EMN PUC NUTRICION Y DIABETES

SNDROMES CARENCIALES DE VITAMINAS Y MINERALES

Cristian Morales H. 2008
Definicin Trastornos producidos por la deficiencia de nutrientes esenciales como las vitaminas o los minerales cuya
ausencia da lugar a una enfermedad carencial concreta.
Diagnstico: Los sndromes carenciales se desarrollan de manera gradual. Por lo general, los sntomas son
inespecficos y el examen fsico pocas veces es de utilidad en un diagnstico temprano. Los datos fsicos ms
caractersticos se observan tardamente en el curso del sndrome. Se necesita tener un alto ndice de sospecha,
principalmente en el contexto de desnutricin calrico proteico, OH, sndrome de malabsorcin, hemodilisis, y
metabolopatas congnitas.
Pelagra: (Vit B3, Niacina o c nicotnico):
Histricamente la deficiencia de niacina se produca cuando el maz, que es reativamente deficiente en triptfano como
en niacina, era la principal fuente de caloras. Actualmente, el dficit de niacina se debe con mayor frecuencia a OH,
interacciones nutrimento-farmaco, y metabolopatas congnitas.
Clnica
Dermatitis bilateral simtrica en zonas fotoexpuestas (hiperqueratosis, hiperpigmentacin y descamacin), fatiga,
insomnio y apata preceden a encefalopata caracterizada por confusin, desorientacin, alucinaciones, amnesia
y finalmente psicosis, diarrea inflamatoria crnica
Otras manifestaciones asociadas a mucositis: aclorhidria, glositis, estomatitis y vaginitis.
Evoluciona en forma progresiva (aos) y la muerte suele ser secundaria a complicaciones.
Diagnstico: No hay exmenes diagnsticos, ste debe basarse en la sospecha y en la respuesta al tto.
Tratamiento: La niacina es un derivado del triptofano por lo que debe asegurarse el aporte de dicho aminocido en
la dieta (cereales y legumbres, carnes, pan, leche); la suplementacin de B3 en pequeas cantidades (10 mg/d) es
suficiente.
Beriberi: (B1 o Tiamina)
La Tiamina es precursora de una coenzima (pirofosfato de tiamina) necesaria para la oxidacin de los carbohidratos.
Adems cumple un a funcin independiente en la conduccin nerviosa en los nervios perifricos.
La principal causa de dficit de B1 es el OH crnico, tambin se relaciona a dilisis crnica, sd realimentacin o aporte
de glucosa a pacientes con deplecin asintomtica de B1.
Clnica: Las manifestaciones iniciales incluyen anorexia, calambres musculares, parestesias e irritabilidad. Las
deficiencias avanzadas afectan principalmente el aparato cardiovascular y neurolgico.
Cardiopata:
Vasodilatacin perifrica con gasto elevado y taquicardia
Retencin de sodio y agua y edema
Insuficiencia biventricular.
Se describen formas crnica y fulminante, sta ltima fatal en horas a das; hay cianosis en guante y calcetn,
taquicardia, cardiomegalia, hepatomegalia e ingurgitacin yugular, edema escaso o ausente.
Neuropata:
Neuropata perifrica
Encefalopata de Wernicke (vmitos, nistagmo, oftalmopleja, fiebre, ataxia, confusin, coma y muerte)
Psicosis de Korsakoff (amnesia retrgrada, alteracin en la capacidad de aprendizaje y confabulacin).
Diagnstico: Hay diversas pruebas bioqumicas para evaluar su dficit, sin embargo se usa la
respuesta
clnica al tratamiento emprico para apoyar su diagnstico.
Piridoxina: (B6) Importante Intermediario del metabolismo de los aminocidos. Su dficit se produce a menudo por
interacciones con frmacos: isoniacida, cicloserina, penicilamina y ACO o por OH.
Clnica: Ulceraciones bucales, glositis, queilosis, debilidad e irritabilidad. Defciencia grave puede ocasionar neuropata
perifrica, anemia y convulsiones.
Diagnstico: Medicin en sangre de Piridoxal fosfato (N > 50 ng/mL)
Tratamiento: Piridoxina 10-20mg/d vo. Profilaxis neuropata perifrica por Isoniazida 100 mg/da ev mientras dure tto
TBC.
Riboflavina: (B2) Su dfict casi siempre en combinacin con la de otras vitaminas.
En alimentacin deficiente, dilisis crnica, fenotiazinas y tricclicos; hay odinofagia, mucositis, queilosis, glositis,
estomatitis angular, dermatitis seborreica y anemia normo-normo (hipoplasia de la serie roja).
Tratamiento: Consumo de carnes, pescado y productos lcteos o Riboflavina 5-15 mg vo.

