido descritas, la
mayora BLEEs. Algunas de estas BLEEs son conocidas con ms de un nombre (14).
Las caractersticas de estas enzimas se pueden consultar en la direccin
www.lahey.org/studies.
4.3 CTX-M y Betalactamasas Toho
Su nombre refleja la potente actividad hidroltica de este tipo de enzimas frente a
cefotaxima. Adems muchas de las betalactamasas tipo CTX-M hidrolizan tambin
ceftazidima y cefepimas aunque con menor eficacia. La actividad frente a aztreonam
es variable. La capacidad inhibitoria de tazobactam es casi diez veces mayor que la
del cido clavulnico. Derivan de betalactamasas cromosmicas de distintas especies
del gnero Kluyvera. Debemos tener en cuenta que un mismo organismo puede
contener betalactamasas tipo CTX-M y SHV o CTX-M y AmpC simultneamente, lo
que altera su patrn de resistencia antibitica.
Toho-1 y Toho-2, tambin conocidas como CTX-44 y CTX-45 respectivamente

(14), son betalactamasas estructuralmente relacionadas con las del tipo CTX-M. Su
actividad hidroltica tambin es ms eficaz frente a cefotaxima que a ceftazidima.
4.4 OXA
Las betalactamasas tipo OXA deben su nombre a su capacidad de hidrolizar la
oxacilina. Pertenecen al grupo 2d de la clasificacin de Bush (tabla 1). Predominan
en Pseudomonas aeruginosa pero tambin se han detectado en otras BGN. No todas
las betalactamasas de este tipo son BLEEs (OXA-10-11, 14-20, -28, 31-32, -35 -45).

22

La evolucin de las BLEEs tipo OXA a partir de sus predecesoras de espectro ms

reducido tiene muchas semejanzas con la evolucin de las BLEEs tipo SHV y TEM.
4.5 PER
Las BLEEs tipo PER comparten entre un 25 y un 27% de homologa con las BLEEs
del tipo TEM y SHV. Fueron originariamente descritas en Turqua en Pseudomonas

aeruginosa y ms tarde en Salmonella enterica, Acinetobacter, E. coli, Klebsiella

pneumoniae, Proteus mirabilis, Alcaligenes faecalis y Vibrio cholerae.
4.6 VEB-1, BES-1 y otras BLEEs
Se estn describiendo continuamente nuevas betalactamasas por toda la
diversidad geogrfica. VEB-1 tiene homologa con PER-1 y PER-2, confiere resistencia
a ceftazidima, cefotaxima y aztreonam, y es inhibida por cido clavulnico. Esta
accin est mediada por un plsmido que adems confiere resistencia a otros
antibiticos no betalactmicos. Fue originariamente descrita en un paciente
vietnamita hospitalizado en Francia (8).
GES, BES, TLA, SFO y IBC son otros ejemplos de BLEEs no TEM no SHV que se
han ido descubriendo a lo largo de los cinco continentes en los ltimos aos (8).
5. Epidemiologa de organismos productores de BLEEs.
La aparicin de los primeros organismos productores de BLEEs fue en Europa, en
Alemania y en Inglaterra, aunque fue en Francia donde se produjo el primer brote
epidmico. Desde entonces se han publicado brotes epidmicos de organismos con
este tipo de enzimas, por los cinco continentes desde Amrica hasta Asia pasando
por frica y Australia (8). En Espaa se describi la primera BLEE en 1988 y la
primera epidemia documentada ocurri entre 1988 y 1990 (15. 16).

