EMN PUC PSIQUIATRIA

CONDUCTA SUICIDA
-

En Chile ocurren 10,8 suicidios cada 100.000 habitantes al ao (2004), en EEUU

10,6/100.000 (2004). Aproximadamente 5-10% de los intentos suicidas son efectivos.
Las mujeres realizan 3 veces ms intentos, los hombres se suicidan 3 veces ms,
usando mtodos ms violentos (armas, ahorcamiento, salto de altura). La mayor tasa de
suicidio est en las regiones XI-XII.
Factores de riesgo: Existe un diagnstico psiquitrico en el 95% de las personas que se
suicidan, aproximadamente 70% tiene depresin. El riesgo de morir por suicidio (durante
toda la vida) es cerca del 10% en los trastornos del nimo, llegando a un 15-20% en
pacientes bipolares. Los esquizofrnicos tienen un 10% de riesgo. Tambin presentan
mayor riesgo el abuso de drogas, trastorno de pnico, algunos trastornos de
personalidad. Estas condiciones psiquitricas junto con el antecedente de un intento
previo, son los principales factores de riesgo. Existen otras condiciones de riesgo que no
sirven como indicadoras por s mismas, pero si asociadas a los factores anteriores: sexo
masculino, patologas mdicas coexistentes, >45 aos, ausencia de red de apoyo,
dificultad econmica, soltera/divorcio/viudez, ausencia de religin, historia de abuso
sexual, posesin de armas, desempleo. Existe asociacin familiar (13% en gemelos
monocigotos).
Siempre se debe indagar en pacientes que presenten algn factor de riesgo, ya sea
preguntando por ideas de querer dormir por mucho tiempo, no querer despertar ms, ser
vctima de algn accidente, deseos de no haber nacido, deseos de morir, o directamente
por fantasas, ideacin, planificacin suicidas o intentos previos. Preguntar por ideacin
suicida no aumenta el riesgo de muerte por suicidio.
El tratamiento de la conducta suicida es el de la enfermedad psiquitrica subyacente. Sin
embargo, ante un paciente con ideacin suicida es fundamental evaluar de manera
aguda el riesgo que presenta el individuo. Para esto se debe evaluar si puede ser tratado
de manera ambulatoria o debe hospitalizarse. Se pueden utilizar benzodiacepinas en
agudo tomando en cuenta la latencia de la mayora de las farmacoterapias utilizadas en
psiquiatra.
Indicaciones de hospitalizacin en personas con riesgo suicida (guas GES Depresin):
Elevada intencin suicida, ideacin suicida severa con intento de suicidio con alta
letalidad y/o utilizacin de mtodo violento, intento de suicidio ampliado con homicidio de
hijos y cnyuge o pacto suicida, uso de ms de un mtodo simultneamente, intentos
suicidas repetidos en lapso ms bien breve, motivacin altruista (deseo de favorecer a
otro con independencia del propio beneficio), ideacin suicida post intento con
reafirmacin y/o decepcin ante la sobrevida, rechazo de ayuda, imposibilidad de
establecer una alianza teraputica, escasa red de apoyo psicosocial.
El riesgo o intento suicida es criterio de gravedad dentro de cualquier enfermedad
psiquitrica, por lo que tiene indicacin de evaluacin por especialista.

CONSUMO PERJUDICIAL DE ALCOHOL Y DROGAS

Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Consumo Perjudicial de alcohol y drogas :
2
2
2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin (CIE 10)
Clara evidencia de que el consumo de la sustancia fue responsable (o contribuy
sustancialmente) al dao fsico o psicolgico, incluyendo alteraciones del juicio o
comportamiento disfuncional

Epidemiologa
Prevalencia ao de sustancias ilcitas (ao 2000) para Marihuana, Pasta base y Cocana es
de 6.28
Hombres consumen 3 veces ms. Esta constante no se mantiene a menor grupo etario
Los grupos etarios de 19-25 aos y de 12 18 aos son los mas prevalentes y mas
vulnerables.
Prevalencia dependencia OH: cercana al 12% de 12-64 aos
Etiologa
Influencia conjunta de factores socioculturales, familiares, psicodinmicos, de personalidad y
genticos
El riesgo de desarrollar una dependencia en familiares de primer grado es 4 veces superior
al de la poblacin general
Cocana: No existe aparentemente predisposicin especfica para dependencia de cocana.
Existira una predisposicin a abuso de drogas en general:
Diagnstico
Los criterios diagnsticos de abuso y dependencia estn centrados en la conducta adictiva,
en las complicaciones
derivadas del consumo y no directamente en las cantidades de sustancia utilizada.
Criterios Abuso de sustancias: (1 o ms criterios por 12 meses): (DSM IV 2000)
- Uso recurrente de la sustancia, resultando en fracaso para cumplir sus obligaciones
laborales, escolares o domsticas.
- Uso recurrente de la sustancia en situaciones en las cuales es fsicamente peligroso (Ej:
manejar).
- Problemas legales recurrentes, como consecuencia del uso de la sustancia. 4.
Uso continuo de la sustancia, a pesar
de tener problemas sociales, interpersonales o fliares, provocados o exacerbados por la
sustancia.

- Uso continuo de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales, interpersonales o

fliares, provocados o exacerbados
por la sustancia.
Criterios Dependencia de sustancias: (3 o ms criterios durante 12 meses):
- Tolerancia (necesidad de aumentar la cantidad de la sustancia para lograr la intoxicacin o
el efecto deseado)
- Aparicin de Sntomas de privacin al suspender o disminuir la dosis de la sustancia
- Consumo de la sustancia en mayor cantidad o por mayor tiempo de lo planeado
- Deseo persistente o esfuerzos intiles para detener o controlar el consumo de la sustancia
- Emplear gran cantidad de tiempo en actividades para obtener la sustancia, usarla o
recuperarse de sus efectos - Reduccin de actividades laborales, sociales y recreacionales
por el uso de la sustancia
- Uso de la sustancia a pesar de las consecuencias negativas
- Deseo intenso o sensacin de compulsin de consumir la sustancia

Se debe especificar si hay dependencia fisiolgica, mediante la evidencia de tolerancia o

privacin. Trastornos relacionados con el consumo de sustancias: intoxicacin, privacin,
Delirio, demencia persistente, trastorno amnsico, trastorno psictico, trastornos del nimo y
de ansiedad, disfuncin sexual, trastornos del sueo, y trastornos de percepcin alucingeno
persistente (flashbacks).
Manejo
El consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en menores de 20 aos es una
GES
Evaluacin:
- Uso de que cantidad y asociado a qu.
- Consecuencias.
- Recurrencias.
- Marcadores de laboratorio: Enzimas hepticas y VCM en el consumo por alcohol.
Tratamiento:
Rol del mdico general:
- Educacin y prevencin
- Reduccin de Daos
- Intervenciones Mnimas (til en tabaco y OH) y Motivacin para el cambio (demostrado,
distintas intervenciones segn etapa del cambio en que est el paciente)
- Manejo Sd. Privacin y Farmacoterapia de Abstinencia
- Derivacin oportuna
Objetivos generales:
- Iniciar y Mantener Abstinencia
- Tratar complicaciones mdicas y psiquitricas
- Tratar consecuencias psicolgicas y sociales

- Modificar factores de vulnerabilidad

Recomendaciones de TRATAMIENTO NIDA 2000
- Un enfoque biopsicosocial, vocacional, laboral
- Estrategias diferenciadas para cada paciente
- Fcilmente accesible (precoz y pronto)
- Una Evaluacin Integral y luego peridicas
- Participacin Multiprofesional y Flexibilidad
- Permanencia en tratamiento por tiempo adecuado (prolongado mejor pronstico)
- Terapia individual, Grupal y Familiar
- Farmacoterapia especializada que reduzca recadas y craving
- Comorbilidad psiquitrica y Personalidad
- Desintoxicacin mdica efectiva
- Tratamiento no voluntario igual funciona
- Monitoreo continuo de posible consumo
- Tratar condiciones mdicas (HIV, Diabetes, etc)
- Fracaso de intentos previos no afecta pronstico del actual
Cocana: Propanolol (40-100mg/da), medicamentos gabaergicos (Baclofen), tratamiento
psicolgico
Marihuana: No hay tratamiento farmacolgico especfico, solo sintomtico. Tratamiento
psicosocial, hay 2 opciones: consumo controlado/reduccin de daos y abstinencia.
Alcohol: Tratamiento far,maclhico
Derivacin
- Conocer anticipadamente redes de derivacin local
- Explicar al paciente e idealmente a un familiar las razones de la derivacin
- Citar a control posterior a la derivacin
- Enviar nota de derivacin eventual contacto telefnico) y solicitar (va paciente) respuesta a
la derivacin (formalizacin del acto)
- Eventual asesora para escoger mejor momento de derivacin

Cocana

Marihuana

Alcohol

Tratamiento farmacologico
Propanolol (40-100mg/da)
Medicamentos
gabaergicos
(Baclofen)
No hay tto farmacolgico
especfico, slo sintomtico
Aversivos: Disulfiram
Para disminuir refuerzo y/o
deseo de consumo: Naltrexona,
Acamprosato
Coadyuvantes para tr. Mentales

Tratamiento psicologico
Basado en aprendizaje

Consumo controlado/reduccin
daos
Abstinencia
Terapia Motivacional
Terapia de Prevencin de Recadas

Terapia Grupal

de

asociados:
estabilizadores
buspirona

antidepresivos,
del
nimo,

Terapia
Individual:
conflictos
psicolgicos subyacentes y trastornos
de personalidad

Evolucin (Mito: Adicciones no tienen resultados)

Pacientes en mantencin:
- Prevenir recadas
- Resolucin de conflictos
- Apoyo familiar o redes
- Farmacoterapia y Psicoterapia
- Grupos de autoayuda
- Crecimiento personal y seguimiento
Recadas al ao
- Alcoholismo 50 %
- Opiceos 40 %
- Cocana 50 %
- Nicotina 50% - 70 %
Prevencin
Educacin:
- Retardar uso de sustancias lcitas
- Rol de padres en:
Normas claras y explcitas
Involucramiento en actividades de hijos
Sancin de consumo
Coherencia con actuar propio
Actividades Pro-sociales
Hablar de sustancias con hijos: saber decir NO
- No legitimar consumo de sustancias ilcitas y excesos
Referencia y mayor informacin
- Clase 5 ao medicina Adiccin: una enfermedad del desarrollo?, Dr. Rodrigo Santis B.
- www.conace.cl
- http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/boletin/html/psiquiatria/5_6.html

DELIRIUM
Definicin: Trastorno cognitivo-conductual de curso agudo, fluctuante y reversible. Cuyo
origen est en factores orgnicos que desequilibran la homeostasis de un organismo con
una reserva cerebral disminuida. En pacientes con demencia de base, el signo cardinal es
el quiebre en la evolucin, con un rpido deterioro cognitivo. En el anciano la manifestacin
ms frecuente de delirio es la hipoactividad. La agitacin est presente en menos de un
tercio de los pacientes con delirio
Epidemiologa: El Delirium es una de los trastornos mentales ms comunes de la prctica
hospitalaria. Hasta un 30% de los pacientes hospitalizados con morbilidad mdica padecen
de relevante deterioro cognitivo. En un contexto quirrgico esta cifra vara de un 10 a 50%.
Pacientes sobre 70 aos presentaron entre un 30 a 50% sntomas de delirio en algn
momento. Por otro lado, los pacientes que ya padecen demencia estn en mayor riesgo de
presentar delirium.
Fisiopatologa:
Disrupcin reversible de procesos cerebrales asociados con la capacidad de
atencin, debido a anormalidades metablicas que afectan ciertos neurotransmisores. Entre
estas alteraciones del equilibrio de neurotransmisores se describe:
- Inhibicin del sistema colinrgico: como ocurre con las drogas con efecto anticolinrgico.
- Inhibicin del sistema serotoninrgico: como ocurre con el LSD.
- Inhibicin o agonismo gabargico: sndromes de deprivacin de benzodiacepinas o alcohol
pueden producir delirium por relativa subestimulacin de receptores GABA. Por otro lado, la
encefalopata heptica y la intoxicacin por benzodiacepinas producen delirium por el
mecanismo opuesto.
- Inhibicin del receptores NMDA: como ocurre con la fenciclidina (agente anestsico
tambin usado como droga recreacional).
Diagnstico especfico
a) Factores de riesgo:
Edad avanzada, deterioro cognitivo previo, enfermedad de Parkinson, accidente vascular
enceflico, dficit sensorial.
b) Factores precipitantes:
Drogas (presentes hasta en un 30% de los casos), infeccin, ciruga o trauma, factores
ambientales: cambios de sala, falta de sueo y otros. Deprivacin de sedantes
(benzodiacepinas) o alcohol, trastornos electrolticos. encefalopatas metablicas,
deshidratacin o estados de baja perfusin, constipacin
c) Clnica:
El espectro de lo que se puede ver a la clnica es bastante amplio, destacndose

sntomas prodrmicos: inquietud, ansiedad, insomnio, irritabilidad,curso rpidamente

fluctuante, atencin reducida, actividad psicomotora aumentada o reducida, trastorno del
ciclo sueo vigilia., sntomas afectivos: labilidad emocional, tristeza, rabia, euforia.
Alteraciones preceptales: ilusiones, delirios (poco formadas), alucinaciones. Pensamiento
desorganizado, discurso incoherente, desorientacin de tiempo, espacio y personas
(papeles: doctor, enfermera, amigo, familiar, etc.). Disfuncin de la memoria: incapacidad de
incorporar nuevos conocimientos.

Subtipos clnicos de delirio:

1.Hiperalerta o hiperactivo: Agitado (fcil diagnstico). 15 % asociacin con
deprivacin de alcohol y sedantes
2.Hipoalerta o hipoactivo: Inhibido (diagnstico diferencial con demencia y
depresin).19% se asocian encefalopata heptica y renal
3.Mixto: Alterna hiper e hipoactividad en el tiempo 52%.

d) Criterios DSM-IV para delirium secundario a una condicin mdica general:

A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de
atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar, mantener
o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognitivas (como dficit de memoria,
desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin
perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en
desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente
en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las
pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de
una enfermedad mdica.
f) Instrumentos para evaluar la presencia de Delirium:
- MMSE (Mini-mental status exam): aunque no especficamente diseado para
delirium, reconoce dficit cognitivo. El puntaje mximo es de 30, y aunque en general
se reconoce que hay dficit cognitivo cuando el resultado es bajo 24, se han establecido
tres estados:
- Menor de 17: deterioro cognitivo severo
- 18-23: deterioro cognitivo leve
- 24-30: sin deterioro cognitivo.
- DRS (Delirium rating scale): inicialmente diseada para calificar la severidad de la
patologa, slo ha sido validada para su diagnstico
- MDAS (Memorial delirium assessment scale): diseada especficamente para
graduar la severidad del delirium. Puede repetirse durante el mismo da para ver efecto de
intervenciones o de la evolucin mdica.
- Criterios de CAM (Confusion Assesment Method, de Inouye): deben estar a y b
presentes ms c d.

a. Inatencin.
b. Comienzo agudo y curso fluctuante.
c. Pensamiento desorganizado.
d. Alteracin del nivel de consciencia.
Estudio diagnstico:
- Exmenes bsicos: glicemia, hemograma, VHS/PCR, electrolitos
plasmticos, funcin renal, orina, calcemia.
- Neuroimgenes: slo si hay sospecha de lesin focal.
- Puncin lumbar: slo si hay sospecha de infeccin del SNC.
- Vitamina B12: slo si presentacin es subaguda.
- Niveles plasmticos de drogas si corresponde, ej.: digoxina, litio,
quinidina.
Tratamiento completo
a) Manejo de la causa.
b) Manejo de los sntomas.
- Manejo ambiental:
La mayora de las veces es suficiente. Se deben evitar las medidas de contencin fsica, ya
que empeoran el delirium. Aadir estructura y familiaridad ayuda a disminuir la ansiedad y
desorientacin.
Apoyo sensorial: anteojos, audfonos.
Silencio relativo, buena iluminacin con objetos familiares.
Reloj y calendario visibles.
Presencia de familiares o un cuidador que tranquilice y reoriente al
paciente.
- Manejo farmacolgico:
1.- Antipsicticos: en el intento de corregir el supuesto desbalance entre actividad colinrgica
y dopaminrgica cerebrales.
Tpicos:
- Haloperidol. Droga de eleccin en el tratamiento de delirium secundario a una causa
mdica. Demostrado efecto en mejora de funciones cognitivas en pacientes con delirium.
Generalmente se inicia con dosis de 0,5-1 mg. por va oral, subcutnea, intramuscular o
intravenosa.. Si no hay respuesta (ej. en el paciente agitado) se puede doblar la dosis en 30
minutos a una hora, y se titula de acuerdo a la respuesta sintomtica. Se puede llegar a un
mximo de 20 mg. en un da.
- Metotrimeprazina o Levomepromazina: aunque a veces utilizada, hipotensin y sedacin
excesiva son problemas comunes con esta droga.
Atpicos:
Risperidona y Olanzapina: aunque tambin descrito, la segunda posee un significativo
menor riesgo de efectos extrapiramidales, y ambas se han mostrado efectivas en el control
sintomtico.
2.- Benzodiacepinas:
Se pueden usar como terapia adyuvante en el paciente agitado con delirium. Permite
disminuir las dosis de antipsicticos y el riesgo de efectos adversos extrapiramidales. La
asociacin de ambas drogas ha demostrado gran efectividad en el manejo sintomtico y

mejora de funciones cognitivas. El uso de benzodiacepinas de forma aislada demostr ser

inefectivo en el tratamiento del delirium, empeorando el cuadro y el deterioro cognitivo.
Lorazepam. Benzodiacepina de vida media intermedia y de relativa baja potencia. Se inicia
con dosis de 0.5-1 mg. intravenosa u oral. Se repite la dosis cada una hora en bsqueda de
respuesta.
3.- Antidepresivos nveles:
Trazodona. 25 a 50 mg vo en la noche: Recomendado en pacientes con delirio inicial, para
mantener el ciclo sueo-vigilia.

DEMENCIA
Definicin:
Deterioro de la funcin cerebral crnica, global, y en la mayora de los casos no reversible.
Inicialmente se puede manifestar como perdida de memoria (generalmente eventos
recientes), prdida de funciones ejecutivas y cambios de personalidad; que interfieren en el
desempeo social y funcional del individuo disminuyendo su calidad de vida.
Epidemiologa:
Muy frecuente, 6% de las personas a los 65 aos y ms del 30 % despus de los 80 aos
Tipos de Demencias:
La enfermedad de Alzheimer (70 % de las demencias): tipo de demencia caracterizado por
un inicio insidioso y lento deterioro, e involucra deterioro en el lenguaje, aspectos motores,
personalidad y funciones ejecutivas. 5 a 6 aos de expectativa de vida despus del
diagnostico, que suele ser tardo.
La demencia Vascular (20 %) esta dada por mltiples infartos o enfermedad generalizada de
pequeo vaso. Frecuentemente presenta deterioro escalonado de la funcin cognitiva 8 un
primer hit y luego deterioro escalonado posterior) con o sin disfuncin del lenguaje o motora.
Usualmente los pacientes presentan factores de riesgo cardiovascular.
La demencia de cuerpos de Lewy (5 %) involucra un deterioro insidioso de las funciones
ejecutivas, puede cursar con parkinsonismos, alucinaciones visuales, habilidades cognitivas
fluctuantes, y falla autonmica lo cual aumenta el riesgo de cadas. Expectativa de vida
promedio de 6 aos despus del diagnostico.
Mltiples otras causas de demencia entre las cuales se encuentran demencia frontotemporal,
demencia relacionada a alcohol, enfermedad de Huntington, hidrocfalo normotensivo,
infeccin por VIH , sfilis, hematoma subdural, tumores cerebrales , hipotiroidismo, dficit de
vit b 12 ,entre otras.
Slo el 10% de las demencias son reversibles.
Diagnstico y Evaluacin inicial: En todo paciente con deterioro cognitivo, se debe
investigar la enfermedad de base y evaluar su repercusin funcional y problemas
conductuales.
Solicitar: anamnesis del propio paciente y de sus cuidadores para determinar el estado
mental y funcional previos y actual, examen fsico dirigido, examen mental, evaluacin
funcional.
Anamnesis: Buscar sntomas de deterioro cognitivo y /o alteracin del
comportamiento sugerentes de demencia; prdida de memoria reciente,
desorientacin temporo-espacial incluso en lugares, dificultad para resolver
problemas de la vida diaria, incapacidad de elaborar planes, cambios de carcter o
de personalidad, conductas desinhibidas. Dificultad para realizar tareas complejas o
manejar dinero. Se debe observar y preguntar sobre despreocupacin del aseo y la
apariencia personal.

Examen Fsico: completo, ex neurolgico en busca de focalizacin, reflejos arcaicos,

alteraciones motoras o sensitivas, alteracin del tono y pares craneanos. En el
examen mental usar escalas estandarizadas como el Mini-Mental de Folstein,
objetivar el dficit y controlar la evolucin. Antes de aplicar excluir la presencia de
delirium (ya que afecta la atencin alterando los resultados). Adems aplicar escalas
de evaluacin de depresin ya que estos tambin aumentan el dficit cognitivo.

Laboratorio Inicial: hemograma, VHS, perfil bioqumico, hormonas tiroideas, niveles

de vit B12, VDRL, HIV en pacientes de riesgo, TAC sin contraste, si hay focalizacin
neurolgica se recomienda una RMN. Si no es concluyente evaluar otros test Ej.:
EEG, p lumbar y otros segn el caso.

Tratamiento:
El objetivo de toda intervencin es mejorar la funcin cognitiva, y reducir los sntomas
conductuales. Estimulacin fsica y mental y supervisin de actividades bsicas de la vida
diaria, as mejorando la calidad de vida. Manejo debe ser del paciente, de su familia y
cuidadores.

Medidas no farmacolgicas: Lenguaje simple, eliminar factores agitante, hidratacin

y nutricin adecuadas, evitar polifarmacia, ambiente adecuado, tranquilo y seguro
donde el paciente pueda deambular sin peligro.

Tratamiento farmacolgico:

Sntomas Cognitivos pueden mejorar con donepezilo, galantamina y memantina (INH

de la colinesterasa). Tambin pueden servir Rivastigmina y tacrina pero tienen
muchos efectos adversos. Ginkgo biloba podra tambin contribuir pero las
preparaciones son muy poco estandarizadas.

Manejo alteraciones conductuales: Carbamazepina y haloperidol pueden reducir la

agitacin y agresin, pero haloperidol presenta frecuentemente sntomas
extrapiramidales. Olanzapina, risperidona y quetiapina son antipsicticos de 2
generacin con menos sntomas extrapiramidales.

Depresin: el 5-8% de los pacientes con Alzheimer la desarrollan y hasta el 25% tiene
sntomas depresivos cuando comienza el deterioro cognitivo. Elegir antidepresivo segn el
perfil de efectos adversos, los ISRS son los de primera lnea.
Insomnio: muy frecuente, partir con higiene del sueo, segundo: trazodona 50 mg en la
noche (especialmente para la inversin del sueo).
Vagabundeo: difcil de manejar. Recomendacin: recinto protegido por donde pueda
caminar sin peligro y mantenerlo identificado mediante una pulsera u otro por posibilidad de
extravo.
Delirios y psicosis: ms frecuente a medida que la enfermedad avanza, cuando aparecen,
pueden hacerse permanentes hasta en un 20% de los casos. El uso de neurolpticos es til,
se recomienda risperidona 0,5 mg/da.

MINIMENTAL TEST
Definicin: examen de tamizaje cognitivo que mide orientacin, atencin, memoria, lenguaje
y habilidad visuoespacial.
Sensibilidad y especificidad: para demencia, los valores son de 87% y 82%
respectivamente.
Limitaciones: disminuye la sensibilidad en personas muy educadas y disminuye
especificidad en personas de baja escolaridad. Por ello debe ajustarse por escolaridad.
1. Orientacin:
Cinco puntos para orientacin espacial y cinco para temporal. Total de 10 puntos.
Temporal:
fecha(1)___ mes (1)___ da semana(1)____ ao (1)___ estacin (1)___
Espacial:
lugar (1)___ piso (1) ___ ciudad (1) ___ comuna (1)___ pas (1)__
2. Repeticin inmediata:
Se dicen tres palabras y se pide al paciente que las repita. Cada una otorga un punto. Total
de 3 puntos.
Las palabras se pueden repetir hasta 6 veces, registrando el nmero de repeticiones. Sin
embargo el puntaje para repeticin inmediata es el que se obtiene la primera vez que se
dicen las palabras. Las repeticiones posteriores se realizan con la intencin de que el
paciente pueda realizar la repeticin a los 3 minutos.
3. Atencin y clculo:
Se puede hacer al paciente descontar 7 de 100, tomando cinco puntos por los cinco dgitos
correctos (hasta 65). Tambin se puede pedir que deletree la palabra mundo al revs,
logrando un punto por cada letra correcta. Se registra el mejor de estas dos pruebas. Total
de 5 puntos.
4. Memoria
Pedir que repita las 3 palabras previas, dar 1 punto por cada respuesta correcta. Total de 3
puntos.
5. Lenguaje
Mostrar un lpiz y un reloj (el paciente debe nombrarlos). Cada objeto correcto un punto.
Repetir una frase (ej. truena el tronco destrozado). Un punto.
Obedecer una orden de tres acciones: Tome este papel con su mano derecha,

dblelo por la mitad con ambas manos, y djelo en el suelo Un punto por cada accin
seguida (total de 3)
Leer y obedecer: cierre los ojos. Un punto.
Escribir una frase (con sujeto, verbo, predicado). Un punto.
Copiar los pentgonos. Un punto.
Total de 9 puntos.
Puntaje total mximo = 30.
(Punto de corte: < 24 sugiere demencia (en una persona con educacin completa)
El punto de corte vara segn educacin ver JAMA 1993; 269(18): 2386-91.
Bibliografa
Clases de IV Escalas de valoracin geritrica, Dra. Hoyl.

DETERIORO COGNITIVO
(Segn el perfil de conocimientos en el EMN, se debe estudiar slo tratamiento inicial y
seguimiento, aado el resto para tener una idea).
Definicin: El denominado Deterioro Cognitivo Leve es una entidad patolgica donde
ocurre declinacin exclusiva de la memoria, ya no considerada como una condicin
fisiolgica normal de la senencia. Los ltimos estudios, sin embargo, se refieren a esta
condicin como la Forma Amnsica del Deterioro Cognitivo Leve, como veremos ms
adelante.
Fisiopatologa: Los siguientes hallazgos han levantado la teora de que se trata de un estado
incipiente de demencia:
- Hallazgos anormales en neuroimgenes.
- Hallazgos anatomopatolgicos compatibles con enfermedad de Alzheimer
(placas neurticas, depsitos neurofibrilares y severa disminucin neuronal de
hicocampo y corteza entorrinal).
Epidemiologa: 30% de los pacientes mayores de 65 aos (doble que Alzheimer).
Diagnstico: Aunque criterios aun en revisin, se reconocen como pacientes con resultados
en pruebas de memoria 1.5 desviaciones estndar bajo lo normal para sus edades, con
resultados en pruebas cognitivas globales normales (Ej. MMT sobre 25). Tampoco estn
incapacitados para actividades de la vida diaria.
Criterios Diagnsticos de Deterioro Cognitivo Leve
1. Quejas de memoria, preferentemente corroborado por
un
informante
2.
Deterioro
objetivo
de
la
memoria
3.
Funcin
cognitiva
general
conservada
4. Actividades de la vida diaria conservadas
5. No cumple criterios de demencia

Tratamiento:
1) Medidas generales
a. Control de los factores de riesgo cardiovascular:
1. HTA, DM, hiperhomocisteinemia e hipercolesterolemia han
mostrado asociacin con deterioro cognitivo, constituyendo
factores susceptibles de ser modificados para la prevencin de
demencia.
2. Suspensin del tabaquismo.
b. Cambios en la dieta:
- Dietas hipocalricas (que en estudios en animales han mostrado
estimular la formacin de factores neurotrficos a nivel cerebral)

Alto consumo de antioxidantes, folatos (que disminuiran el

stress oxidativo), pescado y grasas poliinsaturadas.
c. Cambios en el estilo de vida: el ejercicio fsico y el consumo moderado de
alcohol se asocian a una menor incidencia de demencia.
d. Suspensin absoluta de la actividad sexual: esta ltima es broma, pero el
humor es parte del aprendizaje.
2) Terapia cognitiva
a. Estudios retrospectivos han mostrado que tanto la actividad recreativa como
la ejercitacin cognitiva disminuyen el riesgo de desarrollar enfermedad de
Alzheimer (un trabajo evalu, en adultos mayores con deterioro cognitivo
inicial, los efectos de un entrenamiento de razonamiento inductivo y
asociaciones de figuras. Mostr, en un seguimiento a seis meses, que los
pacientes entrenados tienen significativamente mejores resultados en
evaluaciones de memoria, incluido el aprendizaje de listas de palabras).
3) Medidas farmacolgicas (En trminos globales, porque son de resorte del
especialista).
a. Inhibidores de la acetilcolinesterasa: en deterioro cognitivo leve se han
aceptado como terapia, pero an existe mucha discusin respecto de su
eficacia. Debe considerarse que hay trabajos que muestran que el dficit
colinrgico se desarrolla tardamente en la enfermedad de Alzheimer.
b. Drogas antiglutamatrgicas: especficamente, la memantina ha mostrado
beneficio sintomtico en la enfermedad de Alzheimer y se plantea como
potencialmente eficaz en las etapas precoces de sta enfermedad.
c. Antioxidantes: Ginko biloba, vitaminas A, C y E y selegilina por su capacidad
de reducir la formacin de radicales libres. En la enfermedad de Alzheimer el
aporte de vitamina E, (2000 UI al da por dos aos) mostr una reduccin en
la tasa de institucionalizacin y muerte. Est en investigacin la eficacia de
estos antioxidantes el deterioro cognitivo leve.
d. Antiinflamatorios: el uso crnico de estos frmacos en pacientes con
enfermedades reumatolgicas ha mostrado una disminucin en la incidencia
de Alzheimer.
e. Nootrpicos: el principal de los cuales es el piracetam. Se ha postulado que
favorece los procesos de memoria. Un trabajo multicntrico mostr efectos
positivos en las pruebas de atencin y memoria en pacientes con deterioro
cognitivo inicial.
-

Seguimiento:
La utilidad de seguir a estos pacientes radica en:
1. Hacer el diagnstico (que puede ser retrospectivo) de otras causas para un
deterioro cognitivo leve amnsico (patologa psiquitrica).
2. Anticipar y/o reconocer el debut de la enfermedad de Alzheimer.
Tratar de forma precoz manifestaciones iniciales de la Enfermedad de Alzheimer. El manejo
precoz le confiere un mejor pronstico.
Estudios observacionales muestran que un 80% de los pacientes con deterioro
cognitivo leve evolucionarn hacia enfermedad de Alzheimer en 6 aos (Mayo Alzheimers

Disease Research Center), a una tasa de 10-15% al ao (versus controles que lo harn a
una tasa de 1-2%). Aunque la literatura aun no lo ha avalado, tendra sentido establecer
subgrupos de Deterioro Cognitivo Leve, donde el subtipo amnsico sera el predecesor de
Enfermedad de Alzheimer. Otros potenciales subtipos, como alteraciones aisladas del
comportamiento o sndromes desejecutivos podran preceder Demencia Frontotemporal.
Las herramientas de evaluacin neuropsicolgica estn validadas para reconocer
las etapas iniciales de la enfermedad de Alzheimer. La Escala de Deterioro Global y el ndice
Clnico de Demencia son dos ejemplos de esto. Estudios han demostrado que los pacientes
que fallan en diferentes reas adems del rea de memoria poseen ms riesgo de
desarrollar enfermedad de Alzheimer que aquellos con deterioros aislados de esta funcin.
Mild cognitive impairment: An opportunity to identify patients at high risk for
progression to Alzheimer's disease. Clinical Therapeutics. Volume 28, Issue 7, July 2006,
Pages 991-1001

Neuroimgenes pueden jugar un rol, descrito para TAC, RMN, SPEC y estudios
funcionales. Aunque la atrofia hipocampal es caracterstica para ambos cuadros, y por ende
inespecfica, estudios han validado su uso para predecir la tasa de conversin desde
Deterioro Cognitivo Leve a Enfermedad de Alzheimer. Similares hallazgos se describen para
la corteza entorrinal.
Estudios de marcadores en LCR, ya que los cambios bioqumicos en el cerebro,
tericamente, se reflejan en el LCR. Un estudio longitudinal demostr que la combinacin de
las concentraciones de la proteina tau y la proteina beta-amiloide en el LCR tiene un rol
predictivo para el paso a Enfermedad de Alzheimer desde Deterioro Cognitivo Leve. Por
ltimo, en estudios genticos el alelo E4 de la apolipoprotena E, mostr tambin un rol
predictivo.