Escorbuto: (vitamina C o cido ascrbico) Potente antioxidante, participa en la sntesis de colgeno, aumenta la
absorcin del Fe no Hem y est implicado en el metabolismo de la tirosina.
En lactantes, ancianos, dieta sin vegetales; hay sd. hemorragparo, gingivitis, mala cicatrizacin, fracturas; en nios,
rosario escorbtico por depresin esternal; anemia N-N; en estadios terminales: ictericia, edema y fiebre, convulsiones,
shock y muerte.
Ante la sospecha, suplementar 100 mg 3 a 5 veces al da hasta 4 g, luego 100 mg/d.
Biotina: (H)
En consumo prolongado de clara de huevo cruda (se une a la vitamina en el intestino impidiendo su absorcin),
nutricin parenteral, dficit de biotinidasa. Hay dermatitis perioral, conjuntivitis, alopecia, ataxia, retraso del desarrollo.
Dosis: 100 ug/d.
Retinol: (A)
Dieta baja en betacaroteno (vegetales); lcteos, yema de huevo, hgado y riones; hay xeroftalmia (queratinizacin
conjuntival, mancha de Bitot), queratomalacia (lceras corneales), hiperqueratosis perifolicular, ceguera nocturna.
Dosis: 30000 UI/d por 7 das; en lcera corneal, 20000 UI/k/d por 5 das.
Tocoferol: (E)
En malabsorcin grasa; polineuropata (arreflexia, ataxia, paresia palpebral), escotomas, anemia hemoltica.
Dosis: 50 a 100 UI/d.
Vit K:
En malabsorcin grasa, ATB orales prolongados (eliminan las bacterias que la producen en el tubo digestivo); hay
sndrome hemorragparo.
Calciferol: (D)
Raquitismo, osteomalacia; Recordar: D2 se absorbe con los lpidos, D3 se sintetiza en la piel (requiere exposicin a
luz solar) y es hidroxilada por el hgado y el rin.
VitB9: pancitopenia, anemia megaloblstica.
VitB12: anemia megaloblstica, polineuropata de eeii, diarrea.
CARENCIA DE ACIDOS GRASOS ESENCIALES:
Muy importante en nios ya que no tienen reservas
Bioqumica:
ndice de Holman: >0.4 en plasma es carencia
ndice de Holman = Eicosatrienoico (cis-C20:39)
Araquidnico (cis-C20:46)
Patogenia:
Pp% en ptes con nutricin parenteral continua con glucosa sin lpidos x ms de 3 semanas
Clnica: Dermatitis, Alopecia, sistema inmune, Infecciones, cicatrizacin, Polineuritis, Alteraciones en desarrollo del
cerebro y retina, Anemia x hemlisis, Trombocitopenia, transaminasas, gasto energtico, Hgado graso.
Prevencin y Tratamiento:
Emulsin de lpidos ev al 10%, 500 ml 2 veces x semana
Nutricin parenteral cclica
Nutricin enteral precoz

GLICEMIA VENOSA, CUERPOS CETNICOS, MICROALBUMINURIA

P Arroyo Mayo 2008
GLICEMIA VENOSA
Definicin: Medicin de la cantidad de azcar (glucosa) en una muestra de sangre venosa.
Preparacin para el examen: El examen se puede hacer mientras la persona est ayunando o en forma aleatoria. Si la
persona va a practicarse un examen de glucemia en ayunas, no debe comer ni beber nada durante 6 horas antes del
examen.
Razones por las que se realiza el examen: Se solicita este examen si se sospecha diabetes. Igualmente, se emplea
para vigilar a pacientes que padezcan esta enfermedad.
Valores normales: Los niveles varan de acuerdo al laboratorio, pero en general hasta 100 miligramos por decilitro
(mg/dL) se consideran normales. Las personas con niveles entre 100 y 126 mg/dL pueden tener una alteracin de la
glucosa en ayunas. Se considera que estos niveles son factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y sus complicaciones.
La diabetes se diagnostica tpicamente cuando los niveles de glucemia en ayunas son de 126 mg/dL o mayores en dos
tomas consecutivas separadas por 24 hrs.
Significado de los resultados anormales: Los valores superiores a los niveles normales (hiperglicemia) pueden ser
indicio de:

Acromegalia (muy poco comn)

Sndrome de Cushing (poco comn)
Diabetes mellitus
Alteracin de la glucosa en ayunas
Hipertiroidismo
Cncer pancretico
Pancreatitis
Feocromocitoma (muy poco comn)
Hipoinsulinemia
Ingesta excesiva de alimentos

Los valores inferiores al nivel normal (hipoglicemia) pueden ser indicio de:

Hipopituitarismo
Hipotiroidismo
Insulinoma (muy poco comn)
Hiperinsulinemia
Ingesta insuficiente de alimentos

Consideraciones especiales
Muchas formas de estrs intenso (por ejemplo, traumatismo, accidente cerebrovascular, ataque cardaco y ciruga)
pueden aumentar temporalmente los niveles de glucosa.
Entre las drogas que pueden aumentar las mediciones de la glucosa estn las siguientes:

Antipsicticos atpicos, especialmente olanzapina

Corticosteroides
Diazxido
Dextrosa intravenosa
Diurticos
Epinefrina
Estrgenos
Glucagn

Isoniazida
Litio
Fenotiazinas
Fenitona
Salicilatos (toxicidad aguda)
Triamtereno
Antidepresivos tricclicos

Entre las drogas que pueden disminuir los niveles de glucosa estn las siguientes:

Acetaminofn (paracetamol)
Alcohol
Esteroides anablicos
Clofibrato
Disopiramida
Gemfibrozil
Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO)
Pentamidina
Sulfonilreas (como glipizida, gliburida y glimepirida)

CUERPOS CETNICOS
Definicin: Es un examen que mide la cantidad de cetonas en la sangre. Las cetonas son sustancias que se producen
con la descomposicin de los adipocitos y pueden hacer que la sangre se vuelva demasiado cida (cetoacidosis).
Preparacin para el examen: No se debe consumir alimento durante cuatro horas antes del examen.
Razones por las que se realiza el examen: Este examen se utiliza para el diagnstico de la cetoacidosis.
Valores normales: El resultado de un examen normal sera negativo, lo que significa que no hay cuerpos cetnicos en la
sangre.
Significado de los resultados anormales: El resultado de un examen es positivo si se encuentran cetonas en la
sangre, lo cual puede indicar:

Cetoacidosis alcohlica
Inanicin
Glucosa en sangre no controlada en diabticos

Cules son los riesgos: Los nicos riesgos son aquellos asociados con la puncin venosa.
Consideraciones especiales: Una dieta baja en carbohidratos puede ocasionar el aumento de los cuerpos cetnicos.
MICROALBUMINURIA
Definicin: El examen de microalbuminuria busca pequeas cantidades de albmina en una muestra de orina.
Forma en que se realiza el examen: Se necesita una muestra de orina de 24 horas. Se le solicita a la persona
descontinuar medicamentos que pueden interferir con el examen si es necesario.
Razones por las que se realiza el examen: Con mucha frecuencia, este examen se hace para detectar nefropata
diabtica en una persona que ha tenido diabetes durante varios aos. Este examen puede mostrar si la persona est o
no en riesgo de desarrollar enfermedad renal.
Valores normales: Un valor normal es menos de 43 miligramos diarios de albmina en la orina.
Significado de los resultados anormales: Si el nivel de protenas en la orina es demasiado alto, esto indica un
problema en la funcin renal. El aumento en los niveles puede deberse a diabetes o estar asociados con hipertensin
arterial, algunos problemas de lpidos o ciertos trastornos inmunitarios.
Consideraciones especiales: Las personas saludables pueden exceder los niveles normales despus del ejercicio
vigoroso o con deshidratacin.
Referencias
Cooper HH, Krainik AJ, Lubner SJ, Reno HEL, eds. The Washington Manual of Medical Therapeutics. 32nd ed.
Philadelphia, Pa: Wolters Kluwer; 2007.

NEFROPATA DIABTICA
Introduccin
Un 20 a 30% de los diabticos tipo 2 tendr dao renal al momento del diagnstico. La nefropata diabtica es en nuestro
pas la principal causa de enfermedad renal crnica en pacientes que inician terapias de sustitucin renal.
Diagnstico
En todo paciente con DM tipo 2 se debe buscar la presencia de albumina en orina y determinar la funcin renal,
inicialmente al diagnstico, y luego repetir la evaluacin anualmente. La microalbuminuria es la manifestacin cardinal de
la nefropata diabtica. Corresponde al aumento subclnico en la excrecin urinaria de albmina por sobre el rango
normal, pero bajo el umbral de deteccin de los exmenes usualmente empleados para la determinacin de proteinuria.
Estos rangos son 30 y 300 mg/da respectivamente. Toda cifra superior a 300 mg/da es considerada albuminuria clnica
o macroalbuminuria.
Evaluacin y Estudio
Efectuar un examen de orina completo para detectar la presencia de protenas en orina a todo paciente con DM2 al
momento del diagnstico.
Si sta es positiva debe hacerse una prueba de confirmacin con la medicin del cuociente proteinuria/creatininuria en
una muestra aislada de orina matinal. Tanto la proteinuria como la creatininuria deben ser expresadas en las mismas
unidades, por ej. mg/dl. Si este ndice es mayor o igual a 0,3, referir el paciente para evaluacin por especialista.
Si el examen de orina completo es negativo para las protenas, determinar la presencia de microalbuminuria con un
mtodo semicuantitativo (tiras reactivas de lectura visual).
- Si la microalbuminuria es negativa, realizar un nuevo control en un ao.
- Si es positiva, efectuar prueba de confirmacin con un examen cuantitativo, cuociente microalbuminuria/creatininuria en
una muestra aislada de orina. Un valor igual o superior a 30 mg./g. de creatinina, confirma la presencia de
microalbuminuria patolgica
Repetir la misma prueba de confirmacin en un plazo mximo de 6 meses. Si sta es positiva, se confirma el diagnstico
de nefropata incipiente y se debe iniciar tratamiento. El clculo del cuociente de concentraciones urinarias de albmina y
creatinina en orina aislada evita los efectos de una mala recoleccin del volumen urinario asociados a los mtodos
habituales. Hay una excelente correlacin entre las cifras obtenidas en el cuociente de albmina (mg/dl) y creatinina
(g/dl) en una muestra de orina aislada y las determinadas en una muestra de orina de 24 horas. Las mejores
correlaciones se obtienen con una muestra de orina matinal. Un valor superior a 30 mg/g de creatinina indica que la
excrecin de albmina es mayor de 30 mg/da y que existe microalbuminuria patolgica. En la determinacin de
proteinuria o microalbuminuria se debe excluir la presencia de factores confundentes o falsos positivos, que
corrresponden a otras razones de albuminuria distinta a la nefropata.

La creatinina plasmtica aislada no es un buen indicador de funcin renal. El mejor mtodo para determinar dicha funcin
es la velocidad de filtracin glomerular (VFG). En la prctica clnica se utilizan ecuacionesde prediccin que estiman la
VFG. La ecuacin Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), que se basa en la creatinina plasmtica de los
pacientes, es el mejor mtodo y el ms validado internacionalmente para estimar la VFG en adultos de 18 y ms aos.
(VFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Scr)-1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 si es mujer) x (1.210 si es africano americano)
(unidades convencionales)
Esta ecuacin no requiere del peso corporal porque los resultados estn ajustados a una superficie corporal de 1.732 ,
que corresponde a una superficie promedio aceptada en adultos. Cada vez que se solicite la determinacin de la
creatinina plasmtica al laboratorio, ste deber realizar la estimacin de la VFG utilizando la ecuacin MDRD.
Tratamiento
La microalbuminuria en los diabticos es un indicador de alto riesgo de progresin a etapas avanzadas de enfermedad
renal, de hacer un evento cardiovascular y muerte. Su hallazgo permite implementar precozmente un tratamiento efectivo
de proteccin renal y cardiovascular. Considerando que la microalbuminuria se asocia a otros factores de riesgo renal y
cardiovascular, la estrategia teraputica debe ser intensiva y multifactorial. La base del tratamiento son las intervenciones
dirigidas a modificar conductas de riesgo:
Aconsejar a los fumadores que dejen de fumar.
Apoyar a las personas obesas para que logren una baja de peso significativa y logren mantenerla.
Reducir la ingesta de sal.
Reducir la ingesta de alcohol en aquellos que beben en exceso.
Promover la actividad fsica de intensidad moderada la mayora de los das de la semana.
Junto a las intervenciones relacionadas con el estilo de vida de los pacientes, la prevencin de la progresin del dao
renal debe considerar los siguientes aspectos:
Optimizar el control de la glicemia.
Obtener un ptimo manejo de la presin arterial.
Lograr un manejo adecuado de la microalbuminuria y macroproteinuria.
Tratar la dislipidemia
En las personas con DM2, hipertensin y microalbuminuria, los inhibidores IECA y ARA II previenen el paso a
macroalbuminuria
En aquellos con DM2, hipertensin, macroalbuminuria (>300 mg/da) e insuficiencia renal, los ARA II retardan la
progresin de la nefropata.

Derivacin
Solicitar la opinin o derivar a un especialista si la funcin renal estimada (VFG) es inferior a 60 mL/min//1.73 m2 hay
un rpido deterioro de la funcin renal u otras dificultades en el manejo de micro/macroalbuminuria, hipertensin o
hiperkalemia.

HIPERTENSIN ARTERIAL EN DIABETES

Introduccin
Al momento del diagnstico un 30% de los pacientes diabticos tipo 2 tiene hipertensin, cifra que aumenta a un 70%
cuando se desarrolla nefropata. En DM2 la hipertensin es uno de los principales factores de riesgo en el desarrollo de
complicaciones macro y micro vasculares, incluyendo enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, y retinopata y
nefropata, respectivamente. El manejo ptimo y agresivo de la presin arterial (PA) se ha demostrado efectivo en reducir
ambas complicaciones diabticas. A todos ellos se les debe tomar la presin arterial en cada control mdico, teniendo
especial cuidado en determinar la presencia de ortostatismo secundario a neuropata autonmica.

Diagnstico

Si la presin arterial sistlica es 130 mmHg o la presin arterial diastlica es 80 mmHg, la lectura debe confirmarse
en un da diferente.
Aunque la definicin estndar de hipertensin es una presin arterial 140/90 mmHg, estudios epidemiolgicos indican
que una presin arterial 130/80 mm Hg confiere mejor proteccin macro y microvascular en estos pacientes.
Tratamiento
Los pacientes con DM2 deben ser tratados para lograr una presin arterial 130/80 mmHg. Si el paciente presenta
proteinuria > 1gramo/da, el objetivo es ms exigente, PA < 125/75 mm Hg.
Los pacientes con presin sistlica entre 130-139 mm Hg o diastlica entre 80-89 mmHg, pueden ser tratados con
terapia no farmacolgica (modificaciones del estilo de vida) durante 3 meses. Si los objetivos no se logran en este plazo,
iniciar terapia farmacolgica
La gran mayora de los pacientes diabticos requieren la combinacin de dos ms agentes antihipertensivos para
lograr los valores objetivo de presin arterial.
Lograr el valor objetivo de presin arterial es ms importante que cualquier esquema o combinacin de drogas en
particular.
Los pacientes con presin arterial 140/90 mmHg deben ser tratados con frmacos desde el diagnstico.
La eleccin de la terapia antihipertensiva inicial debe considerar el efecto protector de los medicamentos sobre la
progresin de complicaciones macro y microvasculares. Las drogas apropiadas para este propsito son: inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de receptor de angiotensina II (ARA II), diurticos tiazdicos,
betabloqueadores, y bloqueadores de canales de calcio.
Todo paciente diabtico hipertenso debe tratarse con un esquema que incluya un IECA o ARA II. Si uno no es tolerado,
debe reemplazarse por el otro. Si no se logra el valor objetivo de presin arterial debe adicionarse un diurtico tiazdico
en dosis baja (12,5-25 mg/da), casi siempre como segundo frmaco del esquema. Cuando se usan inhibidores IECA
ARA II diurticos, monitorizar la funcin renal y el potasio plasmtico.En pacientes con microalbuminuria o nefropata
clnica que no toleren IECA ARA II, considerar el uso de bloqueadores de calcio no-dihidropiridnicos (diltiazem).
En pacientes con angina o infarto de miocardio previo, la terapia antihipertensiva debe incluir un betabloqueador.

Referencia
Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2, MINSAL, Junio 2006

PIE DIABTICO
Introduccin
El pie diabtico es una complicacin grave y prevenible de la DM. Un 12,5% de los diabticos sufre ulceracin en el pie
en algn momento de su vida. De los casos que se hospitalizan un 28% termina en amputacin. Hay 4 formas de pie
diabtico que son lcera, celulitis, gangrena y artropata de Charcot y su diagnostico es fcil. Lo importante en relacin a
esta patologa en la prevencin y la identificacin de factores de riesgo (prdida de sensibilidad, piel seca y quebradiza,
alteracin de las uas, dedos en martillo).
Diagnstico y Evaluacin
La valoracin de la lcera del pie diabtico est dirigida a identificar las caractersticas de la lesin de acuerdo a
parmetros que permiten tipificarla y llevar un buen control de sta. La evaluacin clnica incluye inspeccin y palpacin
para determinar la profundidad de la lcera y eventual compromiso seo. La evaluacin tambin incluye la historia de
trauma, tiempo de evolucin de la ulceracin, sntomas sistmicos, control metablico, evidencias clnicas de
compromiso neuroptico y/o vascular y la existencia de infeccin. Para valorar las lceras se utilizar el Diagrama de
Valoracin de las Ulceras de Pie Diabtico, que otorga un puntaje de acuerdo al cual se planifica la atencin de
enfermera a entregar.

Tratamiento y Seguimiento
La prevencin y educacin es lo mas importante. Poner nfasis en control metablico, examen de pies, consulta precoz,
lubricacin de pies, cortar uas en lnea recta, no usar guateros, no deambular descalzo. El tratamiento de onicocriptosis
e hiperqueratosis es por especialista. Las lceras superficiales en su primer episodio se tratan con reposo, curaciones,
ptimo control de DM y antibiticos (Clindamicina). Todo el resto de las formas de pie diabtico requieren hospitalizacin
con control ptimo de DM (insulina si es necesario), estudio con radiografa (descartar osteomielitis), cultivos de herida,
hemocultivos, evaluacin vascular (especialista) y antibiticos e.v. ( Cloxacilina, Amikacina-Clindamicina o AmicilinaSulbactam). El tratamiento de la osteomielitis es ciruga, la resolucin de la gangrena es la amputacin y el manejo de la
artropata de Charcot es mediante la educacin, control con podlogo y calzado especial. El cultivo de una lcera
infectada puede identificar los agentes causantes de la infeccin del pie diabtico, pero slo si las muestras son bien
tomadas. Las lceras sin evidencias clnicas de infeccin no deben ser cultivadas y tampoco las lceras superficiales, ya
que se encuentran colonizadas por mltiples microorganismos no necesariamente patgenos.
1- Cultivo (indicaciones)
Ulceras de Grado II a V con sntomas y signos de infeccin localizada o generalizada.
Lesiones con compromiso de hueso.
Con fines epidemiolgicos.

2- Arrastre mecnico

Es el procedimiento utilizado para la limpieza de una herida o lcera. Implica escoger la solucin adecuada y los medios
mecnicos para aplicarla sin lesionar el tejido de cicatrizacin en especial en pacientes diabticos con lcera en el pie, en
quienes el objetivo principal ser proteger las clulas que se hayan reproducido. Para lograrlo, la limpieza de la lcera
debe efectuarse en forma suave para no causar traumatismo al tejido, utilizando un agente tpico no irritante.
3- Agentes tpicos para limpieza de las lceras de pie diabtico
Por su costo-efectividad, el ms utilizado actualmente en nuestro pas es el suero fisiolgico. Tambin se puede utilizar
suero ringer lactato o agua bidestilada, pero son de ms alto costo. Adems de usar la solucin de limpieza correcta, es
importante utilizar una presin que no cause traumatismo al tejido de la lcera. Para las lceras del pie diabtico slo se
recomienda el uso de dos de ellas: duchoterapia y jeringa con aguja.

4- Debridamiento
Es la eliminacin de tejido necrtico o esfacelado, con el objeto de obtener un tejido limpio que permita la cicatrizacin.
Constituyen una excepcin el pie diabtico que presenta necrosis por insuficiencia vascular y los pacientes terminales, en
los cuales el manejo de enfermera estar orientado a proteger el tejido necrtico y el rea circundante a travs de aseo
con suero fisiolgico y posterior pincelacin de la zona con clorhexidina o povidona, cubriendo totalmente la zona
afectada con apsito pasivo. La curacin se efectuar a diario hasta resolucin mdica. En nuestro pas existen dos tipos
de debridamiento, el quirrgico y el mdico, el que, a su vez, se subdivide en mecnico, enzimtico y autoltico. En el
manejo de la curacin avanzada del pie diabtico se utilizarn el quirrgico y el mdico autoltico.
5- Infecciones
Las infecciones del pie constituyen la infeccin de partes blandas ms frecuente en DM y pueden llevar a osteomielitis,
amputacin o a la muerte. El espectro de infecciones va desde la celulitis localizada a infecciones profundas con fascetis
necrotizante u osteomielitis. La presencia de inflamacin local, supuracin o crepitacin indica infeccin, pero su
ausencia no la descarta y puede observarse osteomielitis bajo una lcera no inflamatoria. Por otra parte, la existencia de
signos inflamatorios en un pie no ulcerado puede corresponder a una artropata de Charcot. Debe intentarse siempre un
diagnstico bacteriolgico preciso a travs de cultivos. El objetivo del manejo de las lceras del pie diabtico infectadas
es sacar todo el material extrao y eliminar el tejido esfacelado o necrtico. Ante signos de infeccin en lcera cerrada,
hay que drenar el material purulento y hacer una valoracin de los tejidos afectados. Hay que recordar que la diferencia
entre un grado II y III es sutil, as que, si existe duda respecto al grado de compromiso sistmico y local que sugiera un
mayor compromiso, es preferible dar antibiticos de primera lnea (ciprofloxacino-clindamicina). Si la reaccin local es
intensa y hay signos sistmicos de infeccin, como es caracterstico en las lceras de pie diabtico Grados III, IV y V, se
aconseja la toma de cultivo aerobio y anaerobio posterior al aseo quirrgico y el uso de antibiticos de primera y segunda
lnea (ampicilina-sulbactam). En el manejo avanzado de las lceras de pie diabtico es mejor efectuar una curacin diaria
y evaluar cada da las condiciones generales y locales del paciente. Realizar un lavado amplio y utilizar como cobertura
un apsito interactivo, bioactivo o mixto, dependiendo de la cantidad y calidad del exudado y de las caractersticas del
tejido.
6- Coberturas
En la curacin avanzada de las lceras de pie diabtico se utilizarn apsitos interactivos, bioactivos y mixtos como
apsitos primarios. En algunas ocasiones los interactivos se pueden utilizar tambin como coberturas secundarias. Los
apsitos pasivos se utilizarn exclusivamente como secundarios. Apsitos pasivos son la espuma hidroflica y tull, y
apsitos bioactivos son el hidrogel, hidrocoloide y alginatos.
7- Vendajes
tiles para proteger y fijar los apsitos primarios y secundarios sobre superficies irregulares como el pie, moldear
muones amputados o comprimir. Los tipos de vendas a utilizar son la de gasa orillada o la gasa semielasticada.

RETINOPATA DIABTICA
Introduccin
La RD es una de las manifestaciones retinales de la DM y la mayor causa de morbilidad en los pacientes con DM. Es la
principal causa de ceguera en edad productiva. Tambin es la mayor causa de ceguera en adultos mayores y es causa
de disminucin de la calidad de vida en pacientes con diabetes
Clasificacin
RD no proliferativa. Etapa temprana
Leve : microaneurismas, exudados creos, manchas algodonosas, hemorragias retinianas moderadas, anormalidades
intrarretinales microvasculares (IRMA) mnimos o rosarios venosos en 1 solo cuadrante
Severa : hemorragias y microaneurismas severos en los 4 cuadrantes o rosarios venosos en 2 o mas cuadrantes o IRMA
en por lo menos 1 cuadrante o mas
Muy severa : Coexisten 2 de los 3 criterios de RDNP severa.
RD proliferativa. Etapa avanzada, con presencia de vasos de neoformacin.
Mnima : Neovasos retinales y/o papilares de menos de 1/2 del rea papilar en uno o mas cuadrantes.
Moderada : NVP < 1/3 AP o NVR > 1/2 AP.
Alto riesgo : NVP < 1/3 AP o hemorragia prerretiniana o vtrea.
Avanzada : proliferacin fibrovascular, desprendimiento de retina, hemorragia vtrea.
Edema macular. En cualquier momento de la evolucin. Edema en la mcula adyacente a vaso alterado con filtracin.
Clnicamente significativo : Compromiso de la fvea y mayor prdida de la visin. Focal (lesiones capilares identificables)
y Difuso (capilaropata extensa y dispersa en rea macular, sin identificar origen de filtracin).
No clnicamente significativo : Sin compromiso de la fvea.
Sospecha diagnstica
Los componentes mas importantes de la sospecha diagnstica son los factores de riesgo de la RD :
1. Duracin de la diabetes
Es el mejor predictor del desarrollo y progresin de la retinopata diabtica. En DM tipo 1, la RD es rara en nios menores
de 10 aos dentro de los 5 primeros aos desde el diagnstico. La prevalencia de la RD aumenta con la duracin de la
diabetes : es de 25% a los 5 aos de evolucin y llega a ser cercana al 100% en pacientes con 20 aos de evolucin o
mas. En DM tipo 2 una proporcin significativa de pacientes presenta RD al momento del diagnstico de su diabetes y a
20 aos de evolucin, cerca del 60% presenta algn grado de RD.
2. Control metablico
El mal control de la glicemia es un factor que afecta el desarrollo y progresin de la RD. La elevacin de la glucosa
sangunea se asocia a peor pronstico. Estudios como el DCCT y UKPDS han demostrado el beneficio del control
estricto de la glicemia en la reduccin del riesgo microvascular y la progresin hacia lesiones severas.
3. Control de la presin sangunea
La HTA o mal control de la presin arterial favorece el desarrollo y progresin de RD. La HTA sola puede causar un tipo
de retinopata caracterizada por hemorragia, exudados y manchas algodonosas. En los pacientes con DM e HTA, hay
mayor desarrollo y progresin mas rpida a niveles mas severos de RD, tambin mayor frecuencia de edema macular.
Dos estudios, UKPDS y ABCD, mostraron que el control de la hipertensin reduce el riesgo de las complicaciones micro
y macrovasculares.
4. Embarazo
El embarazo causa un empeoramiento de la RD, sin embargo, la progresin es transitoria y no parece incrementar la
progresin a largo plazo. El empeoramiento de la RD se debera al embarazo mismo, la duracin de la diabetes al
momento de la concepcin, el control metablico y la presencia de enfermedad vascular coexistente.
5. Otros factores de riesgo
Inicio de la pubertad, obesidad, enfermedad renal, nivel del colesterol LDL y triglicridos, presencia de anemia.
Los pacientes con mltiples factores de riesgo deben ser considerados de alto riesgo para desarrollar RD
Tratamiento inicial y derivacin
Mtodo de tamizaje es fondo de ojo con oftalmoscopa indirecta con biomicroscopa con lmpara de hendidura, realizado
por un oftalmlogo.
El examen de tamizaje de la RD debe ser realizado en forma sistemtica anualmente en todos los pacientes con DM :
- DM tipo 1, a partir del 5to. ao de diagnstico
- DM tipo 2, al momento del diagnstico o en diabticos con 30 aos o mas

Embarazadas (DM tipo1 y 2), previo al embarazo o durante el primer trimestre. Posteriormente debe ser repetido
en un seguimiento estricto cada 3 meses si presenta una RDNP moderada o menos y cada 1 mes si la RD es
mas severa.

Manejo general
1. Control metablico de glicemia. Glicemia de ayunas < 140 mg./dl. y HbA1c < 7.5
2. Control de la dislipidemia
3. Control de la PA. Mantener niveles < 130/80 mmHg.
4. Suspensin del tabaco
5. Recomendacin de estilos de vida saludables
6. Educacin al paciente sobre la importancia del control de la glicemia, PA y dislipidemia.
Referencia de urgencia/emergencia para manejo
Patologa retinal con riesgo visual
- Debe ser referida a especialista de retina antes de 1 mes : EM clnicamente significativo, presencia de neovasos
retinales, hemorragia vtrea o prerretinal, rubeosis iridiana.
- Debe ser referida a especialista de retina antes de 5 das : Prdida sbita y severa de la visin (AV < 0.2) o
desprendimiento de retina.