23

La especie ms frecuente involucrada en estos brotes epidmicos es Klebsiella

pneumoniae (17) en ms del 75% de los casos (8), sobre todo en unidades de
cuidados intensivos (UCI), aunque con menor carcter epidmico aparece cada vez
ms frecuentemente E. coli (18) principalmente fuera del mbito hospitalario en
infecciones del tracto urinario adquiridas en la comunidad.
En las primeras dcadas tras el descubrimiento de las BLEEs, la mayora
pertenecan a los tipos TEM o SHV. Sin embargo, actualmente las ms frecuentes en
la mayora de pases, son las de tipo CTX-M (15,19,20). El resto de tipos de BLEEs
presentan menor importancia desde el punto de vista epidemiolgico, al menos por
el momento.
Los factores de riesgo para la infeccin por organismos con BLEE son similares a
aquellos

para

las

enfermedades

nosocomiales:

perodos

de

hospitalizacin

prolongados, permanencia en UCI, ser sometido a procedimientos quirrgicos o

invasivos, as como la administracin inicial de antibiticos (10).
Otro aspecto epidemiolgico importante es la progresiva asociacin de BLEEs con
otros mecanismos de resistencia, como las betalactamasas cromosmicas tipo AmpC.
Este es el caso del aislamiento de la cepa Enterobacter aerogenes productora de
TEM-24 que ha sido la causa de brotes epidmicos en distintos hospitales de pases
europeos (15). Tambin se asocian con resistencia a antibiticos no betalactmicos
como aminoglicsidos, cotrimoxazol o fluoroquinolonas, que les confieren a estos
organismos

caractersticas

especiales

de

multirresistencia

tratamientos

combinados.

24

6. Deteccin de BLEEs en el laboratorio.

La deteccin de organismos productores de BLEEs en los laboratorios de
microbiologa es de vital importancia para poder optar rpidamente a un tratamiento
antibitico adecuado y evitar la rpida diseminacin de estos organismos sobre todo
en pacientes ms susceptibles.
Los mtodos ms utilizados en los laboratorios de microbiologa estn basados en
la observacin fenotpica de la susceptibilidad de estos organismos a cefalosporinas y
la prdida de resistencia en presencia de inhibidores de betalactamasas (15). Se
utilizan mtodos de aproximacin de discos como la sinergia de doble disco o la
combinacin de discos (figura 2a y 2b respectivamente).
Las limitaciones de estos mtodos dependen de la disposicin de los discos y de
la interpretacin de la sinergia. En algunas cepas con problemas de permeabilidad o
con resistencia simultnea a los inhibidores puede verse restringida la deteccin de
BLEEs. Tambin pueden producirse falsos positivos en cepas hiperproductoras de
SHV-1 o que presenten betalactamasas cromosmicas sensibles a los inhibidores.
Adems existen sistemas comerciales que aaden inhibidores de betalactamasas,
fundamentalmente cido clavulnico, a las cefalosporinas de amplio espectro
(cefotaxima, ceftazidima y cefepima). Cabe destacar las tiras E-test (figura 2c) que
contienen en una parte de ellas concentraciones decrecientes de cefalosporina y en
la otra parte las mismas concentraciones del antibitico con una concentracin fija de
cido clavulnico. Para confirmar la presencia de BLEE debe existir una reduccin de
al menos tres diluciones en presencia del inhibidor [consultar las recomendaciones
del National Committee for Clinical Laboratory Standards (21) para cada antibitico
y microorganismo especfico].

25

Es frecuente observar en el laboratorio cepas productoras de BLEEs con CMI para

las cefalosporinas dentro del rango de sensibilidad. En este sentido, es importante
resaltar que la deteccin de BLEE en estas cepas obliga a cambiar la interpretacin
de sensible a resistente frente a las cefalosporinas.

CAZ

AMX/CLA

CTX

CTX

CTX/CLA

Figura 2. Mtodos de deteccin de BLEEs. a) Sinergia de doble disco. b)

Combinacin de discos. c) E-test. CAZ: ceftazidima. AMX: amoxicilina; CLA: cido
clavulnico; CTX: cefotaxima.