DISFUNCIN SEXUAL
Una disfuncin sexual es un problema de salud que provoca una dificultad durante cualquier
etapa del acto sexual y que impide que el individuo disfrute de la actividad sexual. Las
disfunciones sexuales pueden manifestarse en cualquier momento de la vida sexual de la
persona, tanto al comienzo como con el paso del tiempo.
Las causas se dividen en dos tipos: factores emocionales y factores fsicos.
Los factores emocionales que afectan a la vida sexual incluyen tanto problemas
interpersonales como psicolgicos del individuo, como por ejemplo depresiones o falta de
confianza
y
comunicacin.
Los factores fsicos incluyen drogas, lesiones de espalda, problemas de riego sanguneo,
daos nerviosos diversas enfermedades, fallos en varios sistemas orgnicos (como el
corazn y los pulmones), desrdenes endocrinos, deficiencias hormonales y algunas
enfermedades
congnitas.
Las
disfunciones
En cuanto a tipos,

se
clasifican
estn las disfunciones

en
tipos
y
sexuales femeninas

categoras:
masculinas.

Respecto a categoras se encuentran:

I) Trastornos del apetito sexual :
a) variante hipoactiva: Deficiencia o ausencia persistente de fantasias o deseo sexual. No
producido por otra patologa del Eje I ( descartar depresin etc). No es producido por
frmacos. Producido por estrs , ansiedad. Las necesidades de contacto sexual pueden
variar de persona a persona. Tratamiento: Revisar problemas de pareja o patologa
depresiva que subyazcan al trastorno sexual. Derivar para psicoterapia.
b) Variante aversiva: Aversin persistente o recurrente o evitacin de contacto sexual o
genital con el otro.. Tratamiento: Idem variante hipoactiva. Importante buscar patologa eje I:
depresin, TOC etc
II) Trastorno excitacin sexual:
a) variante femenina: Incapacidad o ausencia persistente o recurrente para alcanzar o
mantener la actividad sexual hasta completarla
o una respuesta de lubricacin
tumescencia vaginal. Tratamiento: Manejo conflictos de pareja. Descartar patologa eje 1.
Usos de lubricantes . Ejercicios : 1.estimulacin sensorial prohibicin coito y tocar genitales.
2.Estimulacin sensorial, masturbacin mutua, sin coito. 3.Coito. Derivar para psicoterapia.
b) Variante masculina: disfuncin erctil. Incapacidad de mantener o alcanzar una ereccin
que permita la penetracin, al punto que cause marcada ansiedad o dificultad interpersonal .
Manejo : erecciones matutinas? S, entonces causa no es orgnica. Indicar Sildenafil
(Viagra) 2 hrs previo a coito. Explorar conflictos de pareja. Explorar Eje I. Derivar. No tiene
ereccin matutina: orgnico. Revisar enfermedades mdicas asociadas(infusa heptica, DM
etc.) Derivar. Revisar interaccin medicamentos.

III) Trastorno Orgasmo

a)Variante femenina: incapacidad de alcanzar orgasmo a pesar de estimulacin adecuada
(si lo alcanza con masturbacin no tiene el trastorno).Esto es un estado persistente y causa
conflicto. Tratamiento: generalmente psicoterapeutico. Derivar
b) Eyaculacin Precoz: Eyaculacin persistente o recurrente a estimulacin sexual mnima,
antes, durante al poco tiempo despus de la penetracin al menos la mitad de la veces
.Tratamiento: Ejercicio: ante la urgencia eyaculatoria, la pareja o el hombre presiona el pene
desde la corona, evitando la eyaculacin. Otro ejercicio: tocata y fuga, a penas el hombre
siente deseo eyacula, parar estimulacin y el hombre contrae los abdominales. Esperar que
la urgencia se vaya y continuar.
c) Dispareunia y Vaginismo: El primero es dolor en la actividad sexual . Descartar causa
orgnica ( endometriosis)Psicoterapia. El segundo puede o no acompaarlo: contraccin
vigoroso del primer 1/3 vagina que dificulta o impide penetracin. Tambin se clasifican
como Trastornos del dolor.

EZQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

Temas EMN incluidos en este resumen
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos
Nivel Conocimientos EMN: Sospecha diagnstica + Tratamiento inicial y derivacin.
Introduccin.
La esquizofrenia ha sido considerada el paradigma de la locura. Es una enfermedad
devastadora que se presenta precozmente en la vida. Actualmente es una enfermedad con
acceso universal a garantas explcitas en salud (GES, ex AUGE).
Epidemiologa.
Afecta al 0.8 1% de la poblacin. Cifra constante en el mundo y a travs de la historia. La
edad de inicio en hombres es entre los 15 y 25 aos. En mujeres entre 25 y 35 aos. Estas
ltimas tienen mejor pronstico que los hombres, con EQZ menos deteriorante.
Etiologa.
1) Factores genticos: Esta enfermedad tiene un gran componente gentico. 58%
concordancia de gemelos homocigticos. Si un progenitor tiene EQZ, los
descendientes tiene un 13% de desarrollar la enfermedad y si ambos la padecen, el
riesgo sube a 46%.
2) Factores ambientales: Actuaran como gatillantes en individuos predispuestos. El
nacer en invierno o primavera, el uso de aspirina en el embarazo, infecciones virales
y complicaciones obsttricas han sido relacionadas con mayor riesgo de EQZ.
3) Factores Bioqumicos: la hiperactividad dopaminrgica sera la responsable de los
sntomas positivos. La hiperactividad serotoninrgica es avalada por el antagonismo
5-HT2A de los nuevos antipsicticos. Tambin habra hiperactividad colinrgica
(sntomas negativos) y baja en los niveles de glutamato.
4) Factores Neurobiolgicos: la EQZ actualmente es entendida como una enfermedad
del neurodesarrollo. Habran signos neurolgicos blandos en nios que
posteriormente desarrollan la enfermedad. Existen alteraciones neuroarquitectnicas
(probablemente por fallas en migracin celular) en sistema lmbico, corteza
prefrontal, ncleos de la base y cerebelo.
5) Factores psicogenticos: Existen varias teoras psicodinmicas en EQZ, sin
embargo, la psicoterapia exploratoria individual no ha demostrado efecto positivo en
estos pacientes.
Las teoras familiares tampoco han mostrado un rol etiolgico en EQZ, pero s se
sabe que familias que expresan hostilidad aumentan el riesgo de recadas en esta
enfermedad.
Clnica
Criterios DSM-IV para diagnstico de EQZ.
A. Sntomas caractersticos: Dos o ms de los siguientes:
- Ideas delirantes: Son ideas imposibles que el sujeto acepta pasivamente como
ciertas, que no derivan de su cultura (Ej.: delirio de perjuicio, de grandeza, mstico,
religioso, etc.)

Alucinaciones: Percepciones errneas sin objeto presente (a diferencia de las

ilusiones que si tienen objeto). Las ms frecuentes con auditivas y cenestsicas
(corporales).
- Lenguaje desorganizado: es un discurso disgregado, con asociaciones laxas e
inconexas, lo cual resulta incomprensible. Tambin hay neologismos, ecolalia y
pararrespuestas.
- Comportamiento catatnico o desorganizado: la catatonia se caracteriza por
mutismo, flexibilidad crea, ecofenmenos (repiten lo que hace el examinador),
estereotipias, posturas forzadas y hasta el estupor.
- Sntomas negativos: hay aplanamiento afectivo, abulia, anhedonia y apata. Son los
sntomas defectuales que dificultan la interaccin en EQZ. Responden mal al tto.
B. Disfuncin social o laboral: existe un deterioro en reas importantes, como el trabajo,
las relaciones interpersonales o el cuidado personal.
C. Duracin: Los sntomas deben persistir por al menos 6 meses, con al menos 1 mes
en que se cumpla el criterio A.
D. Exclusin de trastornos esquizoafectivos o del nimo: es necesario descartar la
presencia de episodios depresivos, manacos o mixtos que expliquen los sntomas
psicticos.
E. Exclusin de consumo de sustancias y/o enfermedades mdicas: Algunas
sustancias (anfetaminas, cocana, cannabis) pueden provocar sntomas psicticos,
as como una larga lista de enfermedades. Se sospechan cuando existe el
antecedente o en cuadros poco caractersticos (inicio tardo, alucinaciones poco
frecuentes, ausencia de deterioro, etc.) La canasta GES asegura una evaluacin
mdica y de laboratorio bsica.
F. Relacin con trastornos generalizados del desarrollo: Si hay trastornos autistas se
diagnostica EQZ slo si los sntomas de A estn por un mes.
Si bien no es un criterio diagnstico, el deterioro cognitivo (defecto psictico) es propio de la
EQZ. Hay limitacin en funciones como la atencionalidad, la memoria, la velocidad de
pensamiento y en funciones ejecutivas.
-

Subtipos (DSM-IV):
Paranoide: La de presentacin ms tarda. Lo predominante son las alucinaciones y el
delirio, generalmente autorreferencial. Son suspicaces. Hay poco deterioro cognitivo.
Desorganizada (hebefrnica): La de presentacin ms precoz. Hay una regresin a lo
primitivo, con conductas desorganizadas, bizarras y pueriles.
Catatnica: Actualmente poco frecuente. Hay predominio de sntomas catatnicos (antes
descritos).
Simple: Poco frecuente. No hay sntomas positivos. Es de curso insidioso y de muy mal
pronstico.
Indiferenciada: No puede clasificarse en ningn otro tipo.

Tratamiento
Es necesario que el tratamiento sea asociado, multidisciplinario y en fases. Las terapias que
han sido sustentadas por evidencia son el uso de antipsicticos, la terapia cognitivo
conductual y la terapia familiar.
- Fase aguda. Objetivos: Seguridad, control de los sntomas y alianza teraputica.
Manejo Farmacolgico: Est indicado el inicio con Risperidona en dosis mnima
efectiva. Se evala respuesta durante, al menos, 6 semanas. En caso de no
respuesta se cambia a otro atpico, luego a un tpico y finalmente a Clozapina.
En caso de agitacin puede ser necesaria la hospitalizacin forzada y el uso de
Haldol (1-5 mg) + Lorazepam (2-4 mg) IM.
Manejo Psicosocial: Al paciente se debe hacer contencin, apoyo,
psicoeducacin acerca de su enfermedad y generar alianza teraputica para tto
a largo plazo.
La intervencin en crisis para la familia ha demostrado ser efectiva, dado el gran
estigma de esta enfermedad. Se debe hacer psicoeducacin, ya que familias
ms crticas se asocian a mayor recadas.
- Fase de mantencin. Objetivos: Mantener libre de sntomas, prevenir recadas,
mantener funcionamiento, reducir efectos colaterales, potenciar habilidades
personales y familiares.
Manejo Farmacolgico: Ajuste de dosis y manejo de efectos colaterales
(Sntomas extrapiramidales, sedacin, hipotensin ortosttica, distona aguda,
acatisia, Sndrome neurolptico maligno, hiperprolactinemia, aumento de peso,
prolongacin QTc). En base a la evidencia, los antipsicticos atpicos seran
modestamente mejor que los neurolpticos clsicos en controlar los sntomas
positivos. No as los negativos. Tendran menor proporcin de efectos
extrapiramidales, pero mayor nmero de efectos metablicos. En caso de mala
adherencia se puede utilizar antipsicticos de depsito (decanoato de
flufenazina).
Manejo Psicosocial: Al paciente se debe ofrecer TCC, ayudando al manejo de
situaciones especficas, teniendo en cuanta la futura reinsercin social. Esta es
la etapa de mayor riesgo suicida, por lo que se debe estar atento a estas ideas o
a la aparicin de sntomas depresivos.
Se debe ofrecer la psicoterapia familiar y el ingreso a comunidades teraputicas
que busquen el desarrollo de nuevas habilidades.
- Fase de Integracin Social. Objetivos: Evitar recadas, promover insercin laboral o
educacional y mejorar calidad de vida.
Manejo Farmacolgico: Si los sntomas estn controlados, mantener tratamiento
y manejo de efectos colaterales tardos (Ej.: diskinesia tarda). En caso de llegar
a clozapina se controla con hemograma segn protocolo, por riesgo de
agranulocitosis.
Manejo Psicosocial: Se mantiene el apoyo del paciente y su familia y de las
eventuales recadas. El trabajo comunitario con otros profesionales aumentan la
probabilidad de reinsercin laboral o educacional, la cual ocurre en pocos casos.

ESCALA BREVE DE BEBER ANORMAL

La Escala Breve para Beber Anormal (EBBA) es un instrumento de fcil aplicacin (incluso
puede ser realizado como autocuestionario), que requiere simplemente respuestas SI o NO,
y explora la apreciacin subjetiva del individuo sobre su forma de
beber. Ha sido construida y validada en poblacin masculina chilena, mostrando alta
sensibilidad y especificidad como instrumento de screening, indicando riesgo de BP
con dos o ms respuestas afirmativas. Aunque no ha sido validada en mujeres ni en
jvenes menores de 15 aos ni en adultos mayores, es fcil de aplicar en poblaciones con
un nivel educacional bsico. Puede utilizarse como entrevista breve por cualquier persona
del equipo de salud (sin estudios universitarios). Es conveniente memorizarla y aplicarla
constantemente a pacientes en consulta por cualquier motivo, dado que su objetivo
principal es la deteccin precoz de una conducta de beber problema.
La escala consta de 7 preguntas:
Han habido problemas entre usted y su pareja a causa
del trago?
Ha perdido amigos(as) o pololos(as) por el trago?
Ha tenido ganas de disminuir lo que toma?
Le ocurre en ocasiones que sin darse cuenta termina
tomando ms de la cuenta?
Ha tenido que tomar alcohol en las maanas?
Le ha ocurrido que al despertar, despus de haber
bebido la noche anterior, no recuerde parte de lo que
pas?
Le molesta que lo critiquen por la forma en que toma?
El ao 2000, el Ministerio de Salud aplic laEncuesta Breve del Bebedor Anormal (EBBA) a
una muestra representativa de la poblacin chilena y concluy que el 16% de los chilenos
mayores de 15 aos clasifican como bebedores problema.
Sensibilidad del test: 97%Especificidad del test: 89%

EXMENES DE ORINA PARA EL CONTROL DE DROGAS DE ABUSO

Si la prueba se utiliza como examen o anlisis para drogas, tiene que hacerse durante cierto
perodo de tiempo despus de haber tomado la droga o frmaco o mientras an se puedan
detectar formas de sta en el cuerpo.
SUBSTANCIA
TIEMPO EN QUE ES DETECTABLE
Alcohol
7-12 horas
Anfetaminas
48 horas
Barbitricos
24 horas(accin corta) o 3 sem (accin larga)
Benzodiacepinas
3 das
Cannabis
3 das a 4 semanas (depende del consumo)
Cocana
6-8 horas (metabolitos 2-4 das)
Codena
48 horas
Herona
36-72 horas
Metadona
3 das
Morfina
48-72 horas
Fenciclidina (PCP)
8 das
Propoxifeno
6-48 horas
Para tomar la muestra de orina, la persona debe recoger una cantidad limpia ("de la mitad de
la miccin"). Para esto, los nios y los hombres deben limpiar la cabeza del pene, mientras
que las nias y las mujeres deben lavar el rea entre los labios de la vagina con agua y
jabn y enjuagar bien. Cuando se inicie el proceso de eliminacin de la orina, se debe dejar
que una pequea cantidad de sta caiga en el inodoro (as se limpia la uretra de sustancias
contaminantes). Posteriormente, en un recipiente limpio se recomienda recoger
aproximadamente 30 a 60 ml de orina y retirarlo. Finalmente, se debe entregar este
recipiente al mdico o a su asistente.
Es posible que se le pida al paciente que se quite todas sus pertenencias y se coloque una
bata de hospital. Luego, se lleva a la persona a una sala o habitacin donde no tenga acceso
a sus pertenencias ni al agua. De esta forma, el paciente no puede diluir la muestra ni utilizar
la orina de otra persona para el examen.
El examen se realiza para detectar la presencia de drogas ilegales en la orina del paciente,
lo cual indica consumo reciente de la droga. La ausencia de drogas en la orina es lo
normal. Los resultados de las muestras de orina generalmente se reportan como
positivos (se encuentra la sustancia) o negativos (no se encuentra ninguna sustancia).
Tambin hay test que hablan de cantidad o nivel consumido.
Si el examen resulta positivo, es til confirmar los resultados con una espectrometra de
masas y cromatografa de gases. En algunos casos, se registra un examen falso positivo.
Esto puede deberse a factores de interferencia como algunos alimentos, medicamentos
recetados por el mdico y otras drogas. La espectrometra de masas y cromatografa de
gases ayuda a eliminar algunas de las otras posibilidades.

HIGIENE DE LA ALIMENTACIN
La ingesta de alimentos constituye un proceso de comunicacin, de significados emocionales
(A. Corral, 1.999.) Confundir la comida con las emociones es algo frecuente. Las personas,
en ocasiones, recurrimos a la comida para sentirnos mejor cuando nos sentimos frustrados,
ansiosos, aburridos o solos. La tristeza o la clera son emociones que nos pueden llevar a
comer sin tener hambre o a no comer cuando deberamos hacerlo.
Los trastornos de alimentacin y en particular la anorexia y la bulimia estn aumentando en
nuestros das. Para entender la gnesis de estos trastornos es preciso tener una
perspectiva multidimensional que abarque tanto factores biolgicos, psicolgicos
como socioculturales.
La higiene de la alimentacin y los hbitos en general deben comenzar en la niez: El
perodo que transcurre entre los seis y los doce aos es fundamental en el aprendizaje, por
lo que es importante conseguir que adquiera hbitos de alimentacin adecuados. Cuando el
nio deja de ser beb y aprende nuevas habilidades como hablar, andar o jugar se va
diferenciando de las personas que le cuidan, consiguiendo mayor autonoma. La
alimentacin es una faceta en la que va a ejercer esta mayor libertad, mostrando sus gustos
y aversiones. Durante el primer ao de vida, los nios aprenden a conocer el mundo
utilizando su boca. La primera relacin de afecto es la que se desarrolla entre el beb y
quienes le alimentan. As pues, se genera una relacin bsica que perdurar durante toda
nuestra vida: el afecto y la nutricin. Cuando el nio no recibe una adecuada atencin, ya
sea por exceso (ofreciendo comida ante cualquier malestar), o por defecto (negligencia),
probablemente crecer en la perplejidad y la confusin, sintindose incapaz de distinguir
cundo tiene hambre de cuando est satisfecho y, en el futuro, tendr dificultad para
diferenciar entre la necesidad de alimento y otras necesidades o emociones. Tambin los
nios utilizan la comida, aunque de manera menos obvia, para oponerse al control paterno y
marcar su independencia. Comer o no comer llega a establecerse como fuente de poder o
como la nica forma en la que se pueden expresar emociones totalmente normales como el
enfado o la ira. (E. Abramson, 1.993). Quienes recurren a la comida o la rechazan como
forma de compensar sus emociones probablemente hayan aprendido desde nios a
minimizar, negar o no mostrar ante otras personas lo que estn sintiendo. Las emociones
que generalmente acompaan a un uso inadecuado de la comida suelen ser la tristeza, el
miedo, la ansiedad, el aburrimiento y la soledad. Entre todas ellas destaca la ansiedad. Todo
conflicto psicolgico produce ansiedad (Abramson, 1.993.) Generalmente la ansiedad es
ms intensa cuanto menos se conoce la causa que lo provoca. Por ello, para reducirla es
importante identificar la fuente de la ansiedad: qu situaciones, acontecimientos la disparan y
qu pensamientos ilgicos, exagerados (que generalmente auguran un desenlace
catastrfico) la acompaan. Sustituir estos por otros ms racionales y acordes con la
realidad y aprender a relajarse son formas de enfrentarla.
En la adolescencia se pasa del pensamiento concreto al abstracto, se puede ya trabajar con
hiptesis y no con objetos reales, pudiendo reflexionar acerca de los propios pensamientos y
sentimientos; por tanto se est en condiciones de comprender que es posible modificar las
preferencias y hbitos alimentarios. Se debe trabajar intentando conseguir que los
adolescentes consigan identificar los componentes emocionales del acto de comer,
identificando la necesidad de cambiar con respecto a los actuales modelos alimentarios as

como desarrollar un mayor autocontrol para poder elegir la propia comida y disfrutar del
placer de comer, al margen de las presiones sociales.
Es conveniente ensear a los nios y adolescentes a expresar asertivamente la ira es decir,
hacerles distinguir entre la expresin espontnea y directa del resentimiento, el sarcasmo o
la insinuacin; y fomentar el empleo de un lenguaje expresivo, sin acusaciones, violencia o
ataques, utilizndolo de forma descriptiva, haciendo saber lo que se siente, cul es el
problema e intentando plantear posibles soluciones.
La expresin de las emociones, la buena comunicacin familiar, y la individuacin adecuada
desde la niez son factores fundamentales para un buen desarrollo en la salud mental que
conlleva a un buen desarrollo en distintos mbitos entre ellos a una higiene de alimentacin
adecuada. Para esto es necesario el apoyo de padres, educadores y sociedad en general.

INTOXICACIN POR SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Intoxicacin por sustancias psicoactivas
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Evento donde un organismo vivo es expuesto a un qumico que afecta adversamente el
funcionamiento del organismo
Epidemiologa
En nuestro pas los envenenamientos estn agrupados con los traumatismos y en conjunto
contribuyen la tercera causa de muerte global, con una tasa de 60 por 100000 habitantes
En USA durante 1996 tres de millones de exposiciones a txicos, correspondiendo el 47% a
adultos mayores de 18 aos. La mortalidad varia entre un 0.5% a un 4%
Diagnstico y Presentacin clnica
- Cocana (DSM IV) :
Sntomas
Euforia o afectividad embotada
Aumento de la sociabilidad
Hipervigilancia
Sensibilidad interpersonal
Ansiedad
Tensin o clera
Comportamientos estereotipados
Deterioro de la capacidad de juicio

- Marihuana (DSM IV):

Signos y Sintomas

Signos
Taquicardia o bradicardia
Dilatacin pupilar
Aumento o disminucin de la tensin
arterial
Sudoracin o escalofros
Nuseas o vmitos
Prdida de peso demostrable
Agitacin o retraso psicomotores
Debilidad
muscular,
depresin
respiratoria, dolor en el pecho o
arritmias cardacas
Confusin,
crisis
comiciales,
discinesias, distonas o coma

Deterioro de la coordinacin motora

Euforia
Ansiedad
Sensacin de que el tiempo transcurre lentamente

Deterioro de la capacidad de juicio

Retraimiento social
Inyeccin conjuntival
Aumento de apetitio
Sequedad de boca
Taquicardia

- Alcohol: hablar farfullante, alteraciones de memoria, descoordinacin, marcha inestable,

ansiedad, agitacin, compromiso de conciencia, estupor, coma

Manejo
- Cocana: Flupentixol, antidepresivos: desipramina, carbamazepina, propanolol
- Marihuana: no hay, slo sintomtico
- Alcohol (Sndrome de privacin):
Cuantificar severidad: CIWA - Ar
Leve: Ambulatorio sin frmacos
Moderado: Ambulatorio con frmacos
Severo: Hospitalizacin con frmacos
Hospitalizar siempre:
Antecedentes de Convulsiones
Delirium Tremens previo
Polidependencias
Tr. Mental mayor comrbido
Enfermedad Mdica comrbida descompensada
Medidas generales:
Monitorizacin cercana
Reposo
Hidratacin
Dieta liviana a tolerancia
Ambiente tranquilo
Vitaminas: Tiamina 100 mg im por 5 das, Ac. Flico 1 mg/d por 1 mes.
Diazepam o Clordiazepxido
Lorazepam u Oxazepam si se sospecha o comfirma Dao Heptico
Evitar neurolpticos a excepcin de que exista Delirium
Mayor estudio
Clase 5 ao, Alcohol y Trastornos Relacionados, Dr Sergio Ruiz P, Dr. Rodrigo Santis
Barros
http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/intoxicaciones.html

MALTRATO EN EL ADULTO MAYOR

Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Maltrato en el adulto mayor
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
No hay una definicin ampliamente aceptada sobre el abuso en el adulto mayor
Puede ser definido como una situacin no accidental, en la cual una persona sufre un
trauma fsico, deprivacin de necesidades fsicas bsicas o injuria mental, como resultado de
acto u omisin por un cuidador.
Epidemiologa
Su frecuencia exacta es desconocida
Se estima que es un 2 a un 5%, pero probablemente esta cifra est subestimada y en la
medida que aumentan los estudios y registros al respecto ste cifra sea por lo menos
doblada en su frecuencia.
Factores de Riesgo
En general no hay una causa nica sino que son numerosas, complejas e
interactan entre ellas
El abuso por parte de un cuidador puede estar alimentado por una psicopatologa
previa, una violencia transgeneracional, una dependencia a sustancias
Participan otros factores como el estrs, la ignorancia del buen cuidado, la
frustracin, la desesperacin o la incapacidad de proporcionar cuidados apropiados
El estrs de cuidar a una persona se considera el gatillo y no la causa del abuso.
Muchas veces existe una situacin mutuamente abusiva previamente y por largo
tiempo.
Presentacin clnica
- Caractersticas generales:
>70 aos, mujer
Disminucin progresiva de sus capacidades fsicas o mentales
Problemas de comportamiento
Dependientes del cuidador
Historia previa, personas conocidas
La mayora ocurre en su domicilio
En todos los niveles socioeconmicos
En general por acciones deliberadas, pero tambin por no deseadas
La mayora de los casos ocurre en el domicilio y no dentro de instituciones
El anciano que no puede vivir por s solo, es ms vulnerable
Varias formas descritas: agresiones fsicas, abuso emocional o psicolgico (ms
frecuente), abuso sexual, manipulacin econmica o negligencia

En la mayora de los casos, los perpetradores son personas conocidas o que estn
en contacto continuo con el individuo dependiente tambin pueden ser no miembros de la
familia que se han convertidos en cuidadores o los llamados cuidadores profesionales
Las personas afectadas desarrollan con frecuencia sentimientos insuperables de
miedo, aislamiento e ira entre otros
Son escasos los reportes espontneos al equipo de salud, servicios policiales u
otros, lo que dificulta an ms su pesquisa y posibles soluciones
Slo 1 de 5 casos lo reporta
Reporta 1 de 7 en los abusos fsicos
Denuncia 1 de 21 los abusos verbales
No hay asociacin entre los servicios existentes - ofrecidos en la comunidad y los tipos o
frecuencia del abuso
No se correlaciona con demencia
Diagnstico
El abuso, produce una variedad de patologas no evidenciables a primera vista
- Sospechar:
Cuando se reporta un conflicto entre el cuidador y el adulto mayor
Presencia de lesiones inexplicadas
Miedo o angustia del AM para contestar en presencia del cuidador
Retraso en traerlo al mdico
Diferentes historias o cronologa de hechos
Desnutricin- deshidratacin- hallazgos de lab
Manejo
Sospechar identificar intervencin
Muchas veces ocurre la NEGACION del abuso
Dilema tico
respetar la autonoma y privacidad
actuar para proteger a la vctima
Legislacin
no hay protocolo estandarizado de denuncia
-Recomendaciones:
Evaluacin y tratamiento de los daos
Mantener una actitud objetiva
No emitir opiniones
Establecer/mantener una relacin con familia
Informar toda sospecha/ segn legislacin
Utilizar un equipo multidisciplinario tratante
Utilizar todos los recursos comunitarios
Educar al adulto mayor y al cuidador

Prevencin
En Chile no existe una legislacin especfica sobre abuso o maltrato en el adultomayor y
prcticamente no se conocen registros, ni estimaciones de la dimensin de este problema
Las actividades de prevencin deben incluir educacin poblacional masiva, consejos
prcticos a
los familiares y adultos mayores, asistencia lo ms personal posible. Actualmente adems,
hay un mayor nfasis para lograr alivio de los cuidadores e intervencin pronta en las crisis.
Rol muy importante de la educacin del adulto mayor, equipo de salud, familiar, y del pblico
general.
Los AM deben conocer sus derechos
Coordinacin de los servicios sociales
Sistemas de alivio para los cuidadores
Intervencin oportuna en las crisis
Pueden denunciar
l o la afectada
Cualquier persona que tenga conocimiento de los hechos.
Mayor estudio
http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/Geriatria/AbusoMaltrato.html
Clase 4 ao Abuso en el Adulto Mayor, Dr. Pedro Paulo Marn L

NIVELES PLASMTICOS DE ESTABILIZADORES DEL NIMO

J. Jimnez (2008), C. Brehme (2009)
Temas EMN incluidos en este resumen
Niveles plasmticos de estabilizadores del nimo

(Exmenes e imgenes)
Interpretar

Los estabilizadores del nimo son un grupo de medicamentos que se utilizan para el
tratamiento agudo de la fase manaca y depresiva del T. Bipolar, prevencin de recadas en
cuadros bipolares (mantencin), potenciacin de efecto antidepresivo y prevencin de
cuadros depresivos recurrentes. Los ms usados son:
-LITIO (Carboron) Uso principal: todas las fases de TAB I y adyuvancia en Tr. depresivo
mayor resistente. Tiene potencial txico, con una estrecha ventana teraputica, por lo que
son necesarias mediciones de litemia regulares. Dosis inicial: de 300 mg, 3 veces al da,
con control de niveles a los 5 das. En la fase aguda se esperan niveles plasmticos de 0.6
1.2 mmol/L. Control de sntomas: aprox. 3 semanas. Dosis mantencin: entre 900-1200
mg /d, con niveles de 0.4 0.8 mmol/L. Control litemia: cada 2-6 meses (12 hrs posterior a
toma de Litio). Intoxicacin: litemias superiores a 1.5 mmol/L (sntomas gastrointestinales,
neurolgicos y cardiovasculares). Niveles sobre 2.5: riesgo de coma, falla renal y muerte.
Manejo: correccin de alteraciones hidro-electrolticas y eventual dilisis (nivel mayor a 4 o
manifestaciones graves). Prevencin: monitoreo inicial y frecuente de funcin renal, niveles
de litio, precaucin con balance de agua y sales (diurticos, restriccin de sal, perdida de
lquidos) y cuidado con interacciones medicamentosas (AINES).
Efectos adversos
importantes: hipotiroidismo, dao renal, alt. Conduccin cardiaca y tiene potencial
teratognico.
-ACIDO VALPROICO (Valproato Sdico) Uso ppal: Est. Maniacos, mixtos y Tr.
Esquizoafecivos. Dosis teraputica inicial 20 mg/kg/da. Niveles plasmticos teraputicos: 50
a 150 mcg/ml. Control de sntomas: 5-7 das. Dosis promedio mantencin: 1200-1500
mg/da. Sobredosis causa coma y muerte. Efectos txicos a nivel heptico y pncreatico,
pero son idiosincrticos. Provoca adems Sd. Metablico y tiene potencial teratognico.
-CARBAMAZEPINA: Uso ppal: TAB I y TAB II, tse inician dosis entre 200 y 600 mg/da.
Dosis promedio: 400-1200 mg/da. La dosis inicial puede incrementarse cada 2-3 das hasta
alcanzar concentraciones sricas de 4 a 12 mcg/ml. Una vez logrados estos niveles
teraputicos se observa respuesta clnica favorable en 1 a 2 semanas. Disminuye efectividad
de anticonceptivos orales
-LAMOTRIGINA:, aprobado por la FDA para mantencin en TAB, no requiere medicin de
niveles plasmtico, tiene menos efectos adversos y mayor seguridad que Litio. Sin efecto
en mana aguda. Dosis entre 100-200mg, titulacin lenta, para prevenir reaccin adversa
cutnea grave, Sd. Stevens-Johnson.

PRIMER EPISODIO DEPRESIVO / TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE

I. Salazar 2008/ Aedo 2009
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Primer episodio depresivo
2
2
2
Trastorno depresivo recurrente
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin depresin
Alteracin patolgica del estado del nimo acompaada de sntomas emocionales,
cognitivos, conductuales y de los ritmos vitales que persisten por al menos 2 semanas. Se
estima una prevalencia de vida de 9,5 %, con un 12,3% en mujeres v/s 6,6% en hombres
(EEUU). En Chile 5,5% (CIE 10) y 9% (DSM-III). Mayor Prevalencia en mujeres (3:1) y
grupo 25-44 aos. Etiologa multifactorial, se ha visto que los estresores psicosociales tienen
un rol etiolgico ms importante en los primeros episodios. Existe asociacin familiar, 7% en
parientes de primer grado, con RR de 1,5 a 3 veces mayor que poblacin general. Constituye
un factor de riesgo de muerte por suicidio y enfermedad cardiovascular.
Diagnstico
- Se recomienda el screening de depresin en todo adulto pues disminuye
significativamente la morbilidad (U.S. Preventive Services Task Force). Para la sospecha
diagnstica se utilizan las siguientes preguntas, considerndose sospecha cuando una o
ms preguntas son respondidas afirmativamente (Programa Nacional de Depresin):
Se ha sentido cansada(o) o decada(o) casi todos los das?, Se ha sentido triste,
deprimida(o) o pesimista casi todos los das?, Siente que ya no disfruta o ha perdido
inters por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas?
- Episodio Depresivo (DSM-IV) :
A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2
semanas, la mayor parte del da, que representan un cambio respecto a la actividad
previa; uno de los sntomas debe ser el 1 o 2:
1. Estado de nimo depresivo, segn lo indica el propio sujeto o la observacin
realizada por otros. En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser
irritable.
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades. (anhedonia)
3. Prdida de peso significativa sin hacer rgimen o aumento de peso, o prdida
o aumento del apetito. Pueden presentar antojo de carbohidratos. En nios hay
que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
4. Insomnio o hipersomnia. El insomnio ms frecuente es el tardo (despertar
precoz).
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores.
6. Fatiga o prdida de energa.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser

delirantes).
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin.
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin
suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan
especfico para suicidarse.
Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. (Sntomas depresivos y
manacos juntos casi diariamente por al menos una semana)
Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o
una enfermedad mdica.
Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo. (A menos que, en el
caso de la prdida de un ser querido, los sntomas persisten durante ms de 2
meses y se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones
mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento
psicomotor)

B.
C.
D.
E.

Trastorno depresivo recurrente (DSM-IV):

A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores. Para ser considerados
episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en
los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.
B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio
hipomanaco. Esto no es aplicable si han inducidos por sustancias o por
tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad
mdica.

Los episodios depresivos se instauran generalmente en das a semanas. Se considera

depresin severa cuando se agrega: riesgo o intento suicida, sntomas psicticos, o
aparicin de un episodio depresivo dentro de un trastorno bipolar. Siempre indagar la
presencia de estos sntomas.
Realizar exmenes en toda persona con depresin para descartar otras patologas que
presentan sntomas depresivos: Hemograma, T4 y TSH, BUN/Crea, orina completa,
pruebas hepticas y glicemia. En casos especiales: EKG, EEG, screening de drogas,
perfil lipdico, ELP, TAC cerebral, ELISA VIH y test psicolgicos (WAIS, Roschach) segn
sospechas. Evaluar presencia de comorbilidad psiquitrica (hasta 61%). Se ha
demostrado prevalencia de aprox 10% de hipotiroidismo subclnico en pacientes que
consultan por depresin y hasta 52% en pacientes con depresin refractaria. (OJO). Los
sntomas de hipotiroidismo pueden emular muy bien a una depresin sin otras
manifestaciones propias del hipotiroidismo, por lo tanto se debe buscar dirigidamente en
un paciente que consulta con sntomas depresivos. Screening inicialmente normal no

asegura ausencia de hipotiroidismo, por tanto en caso de sospecha se puede volver a

repetir, sobretodo en refractarios a tratamiento.
Tratamiento
- Se puede separar el tratamiento en 3 etapas
Fase aguda (episodios depresivos y depresiones recurrentes): Remisin de
sntomas y restauracin del funcionamiento social, en base a psicoterapia y
frmacos. Aproximadamente 3 meses.
Fase de continuacin (episodios depresivos y depresiones recurrentes):
Prevencin de recada de sntomas y restauracin del funcionamiento social, en
base a psicoterapia ms distanciada y frmacos. Aproximadamente 3 a 9 meses.
Fase de mantenimiento: Prevencin de recurrencia (nuevo episodio). Se
recomienda 1 ao de tratamiento en depresin mayor y entre 2-5 aos de
tratamiento (como mnimo) en Trastorno Depresivo Recurrentes. En algunos
casos, tratamiento de por vida.
- Terapia cognitivo conductual ha sido demostrado similar efectividad que frmacos en
depresin no grave. Tambin ha mostrado beneficio la psicoterapia interpersonal.
- Farmacolgico (se recomienda 1 ao):
o ISRS (primera linea): Metanlisis del Lancet 2009 sugiere que sertralina y
escitalopram son mejores opciones, considerando costos sertralina es la primera
eleccin. Fluoxetina (10mg/maana por 6 das luego doblar si no hay efectos
paradojales, hasta 80 mg diarios), paroxetina 20-60 mg, sertralina (25mg/d por tres
das y luego aumentar a 50mg/d, hasta 200 mg/d), o citalopram 20-60 mg, estos dos
ltimos preferir en adultos mayores por menos metabolitos activos. No existen
diferencias significativas en eficacia entre ellos. Efectos adversos: molestias
gastrointestinales, insomnio, disminucin lbido/disfuncin sexual, temblor, ansiedad
(aguda). En embarazadas preferir sertralina y evitar Paroxetina. Todos los ISRS,
excepto paroxetina, tienen perfil de riesgo C (no se puede descartar riesgo para
humanos) por tanto la recomendacin es que el tratamiento con ISRS debe ser
individualizado.
o Triciclicos: Se recomienda no usar Tricclicos por mayor riesgo de reacciones
adversas y complicaciones graves en sobredosis. Contraindicaciones absolutas:
retencin urinaria, IAM, estenosis pilrica. Efectos adversos: sedacin, temblor,
constipacin, visin borrosa, aumento de peso, hipotensin ortosttica, defectos en
la conduccin.
o Otros (Duales): Venlafaxina (75-375mg), bupropion (300-450mg), trazodona (150400mg). Estabilizadores del nimo (espectro bipolar): Litio, lamotrigina.
o Hormonas tiroideas: T3 (Triyodotironina) como potenciador de antidepresivo en
depresiones refractarias, incluso efectivo en eutiroideos. Levotiroxina no sirve para
este efecto, a menos que se est tratando un hipotiroidismo.
o Antipsicticos atpicos: quetiapina, aripiprazol, risperidona. Hormona tiroidea.
o Benzodiacepinas uso recomendado en sntomas de ansiedad o insomnio. Evaluar
riesgo de dependencia a largo plazo.

La respuesta a tratamiento debiera evaluarse inicialmente cada 3-4 semanas. Las

dosis se deben incrementar hasta lograr remisin de sntomas, aparicin de efectos
adversos, o al llegar a la dosis mxima. El siguiente paso es cambiar o agregar un
nuevo antidepresivo. Baja adherencia y abandono principal causa de fracaso de
tratamiento.
o La mayora de estos agentes muestran efectos con respuesta parcial (60%) a las 2-4
semanas, remisin completa (30%).
o Alta 6 12 meses tras la remisin de sntomas (tendencia actual: 12 meses). 50%
recurrencia despus de un 1 episodio, 74% despus de un 2 episodio, 90%
despus de 3 episodio.
Evaluacin por psiquiatra para toda depresin grave, refractaria (de 4 a 8 semanas de
tratamiento bien cumplido), recurrentes. Terapia electroconvulsiva: mejora significativa
en al menos del 80% de los episodios depresivos mayores severos, tambin para
pacientes refractarios o con ideacin suicida activa.
Garantas GES: Toda persona de 15 aos o ms, con diagnstico confirmado de
depresin leve o moderada tendr acceso a tratamiento en el consultorio desde el
momento de la confirmacin del diagnstico, el que contempla consulta con mdico y
con otros profesionales de salud, terapia de grupo y tratamiento farmacolgico segn
prescripcin mdica. Toda persona mayor de 15 aos que tenga diagnstico confirmado
de depresin severa tendr garantizado el acceso a una consulta con mdico psiquiatra
dentro de 30 das desde la derivacin. El tratamiento contempla acceso a la consulta con
psiclogo y otros profesionales de salud mental, terapia de grupo y medicamentos segn
prescripcin mdica.

Nota: Amitriptilina (12.5mg/noche por 4 das luego doblar si no hay efectos paradojales,
hasta llegar al menos a 75 mg, hasta 300 mg); imipramina (150-300mg). Mayores
efectos adversos y reacciones graves por sobredosis. Considerar medicin de niveles
plasmticos en pacientes aosos o uso concomitante de ISRS.

NOCIONES DE PSIQUIATRIA FORENSE

I. Salazar 2008/Aceituno 2009
Temas EMN incluidos en este resumen
Nociones de Psiquiatra Forense
Niveles de conocimiento EMN: No especificado
Definicin
Es una subespecialidad de la psiquiatra en la que la pericia cientfica y clnica es aplicada a
cuestiones legales en contextos legales que abarcan asuntos civiles, penales, penitenciarios
y legislativos. Debera ser practicada de acuerdo con directrices principios ticos enunciados
por la prctica profesional de la psiquiatra (AAPL, 1982)
En psiquiatra forense, el perito asesora al Juez conocedor de una causa, en materias
mdico legales en litigio, a fin de proporcionarle argumentos cientficos que le ayuden a
emitir una sentencia judicial.
El psiquiatra forense, mediante la revisin de la conducta cuestionada, los antecedentes
relevantes, la entrevista y la exploracin psicopatolgica redacta un informe psiquitrico
mdico-legal, destinado a proporcionar elementos de distincin para el Juez, quien es el que
dictamina.
mbitos de la psiquiatra forense
1. Derecho civil: Evaluacin de la competencia de un individuo para enfrentar un
juicio, ejercer derechos civiles (testamento, matrimonio, contratos, etc.) o ejercer
roles especficos (tuicin). En general se evala la Capacidad para una funcin
especfica cada vez.
2. Derecho penal: Evaluacin de la responsabilidad penal o imputabilidad, ya sea para
ayudar a determinar la inimputabilidad, o la atenuacin de la imputabilidad.
El artculo 1 del Cdigo Penal Chileno menciona que las acciones u omisiones
penadas por la ley se reputan siempre voluntarias, a no ser que conste lo contrario.
Esto implica que la legislacin presume la existencia de la conciencia valorativa de lo
lcito e ilcito en cada persona, es decir, todos somos imputables de un acto delictual
punible segn la ley. Esta conciencia valorativa es llamada imputabilidad, la cual
sera la capacidad intelectual y psicolgica del hombre, adquirida a travs de un
proceso de desarrollo y maduracin bio-psico-social, que le permite alcanzar cierto
grado general de comprensin valorativa del marco jurdico penal establecido por la
sociedad a la que se pertenece. Por tratarse la imputabilidad de una facultad o
capacidad general, no es necesario un conocimiento especfico de la legislacin
para establecerla. Hay imputabilidad a partir de los 16 aos, pero las penas entre 1618 aos son diferenciales.
En la ley chilena estn exentos de responsabilidad criminal: El loco o demente, a no
ser que haya obrado en un intervalo lcido, y el que, por cualquier causa
independiente de su voluntad, se halla privado totalmente de razn. (Art. 10-1), as
como el que obra violentado por una fuerza irresistible o impulsado por un miedo
insuperable (Art. 10-9).

Loco o demente: expresiones jurdicas (no psiquitricas) para referirse a una

perturbacin psquica grave y discapacitante. Alude a un estado permanente de
enfermedad mental o grave menoscabo de facultades psquicas (enajenacin,
alienacin). Se tratara de un estado de permanente inimputabilidad. Se
correlaciona con la EQZ, la Paranoia y la Demencia
Privado totalmente de razn: expresin jurdica que alude a una persona
habitualmente imputable, en la que sobreviene o irrumpe un estado de
perturbacin psquica tan grave que la incapacita para comprender lo ilcito de su
actuar o de ajustar su conducta al Derecho. Se ha correlacionado con estados
psicticos breves, epilepsia, estados disociativos, delirium.

Actividad delictual y violencia en Psiquiatra.

Son ms importantes las causas sociales que las psicolgicas en la actividad delictual,
existe slo un grupo minoritario de delitos que pueden ser atribuidos especficamente a
causas psicolgicas: personalidad antisocial, alcoholismo y drogadiccin, retraso mental
(slo exhibicionismo y piromana), esquizofrenia y
trastornos del nimo con
componentes psicticos. Por otro lado, la vasta mayora de los sujetos con trastornos
mentales severos no son ms violentos que el comn de la gente.

RETARDO MENTAL EN NIOS

Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Retardo Mental en nios
1
1
2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Funcionamiento intelectual significativamente inferior al normal, ms all de 2 desviaciones
estndar bajo el CI promedio, que se manifiesta en el perodo de desarrollo y se traduce por
falta de adecuacin de las conductas adaptativas (lenguaje y social); en la edad escolar se
agrega como manifestacin el fracaso del aprendizaje.

Epidemiologa
Frecuencia: corresponde al 2,5% de la poblacin.
Unas 3 de cada 100 personas en los Estados Unidos tienen retraso mental
Etiologa
Etiologa variada, incluyendo aquellas de origen:
Prenatal: malformaciones SNC, anormalidades genticas, txicos exgenos, infecciones,
prematurez
Perinatal: trauma o asfixia que llevan a encefalopata hipxico-isqumica
Postnatal: error congnito del metabolismo, txicos endgenos o exgenos, endocrinopatas
en los primeros aos de la vida, infeccin del SNC, trauma, neoplasias, facomatosis,
trastornos neuromusculares con compromiso del SNC
Idiopticas
Estudios poblacionales han demostrado que es posible encontrar etiologa especfica hasta
en el 63% de los pacientes. La posibilidad de llegar a un diagnstico etiolgico se ve limitada
por el desigual acceso a herramientas diagnsticas especficas.

Presentacin clnica
Persistencia de un comportamiento infantil
Disminucin en la capacidad de aprendizaje
Incapacidad para cumplir con las pautas del desarrollo intelectual
Incapacidad para satisfacer las exigencias educativas en la escuela
Falta de curiosidad
Diagnstico
Evaluacin: La evaluacin del paciente con RM es multidisciplinaria incluyendo a
neuropediatras, psiquiatras, psiclogos, genetistas, terapeutas, fonoaudilogos,
psicopedagogos, entre otros.

Una evaluacin bsica debe incluir lo siguiente:

1. El diagnstico de RM, utilizando para ello tests estandarizados de evaluacin de la
inteligencia, as como la evaluacin de las habilidades adaptativas por medio de tests o la
evaluacin clnica.
Se consideran diversos grados de RM (DSM IV): leve (CI 50-70), moderado (35-50), severo
(20-35.) y profundo (<25)
2. Evaluacin biomdica integral que incluya: antecedentes familiares, caractersticas del
embarazo y perodo peri natal, hitos del desarrollo, antecedentes mrbidos personales,
adaptacin social y educacional, examen fsico y evaluacin del neurodesarrollo. El apoyo
del laboratorio depender de los hallazgos de la historia y del examen fsico, entre ellos cabe
sealar: estudio cromosmico, anlisis DNA para bsqueda de Sndrome de X frgil,
neuroimagen (TAC, RNM), electroencefalograma, aminoaciduria, cidos orgnicos, estudio
especfico para otros errores congnitos del metabolismo.
3. Evaluacin Psicolgica y de Funcionamiento Conductual.

Manejo
Apoyo psicolgico y de Adaptacin Social.
El tratamiento de los pacientes con RM debe incluir los conceptos de normalizacin y
cuidados tanto comunitarios como sociales. Deben buscarse las redes de apoyo que
favorezcan la superacin de los diversos problemas que aquejan a los pacientes y sus
familias.
En el aspecto educacional se debe procurar su incorporacin a escuelas acorde con su
potencial cognitivo, favoreciendo la inclusin a escolaridad normal pero con apoyo diferencial
a aquellos pacientes con RM leve.
Por ltimo, debe promoverse la capacitacin laboral de aquellos adolescentes con RM
tendiente a lograr una adecuada insercin futura a la sociedad adulta.
Tratamiento especfico de condiciones subyacentes: ello con el fin de prevenir o minimizar
eventuales insultos al sistema nervioso central que puedan agravar el RM. (Por ejemplo,
instalacin de shunt derivativo en caso de hidrocefalia.)
Intervencin precoz tanto en el plano educacional y como de terapias requeridas: fsica,
ocupacional, fonoaudilogica, etc. Soporte familiar y otros servicio acorde a las necesidades
de cada caso.
Tratamiento de comorbilidad mdica asociada: entre ellas hipotiroidismo, cataratas
congnitas, cardiopatas, epilepsia, desnutricin, trastorno motor, correccin de dficit
auditivos o visuales, etc.
Tratamiento de comorbilidad mental asociada: los datos de la evaluacin deben interpretarse
considerando el nivel de desarrollo, habilidades de comunicacin, discapacidad asociada,
experiencia vital, educacin y factores familiares y socioculturales. Debe siempre
considerarse la posibilidad de abuso, ya sea sexual o de otro tipo.

Diagnsticos especficos de comorbolidad mental asociada:

Trastornos del desarrollo,
Trastorno por dficit atencional/hiperactividad,
Enfermedad de tics y otros trastornos del movimiento,
Esquizofrenia y otros estados psic6ticos,
Trastornos del nimo,
Trastorno ansioso,
Trastorno obsesivo-compulsivo,
Trastorno de la alimentacin,
Desorden de stress postraumtico
Emergencia conductual: deben considerarse causas mdicas como factor precipitante
(constipacin, infeccin u otros factores ocultos), as como efecto colateral de medicamentos
utilizados (acatisia por neurolpticos y desinhibicin manifestada como conducta auto o
heteroagresiva en sedantes e hipnticos)
FARMACOTERAPIA.
En general, el efecto de los medicamentos no difiere sustancialmente del observado en
pacientes sin RM. No obstante lo anterior se recomienda comenzar con dosis bajas y
continuar con incrementos lentos dado que la experiencia acumulada seala que los
pacientes con RM pueden responder en forma diferente. Adems, considerar el posible
impacto de la farmacoterapia en sus habilidades cognitivas y de adaptacin social. Por
ltimo, la utilizacin de medicamentos debe tener un objetivo claro, coordinar su prescripcin
con otros profesionales de la salud involucrados, evitar su uso injustificado.
El pronstico depende de:
- Oportunidades
- Otras afecciones
- Motivacin personal
- Tratamiento
Muchas personas llevan vidas productivas y se desempean por s solas; otras necesitan un
ambiente estructurado para lograr tener xito.

Complicaciones
Las complicaciones varan y pueden abarcar:
- Incapacidad para cuidar de s mismo
- Incapacidad para interactuar con otras personas adecuadamente
- Aislamiento social

SINDROME DE DEPENDENCIA A DROGAS

Kessler y cols. encontraron una prevalencia de 26,6% a lo largo de toda la vida para abuso o
dependencia de cualquier sustancia psicoactiva, siendo ms frecuente en hombres (35,4%)
que en mujeres (17,9%). Chile, el alcoholismo ha sido histricamente el mayor problema de
Salud Pblica, con una prevalencia cercana al 20% en los mayores de 15 aos. En los
ltimos 30 aos se ha triplicado en la poblacin menor de 21 aos y se ha observado un
aumento creciente entre las mujeres y los mayores de 65 aos. Uno de cada tres pacientes
atendidos en la atencin primaria tiene problemas de abuso de sustancias, siendo los ms
frecuente alcohol, tabaco y benzodiazepinas.
Diagnstico:
Los criterios diagnsticos de abuso y dependencia estn centrados en la conducta adictiva,
en las complicaciones derivadas del consumo y no directamente en las cantidades de
sustancia utilizada. El abuso es una etapa previa a la dependencia, de menor gravedad,
reversible, pues luego de un perodo de abstinencia es posible retornar al uso moderado y
controlado de algunas sustancias, cuando existe para ella un nivel de uso normal, como son
el alcohol y las benzodiazepinas. Para la nicotina no existe la etapa de abuso, pues al tener
un potencial adictivo mayor se pasa directamente a la dependencia. Fenmenos similares
parecen ocurrir con sustancias altamente adictivas, tales como la pasta base de cocana, con
la cual luego de breves e intensos perodos de abuso se llega a la dependencia.
Dependencia de sustancias*
Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro clnicamente
significativo, expresado por tres ms del tem siguiente en algn momento de un perodo
continuado de 12 meses:
1) Tolerancia, definida por cualquiera de siguientes tem:
a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la
intoxicacin o el efecto deseado.
b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo
continuado.
2) Abstinencia, definida por cualquiera del siguiente tem:
a) El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (v. Criterios A y B de los
criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas) Ojo Ver mas adelante.
b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de
abstinencia.
3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo mas
largo de lo que inicialmente se pretenda.
4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo
de la sustancia.
5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia
(Ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de sustancia (p.
Ej., fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia.
6) Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo
de la sustancia.
7) se continua tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos
o fsicos recidivantes o persistentes, que aparecen causados o exacerbados por el consumo

de la sustancia (p. Ej., consumo de cocana a pesar de saber que provoca depresin, o
continuada ingesta de alcohol de que empeora una lcera).
DMS IV, 1994. Se deben cumplir 3 criterios a lo menos, en un perodo de 12 meses).
Evaluacin: Uso: de que, cantidad y asociado a que. Consecuencias. Recurrencias.
Marcadores de laboratorio: Enzimas hepticas y VCM en el consumo por OH.
Tratamiento: A. Enfrentamiento: Nivel de adiccin, estado de salud, antecedentes de
abstinencia, motivacin. Se debe aplicar la entrevista motivacional: busca identificar la etapa
del individuo que est dispuesto al cambio, evitando las resistencias, ayudar a manejar la
ambivalencia y no calificar de adicto inmediatamente. Etapas de la entrevista:
precontemplativa, contemplativa, de decisin y accin, mantencin y recada.
Posibilidades teraputicas: Consejera, medicamentos, desintoxicacin, tratamiento
hospitalizado, tratamiento ambulatorio.

TRASTORNO DE ADAPTACION
Definicin
Constituye una respuesta emocional a un evento estresante de cualquier origen. Los
sntomas pueden pertenecer a la esfera ansiosa, depresiva, o alteraciones de la conducta y
no estn especificados como criterios diagnsticos. La mayora de estas reacciones no son
graves ni prolongadas y no permiten establecer un diagnstico psiquitrico, pero pueden ser
causa de intenso malestar en los individuos y ocasionalmente requieren atencin mdica.
Estudios han mostrado una prevalencia entre de 4% en pacientes psiquitricos y de 20% en
la poblacin general, causado en un 70% por causa fsica. Mayor en mujeres y adolescentes,
edad promedio 25 aos.
Diagnstico (DSM IV)
A. La aparicin de sntomas emocionales o conductuales en respuesta a un estresante
identificable que tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del
estresante.
B. Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del siguiente modo:
1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
2. Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica)
C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno del
eje I y no constituye una simple exacerbacin de un trastorno preexistente del Eje I o
II.
D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.
E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no persisten
ms de 6 meses.

Especificar: Agudo: si la alteracin dura menos de 6 meses.

Crnico: si la alteracin dura 6 meses o ms.
Especificar estado predominante: Con estado de nimo depresivo, con ansiedad,
con trastorno de comportamiento, con alteracin mixta (animo + ansiedad /animo +
conducta), no especificado.
Diagnstico diferencial: Trastorno por estrs postraumtico, trastorno por estrs
agudo, depresin mayor.

Comorbilidad: Abuso de OH principalmente, pero no mas que tras patologas psiquitricas.

Enfrentamiento Clnico:
- Anamnesis mdica actual: estado clnico del paciente, medicamentos. Anamnesis
remota completa.
- Evaluar el espectro de sntomas y buscar el ms patolgicamente significativo, que
explique el cuadro actual y su intensidad. Como gua, utilizar sntomas de episodios
depresivos y ansiosos.
- Indagar en el estresor especfico y su naturaleza (puede guiar a la psicotologa. Por
ejemplo: es diferente saber que se padece una enfermedad terminal a ser asaltado > tristeza versus rabia -> depresin v/s ansiedad o estrs post traumtico).

- Especial nfasis en ideacin suicida, consumo de OH/drogas asociado.

Manejo:
- Intervencin en crisis y psicoterapia breve de soporte: conversar en torno al estresor
para disminuir la ansiedad y facilitar la aceptacin (coping) del carcter inmodificable
de este, verbalizar los sentimientos y aceptar verbalmente el significado del estresor
para el paciente. Terapia no explorativa.
- Sicosocial si necesario: para costos mdicos excesivos, hijos sin cuidado en el
hogar, etc, ayuda de asistente social, para recuperacin laboral contacto con Terapia
Ocupacional.
- Farmacolgico: Si apoyo sicolgico es inefectivo o la sintomatologa es muy intensa,
usar mientras pasa el estresor, con benzodiacepinas: Alprazolam: 2-3 mg/da
dividido c/ 8-12 hrs, Clonazepam 1-2 mg/da dividido 1 o 2 veces al da, Lorazepam
2mg c/ 8 hrs, Diazepam 5 a 20 mg al da, por 1 a 4 semanas. Tambin se pueden
usar hipnticos como el zolpidem (5-10 mg en la noche). Es razonable en algunos
casos utilizar antidepresivos como los ISRS, sin embargo la base del tratamiento
sigue siendo psicolgica, pero en este caso, puede utilizarse Sertralina 25 mg x 3
das luego 50mg al da AM o si insomnio, Mirtazapina 15mg x 3 das, luego 30 mg
PM.

Seguimiento:
- Control frecuente para evaluacin de comorbilidad (complicacin del cuadro) y
mantener relacin teraputica para favorecer coping del estresor.
- Si sntomas persisten o son muy intensos (disforia, depresin e irritabilidad en
especial) mantener terapia farmacolgica.
- Decidir la extensin del tratamiento segn el paciente y su vulnerabilidad a
estresores (falta de una relacin de confianza, escasas habilidades de
comunicacin, baja autoestima, percepcin errnea de que todo cambio en la propia
vida es una amenaza, falta de apoyo familiar, psicosocial y econmico, cuadros
depresivos previos asociados a trastornos adaptativos).
- Evaluacin por psiquiatra para pacientes que presenten ideacin suicida.
- Sntomas tienden a disminuir a las 3 semanas. Peor pronstico en adolescentes,
sntomas conductuales, sntomas prolongados, comorbilidad psiquitrica.
Pronstico:
- A cinco aos, un 70% remite; un 20% de los adultos y un 45% de la poblacin
adolecente desarrolla un sd depresivo. Las principales patologas asociadas que se
han visto a largo plazo, son depresin, ansiedad y abuso de OH.

TRASTORNO BIPOLAR
I. Salazar 2008, C Brehme 2009
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Trastorno Bipolar
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2

Generalidades
Constituye un trastorno del nimo crnico, severo y con altas tasas de mortalidad
especialmente por suicidio. Cursa con perodos sintomticos de nimo exaltado, deprimido o
mixtos, y alternando con perodos de eutimia. Prevalencia 1,1-4% pop. general , hombres y
mujeres por igual. Un 20% corresponde a cicladores rpidos (ms de 4 episodios por ao)
siendo la mayor parte mujeres. Respecto a la etiolgica se observa una claro componente
gentico demostrado por la agregacin familiar y por estudios de concordancia entre
gemelos, no se ha demostrado una alteracin gentica especfica. Se han sugeridos posibles
explicaciones estructurales, hormonales y psicodinmicas, pero no han sido validadas.
Cinica y Diagnstico
- Trastorno Bipolar I: al menos 1 episodio maniaco o mixto. Lo ms habitual es que
existan en la historia elementos clnicos como para diagnosticar un episodio depresivo
mayor.
- Trastorno Bipolar II: Uno o ms episodios depresivos mayores y al menos un episodio
hipomaniaco.
- Episodio manaco (DSM-IV):
A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es
necesaria la hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de
los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en
un grado significativo:
a. Autoestima exagerada o grandiosidad
b. Disminucin de la necesidad de dormir
c. Ms hablador de lo habitual o verborreico
d. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
e. Distrado (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos
externos banales o irrelevantes)
f. Aumento de la actividad intencionada (socialmente, en el trabajo, los
estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora
g. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen potencial para
producir consecuencias graves (p. ej., en compras irrefrenables, conductas
sexuales riesgosas o inversiones econmicas alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.

D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar

deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los
dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo
o a los dems, o hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(frmacos, incluidos antidepresivos) ni a una enfermedad mdica.
Tpicamente el episodio se instala de manera sbita, con escalada de los sntomas en
pocos das. Frecuentemente es gatillado por estresor psicosocial. La recurrencia de un
episodio manaco es 90%. Inicialmente pueden pasar varios aos entre cada episodio,
pero se van acercando. Un 50 % est precedido por un episodio depresivo.
Episodio hipomanaco: sntomas similares a los de mana, de cuatro das de duracin,
pero no tienen la suficiente intensidad como para interferir en las actividades habituales
del individuo, y no aparecen alteraciones delirantes en el contenido del pensamiento ni
fenmenos alucinatorios. Suelen no ser reportados por el paciente.
Episodio mixto cuando se cumplen los criterios de episodios depresivo (excepto en la
duracin) y manaco al mismo tiempo.
Episodios depresivos son 3,5 veces ms frecuentes que la mana y duran 3 veces ms
que una depresin no bipolar. En general hombres debutan con episodio manaco y
mujeres con trastornos depresivos. Existen elementos clnicos en un cuadro depresivo
que hacen ms probable una evolucin a un cuadro bipolar (entre 15-40% depresiones,
segn criterios usados): inicio temprano (niez), sntomas psicticos, antecedentes
familiares de bipolaridad, manifestacin o exacerbacin postparto, patrn estacional,
Ciclotimia o hipertimia previa, viraje con Antidepresivos, mltiples episodios depresivos o
resistencia a tratamiento.
El 70% est eutmico entre los episodios.
Primer episodio manaco sobre los 50 aos debe hacer sospechar patologa orgnica o
abuso drogas. Diagnstico diferencial: esquizofrenia, trastorno esquizo-afectivo,
trastorno depresivo mayor, TDAH en nios y adolescentes, personalidad borderline o
histrinica, abuso OH/drogas (60% comorbilidad).

Tratamiento en fase aguda:

El manejo de un mdico general incluye la estabilizacin inicial (manejo de agitacin,
suicidalidad, etc..) y derivacin a especialista.
- Episodio manaco: Litio o Valproico, asociado a antipsicticos atpicos o
benzodiacepinas (por la latencia de los estabilizadores) Litio, iniciar con 300 mg c/8hrs y
titular, niveles deseados 0,8-1,2 nmol/L en fase aguda, 80% respuesta parcial o total, 1015 das de latencia. Efectos adversos dentro de rango teraputico: temblor, polidipsia,
poliuria, aumento de peso, edema. Sntomas de intoxicacin leve (litemia >1,5): nauseas,
vmitos, diarrea, somnolencia, confusin, temblor grueso, debilidad muscular. Con
litemias sobre 2,5 mmol/L, nistagmo, hipertermia, bradicardia, disartria, convulsiones,
coma, muerte. Contraindicado en IAM, enfermedad renal severa, primer trimestre
embarazo, miastenia gravis, uso concomitante digoxina. Antipsicticos atpicos
(olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona, clozapina) o benzodiacepinas
sobretodo en pacientes agitados, psicticos, hiperactivos o con insomnio, poseen menor
latencia comparados con el litio. Carbamazepina 200 mg c/12 hrs o cido valproico 500-

750 mg diarios, ambos requieren control con niveles plasmticos. Suspender tto
Antidepresivo. En casos resistentes o graves, se puede usar Terapia electroconvulsiva
(TEC).
Episodio depresivo: optimizar uso de estabilizadores del nimo. Si es la presentacin
inicial Litio o Lamotrigina, En caso de necesidad de uso de antidepresivos, ISRS y
bupropion presentan menor riesgo de viraje a mana. TEC en casos resistentes o
severos (suicidalidad, inanicin, catatonia, etc)
Psicoterapias: tipo cognitivo-conductual e interpersonal poseen mayores evidencias de
eficacia. Se ha visto que la psicoeducacin grupal y la intervencin familiar pueden
reducir el riesgo de recadas.
Siempre evaluar riesgo suicida (15-20%), Factores de riesgo: fase depresiva, abuso de
OH/drogas concomitante y mala funcionalidad.
Tratamiento de mantencin: litio (niveles deseados 0,4-0,8; disminuye riesgo suicida y la
recurrencia), otros: acido valproico, carbamazepina, lamotrigina.

Bibliografa
1. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry,
10th Edition,2007 ,Lippincott Williams & Wilkins
2. Treatment of Patients With Bipolar Disorder, APA Practice Guidelines, 2002.

TRASTORNO CONDUCTA DISOCIAL

Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Trastorno conducta disocial
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Su principal rasgo constituye el ser un "un patrn de comportamiento persistente y repetitivo
en el que se violan los derechos bsicos de los otros o importantes normas sociales
adecuadas a la edad del sujeto"(criterio A DSM IV-TR ao 2000) se trata por supuesto de
desviaciones cualitativa y cuantitativamente ms pronunciadas que la simple "maldad
infantil" o la "rebelda adolescente". Por lo general implica la participacin consciente por
parte del nio o adolescente en actos que involucran un conflicto con la normativa social o
con los cdigos de convivencia implcito en las relaciones en sociedad.
Epidemiologa
Prevalencia de los trastornos disociales: 1% - 10%.
Ms frecuente en hombres que en mujeres 4:1.
En las ltimas dcadas, los trastornos de la conducta han aumentado considerablemente
Etiologa
Factores de Riesgo o Predisposicin para el Trastorno Disocial:
Familias desestructuradas
Incompetencias parentales
Carencia de vigilancia
Exmenes neuropsicolgicos indican que los nios y adolescentes que tienen trastornos de
conducta parecen tener afectado el lbulo frontal del cerebro; interfiere con su capacidad de
planificar, evitar los riesgos y aprender de sus experiencias negativas
Existe tambin una relacin entre el bajo nivel socioeconmico y los trastornos de conducta.
Diagnstico
Operacionalizados en cuatro categoras o agrupaciones
1.- Comportamientos agresivos:
inicio de peleas
portar armas
actos crueles contra personas
contra animales
robo con violencia
violaciones
raras veces homicidio
2. comportamientos no agresivos con dao a la propiedad privada. (no hay dao a
personas)
ocasionar incendios

 romper vidrios
daar automviles
actividades vandlicas en la escuela
dao a la propiedad pblica y privada en general
3.- fraudes o robos.
mentiras
timos
falsificaciones
romper compromisos y promesas para sacar provecho
hurto
robos a tiendas
4.- violaciones a las normas escolares
cimarras (hudas de clases)
normas familiares
fugas
ausentismo laboral (en mayores)
sexualizacin de la conducta
ingesta de alcohol y drogas

Manejo
El tratamiento depende de:
La edad del nio (o adolescente), su estado general de salud y su historia mdica.
Qu tan avanzados estn los sntomas del nio (o adolescente).
La tolerancia del nio (o adolescente) a determinados medicamentos,
procedimientos o terapias.
Sus expectativas para la trayectoria de la condicin.
Su opinin o preferencia.
El tratamiento puede incluir:
Un enfoque cognitivo-conductista: El objetivo de la terapia cognitivo-conductista es
aumentar la capacidad del paciente de resolver los problemas y sus habilidades de
comunicacin, as como promover tcnicas para controlar los impulsos y la ira.
Terapia familiar: La terapia familiar tiene a menudo como objetivo la introduccin de
cambios en la familia, como por ejemplo, mejorar la capacidad de comunicacin y
fomentar la interaccin entre los miembros de la familia.
Terapia de grupo con los compaeros: La terapia de grupo con los compaeros a
menudo se enfoca en desarrollar y utilizar las capacidades sociales e
interpersonales.
Medicamento: Si bien no se consideran eficaces para los trastornos de conducta,
pueden utilizarse medicamentos si otros sntomas o trastornos estn presentes y
responden al medicamento

TRASTORNO POR DFICIT ATENCIONAL

Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Tratorno por dficit atencional
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Condicin presente a lo largo de todo el desarrollo del nio, mas frecuente en hombres, que
suelen consultar en la edad escolar.
Se caracteriza por una actividad inapropiada o excesiva, pobre capacidad de atencin
sostenida y dificultad en la inhibicin de impulsos.
Pueden coexistir trastornos de conducta y del aprendizaje, dificultades en el rendimiento
escolar y baja autoestima secundaria.
Epidemiologa
Prevalencia
o 3- 5% en escolares
o 2% preescolares
Ms frecuente en hombres (3:1)
Etiologa
Estudios clnicos y de poblacin
Estudios neuropsicolgicos estructurales y funcionales.
Disfuncin frontosubcortical (control de atencin y actividad motora)
Disfuncin corteza prefrontal (funciones ejecutivas)
Estudios Genticos
Hiptesis catecolaminrgica
Presentacin clnica
HIPERACTIVIDAD

IMPULSIVIDAD

PREESCOLAR
Siempre
corriendo,
cambiando el foco de
actividad (parecen sin
propsito) Dificultad
para
mantenerse
sentado.
Gran
destreza
motora
gruesa pero retraso
en lo motor fino y
lenguaje. Dificultades
del sueo

ESCOLAR
Mayor actividad en
todas
las
situaciones, incluso
en
el
sueo.
Actividad fuera de
tarea,
disruptiva
azarosa, resultan
molestos
para
padres, profesores
y otros nios.

ADOLESCENTE
Ya no es motora
gruesa si no ms bien
de grupos musculares
pequeos. Inquietud y
nerviosismo. Parecen
estar
siempre
haciendo algo.

Conducta

Estilo

Parecen

cognitivo

inmaduros.

INATENCION

impredecible,
disruptiva y peligrosa.
Padres se quejan que
los
nios
no
escuchan
y
no
aprenden
de
sus
errores.

impulsivo
(tareas
pobres,
incompletas, llenas
de
errores).
Conducta
impulsiva,
sin
pensar
en
consecuencias,
peligrosa

Suelen
resultar
disruptivos
y
mal
adaptados. Disminuida
capacidad de resolver
problemas
y
mal
rendimiento escolar.

Cambian de actividad
frecuentemente,
inatentos en tareas
estructuradas,
no
completan actividades
que comienzan, no
juegan
solos,
se
distraen fcilmente

Distractibilidad;
dificultad
en
sostener
la
atencin. No logran
completar tareas,
juegos o proyectos,
cambian
frecuentemente de
una actividad a
otra.

Distractibilidad
fcil,
dificultad
para
completar
tareas,
breves perodos de
atencin,
frecuentes
cambios
de
una
actividad
a
otra.
Sentimientos
de
incapacidad
y
desesperanza
por
problemas arrastrados.

Diagnstico
Criterios DSM-IV
Fracasa en atencin a detalles, descuido.
Dificultad para sostener atencin
Parece que no escuchara
No sigue instrucciones, no termina tareas
Dificultad para organizar tareas
Evita tareas esfuerzo mental sostenido
Pierde cosas necesarias
Se distrae fcilmente / Olvidadizo
CRITERIOS INDIVIDUALES
- Segn etapa del desarrollo
Predominantemente
inatentos
Predominantemente
impulsivos-hiperactivos.

CRITERIOS FAMILIARES
- Antecedentes familiares de
SDAH y trastorno bipolar.
- Antecedentes de formas
precoces de relacin y
funcionamiento.
- Disfunciones familiares
graves.

CRITERIOS CONEXTUALES
Los
sntomas
deben
presentarse en ms de un
contexto.
- Descartar factores del
contexto
que
puedan
relacionarse con sntomas.

Manejo
- Educacin padres y personas a cargo.
- Manejo conductual
o Familiar
o Escolar
- Psicofrmacos.
o Psicoestimulantes (metilfenidato, anfetaminas)
o Neurolpticos
o Antidepresivos
Metilfenidato: Bajo 6 aos no est aprobado su uso. De 6 a 17 aos de edad: comenzar
con 5 mg en la maana o repartido en dos tomas (generalmente 7:30 AM y 12:00 hrs) y
subir gradualmente 5 10/semana. (dosis mx 60mg /da)
Anfetamina: Dosis. En nios entre 3 a 5 aos, se recomienda comenzar con 2,5 mg/ da e
incrementar 2,5 a 5 mg semanalmente: en nios > 6 aos, comenzar con 5 mg da e
incrementar 5 mg semanalmente segn respuesta clnica. (dosis mx no debe exceder los
40 mg.)

Derivacin
1. Presentaciones severas
2. Comorbilidad
3. Contexto difcil
4. Pobre respuesta a esquema de manejo.

TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Definicin
Trastornos que se caracterizan por una disrupcin en la integracin de la conciencia, la
identidad, la memoria, o la percepcin del entorno. Puede ser repentina o gradual, transitoria
o crnica. Generalmente producidos por eventos traumticos o situaciones estresantes. No
hay claridad con respecto a su epidemiologa, se ven ms frecuentemente en mujeres. Se
presentan sntomas psicolgicos que hacen sospechar patologa mdica, la que luego es
descartada. No hay sintomatologa fsica, conciencia del trastorno por parte del paciente ni
conciencia de su enfermedad (por lo tanto no hay una bsqueda ganancial clara detrs).
Diagnstico
- Se incluyen los siguientes trastornos (DSM-IV):
o Amnesia disociativa:
A. La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad
para recordar informacin personal importante, generalmente un acontecimiento
de naturaleza traumtica o estresante, que es demasiado amplia para ser
explicada a partir del olvido ordinario.
B. La alteracin no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad
disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrs postraumtico, en el
trastorno por estrs agudo o en el trastorno de somatizacin, y no es debida a
los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica o
neurolgica.
C. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo.
o Existe una presentacin clsica, en la cual el paciente consulta directamente
por presentar amnesia de informacin relevante, y una no clsica en la cual la
amnesia est encubierta, y el motivo de consulta son otras comorbilidades o
molestias psiquitricas asociadas (Tr. del nimo, drogas, etc) secundarias al
trastorno disociativo. Puede ser localizada (de un evento); generalizada
(incluye un periodo dentro del cual est la experiencia traumtica) o selectiva
(olvida algunos hechos).
o

Fuga disociativa:
A. La alteracin esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e
inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para
recordar el pasado del individuo.
B. Confusin sobre la identidad personal, o asuncin de una nueva identidad
(parcial o completa).
C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de
identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiolgicos de una sustancia o
de una enfermedad mdica.
D. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Trastorno de identidad disociativo (antes llamado personalidad mltiple)

A. Presencia de dos o ms identidades o estados de personalidad (cada una
con un patrn propio y relativamente persistente de percepcin, interaccin y
concepcin del entorno y de s mismo).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de
forma recurrente el comportamiento del individuo.
C. Incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado
amplia para ser explicada por el olvido ordinario. No puede recordar informacin
de las otras identidades.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a
una enfermedad mdica.

Trastorno de despersonalizacin:
A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un
observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo.
B. Durante el episodio de despersonalizacin, el sentido de la realidad
permanece intacto.
C. La despersonalizacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. El episodio de despersonalizacin no aparece exclusivamente en el transcurso
de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el
trastorno por estrs agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica.

Diag. Diferencial:

Uso de Sustancias Psicoactivas (marihuana, LSD, etc).

AVE
Post-TEC.
Post-Status epilptico
Epilepsia lbulo Temporal
Amnesia Global Transitoria.
Tu cerebrales.
Sd Wernicke-Forsakoff. Meningoencefalitis.
Sd. Demencial.
Simulacin (ver ganancia secundaria).
Trastornos de personalidad.

Manejo
- Tratamiento inicial: Estabilizar al paciente y manejar los sntomas, se pueden usar
benzodiacepinas. Proteger al paciente de estresores identificables.
- Evaluacin por psiquiatra.

TRASTORNO ESPECFICO DEL APRENDIZAJE ESCOLAR

Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Trastorno especfico del aprendizaje escolar
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Son trastornos en los que desde los primeros estadios del desarrollo estn deterioradas las
formas normales del aprendizaje.
Se presenta en nios con CI normal, sin deficiencias sensoriales o motoras severas, ni
deprivacin sociocultural, ni trastornos emocionales graves, a pesar de todo lo cual no logra
un rendimiento escolar adecuado para su edad.
Estos nios aparecen ms inteligentes en las actividades extraescolares.
Sus caractersticas son las siguientes:
- Desnivel entre capacidad y rendimiento escolar
- Dificultades delimitadas a ciertas reas del aprendizaje
- Trastornos reiterados y crnicos
- Pronstico incierto
- Inicio temprano en la vida escolar
- Se manifiestan en los distintos niveles escolares
- No dependen directamente del Nivel socio Econmico
- Interaccin con variables socioculturales
- Requieren diagnstico psicolgico, neurolgico (en algunos casos).
Los problemas generales para aprender se diferencian de los trastornos especficos de
aprendizaje. Se presentan en la mayor parte de las materias, pueden tener origen variado.

Etiologa
Alteraciones neuropsicolgicas del desarrollo y alteran los procesos cognitivos del lenguaje y
pensamiento.
a) Factores etiolgicos (alteran el sistema nervioso central)
- Genticos familiares
- Inmadurez neurolgica
- Maduracin cerebral atpica
b) Factores psicolgicos del aprendizaje (alteran el procesamiento de la informacin)
- Desarrollo cognitivo
- Desarrollo psicolingstico
- Desarrollo del pensamiento
c) Factores concomitantes (acompaan los Trastornos Especficos de Aprendizaje pero no
los originan)
- Dficit atencional
- Impulsividad

- Aprendizaje lento
- Alteraciones emocionales y conductuales
d) Factores Intervinientes (afectan el pronstico)
- Deprivacin, pobreza
- Problemas de salud crnicos
- Deficiencias en la escuela o familiares
- Metodologa inadecuada
e) Factores consecuentes
- Reacciones emocionales y conductuales
- Alteraciones familiares
- Rechazo al estudio
- Segregacin "invisible" de su curso
Presentacin clnica
Clasificacin:
Trastorno especfico de la lectura
Trastorno especfico de la ortografa
Trastorno especfico del clculo
Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar
Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar
Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificacin
Diagnstico
1.- Debe haber un deterioro clnicamente significativo del rendimiento escolar especfico,
valorado a partir de la gravedad definida por el nivel de escolaridad, por la presencia de
antecedentes (es decir si, las dificultades escolares fueron precedidas en la edad preescolar
por retrasos o desviaciones del desarrollo, del habla o del lenguaje), por la presencia de
problemas concomitantes (dficits de atencin, hipercinesia, problemas emocionales o
trastornos disociales), por formas o conjuntos especficos de rasgos (es decir, por la
presencia de anomalas cualitativas que no suelen formar parte del desarrollo normal) y por
la respuesta a intervenciones concretas (las dificultades escolares no remiten rpida y
correctamente tras ayuda extra a la enseanza en casa o en el colegio).
2.- El dficit debe ser especfico en el sentido de que no sea explicable por un retraso mental
o por dficits menores de la inteligencia general
3.- El dficit debe ser precoz, en el sentido de que debe haber estado presente desde el
comienzo de la educacin y no haber sido adquirido con posterioridad
4.- Deben estar ausentes factores externos que pudieran justificar suficientemente las
dificultades escolares.
5.- Los trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar no pueden deberse
directamente a dficits visuales o de audicin no corregidos.

Manejo
PLANTEAMIENTO TERAPUTICO Y DERIVACIN
El nico tratamiento eficaz de los trastornos del aprendizaje es una correcta enseanza, un
proceso de reeducacin con tcnicas especficas individualizadas. Debe iniciarse de forma lo
ms temprana posible.
1. Coordinacin: escuela-familia-pediatra.
Objetivo global: desarrollar actitudes y estrategias de estudio, basadas en los puntos fuertes
y dbiles de las reas de aprendizaje de cada individuo. Elevar las aptitudes positivas y
trabajar para compensar las dificultosas. La mayor necesidad de un alumno rebelde,
inmaduro y desafiante es la presencia de un adulto responsable para contenerlo (autoridadcontinente).
2. En la escuela los profesores realizarn adaptaciones en el aula. La labor de los
orientadores es fundamental ya que el tratamiento es psicopedaggico. Otros profesionales
especialistas trabajarn las dificultades especficas: auditivas, visuales, motoras, etc.
Programas adecuados. Asesoramiento individual y familiar.
Motivacin.
Frente al hostigamiento:
Formacin en resolucin de conflictos de convivencia con
participacin de alumnos y profesores.
Mayor nmero de profesores de apoyo y orientadores.
Educar en respeto, valores, sentimientos y emociones.
3. En la familia, los padres deben esforzarse en comprender yaceptar las aptitudes y
dificultades de sus hijos, y mostrar buena disposicin para conseguir aumentar sus
posibilidades de xito y disminuir las de fracaso.
Evitar los cambios de escuela no justificados.
Ejercer la responsabilidad de padres, con buena y frecuente comunicacin con el centro
escolar,
Cuando coexisten problemas emocionales, sociales o familiares, es necesario un plan
teraputico multimodal, que debe ir adaptndose a cada etapa del desarrollo, mientras sea
necesario.
4. El pediatra debe descartar trastornos orgnicos que justifiquen las dificultades escolares, e
informar adecuadamente a ambos padres.
Comunicacin fluida con la escuela (orientador, tutor).
Pasar al nio las pruebas que crea adecuadas para confirmar el diagnstico. Derivar a otros
especialistas (psiquiatra infantil, psiclogo clnico, unidad de salud mental infanto-juvenil,
logopeda) si lo cree oportuno, coordinando el equipo multidisciplinar .

TRASTORNOS FACTICIOS
Definicin
Trastorno en que el paciente finge estar experimentando enfermedad psquica o
somtica, con el nico afn de ser considerado paciente, y recibir los
cuidados/procedimientos del hacer mdico. A pesar de que la condicin demostrada es falsa,
es escaso el control que el paciente guarda de su comportamiento, ya que no tiene
conciencia de la ganancia detrs de sus actos. Debe considrasele como poseedor de una
seria patologa, muchas veces de mal pronstico.
Epidemiologa
Se estima entre un 3-9% de todos los ingresos hospitalarios. Afecta
mayoritariamente a hombres jvenes, lo que lo diferencia de los trastornos disociativos que
afectan a mujeres en ms del 90% de los casos.
Sospecha diagnstica
- Sospechando al individuo
o Hombres jvenes (aunque podra iniciarse desde la juventud).
o Se trata de pacientes de estructuras de personalidad lmite (con carcter
infantil), o en los peores casos, de la lnea psictica.
o Frecuentemente con historia de figuras parentales ausentes u otras
circunstancias que no permitieron el desarrollo de un apego apropiado.
o Usual tambin el que haya historia de hospitalizaciones o tratamientos
mdicos en la infancia, escenario en el cual la figura de apego se
desplaz hacia los funcionarios de la salud.
- Sospechando el fenmeno:
o Los trastornos facticios se dividen, como lo dispone tambin el DSM-IV,
entre aquellos con sntomas somticos y aquellos con sntomas
psicolgicos (existiendo tambin una tercera categora con elementos de
ambos).
o En el caso de los sntomas psicolgicos estos dependern de la
estructura de personalidad base del individuo.
Los ms frecuentes son los trastornos afectivos: la depresin y
la angustia. Se tratar de un trastorno depresivo generalmente
reactivo.
Tambin alucinaciones, sntomas disociativos y de conversin.
Las alteraciones de la memoria son contradictorias,
porque el sujeto recuerda cosas que, dado el cuadro
que est fingiendo, no debera recordar.
La presencia de psicosis simulada es de mal pronstico
En los casos en que existan eventos biogrficos, ser comn
encontrar relatos excedidos en dramatismo.
El diagnstico diferencial es entre:
La patologa fingida propiamente tal.
Trastornos disociativos.

Simulaciones.
En el caso de sntomas somticos, son comunes las siguientes
presentaciones
Alteracin de exmenes de laboratorio.
Lesiones cutneas, realizadas con productos irritantes, que
pretenden imitar dermatosis de difcil manejo.
Abdomen agudo.
Coagulopatas, imitadas infringindose lesiones cutneas o en
mucosas, o mediante el consumo de anticoagulantes.
Sndromes febriles falsos.
Trastornos endocrinos imitados con el consumo de sustancias.
El diagnstico diferencial es entre:
La patologa fingida propiamente tal.
Trastornos somatomorfos.
Simulaciones.

Criterio DSM-IV
1) Fingimiento o produccin intencionada de sntomas fsicos o psicolgicos.
2) El sujeto busca asumir el papel del enfermo.
3) Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (ej. una ganancia
econmica, evitar la responsabilidad legal, mejorar el bienestar fsico, como
ocurre en el caso de la simulacin).

Manejo inicial y derivacin

Crucial en el escenario de la atencin primaria es generar una actitud de sospecha,
pero que no lleve a la confrontacin. La estructura de personalidad de estos pacientes,
sobre todo aquellos con formas ms primitivas, les permite caer fcilmente en conductas
paranoides, agresivas o ansiosas, por lo que se debe manejar a estos pacientes sabiendo
que son genuinamente poseedores de una patologa psiquitrica, abarcando as con mayor
facilidad lo fenomenolgico del cuadro.
Desde ese punto, el manejo ser de acuerdo a la estructura de personalidad del
paciente. Aquellos con estructuras lmite ms altas (rasgos histricos obsesivos y fbicos)
deben derivarse para recibir terapia psicodinmica. En cambio, en pacientes con estructuras
de personalidad ms cercanas al extremo psictico o limtrofe de funcionamiento ms bajo,
el manejo ambiental ser esencial. Deben evitarse las reacciones hostiles hacia el
individuo, para permitir la aplicacin de una psicoterapia de apoyo (a la que se derivan
tambin) para regular la condicin y que no resulte tan destructiva. No se recomiendan en
este caso terapias profundas y reestructuradotas.
En cuanto a lo farmacolgico, muchas veces estos pacientes se vern en necesidad
de manejo ansioltico y antidepresivo. En el primer grupo para facilitar el desarrollo del
proceso teraputico, y en el segundo para reducir la actuacin. En casos ms graves se
puede utilizar sedativos de relativa baja potencia, como la Tioridacina.

TRASTORNOS FBICOS (FOBIA SOCIAL Y FOBIA ESPECFICA)

J. Jimnez Julio 2008 / Christian Weiss M Junio 2009
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx Sx
Fobia social y fobia especfica
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2 / Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2 / Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2.
Fobia social:
a. Miedo marcado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico
(no ambiente familiar) por la evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de
forma humillante.
b. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional.
c. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.
d. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan, o bien, se soportan
con ansiedad e intenso malestar. Esto interfiere significativamente en el funcionamiento
laboral y social del individuo.
e. En menores de 18 aos la duracin de sntomas debe ser al menos de 6 meses.
- Especificar si FS es Generalizada (mayora de las situaciones sociales) o No Generalizada.
- En nios y adolescentes considerar fobias escolares, miedos secundarios a condiciones
mdicas, relacin con personalidad evitativa.
- Dg diferencial: T. Pnico con agarofobia, TP ezquizoide, evitacin social durante episodios
depresivos.
- Comorbilidad: Fobia simple, agarofobia, depresin mayor, abuso de sustancias.
- Tratamiento:
Farmacolgico: Benzodiacepinas alta potencia (alprazolam 3-8mg/da, clonazepam 25mg/da), iMAO como Moclobemida 600mg/da, phenelzine y tranylcypromine, ISRS
(Paroxetina 20-60mg/da), b-bloqueadores (Propanolol 10-40mg 30 previo exposicin).
* ISRS e iMAO en FS generalizada.
* La FDA ha aprobado Paroxetina, aunque se ha visto respuesta con la mayora de los ISRS.
No es necesario comenzar con la mitad de la dosis. Tto. por 1 ao mnimo. Se ha observado
buena respuesta a B-bloqueadores (Propanolol 10-40 mg 1 hora previo a la exposicin),
reduciendo sntomas principalmente neurovegetativos, pero NO como terapia nica de
mantencin. Las BZD no son utilizadas de entrada, excepto si hay mucha ansiedad, riego
suicida y sin historia previa de uso o abuso de sustancias. (usar por periodo corto). Control
en un mes. Si no hay respuesta aumentar la dosis y controlar. Si no hay respuesta con dosis
mxima, derivar.
Terapia Cognitivo-Conductual: exposicin, reestructuracin cognitiva y entrenamiento en
destrezas sociales.

Fobia especfica:
a. Temor especfico a un objeto, animal o situacin (p. ej., volar, precipicios, animales,
inyecciones, visin de sangre), que es vivido como con una ansiedad desproporcionada al
estmulo y que es reconocido como irracional por el individuo.
b. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una reaccin ansiosa
(puede ser una crisis de pnico situacional, en nios: berrinches). La lejana del estmulo
elimina la ansiedad y los individuos evitan la exposicin a ste.
c. En los menores de 18 aos: sntomas de por lo menos 6 meses.
- Dg. Diferencial: Fobia social, Hipocondra (miedo a tener una enfermedad, en cambio el
fbico es el miedo a contraerla), TOC, tr. paranoide de la personalidad.
- Tratamiento: Terapia Cognitivo-Conductual (terapia de exposicin con tcnicas de
relajacin simultneas, etc).
*frmacos como monoterapia han demostrado ser ineficaces. Pueden asociarse cuando
existe comorbilidad.
Agorafobia: Se define como el miedo a estar en situaciones o lugares (estar solo en casa,
andar en ascensor o avin, multitud con espacios abiertos) en los cuales el escape pueda
verse dificultado o no pudiese recibir ayuda en caso de presentar una crisis de ansiedad.
Este temor puede llevar al sujeto a restringir progresivamente su conducta a situaciones o
lugares en que se sienta seguro o apoyado. Potencialmente podra llevar al aislamiento
social completo.
NOTA: La agorafobia generalmente se presenta acompaando a otro trastorno psiquitrico,
principalmente en contexto de trastorno de angustia (aunque puede presentarse aislado).
Bibliografa:
-Uptodate 17.1 Overview of phobic disorders in adults
-Fundamentos de psiquiatra clnica, Valdivieso Sergio

TRASTORNO GENERAL DEL DESARROLLO (AUTISMO)

Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Trastorno general del desarrollo (autismo)
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Deterioro cualitativo y cuantitativo en las reas de: (caractersticas comunes)
- Interaccin social
- Comunicacin verbal y no verbal
- Tendencia a presentar actitudes y conductas repetitivas.
- Prdida de contacto con la realidad.
- Aislamiento ms o menos total .
- Disgregacin reas desarrollo
- Se presentan en rango de severidad.
- Frecuentemente hay retardo mental
- Curso crnico
- Requieren tratamiento especializado y de largo plazo.
Categoras:
- Trastornos Autista
- Sindrome de Rett
- Trast. desintegrativo de infancia
- Sindrome de Asperger
- Trast. profundo del desarrollo no especificado

Epidemiologa
En Francia en conjunto tendran una tasa de 1 por 650
En USA se ha estimado que autismo y asperger juntos daran cuenta de una tasa de 1 por
1000 y autismo solo de 1 por 2000.
No hay datos epidemiolgicos en Chile.

Etiologa
Estudios neuropsicolgicos
o Habilidades disminuidas en tareas motoras, memoria compleja, lenguaje
complejo y razonamiento.
o Funciones ejecutivas deficitarias, (capacidad para mantener apropiada
resolucin de problemas para el logro de objetivos -frontal).
Estudios neurobiolgicos
o Genticos: Gemelos (concordancia gemelos monozigotos), Familiares mayor
incidencia, deleciones y duplicaciones del cromosoma 15.

o
o
o
o

Neurofarmacolgicos: hiperserotoninemia
Electroencefalografa y potenciales evocados: variados e inespecficos
Estudios de imgenes: (inconsistentes.) Mayor volumen cerebral(RNM).
Estudios neuropatolgicos: Clulas de purkinje disminuidas.

Presentacin clnica
Trastorno autista:
Consultan 12-18meses por retraso lenguaje.
Deterioro de la interaccin social marcado y sostenido.
Patrones desviados de comunicacin, intereses y patrones conductuales restringidos
y estereotipados antes de los 36 meses.
Retardo mental 70%.
Peculiaridades del lenguaje:
No comunicativo
Faltan inflexiones del discurso (robtico)
Ecolalia
Inversin Pronominal
Escasa sintaxis y morfologa
Lento desarrollo de semntica y vocabulario
Interpretaciones literales
Actividades e intereses repetitivos y restringidos.
Estereotipias motoras (menor funcionamiento), ecopraxias.

Nivel de actividad errtico

Peculiaridades del juego:
No funcional
No simblico
Respuestas anormales a estmulos sensoriales.
Patrones errticos de sueo.
Peculiaridades de la alimentacin.
Pobre modulacin afectiva.
Conductas de automutilacin y agresin.
Epilepsia 10-35%.
Sd. De Asperger
deterioro cualitativo en la interaccin social y patrones restringidos de intereses
no muestran distanciamiento frente a la presencia de otros.
suelen ser inapropiados en la calidad afectiva o contextual de las interacciones.
pobre nivel de intuicin y una falta de adaptacin espontnea
Peculiaridades del lenguaje
Escasa prosodia

Velocidad inusual
Pobre modulacin del volumen
Discurso tangencial y circunstancial
Verborreicos
Manejo de gran cantidad de informacin con escasa comprensin.
Retraso adquisicin de habilidades motoras.

Trastorno profundo del desarrollo no especificado

Forma subumbral o subclnica del autismo. Grupo grande y heterogneo que no
cumple criterios estrictos para trastorno autista u otro trastorno profundo del
desarrollo, tienen patrn de disfuncin conductual y alteracin del desarrollo similar a
la que se observa en el trastorno autista.
Forma clnica ms frecuente.
Sensibilidades inusuales y respuestas afectivas en la presencia de relaciones
sociales ms diferenciadas, mejores habilidades cognitivas y de comunicacin que
trastorno autista.

Diagnstico
Evaluar la capacidad de compromiso en las relaciones requiere tiempo de observacin sustancial,
en escenarios mltiples, con los cuidadores presentes, en lugar sustentador, seguro, en que la
interaccin y el juego espontneos sean posibles y alentados.
El modo ms til para calibrar el potencial de relacionamiento sera la observacin de la respuesta
del nio a la intervencin (observacin longitudinal).

Manejo
Deteccin precoz
Tratamiento multidisciplinario

Seguimiento
Tratamiento
Promover un desarrollo ms normal de las habilidades lingsticas y sociales,
minimizar las conductas maladaptativas.
Diseo individual.
Tratamientos deben estar dirigidos por profesionales especializados en estos
cuadros.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
J. Jimnez Julio 2008 / Christian Weiss M. Junio 2009

TRASTORNO OBSCESIVO COMPULSIVO

Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
TOC
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2 / Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2 / Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2.

Se caracteriza por la presencia de obsesiones o compulsiones, y ms

frecuentemente por ambas.

Las obsesiones se definen por: (deben estar todos los criterios)

(1) ideas, pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes, intrusos e
inslitos, que causan ansiedad o malestar significativos.
(2) no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
(3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes con otros
pensamientos.
(4) la persona reconoce que son propias, producto de su mente.
Las compulsiones se definen por: (deben estar todos los criterios)
(1) conductas repetitivas (ej: lavado de manos) o actos mentales (ej: rezar, contar) que se
ve impulsado a realizar en respuesta a una obsesin.
(2) el objetivo: es la prevencin o reduccin de la tensin que provoca la obsesin o la
prevencin de alguna situacin temida (ojo: no estn conectadas en forma realista con lo que
se pretende neutralizar, o son claramente excesivas).

En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.

Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo,

representan una prdida de tiempo (ms de 1 hora al da) o interfieren
marcadamente en la vida diaria. (egodistnicas).

- Clnica: En USA 2-3 % poblacin, Edad comienzo ~ 20 aos, sntomas menores desde ~
13 aos; obsesiones de contaminacin (50%), duda y responsabilidad, sexuales y agresivas,
simetra y precisin, somticas, religiosas, acumulacin.
Factores de mal pronostico: personalidad premorbida obsesiva, gravedad de la 1
hospitalizacin, soltera, educacin rigida, sobrecarga de ant. Familiares, sntomas motores,
comienzo precoz, inicio de tto tardio y formas monosintomaticas.
- Dg. Diferencial: Depresin Mayor (la rumiacin culposa no es egodistnica); Trastornos
Fbicos; T.A.G (preocupaciones de la vida); Hipocondra ; EQZ (insight nulo) ; Tr. obsesivocompulsivo de la personalidad (orden y perfeccionismo, egosintnico); Tics y Movimientos
estereotipados (no tienen como objeto neutralizar una obsesin); Epilepsia Lbulo Temporal.
Ojo: En TOC el contenido de las obsesiones no se limita al contenido explicable por algn
otro trastorno del Eje I.

- Comorbilidad: Depresin (40-70%), Psicosis, Tr. Ansiedad, TP obsesivo (60-70%).

- Tratamiento: Psicofarmacolgico + terapia cognitivo-conductual (exposicin y
prevencin de respuesta).
1) ISRS (de eleccin, de primera lnea): Las dosis efectivas son en general mayores que la
dosis antidepresivas (fluoxetina 60-80 mg/dia, sertralina 150-200 mg/dia, paroxetina 60-80
mg/dia). La respuesta se ve a las 12 semanas de tto.
2)Clomipramina: Los meta-anlisis han demostrado superioridad de la Clomipramina frente a
los ISRS en cuanto a respuesta clnica. Sin embargo, por las dosis elevadas y por el largo
tiempo de tto., se inicia con ISRS. Las dosis de Clomipramina 150-300 mg/da en una toma
nocturna.
3)Derivar! (para tto. largo plazo con psicoterapia)
Bibliografa:
-Overview of obsessive-compulsive disorder UpToDate 17.1
-Fundamentos de Psiquiatria Clinica S. Valdivieso

TRASTORNO PNICO CON O SIN AGORAFOBIA

J. Jimnez Julio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx Sx
Trastorno de pnico (con o sin agorafobia)
2
1
2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2 / Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2 / Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2.
Agorafobia: Se define como el miedo a estar en situaciones o lugares (estar solo en casa,
andar en ascensor o avin, multitud con espacios abiertos) en los cuales el escape pueda
verse dificultado o no pudiese recibir ayuda en caso de presentar una crisis de ansiedad.
Este temor puede llevar al sujeto a restringir progresivamente su conducta a situaciones o
lugares en que se sienta seguro o apoyado. Potencialmente podra llevar al aislamiento
social completo.
NOTA: La agorafobia generalmente se presenta acompaando a otro trastorno psiquitrico,
principalmente en contexto de trastorno de angustia (aunque puede presentarse aislado).
Crisis de Pnico o Angustia: (nota: puede ser manifestacin de cualquier trastorno de
ansiedad)
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms)
de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en
los primeros 10 min:
(1) palpitaciones (2) sudoracin (3) temblores o sacudidas (4) sensacin de ahogo o falta de
aliento (5) sensacin de atragantarse (6) opresin o malestar torcico (7) nuseas o
molestias abdominales (8) inestabilidad, mareo o desmayo (9) desrealizacin (sensacin de
irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo) (10) miedo a perder el
control o volverse loco (11) miedo a morir (12) parestesias (sensacin de entumecimiento u
hormigueo) (13) escalofros o sofocaciones.
- Tratamiento:
1) Si hay sntomas de hiperventilacin (cefalea, parestesias)respiracin en bolsa.
2) BDZ de accin corta: Lorazepam 2 mg/SL ( de eleccin ). Puede usarse 2- 4 mg ev
(lento). Si no se dispone: Diazepam 5-10mg EV (lento), absorcin intramuscular errtica
Trastorno de Pnico o Angustia
A. Deben estar (1) y (2):
(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes.
(2) despus de al menos una de las crisis, haber presentado durante 1 mes (o ms) 1 (o
ms) de los siguientes sntomas:
- inquietud persistente por tener otra crisis.
- preocupacin por sus consecuencias o implicancias (IAM, EQZ, perder el control, etc.)
- cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis (conductas de evitacin).
B. Ausencia o presencia de agorafobia (consignar)

C. Las crisis de angustia no se deben ser secundarias a drogas ni enf. mdica, ni deben
estar asociadas sistemticamente a algn gatillante especfico (en ese caso se trata de otro
trastorno como fobia social, fobia simple, TOC, TEPT).
-Dg. Diferencial:
1. Patologas psiquitricas como: otros tr. ansiedad, tr. nimo, uso o privacin de sustancias,
tr. personalidad, tr. somatomorfos.
2. Patologas mdicas como: tiroides, patologa cardiovascular (enf. coronaria, arritmias,
prolapso vlvula mitral), tr. vestibulares, patologas respiratorias (asma, EPA), alteraciones
endocrinas (Feocromocitoma, Hipoparatiroidismo, Cushing), epilepsia temporal,
hipoglicemia, embarazo.
*Siempre debe evaluarse con examen mdico general, PA, perfil tirodeo, evaluacin
cardiolgica, evaluacin uso de sustancias, evaluacin psiquitrica. Siempre descartar
enfermedad mdica!
*Inicio tardo (mayor de 45 aos) o con sntomas atpicos debe estudiarse buscando enf.
mdica como causal.
-Tratamiento:
1. Psicoeducacin
2. Psicoterapia cognitivo-conductual (reestructuracin cognitiva).
3. Farmacolgico: inicio con mitad de las dosis y responden a dosis mayores.
a) Antidepresivos:
- ISRS (de eleccin) (Fluoxetina, Paroxetina): Se inicia con la mitad de la dosis (ej
Fluoxetina: 5 mg/da x 6 das y aumento a 20 mg/da con un mximo de 60mg/da) para
evitar sntomas de activacin que aumentan la ansiedad. Control a las 4 semanas donde se
espera el comienzo del alivio sintomtico (disminucin de las crisis y aumentar el umbral
para desencadenarlas). Se describen mayores dosis para respuesta que en los cuadros
depresivos. Si no hay respuesta con dosis mxima, derivar. La desaparicin de las crisis se
espera entre las 6 y 12 semanas de tto. El tratamiento dura entre 6 meses y 2 aos. Retiro
debe ser gradual.
- Tricclicos: Los ms estudiados y con iguales efectos teraputicos son la Imipramina (se
comienza con la mitad de la dosis inicial para depresin: 25 mg/da aumentando
semanalmente 25 mg hasta el control en un mes con 100 mg/da) y la Clomipramina (se
inicia con 10 mg/da, hasta alcanzar dosis entre 25 y 150 mg/da). En contra estn sus
mayores efectos colaterales. Son de 2 lnea. (Amitriptilina: 25 mg dosis inicial hasta dosis
teraputica entre 100-300 mg/da. No es de eleccin.)
b)BDZ:
- Alprazolam (tabletas de 0,25-0,5-1-2 mg) ( dosis tiles: 2-3 mg/da dividido cada 8 hrs.)
-Clonazepam (tabletas de 0,5-1 y 2 mg) (1-2 mg/da dividido cada 12 hrs.)
-Lorazepam (tabletas de 0,5-1 y 2 mg) ( 6 mg/da dividido cada 8 hrs.).
-Diazepam (tabletas de 2,5,10 mg) (10-30 mg /da una dosis diaria).
Todas se incrementan cada 3-4 das. Problemas: dependencia, alt. cognitivas, sedacin, etc.
Presentan alivio sintomtico ms precoz, por lo cual hay quienes las ocupan inicialmente. Sin
embargo, no seran de primera lnea. En casos severos pueden usarse asociadas a
antidepresivos.

*ISRS + Terapia Cognitivo-Conductual tratamiento de eleccin

Una revisin sistemtica de 21 ensayos que implicaban a la TCC y la terapia farmacolgica
encontr que la terapia combinada, es algo ms efectivo que el tratamiento farmacolgico
con antidepresivos solos (RR 1,24, IC del 95%: 1,02 a 1,52) o la psicoterapia sola (1,17, IC
del 95%: 1,05 a 1,31).
Las Guas del 2009 de la Asociacin Psiquitrica Americana recomienda iniciar el
tratamiento para la mayora de los pacientes con medicamentos o la TCC, dependiendo de la
preferencia del paciente y la disponibilidad de una formacin adecuada de terapeutas en
TCC. El tratamiento combinado se recomienda en una primera intervencin para los
pacientes con sntomas ms severos o aquellos con trastorno de estrs postraumtico o
depresin (comorbilidad); tambin debe ser ofrecido a aquellos con sntomas persistentes
despus del tratamiento con una modalidad.
Nota: se recomienda iniciar conjuntamente una benzodiacepina asociada al
antidepresivo, por lo menos en la primera fase del tratamiento puesto que algunos
antidepresivos, particularmente los ISRS pueden tener un efecto ansiogenico inicial.

-Overview of panic disorder UpToDate 17.1

-.Furukawa, TA, Watanabe, N, Churchill, R. Combined psychotherapy plus antidepressants
for panic disorder with or without agoraphobia. Cochrane Database Syst Rev 2007
-Stein, MB, Goin, MK, Pollack, MH, et al. Practice guideline for the treatment of patients with
panic disorder, second edition. Am J Psychiatry 2009; 166 suppl 2:7.

LA PERSONALIDAD Y SUS TRASTORNOS.

Temas EMN incluidos en este resumen:

1. Personalidad: concepto, medicin y principales teoras psicolgicas.
2. Trastornos de la Personalidad
Nivel de conocimientos EMN: Sospecha diagnstica + Tratamiento inicial y derivacin.
1. PERSONALIDAD
Concepto: OMS: Un patrn enraizado de modo de pensar, sentir y comportarse.
Caracterizan el modo de adaptarse y estilo vida. Resultan de factores constitucionales,
evolutivos, sociales. Son patrones estables y afectan mltiples dominios conductuales. Es el
resultado del temperamento (condicionado biolgico-genticamente) y la interaccin con el
medio (carcter).
Teoras:
1. Teora Psicoanaltica: (Sigmund y Anne Freud. Erik Ericsson): Establece niveles de
funcionamiento: el conciente, preconciente e inconsciente. Existe energa psquica que
proviene desde el inconciente en forma de pulsiones y que reflejan deseos, tendencias
hacia donde dirigir el comportamiento. Esta energa es el motor del aparato mental.
Existe una triada de funciones mentales: el yo, el super-yo y el ello. El ello funciona
bajo el principio de gratificar todos sus deseos, el super-yo funciona a travs de hacer
cumplir los ideales del yo, el deber ser. La contraposicin de ambos genera ansiedad,
esta es manejada por el yo a travs de los mecanismos de defensa, como por ejemplo:
escisin (se separa todo en blanco o negro, bueno o malo), represin (el conflicto es
enterrado en el inconciente y solo se vive simbolizado, no concretamente). Como
maneje esta tensin el aparato psquico da origen a tres tipos de personalidades bsicas
(Otto Kernberg):
Tipo
personalidad
Neurtica

Juicio
realidad
Conservado

Identidad

Tipo defensas

Identidad
propia
bien A base de represin
establecida
Limtrofe
Conservado
Identidad difusa
A base de escisin
Psictica
Ausente
Identidad disgregada
Escisin extrema
2. Teora humanista: (Roger y Maslow) En contraste con el determinismo psicoanaltico,
la teora humanista plantea que las personas buscan el crecimiento, la dignidad y el
desarrollo de forma auto-determinada. Es una teora ms optimista que tiene como
nfasis la responsabilidad personal, el foco en las experiencias presentes ms que en el
pasado y la importancia del desarrollo personal.
El terapeuta acepta por completo al consultante que tiene en frente y lo acompaa y
ayuda a lograr el mximo de sus potencialidades.
3. Teora de rasgos: (Allport, Catell) Describe los diferentes rasgos de personalidad, ms
que realizar teoras respecto del origen de ellos. Sus autores plantean que a travs del

descubrimiento de los rasgos esenciales y secundarios de cada persona se puede llegar

a categorizar la personalidad. A travs del anlisis factorial se pudo llegar a una teora
final: la teora de los 5 grandes factores. Los rasgos dimensionales claves seran:
Extraversin, Neuroticismo, Apertura, Amabilidad y Responsabilidad.
Un aspecto importante es que estos rasgos tienen autonoma funcional, es decir, son
susceptibles de ser cambiados a travs de la experiencia (psicoteraputica o no).
4. Teora del aprendizaje: (Skinner, Bandura) El comportamiento humano es visto como
un aprendizaje, basado en el condicionamiento clsico y operante. El exponerse a
ciertas situaciones actuara como refuerzo, positivo o negativo.
Bandura ampla esta teora al decir que tambin existe al aprendizaje observacional. As,
el ser humano tendra modelos sociales de conducta y recibira retroalimentacin de
procesos internos, como el auto-refuerzo y la auto-eficacia.
Medicin:
1. Test Objetivos: Son encuestas autoaplicadas o aplicadas por profesional experto,
validadas, que exploran sistemtica y objetivamente los diferentes rasgos de
personalidad. Pueden usarse en clnica e investigacin.
El ms utilizado es el MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, 1980).
2. Test proyectivos: Se presenta un estmulo ambiguo al sujeto y se pide que diga que
ve o que cree una historia. A la base est que cada persona, dado su personalidad,
interpretar de forma diferente cada estmulo.
El ms conocido es el test de Rorschach. Nuevas investigaciones han cuestionado la
validez externa de este test.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.
Seran un conjunto de rasgos disfuncionales y rgidos. Son, en general egosintnicos, dado
el escaso insight de estas personas.
Cluster A
Sujetos raros
o excntricos.

TP Paranoide

TP Esquizoide

Patrn constante de desconfianza y

suspicacia.

Patrn de desapego social y

restriccin en expresin emocional

Sospecha de explotacin, dao o

engao.
Dudas acerca de lealtad de amigos.
Reticencia a confiar por posible mala
utilizacin de informacin.
Percibe significados ocultos en
comentarios.
Alberga rencores persistentes.
Percibe ataques y reacciona con ira.
Sospechas repetidas de infidelidad del
cnyuge.

No desea ni disfruta de relaciones

interpersonales.
Casi siempre elige actividades
solitarias.
Escaso inters en relaciones sexuales.
Disfruta pocas o ninguna actividad.
No tiene amigos ntimos o de
confianza.
Indiferente a crticas o halagos.
Muestra frialdad y distanciamiento
emocional.

TP Esquizotpico
Patrn de dficit en relaciones sociales, as como
excentricidades y distorsiones cognitivas.

Cluster B
Sujetos emocionalmente
inestables.

Ideas de referencia.
Pensamiento mgico (ideas raras).
Experiencias perceptivas inusuales.
Pensamiento y lenguaje raro.
Suspicacia o ideacin paranoide.
Afectividad inapropiada o restringida.
Comportamiento o apariencia rara o excntrica.
Falta de amigos ntimos.
Ansiedad social excesiva.

TP Limtrofe

TP Histrinico

Patrn de impulsividad e inestabilidad en

relaciones, autoimagen y los afectos.

Patrn de excesiva emocionalidad y

necesidad de atencin.

Esfuerzo por evitar el abandono.

Alterna entre idealizacin y devaluacin.
Inestabilidad persistente en la autoimagen.
Conductas impulsivas de autodao.
Comportamiento suicida recurrente.
Inestabilidad afectiva.
Sentimientos crnicos de vaco.
Dificultad en manejar la ira.
Ideacin paranoide o sntomas disociativos
transitorios.

Est incmodo en situaciones que no es el centro

de atencin.
Interaccin sexualizada o provocativa.
Rpidos cambios de emocin.
Usa la apariencia para llamar la atencin.
Actitud teatral y dramtica.
Sugestionable e influenciable.
Considera las relaciones ms cercanas de lo que
son.

TP Antisocial

TP Narcisista

Patrn de indiferencia y violacin por los

derechos de los dems.

Patrn de grandiosidad, necesidad de

admiracin y falta de empata.

Falta de respeto por normas sociales

Falsedad.
Impulsividad.
Irritabilidad y agresividad.
Indiferencia por la seguridad de otros.
Constante irresponsabilidad
Falta de remordimiento.

Grandioso sentido de autoimportancia.

Fantasas de xito, poder o belleza.
Creencias de ser especial.
Necesidad de admiracin excesiva.
Expectativas de trato especial.
Toma ventajas y explota a los dems.
Carece de empata.
Envidioso o cree que los dems lo envidian.
Conductas y actitudes arrogantes.

Cluster C Sujetos ansiosos o temerosos.

TP Evitativo

TP Dependiente

Patrn de inhibicin social e

hipersensibilidad a la evaluacin
negativa.

Necesidad excesiva de ser cuidado

que lleva a conductas de sumisin y
temor a la separacin.

Evita actividades que involucre

contacto interpersonal por miedo al
rechazo o la crtica.
No se relaciona con otros hasta estar
seguro de ser querido.
Reticente a relaciones estrechas por
miedo a ser avergonzado.
Inhibido en situaciones sociales por
sentimientos de ineficacia.
Se ve a si mismo como socialmente
inepto o inferior a otros.
No realiza actividades nuevas que
puedan ser avergonzantes.

TP Obsesivo-Compulsivo*
Patrn de preocupacin excesiva
por el orden, el perfeccionismo y el
control.
Preocupacin por detalles, listas,
horarios, etc.
Perfeccionismo que impide
finalizacin de las tareas.
Dedicacin excesiva al trabajo y la
productividad.
Terquedad, escrupulosidad e
inflexibilidad en temas morales.
Incapacidad para tirar objetos viejos y
gastados.
Reacio a delegar tareas.
Avaro en los gastos.
Rigidez y Obstinacin.

* Distinguir del TOC, que es una

patologa del eje I

Dificultad para tomar decisiones

cotidianas si no es reafirmado.
Otros asumen la responsabilidad de las
principales reas de su vida.
Dificultades para expresar desacuerdo.
Dificultades para iniciar proyectos (por
falta de confianza en s mismo)
Hace cualquier cosa por su necesidad
de proteccin.
Se siente incmodo solo.
Cuando termina una relacin busca
otra rpidamente.
Miedo no realista al abandono.

TRASTORNO DE SOMATIZACIN EN NIOS.

La somatizacin es la ocurrencia de uno o ms sntomas fsicos , los cuales despus de una
adecuada evaluacin mdica no se explican por una patologa fsica o mecanismo
fisiopatolgico. Puede darse en una patologa fsica si los sntomas fsicos son excesivos.
Generan un malestar clnicamente significativo, deterioro social, escolar, provocan alto grado
de angustia en paciente y familiares y adems puede llevar a la realizacin de numerosos
exmenes (costo, efectos adversos)
Epidemiologa
Sntomas somticos estaran presentes en nios: ambos sexos por igual, despus de la
pubertad 2 a 3 veces mayor en nias. Mayor frecuencia en adolescentes. Se encuentra con
mayor frecuencia en NSE Bajo.
Algunos sntomas comunes: Dolor abdominal recurrente 5% de las visitas peditricas.
Cefalea afecta al 20-55% de todos los nios. 10% de los adolescentes reportan cefalea
frecuente, dolor torcico, nuseas y fatiga.
La evolucin por lo general pasa de Monosintomticos (dolor abdominal recurrente, cefaleas)
a: Dolor en extremidades, sntomas neurolgicos, insomnio, fatiga en adolescentes no
tratados.
Es importante tener cuenta para el diagnstico:
Stress o conflicto precede sntomas. Es la produccin inconsciente de los sntomas
(pudiendo existir ganancia primaria y secundaria, aunque inconsciente. Incidencia aumenta
despus de abuso fsico o sexual. Incidencia aumenta en hijos de padres con dolor crnico o
gravemente enfermos. Sintomas de conversin en padres refuerza la conversin en nios.
Hijos de madres deprimidas tienen una mayor probabilidad de sntomas conversivos.
Se pueden clasificar en
Trastornos somatomorfo idiferenciado: Sntomas severos mltiples, al menos 6 meses de
malestar GI o urogenital, fatiga, anorexia, sntomas psudoneurolgicos.
Trastorno por dolor: Dolor asociado con factores psicolgicos, condicin mdica general y
factores psicolgicos, condicin mdica general
Trastornos de conversin: Uno o ms sntomas o dficit que afectan una funcin neurolgica
(paresia, ceguera).
Diagnstico diferencial: Enfermedad fsica no reconocida. Trastorno psiquitrico (ansiedad o
depresin).Trastorno facticio. Factores psicolgicos que afectan una condicin mdica.
Evaluacin: Descartar enfermedad orgnica. Identificar disfuncin psicosocial. Contener y
aliviar estresores.
Principios de tratamiento
Formar una alianza con el paciente y la familia. Ser directo, evitar decepcin en
explicaciones y tratamiento. Ofrecer reevaluacin cuando sea apropiado. Uso de
intervencin cognitivo conductual. Usar una aproximacin de rehabilitacin. Uso de refuerzo
positivo y negativo. Ensear tcnicas de automonitoreo (relajacin, hipnosis, biofeedback).
Considerar terapia familiar y de grupo. Mejorar la comunicacin con colegio. Tratamiento
comorbilidad psiquitrica. Considerar psicofrmacos.
Pronostico: Muy bueno con intervencin apropiada. Nios no tratados alto riesgo de
continuar somatizando en adultez. Trastorno somatomorfo indiferenciado se relaciona a
trastorno de personalidad, de mayor duracin y curso persistente

TRASTORNOS SOMATOMORFOS
I.Salazar 2008/Aedo 2009
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Trastornos Somatomorfos
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Pacientes portadores de mltiples sntomas somticos clnicamente significativos (desde
dolor hasta sntomas neurolgicos) sin causa orgnica demostrable, cuyo causa estara dada
por una alteracin mental o conflicto intrapsquico. No son simulados ni producidos
intencionalmente. Frecuentemente presentan sntomas ansiosos y anmicos asociados, pero
en general tienden a negar el origen psicolgico de sus molestias. Si existe alguna
enfermedad mdica concomitante, los sntomas son desproporcionados. Tienden a consultar
en reiteradas ocasiones y someterse a mltiples exmenes de laboratorio, sobretodo si el
diagnstico no es sospechado oportunamente.
Diagnstico
Existen 7 trastornos somatomorfos (cada uno tiene criterios diagnsticos especficos DSMIV):
- 1. Trastorno de somatizacin: Mltiples rganos o sistemas, inicio <30 aos, curso
crnico. Al menos 2 molestias gastrointestinales, 4 sntomas dolorosos, un sntoma
pseudoneurolgico, y uno del rea sexual. Hombres 0,2%, mujeres 2%.
- 2. Trastorno somatomorfo indiferenciado: Presentan 1 o ms sntomas por 6 meses o
ms, pero no cumplen criterios de otro trastorno somatomorfo.
- 3. Trastorno de conversin: Sntomas motores o sensoriales, o sea, neurolgicos. No
corresponden a mecanismos fisiolgicos ni vas anatmicas conocidas, dependen de la
idea que tiene el paciente de enfermedad. Los sntomas guardan estrecha relacin
temporal con eventos estresantes y generalmente son autolimitados. Rara vez antes de
lo 10 aos o despus de los 35 aos.
- 4. Hipocondra: Pacientes presentan mltiples sntomas vagos por al menos 6 meses
que atribuyen a una enfermedad grave temida, sin convencerse con los exmenes
normales. No constituye un delirio. Consultan a mltiples doctores. Curso generalmente
crnico, prevalencia 2-7%, sin diferencia hombre/mujer.
- 5. Trastorno por dolor: Localizado en una o ms zonas, agudo o crnico (< o > 6
meses). Inicio temprano. El dolor es el centro de atencin, con uso de mltiples frmacos
y frecuentes conflictos con el entorno social.
- 6. Trastorno somatomorfo no especificado: Sntomas < de 6 meses, o cuadros que
no se encuentra clasificados (ej: falso embarazo)
- 7. Trastorno dismrfico corporal: Preocupacin excesiva del individuo por algn
defecto fsico, real o imaginario. Puede asociarse a otros cuadros psiquitricos (TDM,
fobia social, TOC, trastorno delirante), sin diferencia hombre/mujer. Pueden someterse a
reiteradas cirugas para corregir el defecto, pero el cuadro persiste.

Diagnstico diferencial con enfermedades sistmicas. Comorbilidad psiquitrica asociada:

trastornos del nimo, esquizofrenia, trastornos de la alimentacin, trastornos ansiosos,
trastornos de la personalidad.
Manejo
- Tratamiento: Difciles de tratar, establecer buena relacin mdico/paciente. Tratar la
comorbilidad anmica o ansiosa si est presente.
- Evaluacin por psiquiatra. Se ha visto beneficio con psicoterapia cognitivo conductual,
tratamiento farmacolgico antidepresivo (ISRS) beneficioso en escasos estudios. Control
frecuente, idealmente cada 1-2 meses.

TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO

Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Trastorno de estrs postraumtico
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Es categorizado como un trastorno de ansiedad (TA) por la caracterstica presencia de
ansiedad persistente, hipervigilancia y conductas de evitacin fbica.
Condicin derivada de un estrs muy intenso no superado en el tiempo y que, usualmente,
responde a algn episodio o experiencia traumtica que nos deja marcados de por vida. En
este ltimo caso las personas quedan sper irritables, con hipervigilancia y sobre-reaccionan
a cualquier estmulo.
Epidemiologa
La Encuesta de Areas de Captacin Epidemiolgica (ECA) encontr una prevalencia de 1%
en la poblacin general y 15 % entre personas expuestas a traumas de diversa ndole.
Estudios sobre desastres han identificado TEPT en 16 % de las vctimas, en tanto que entre
vctimas de violencia estas cifras ascienden al 25 %.
Etiologa
- Eventos traumticos:
Accidentes, Desastres naturales, Muertes inesperadas de familiares, Asaltos, delitos,
violaciones, Abusos fsicos, sexuales, Torturas, Secuestros, Experiencias de combate
Presentacin clnica
El cuadro puede comenzar inmediatamente despus del trauma o demorarse semanas,
meses (seis meses se considera un lapso promedio) y aun aos.
Los sntomas se pueden agrupar en 3 grupos:
A.- RE-EXPERIMENTACIN DEL EVENTO TRAUMTICO
-Flashbacks.Sentimientos y sensaciones asociadas por el sujeto a la situacin traumtica
-Pesadillas. El evento u otras imgenes asociadas al mismo recurren frecuentemente en
sueos.
-Reacciones fsicas y emocionales desproporcionadas ante acontecimientos asociados a la
situacin traumtica
B.-INCREMENTO ACTIVACIN
-Dificultades conciliar el sueo
-Hipervigilancia
-Problemas de concentracin
-Irratibilidad / impulsividad / agresividad
C.- CONDUCTAS DE EVITACIN Y BLOQUEO EMOCIONAL

-Intensa evitacin/huida/rechazo del sujeto a situaciones,lugares, pensamientos,sensaciones

o conversaciones relacionadas con el evento traumtico.
-Prdida de inters
-Bloqueo emocional
-Aislamiento social
Trastornos ms comunmente asociados:
- ataques de pnico, depresin, ira y agresividad, abuso de drogas, conductas extremas de
miedo / evitacin
Diagnstico (DSM IV)
Para el diagnstico de TEPT se requiere una duracin sostenida mayor de un mes, con la
consiguiente perturbacin en el funcionamiento familiar, social u ocupacional del individuo.
- Acontecimiento estresante
- Recuerdo (flashbacks, pesadillas)
- Evitacin
- Hiperalerta (hyperarousal)
dificultad para conciliar o mantener el sueo.
irritabilidad.
dificultad de concentracin.
facilidad para distraerse.
respuesta de alarma (sobresaltos) y aprensin exageradas
Manejo
- Principios generales:
Diagnosticar y tratar los problemas subyacentes
Tomar en consideracin los factores externos
Incluir a la familia
Considerar distintas modalidades de tto: psicofrmacos y psicoterapia
Tomar en cuenta el equilibrio riesgo/beneficio del tto
Revisar evolucin y cumplimiento del tto
- Tratamientos no farmacolgicos:
Apoyo psicosocial
Psicoterapia: Cognitivo-Conductual
- Tratamientos farmacolgicos:
ansiolticos
benzodiazepinas
buspirona
antidepresivos
TCAs
SSRIs
SRNI
Duracin: de 6 meses a 2 aos. Control en un mes. Iniciar con la mitad de las dosis, para evitar
sntomas de activacin

TRASTORNOS E HIGIENE DEL SUEO

Revisado por Constanza Caneo, revisin 2009.
Temas EMN incluidos en este resumen:
NEUROLOGA:
Dx
Tx
Sx
Trastornos del Sueo
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Proceso conductual activo, con ausencia de respuesta al medio ambiente, dado por cambios
fisiolgicos multisistmicos, principalmente a nivel de cerebral (desconexin del entorno y
bloqueo de estmulos externos e internos, sin alteracin en la percepcin) y en la actividad
motora (con parlisis en la fase REM).
Es parte de un sistema cronobiolgico, el ciclo sueo vigilia, sistema homeosttico donde
ambas partes se equilibran mediante feedback (+) y (-).
Se cree que el sueo tiene un rol en la consolidacin de la memoria, conservacin de la
energa, descarga de emociones, crecimiento y poda cerebral y de sobrevivencia, dado
que la deprivacin total de sueo por un mes produce la muerte.
Fases del sueo
Observables a nivel electroencefalogrfico y sus correlatos multisistmicos (sist.
Cardiovascular, Respiratorio, Muscular y otros). Existen dos grandes estados elctricos, la
fase NREM (no rapid eye movements), con actividad cerebral elctrica disminuida (ritmo
delta), sin alteracin en el sistema musculoesqueltico y con un umbral de despertar
creciente; la que est compuesta a su vez por 4 fases(1, 2, 3 y 4) y la fase REM (rapid eye
movements) o sueo paradxico, con actividad elctrica aumentada, similar a la actividad
diurna (ritmo alpha), con parlisis motora generalizada - atona - (regulada a nivel de tronco
enceflico) y movimientos oculares fsicos rpidos.
Factores que alteran el sueo fisiolgicamente
Con la edad, disminuye el tiempo total de sueo y con esto la cantidad absoluta de sueo
REM (no as en porcentaje que se mantiene) y aumentan la cantidad de despertares durante
la noche.
Hay tambin variaciones en la longitud del sueo (dormidores largos y cortos) y en el
periodo en el cual se duerme respecto al horario externo (nocturnos y diurnos).
Anamnesis Dirigida
I. Principal motivo de consulta e historia
II. Horarios del sueo: acostada, latencia en iniciar sueo, nmero de despertares
(horario, duracin y causa relacionada), despertada, levantada de la cama,

siestas (duracin, horario y frecuencia), cambios con estaciones y con ciclo

menstrual. Para todos estos, preguntar por fin de semana y horario en
vacaciones (para diagnosticar estilo basal de sueo).
III. Hbitos del sueo: Actividades en el dormitorio, tiempo vigil en la cama, horario de
comidas nocturna, ejercicio.
IV. Fenmenos relacionados al sueo: Roncopata, apneas presenciadas, despertares
con falta de aire o con tos, boca seca, sensacin de piernas cansadas,
movimiento peridico de extremidades inferiores, alucinaciones hipnaggicas,
cataplexia, parlisis del sueo, conductas inconscientes durante el sueo,
sonambulismo.
V. Factores psicolgicos: Ansiedad por dormir, creencias respecto a su sueo y su
capacidad/limitantes para desarrollarlo.
VI. Historia clnica mdica: General, especial nfasis en enfermedades neurolgicas,
obesidad, enfermedades relacionadas al O2 y CO2 (pulmonares, EPOC, asma y
cardiovasculares, insuficiencia cardiaca, infarto al miocardio e hipertensin
arterial), ceguera, va area.
VII. Historia psiquitrica: Principalmente, Trastornos afectivos (Depresin y T. Bipolar),
Abuso de sustancias
VIII.Drogas: Medicamentos usuales, hipnticos, hierbas y homeopata.
IX. Hbitos: Uso de alcohol, cafena (preguntar dirigidamente por caf, t y bebidas
energticas), tabaco y drogas ilegales.
X. Historia social: Trabajo, familia, otros estresantes ambientales relacionados
referidos espontneamente.
XI. Exmen fsico: Focalizar en IMC, sistema neurolgico, via area: Malampati (de 1 a
4), forma paladar (cncavo +++ implica roncopatia) y tamao de amgdalas (de
0 a 4), circunsferencia de cuello (mayor a XXX), examen cardiopulmonar.
XII. Examen mental: Percepcin de sueo y nimo.
Anamnesis especfica:
- Hipersomnolencia: escala de Epworth. Sensible para pesquisar somnolencia en la
poblacin que consulta por t. del sueo.
Clasificacin: Existen dos sistemas de clasificacin: la Clasificacin internacional de
Trastornos del Sueo versin 2 (ICSD 2) realizada por la Academia Americana de
Medicina del Sueo y la versin del DSM IV.
ICSD 2
Insomnio
Relacionados
respiracin

DSM IV
Insomnio primario
a

trastornos

Hipersomnias de origen central

de

la
Hipersomnia primaria

Relacionados al ritmo circadiano

Narcolepsia
Relacionados a trastornos de la respiracin
(Apnea del sueo)

Parasomnias

Relacionados al ritmo circadiano

Sueo relacionado a trastornos del

movimiento
Dissomnias no especificadas
Sntomas
aislados
y
variantes
normales
Otros

Trastornos del Sueo (segn DSM IV)

I. Insomnio: Dificultad para iniciar, mantener el sueo o mala calidad de sueo, 3 veces por
semana por un mes. 30% de la poblacin, mayor en mujeres y ancianos.
Clasificacin segn su ubicacin dentro de la noche (conciliacin, mantencin, despertar
precoz), duracin (transitorio <3 semanas, crnico), causas (secundario, primario) y
severidad (segn interferencia con vida social y laboral).
Consecuencias:
Aumento de quejas somticas y consultas mdicas.
Disminucin del funcionamiento cognitivo. Alteracin en la memoria.
Gatillante de trastornos del nimo y de ansiedad. A su vez, es primer sntoma en un
48% de depresin y un 18% en ansiedad.
Abuso de sedantes, alcohol y drogas.
Deterioro calidad de vida y relaciones interpersonales.
Disminucin de rendimiento laboral y ausentismo.
Accidentabilidad.
Suicidio.
Mayor mortalidad si crnico (> 10 aos)
Causas de insomnio:
1. Trastornos extrnsicos del sueo: Higiene inadecuado, relacionado a estrs ambiental,
adaptativo, asociado a trastorno alimentario nocturno, privacin de drogas, uso estimulantes,
secundario a ingesta etlica (uso crnico y privacin).
2. Trastornos intrnsicos del sueo: insomnio psicofisiolgico crnico, insomnio idioptico
(historia de larga data de inhabilidad para conciliar sueo), sndrome de piernas inquietas y
movimiento peridico de extremidades durante el sueo), mala percepcin del sueo (o
insomnio paradjico, con buena calidad pero alteracin subjetiva de la percepcin de la
calidad del sueo)
a) Insomnio Primario: Criterio DSM-> A: Dificultad en iniciar o mantener el sueo en
ausencia de alteraciones fsicas y mentales, incluyendo las estables
farmacolgicamente, que genera estrs y discapacidad significativa. B: Distres
social y ocupacional asociado C: No es secundario a medicamentos, abuso de
sustancias o enfermedad mental.
Clnica: Coexiste con ansiedad y/o depresin (cercano al 50%, en un 48% es el
primer sntoma de un sndrome depresivo y 18% en ansiedad)
b) Insomnio psicofisiolgico crnico: Aprox. 15% de insomnes (centros de sueo),
asociaciones negativas (dormitorio), creencias psicolgicas de inhabilidad para

dormir, ansiedad por dormir, somatizaciones frecuentes, sin condicin mdica o

psiquitrica que explique severidad de insomnio.
c) Mala higiene de sueo: Prevalencia desconocida en poblacin general. Se
presume frecuente como agravante de otros insomnios. Ver ms adelante (pg 3).
3. Secundario a causas mdicas: Dolor (artritis, fribromialgia, cefalea, ulcera pptica),
Pulmonares (EPOC,asma, fibrosis qustica), Cardiovaculares (IC), Endocrinas (Enf Adisson,
Sd. Cushing, Hipertiroidismo), SNC(Epilepsia, Parkinson, Demencias), Diabetes, RGE.
4. Secundario a causas psiquitricas: depresin, mania, abuso de sustancias (especial
OH), Trastorno de dficit atencional, trastorno de ansiedad, estrs post-traumtico, anorexia
nerviosa, esquizofrenia (sueo fragmentado con mayores despertares).
Tratamiento:
Farmacolgico
o Hipnticos no BDZ: Zolpidem 10 mg PM, Eszoplicona 2 3 mg PM. Mitad
de dosis en tercera edad.
o BDZ: Recordar hipersomnio si uso de BDZ VM larga (diazepam), preferir
VM intermedia (Clonazepam 0.5 mg PM), ya que los de VM corta generan
rpida tolerancia (alprazolam, lorazepam). Empezar con dosis mnima.
o Antidepresivos con potencia inductora de sueo: Trazodona 25 mg PM,
Mirtazapina 15mg PM.
o Efectos colaterales: BDZ: tolerancia, sd privacin. BDZ e Hipnticos no
BDZ: Cognitivos (sedacin), interacciones medicamentosas, insomnio de
rebote (vida media corta), riesgo de cadas y accidentes de trnsito.
Estrategias psicolgias:
o Control de estmulos (en el dormitorio).
o Restriccin de sueo (longitud, mejora el drive por dormir).
o Psicoterapia cognitiva: creencias y manejo de la ansiedad.
o Tcnicas de relajacin.
o Intencin paradjica.
o Higiene de sueo (ver ms adelante).
II. Hipersomnio: Somnolencia diurna excesiva, pese a un sueo aparentemente continuo.
Hipersomnio primario
Sntoma en general subvalorado, descrito como cansancio, fatigabilidad y decaimiento.
Confundido como fatiga crnica o depresin. En general frente a este sntoma se solicitan
exmenes para descartar anemia o hipotiroidismo. Principal causa Privacin crnica de
sueo.
Criterios DSM IV: A: Somnolencia excesiva por al menos un mes en ausencia de
enfermedad mdica, asociado a excesivo sueo diurno. B: Causa distres social y
ocupacional C: No es por medicamentos, enfermedad mdica ni mental. Asociado a
alteraciones autonmicas, coexiste con Depresin usualmente, elevada correlacin familiar,
arquitectura del sueo normal. Manejo con psicoestimulantes (Modafinilo, Metilfenidato,
Dextroanfetamina).

III. Narcolepsia (hasta 0,05%): Existe ausencia de hipocretinas en LCR por prdida de
neuronas productoras de hipocretinas en hipotlamo. Es una enfermedad del sueo REM
con susceptibilidad: componente gentico (90% correlacin familiar) y slo muy
excepcionalmente asociada a lesin estructural. Diagnstico: A: Hipersomnolencia diurna +
ataques de sueo (cataplexia, alucinaciones hipnaggicas o paralisis del sueo), B: causa
estrs social y ocupacional C: no es por uso de drogas ni enfermedad mdica. Se
caracteriza por:
a) Hipersomnolencia: Requisito para el diagnstico. Puede haber formas
monosintomticas (aparicin de otros sntomas aos despus). Hipersomnia igual a otras
condiciones (apnea), no slo ataques de sueo.
Agregado a cualquiera de estos ataques de sueo:
b) Cataplexia: Hipotona/ atona episdica (sin comp. de conciencia, de segundos a
minutos, inducida por emociones fuertes como risa y rabia). Puede presentarse
desde pocas veces por ao a varias veces al da.
c) Alucinaciones hipnaggicas: En el momento de despertar. Principalmente
visuales (simples: figuras elementales, complejas: imgenes de personas,
animales), tctiles (sentir que alguien lo toca) y auditivas. Otras (levitacin).
Asociadas no infrecuentemente a miedo de ser atacado o muerte.
d) Parlisis del sueo: Incapacidad de moverse voluntariamente, por pocos minutos,
al despertar o iniciar sueo. Memoria del episodio. Trmino espontneo o con
estmulos externos. Puede asociarse a alucinaciones hipnaggicas.
Dg: PSG y Test mltiple de latencia al sueo.
Manejo inicial: Psicoestimulantes (Modafinilo es el + usado), planificacin de la actividad
diurna en torno a siestas cortas (una o dos durante el dia, 30 - 60 min).

IV.Trastornos relacionados a alteraciones en la respiracin: Sndrome apneahipoapnea obstructiva del sueo: Repetidos episodios de obstruccin de la va area
superior que se presentan durante el sueo, habitualmente asociados a desaturacin arterial
de oxgeno.
a) Sntomas cardinales: Hipersomnolencia diurna (incapacidad para mantenerse
alerta), sueo no reparador (durante noche y siestas), despertares recurrentes
asociados a falta de aire o crisis de tos, fatiga diurna, disminucin de la
concentracin. Adems, roncopata, boca seca y cefalea matutina, impotencia,
sudoracin nocturna.
b) Al examen fsico: Hipertensin arterial: 50% (hipertensos: 40% con apnea de
sueo), Obesidad: 70%, paladar blando grueso y cncavo, Mallampati 3 -4,
amgdalas grandes, lengua grande con marcas en los bordes por contacto con
mordedura dentaria, cuello ancho >17 pulgadas.
c) Diagnstico: Polisomnograma con ndice de apnea hipoapnea > a 5.
d) Tratamiento: Medidas generales: baja de peso (atena pero no elimina apneas),
tratar alergias y rinitis, tratamiento postural (dormir de lado, ocasionalmente
efectivo para SAHOS posicional leve-moderado), suspender cigarrillo, evitar
alcohol y sedantes. Fisiopatolgico (corrige la etiologa): CPAP.

V. Trastornos del ciclo sueo-vigilia: Estructura normal del sueo. Alteracin en el

periodo de sueo, horarios y su relacin al horario dia-noche ambiental. Clnicamente,
presentan cansancio, somnolencia diurna y lentitud cognitiva.
Criterio A: Desbalance ente la hora deseada de sueo y la hora real obtenida, de causa
idioptica o secundaria a turnos nocturnos y cambios abruptos de zona horaria (jet lag). B:
Causa estrs social y ocupacional. C: no es por causa mdica, farmacolgica.
Idiopticos o primarios: Se relacionan a sd depresivo y en especial a trastorno afectivo
estacional.
- Fase retrasada de sueo: 3 hrs o ms de atraso respecto a la hora deseada al
dormir y en la levantada. Tratamiento con luminoterapia, melatonina y cronoterapia
(ltima en funcin de la presencia de los dos previos).
- Fase adelantada del sueo: Idem, pero adelantado. Tratamiento con luminoterapia y
cronoterapia.
- Ciclos irregulares: 3 o mas episodios de sueo durante 24 hrs. Raro. tto.
Cronoterapia, luminoterapia, melatonina, hipnticos.
Secundarios o conductuales:
- Turnos nocturnos: 2 hrs perdidas de sueo equivalen a 1 lt de cerveza o 0.5 gr de
etanol. Evitar la luz post turno (para no inhibir el drive de sueo), planificacin de
siesta pre turno (siesta profilctica, 2 hrs).
- Jet lag: Viajes con cambio de zona horaria. 1 hr de diferencia equivale a +- 1 da de
adaptacin. 1/3 de los viajeros no presentan sntomas. Manejo con Melatonina (3
4 hrs antes de la hr de dormir deseada para mover 1 hr por da ) y control de
exposicin a la luz.
Melatonina: Usar 2 hrs previas a la hr de acostada deseada. 5-10mg. Sin dosis de tope.

V.- Dissomnias
- Sindrome de piernas inquietas: (10% de adultos, heredabilidad). Deseo compulsivo
de mover piernas (tambin brazos a veces), con sensaciones tipo parestesias, a veces
dolorosas. Relacin con sistema Dopaminrgico (disminuido). Ritmo circadiano: aparece
o empeora en tardes. Alivia con ejercicio y empeora con reposo, cafena y estrs. 80%
asociado a movimiento peridico de extremidades. Mayor frecuencia en 1 mitad de la
noche. Asociado a dficit de fierro, cido flico, cianocobalamina, polineuropatas, dficit
dopaminrgico, uremia, y embarazo. Dg: PSG (> 5 mov de extremidades por hora).
- Movimiento peridico de extremidades: 34% en >s de 60 aos. Movimientos
estereotipados de extremidades, principalmente inferiores, que no son evidentes pare el
paciente, referidos en general por la pareja. Causa insomnio e hipersomnio (interrumpe
sueo - sueo incompleto o fragmentado - aumenta el drive por dormir -somnolencia.
Circuito reverberante). Preguntar por psicoestimulantes, cafena y antidepresivos,
especial IRSS y tricclicos.

VI. Parasomnias: Fenmenos motores, verbales o conductuales anormales durante el

sueo, que no producen insomnio ni somnolencia diurna.Son disociaciones incompletas
entre el estado de sueo y de vigilia, principalmente relacionados a la fase REM.
- Parasomnias relacionados al sueo REM: Desequilibrio entre el estado de
consciencia y el bloqueo motor -> Trastornos conductuales nocturnos (por ausencia
de bloqueo motor), parlisis (persistencia del bloqueo motor), pesadillas
(persistencia de lo onrico en presencia de conciencia; relacionado a estrs
postraumtico) y ereccin dolorosa durante el sueo. Relacionado a sistema
serotonina y dopamina (razn por la que antidepresivos pueden aumentar esta
patologa y por la cual se relaciona a desarrollo de Parkinsonismo en el futuro).
- Parasomnias relacionadas a sueo NREM (Alteraciones del despertar):
Sonambulismo (con / sin conducta alimentaria asociada), terror nocturno, sd
confusional del despertar. Fisiopatologia no clara.
- Otras situaciones relacionadas a la transicin sueo-vigilia: Habladores nocturnos
(somniloquia), calambres nocturnos, movimientos rtmicos corporales o jerks,
Trastorno de alimentacin nocturna. Estos, no tienen significado patolgico.

HIGIENE DEL SUEO

EMN: Prevencin, promocin de salud.
Definicin: Conjunto de hbitos y conductas favorables para un sueo sano.
Utilidad clnica: Est principalmente relacionado a insomnio (insomnio por inadecuado
higiene del sueo, subtipo de insomnio en el ICSD 2), aunque para todo tipo de trastorno del
sueo es importante indagarlo dado que puede estar contribuyendo al mal dormir.
Mal higiene del sueo: Se caracteriza por: (ICSD 2)
1.- Siestas de da por lo menos dos veces por semana.
2.- Tiempos de acostada y levantada variables.
3.- Perodos frecuentes (por lo menos dos a tres veces por semana) de tiempo extendido en
cama.
4.- Uso rutinario de caf, alcohol o tabaco precediendo la hora de acostada. Comer cercano
a la hora de dormir.
5.- Realizar ejercicio muy cerca de la hora de acostada (periodo de 4 hrs).
6.- Realizar actividades excitantes o irritantes cerca de la hora de acostada.
7.- Frecuente uso de la cama para actividades no relacionadas con dormir. P ej: Estudiar,
comer.
8.- Dormir en una cama incmoda.
9.- Permitir que la habitacin est muy iluminada, muy calurosa, muy fra, ruidosa, etc.
10.- Realizar actividades que demandan mucha concentracin antes de dormir.
11.- Permitir que actividades como pensar, planear, recordar, etc. ocurran en la cama.

Manejo: Realizar consejera clnica sobre los hbitos alterados (psicoeducacin) y reforzar la
utilidad del cambio de hbito
I. Las Recomendaciones:
1.- Con respecto al espacio: No utilizar la cama para trabajar, comer, o ver televisin.
2.- Con respecto a lo sensorial: Minimizar la cantidad de estmulos (considerar los cinco
sentidos) en el cuarto a la hora de dormir.
3.- Con respecto al tiempo: Establecer horarios rgidos de acostada y levantada, e intentar
mantenerlos, para fortalecer el ritmo circadiano. Acortar el periodo de tiempo que se pasa en
cama, para solidificar el sueo.
4.- Con respecto a lo cognitivo-conductual: Nunca intentar quedarse dormido, acostarse
sin sueo a intentar conciliarlo; si esta acostado y no tiene sueo (sin importar la hora que
sea), levantarse, hacer algo con luz tenue hasta que se reinicien las ganas de dormir. Y
nunca tener un reloj a la vista.
5.- Intencin paradjica: Pensar e intentar quedarse despierto.
6.- Con respecto a la actividad fsica: Ejercicio aerbico durante el da, no realizar 4 hrs
previo a dormir.
7.- Con respecto a lo farmacolgico/drogas: Eliminar la cafena durante la tarde-noche. El
alcohol ayuda a conciliar el sueo, pero se desarrolla un sueo de mala calidad y
fragmentado. Aunque el uso ocasional de hipnticos puede ayudar, el uso crnico genera
tolerancia y su suspensin, insomnio de rebote.
8.- Con respecto a lo gastrointestinal: El hambre interrumpe el sueo. Un snack liviano a la
hora de acostarse parece ayudar a muchos pacientes.

II: Psicoeducacin:
- Utilidad de un buen dormir: Mantiene en estado ptimo las capacidades cognitivas
(memoria, concentracin, atencin) y fsicas (renueva la energa corporal).
- Es una alteracin conductualmente reversible que no depende de la accin de
hipnticos.
- Su no tratamiento genera aumento de la mortalidad a largo plazo, alteraciones
cognitivas, mal funcionamiento laboral, desarrollo de patologa psiquitrica en un
50%, induce hipertensin arterial y conlleva a una mala calidad de vida.
Referencias
1. Principles and practice of Sleep Medicine. 4th Edition. 2004.
2. New Oxford textbook of Psychiatry, second edition. 2009.
3. Outpatient assessment form, Sleep Disorders Department, Beth Israel Deaconess
Medical Center, Boston, MA.
4. UpToDate, 16.2
5. Stepanski, Wyatt. Use of sleep higiene in the treatment of insomnia. Sleep medicine
reviews. Vol. 7, No. 3, pp 215-225. 2003.

TRASTORNO AGUDO POR ESTRS

Definicin
-Paciente que presenta: agresin fsica o sexual, accidente, catstrofe, terrorismo
- Caractersticas:
Fenmeno transitorio
Igualmente grave
Aparece sin un trastorno mental aparente
Aparece como respuesta a un estrs fsico o
fisiolgico excepcional
Aparece a los pocos minutos de la presentacin del
estmulo estresante
Remite en horas o das
Puede existir amnesia completa o parcial del hecho
Epidemiologa
1% a 3% en la Poblacin
Veteranos de combate: Hasta un 30%
Agentes causales
Mismos que TEPT
Existen algunas pruebas que demuestran que la calidad del apoyo social, los antecedentes
familiares, las experiencias durante la etapa infantil, los rasgos de la personalidad y los
trastornos mentales preexistentes pueden influir en la aparicin del trastorno por estrs
agudo. Este trastorno puede aparecer en individuos sin ningn factor predisponente, sobre
todo cuando el acontecimiento resulta muy traumtico
Presentacin clnica
1. Sntomas de ansiedad
2. Sntomas de disociacin:
-embotamiento afectivo, negacin de la realidad, amnesia
3. Recurrencia de la vivencia traumtica
4. Evitacin de estmulos asociados al trauma
5. Ideas de desesperanza y/o suicidio
Diagnstico
Los mismos criterios de TPET, pero: estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4
semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico.
Se incluye esta clasificacin, para la deteccin precoz y para disminuir la progresin hacia
TPET.
Manejo
- Evaluacin somtica
Evaluar y tratar los problemas mdicos / quirrgicos existentes
-Antes de la intervencin psicolgica

Buscar el lugar ms adecuado posible (recursos adicionales)

Obtener antes de la entrevista toda la informacin posible sobre la situacin del
paciente y sus acompaantes
Averiguar el apoyo sociofamiliar disponible
Tratamiento:
- Principios generales de la intervencion
No dejar al paciente solo (con profesionales o familiares)
Visitas repetidas
Facilitar la obtencin de apoyo sociofamiliar
- Entrevista
Son simultneas la evaluacin y la intervencin teraputica
Habla lenta, frases cortas, pausas marcadas
Contacto visual mantenido, postura facilitadora, contacto fsico
-Intervencion terapeutica
1. Presentacin y explicacin : ofrecer ayuda
2. Evaluar estado mental:
Como se encuentra?, Como se siente?
Ansiedad, disociacin, desesperanza (suicidio)
Antecedentes de patologa psiquitrica
Confirmar apoyo sociofamiliar disponible
3. Escucha emptica de las explicaciones del paciente (componentes verbales y no verbales)
4. Explicacin clarificadora de la situacin
5. Transmitir seguridad en que se est haciendo todo lo necesario para atender su situacin
y la de otros afectados prximos
6. Ayudar a evitar pensamientos irracionales (culpa,)
7. Focalizar la atencin en los supervivientes, familiares, ...
8. Negociar un plan a seguir bien definido
- Uso de psicofarmacos
1. Ante elevada ansiedad puede administrarse diacepn 5 - 10 mg v.o.
2. Puede indicarse continuar durante 1 - 2 semanas una pauta
decreciente de diacepn 10 - 20 mg /da
Derivacin
- Mdico de cabecera
- En la red de salud mental
- Dispositivos especializados
- Casos excepcionales pueden precisar hospitalizacin psiquitrica

Evolucin
Existe un alto grado de probabilidad que sujetos con este trastorno, sufran un trastorno por
estrs postraumtico.

VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Violencia intrafamiliar
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin:
La Violencia Intrafamiliar es toda conducta que por accin u omisin cometa algn miembro
de la familia contra otro, abusando de su relacin de poder (agresor comparta o haya
compartido el mismo domicilio), ya sea dentro del hogar o fuera de ste y que perjudique su
bienestar, su integridad fsica o psicolgica, su libertad y su derecho a un pleno desarrollo.
Comprende, entre otros, violacin, maltrato fsico, psicolgico y abuso sexual.
La Ley 20.066 de Violencia Intrafamiliar que la reconoce como delito, tiene por objeto
prevenirla, sancionarla y otorgar proteccin a las vctimas
Violencia conyugal: 50.3% violencia de cualquier tipo a lo largo de la vida
Maltrata infantil: 73.6% violencia fisica o sicologica
Del ao 2000 al 2003 las causas ingresadas a los Tribunales por violencia intrafamiliar se
incrementaron en 25,2%. En el mismo periodo las denuncias ante Carabineros aumentaron
en 35,7%.

Tipos de Violencia intrafamiliar

Fsico: Actos que atentan o agreden el cuerpo de la persona tales como empujones,
bofetadas, golpes de puo, golpes de pies, etc.
Psicolgico: Actitudes que tienen por objeto causar temor, intimidar, y controlar las
conductas, sentimientos y pensamientos de la persona a quin se est agrediendo
como las descalificaciones, insultos, control, etc.
Sexual: Imposicin de actos de carcter sexual contra la voluntad de la otra
persona. Como por ejemplo exposicin a actividades sexuales no deseadas, o la
manipulacin a travs de la sexualidad.
Econmico: No cubrir las necesidades bsicas de la persona y ejercer control a
travs de recursos econmicos
Negligencia
Etiologa: multifactorial.
En la dinmica familiar y relacional, se han identificado por lo menos 3 factores:
Falta de control de impulsos
Carencia afectiva
Incapacidad para resolver problemas adecuadamente
(en algunas personas se puede asociar como factor gatillante el abuso de alcohol y drogas. )

La causa de la aparicin y mantencin de la violencia intrafamiliar es compleja y

multifactorial, se relacionan con ella actitudes socioculturales como la desigualdad de
gnero, las condiciones sociales, conflictos familiares, conyugales y los aspectos biogrficos
como la personalidad e historia de abusos en la familia de origen.
Dinmica de la VIF:
La dinmica de la violencia Intrafamiliar existe como un ciclo que pasa por tres fases, las que
difieren en duracin segn los casos. Estas pueden ser de das, semanas, meses o aos:
FASE 1: ACUMULACIN DE TENSIN.
Hay un incremento del comportamiento agresivo, ms habitualmente hacia
objetos que hacia la pareja.
El comportamiento violento es reforzado por el alivio de la tensin luego de la
violencia.
La violencia se mueve desde las cosas hacia la pareja y puede haber un
aumento del abuso verbal y del abuso fsico.
La pareja intenta modificar su comportamiento a fin de evitar la violencia.
El abuso fsico y verbal contina.
La mujer comienza a sentirse responsable por el abuso.
El agresor se pone obsesivamente celoso y trata de controlar todo lo que puede.
El agresor trata de aislar a la vctima de su familia y amistades.
FASE 2:. EPISODIO AGUDO DE VIOLENCIA
Aparece la necesidad de descargar las tensiones acumuladas.
El agresor hace una eleccin acerca de su violencia. Decide tiempo y lugar para
el episodio, hace una eleccin consciente sobre qu parte del cuerpo
golpear y cmo lo va a hacer.
Como resultado del episodio la tensin y el stress desaparecen en el agresor.
FASE 3: ETAPA DE CALMA.
Se caracteriza por un perodo de calma, no violento y de muestras de amor y
cario.
En esta fase, puede suceder que el golpeador tome a su cargo una parte de la
responsabilidad por el episodio agudo, dndole a la pareja la esperanza de
algn cambio en la situacin a futuro. Actan como si nada hubiera
sucedido, prometen buscar ayuda, prometen no volver a hacerlo, etc.
Si no hay intervencin y la relacin contina, hay una gran posibilidad de que la
violencia haga una escalada y su severidad aumente.
A menos que el golpeador reciba ayuda para aprender mtodos apropiados para
manejar su stress, esta etapa slo durar un tiempo y se volver a comenzar
el ciclo.
El agresor no se detiene por si solo. Si la pareja permanece junto a l, el ciclo va a comenzar
una y otra vez, cada vez con ms violencia.
Proteccin:
A los y las mayores de 18 aos de edad que sean respecto del ofensor:

Ascendientes (padres o madres, abuelos o abuelas).

Convivientes (parejas no casadas entre s).
Cnyuges (parejas casadas entre s).

A los y las menores de 18 aos o discapacitados que sean respecto del ofensor:
Descendientes (hijos, hijas, nietos, nietas, bisnietos, bisnietas).
Adoptados.
Personas bajo tutela, guarda o curadura.
Parientes consanguneos hasta el 4 grado inclusive.
Los que se encuentran bajo el cuidado o dependencia de cualquiera de los
integrantes del grupo familiar y que vivan bajo un mismo techo, aunque no sean
parientes.
Denuncia:
Pueden denunciar:
Las o los afectados.
Sus parientes.
Cualquier otra persona que tenga conocimiento directo de los hechos.
Centros a los cuales acudir:
Fono familia de Carabineros de Chile: 149
Brigada de Delitos Sexuales de la Polica de Investigaciones de Chile: (56) (2) 544 5767
Ministerio de Justicia: 800 - 2200040 (regiones V, VI, VII, VIII y Metropolitana)
Juzgados de Familia: Fono consulta 800 - 200818
Centros de atencin (Sernam)

CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRA
J. Jimnez Mayo 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Clasificaciones en Psiquiatra
Prevencin y promocin de salud. Desarrollo normal.
Las clasificaciones modernas ms utilizadas son la Clasificacin Internacional de
Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud, dcima versin (CIE-10) y el Manual
Diagnstico y Estadstico de la American Psychiatric Association, cuarta versin (DSM-IV).
Actualmente las categoras diagnsticas propuestas en la CIE-10 y en el DSM-IV muestran
un alto grado de concordancia.
Una de las grandes novedades que incorpor el DSM-III, y que han mantenido sus versiones
posteriores, es el diagnstico multiaxial. (Sistema NO incorporado por la CIE-10). Este
mtodo permite incluir en el diagnstico diferentes aspectos del individuo. Para lograr este
objetivo se establecen 5 ejes:
Eje I: Diagnstico psiquitrico principal
Eje II: Diagnstico de personalidad y retardo mental
Eje III: Patologa somtica relevante
Eje IV: Estrs psicosocial
Eje V: Nivel de funcionamiento social, laboral y recreacional actual del individuo. Se evala
mediante puntaje de 0 a 100 de la escala GAF.
Este sistema se basa en dos premisas: ser aterico y eminentemente descriptivo.
El establecimiento y difusin de estas clasificaciones ha permitido ampliar la investigacin
clnica, permitiendo la comparacin de resultados mediante un lenguaje comn. Sin embargo
los manuales estadsticos no reemplazan a los libros de texto; y los pacientes no deben
reducirse a los criterios que puedan o no cumplir.
Otros niveles de diagnsticos en Siquiatra son:
-Diagnstico psicodinmico: en el marco de la teora psicoanaltica (Freud). Se orienta a
determinar cmo los sntomas se relacionan con conflictos intrapsiquicos del paciente,
basndose en que la mente presenta un nivel conciente e inconsciente, adems de una
estructura tradica compuesta por tres entidades: yo, ello y superyo. Del conflicto entre los
distintos niveles surge el sntoma que incide en el estilo vincular y en los mecanismos de
defensa que utilizan para resolver dicho conflicto. No tiene correlato en DSM-IV. til en
psicoterapia.
- Diagnstico del Sistema Cognitivo: Determina los procesos de distorsin cognitiva y las
estructuras de pensamiento asociadas. No tiene correlato en DSM-IV. til en terapia
cognitivo-conductual.
- Diagnstico de funcionamiento familiar: Evaluacin de las relaciones, roles y
funcionamiento de los subsistemas (filial, parental, fraternal) dentro de la familia. No tiene
correlato en DSM-IV.

DEPENDENCIA DE ALCOHOL
(Segn el listado de temas en el EMN, se debe estudiar diagnstico especfico, manejo
inicial y derivacin, y seguimiento. Aado el resto para tener una idea).
Definicin: La dependencia de alcohol es un trastorno maladaptativo en que la conducta del
paciente, as como los eventos neurofisiolgicos traducidos en sntomas, se enfocan en
lograr obtener alcohol de forma compulsiva.
Conceptos:
Cantidades: Cada trago o bebida corresponde a 14 gramos de alcohol. El
gramaje se obtiene al multiplicar los grados de alcohol, por la densidad del alcohol
(0,81 gr/cm3) y por la cantidad de mililitros a consumir; y luego dividir por cien. En la
figura anexa se muestran ejemplos de tragos.
o Beber moderado: corresponde a tomar hasta dos tragos para el hombre
adulto o uno para la mujer adulta al da.
o Lmite de consumo mximo: para hombres saludables hasta 65 aos de
edad: no ms de 4 tragos en un da y no ms de 14 tragos en una semana.
Para mujeres saludables (y hombres saludables mayores de 65 aos de
edad) no ms de 3 tragos en un da y no ms de 7 tragos en una semana.

Alcoholismo generalmente se ha traducido tanto en adiccin al alcohol como abuso

de alcohol.
En el abuso de alcohol, la sustancia afecta la funcionalidad del paciente, al igual que
en la dependencia, pero los abusadores no desarrollan neuroadaptacin a la
sustancia que se manifieste como tolerancia o sndrome de abstinencia. A pesar de
que existe un deseo de tomar alcohol por parte del abusador, el adicto experimenta
una necesidad imperiosa (craving) que no se somete a mayor juicio. En el caso de
otras sustancias de mayor poder adictivo, el individuo pasa directamente a la
adiccin, como en el tabaco, sin experimentar abuso.
La tolerancia se refiere al uso de alcohol en cantidades progresivamente mayores
para lograr el efecto deseado, o no lograr el efecto que antes se logr con igual
dosis.
La privacin en el caso del alcohol, al igual que otras drogas de carcter sedativo,
produce el efecto opuesto, con hiperexcitabilidad del SNC, que se manifiesta como
ansiedad, nusea, sudoracin, temblor, y que puede llegar al delirio o las
convulsiones.

Epidemiologa:
El abuso y dependencia de sustancias es el mayor problema psiquitrico de nuestro
siglo. El pas ms afectado por este problema es EEUU, con cifras de hasta 26,6% para
abuso o dependencia a psicoactivos a lo largo de la vida. La mayora de estos (14,1%) por
alcohol. En Chile se estima que un 20% de la poblacin sobre 15 aos es alcohlica. El
alcoholismo debuta durante la adolescencia hasta los primeros aos de la tercera dcada
(veintitantos), siendo esto ms tardo en mujeres. A pesar de que pasan muchos aos para

que se logre el diagnstico, muchos pacientes son capaces de apuntar el momento en que
cruzaron el lmite. La proporcin entre hombres y mujeres es de 3:1 en general, pero a
medida que se toman poblaciones mayores esta razn se hace ms sutil.
Uno de cada tres pacientes en la atencin primaria en Chile tiene problemas de
abuso de sustancias, siendo los ms frecuente alcohol, tabaco y benzodiazepinas.
El alcoholismo explica una gran parte del ausentismo laboral, pone en riesgo de
accidentes al paciente y los que lo rodean, causa problemas en las relaciones, y complica el
manejo de patologas de base como la hipertensin, diabetes, trastornos del sueo y
depresin.
Fisiopatologa: Factores genticos, psicolgicos y sociales juegan un rol. El primero ha sido
estudiado en el ltimo tiempo, demostrndose una probabilidad cuatro veces mayor de
desarrollar dependencia a un psicoactivo si un familiar de primer grado es dependiente a
uno.
Diagnstico especfico:
1) Cribaje (screening):
Hacerlo es esencial ya que el alcoholismo debe reconocerse antes de
iniciar todo tipo de tratamiento mdico o psiquitrico para cualquier
enfermedad.
El clnico puede hacer preguntas sobre el mximo admitido de tragos por
da o semana (ver arriba), o el paciente puede responder cuestionarios
como el AUDIT, donde con 10 preguntas se decide si el paciente tiene
un screening positivo o no.
Las preguntas CAGE (nemotecnia en ingls) funcionan como screening
para dependencia de alcohol, si hay dos respuestas positivas.
o Deseos de cortar o disminuir la cantidad de alcohol que se
ingiere.
o Ser acosado (o molestado) por criticismo sobre el consumo de
alcohol.
o Experimentar culpa (guilt) por la forma en que se consume.
o Usar alcohol para despertar (eye opener).
2) Diagnstico de dependencia:
Con un screening positivo se busca al diagnstico de dependencia
propiamente tal, que est basado en los criterios DSM-IV para
dependencia de alcohol.
El paciente posee dependencia de alcohol si cumple con tres o ms
criterios de los siguientes.
1) Necesidad de mayor cantidad de alcohol para lograr el
mismo efecto.
2) Sntomas de abstinencia al suspender o reducir el
consumo, como sudor, temblor, nuseas o insomnio.
3) Utilizar mucho tiempo en ingerir alcohol, conseguir
alcohol o recuperarse de su efecto.

4) Incapacidad de reducir el consumo a pesar de

intentarlo.
5) Incapacidad de limitar el consumo a una cantidad
establecida.
6) Ha persistido bebiendo a pesar de acarrear problemas
fsicos o psicolgicos.
7) Ha dedicado menos tiempo a otras actividades
previamente relevantes o que producan placer.
Manejo inicial y derivacin:
Una vez hecho el diagnstico de dependencia del alcohol, que es clnico, las
acciones a realizar son las siguientes:
- Se debe decidir, de acuerdo a la disponibilidad, si el paciente es
candidato para manejo ambulatorio u hospitalizado.
o Ambulatorio: se trata de pacientes con una fuerte red de apoyo
social, y que estn trabajando.
o Hospitalizado: pacientes con cuadros graves de adiccin
alcohlica (donde se deben manejar mdicamente la
interrupcin del consumo y sus consecuencias), escasa red
social o que han fracasado ante el intento de manejo
ambulatorio.
- Se debe establecer qu actitud posee el paciente ante su problema.
- Se debe educar en que la medida ms segura ante la dependencia de
alcohol es la abstinencia. Otros problemas de alcohol de menor
envergadura podran manejarse con disminucin del consumo.
- Derivacin a un especialista en adiccin a psicoactivos es
recomendable en este momento.
- Considerar grupos de ayuda.
- Si el paciente est de acuerdo con la abstinencia, se puede iniciar esta
con apoyo de terapia mdica. Se utilizan los siguientes medicamentos:
o Disulfiram: Bloquea la enzima acetaldehdo deshidrogenasa,
aumentando as la disponibilidad de acetaldehdo, uno de los
metabolitos responsable de la sensacin de resaca. Genera
sensacin desagradable (nuseas, vmitos, cefalea, bochornos
y otros sntomas) al ingerir alcohol. No se debe administrar a
menos de 12 horas de haber ingerido alcohol. Las dosis iniciales
son de hasta 500 mg/da por dos semanas, y luego una dosis de
mantencin de 250 mg diarios.
o Naltrexona: Inhibidor opiceo que disminuye el deseo
incontrolable de alcohol y ha demostrado menores tasas de
fracaso en abstinencia. Dosis inicial de 50 mg/da.
o Acamprosato: Disminuye el deseo incontrolable de alcohol, a
travs de un supuesto efecto central, que sera bajo la inhibicin
de los receptores NMDA y activacin de los de tipo GABA.
Seguimiento:
Misin del seguimiento:

Reforzar.
Coordinar esfuerzos con el especialista si el paciente ha acordado
visitar uno.
- Mantener terapia mdica por lo menos por tres meses y luego segn
indique la clnica.
- Manejar comorbilidades mdicas, psiquitricas y otras adicciones
(ejemplo: nicotina) en el intertanto.
Si el paciente demuestra recada durante el seguimiento, se debe volver a apoyar la
abstinencia como la medida ms segura de manejar la dependencia de alcohol,
derivar a especialista si parece necesario y ajustar/iniciar terapia mdica si el
paciente est de acuerdo en la abstinencia.
-

ENCOPRESIS
Definicion: emisin repetida de heces ya sea involuntaria o intencional en lugares
inapropiados, en un nio de 4 o ms aos de edad (o nivel equivalente de desarrollo segn
DSM IV).
Se diferencia entre encopresis retentiva, la cual es secundaria a constipacin crnica con
retencin fecal funcional, y encopresis no retentiva, mucho menos frecuente, y en la cual se
considera que hay un sustrato psicolgico y emocional.
La retencin fecal en la gran mayora de los nios, es secundaria constipacin por trastornos
funcionales y con menor frecuencia a enfermedades orgnicas, como: enfermedad de
Hirschsprung, hipotiroidismo, hipercalcemia, diabetes inspida o patologas neurolgicas.
Encopresis retentiva: generalmente tienen historia de constipacin y/o de retencin fecal
funcional. La incontinencia fecal se manifiesta por evacuaciones de pequea o mediana
cuanta (soiling) que ensucian la ropa interior del nio de forma involuntaria. Considerar
presencia de posturas retentivas, dolor anorrectal al defecar, sintomas urinarios (asociacion
con ITU). Al examen fisico, estado nutricional normal, 50% de los casos se palpa masa
abdominal suprapubica, presencia de irritacion o fisuras anorrectales. Exs: habitualemente
se solicita sed. Orina y urocultivo. Rx abdomen puede ser util para confirmar presencia y
extension de deposiciones en el intestino, en nios obesos, o verificar indemnidad de
columna lumbosacra. TTO: desimpactacin fecal cuando es necesario, educacin,
prevencin de la recada (reacumulacin de deposiciones) y seguimiento peridico mientras
dure la terapia y luego de suspenderla.
Encopresis no retentiva: episodios de 1 o ms veces a la semana de defecacin en lugares
o momentos inapropiados al contexto social, en la ausencia de enfermedades inflamatorias o
estructurales, y sin signos de retencin fecal. Habitualmente tienen evacuaciones fecales
completas en su ropa interior. La encopresis no retentiva puede ser una manifestacin de
una alteracin emocional en los escolares. Estos episodios pueden tener relacin con una
persona especfica (ej. padre o madre) u hora del da, o puede representar una accin
impulsiva desencadenada por rabia inconsciente. Tambien ha sido descrita en nios con
morbilidad psiquitrica, deficiencia mental, alteraciones del aprendizaje y problemas
conductuales, y puede ser sntoma de una conducta desadaptativa profundamente
arraigada. Tambin ha sido descrita como una secuela de abuso sexual en nios. TTO: El
manejo inicial por el medico general debe orientarse a ayudar a los padres a comprender
que no existe ninguna enfermedad orgnica de base y a aceptar que sus hijos sean
referidos a una unidad de salud mental. Al igual que lo que ocurre en los casos de
encopresis retentiva, los padres de los nios con encopresis no retentiva, habitualmente
sienten rabia hacia ellos debido a que interpretan el sntoma como algo voluntariamente
creado. Es por esto que los padres necesitan una gua para entender que la incontinencia
fecal se asocia a alteraciones emocionales, y no es simplemente un mal comportamiento. Al
igual que en el caso de la encopresis retentiva, se debe tener un acercamiento no acusatorio
hacia el nio y controlar el uso del bao con sistema de recompensas 11 Los nios que han
sido vctimas de abuso sexual se benefician de apoyo psicolgico profesional. Estos
pacientes son ms propensos a la depresin, trastornos de ansiedad, problemas
conductuales y stress postraumtico.

ENURESIS
Definiciones:
Enuresis: escape involuntario de orina durante el sueo, 2 o ms veces por semana, en un
nio mayor de 5 aos.
Enuresis primaria: si el nio nunca logr control nocturno de esfnter.
Enuresis secundaria: si logr control nocturno de esfnter por un periodo de al menos 6
meses. Habitualmente son reactivas a stress sicolgico. Segn esta definicin, se podra
presentar en nios menores de 5 aos.
La enuresis primaria se trata de un proceso benigno, caracterizado por un retraso madurativo
del SNC, que reduce la capacidad del nio de inhibir el vaciamiento vesical durante la noche,
por lo tanto es un trastorno de tipo funcional.
Tiene factores familiares: si uno de los progenitores tuvo enuresis aprox. el 44% de los nios
la presentar, si ambos, el 77%.
En cuanto a la poblacin general, esta se presenta entre un 15% a 20% de los nios de 5 y 6
aos, luego de esta edad, tiene una tasa de curacin espontnea de 15% anual, llegando
slo el 1% a presentar el trastorno en la edad adulta.
La relacin entre nios y nias es 2:1.
Diagnstico especifico:
Anamnesis:
Los factores ms importantes a considerar para realizar el diagnstico son la edad del nio
y/o la edad de aparicin del sntoma y la severidad de ste, as como tambin la
percepcin del problema tanto por el paciente y como por sus padres.
Se debe averiguar la edad de retiro de los paales diurnos (generalmente despus que la
poblacin normal), frecuencia miccional diurna (normal) y nocturna (si lo levantan en la
noche).Caractersticamente, la enuresis propiamente tal se presenta en nios sanos.
Se debe preguntar por los antecedentes perinatales, descartando la presencia de
presentaciones distcicas, trauma raquimedular, mielomeningocele u otras malformaciones
lumbosacras, las que frecuentemente se asocian a trastornos miccionales y a enuresis.
Los siguientes sntomas:
- incontinencia diurna, urgencia miccional, disuria o polaquiuria (ITU)
- goteo miccional permanente (globo vesical)
- polidipsia, poliuria y baja de peso (DM-I)
NO forman parte del cuadro y deben ser considerados y estudiados aparte.
Finalmente se debe averiguar la presencia de patologa sicolgica de la familia o del nio, lo
que orientar a una enuresis de tipo reactiva (o secundaria), si bien esto se presenta con
mucho menor frecuencia que los cuadros primarios.
Examen fsico:
El examen fsico de un nio con una enuresis simple es completamente normal. Se debe
prestar especial atencin al examen abdominal en busca de masas, globo vesical, heces en

intestino grueso (orienta a constipacin y se asocia a ITU). En el examen genital descartar

epi o hipospadias. Examen de columna y regin anal observar cicatrices de cirugas de la
zona, fositas, alteraciones del pliegue interglteo, etc.
Exmenes de laboratorio:
Con una buena anamnesis y examen fsico, slo es necesario pedir una orina completa con
urocultivo.
Tratamiento:
No Farmacolgico:
Tranquilizar al nio y la familia, explicando lo benigno del cuadro, que no es una patologa
propiamente tal, sino mas bien un retraso madurativo. Destacar la resolucin espontnea del
15% anual.
Reforzar el autoestima del nio y disminuir la culpa, por ej. obteniendo antecedentes
familiares de enuresis.
Promover actitud activa y participativa del nio: cambio y limpieza de ropa de cama, por ej.
A nivel de atencin primaria se utiliza la terapia motivacional: calendario de noches secas y
refuerzo positivo. Se refuerza no solo las noches secas, sino tambin las conductas del
hacerse cargo, como sacar la ropa mojada, avisar, etc.
A nivel secundario se utiliza tb. la terapia condicionante: alarmas.
Farmacolgico:
Dar chance a las medidas no farmacolgicas, considerando la alta tasa de resolucin
espontnea lo que se suma al efecto de tales medidas.
A nivel primario se utiliza slo imipramina. De preferencia en nios mayores de 7 aos y sin
respuesta a las otras medidas, dado los potenciales efectos adversos graves y a la no
despreciable tasa de recada al suspender el frmaco.
Imipramina: 1 a 2 mg/kg, partiendo con una dosis no superior a 25 mg al da, una hora
antes de dormir. Se monitoriza la respuesta a las 2 semanas con calendario de noches
secas, se espera que las noches secas aumenten hasta cerca del 80%.
De no haber respuesta satisfactoria, en nios mayores de 12 aos se puede aumentar la
dosis en un 25%, hasta un mx de 75 mg/da. No superar dicha dosis.
Es recomendable tener un ECG del paciente previo inicio de la droga. Advertir a los padres
de los efectos adversos.
No usar en caso de cardiopatas, antecedentes de muerte sbita en familiares directos,
arritmia demostrada en familiares directos.
Cuando hay respuesta positiva, mantener le terapia un mnimo de 6 meses. Suspender
paulatinamente para evitar recada, a una tasa del 25% a la semana. Si hay recada, reiniciar
la terapia.
Derivacin: slo en caso de patologas asociadas (a la especialidad correspondiente) o en
el caso de enuresis simple, ante el fracaso de la terapia en atencin primaria.
Tanto en enuresis primaria como secundaria es til el apoyo psicolgico. En caso de
enuresis secundarias por trastornos psicolgicos graves del nio o la familia, se puede
considerar la derivacin a nivel secundario en forma inicial.

ESQUIZOFRENIA
(Segn el perfil de conocimientos en el EMN, se debe estudiar slo sospecha diagnstica
(diagnstico sindromtico), tratamiento inicial y derivacin, aado el resto para tener una
idea).
Definicin:
Se trata de la psicosis primaria o psicosis psiquitrica crnica por excelencia.
Acompaando a la historia de la psiquiatra desde su origen, en la dcada de los 80 se
realiza la distincin entre sntomas positivos y negativos. Por sntomas positivos se
entender aquellos ms clsicos de la esquizofrenia, como alucinaciones, delirio y
desorganizacin del pensamiento. Por otro lado los sntomas negativos, por lo general ms
constantes en la historia del paciente, hablan del proceso de desconexin emocional que el
paciente experimenta, sntomas en los que hoy tambin se desea obtener resultados.
Epidemiologa:
La enfermedad afecta un 0,8-1% de la poblacin, cifra que se ha mantenido
constante a lo largo de la historia. Se trata de la cuarta causa de discapacidad en adultos en
el mundo.
Fisiopatologa:
1) Factores genticos:
El componente gentico es el mayor factor de riesgo de la enfermedad, con
enfermedad repetida en un 58% de los gemelos homocigticos. Por otro lado, padres
esquizofrnicos poseen un 10% de posibilidades de tener un hijo con la enfermedad. A pesar
de su relevancia, el componente gentico requiere tambin de factores ambientales.
2) Factores ambientales:
Algunos eventos del desarrollo que se han asociado son preeclampsia,
incompatibilidad Rh, embarazo no deseado, infecciones precoces o dao del SNC por otra
causa y trastornos de lenguaje.
3) Factores neuroanatmicos:
Se observa atrofia de la zona prefrontal al estudio imagenolgico. Sin embargo, en
estudios funcionales hay un aumento de actividad en la zona dorsolateral, lo que podra
explicar la falta de inhibicin en estos pacientes. Al estudio anatomopatolgico se aprecia
una disminucin de clulas piramidales e iterneuronas en la corteza. Las interneuronas
juegan un rol crucial en la inhibicin de estmulos sensoriales irrelevantes, que en estos
pacientes logran acceder a la corteza.
4) Factores neuroqumicos:
La hiperactividad dopaminrgica explicar sobre todo los sntomas positivos. Unos
de los principales centros desregulados es el ncleo ventrotegmental lateral del
mesencfalo, y el principal receptor involucrado es el D2.
Diagnstico sindromtico: (ver captulo anterior Sndrome Psictico donde aparecen los
diagnsticos diferenciales mdicos y psiquitricos, y la forma de descartarlos).

El cuadro se sospecha en base a un episodio psictico que hace su debut durante

la adolescencia. Existen casos prepuberales y despus de los 45 aos, pero son
excepcionales. Las mujeres debutan de forma ms tarda.
Es crucial en todo sndrome psictico asesorar mediante el examen mental si el
paciente significa un riesgo para s mismo o para los dems.
Los dos elementos ms constantes al debut son los sntomas negativos y el
deterioro cognitivo, que ha existido como prodromo durante el ao anterior.
Caractersticas del prodromo de la esquizofrenia:
- Predominantemente afectada la capacidad de atencin. Otras funciones
alteradas sern la memoria de trabajo (working memory), la memoria de
largo y corto plazo, y funciones ejecutivas.
- El deterioro cognitivo es generalmente subclnico, sin embargo, puede
diagnosticarse con tests de CI.
Sntomas positivos: deben estar presentes por lo menos por un mes para hacer el
diagnstico.
- Alucinaciones: generalmente auditivas, vvidas. Pueden ser visuales o
cinestsicas. A diferencia de la abstinencia alcohlica donde son
generalmente visuales.
- Delirio: persecutorio. Caractersticamente es apodctico, es decir no es
flexible al argumento contrario, y es bizarro. A diferencia del trastorno
delirante, donde el delirio es parte de un pensamiento organizado y
puede sonar convincente, el delirio de la esquizofrenia es
desorganizado.
- Desorganizacin del pensamiento. Este se aprecia a travs de un
discurso desordenado, tangencial, circunstancial, sin uso de sutilezas del
lenguaje y pobre en contenido (alogia).
- Conducta inexplicable. Comportamiento desorganizado, movimientos
sin propsito, bizarros. Un extremo de esto es la catatonia.
- Afecto discordante. A diferencia de las psicosis afectivas (ver captulo
anterior) donde el afecto es concordante, ac existe disociacin
ideoafectiva.
Los sntomas positivos pueden aparecer de forma larvada o sbita. Ocurre
desorganizacin de la vida psquica de los pacientes, con un ambiente que pasa de
ser acogedor a ser amenazante y lleno de sospechas. Es comn que los sntomas
positivos cedan, dejando como predominantes los sntomas negativos.
Sntomas negativos: deben estar presentes por seis meses. Tambin podran haber
sntomas positivos residuales por seis meses (creencias extraas, experiencias
sensoriales bizarras) para cumplir con este criterio.
- Aplanamiento afectivo.
- Apata o desinters.
- Escasa interaccin con entrevistador.
- Aspecto personal descuidado.
- Conversacin poco fluida y carente de espontaneidad.

Sern estos sntomas, en compaa del deterioro cognitivo, aquellos que tendern a
permanecer.
Por ltimo, para cumplir con los criterios DSM-IV, el cuadro no debe estar explicado
por una psicosis afectiva, un trastorno esquizoafectivo, el consumo de sustancias, ni una
historia previa de autismo o trastorno del desarrollo.
De acuerdo a la clnica, se pueden diferenciar subtipos de esquizofrenia:
- Paranoide. Predomina el delirio paranoide, sin mayor desorganizacin
del pensamiento.
- Desorganizada. Predomina la desorganizacin del pensamiento y
comportamiento, y aplanamiento afectivo.
- Indiferenciada
- Catatnica: negativismo extremo, catalepsia (rigidez muscular o
flexibilidad crea, enlentecimiento de funciones corporales), ecolalia,
ecopraxia, actividad motora excesiva.
- Residual: son delirio o estado catatnico. Alteraciones sociales y
sntomas negativos o positivos atenuados presentes.
Tratamiento inicial y derivacin:
1) Educacin y manejo social.
- Los familiares deben entender con urgencia qu es lo que est pasando.
- Debe reducirse la alta expresividad emocional en la familia, que es un
factor de mal pronstico al aumentar las exacerbaciones.
2) Psicoterapia:
- Es efectiva, en la medida que el paciente coopere y posea la capacidad
cognitiva de realizarla.
- Rehabilitacin para recuperar funciones cognitivas.
3) Farmacoterapia (ver captulo anterior)
- Todo paciente con un diagnstico de esquizofrenia debe recibir
antipsicticos y por un tiempo indefinido.
- Por lo general hoy se privilegia el uso de antipsicticos atpicos, que en
dosis teraputicas no producen efectos extrapiramidales ni elevacin de
prolactina.
- A continuacin las dosis iniciales recomendadas en esquizofrenia de los
antipsicticos ms usados:
Antipsictico
Tpicos
Clorpromazina
Haloperidol
Atpicos
Clozapina
Risperidona

Dosis inicial diaria

50-100 mg.
1-5 mg.
25 mg.
1-3 mg.

ESTUDIO DE HORMONAS TIROIDEAS

(Segn la pgina del EMN, en la seccin de psiquiatra, se debe saber interpretar el
resultado en este examen).
El rol neuropsiquitrico de la tiroides:
Resulta importante recordar este punto, dado que en ciertos sndromes neurolgicos
y psiquitricos las pruebas tiroideas juegan un rol en el diagnstico diferencial. Tanto el
hipotiroidismo subclnico como clnico se han asociado a trastornos cognitivos y afectivos.
- Cognitivo:
o El hipotiroidismo, en estudios observacionales, ha explicado
enlentecimiento, deterioro de la capacidad ejecutiva, quejas de memoria
y clsicamente puede constituir de las causas reversibles de demencia.
o En el adulto mayor, el hipotiroidismo subclnico explicar
manifestaciones cognitivas con mayor facilidad que en el adulto,
postulndose un fenmeno de baja reserva cognitiva de este grupo de
pacientes.
- Afectivo:
o Claras relaciones del hipotiroidismo con ansiedad y depresin,
probablemente asociado a un enlentecimiento de la neurotransmisin
serotoninrgica. El hipotiroidismo tambin se debe descartar en el
paciente que debuta con una psicosis.
o La relacin del hipotiroidismo con la depresin se puede dar en tres
formas, como agente etiolgico, como factor de riesgo o como agente
que exacerba el cuadro anmico.
o El hipertiroidismo a su vez, se puede manifestar como sndromes
ansiosos, y juega un rol en cuadros como el trastorno de pnico.
Cuando solicitar pruebas tiroideas?
Nivel
sospecha

de Para hipotiroidismo

Para hipertiroidismo

Alta sospecha

Bocio
Reflejos lentos.

Bocio
Soplo tiroideo
Signo de Graeffe
Proptosis

Sospecha
intermedia

Fatiga
Aumento de peso
Dificultad en perder peso
Intolerancia al fro
Piel seca, plida y spera.
Constipacin
Historia familiar

Fatiga
Prdida de peso con hbito
alimentario normal.
Intolerancia al calor,
sudoracin.
Temblor fino.
Historia familiar.

Baja sospecha

Disfona

Aumento de trnsito
intestinal.
Taquicardia, palpitaciones.
Mirada fija.

Pelo speto y seco.

Prdida de pelo.
Calambres musculares.
Dolores musculares.
Depresin
Irritabilidad
Prdida de memoria.
Ciclos menstruales
anormales.
Libido disminuida.

Nerviosismo.
Insomnio
Dificultad respiratoria.
Ciclos menstruales ausentes
o casi ausentes.
Baja de peso.
Debilidad muscular
Piel tibia y hmeda
Prdida de pelo.

Qu exmenes solicitar?
- TSH:
o La TSH, o tirotropina, es la mejor herramienta para descartar hipo o
hipertiroidismo, y ser suficiente en ms de un 99% de los pacientes.
o Aunque existe controversia sobre los niveles de normalidad, sobre todo
el superior (para diagnstico de hipotiroidismo) se establecen por lo
general entre 0,3 y 5,5 (o 4,8 en TSH ultrasensible de tercera
generacin).
-

T4:
o

o
o

T4L:

La T4 o tiroxina es la principal hormona producida por la glndula (80%

de las hormonas producidas), y experimenta conversin perifrica (y en
el SNC) a T3 o triyodotironina, la que logra efectos en la fisiologa
celular.
La tiroxina circula unida a la TBG (thyroid binding globulin) o disuelta en
plasma, y se pueden medir ambas, o slo la llamada T4L o T4 libre.
Ser importante pedir T4 en los siguientes escenarios:
Ante una TSH alterada.
Sospecha de hipotiroidismo 2. En estos casos puede existir una
TSH falsamente normal y una T4 disminuida.
Durante los dos primeros meses de tratamiento con tiroxina.
Durante el embarazo, que estimula la secrecin de TSH.
Cuando se sospecha mala adherencia a tratamiento, ya que el
equilibrio TSH-T4 puede estar en desorden.
Durante patologa aguda.

Se solicita cuando haya sospechas de alteraciones en los

niveles de TBG, clsicamente secundario a estrgenos. Es por
esta especificidad que generalmente se le prefiere.

Intepretacin del estudio de hormonas tiroideas:

T4 elevada

T4 Normal

T4 Baja

TSH
elevada

- Uso irregular de Hipotiroidismo - Hipotiroidismo primario

tiroxina
subclnico.
clnico.
- Amiodarona
Reemplazo
- Hipertiroidismo 2 insuficiente.
(raro)
- Resistencia a la
tiroxina (raro)

TSH
Normal

Los
descritos
arriba.
- Algunas drogas
(corticoids,
beta
bloqueadores,
AINES)

TSH
Baja

Hipertiroidismo Hipertiroidismo - Hipotiroidismo 2 o 3.

primario.
subclnico.
- Enfermedad severa no
Reemplazo tiroidea.
levemente
exagerado.
- Enfermedad no
tiroidea

Algunas
drogas
(anticonvulsantes,anti-T3,
anti-T4)
- Hipotiroidismo 2 o 3.
- Enfermedad severa no
tiroidea.

Adaptado desde: Topliss DJ, MJA 2004;180:186-93.

Bibliografa:
1) Jos Manuel Lpez. Boletn de la Escuela de Medicina. Vol. 29, n3, 2000.
Hipotiroidismo.
http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/Tiroidea/Hipotiroidismo.html
2) Davis J. D., Tremont G. Minerva Endocrinologica. Vol. 32, n 01 - March - pag. 49-65.
2007. Neuropsychiatric aspects of hypothyroidism and treatment reversibility.
Por Cristin Zaartu Stambuk.

EXAMEN FSICO Y NEUROLGICO: CONTROL DE NEUROLPTICOS DE DEPSITO

J. Jimnez Mayo 2008
Temas EMN incluidos en este resumen.
Examen fsico y neurolgico: control de neurolpticos de depsitos

(Procedimientos)
Realizar

Los neurolpticos de depsito son antipsicticos de vida media larga, utilizados en el

tratamiento de mantencin de trastornos psiquitricos severos como la esquizofrenia. La
forma de administracin es a travs de una inyeccin intramuscular, cada 2-4 semanas.
Para el control de los neurolpticos de depsito hay que hacer un examen fsico general y
neurolgico completos, pero centrados en los posibles efectos colaterales que stos pueden
producir, y sus signos asociados.
La mayora de los efectos secundarios aparecen en las primeras semanas del tratamiento,
pero algunos pueden mantenerse por un tiempo ms largo o comenzar ms tarde. Efectos
colaterales:
1.- Neurolgicos: principalmente sntomas extrapiramidales (dosis dependientes).
Distona aguda (contracciones involuntarias de msculos de cuello, mandbula, cara y
lengua)
Acatisia (sensacin subjetiva de intranquilidad motora que puede expresarse como un
deseo constante de estar en movimiento).
Disquinesia tarda (movimientos musculares involuntarios, potencialmente irreversible).
Sindrome neurolptico maligno (inestabilidad autonmica, confusin mental, hipertona
muscular grave e hipertermia. Raro, potencialmente mortal).
Sedacin
Convulsiones
2.- Anticolinrgicos: visin borrosa, sequedad de boca, retencin urinaria, constipacin,
impotencia sexual, aumento de la frecuencia cardiaca.
3.-Cardiovasculares: hipotensin ortosttica, pueden ser arritmognicos.
4.- Cutneos: fotosensibilidad drmica.
5.- Oftalmolgicos: pueden producir pigmentacin de la retina, crnea, conjuntivas, cristalino.
6.- Hematolgicos: pueden producir agranulocitosis, leucopenia (leve y menos comnmente),
eosinofilia o anemia aplstica.
Pedir recuento de leucocitos y diferencial si hay fiebre, odinofagia u otros signos de
infeccin.

INTENTO SUICIDA EN NIOS Y ADOLESCENTES:

Sospecha diagnstica, tto. inicial y derivacin
Definicin de conducta suicida: una preocupacin o acto que intencionalmente pretende
infligir un dao o la muerte a s mismo.
El rol del mdico general ser detectar a nios y adolescentes en riesgo para su derivacin a
profesionales del rea de salud mental, para lo cual debe estar familiarizado con los factores
de riesgo personales y psicosociales, as como realizar la primera intervencin mdica en
aquellos casos de intento suicida propiamente tal.
En nuestro pas, el suicidio constituye la 2 causa de muerte en la edad juvenil y el intento
suicida es mucho ms frecuente. Al igual que en otros grupos etreos, los intentos son ms
frecuentes en mujeres, mientras que el suicidio consumado lo es en varones. Las mujeres
utilizan preferentemente sobredosis de medicamentos; los hombres tienden a elegir mtodos
ms violentos como el ahorcamiento, armas de fuego o salto de altura.
En nios y adolescentes la conducta suicida es un continuo:
a) Ideacin suicida: pensamientos inespecficos de muerte o el escaso valor de la vida,
hasta pensamientos concretos, estructurados y recurrentes de provocarse dao o la muerte.
b) Amenaza o gesto suicida: verbalizaciones o precursores de actos que, si llegan a
realizarse en su totalidad, conduciran a un dao serio o la muerte.
c) Intento de suicidio: todo acto mediante el cual puede ocasionarse la muerte. Segn el
riesgo vital, pueden subclasificarse en intentos leves o intentos serios.
d) Suicidio consumado.
En este grupo, los actos suicidas cuidadosamente planeados son escasos. La mayora de
los intentos son llevados a cabo bajo un fuerte impulso repentino, a pesar que la ideacin
suicida haya estado presente con anterioridad.
La conducta suicida no se trata de una entidad mrbida en s, sino que siempre es un
sntoma o indicador.
Factores de riesgo
Personales:
a) Trastornos psiquitricos asociados: depresin, desrdenes conductuales, abuso de
sustancias, dficit atencional, trastornos de aprendizaje y desorden limtrofe de
personalidad.
b) Historia de atentados suicidas previos.
c) Factores cognitivos y de personalidad: desesperanza, depresin impulsividad, baja
autoestima y la escasa habilidad de resolucin de problemas.
d) Orientacin sexual: desde 2 hasta 6 veces ms riesgo de conducta suicida en jvenes
homo y bisexuales.
Psicosociales:
a) Historia familiar de conducta suicida
b) Psicopatologa parental

c) Divorcio
d) Relacin padres hijos daada
e) Eventos vitales estresantes
f) Aislamiento social
g) Abuso fsico o sexual
h) Problemas escolares y laborales
i) Contagio / imitacin
j) Regulacin y control de armas de fuego y/o de medicamentos disponibles
Factores Protectores
Cohesin familiar, religiosidad, apoyo social (colegios, clubes). Herramientas personales.
Enfrentamiento del Intento de Suicidio en Nios y Adolescentes:
Prevencin: programas dirigidos al contexto escolar; deteccin y derivacin oportuna de
pacientes en riesgo.
Manejo del intento: derivar siempre a Servicio de Urgencias y hospitalizacin al menos 24h,
evaluacin por eq. de salud mental e intervencin en crisis, luego, tratamiento ambulatorio,
psicoterapia y las intervenciones farmacolgicas.
Es de vital importancia adems, establecer supervisin de 24 horas y control de
riesgos en domicilio (acceso a medicamentos, armas de fuego, cortopunzantes, etc.), tanto
para el que realiz un intento como el paciente en alto riesgo de intentarlo por primera vez.
En el caso de nios y adolescentes, siempre apoyarse en un adulto responsable.

INTERVENCION EN CRISIS
I. Salazar 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Intervencin en Crisis
Niveles de conocimiento EMN: Realizar procedimiento
Intervencin en crisis
-

Concepto de crisis: Estado temporal de trastorno psicolgico caracterizado por ansiedad,

confusin y desorganizacin, causado por un suceso inesperado que es vivenciado
como amenaza o prdida y que resulta insuperable con los mecanismos habituales de la
persona para enfrentar problemas. La persona en crisis tiende a hacer regresiones a
etapas previas, usando mecanismos de defensa ms primitivos y estar amenazada por
conflictos internos ms tempranos. Se resuelven generalmente en forma positiva o
negativa en un periodo de 4 a 6 semanas.
Entre los factores que permiten superar con xito una crisis: Comprensin cognitiva del
problema, red de apoyo, mecanismos o recursos de enfrentamiento concientes e
inconscientes, capacidad de resistir al estrs, grado de realidad al enfrentar la situacin.
Intervencin en crisis: Mtodo de ayuda dirigido a auxiliar a una persona y/o familia o
grupo para que puedan enfrentar un suceso traumtico de modo que la probabilidad de
efectos negativos (dao fsico y psicolgico, estigmas emocionales) se aminore y se
incremente la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, opciones y perspectiva
de vida). Significa introducirse de manera activa en la situacin vital de la persona que la
est experimentando y ayudarla a movilizar sus propios recursos para superar el
problema y recuperar el equilibrio emocional.
Es un tratamiento urgente y con tiempo limitado. La duracin de este tratamiento es de 1
a 6 semanas dependiendo del paciente. Generalmente 1 sesin a la semana de 50
minutos aproximadamente.
Consta de 5 fases:
o Realizacin del contacto psicolgico con el paciente.
o Entendimiento cognitivo y afectivo: el terapeuta ayuda a entender qu caus
la crisis, su significado, mecanismos de manejo previo y explora qu
mecanismos adaptativos pueden ser usados. Se deben reconocer y
expresar los sentimientos del paciente, para hacrselos concientes, y ayudar
a expresar la rabia o pena de manera apropiada.
o Sondear las posibles soluciones tanto para las necesidades inmediatas
como para las que pueden dejarse para despus, identificadas de manera
previa.
o Asistir en la ejecucin de pasos concretos.
o Seguimiento del proceso y terminacin: se revisan los logros obtenidos y se
ensea a evitar situaciones peligrosas o enfrentarlas de manera adecuada.

PERSONALIDAD: CONCEPTO Y MEDICIN. PRINCIPALES TEORAS EN PSICOLOGA

DE LA PERSONALIDAD
J. Jimnez Mayo 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Prevencin y promocin de salud.
Desarrollo normal.
Personalidad: concepto y medicin. Principales teoras en psicologa de la personalidad.
Personalidad Concepto y medicin:
OMS: Un patrn enraizado de modo de pensar, sentir y comportarse. Caracterizan el modo
de adaptarse y estilo vida. Resultan de factores constitucionales, evolutivos, sociales. Son
patrones estables y afectan mltiples dominios conductuales. Es el resultado del
temperamento (condicionado biolgico-genticamente) y la interaccin con el medio
(carcter). Las dimensiones de la personalidad incluyen: Identidad y relaciones
interpersonales, juicio de realidad, regulacin de los afectos e impulsos y sistema de
valores.
Teoras (4 grupos):
1. Teora Psicoanaltica: (Sigmund y Anne Freud. Erik Ericsson): Establece niveles de
funcionamiento: el conciente, preconciente e inconsciente. Existe energa squica que
proviene desde el inconciente en forma de pulsiones y que reflejan deseos, tendencias hacia
donde dirigir el comportamiento. Esta energa es el motor del aparato mental. Existe una
triada de funciones mentales: el yo (conciente, preconciente, inconciente),
el super-yo (conciente, preconciente, inconciente) y el ello (preconciente, inconciente). El
ello funciona bajo el principio de gratificar todos sus deseos, el super-yo funciona a travs de
hacer cumplir los ideales del yo, el deber ser. La contraposicin de ambos genera
ansiedad, esta es manejada por el yo a travs de los mecanismos de defensa, como por
ejemplo: escisin (se separa todo en blanco o negro, bueno o malo), represin (el conflicto
es enterrado en el inconciente y solo se vive simbolizado, no concretamente). Como maneje
esta tensin el aparato psquico da origen a tres tipos de personalidades bsicas (Otto
Kernberg):
Tipo
Juicio
Identidad
Tipo defensas
personalidad
realidad
neurtica
conservado
Identidad propia bien establecida
A
base
de
represin
limtrofe
conservado
Identidad difusa
A
base
de
escisin
sictica
ausente
Identidad disgregada ( mltiples Escisin extrema
funcionamientos no integrados)
La organizacin limtrofe corresponde a todos los trastornos severos de la personalidad
presentes en la prctica clnica. La organizacin sictica de la personalidad representa
distintas formas de psicosis. Por lo tanto la presencia de esta organizacin es un criterio de
exclusin para diagnosticar trastorno de personalidad.

Test Asociado: Test de Roschach (lminas con manchas en escala grises y colores que
deben ser interpretadas. Test proyectivo).
2. Teora transpersonal (Karl Jung) :
La teora en s es muy larga para analizarla aqu. Divide las personalidades en introvertidas y
extrovertidas, de acuerdo a la tendencia a ocuparse ms del mundo interno o externo. El
lidiar con el mundo se hace a travs de funciones: sensacin (obtiene informacin de los
sentidos), intuicin (funciona a base de tincadas, afectos), pensamiento (a travs de la
razn), sentimiento (a travs de lo que sentimos actuamos). Estas cuatro dimensiones ms
la introversin-extroversin se mezclan para dar tipos de personalidades .EJ: ENTJ
(extroversin de pensamiento con intuicin). Se mide con el test de Myers-Briggs.
3. Teora Conductista (Eysenck):
Esta teora da mucha importancia a modelos de comportamiento aprendidos y que se repiten
en forma semiautomtica cuando un estmulo apropiado los gatilla. Sin embargo tambin se
le da importancia al temperamento, o predisposicin gentico-biolgica. Eysenck desarroll
un modelo dimensional de personalidad:
-neuroticismo (grado de reaccin simptica ante estmulos, desde lo muy nerviosa a poco
nervioso)
-extroversin-introversin (de acuerdo a s maneja el conflicto hacia fuera o hacia adentro).
De la combinacin de estas dimensiones surgen diferentes tipos de personalidades.
4. Teora Humanista (Maslow):
Esta teora plantea la satisfaccin de necesidades desde lo ms bsico hasta lo ms
complejo. De aqu proviene la famosa pirmide de Maslow. Es la bsqueda de escalar en la
pirmide lo que rige nuestra conducta.

TEST WAIS Y WISC

J. Jimnez Mayo 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Test WAIS y WISC

(Exmenes e imgenes)

1) WECHSLER ADULT INTELLIGENCE

SCALE (WAIS)
CI
Clasificacin
ste es el test estandarizado de inteligencia
ms utilizado actualmente en la prctica 130 o ms muy superior
clnica.
superior
Comprende 2 grandes partes: HABILIDAD 120-129
VERBAL
(Informacin,
Comprensin, 110-119
normal brillante
Aritmtica, Similitudes, Memorizacin de
dgitos y Vocabulario) y DESEMPEO 90-109
normal
(Completar figuras, Diseo de bloques,
subnormal
Arreglo de figuras, Ensamblaje de objetos y 80-89
Formacin de pares). De los resultados se 70-79
limtrofe (borderline o fronterizo )
obtiene un CI Global, y existen tablas
separadas para evaluar cada uno de los 7 50-69
deficiente mental superficial
bloques de edad (entre 16 y 64 aos), para
49-30
deficiente mental medio
los cuales el test fue estandarizado.
Existe poca variabilidad en los resultados
del WAIS al repetirlo en personas mayores 29 o menos deficiente mental profundo
de 18 aos. El WAIS posee alta validez
para identificar retardo mental y para la prediccin del desempeo escolar futuro.
Resultados dispares entre la parte verbal y de desempeo pueden ser indicadores de
sicopatologa (como por ejemplo sndrome de dficit atencional e hiperactividad)

2)WECHSLER INTELLIGENCE SCALE FOR CHILDREN (WISC)

El test ms usado en la evaluacin de inteligencia de escolares y adolescentes es la tercera
edicin del WISC (WISC-III). El WISC corresponde a una modificacin del WAIS, diseado
para ser aplicado en nios de 5 a 15 aos.
Tambin esta estructurado en 2 grandes partes: Verbal y Desempeo. Permite detectar
reas especficas de dficit en las habilidades intelectuales del nio.

TRASTORNO DEL ANIMO EN NIOS

Depresin infantil y adolescente
Constituye un cuadro frecuente, muchas veces recurrente, y con un alto potencial de
continuar en la adultez. Se estima una prevalencia cercana al 2% en nios y 8% en
adolescentes, con una proporcin 1:1 en la niez, y 2:1 en la adolescencia (mujer/hombre).
60 % de comorbilidad con trastornos de conducta o de ansiedad, 20-30% abuso de
sustancias. En un 90% de los casos se puede identificar un estresor previo. Historia familiar
de depresin aumenta el riesgo. Alto impacto en el desempeo acadmico, el desarrollo,
relaciones interpersonales, puede llevar al suicidio.

Diagnstico
Para el diagnstico (DSM-IV-TR) se pueden utilizar los mismos criterios que en adultos,
tomando en cuenta que en el criterio 1 puede presentar no necesariamente nimo
depresivo, sino tambin irritabilidad persistente, y en el 3 se incluye dificultad en lograr el
peso y crecimiento esperados.
En general el motivo de consulta no es por depresin, sino alteraciones de conducta,
deterioro en rendimiento acadmico, etc. Presentan sintomatologa variada dependiendo
de la fase del desarrollo. Expresan ms irritabilidad, frustracin y alteraciones
conductuales, verbalizando menos sus sentimientos:
o Preescolar: Crecimiento estancado, infecciones a repeticin, desregulacin
esfinteriana (falta en logros esperados), alteraciones del sueo, irritabilidad,
pataletas, auto o heteroagresividad, ansiedad de separacin con la madre.
o Escolar: Crecimiento estancado, infecciones a repeticin, enuresis y encopresis
secundarias, dolor abdominal recurrente y/o cefaleas, baja en la concentracin y
rendimiento escolar, alteraciones del sueo, tendencia a los accidentes, tristeza,
apata, anhedonia, irritabilidad, ideacin suicida, autodepreciacin, hiperactividad
o letargia, aislamiento social, robos, mentiras, agresin, ansiedad de separacin.
o Adolescente: Alteracin del sueo, mayor o menor apetito, menor concentracin
y rendimiento escolar, cefalea, dolor abdominal, afecciones dermatolgicas,
tristeza, apata, anhedonia, irritabilidad, ideacin suicida, autodepreciacin,
hiperactividad o letargia, aislamiento social, conductas antisociales.
o Depresiones psicticas se presentan generalmente con alucinaciones auditivas.
Diagnstico diferencial: Trastorno de ansiedad generalizada, trastorno oposicionista
desafiante, sndrome de dficit atencional con hiperactividad, trastorno de estrs post
traumtico (todos pueden presentar irritabilidad). Al igual que en adultos descartar
enfermedades mdicas que puedan causar los sntomas.
Tratamiento
Psicoeducacin y psicoterapia: Tratamiento de primera lnea en depresin leve a
moderada. Han demostrado ser efectivas la terapia cognitivo conductual y la terapia
interpersonal.
Farmacolgico: debe indicarse desde el inicio en caso de depresin severa, depresin
bipolar, psictica, o en leve-moderada cuando no hay acceso a psicoterapia. Los
antidepresivos de eleccin son los ISRS (aprobado entre 8-17 aos), con dosis de adulto

a partir de los 12 aos. En menores de 12 aos: fluoxetina (10-60mg), Citalopram (1025mg c/12hrs), sertralina (12,5-125mg c/12hrs). Al menos por 6 meses para remisin
sntomas y otros 6 meses para evitar recurrencia. Recordar efectos adversos: molestias
gastrointestinales, cefalea, mareos, rash, alerta respecto a potencial aumento conducta
suicida. Tricclicos son inefectivos en nios y poco efectivos en adolescentes, junto con
presentar importantes efectos adversos.
Si se inicia tratamiento farmacolgico, se requiere un seguimiento estricto semanal el
primer mes, cada 15 das el segundo, para evaluar efectos adversos y conducta suicida.
Evaluar que los padres sean responsables.
90% de mejora a los 2 aos. 40-60% experimentan recada a los 3-8 aos, con mayor
riesgo aquellos con inicio a edades tempranas, mayor nmero de episodios depresivos,
severidad del episodio ndice, psicosis, estresores psicosociales, pobres resultados
tratamiento. Tasa de suicidio adolescente 11/100.000.
Siempre tratar la comorbilidad psiquitrica. Evaluacin por especialista en depresiones
severas o resistentes (6 semanas de tratamiento).

Trastorno bipolar
Se estima que un 10 % de los trastornos bipolares se manifiestan antes de los 10 aos, y
hasta un 60% antes de los 20. El promedio de edad de inicio del trastorno bipolar es 17
aos. Se ha visto una prevalencia de 1% entre los 14-18 aos. En general la presentacin en
adolescentes es similar a la del adulto, por lo que se pueden usar los mismos criterios (DSMIV). Sin embargo existen controversias en cuanto a la presentacin peditrica prepuberal del
trastorno bipolar. Los nios generalmente presentan los sntomas por menos de 7 das, son
episodios mixtos y/o con ciclacin rpida, gran irritabilidad, y con alta comorbilidad de SDAH
y trastorno de ansiedad. Se ha descrito presentacin psictica, generalmente con
alucinaciones auditivas en 16-60 % de los casos.
Dentro de los factores de riesgo de que un episodio depresivo sea una depresin bipolar se
encuentran: manifestacin temprana del cuadro depresivo, sntomas psicticos,
enlentecimiento psicomotor, historia familiar de bipolaridad, mana inducida por
antidepresivos.
Ante la sospecha derivar a especialista. En general el tratamiento farmacolgico es similar al
adulto, se han visto beneficios al partir desde un principio con biterapia (litio + antidepresivo
ISRS).

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

Segn el listado de temas en el EMN, se debe estudiar slo sospecha diagnstica, manejo
inicial y derivacin, aado el resto para tener una idea).
Definicin: Los trastornos de la conducta alimentaria segn el DSM-IV engloban hoy a la
bulimia y la anorexia, los trastornos psiquitricos con las tasas ms altas de mortalidad. Son
multifactoriales en su origen, y traducen un conflicto del desarrollo de la individualidad,
relaciones interpersonales y lo que la sociedad establece como un aspecto aceptable.
Epidemiologa:
- Prevalencia en mujeres:
o Anorexia: 0,5-3,7%
o Bulimia: 1,1-4,2%
- Mortalidad a lo largo de la vida una vez hecho el diagnstico: 10-15%.
Sospecha diagnstica:
A pesar de que el DSM-IV establece criterios claros para el diagnstico de anorexia y
bulimia, segn autores la enfermedad se encuentra presente antes de esto, por lo que se
debe buscar factores de riesgo y cambios en el comportamiento de la paciente precozmente,
lo que beneficia el pronstico.
- Factores de riesgo:
o Comorbilidad psiquitrica.
Trastornos anmicos (50-75% en el curso de la enfermedad).
Trastorno depresivo mayor.
Trastorno bipolar (hasta 12%).
Trastornos ansiosos/de angustia.
Trastorno obsesivo compulsivo.
Fobia social
Ansiedad de separacin en la infancia.
Crisis de pnico.
Trastornos de personalidad.
Personalidad borderline (ms frecuente en bulimia)
Personalidades
del
cluster
ansioso:
evitativa,
dependiente y obsesiva compulsiva.
o Variables psicosociales.
Paciente autoexigente, con alto rendimiento, perfeccionista.
Solucin de conflictos, por parte de paciente, de forma pasivo
agresiva.
Ambiente familiar con poco espacio para la individuacin.
- Clnica:
o Cambios fsicos:
Peso bajo el 85% de lo normal para edad y talla.
Amenorrea.

Arritmias: Bradicardia es lejos lo ms frecuente. Tambin puede

haber otros trastornos del ritmo hasta paro.
Hipotermia, Hipotensin
Pelo y fanreos quebradizos. Erosiones en nudillos en caso de
vmitos.
Examen mental:
Temor a subir de peso.
Imagen corporal distorsionada. En la medida que la
enfermedad avanza, esta distorsin adopta la forma de una
psicosis o delirio apodptico.
Autoevaluacin basada en la figura y el peso.
Alexitimia. Dado el aumento de procesos inhibitorios lmbicos en
respuesta a la restriccin calrica, la paciente posee un discurso
desapegado del afecto.

Manejo inicial y derivacin:

El manejo de esta patologa debe ser multidisciplinario. El manejo mdico/nutricional,
psicoteraputico y social/familiar logra tasas de recuperacin de hasta 44% (recuperacin de
peso y menstruacin). El manejo de la variable familiar es crucial. El paciente puede tratarse
de forma ambulatoria. Sin embargo, si la enfermedad est en etapas ms avanzadas y/o
existe un riesgo para el paciente (amenaza/intento de suicidio), o problemas importantes de
conducta (automutilacin), se prefiere el manejo de forma hospitalizada. Por ejemplo, si un
paciente se presenta con bradicardia y con un peso bajo el 85% de lo esperable, existe un
riesgo fsico importante si no se reacciona de forma agresiva. En el manejo hospitalizado se
pone nfasis en la recuperacin nutricional, secundariamente en la terapia familiar, y
finalmente el inicio de la terapia individual.

Diagnstico diferencial:
Enfermedad

En comn con
Alimentacin.

Patologas mdicas
Enfermedad de Addison

Hipotiroidismo

Hipotiroidismo
Sndrome de la arteria
mesentrica superior.

- Anorexia
- Intolerancia al fro
- Constipacin
- Cambios en piel.
- Baja de peso
- Hiperactividad
- Vmitos
- Anorexia
(Compresin del duodeno por la
arteria, en posicin supina en
pacientes delgados).
- Sobrealimentacin (se confunde
con bulimia).

de

Prader

Sndrome
Bucy

de

Kluber-

- Hiperfagia
bulimia).

Sndrome
Levin

de

Kleine-

- Hiperfagia

Depresin
Cuadros histricos de
oposicin a comer.
Comer compulsivo

de

- Baja de peso
- Anorexia
- Vmitos
- Anormalidades electrolticas

Sndrome
Willi

Patologas psiquitricas
Esquizofrenia

Trastornos

- Delirio

(se

confunde

con

Diferente a Trastornos de
Alimentacin (TDA).
- Cansancio y depresin en
Addison, hiperactividad en
TDA.
- Obsesin con alimentos
en TDA.
- Hiperactividad en TDA.
- Obsesin con alimentos
en TDA.
- Obsesin con alimentos
en TDA.
- Obsesin con alimentos
en TDA.
(Aunque el cuadro puede
ser secundario a anorexia)
- Obesidad, retardo mental,
hipogonadismo, hipotona y
diabetes en PW.
- Hipersexualidad, agnosia
visual, hipersensibilidad a
los estmulos en KB.
- Hiperfagia dura slo unos
perodos del ao, prdida
de la inhibicin sexual y
ms frecuente en varones
KL.

El
delirio
de
la
Esquizofrenia
es
ms
bizarro y elaborado (ej.
comida envenenada).
- Gran comorbilidad entre ambos cuadros. La anorexia puede
darse como manifestacin de un episodio depresivo.
- Anorexia
- Obsesin con peso y
caloras por parte de los
TDA.
- Hiperfagia
- No hay purga.
- No hay preocupacin por
la figura.