En todos los casos es recomendable utilizar simultneamente los discos o las tiras
de ceftazidima y cefotaxima en asociacin con cido clavulnico ya que no todas las
enzimas hidrolizan

por igual los dos substratos. ste sera el caso de los

microorganismos productores de una BLEE tipo CTX-M en los que la utilizacin de

ceftazidima impedira su correcta deteccin, al contrario de lo que ocurre si las BLEEs
son del tipo TEM o SHV.
Es importante tener en cuenta que un mismo organismo puede presentar
betalactamasas tipo BLEE y tipo AmpC simultneamente. El cido clavulnico induce
la actividad AmpC y puede esconder la inhibicin sobre la BLEE. En estos casos, es
preciso aadir cefepima con clavulnico ya que esta cefalosporina queda poco

26

afectada por AmpC, incluso cuando est hiperproducida, y s que puede observarse
la sinergia con el cido clavulnico. Adems, la deteccin de las betalactamasas tipo
AmpC se puede manifestar por la inhibicin selectiva que muestran en presencia de
cido bornico (22).

7. Alternativas terapeticas en infecciones por organismos productores

de BLEEs.
La deteccin de BLEEs en distintos microorganismos implica resistencia a los
siguientes

antibiticos

betalactmicos:

las

penicilinas

(ureido-,

carboxi-

aminopenicilinas), las cefalosporinas (excepto las cefamicinas) y las monobactamas.

Por tanto, los nicos betalactmicos que se pueden utilizar frente a estos
microorganismos son las cefamicinas como la cefoxitina, las combinaciones de
betalactmicos con inhibidores (cido clavulnico, tazobactam o sulbactam) o las
carbapenemas (15).
Algunos de estos tratamientos presentan limitaciones, por ejemplo el uso de
cefamicinas puede desarrollar resistencia por prdida de expresin de las porinas
necesarias para la entrada del antibitico. La combinacin amoxicilina-clavulnico es
una buena opcin cuando no existe resistencia por produccin simultnea de otras
betalactamasas,

alteraciones

de

permeabilidad

o,

en

menor

medida,

la

hiperproduccin de la propia BLEE.

La presencia de BLEEs en especies productoras de la betalactamasa cromosmica
AmpC (Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, etc) aade
complejidad al tratamiento ya que estos microorganismos son intrnsicamente
resistentes a cefoxitina y a amoxicilina-clavulnico, con lo cual la nica opcin entre

27

los betalactmicos para el tratamiento de estas cepas sera las carbapenemas o la

piperacilina-tazobactam. La aparicin de AmpC plasmdica demostrada por primera
vez en los aos 90 (23) complica an ms el problema, ya que puede aparecer en
especies que carecen de AmpC cromosmica como K. pneumoniae y P. mirabilis. La
deteccin de organismos productores de AmpC es importante para asegurar un
tratamiento antibitico rpido y efectivo al paciente.
En cuanto al uso de antibiticos no betalactmicos, hay que tener en cuenta la
resistencia a otros antimicrobianos como los aminoglucsidos y cotrimoxazol a travs
de elementos genticos (plsmidos, transposones o integrones), que en muchas
ocasiones, la resistencia se transfiere conjuntamente con el gen responsable de la
BLEE. Adems, es importante mencionar el aumento de la frecuencia de resistencia a
las fluoroquinolonas, especialmente en E. coli. Se observa una asociacin significativa
entre la produccin de BLEE y la resistencia a estos antibiticos, debida
probablemente a la presin selectiva por el frecuente uso de betalactmicos y
fluoroquinolonas en el mismo contexto teraputico.
La expresin de un patrn de multirresistencia asociado a la produccin de BLEEs
es cada vez ms frecuente, lo que limita enormemente las opciones teraputicas. No
obstante, para el tratamiento de ITUs no complicadas producidas por E. coli con
BLEE, es posible recurrir al uso de antibiticos casi ya olvidados, como son la
fosfomicina y la nitrofurantona (15).
8. Conclusiones
Nos enfrentamos a un creciente problema de resistencia antibitica, tanto en el
mbito hospitalario como a nivel comunitario, con claras implicaciones teraputicas y
de morbimortalidad. La rpida deteccin en el laboratorio de microorganismos

28

productores de BLEEs es esencial para poder ofrecer un tratamiento adecuado al

paciente.
La incesante aparicin de nuevas BLEEs como mecanismos de resistencia a
betalactmicos pone una vez ms de manifiesto la importancia del correcto uso de
los antibiticos.

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31

CON LA COLABORACIN DE: