EMN PUC TMT

ACCIDENTES DEL TRABAJO

Se define como accidente del trabajo como toda lesin que sufra una persona a causa o con
ocasin del trabajo (en el trabajo o en su trayecto directo) y que le produzca incapacidad o
muerte.
Accidentes de Trayecto: son los ocurridos en el trayecto directo entre la habitacin y el lugar
de trabajo y viceversa.
Estos accidentes son cubiertos"por ley, cuyos objetivos son prevenir accidentes o
enfermedades laborales, otorgar la atencin mdica apropiada y oportuna y otorgar las
prestaciones econmicas para:
reparar la prdida de la capacidad de trabajo, rehabilitar al trabajador, reeducar al afectado
para darle posibilidades de desempear un nuevo oficio o profesin.
Estn incluidos en la cobertura los trabajadores por Cuenta ajena, funcionarios de la
Administracin Civil del Estado, municipalidades y de instituciones descentralizadas del
estado, estudiantes de establecimientos fiscales o particulares, que se ACCIDENTEN a
causa o con ocasin de sus estudios o en la realizacin de su prctica profesional,
trabajadores independientes, trabajadores familiares.
La fuente principal de financiamiento de esta ley son las cotizaciones de cargo del empleador
y que son: cotizacin bsica corresponde al 0.9% de las remuneraciones imponibles que se
cancelen a los trabajadores + la cotizacin adicional diferenciada (en relacin al riesgo de la
empresa de tener accidentes, pagan ms las que tienen ms accidentes (0.0-3.4%)
COMPLICACIONES DE LA INMOVILIZACIN CON YESO
El paciente inmovilizado luego de un traumatismo, tiene riesgo de complicaciones
principalmente dependiente del aumento de volumen secundario, las cuales son:
1) Sd Compartimental:
2) Dolor prominencias seas
Al instalarse una inmovilizacin con yeso en lo posible se debe dejar descubierta las zonas
distales para el chequeo de la perfusin. Las primeras 48-72 horas en lo posible indicar
reposo con extremidad en alto
Otras complicaciones:
1) Rigidez articular y atrofia muscular: estimular ejercicios articulares activos e
isomtricos de msculos en forma precoz
2) Prurito Intenso: desaconsejar introduccin de palillos u otros objetos, cambio de yeso
ms papel absorbente y crema corticoidal.
3) Aflojamiento yeso luego de fusin edema; puede perder reduccin fractura
(generalmente en nios): requiere cambio de yeso
4) Sd Post Flebtico; aumento de volumen persistente o matinal en inmovilizaciones de
ms de 4 semanas, evaluar el uso de anticoagulantes

OSTEOARTRITIS
Se denomina artrosis u osteoartritis (OA) a un grupo heterogneo de padecimientos
articulares que se caracterizan primariamente por deterioro y prdida de cartlago hialino
articular, alteraciones del hueso subcondral y variados compromisos de tejidos blandos que
incluye a la membrana sinovial.
Es la enfermedad articular ms comn. Su frecuencia va aumentando con la edad y en los
mayores de 60 aos se estima que ms del 80% presenta alteraciones radiolgicas de OA
en al menos una articulacin. En jvenes generalmente ocurre como consecuencia de
trauma articular. Las mujeres tienen una alta prevalencia de osteoartritis (OA) en las rodillas
y manos, mientras que en los hombres es ms frecuente en las caderas.
Etiologa: Hoy se sabe que es bastante ms que un simple deterioro por
envejecimiento. La actividad diaria de las articulaciones, especialmente en articulaciones que
soportan peso como los tobillos, rodilla, cadera. Las mujeres tienen un riesgo 2,6 veces mas
alto que los hombres de desarrollar OA. Tambin es importante el componente hereditario.
Como factores de riesgo est la edad, obesidad, trauma, hormonas sexuales, debilidad
muscular y factores ambientales, Displasia del desarrollo de caderas, Pellizcamiento
femoroacetabuar. Lesiones traumticas al cartlago articular, ligamentos, meniscos provocan
anormalidades mecnicas en las articulaciones y aumenta la degeneracin en forma precoz.
La menopausia tambin aumenta la progresin de OA.
Fisiopatologa: Generalmente comienza con edema del cartlago, por aumento de la
sntesis de proteoglicanos, que refleja un esfuerzo de los condorcitos por reparar el dao. A
medida que progresa, disminuyen los proteoglicanos, disminuye la superficie articular, el
cartlago pierde elasticidad y es ms friable (apariencia fibrilar). Lesiones ms profundas
exponen el hueso subcondral. Esta superficie expuesta puede formar quistes subcondrales y
osteofitos.
Clnica: Dolor es el sntoma ms importante, generalmente es leve a moderado, se exacerba
con la actividad y cede con el reposo. Comienza en forma precoz en la evolucin de la
enfermedad. La rigidez matinal es breve y localizada, con duracin menor a 30 minutos. Al
examinar una rodilla o un tobillo, este se aprecia ms grande dada la proliferacin sea. En
las manos pueden observarse, ndulos de Heberden (IFD) y de Bouchard (IFP). Al examen
fsico puede observarse, sensibilidad localizada, prdida de ROM, sensacin de crpito
articular. A nivel lumbar junto con dolor pueden encontrarse signos radiculares por estenosis
espinal, por cambios facetarios que producen compresin de races nerviosas. Tambin
podra ocurrir una espondilolistesis
Estudio: Generalmente no se encuentran anormalidades en exmenes de laboratorio
habituales. El lquido sinovial puede tener un recuento celular aumentado pero siempre
menor a 1000/mm3.
En radiografas podramos observar disminucin del espacio articular en forma no uniforme,
desarrollo de osteofitos, quistes subcondrales, esclerosis subcondral. Ejemplo: Rx manos AP
y Oblicuas. En caderas: Rx Pelvis AP, Cadera AP, Cadera lateral verdadera. En rodillas: AP

con carga, Ronsenberg, Lateral, Axial de rtula. En columna, solicitar segn regin
sintomtica, ejemplo, columna lumbar, AP-lateral-Oblicua-5to espacio, se puede
complementar con proyecciones dinmicas.
Etapificacin:
Outerbridge (1961), clasific el dao del cartlago articular basado en hallazgos artroscpicos
en pacientes afectados por OA. Los 4 grados son:
Grado I: Reblandecimiento y edema
Grado II: Fragmentacin y figuracin menor a 0.5 pulgadas.
Grado III: Fragmentacin y figuracin mayor a 0.5 pulgadas.
Grado IV: Erosin del hueso subcondral.
Tratamiento:
Mdico: Existe una gua clnica del MINSAL para manejo de la artrosis en pacientes
mayores de 55 aos de la cadera y/o rodilla, leve a moderada.
No Farmacolgico: Educacin al paciente, ejercicios de fortalecimiento muscular,
bajar de peso, proteccin articular (rtesis en valgo de rodilla), fisioterapia
(crioterapia, TENS), uso de bastn.
Farmacolgico: Paracetamol 2-4gramos al da vo, como primera eleccin. Si es
eficaz, mantener a largo plazo. Si no es eficaz, pasar a utilizar AINEs (a la menor
dosis efectiva, ejemplo, Ibuprofeno 400 mg cada 8 hrs). Estos ltimos tambin estn
indicados en caso de presencia de derrame articular. En caso de pacientes
mayores de 65 aos con riesgo gastrointestinal aumentado indicar inhibidores de la
bomba de protones. Si es efectivo, mantener a largo plazo con precaucin junto a
terapia no farmacolgica. Los analgsicos opioides como tramadol, codena con o
sin paracetamol son alternativas viables en caso de riesgo GI aumentado. Si es
eficaz, derivar a atencin secundaria. Cremas analgsicas tpicas metilsalicilato o
capsaicina pueden utilizarse en rodillas. Otras drogas: Sulfato de glucosamina, el
sulfato de condroitina y la diacereina, tendran algn beneficio sintomtico, aunque
no se puede recomendar su uso en forma universal.
Terapia intraarticular: Esto ya a nivel secundario. Se utilizan corticoides y tendra
una respuesta sintomtica corta. Respecto de la seguridad de los corticoides
intraarticulares, las infiltraciones realizadas hasta cada 3 meses durante el perodo
de 2 aos, no provocaran dao articular.
Quirrgico: Est indicado en aquellos pacientes con sntomas significativos que no
responden a tratamiento mdico, con importante deterioro de la calidad de vida. En la
extremidad inferior incluye alternativas como: artrocopa con debridamiento, osteotomas
valguizantes para genu varo significativo, artroplasta total de rodilla. En Chile existe una
Gua clnica para la indicacin de endoprtesis total de cadera para pacientes con artrosis de
cadera mayores de 65 aos, con limitacin funcional severa (tratamiento dentro de 240 das
desde confirmacin diagnstica). Seguimiento: 1 Control por especialista dentro de 40 das
despus de ciruga. Atencin Kinesiolgica integral ambulatoria, desde 1 da despus de
alta.

ATRAPAMIENTO NERVIO CUBITAL

Es la segunda neuropata por atrapamiento ms comn de la extremidad superior. El
rea ms comn de atrapamiento es a nivel del codo (surco del olecranon y tnel cubital). En
segundo lugar, a nivel del Canal de Guyon en la mueca. Una de las consecuencias ms
severas es la prdida de musculatura intrnseca de la mano.
Sitios de atrapamiento:
Codo: Bajo el septum intermuscular, el rea del epicndilo medial, el olcranon o
surco epicondilar, el tnel cubital, aponeurosis flexora-pronadora.
Canal de Guyon: Anatmicamente se divide en 3 zonas.
Zona 1: rea proximal a la bifurcacin del nervio ulnar. Frecuentemente
provocado por una fractura del gancho del Hamate o un ganglin.
Zona 2: Conformada slo por la rama motora, despus de la bifurcacin.
Zona 3: Rama sensitiva o superficial.
Fisiopatologa: Seddon en 1972 clasificaron las lesiones nerviosas en:
Neuropraxia: Es un episodio transitorio de completa parlisis motora con poca
prdida sensitiva o autonmica. Usualmente es secundario a presin mecnica
transitoria. Si esto se alivia, la recuperacin es completa.
Axonotmesis: Lesin ms severa, con prdida de continuidad del axn con
mantencin de la vaina de Schwann. Hay compromiso motor, sensitivo autonmico
completo y la atrofia muscular por denervacin es progresiva. Recuperacin
depende de tiempo transcurrido, distancia entre msculo denervado y el axn entre
otros. La recuperacin puede ser completa.
Neurotmesis: es la lesin ms severa, e incluye prdida completa de la continuidad
del axn y de la vaina de Schwann. Recuperacin rara vez es completa.
Clnica: Dolor en el codo, o mueca irradiado a la mano o hacia arriba, en el hombro o
cuello. Si descansa con los codos apoyados, aumenta el adormecimiento y parestesias.
Dificultad al abrir tapas. Al examen fsico: examinar el cuello y el hombro, luego el codo,
buscar masas, dolor al movimiento. Evaluar fuerza de flexor carpi ulnaris, flexor digitorum
profundus. Evaluar musculatura intrnseca con el crossed finger test: cruzar el dedo medio
sobre el ndice. Evaluar abductor digitin quinto, primer dorsal interseo. Signo de Froment:
debilidad del pulgar. Las parestesias usualmente preceden a los sntomas motores. En casos
ms severos hay atrofia muscular, dedos en garra del dedo anular y meique.
Estudio:
Radiologa: Rx de codo y mueca: evaluar anatoma, tumores, calcificaciones.
Electromiografa y estudios de conduccin nerviosa.
Tratamiento:
Mdico: En caso de parestesias transitorias por malaposicin del codo o por contusin en
este. Lo importante es corregir posturas en el trabajo, evitar apoyarse en la ventana del auto,

utilizar codos al levantarse de la cama, descansa sobre los codos en una mesa. Se puede
complementar con uso de AINEs. Tambin suplementos vitamina B6.
Quirrgico: Si sintomatologa aumentan a pesar de un tratamiento conservador bien llevado
(durante 6-12 semanas) o en caso de compromiso motor progresivo, signos clnicos de
lesin de larga data (atrofia muscular, dedos en garra del 4to y 5to).
ATRAPAMIENTO DEL NERVIO RADIAL
De los 3 principales nervios de la extremidad superior, es el menos frecuente. El sitio ms
frecuente de compresin es en la zona proximal del antebrazo, en el rea del msculo
supinador, y se compromete la rama intersea posterior. Tambin es frecuente en fracturas
humerales, as como tambin distal en la zona radial de la mueca. El nervio radial es la
rama ms larga del plexo braquial y es la continuacin del cordn posterior, con fibras
nerviosas de C6-C7-C8 y ocasionalmente T1. El nervio radial inerva la musculatura
extensora y supinadora del brazo y antebrazo y da la sensibilidad distal. El nervio luego se
divide en ramo superficial (sensitivo: mueca radial, porcin dorsal de la mano y dorso radial
de 3.5 dedos) y profundo (nervio interseo posterior puramente motor).
Etiologa:
Parlisis nervio radial: Generalmente es complicacin de una fractura humeral,
especialmente del tercio medio.
Sndrome del tnel radial: El diagnstico es controversial y se debera a sobreuso.
Frecuente en individuos que realizan labores que requieren extensin repetitiva del codo
o rotacin del antebrazo.
Sndrome del nervio interseo posterior: Se debera a sobreuso y provoca parlisis
completa de los extensores de los dedos y desviacin dorsoradial de la mueca por
parlisis del extensor carpi ulnaris. Otras causas: trauma (fracturas de Monteggia),
sinovitis (reumatoidea), tumores y lesiones iatrognicas.
Sndrome de Wartenberg: Atrapamiento de la rama sensitiva superficial del nervio
radial.
Clnica:
Parlisis nervio radial: Parlisis de la musculatura extensora de la mueca y de los
dedos, as como tambin de los supinadores del antebrazo. Adormecimiento en aspecto
dorsoradial de la mano y del aspecto radial de los 3.5 dedos.
Sndrome del tnel radial: Dolor porcin proximal anterolateral del antebrazo en la
regin del cuello del radio. Sntomas aumentan con la extensin del codo. La mxima
sensibilidad se ubica 4 dedos ms abajo del epicndilo lateral, lo cual lo distingue de una
epicondilitis.
Sndrome del nervio interseo posterior: Debilidad o parlisis de la mueca y
extensores de los dedos, con desviacin dorsoradial de la mueca. No hay dficit
sensitivo.
Sndrome de Wartenberg: Dolor en zona distal y radial del antebrazo asociado a
parestesias en aspecto dorsal de la mano. Dolor aumenta con movimientos de la

mueca. Signo Tinel positivo y sensibilidad local. Hiperpronacin del antebrazo produce
signo Tinel positivo.
Estudio:
Radiografa: Se toman en sospecha de atrapamiento asociado a parlisis.
MRI: Para detectar tumores como lipomas y gangliones, as como tambin aneurismas y
sinovitis reumatoidea.
Electromiografa: Ayudan a ubicar el sitio de la lesin y monitorizar la recuperacin.
Manejo
Parlisis nervio radial: Exploracin inmediata luego de una fractura no expuesta est
contraindicado. Se maneja en forma expectante por 6-12 semanas, para permitir que
disminuya el edema. Se indica exploracin abierta si no hay mejora o se sospecha que
est atrapado entre los fragmentos fractuarios. Si se trata e una fractura expuesta, con
parlisis asociada, se indica exploracin al momento del debridamiento.
Sndrome tnel radial: Tratamiento conservador si el nico sntoma es dolor. Si no cede
en 12 semanas, se indica ciruga.
Sndrome nervio interseo posterior: Tratamiento conservador por 6-12 semanas, y
ciruga si no mejora.
Sndrome Wartenberg: No quirrgico. Se utilizan corticoides y iontoforesis.
En cuanto al tratamiento conservador, ayuda la inmovilizacin, antiinflamatorios, para
disminuir la inflamacin. Tambin rtesis funcionales previenen la contractura, por ejemplo,
extensin esttica de la mueca y un aparato dinmico para las falanges proximales.

CERVICOBRAQUIALGIA
La radiculopata cervical se manifiesta por dolor irradiado desde el cuello en la
distribucin de la raz nerviosa afectada. Se puede producir por herniaciones que comprimen
la raz nerviosa, o por fenmenos degenerativos con desarrollo de osteofitos a nivel
posterolateral del cuerpo vertebral. Se puede complementar estudio con RM. Los niveles
ms frecuentemente comprometidos son C6 y C7. Las races nerviosas cervicales salen
sobre el pedculo correspondiente, por ejemplo, la raz de C6 sale entre C5 y C6. La
excepcin es C8, que sale sobre el pedculo de T1.
Clnica:
Dolor cervical, en general unilateral, asociado o no a compromiso neurolgico, irradiado a lo
largo de la distribucin de la raz nerviosa. Sin embargo, la ausencia de sntomas irradiados
en la distribucin de un dermatoma no excluye la presencia de una compresin radicular.
Pueden consultar principalmente por dolor interescapular, o de hombro, sin ms irradiacin
distal. La fuerza motora se grada con la escala del 0-5. El examen sensitivo debe incluir
funciones tanto de columnas dorsales (como posicin articular) y espinotalmico (dolor y
temperatura). Evaluar a coexistencia de mielopata, buscando signos de motoneurona
superior, como signo de Hoffmann, reflejo braquirradial invertido, clonus, Babinsky,

inestabilidad de la marcha. Test provocativos: Spurling (extensin cervical mxima y rotacin

del cuello hacia el lado comprometido y se reproducen los sntomas, muy til para
diagnostico diferencial con atropamiento nervioso perifrico). Sntomas mejoran al flectarle el
cuello y se rota el cuello al lado opuesto.
RAZ

SNTOMAS

C2

Cefalea cervical posterior, dolor

temporal

C3

Cefalea occipital, retroorbitaria,

dolor retroauricular
Base del cuello
Dolor brazo lateral
Dolor cara radial antebrazo, en
pulgar e ndice
Dolor dedo medio
Dolor anular y meique
Dolor cara lunar anetbrazo

C4
C5
C6
C7
C8
T1

FUNCIN MOTORA
AFECTADA
--

REFLEJO

--

--

-Deltoides
Bceps, extensores de la
mueca
Trceps, flexin mueca
Flexores dedos
Intrnsecos de la mano

-Bceps
Braquiorradial

--

Trceps
---

Diagnstico diferencial:
Atrapamiento nervioso perifrico, lesin plexo braquial, Sndrome Parson-Tuner,
tendinopatas del hombro, codo o mueca. No olvidar enfermedad coronaria, alteraciones
viscerales. Pueden ayudar en el diagnstico diferencial, inyecciones de races nerviosas y
evaluar si mejora la sintomatologa. Tambin electromigrafa para diferenciar si se trata de un
atropamiento perifrico.
Evaluacin radiogrfica:
Pueden mostrar disminucin altura del disco intervertebral, formacin de osteofitos. En
general se complementa con RM para ver mejor la anatoma en un paciente que no mejora
con tratamiento mdico o con sntomas severos.
Tratamiento mdico:
En general la historia natural de esta enfermedad tiende a la resolucin no quirrgica.
Inmovilizacin (Collar cervical): Disminuira la inflamacin alrededor de la raz irritada y
tambin el espasmo muscular. Adems el calor brindado por este mtodo tambin podra ser
beneficioso. Su eficacia en disminuir la duracin o severidad de los sntomas no ha sido
demostrada. Se podran utilizar por corto plazo, no se recomienda por perodos prolongados,
sobre 1 semana.
Traccin: Traccin cervical, sin beneficio comprobado.
Medicamentos: Se utilizan AINEs, con cuidado por problemas renales o gastrointestinales
asociados. Tambin se pueden utilizar analgsicos narcticos, en agudo, como
complemento o en pacientes que no toleran AINEs. Considerar relajantes musculares, para
disminuir dosis de narcticos. Evitar corticoides orales por sus efectos adversos.
Terapia fsica: No ha demostrado que altere la historia natural, pero generalmente se indica
despus de un perodo inicial de tratamiento. Incluye: masajes, estimulacin elctrica, calor,

fro, ultrasonido, educacin postural, modificaciones de actividades de la vida diaria.

Posteriormente se puede agregar fortalecimiento muscular con ejercicios isomtricos.
Manipulacin cervical: Sin eficacia demostrada, no se recomienda de rutina.
Inyeccin corticoides cervicales: Comnmente usados tambin en dolor lumbar. Tendra
un efecto antiinflamatorio en la raz de inters.
Tratamiento quirrgico: Se indica en casos de dficit neurolgico severo o progresivo
(debilidad o adormecimiento) o dolor significativo que no responde a terapia conservadora.
CLAUDICACIN EN EL NIO
Se tratar el siguiente tema debido a la importancia para el futuro funcional que puede tener
para el nio en caso de no realizar el diagnstico adecuado a tiempo.
Es un motivo de consulta relativamente frecuente, alrededor de un 1-2% (Fischer, JBJS, 99),
que a su vez tiene mltiples diagnsticos diferenciales por las mltiples causas que pueden
dar sintomatologa parecida, ya sea con dolor (80%) o sin dolor.
En relacin a la historia clnica se debe buscar dirigidamente:
Tiempo de comienzo, evolucin, evento traumtico asociado y otros sntomas asociados
como CEG, calor o aumento de volumen, fiebre, IRA. Adems siempre se debe indagar
sobre los antecedentes perinatales y familiares.
Al examen fsico dirigido se debe buscar:
Deambulacin
Columna: movilidad, dolor
Caderas: principalmente rotacin interna y abduccin
Rodillas
Huesos largos
Pies: movilidad, plantas
Respecto a la claudicacin hay varios tipos de claudicacin siendo las ms frecuentes:
Antilgica
Trendelenburg
Debilidad muscular proximal
Discrepancia de longitud de EEII
Espstica
Para el diagnstico diferencial se deben separar las causas por grupos etreos:

Nio 1 a 3 aos
Causas inflamatorias
Sinovitis transitoria
Artritis Reumatoidea Juvenil
Infecciosas
Artritis sptica
Osteomielitis
Espondilodiscitis

Sepsis (1/50 coxalgias)

Trauma
Fx del lactante (tibia)
Maltrato
Neurolgicas
Parlisis Cerebral
Distrofia muscular
Displasia de cadera
Coxa vara
Neoplasias
Leucemia ( 11,6% se manifiesta por cojera; Tuten, JPO, 1998)
Osteoma Osteoide

Nio 4 a 10 aos
Inflamatorias
Sinovitis transitoria
Artritis reumatoidea juvenil
Espondilitis anquilosante
Infecciosas
A. Sptica
Osteomielitis
Abseso del psoas
Enf. Perthes
Menisco discoideo
Discrepancia de longitud de extremidades
Neoplasias
Leucemia
Sarcoma Ewing
Histiocitosis X

Adolescente 11 a 15 aos
Epifisiolisis
Displasia cadera
Condrolisis
Sd. sobreuso
Osteocondritis disecante

A continuacin se describirn con mayor detalle las patologas ms frecuentes mencionadas

previamente:
1) Sinovitis transitoria
Causa muy frecuente de claudicacin (30 a 40%). No se ha aclarado la etiologa de esta
enfermedad, sin embargo es frecuentemente atribuida a infeccin viral y/o relacionada con
un componente inmunolgico.

Tal como se dijo previamente habitualmente se presenta en nios de 3 a 8 aos (1 a 10

aos), siendo bilateral en el 5% de los casos. A su vez se describe una mayor incidencia en
otoo que en otras pocas del ao. Habitualmente tiene una duracin de 10 das.
De la clnica destaca:
Dolor cadera de comienzo rpido
Limitacin de movilidad
Claudicacin
T < o = 38
Exmenes:
Inflamatorio: leucocitos, VHS y PCR normales
Radiografa normal
Ecografa articular: derrame articular
Lquido articular:
Cel 5000-15000/ml
25% PMN (predominio mononuclear)
Respecto al tratamiento se recomienda manejo sintomtico con reposo, AINE, y en caso de
dudas diagnsticas citar para control en 24 horas. (no se recomienda la traccin ni
aspiracin).
Se debe controlar con radiografa de pelvis a los 3 meses (2-20% son Perthes)
2) Artritis sptica y osteomielitis ver seccin infecciones osteoarticulares
3) Espondilodiscitis
Se refiere al proceso infeccioso que afecta a la vertebra y disco intervertebral.
En la clnica destaca la dificultad para deambular, pasos cortos y cuidadosos; dolor lumbar y
la imposibilidad de flectar la columna
Respecto a la microbiologa el germen ms frecuente es el S. Aureus.
Estudio: La radiografa precoz es normal apareciendo desde la primera a segunda semana
disminucin del espacio discal ms irregularidad de las placas vertebrales. Otras imgenes
muy tiles para el diagnstico son la cintigrafa con una sensibilidad de aproximadamente
90% y la RNM, til para descartar colecciones y/o compromiso de la mdula espinal.
El tratamiento consiste en reposo en cama, corset y antibioterapia endovenosa por 3
semanas y oral por 2 meses.
4) Enf. de Legg-Calv-Perthes
Es una necrosis avascular de la cabeza femoral, que principalmente se encuentra de los 410 aos, con clara predominancia de hombres (4:1)
La clnica asemejan episodios de sinovitis de cadera, pero con una radiografa de pelvis con
un ncleo de osificacin ms denso, de menor tamao y lateralizado.
El manejo depende de la gravedad del cuadro pudiendo ir desde ortopdico o quirrgico
5) Epifisiolisis
Es la patologa de cadera ms frecuente en adolescentes. Consiste en el desplazamiento
posteromedial de la epfisis sobre la metfisis.
De la historia clnica destaca que en general son adolescente con sobrepeso, que refieren
dolor en ingle, muslo o rodilla teniendo una marcha en rotacin externa.
La radiografa confirma el diagnstico en el 98% de los casos. Habitualmente hay un retardo
en el diagnstico de aproximadamente 3-4 meses.
El tratamiento consiste en un tornillo canulado va percutnea.

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

Se define como alteracin en el desarrollo de la cabeza femoral y/o del acetbulo.
Subluxacin, es el contacto incompleto entre las superficies articulares de la cadera.
Luxacin es la prdida completa del contacto entre las superficies articulares. Inestabilidad
es la habilidad o capacidad de subluxarse o luxarse la cadera con manipulacin pasiva.
Luxacin teratolgica es la luxacin antenatal de la cadera. La frecuencia global usualmente
reportada es de 1/1000 individuos, aunque Barlow report que la inestabilidad de la cadera
se poda encontrar en 1/60 RN, de los cuales ms del 60% se volvan estables a la semana
de edad y el 88% a los 2 meses, dejando slo un 12% con inestabilidad residual.
Anatoma: El cartlago trirradiado es la placa fisiaria de los 3 huesos de la pelvis. El principal
factor que determina la profundidad acetabular es la presencia de la cabeza femoral.
Etiologa: La causa no est clara, pero estara relacionada a mltiples factores, como por
ejemplo la raza (nativos americanos), antecedentes familiares (x10 veces), posicin
intrauterina (de nalgas), OHA, sexo femenino, primpara. Otros trastornos asociados a mala
posicin intrauterina, como metatarso aducto y tortcolis se han reportado como asociado a
DDC. La cadera que con ms frecuencia est afectada es la izquierda, y se debera a una
posicin intrauterina donde la cadera izquierda se apoyara en el sacro de la madre,
forzndola a una posicin de aduccin. Tambin puede asociarse a trastornos
neuromusculares como parlisis cerebral, mielomeningocele, artrogriposis, Sd Larsen.
Clnica:
-Maniobra de Ortolani: Se refiere al click que se palpa cuando se reduce la cadera teniendo
esta en abduccin. El pulgar del examinador se ubica en la porcin interna del muslo y el
ndice y medio en el trocnter mayor. Luego se abduce la cadera y se aplica fuerza
suavemente sobre el trocnter mayor y se puede sentir un click cuando se reduce (Ortolani,
1976).
-Maniobra de Barlow: Se realiza con la cadera en aduccin y se aplica presin posterior a las
caderas y se puede sentir un click al subluxarse fuera del acetbulo (Barlow, 1962).
-Signo de Galeazzy, que indica luxacin unilateral. Se realiza con el paciente en decbito
supino, caderas y rodillas flectadas y se observa que una pierna parece ser ms corta que la
otra.
-Otros: asimetra de pliegues glteos o de los muslos, disminucin de la abduccin del lado
afectado, ponerse de pie o caminar con rotacin externa, discrepancia de la longitud de las
extremidades.
-Luxacin bilateral, especialmente a edad tarda puede ser bastante difcil de diagnosticar.
Generalmente se manifiesta con marcha como pato con hiperlordosis.
-Buscar comorbilidades o trastornos neuromusculares.
Considerar que, an en manos expertas, pueden no detectarse los signos de displasia o
pueden no estar presentes en forma evidente.
Estudio

-Evaluacin radiogrfica: En Chile, debe realizarse a todo lactante a los 3 meses d edad.
Evaluacin estndar con Rx AP de Pelvis, con las caderas en posicin neutra y una posicin
con un ngulo de 65 desde la mesa de rayos. En la proyeccin AP se marca la lnea de
Hilgenreiner entre las epfisis del cartlago trirradiado. Se trazan 2 lneas perpendiculares que
pasan por la porcin superolateral del borde acetabular (lneas de Perkin), de manera que
tengo 4 cuadrantes. La porcin proximal medial del fmur debiera estar en el cuadrante
inferomedial o el ncleo de osificacin, si est presente (generalmente aparece a los 4-7
meses), debiera estar en ese cuadrante. Adicionalmente puedo medir el ndice acetabular,
que es un ngulo entre la lnea de Hilgenreiner y una lnea dibujada desde la epfisis del
cartlago trirradiado al borde lateral del acetbulo. Tpicamente disminuye con la edad y
debiera medir menos de 20 a los 2 aos de edad (Macnicol, 1990; Scoles, 1987). La lnea
de Shenton va desde el aspecto medial del cuello femoral al borde inferior de la rama pbica
y debe crear un arco suave que no est interrumpido. Si lo est, indica algun grado de
subluxacin.
-Ultrasonografa: El beneficio de realizar screening a todos los nios con US es
controversial. Sin embargo, la mayor parte de los autores est de acuerdo en que es una
excelente herramienta para evaluar nios con sospecha de inestabilidad de la cadera y para
el mismo tratamiento en caso de reduccin por mtodos cerrados. Se realiza medicin del
ngulo Alfa y Beta o se realiza evaluacin dinmica.
-Artrogramas Son evaluaciones dinmicas, realizadas al inyectar contraste a la cadera y ver
con la ayuda de fluoroscopa, usualmente con el paciente bajo anestesia. Puede ser
realizado en forma independiente, pero generalmente se utiliza al momento de realizar una
reduccin cerrada.
Tratamiento:
La OMS define el diagnstico precoz de la D.D.C. al que se realiza antes del primer
mes de vida.
Nio menor de 12 meses: El tratamiento es ortopdico. Se usan las correas de
Pavlic, aparato que flecta caderas y rodillas en forma progresiva, restringe aduccin
y extensin. De esta manera elonga los aductores de la cadera, promueve la
reduccin espontnea y el desarrollo acetabular. Se puede enfrentar el inicio del
tratamiento con flexin progresiva o usando el aparato de Pavlic por horas en el da;
por ejemplo primer da 2 h, segundo da 4 h, tercer da 8 h, cuarto da 16 h y quinto
da 24 h; o primera semana 30, segunda semana 60, tercera semana 90 de
flexin.
En esta etapa de vida (primer ao) se ha proscrito el uso de yesos en posicin
forzada para mantener la cadera reducida (yesos en posicin de Lorenz). La
necrosis asptica grave de la cabeza femoral, es un riesgo inminente. Otra forma de
tratamiento de la D.D.C. es el uso del calzn de abduccin o de Frejka.
Cuando hay fracaso de tratamiento con el aparato de Pavlic se puede pasar a otro
tipo de tratamiento, que se usa tambin en pacientes mayores, como las botas de
yeso con yugo de abduccin.

Nios de 12 a 18 meses: Cuando hay displasia, se practica tenotoma de aductores

que tienden a relajar la cadera para evitar la compresin de la cabeza femoral y
posterior necrosis avascular. Esta tenotoma puede o no ir seguida de neurectoma
del nervio obturador superficial. Enseguida se ponen botas con yugo o frula de
abduccin, que es un mtodo ms rgido que los anteriores, pero ya con cadera
relajada, lo que previene la necrosis avascular de la cabeza femoral.
Si hay subluxacin se hace lo mismo, siempre que la cabeza se centre bien (buena
reduccin de la cabeza femoral) y no quede alejada del ctilo. Si esto ocurre, es
decir, la cabeza queda fuera ctilo, lo ms probable es que el tendn del psoas est
interpuesto, por lo que se debe hacer su tenotoma.
Si hay luxacin, el tratamiento es quirrgico, practicando la reduccin cruenta y
reposicin de la cabeza femoral en la cavidad cotilodea, seguido de inmovilizacin
con yeso. Estos procedimientos todava logran caderas prcticamente normales, ya
que el nio an posee un gran potencial de crecimiento y remodelacin.
Nios sobre los 18 meses, si hay displasia, se puede tratar con frulas de
abduccin o yesos que no signifiquen presin sobre la cabeza femoral, de modo que
se colocan slo en caderas relajadas (tratadas previamente o con tenotoma de
aductores). Si hay subluxacin, el tratamiento es quirrgico.
Los paales abductores deben ser usados slo para caderas en riesgo o
caderas que son inestables antes del tratamiento definitivo con correas de
Pavlik.
Figura 2. Mediciones
radiogrficas.

ESCOLIOSIS Y DEFORMIDADES VERTEBRALES

La escoliosis se define como la curvatura lateral de la columna (ngulo de Cobb > 10), por
lo general se acompaa de rotacin vertebral (escoliosis funcional: cuando es compensatoria
por asimetra en largo de EEII). Mayora mujeres (6-7:1). Inicio y evolucin silenciosos.
Clasificacin:
- Idioptica (3% poblacin infantil general, 5% requiere tratamiento), no dolorosa
- Infantil: 2m-3aos, ms en hombres, curva torcica izq.
- Juvenil: 3-10 aos, alto riesgo de progresin
- Adolescente: >10 aos. Son el 80% de los casos totales.
- Secundaria:

Enf sistmicas: Ehler-Danlos, Sd Marfan, homocistinuria

Sndromes neuromusculares: siringomielia, neurofibromatosis, polio, parlisis
cervical, etc.
Evaluacin inicial:
- Red Flags:
Dolor de espalda significativo o rigidez vertebral importante, curva torcica izquierda,
examen neurolgico alterado, progresin rpida sbita en escoliosis previamente estable,
inicio <8 aos. Estos pacientes (y los con escoliosis infantil o juvenil) deben ser derivados a
TMT y estudiados con RNM.
-

Screening de rutina de escoliosis: Test de Adam: paciente de pie, inclinado hacia

delante desde los 8 a los 16 aos. Ve deformidad rotacional.

Ex fsico:
o horizontalidad de los ojos y pabelln de las orejas, altura de los hombros
(por lo general uno + bajo), escpulas a diferente altura y prominencia,
sobretodo en espinas y ngulo inferior.
o Tringulo del talle: perfil del tronco, perfil de la regin gltea y la extremidad
superior. Se ve asimtrico, es por desplazamiento lateral del tronco a nivel
lumbar.
o Altura de las crestas ilacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas,
la diferencia de altura traduce dismetra en las extremidades inferiores real o
aparente.
o Columna: si Adam alterado, sentar al paciente y reexaminar (eliminar factor
longitud de eeii). Con el tronco inclinado hacia adelante, observar giba costal
(asimetra del tronco), medir en cm. En la escoliosis idioptica lo usual es la
giba costal derecha.
o Descompensacin del tronco: es la desviacin lateral del tronco, se ve
tirando una lnea a plomo desde C7. Cuerda pasa lateral a la lnea intergltea.

Cualquiera de los exmenes alterado: tomar rx AP de columna completa, de pie, determinar

riesgo de progresin y derivar.
Riesgo de progresin: mujer, ngulo mayor a 25-30, potencial de crecimiento (edad,
menarqua, madurez puberal (Tanner), madurez esqueltica (Risser).
Angulo de Cobb: se mide en Rx columna total trazando una lnea perpendicular a las
vertebras de mayor angulacin de los extremos de la escoliosis.
Etapa de Risser: considera osificacin de ala iliaca (I-V)
Escolimetro se pone en el nivel vertebral de mxima prominencia costal, mide ngulo
de rotacin torcica. >5-6 derivar para estudio
Siempre determinar grado de Tanner al identificar una escoliosis
Tratamiento inicial y derivacin
En general tomar en cuenta riesgo de progresin (edad, sexo, Tanner, Risser, grado de
escoliosis) pero en trminos generales:
- Curvas espinales <25 se pueden seguir con Rx cada 6 meses
- Hay controversia sobre beneficio de usar corsets en curvas 25-40
- Qx si curva > 40-50.

ESGUINCES DE TOBILLO:
Esguince no complicado
Se define como una lesin ligamentosa, con antecedente traumtico + Radiografa normal.
No complicado se refiere a que no requiere intervencin quirrgica (lesiones que no estn
acompaadas de otras que contraindiquen la movilizacin y rehabilitacin temprana).
Cuadro clnico: Antecedente de trauma, dolor, aumento de volumen, equmosis,
inestabilidad. El aumento de volumen y sensibilidad siguen el trayecto del ligamento
comprometido.
El tobillo esta estabilizado por mltiples estructuras que son: por medial el ligamento
deltoideo, por lateral el ligamento peroneoastragalino anterior (el menos resistente), el
posterior (el ms resistente), la cpsula articular y el ligamento fibulocalcaneo. Toda
esguince se asocia a un mecanismo torsional del pie. El ligamento ms frecuentemente
comprometido es el ligamento peroneo-astragalino anterior (mecanismo: inversin + flexin
plantar)
Se tratar en este captulo solo de la lesin mas frecuente, pero no se debe olvidar la
existencia de mltiples otras lesiones (esguince de la sindesmosis, subtalar, Chopart,
Lisfranc, etc)
El diagnstico es clnico. Se pueden realizar radiografas (AP, Lateral, Mortaja), pero solo
para descartar lesiones asociadas.
Clasificacin clnica
1) Grado 1: distensin (estable)
2) Grado 2: desgarro parcial de fibras (moderada estabilidad)
3) Grado 3: desgarro total (inestable)
Clasificacin anatmica:
1) Grado 1: rotura ligamento P-A anterior
2) Grado 2: Se agrega lesin del ligamento fibulocalcaneo
3) Grado 3: Se agrega adems lesin del ligamento P-A posterior
Tratamiento completo y seguimiento
RICE: reposo, hielo (ice), compresin, elevacin
- Reposo: depende del grado del esguince, grado 1: 1-2 das, grado 3: 7 das
- Inmovilizacin: en el caso del tobillo, tobillera con barras estabilizadoras en casos
leves, o ortesis bota corta en casos graves. Con carga a tolerancia.
- Hielo local: 20min cada 2-3 horas por 48 horas o hasta que edema se haya
estabilizado.
- Analgesia: AINEs, Paracetamol
- Iniciar a la semana con KNT
- Rehabilitacin: iniciar a la semana KNT para acelerar recuperacin, pero slo si hay
estabilidad (no en grado 3). Rango de movimiento, fortalecimiento muscular,
entrenamiento propioceptivo, entrenamiento acorde con actividad.
Esguince complicado

Complicaciones de un esguince de tobillo: fractura por avulsin de la base del 5 MTT por
traccin de la fascia plantar, fractura del peron proximal, lesin de la mortaja
Las complicaciones se deben sospechar inicialmente con el examen fsico dirigido y
posteriormente con las imgenes
Indicaciones para derivacin de esguince tobillo: Fractura, compromiso neurovascular,
ruptura o subluxacin de tendn, herida que exponga la articulacin, bloqueo mecnico de la
articulacin, lesin de la sindesmosis, sntomas desproporcionados al examen fsico no
compatibles con radiografia, sintomatologa > 6 semanas.
Tratamiento inicial y derivacin
o Radiografa, Analgesia, inmovilizacin
o Derivacin
EXAMEN FSICO EN EL NIO
El examen fsico del nio siempre debe ir precedido de una adecuada anamnesis, ms que
nada en relacin a antecedentes pre, peri y postnatales, como por ejemplo enfermedades
virales o uso de medicamentos durante el embarazo, datos antropomtricos del recin
nacido, APGAR, etc. El otro punto importante a considerar en la anamnesis son los
antecedentes familiares. Buscando enfermedad luxante de cadera, escoliosis, pie bot, entre
otros.
El examen fsico debe realizarse en un ambiente acogedor, y en presencia de algn familiar,
y en caso de adolescente cuidar el pudor procurando cubrir las partes del cuerpo que no se
estn examinando.
Consta de 5 partes principales:
1) Antropometra: peso, talla (mayor epifisiolisis en obesos, mas pequeos tienen ms
Enfermedad de Perthes) y proporciones corporales (envergadura, tren superior y
tren inferior). Debe tenerse en cuenta que en los nios pequeos el tren superior es
mayor al inferior, relacin que se invierte con la edad.
2) Anlisis de la marcha: chequear alineacin de columna y extremidades, simetra de
hombros y crestas iliacas y el rango de movilidad articular. Inicialmente los pasos
sern cortos con base amplia, a los 4 aos se alarga el paso y son ms seguros,
alcanzado a los 7 u 8 aos el patrn adulto.
3) Longitud de extremidades: para esta medicin se prefiere el uso de bloques de
distinto espesor colocados bajo la extremidad en estudio, hasta poder nivelar las
crestas iliacas. Si hay alteracin de la longitud se procede a descubrir si es
dependiente del femur, tibia o ambos a travs de 2 test: Galeazzi (femur): en
decubito supino, con caderas y rodillas flexionadas se observa diferencia de altura
de las rodillas. Ellis (tibia): en decbito prono, rodillas flectadas, se observa
diferencia en la la altura de los pies.
4) Perfil rotacional: muy rara vez patolgica. Habitualmente son variaciones fisiolgicas
transitorias. Inicialmente debido a caractersticas anatmicas del nio pequeo se
encuentra una rotacin interna de las extremidades inferiores, con marcha

convergente, que sin embargo ya a los 8 aos aproximadamente se vuelve

ligeramente divergente como el patrn adulto.
5) Examen fsico segmentario especfico

FRACTURAS
Para el diagnstico de la fractura se debe realizar una anamnesis detallada, buscando
antecedentes del paciente, como comorbilidades, edad, episodios previos, entre otros, y el
mecanismo de la lesin.
Al examen fsico destacan algunos signos clsicos de fracturas, sin embargo no deben estar
todos para sospechar una lesin osea. Signos de fractura: Dolor (One finger pain),
Impotencia funcional (absoluta o relativa), Deformacin del segmento, Prdida de ejes,
Equmosis, crpito seo, movilidad anormal.
El tratamiento inicial depende de cada fractura (ver captulo respectivo) y su posterior
derivacin al especialista, sin embargo la inmovilizacin, tanto para la disminucin del dolor
como para evitar mayores daos posteriores (neurovascular), es un tratamiento til a
cualquier tipo de fractura.

FRACTURA DE CADERA
La cadera comprende la articulacin coxo-femoral, refierindose el trmino a la fractura del
extremo proximal del femur.
En general afecta a mujeres postmenopausicas, mayores de 65 aos, osteoporticas que
frente a una cada de baja energa sufren la fractura. Tambin puede suceder en personas
ms jvenes, pero en general son mecanismos de alta energa o con patologa previa
(quistes oseos).
Al examen fsico destaca: pie rotado a externo, extremidad acortada, abduccin del muslo,
aumento de volumen y/o equimosis del muslo e incapacidad de levantar el taln de la cama.
Se clasifican principalmente en fracturas de cuello de femur e intertrocantereanas. Las
primeras son en general fracturas intracapsulares, sin equimosis, que a su vez se pueden
separar en subcapitales, mediocervicales o basicervicales. Las fracturas intertrocantereanas
son en general fracturas extracapsulares, donde si hay equimosis al examen fsico.
Se deben solicitar radiografas de pelvis AP, lateral cadera comprometida y axial de cadera.
La clasificacin radiolgica ms usada para las fracturas cervicales es la clasificain de
Garden. I: rasgo incompleto, sin desplazamiento
II: rasgo completo, sin desplazamiento
III: rasgo completo, con desplazamiento parcial, con interrupcin de las lneas de
fuerza del cotilo con la cabeza del femur.
IV: rasgo completo, con desplazamiento total, sin contacto entre fragmentos, con
continuidad de lneas de fuerza.
La clasificacin radiolgica para las fracturas intertrocantereanas es la clasificacin de
tronzo: I: rasgo incompleto
II: rasgo completo, no desplazado

III: rasgo completo, desplazado, en coxavara, con espoln medial en canal diafisiario,
y/o desprendimiento trocnter menor (compromiso pared posterior)
IV: rasgo completo, desplazado, con espoln medial por medial de difisis
V: rasgo oblicuo inverso, invertido
De los nombrados la fractura subcapital es la ms frecuente de las cervicales y de las
intertrocantricas la ms frecuente es la tronzo 3.
Tratamiento y derivacin:
Se describir brevemente el tratamiento, aunque es siempre de resorte del especialista
Inmovilizacin y analgesia: traccin de partes blandas con frula de Brown, analgsicos
Quirrgico: Se opta siempre por tratamiento quirrgico en este tipo de fracturas para as
permitir una movilizacin precoz y as evitar complicaciones.
Las complicaciones se separan en a corto plazo y a largo plazo.
Corto plazo: destacan infecciones respiratorias y urinarias. Derivadas de la inmovilizacin
estn la aparicin de escaras en las zonas de apoyo, las cuales tienen riesgo de infeccin,
trombosis venosa de extremidades.
Lago plazo: necrosis avascular, pseudoatrosis, retardo de consolidacin, artrosis, anquilosis,
consolidacin viciosa.
Opciones quirricas:
Reemplazo articular (artroplastia): parcial: reemplaza slo cabeza y cuello con vstago fijo en
canal medular. Total: tambin reemplaza el cotilo
En fracturas cervicales las opciones de tratamiento dependen de la edad.
En jvenes, menores de 60 aos, con fracturas no desplazadas, se opta en general por
tornillos canulados, ms que directamente por artroplasta por la gran expectativas de vida
que an tiene estos pacientes y la limitada duracin de las prtesis.
En pacientes mayores, 65-75 aos, activos, se opta por una artroplastia total de cadera, por
su mayor duracin.
En los pacientes mayores, postrados, o con poca actividad, se prefiere la prtesis parcial de
cadera, debido a que no es limitante el gran desgaste que produce la cabeza metlica sobre
el cartlago por su baja movilidad y adems por el menor tiempo quirrgico que implica una
prtesis parcial sobre pacientes en general con pluripatologas.
Existe una opcin que es la reseccin de la cabeza femoral (op. Girdlestone), que est
dirigida a disminuir el dolor en pacientes inestables, con riesgo operatorio alto,
programndose una segunda intervencin estando en mejores condiciones vitales

FRACTURA DE CLAVCULA
Anatoma:
La clavcula es un hueso plano, con forma de S, ms ancho medialmente, en su
articulacin con el esternn y ms delgado en el tercio lateral, unidas por una porcin central
ms delgada. La porcin central es, por lo tanto, el asiento ms comn de las fracturas. La
clavcula tiene una importante funcin como protector seo del plexo braquial y de los vasos
yugulares y subclavios.

La estabilidad ligamentosa por medial est dada por ligamentos capsulares

esternocalviculares, interclavicular y el costoclavicular. La estabilidad ligamentosa por lateral
de la articulacin acromioclavicular, est dada por ligamento trapezoide (lateral) y conoideo
(medial), constituyendo los ligamentos coracoclaviculares. Tambin participan los ligamentos
acromioclaviculares, importantes como freno del desplazamiento anteroposterior de la
clavcula distal.
En la porcin medial de la clavcula se insertan pectoral mayor, esternohioideo,
esternocleidomastoideo. En la cara inferior se inserta el msculo subclavio. Hacia lateral se
insertan el deltoides y el trapecio. El platisma se origina sobre los msculos deltoides y
pectoral mayor y cruza la cara anterior superficial de la clavcula.
Los nervios supraclaviculares, ramas del plexo cervical, cruzan la cara anterior de la
clavcula profundamente al platisma.
Frecuencia
Corresponden al 5% de todas las fracturas. Es ms frecuente en hombres, con una relacin
hombre a mujer de 2:1. Se presentan en RN, especialmente cuando el parto ha sido
dificultoso y cerca de la mitad de las fracturas ocurren en nios menores de 7 aos.
Mecanismo
El mecanismo ms usual (87% de los casos aproximadamente) es una cada sobre el
hombro, es decir, es un mecanismo directo
Clasificacin
El sistema ms comnmente utilizado es la clasificacin de Allman:
Grupo I- Fracturas del tercio medio
Grupo II-Fracturas del tercio lateral
Grupo III-Fracturas del tercio medial
Aproximadamente el 80% de las lesiones ocurren en el tercio medio, 15% en el tercio lateral
al ligamento coracoclavicular y 5% el tercio proximal o medial.
Posteriormente aparecen otras clasificaciones donde se incluye el desplazamiento,
angulacin, extensin articular, entre otros.
Clnica
Presenta dolor especialmente al palpar la regin, al movilizar la extremidad superior,
aumento de volumen, deformidad. Buscar lesiones asociadas en escpula homolateral,
costillas superiores, signos de neumotrax. Realizar examen neurovascular por posible
compromiso del plexo braquial o de la arteria subclavia. Evaluar riesgo de exposicin sea
segn la tensin observada en la piel.
Imgenes
-Radiografa AP de clavcula: Suele visualizar la mayora de las fracturas.
-Radiografa con 30 de tilt ceflico: Para visualizar mejor el patrn de fractura y
desplazamiento.
-En caso de fractura medial, es til proyeccin Serendipity. Si dudas, pedir TAC.

-En caso de fractura el tercio distal puede ser necesaria una proyeccin con sobrecarga con
un peso de 10 kg aprx., colgado del brazo para analizar la integridad de los
lig.coracoclaviculares.
-Una proyeccin Zanca puede ser til para visualizar la articulacin acromioclavicular, al
eliminar las estructuras superpuestas.
Tratamiento
Mdico: La gran mayora se resuelven con un cabestrillo para sostener la extremidad
superior durante 6 semanas, en fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas.
Durante este perodo el paciente realiza ejercicios de pndulo para el hombro y ejercicios
activos de codo y mano. Despus de 6 semanas, realiza ejercicios pasivos de hombro y
activos a tolerancia. Con mayor desplazamiento, se realiza un vendaje con forma de 8 en un
intento por volver los fragmentos fractuarios a su lugar
Quirrgico: Pacientes deben ser derivados para determinar si el tratamiento debe ser
quirrgico en los siguientes casos: fractura con gran desplazamiento sin contacto entre los
fragmentos, tensin de la piel con riesgo de ruptura, fracturas con 2 cm de acortamiento,
compromiso neurovascular, politraumatizado, fracturas expuestas, imposibilidad de tolerar el
tratamiento ortopdico, fracturas con interposicin muscular, no-unin sintomtica
establecida, fractura concomitante del cuello de la glenoides (hombro flotante).
Complicaciones: No-unin (falta de progresin clnica o radiogrfica de consolidacin
despus de 4-6 semanas), mala-unin (consolidacin con angulacin, acortamiento y mala
apariencia)

FRACTURAS EXPUESTAS
Fractura expuesta es aquella en la cual el foco de fractura se encuentra directa o
indirectamente comunicado con el exterior. Se identifica con el de herida, en la cual uno de
sus tejidos, el hueso, se encuentra en contacto con el exterior.
Clasificacin de Gustilo de las Fracturas Expuestas:
Fracturas tipo I: La herida es menor de 1 cm, perforacin moderadamente limpia de la piel,
producida por una espcula sea (desde adentro hacia fuera), escaso compromiso de partes
blandas, sin signos de aplastamiento. La fractura es generalmente de rasgo simple,
transversa u oblicua corta, con pequea cominucin. El nivel de contaminacin bacteriana es
bastante bajo.
Fracturas tipo II: Herida es mayor a 1 cm de longitud y no hay dao extenso de partes
blandas ni presencia de colgajos o avulsiones. Existe un pequeo a moderado aplastamiento
y moderada contaminacin y conminucin de la fractura.

Fracturas tipo III: Se caracterizan por un extenso dao de partes blandas incluyendo
msculos, piel y estructuras neurovasculares, y por un alto grado de contaminacin. La
fractura es causada por un traumatismo de alta energa, resultando en gran conminucin e
inestabilidad. Se deben considerar adems fracturas tipo III: las lesiones en ambiente
agrcola (independiente del tamao de la herida), lesiones por arma de fuego, fracturas con
lesin neurovascular, amputaciones traumticas, fracturas expuestas de ms de 8 hrs de
evolucin u ocurridas en guerra o catstrofes naturales.
-IIIA: Buena cobertura de partes blandas
-IIIB: Gran dao con prdida de partes blandas, con desperiostizacin y masiva
contaminacin y conminucin secundaria a traumatismo de alta energa. Luego de asear y
debridar se requiere de un injerto para cubrir el hueso expuesto. Caudle y Stern agregaron
una subdivisin con IIIB1= se logra cobertura durante la primera semana y IIIB2= no se
logra cobertura durante la primera semana.
-IIIC: Cualquier fractura expuesta con dao arterial que requiera reparacin, independiente
del grado de compromiso de partes blandas.
La clasificacin final de la fractura expuesta debe realizarse slo despus de que el
aseo y debridamiento.
En el caso de fracturas expuestas de manos y pies, el manejo y la clasificacin de
las lesiones es distinto de la de los huesos largos, por ser mejor irrigados.
Principios del tratamiento
1.- Es una urgencia no derivable.
2.- Siempre primero una evaluacin inicial para diagnosticar otras lesiones vitales (30% de
los pacientes con fracturas expuestas tienen lesiones en otros rganos). Es fundamental
constatar el estado neurovascular de la extremidad comprometida.
3.- Iniciar terapia antibitica en la Urgencia (o a lo sumo) en el pabelln, y mantener el
esquema por slo 2 a 3 das.
4.- Debridar inmediatamente la herida con abundante suero y para las fracturas tipo II y III
repetir debridamiento a las 24 a 72 hrs.
5.- Estabilizar la fractura.
6.- Dejar la herida abierta por 5 a 7 das.
7.- Realizar autoinjerto seo esponjoso precoz.
8.- Rehabilitar la extremidad comprometida.
Manejo Inicial:
Se recomienda el inicio de antibiticos endovenosos en el box de Urgencia, cubrir la
herida con gasas estriles e inmovilizar la extremidad comprometida con una frula.
* Fracturas expuestas tipo I: Cefazolina 2g ev y luego 1g c/6- 8 hrs por 48 a 72 hrs. En
pacientes alrgicos a betalactmicos se puede utilizar Clindamicina.

* Fracturas expuestas tipo II o III: Cefazolina en misma dosis que para fracturas tipo I, ms
algn aminoglicsido (Tobramicina o Gentamicina), 1.5 mg/kg al ingreso y 3-5 mg/kg/da
fraccionado en 2 a 3 dosis, por 3 das (recordar ajuste segn funcin renal).
Si el accidente ocurri en ambiente agrcola se agrega Penicilina 10 millones de UI al da,
fraccionado c/4 a 6 hrs. Se ha comprobado que prolongar antibiticos por ms de 3 das no
previene infeccin de la herida. Si al cabo de ese lapso se planea realizar un nuevo aseo, no
se recomienda reiniciar antibiticos, a menos que se trate de un procedimiento mayor
(colgajo, fijacin interna, etc...), en cuyo caso se recomienda dar un nuevo pulso de 48 a 72
hrs del mismo esquema.
En cuanto a la toma de cultivos, no hay diferencia significativa en el resultado de los
cultivos tomados en Urgencia o en pabelln.
Luego de una adecuada evaluacin, el paciente es trasladado a pabelln para aseo,
debridamiento y estabilizacin de su lesin.
Aseo Quirrgico:
Debe ser meticuloso, acompaado de copiosa irrigacin intermitente (5 a 10 L de
SF). Pequeas laceraciones o heridas puntiformes deben ampliarse para lograr una
adecuada exposicin. Todo tejido desvitalizado, incluyendo hueso, debe ser extrado. El
aseo debe repetirse en 48 a 72 hrs, para lograr establecer un ambiente viable para la
cobertura de partes blandas.
Reconstruccin de Partes Blandas:
La finalidad de lograr una buena cobertura de partes blandas es lograr un cierre precoz de la
herida (idealmente menor a 10 das), evitando la infeccin y promoviendo la adecuada
cicatrizacin, y facilitando una reconstruccin futura.
Para fracturas tipo I, II y IIIA, se preconiza un cierre primario diferido o cierre utilizando
injertos cutneos a los 5 a 10 das. Las fracturas tipo IIIB y IIIC, frecuentemente requieren
de 3 4 aseos para lograr una herida limpia y estable. Si la herida permanece expuesta por
ms de 10 a 14 das, es frecuente la colonizacin por flora hospitalaria, que produce
infeccin de la herida y prdida del injerto.
El tipo de injerto depende de variados factores: localizacin, tamao y condicin del defecto
y los tejidos disponibles para el injerto. El colgajo puede ser fasciocutneo, transposicin de
un msculo pediculado o un colgajo libre microvascularizado.
Estabilizacin de la Fractura:
En fracturas tipo I puede utilizarse una valva de yeso hasta que la herida cicatrice.
Posteriormente se utiliza un yeso cerrado (en fracturas estables), el cual debe evitarse en
fases precoces de la fractura por el riesgo de desencadenar un Sndrome Compartimental.
Tambin se pueden utilizar tracciones trans-esquelticas, en espera de la estabilizacin
definitiva de la fractura.
Algunas herramientas de estabilizacin son:

- Fijador Externo: Fcil de aplicar, con mnimo trauma quirrgico, y permite acceso a la
herida. Excelente para estabilizar fracturas tipo III.
- Clavos Endomedulares: Su principal uso es en fracturas de pierna.
- OTS con placa y tornillos: su mayor uso es en fracturas expuestas de extremidades
superiores.
Injerto seo:
Para que exista consolidacin sea debe haber estabilidad y adecuada irrigacin. La tasa de
pseudoartrosis disminuye si el injerto se realiza en el momento de mejor irrigacin de la
herida.

FRACTURA DE MUECA
Correctamente llamada fractura de extremo distal del radio. Muy frecuente en mujeres, 50
aos aproximadamente, ocurre principalmente en la regin metafisiaria debido a su debilidad
estructural. Puede tener rasgos intraarticulares, aunque extraarticular es lo ms frecuente.
La fractura de colles es la ms frecuente de todas. Se caracteriza por ser extra-articular,
estar impactada, con desviacin dorsal (en dorso de tenedor) y desviacin radial.
Se solicitan proyecciones AP-Lateral de mueca, en la cual hay 3 parmetros clsicos a
medir:
ndice radio-cubital: 0-2 mm mayor radio a cubito
Angulo frontal: orientacin a cubital 20-25, en placa AP
ngulo sagital: angulacin de radio mira a volar en 10-11, en placa lateral
Manejo: analgesia
Reduccin ortopdica: bajo anestesia local, traccin axial
Inmovilizacin: yeso en tenaza de azcar por 3 semanas siguientes 3 semanas sin codo.
Control radiolgico
FRACTURA DE TOBILLO
El tobillo es una articulacin compleja, con mltiples articulaciones entre los distintos huesos
que lo forman. La movilidad del mismo asemeja a una cono, ms que a una bisagra,
permitiendo flexo-extensin y rotacin, tensando a su vez los ligamentos externos e
internos, pudiendo existir por lo mismo mltiples lesiones concomitantes en los traumas de
tobillo.
Al enfrentar un paciente con trauma en la zona del tobillo se debe realizar como siempre una
anamnesis en busca principalmente del mecanismo lesional y un examen fsico dirigido: es
posible observar edema, equimosis periarticular, deformidades, erosiones y flictenas,
compromiso de partes blandas (determinando la exposicin de una fractura), consignarse
indemnidad neurovacular, examinar dirigidamente el peron en toda su extensin y la base
del 5 Metatarsiano.
En fracturas de tobillo se pueden aplicar las leyes de Ottawa cuando se sospecha fractura
para la indicacin de radiografas:
- Si el paciente presenta dentro de los primeros 10 das:

Sensibilidad sea en la mitad posterior de los 6 cm distales de la tibia o

peron
o Inhabilidad para cargar peso inmediatamente despus de la lesin y en la
sala de urgencias.
o Sensibilidad en el navicular o en la base del 5 metatarsiano tambin son
indicadores de Radiografa.
Las proyecciones que se deben tomar son: AP, L, mortaja (oblicua)
Clasificacin: La de Danis-Weber es la ms ampliamente utilizada, sin embargo no tiene
valor pronstico ni teraputico:
1) A: Fractura malolo peroneo infrasindesmal
2) B: Fx transindesmal
3) C: Fx suprasindemal. Variante Maisonneuve con extensin a peron proximal
Tratamiento inicial y derivacin:
Se debe iniciar manejo analgsico, inmovilizacin y derivacin a especialista para
tratamiento definitivo y posterior control.
Manejo ortopdico: en fracturas no desplazadas o con reduccin anatmica
Manejo quirrgico: en fracturas con desplazamiento mayor a 2 mm o inestables.
Rehabilitacin: indicada para evitar la atrofia muscular y la rigidez articular. Se indica
ejercicios activos, pasivos, en descarga (por 6 semanas).
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Cuadro de baja frecuencia (1/2500-5000 nios) con mortalidad de 1%, con secuelas en 6%
de los casos.
Osteomielitis aguda hematgena:
50% ocurre en menores de 5 aos y el 30% de los casos tiene un antecedente de trauma
reciente.
La localizacin ms frecuente es en la zonas de crecimiento rpido como fmur distal y tibia
proximal.
La microbiologa depende del grupo etreo:
Grupo clnico
Neonatos

Microorganismos causales de IOA

S.aureus, Streptococcus Grupo B, Gram negativos,
Candida albicans

Lactantes, Nios

S. aureus, K. kingae, H. influenzae*

Diabticos

S. aureus, Gram negativos, anaerbicos

Drogadiccin IV

S. aureus, Pseudomona

Anemia falciforme

S. aureus, Salmonella

La mayora de las OM se originan de foco hematgeno. Ms raro inoculacin directa o por

vecindad. Inicialmente atacan la metfisis, produciendo trombosis de sinusoides debido a su
circulacin lenta y tortuosa.
A medida que la infeccin avanza, puede haber una porcin de hueso necrtico que va
quedando rodeada del proceso infeccioso, denominado secuestro. Si este proceso no se
detiene el periostio aun viable tiende a hipertrofiarse, creando una muralla de contencin,
conocindose como involucro.
Hay zonas donde la infeccin puede extenderse a la cavidad articular produciendo una
artritis sptica, siendo la OM la causa del 10-16% de las mismas.
Cuadro clnico: pocos signos inflamatorios locales y/o sistmicos. Ms caracterstico es dolor
localizado a la zona afectada.
Diagnstico diferencial:
1. Inflamatorias
- Aguda: Sinovitis transitoria
- Crnica: Artritis Juvenil
2. Infecciosas
- Artritis sptica
- Osteomielitis aguda
- Osteomielitis subaguda
- Osteomielitis crnica
- Piomiositis
- Espondilodiscitis

3. Traumatismos
4. Tumores seos y hematolgicos
- Sarcoma de Ewing
- Leucemia sea
5. Neurolgicas
6. Vasculares
7. Enfermedades Metablicas y por
depsito
8. Enfermedad de Perthes
9. Epifisiolisis
10.Osteocondrosis

Estudio:
El examen de laboratorio de ms utilidad es la PCR, siendo ms til en el seguimiento.
Leucocitos-VHS son poco sensibles. Hemocultivos 50% de sensibilidad
Imgenes:
Radiografa: lesiones lticas pueden verse luego de 7-10 das
Cintigrama Tc 99: falsos negativos primeras 48 horas
Resonancia magntica: Sensibilidad y especificidad cercana a 100%.
Estudio bacteriolgico:
Aspiracin de hueso comprometido con aguja espinal 16 o 18 para Gram y cultivo.}
Tratamiento:
Basado en antibioterapia y ciruga. Este ltimo para drenar abscesos y remover tejido
necrtico, situaciones en disminucin por el diagnstico ms precoz con la RNM.
Consta de curetaje y abundante irrigacin con solucin salina. La real utilidad de la
osteoclisis no ha sido demostado.

Repecto al tratamiento antibitico en general se recomienda endovenoso por 1-2 semanas

seguido por oral por 1 mes. En los recin nacidos se deben completar 4 semanas de
antibiticos endovenosos, debido al frecuente compromiso mltiple en el 40% de los casos.
Complicaciones: OM crnica, fractura en hueso patolgico, cierre prematuro de los cartlagos
de crecimiento involucrados.
Osteomielitis subaguda:
En cuadros con patgenos de menor virulencia y/o husped con mayor resistencia
inmunolgica. Cuadro clnico escaso dolor, sin CEG, rara vez fiebre, laboratorio rara vez
alterado. Hemocultivo negativo.
Radiografa: lesiones evidentes, a veces confundidas con neoplasias (sarcoma Ewing, entre
otros), razn por la cual las muestras siempre se mandan a cultivo y a biopsia.
Clasificacin en 4 tipos segn radiografa.
Absceso de Brodie: lesin ltica delimitada a la metfisis.
Osteomielitis epifisiaria: se puede confundir con condroblastoma epifisiario.
Artritis sptica
Consiste en una clnica similar a sinovitis transitoria, pero con sntomas progresivos, CEG,
fiebre, aumento de volumen, calor, eritema en la articulacin, salvo cadera y exmenes
generales alterados. De estos destacan:
Hemocultivos positivos en un 50% e incremento de parmetros inflamatorios.
De las imgenes la radiografa es normal, las alteraciones (erosiones y disminucin del
espacio articular) aparecen desde los 10 a 14 das.
La cintigrafa osea es muy sensible (90%).
La ecografa articular muestra un derrame articular
Diferencia entre ambos lados < 1,46 mm
Puncin de lquido articular (previa radiografa)
GB 80.000-200.000
PMN > 75%
Gram
Cultivo
Los grmenes ms frecuentes involucrados en este cuadro son:
St. Aureus
Str. Grupo B
H. Influenza
K. Kingae
Respecto al tratamiento este consiste en aseo quirrgico, clisis, yeso de Petrie y
antibioterapia endovenosa por 7 das o hasta obtener PCR normal seguido de oral por 4
semanas.
Entre las complicaciones de la AS destacan:
Luxacin de cadera
Osteonecrosis Cabeza femoral
Cese del crecimiento de la fisis de la cadera

Sepsis
Osteomielitis crnica

Para el cuadro de cadera irritable se han desarrollado mltiples scores para ayudar al
diagnstico diferencial entre los cuales estn dolor al movilizar la cadera, fiebre, VHS >20,
impotencia funcional y leucocitos > 12000, entre otros.
Estos factores aumentan la sospecha, pero hay gran sobreposicin de valores.

LESIONES DE RODILLA-DOLOR DE RODILLA:

Las lesiones o dolor de rodilla es un cuadro muy frecuente de ver, ya que tanto en los
deportistas como en los pacientes con una movilidad limitada puede ser causante de
invalidez, impidiendo realizar su vida normal o su trabajo en el caso de los deportistas.
La historia clnica como siempre entregar importantes datos sobre la posible etiologa del
cuadro.
Se debe indagar sobre el mecanismo lesional, historia de trauma, resalte o claudicacin,
sensacin de bloqueo o de inestabilidad, deporte, agudo vs crnico y tratamientos previos
realizados, entre otros.
Al examen fsico :
Observacin: alineamiento (varo-valgo), movilidad al sentarse-pararse, trofismo
muscular (atrofias), signos inflamatorios;
Palpacin y movilidad: lnea articular, tendn patelar, movilidad y dolor rtula (tilt,
zohlen, cepillo, tmpano, ola), movilidad cadera y rodilla (resaltes, rango, bloqueo, dolor),
signos meniscales (Apley, Steinman, McMurray), Ligamentos: LCA: estabilidad AP
(Lachman, Cajn) LCP: cajn posterior; Colateral lateral y medial: bostezo a 0 y 30 (se
aisla del LCA que estabiliza a 0).
Realizar imgenes: Rx AP-L-tunel + proyecciones rtula segn sospecha
Las lesiones ms frecuentes que suceden en la rodilla son el esguince medial y el de
cruzado anterior
Tratamiento inicial segn patologa y derivacin:
A) Traumatismo de rodilla:
Artrocentesis (si hay sangre)
Derrame articular: lesin crnica vs artritis-sinovitis
B) Lesiones ligamento-meniscales
1) Lesiones de ligamentos colaterales:
Anatoma bsica:
Lig lateral es extraarticular, estabiliza la posicin en varo. No hay union entre
ligamento y menisco.
Lig medial es intraarticular, esta unido a menisco medial. Estabiliza valgo-extensin.
Estudio es con RNM
-

Grado I: <1/3 fibras con bostezo <0.5 cm.

Rodillera 2-3 sem + calor local
Grado II: 1/3 2/3 fibras con bostezo 0.5-1cm, derrame y flexo extensin dolorosa.
Rodillera 4-6 semanas, descarga 1 semana

Grado III: >2/3 fibras con bostezo >1cm.

Rodillera provisoria y derivar.

2) Lesiones meniscales:
Anatoma bsica:
M. Medial: es poco mvil, unido a lig col medial, se lesiona ms. Examen Steinman,
McMurray, Apley
M. Lateral: mvil (menor valor por tendn poplteo): Moragas, Mc Murray, Apley
Causas:
Traumticas o degenerativas (lo + comn): dolor agudo con bloqueo o sinovitis
recurrente. Tratamiento: desbloquear (anestesia local intraarticular), vendaje 3-4 das
luego frula articular por 2 semanas. Dg: RNM > Eco >> Rx (no)
3) Lesiones ligamentos cruzados:

Anatoma bsica
LC anterior: restringe desplazamiento anterior de la tibia. Tb valgo, varo y rotacin.
Lesin deportiva (desaceleracin rotatoria con o sin contacto)
LC posterior: restringe desplazamiento posterior de la tibia. Lesin por
hiperextensin + rotacin externa + impacto tibial anterior.
Lesin aguda: lo ms frecuente
Lesin crnica: fallo articular, derrame a repeticin, inestabilidad articular.
Ex fsico: test de Lachman, cajn anterior y posterior, pivot shift.
Imgenes: RNM.
Tratamiento: Por artroscopia o qx, NO reposo. Se reconstruyen hueso tendn hueso
(ligamento patelar) o con semitendinoso-gracilis.

C) Ruptura tendn patelar: parcial: rodillera 3-6 sem. Total: quirrgico

D) Luxacin de rodilla: urgencia. Constatar estado neurovascular distal, tomar RX,
anestesia y reducir.
E) Fx rtula: sin desplazamiento, tratamiento ortopdico por 3-4 semanas, desplazada:
quirrgica
F) Luxacin de rtula: reducir y derivar para reparacin ligamentosa
G) Fx fmur distal y tibia proximal: derivar.
Diagnstico diferencial de dolor de rodilla por localizacin anatmica:
Dolor rodilla:
- Lateral: Sndrome de la banda ileotibial
- Medial: meniscopata, plica sinovial patolgica
- Retro-peripatelar: Disfuncin patelofemoral
- Proximal: Tendinosis del cudriceps
- Distal: Tendinosis patelar

Disfuncin patelofemoral:
La DPF cuenta con muchas causas, que se dividen entre funcionales, partes blandas,
inestabilidad patelar y artrosis. Mas especficamente se destaca entre las funcionales el
sndrome de compresin lateral de la rotula y entre las de partes blandas las tendinopatas, y
la subluxacin-luxacin entre otros. La hiptesis ms aceptada como causa del dolor en este
cuadro es el aumento del stress de la articulacin patelofemoral y el consecuente desgaste
de la unidad patelofemoral.
Se manifiesta por dolor inespecfico sin ubicacin fija, aflojamiento, bloqueo-crpitos y
aumento de volumen.
Al examen (descrito ms arriba) destacar las desviaciones de eje, test de Zohlen, tensin del
retinaculo lateral, deslizamiento patelar y Tilt patelar.
Como imgenes solicitar Rx Ap, L y axiales para descartar fracturas, artrosis, genu valgo,
luxacin, altura de la patela, entre otros.
El manejo es conservador: reposo, fro local, AINE, brace, KNT, fortalecimiento de
musculatura y cambio de actividad deportiva. Mantener por 6 meses, si no responde derivar
para eventual tratamiento quirrgico.

LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO

Lesiones tendones extensores:
Se deben sospechar en heridas del dorso de la mano/dedos + incapacidad de extender la
articulacin.
El manejo inicial es el de la herida, los tendones extensores no se retraen ni adhieren en
exceso, por lo que el pronstico funcional postquirrgico es bueno.
Tratamiento quirrgico: sutura termino-terminal. Sutura primaria (inmediata) si son heridas
cortantes limpias que permitan la sutura terminoterminal con cierre de la herida, luego
inmovilizacin x 3 semanas con la mueca en extensin y leve flexin de los dedos. Si no es
as, tratar la herida y derivar.
Lesin del extensor pollicis longus: su ruptura puede ser espontnea (AR, 2 a Fx Colles);
reparacin debe ser precoz (se retrae fcil). Puede ser necesario efectuar una transposicin
del extensor propio del ndice para su reparacin.
Lesiones de los tendones flexores:
Son lesiones con mal pronstico funcional.
Se debe sospechar esta lesin en laceraciones de mano o dedos o heridas cortantes +
imposibilidad de flectar dedo o articulacin correspondiente. Descartar compromiso
neurolgico y vascular por su ntima relacin anatmica.
Tratamiento quirrgico: realizar el diagnstico, tratar la herida y se derivan.

LUMBAGO MECNICO Y LUMBOCITICA

M Morn Junio 2008
Introduccin
El dolor lumbar (DL) es una condicin frecuente, constituyendo la 2 causa de consulta
mdica, superada slo por las enfermedades respiratorias. Afecta al 80% de las personas en
algn momento de sus vidas, adems, es la causa ms comn de incapacidad en pacientes
jvenes, menores de 45 aos.
La mayora de los DL tienen un curso benigno y se resuelve con poca o ninguna
intervencin. Aproximadamente el 60% de los pacientes que sufren DL se recuperan en 1
semana, el 90% en 6 semanas, el 95% dentro de 12 semanas y slo el 1.2% quedan
minusvlidos a 1 ao.
Generalidades
La historia natural del DL es inespecfica, dejando el mdico a la mayora de sus pacientes
sin un diagnstico anatmico claro, esperando que las molestias mejoren con medidas
teraputicas generales.
La mayora de los pacientes no requiere una evaluacin agresiva antes de las 6-8 semanas
de sntomas, ya que en ese tiempo de evolucin, el 90-95% de estos ha mejorado
considerablemente. El grupo restante se vuelve un dilema diagnstico y sera prudente
derivarlo al especialista por la posibilidad de encontrarse con patologas como un tumor
oculto, una infeccin, inestabilidad u otra lesin seria.
Etiopatogenia
A pesar de que las fuentes potenciales de DL son variadas, los diagnsticos pueden ser
divididos en 3 categoras:
1. Mecnica: degenerativa (msculos y ligamentos, articulaciones, disco intervertebral,
canal medular).
2. No mecnica: inflamatoria (AR, espondiloartritis anquilosante, artritis reactiva, artritis
psoratica, sinovitis facetaria); infecciosa (espondilitis pigena, espondilitis
tuberculosa, brucelosis, abscesos epidurales); neoplsias.
3. Miscelneas: enfermedades seas y/o metablicas (osteoporosis, osteomalacia,
enfermedad de Pager, hiperparatiroidismo); causas extraespinales (enfermedades
retroperitoneales o plvicas, alteraciones de la cadera, enfermedad vascular
perifrica, neuropatas primarias); alteraciones psicosomticas.
Aunque el 98% de las causas de DL podran ser causadas por factores mecnicos, el otro
2% puede corresponder a otras causas que deben ser diagnosticadas rpidamente.
Evaluacin clnica
La falta de correlacin entre la clnica y los hallazgos antomo-radiolgicos, sumado a la
subjetividad del sntoma cardinal (dolor), an hacen confuso el diagnstico del sndrome de
DL, siendo lo ms prctico realizar un enfoque sindromtico para que, en una 2 etapa se
llegue a un diagnstico etiolgico (realizado principalmente por el especialista).
Se deben reconocer los patrones sintomticos de alarma, lo que obliga a pensar en
etiologas de mayor gravedad pronstica como: dolor de reposo y/o nocturno, baja de peso,

rigidez matinal y poliartralgas, dolor agudo persistente (resistente a tratamiento sintomtico),

dficit neurolgico (trastornos esfinterianos), fiebre y las edades extremas de la vida. En
caso de encontrarse con alguno de estos signos de alarma, se puede realizar un estudio
inicial, para posteriormente derivar al especialista.
Diagnstico sindromtico
El 1er paso es determinar por medio de la historia clnica y el examen fsico a que tipo de
sndrome doloroso corresponde. Tenemos 5 tipos fundamentalmente: sndrome de dolor
lumbar puro (SDLP), sndrome de dolor lumbar con irritacin radicular (incluye lumbocitica),
sndrome facetario, sndrome de claudicacin lumbar intermitente, y el sndrome de dolor
lumbar atpico. En este resumen se tocan principalmente los 2 primeros, ya que el resto son
de diagnstico y manejo por especialista.
1. SDLP: dolor ubicado en la regin lumbar, localizado de forma axial o paravertebral,
uni o bilateral, en forma de franja o cinturn. Frecuentemente tambin es referido a
la zona gltea y/o sacroilaca. Se exacerba con la flexin del tronco.
2. Sd. dolor lumbar lumbocitico: al dolor anterior, se agrega una irradiacin hacia
una o ambas extremidades inferiores, que puede asociarse a dficit sensorial y/o
motor en races lumbosacras (L2 a S1). En el caso del sndrome de dolor
lumbocitico, el dolor se irradia ms debajo de la rodilla, alcanzando claramente el
tercio distal de la pierna, el tobillo y el pie en caso de comprometer races sacras.
Este cuadro empeora con la flexin, la posicin sentada, la tos, maniobras de
Valsalva y maniobras especiales de irritacin radicular (TEPE, Lasegue, Gowers).
Mejora con el reposo y posiciones antilgicas. Obedece a una causa irritativa o
mecnica, que estimula las races anteriores y que se relaciona, en la mayora de los
casos, con una HNP.
Exmenes de laboratorio
Hemograma, VHS, perfil bioqumico y examen de orina se debe solicitar cuando se sospecha
causa sistmica de DL. En casos especficos, con sospecha de espondiloartritis anquilosante
u otras enfermedades reumatolgicas, el especialista puede solicitar factor reumatodeo,
ANA, HLA B27 y otros.
Estudio imagenolgico
Corresponde realizarlo al especialista y un mdico general podra pedir a lo ms una
radiografa de columna lumbar. En general, la radiografa de columna lumbar no est
indicada en la primera consulta por dolor, pero en caso de existir signos de alerta se debe
pedir de entrada (mayores de 50 aos, antecedente de traumatismo, antecedentes de
cncer, dolor nocturno o de reposo, baja de peso inexplicada, adiccin a drogas
endovenosas, tratamiento prolongado con corticoides, fiebre sobre 38C, sospecha de
espondilitis anquilosante u otra enfermedad reumatolgica). Debe considerarse que se han
reportado hasta un 46% de hallazgos incidentales patolgicos en pacientes asintomticos.
Manejo
Existen mltiples alternativas, dentro de las cuales se pueden encontrar medidas no
farmacolgicas, farmacolgicas y quirrgicas, segn la patologa encontrada.

1. Manejo no farmacolgico:
Reposo: la actividad restringida, el reposo laboral, el descanso en cama, y los
analgsicos sintomticos son el tratamiento ms comnmente recetado para el
DL y la lumbocitica. Sin embargo, una larga inactividad puede resultar en el
deterioro de muchas funciones del cuerpo y puede llevar a complicaciones. En
resumen, se recomienda mantener la actividad para evitar las complicaciones
del reposo.
Ejercicio: existe evidencia concluyente de que la terapia con ejercicios
especficos no es eficaz para el DL agudo, en cambio, existira evidencia limitada
de que sera eficaz en el DL crnico incrementando el regreso a las actividades
normales y al trabajo, resultados similares comparativamente a la fisioterapia.
Masaje: sera beneficioso para los pacientes con dolor lumbar subagudo y
crnico inespecfico, mejorando la sintomatologa y la funcin. Los efectos del
masaje son mejorados si se combinan con ejercicio y la educacin.
Soporte lumbar: hay poca evidencia sobre su uso. No son eficaces para la
prevencin primaria. No hay evidencia clara sobre la prevencin secundaria.
2. Manejo farmacolgico:
AINEs: son ms eficaces que los analgsicos simples y otras drogas en el
manejo del dolor lumbar agudo a corto plazo. No existira claridad si el uso de
AINEs asociado a relajantes musculares sera mejor que el uso de AINEs slo.
Relajantes musculares: su uso sera controversial, principalmente debido a sus
efectos 2rios (sedacin, somnolencia, dolor de cabeza, visin borrosa, nusea y
vmito, potencial abuso y dependencia tambin se ha reportado). El papel del
espasmo muscular en la fisiopatologa del dolor lumbar tambin es polmico.
Son eficaces en el dolor lumbar agudo inespecfico.
Antidepresivos: los triciclitos son eficaces para reducir el dolor causado por
neuropata diabtica y la neuralgia postherptica. A menudo son beneficiosos
para los pacientes con fibromialgia, migraas y dolor idioptico. Los
antidepresivos triciclitos reduciran moderadamente los sntomas en pacientes
con dolor lumbar crnico. Este beneficio sera independiente del estado de
depresin. Los IRSS no seran beneficiosos.
Mayor estudio
1. - Dr. Hctor Gonzlez Sandoval. Dolor lumbar. Seminarios residentes Ortopedia y
Traumatologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Abril 2005.
2. - Richard A. Deyo, James N. Weinstein. Low Back Pain. N Engl J Med, Vol. 344, No.5.
February 1, 2001.

LUXACIN DE CODO
El codo es una de las articulaciones ms estables del aparato locomotor, est
conformada por tres articulaciones entre el hmero, la ulna y el radio. Corresponde a la
luxacin ms frecuente despus de la del hombro, y ello es especialmente cierto en los
nios. Se estima que la luxacin corresponde aproximadamente al 10-25% de las lesiones
del codo. La luxacin ms frecuente es hacia posterior en un 80-90% de todas las luxaciones
de codo.
El codo es una articulacin de tipo bisagra, que permite la flexo-extensin, as como
tambin la prono-supinacin. El rango normal de movilidad es de 0 en extensin y 150 en
flexin. Est compuesta por las articulaciones: humeroradial (cabeza radial y capitellum
humeral), humeroulnar (escotadura ulnar y trclea humeral), y la articulacin radioulnar
superior formada por las porciones proximales del cbito y del radio. La articulacin est
rodeada por una cpsula, reforzada por ligamentos (ligamento colateral medial, ligamento
colateral lateral, . Por anterior se encuentra el msculo braquial, el nervio mediano y la
arteria braquial. Por posterior y hacia adentro est el nervio cubital. Hay 3 almohadillas
grasas intracapsulares entre la sinovial y la cpsula. Hacia anterior estn los cojinetes radial
y de la fosa coronoides, presionadas hacia abajo por el msculo braquial durante la
extensin. En la cara posterior hay otro cojinete graso en la fosa olecraneana, presionado
por el tendn del trceps y el anconeo.
Mecanismo de lesin: El ms frecuente de las luxaciones de codo, es la cada y apoyo con
la mano en extensin, el codo habitualmente se encuentra en extensin y el brazo en
abduccin. Las luxaciones anteriores ocurren por golpe directo en la cara posterior del codo,
mientras este se encuentra en flexin. Las fracturas ms comnmente asociadas involucran
la cpula radial y la apfisis coronoides; ocasionalmente pueden lesionarse tambin los
epicndilos humerales.
Clnica: El paciente se presenta despus de la lesin aguda con aumento de volumen,
deformidad y dolor en relacin al codo. Debe realizarse un cuidadoso examen neurovascular
antes y despus de la reduccin. Evaluar la sensibilidad distal palmar de los 5 dedos de la
mano para evaluar lesiones del nervio mediano y cubital (el nervio cubital proporciona la
sensibilidad del 5to dedo y la mitad cubital del 4 dedo, as como tambin la sensibilidad de
estos mismos por la cara dorsal). Examen motor de los nervios mediano y cubital es tambin
necesario: evaluar aduccin y abduccin de los dedos (ulnar), as como tambin la aposicin
del pulgar (nervio mediano). Pese a que la lesin de arteria braquial o compromiso
neurolgico (ms frecuentemente nervio ulnar) son excepcionales, debe evaluarse y
registrarse correctamente el estado neurovascular. La mueca y hombro ipsilaterales deben
ser evaluados para descartar lesiones concomitantes de extremidad superior, las cuales
ocurren en 10 a 15% de los casos.
Imgenes: Se solicita estudio con radiografa convencional, con una visin AP en completa
extensin y una visin lateral con flexin de 90. Visiones oblicuas habitualmente son
necesarias para descartar la presencia de fracturas periarticulares asociadas.

Reduccin: Requiere de una adecuada relajacin muscular y analgesia. Existen varias

tcnicas descritas, que incluyen correccin del desplazamiento lateral o medial, seguido por
traccin del antebrazo. Debe presionarse firmemente la parte posterior del olcranon, para
desplazarlo hacia distal y anterior (traslacin), en relacin a la trclea humeral. La calidad de
la reduccin a menudo da pistas en relacin a la estabilidad posterior, la sensacin de un
clank palpable es un signo favorable de estabilidad articular.
Tcnica de Meyn y Quigley: Poner al paciente en decbito prono con el codo afectado en
flexin de 90 y el hmero apoyado en una camilla. La mano del lado afectado debe apuntar
hacia el suelo. Con una mano, aplicar traccin al antebrazo hacia abajo, el cual se debe
tomar con ligera pronacin. Con la otra mano, tomar el hmero y aplicar fuerza al olcranon
hacia abajo para facilitar la reduccin.
Manejo postreduccin: Debe hacerse una evaluacin de estabilidad funcional y re-examen
neurovascular. La inestabilidad es valorada mediante movilizacin cuidadosa a travs del
rango de movilidad articular (ROM). La inestabilidad debe ser evaluada de la mejor manera
posible, incluso puede ser necesario que el paciente sea anestesiado. El codo debe
examinarse con el paciente en decbito supino y el brazo posicionado sobre la cabeza
(hombro en flexin mxima), y as el brazo y antebrazo remedan al examen de la rodilla.
Incapacidad de mover el codo fluidamente debe hacernos sospechar una fractura del
epicndilo medial atrapada. Deben realizarse maniobras de stress en varo, valgo y
psterolaterales rotacionales (PLR). Las maniobras en valgo deben realizarse con el
antebrazo completamente pronado, para no confundirlo con inestabilidad PLR. El stress en
Varo es fcil de realizar con el hombro rotado a interno completamente. Las maniobras en
varo y valgo deben realizarse con el codo en extensin completa y luego en 30 de flexin.
La inestabilidad PLR es diagnosticada mediante la maniobra de Pvot-shift lateral, con el
paciente en la posicin descrita previamente, el codo es supinado y forzado en valgo a
medida que es flectado cercano a los 40. Esta maniobra puede provocar aprehensin o
franca subluxacin del radio y ulna en relacin al humero. El test es positivo cuando se
reproduce la inestabilidad o se percibe un resalte o clank. Tambin se considera positivo
cuando existe aprehensin o dolor. Otra maniobra es el Cajn psterolateral rotacional, el
codo se flecta en 40 y se aplica presin antero-posterior a radio y ulna, la cual logra
subluxar el antebrazo hacia lateral (pivotando en el LCM, intacto).
Por ltimo, dentro de la evaluacin inicial, deben considerarse las Radiografas en
stress AP con stress en varo y en valgo. Tambin con el hombro en 90 de abduccin y
rotacin externa mxima, se toman proyecciones del codo en supinacin y pronacin para
detectar inestabilidad PLR y determinar si el lado medial se abre en pronacin (indica
disrupcin de los tejidos blandos mediales).
Conducta posterior:
-Si la reduccin es concntrica y la articulacin es estable (lo ms frecuente), el codo es
inmovilizado en 90 de flexin por 5 a 10 das. Evaluacin radiogrfica a los 3 a 5 das, y
luego a las 2 semanas, para confirmar la mantencin de la reduccin. Luego se comienza
con ejercicios de ROM, para llegar a la extensin completa al cabo de 3 a 6 semanas.

-Si el codo parece subluxarse o luxarse, se pone una valva y se toman Rx AP y L. Si no se

visualiza desplazamiento, el paciente es dado de alta con una valva en 90 o cabestrillo y se
controla en 5 a 7 das.
-Si el codo se subluxa o luxa en extensin o no es congruente en las Rx (en la evaluacin
inicial o el control), el antebrazo debe ser pronado, y la estabilidad reevaluada. Si la
estabilidad es restituida, debe inmovilizarse el codo en pronacin mxima mediante un yeso
o una frula articulada. Un bloqueo de la extensin en 30 a veces es necesario.
-Si el codo requiere un bloqueo de extensin mayor a 30-45, debe considerarse la
reparacin quirrgica. Los bloqueos de extensin deben ser gradualmente disminuidos, para
que al cabo de tres semanas, la frula permita extensin completa.
Ciruga: Principalmente cuando el codo requiere una flexin mayor a 50-60 para mantener
la reduccin, y cuando existen fracturas inestables asociadas (Luxacin compleja).
Complicaciones
La principal complicacin es la rigidez de codo, la cual se ha visto que aumenta
significativamente cuando la inmovilizacin es mayor a 3-4 semanas y cuando se hace
manejo quirrgico.
La recurrencia o inestabilidad residual es infrecuente, ocurriendo en menos de 1 a
2% de los casos.
La calcificacin periarticular postraumtica, ocurre en el 3-5% de los casos. Otras
complicaciones son: miositis ossificans, lesiones neurovasculares (8-21% de los casos,
especialmente lesin del nervio ulnar, seguido por lesin arteria braquial), defectos
osteocondrales, cuerpos libres intraarticulares y necrosis avascular del capitellum.

LUXACIN DE HOMBRO
Luxacin: Es la lesin traumtica de una articulacin, en la cual hay una descoaptacin total
y estable de las superficies articulares.
El hombro es la articulacin ms mvil del cuerpo. La gran movilidad del hombro se
debe al poco contacto articular, pues la glenoides cubre slo el 25-30% de la cabeza
humeral. El manguito rotador es el principal restrictor que mantiene la cabeza humeral sobre
la glenoides y resiste la fuerza cizallante deltoidea. La cara anterior de la cpsula articular
(muy laxa) est reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un
sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht) y es por all que
escapa la cabeza humeral. La luxacin de hombro corresponde a casi el 50% de todas las
luxaciones.
Mecanismo:
Directo: es raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara
posterior de la articulacin.
Indirecto: Es el mecanismo ms frecuente. Se produce la luxacin estando el brazo en
abduccin y rotacin externa asociado a carga axial contra la articulacin.
En el 95% de los casos la luxacin es anterior, pudiendo ocupar 3 posiciones:
sub-coracodea (la ms frecuente), sub-glenoidea, sub-clavicular.
Las luxaciones posteriores son menos comunes (2-10%) y son el resultado de una
carga axial aplicada en aduccin y rotacin interna del brazo. Tradicionalmente, tambin
estn asociadas a electrocuciones, convulsiones. Luxaciones inferiores son raras y son el
resultado de una hiperabduccin que provoca que el cuello humeral haga palanca contra el
acromion. Luxaciones superiores son extremadamente raras y se producen por fuerza
extrema en direccin ceflica en un brazo aducido.
Clnica:
Paciente se presenta con el brazo en abduccin y rotacin externa. Est limitada la rotacin
interna y la aduccin. La cabeza humeral puede ser palpada. A la inspeccin, hombro en
charretera o golpe de hacha (por prdida del contorno deltoideo). En caso de luxacin
posterior, est rotado a interno y aducido, est limitada la rotacin externa y puede ser
palpable una prominencia posterior. Se debe explorar en forma dirigida el compromiso del
nervio circunflejo, que es la complicacin neurolgica ms frecuente, y dejar constancia de
su estado previo y posterior a la maniobra de reduccin. Examen motor: el deltoides est
paralizado; pero no es fcil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro. Examen de
sensibilidad: sensibilidad cutnea a lo largo de la cara postero-externa de la regin deltoidea
y mitad superior del brazo. Examen vascular: palpar pulso radial bilateral.
Imgenes
Solicitar el Set de trauma: Radiografa AP hombro, Axilar (puede ser difcil de tomar por
dolor), Axial de escpula. Debe realizarse en todo paciente con sospecha de luxacin de
hombro, para confirmar el diagnstico y excluir fracturas previo a la maniobra de reduccin.
Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquter.

Manejo
1. Sedacin y analgesia: Generalmente se combina un analgsico con algn sedante o
relajante muscular. Morfina o Fentanyl son de uso frecuente. Otra alternativa es la
administracin intraarticular de lidocana (20ml de lidocana al 1% sin epinefrina, con aguja
20G, 2cm lateral e inferior (o posterolateral) al acromion. La aguja va hacia la glenoides en
una ligera direccin hacia caudal. Este mtodo se ha comparado a la sedacin intravenosa y
sera efectivo para aliviar el dolor y realizar una reduccin.
2. Maniobras de reduccin:
Existen muchos mtodos descritos, sin embargo, lo ms importante es realizarlo a tiempo
para evitar el espasmo muscular, lo cual dificulta la maniobra de reduccin.
-Mtodo hipocrtico: Traccin longitudinal en el brazo y contrafuerza en la axila,
usualmente con el taln del pie.
-Mtodo Kocher: Enfermo acostado, codo flectado en 90. Traccin del codo con brazo en
ligera abduccin, luego realizar rotacin externa del hmero siempre manteniendo la
traccin. Luego realizar aduccin del codo contra el pecho y finalmente rotacin interna
colocando la mano del paciente sobre el hombro del lado opuesto. De inmediato, el operador
siente un pequeo impacto de la cabeza al entrar en su cavidad. Actualmente no se
recomienda, por su asociacin con complicaciones neurovasculares y fracturas del hmero
proximal.
-Mtodo de rotacin externa: Es una modificacin del mtodo de Kocher e incluye flexin
del codo a 90 y lentamente se aduce el brazo hacia el paciente y luego cuidadosamente se
realiza rotacin externa. El xito es frecuente y slo requiere 1 persona.
-Tcnica Stimson: Muy poco usada entre nosotros. Requiere que el paciente est en prono.
Se deja el brazo luxado del paciente colgando desde el borde de la cama con 10 Kg de peso
que cuelguen desde la mueca o sobre el codo. Aplicar rot intrna y externa. La reduccin
tomar 20-30 minutos.
-Tcnica Milch: Abducir el brazo, mientras se aplica presin a la cabeza humeral con la otra
mano. Una vez completada la abduccin, se hace rotacin externa y traccin. xito en el 7289% de los casos. Slo 1/3 de los pacientes requiere sedacin o analgesia
-Manipulacin escapular: Se ubica el paciente en prono con 5-15 libras de traccin a la
mueca. Se rota el ngulo inferior de la escpula hacia medial y la parte superior hacia
lateral. Tasa de xito vara entre un 92-96%.
-Tcnica Spaso: Traccin vertical mientras el mdico agarra la mueca o el antebrazo del
paciente en supino. Se mantiene la traccin mientras roto a externo el hombro.
-Traccin-contra-traccin: Con el paciente en supino, aplicar traccin axial con una sabana
alrededor del antebrazo y el codo flectado en 90 y contratraccin con una sabana alrededor
de brazo y cruzada en el pecho. Luego se rota lentamente el hombro hacia interno y externo
para desenganchar la cabeza humeral de la glenoides.
3. Postreduccin: Es importante el re-examen neurovascular (indemnidad nervio circunflejo,
pulso radial, temperatura, color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular
por isquemia), tomar radiografa de control con cuidado de no abducir, por lo cual, slo pedir

Rx AP y Axial de escpula. Coloco cabestrillo en aduccin con rotacin interna por 4

semanas, que limite la abduccin y rotacin externa, para prevenir recurrencias.
4. Rehabilitacin: Generalmente se inicia despus de 3 semanas de inmovilizacin,
comenzando con ejercicios activos asistidos con rotacin externa limitada a 20, ejercicios
pendulares y retracciones escapulares al comenzar la 4-6 semana. Despus de 7-8
semanas, se indican ejercicios activos de ROM, con rotacin externa limitada a 45,
fortalecimiento isomtrico de manguito rotador, ejercicios escapulares. Pueden volver a
actividad de contacto y deportes sobre la cabeza a los 4 meses.
Pronstico
En caso de primer episodio, la tasa de recurrencia con manejo conservador varan segn la
edad:
1-10 aos: 100%
11-20 aos: 27-95%
21-30 aos: 40-79%
31-40 aos: 40-72%
41-50 aos: 0-24%.
Tratamiento quirrgico
La controversia es cundo indicarlo. Diversos estudios favorecen el tratamiento quirrgico
despus del primer episodio. En un reciente estudio prospectivo, luxaciones a repeticin se
presentaron solo en el 4% de pacientes sometidos a ciruga en tanto los pacientes en
tratamiento conservador, un 94%. (Larrain, 2001).
Complicaciones:
La mayor parte de los pacientes con primer episodio de luxacin, tienen asociada una lesin
de Bankart (avulsin del complejo anterior capsulolabral desde el borde de la glenoides con
disrupcin del periostio escapular medial). Lesiones Hill-Sachs comnmente ocurren por
impactacin de la cabeza humeral posterolateral contra el borde antero/inferior de la
glenoides. Desgarros del manguito rotador son raros en jvenes, pero frecuentes en
pacientes mayores (30% en mayores de 40 aos). Fracturas tuberosidad mayor tambin son
ms frecuentes en pacientes mayores y han sido asociadas a menor recurrencia de
luxaciones. Fracturas de la coracoides tambin pueden ocurrir en caso de luxacin anterior o
reduccin dificultosa. Lesiones vasculares son raras pero pueden ocurrir con luxaciones
anteriores y posteriores, especialmente en pacientes mayores con ATE de la arteria axilar.
Alteraciones nerviosas son comunes, especialmente neuropraxias del nervio axilar, que
estn presentes en el 8-10% de los pacientes con luxaciones anteriores. Presentan debilidad
para abducir, para rotar a externo, adormecimiento en la cara lateral del brazo. La lesin est
provocada por elongacin del nervio que circunscribe muy estrechamente el cuello del
hmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad para soportar traccin es
muy limitada. La lesin generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud del dao. El
diagnstico debe ser realizado de inmediato, y en lo posible con confirmacin
electromiogrfica.

PIE PLANO
Introduccin:
El pie plano flexible es uno de los principales motivos de consulta. Se define como la
ausencia o depresin anormal del arco longitudinal del pie. La gran mayora de los casos
corresponden a pie plano flexible asintomtico, detectado por los padres que consultan por la
preocupacin de que el nio no tenga dolores en la adultez. Esta afeccin generalmente se
resuelve sin tratamiento y no producir dolor. Un mayor desarrollo del arco plantar ocurre
con el crecimiento y no est relacionado con el uso de zapatos ni soportes externos.
El pie plano se subdivide en 2 categoras generales de acuerdo con la movilidad de
las articulaciones tarsianas: Flexible o rgido.
Pie plano flexible: el pie plano flexible puede ocurrir durante el desarrollo debido a una
laxitud aumentada de los ligamentos y es fisiolgico y normal hasta los 4 a 6 aos de edad.
Si los padres notaron los pies planos del nio cuando este comenz a pararse lo ms
frecuente es que los pies sean flexibles, siendo esto fisiolgico debido a que el arco
longitudinal an no se ha desarrollado plenamente y existe un gran panculo adiposo en el
hueco del pie.
El diagnstico diferencial es con talo vertical en el cual el retropi est fijo en equino
y el antepi est dorsiflectado y rgido. El talo vertical frecuentemente requiere de correccin
quirrgica.
La severidad del pie plano flexible se determina inspeccionando el borde medial del
pie con apoyo:
1. Pie plano leve o de primer grado: arco longitudinal deprimido pero presente. Se debe
descartar insuficiencia del tibial posterior.
2. Pie plano moderado o de segundo grado: Arco longitudinal ausente.
3. Pie plano severo o de tercer grado: Arco ausente y borde medial del pie convexo debido a
la flexin plantar de la cabeza del talo.
Pie plano rgido: es raro (<1% de los casos). Puede ser congnito, como en las sinostosis
tarsiana (calcaneonavicular o talocalcnea), o en el pie plano convexo (astrgalo vertical). La
sinostosis tarsiana muchas veces no se detecta hasta el perodo juvenil o adolescencia
temprana que es cuando aparece dolor y contractura peroneal. El pie plano convexo
congnito se caracteriza por un antepi y mediopi abducidos, con la cabeza del astrgalo
en flexin plantar y el taln traccionado en equino. El pie plano rgido tambin puede deberse
a causas adquiridas: procesos inflamatorios que involucran a las articulaciones
subastragalina y mediotarsiana como la artritis reumatodea o una artritis traumtica
secundaria a fracturas que comprometan la subastragalina.
Enfentamiento
-Borde medial del pie: Con apoyo para determinar el grado de depresin del arco longitudinal
medial. Observando el taln con apoyo tambin se puede apreciar si hay cierto grado de
equino del retropi. Tambin se debe examinar al nio sobre puntas de pies para ver si el
taln se invierte hasta posicin neutral o algo de varo. Si la posicin del taln se mantiene en
valgo se trata de un pie plano rgido.

-Borde lateral del pie: Ver si es cncavo y si hay una abduccin del mediopi y una columna
lateral cncava.
Si el paciente se logra apoyar sobre el borde medial y el lateral del pie significa que
su musculatura peroneal y tibial, y la articulacin subtalar estn funcionando normalmente.
El paciente tambin debe examinarse sentado para evaluar la fuerza de los
msculos del pie y el ROM pasivo de tobillo y articulacin subtalar.
Debe examinarse el calzado: el desgaste normal es en el aspecto lateral del taln. Si
no hay desgaste del taln puede deberse a un tendn de Aquiles acortado. Un
abombamiento del borde medial del zapato puede estar traduciendo un pie plano flexible.
Se debe recordar el examen completo (de la marcha, la columna y ambas
extremidades inferiores), en busca de cualquier otra causa de pie plano.
Imgenes:
Rara vez se indican radiografas en pacientes con pie plano flexible asintomtico.
Tratamiento:
Dado que el uso de plantillas, rtesis o calzado especial no han demostrado ser
tiles en la formacin del arco, debemos evitar el uso de estos dispositivos que en la mayora
de los casos incomoda a los nios y constituye un gasto econmico innecesario. Las
indicaciones de tratamiento ortopdico son: dolor de pierna o pie, desgaste anormal del
calzado, deformidad progresiva o patologa neuromuscular. El tratamiento consistir en
plantillas tipo UCBL o con realce medial, a nivel del navicular, con el fin de elevar y sustentar
el arco medial del pie, mejorando la sintomatologa. En ningn caso se pretende corregir la
deformidad. Si el Aquiles o los peroneos estn tensos se pueden elongar con ejercicios,
manualmente o con yesos seriados.
El tratamiento quirrgico del pie plano flexible es muy
infrecuente y no debe realizarse en nios menores de 10 aos. Est indicado en pie plano
con dolor intratable mdicamente, alteraciones de la marcha y cuando se produce severa
hiperkeratosis medial. En pie plano rgido neurolgico como en parlisis cerebral el pie
generalmente est en equino-varo y requiere ciruga correctiva.
POLITRAUMATIZADO
Politraumatizado es aquel individuo que como consecuencia de un accidente o acto
provocado, determina lesiones de 2 o ms sistemas o aparato orgnicos que ocasionan
riesgo vital. La mortalidad tiene una distribucin trimodal: en la primera etapa, la muerte
sobreviene en los primeros segundos o minutos despus del accidente y generalmente es
debido a laceraciones cerebrales, lesiones de tronco y mdula espinal alta, lesiones
cardiacas, ruptura de la aorta u otros grandes vasos. En la segunda etapa, la muerte ocurre
durante los primeros minutos o despus de algunas horas de producido el trauma. Se llama
a esto la hora de oro del paciente crtico, perodo en cual se puede realizar la evacuacin y
resucitacin rpida para reducir la incidencia de muerte en esta etapa. En esta fase la
muerte sobreviene como consecuencia de un hematoma subdural o epidural,
hemoneumotrax, rotura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples
asociadas con hemorragia severa. En la tercera etapa, la muerte sobreviene varios das o

semanas despus del traumatismo y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgnica
mltiple.
MANEJO
I. PREPARACIN
Fase Prehospitalaria: Manejo ABCDE, inmovilizacin adecuada del paciente y traslado
inmediato al sitio ms cercano y apropiado, de preferencia a un centro especializado en
trauma. Obtener informacin necesaria de los sucesos, mecanismo, avisar al centro.
Fase Intrahospitalaria: Equipo adecuado para manejo de va area, soluciones
intravenosas cristaloides tibias, equipo para monitorizacin asegurar la presencia inmediata
del personal de laboratorio y rayos X.
II. TRIAGE
Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades teraputicas y
los recursos disponibles para su atencin. El tratamiento se lleva acabo en las prioridades
del ABC. Se atiende primero a los pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato
la vida, los que tienen lesiones mltiples. Dar prioridad a los pacientes que tienen mayor
posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.
III. REVISIN PRIMARIA
A. Va Area con Control de la Columna Cervical
Se deben realizar las maniobras para establecer una va area permeable protegiendo
simultneamente la columna cervical (elevacin del mentn y levantamiento de la
mandbula). Mantener un inmovilizador de columna adecuado.
B. Respiracin y Ventilacin
Para evaluar la ventilacin, el trax del paciente debe estar expuesto. Las lesiones que
pueden alterar en forma aguda la ventilacin son: el neumotrax a tensin, el trax inestable
con contusin pulmonar, el hemotrax masivo y el neumotrax abierto. Estas lesiones deben
ser identificadas en la revisin primaria.
C. Circulacin con Control de Hemorragia
La hipotensin debe considerarse de origen hipovolmico hasta que se demuestre lo
contrario. Evaluar: estado de conciencia, el color de la piel y el pulsos centrales (femoral,
carotdeo).Control hemorragias por presin directa sobre la herida. No deben utilizarse
torniquetes excepto en circunstancias inusuales, como la amputacin traumtica de una
extremidad, ya que lesionan los tejidos y causan isquemia distal.
D. Dficit Neurolgico (Evaluacin Neurolgica)

Los pacientes con un score de GCS menor o igual a 8 se considera que est en un coma y
requerir alguna forma de control de la va area
Exposicin/Control Ambiental
Para facilitar el examen y una evaluacin completa el paciente debe ser desvestido
totalmente. Es importante cubrirlo con cobertores tibios para evitar hipotermia.
IV. RESUCITACION
A. Va Area
Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su va
area, se debe establecer una va area definitiva.
B. Respiracin Ventilacin/Oxigenacin
La intubacin endotraqueal, ya sea por va nasal u oral, es la forma definitiva de controlar la
va area en los pacientes que la tienen comprometida. Este procedimiento se debe realizar
protegiendo en forma continua la columna cervical. En aquellos casos en que la intubacin
endotraqueal est contraindicada o no puede realizarse debe establecerse la va area
quirrgica. Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno suplementario. Si no est
intubado, para obtener una ptima oxigenacin lo debe recibir mediante una mascarilla con
reservorio.
C. Circulacin
Control de la hemorragia mediante presin directa o intervencin quirrgica. Se deben
establecer un mnimo de dos vas intravenosas con catteres de gran calibre, extraer sangre
para determinar clasificacin sangunea, realizar pruebas cruzadas, estudios hematolgicos
y qumicos basales, incluyendo pruebas de embarazo para todas las mujeres en edad frtil e
iniciar una terapia vigorosa con cristaloides.
V. AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA y LA RESUCITACION
Monitoreo: Frecuencia cardaca y respiratoria, GSA, Sat oxgeno, presin arterial, ECG.
Catteres Urinarios y Gstricos

Sonda urinaria: Diuresis horaria es un parmetro indicador muy sensible del estado
de la volemia del paciente y refleja la perfusin renal. La colocacin de sonda
vesical transuretral est contraindicada en pacientes en quienes se sospecha ruptura
uretral (sangre en el meato urinario, equimosis perineal, sangre en escroto, prstata
elevada o no palpable durante el examen digital del recto, o una fractura plvica). De
acuerdo con esto la sonda urinaria no se debe insertar antes de hacer un examen
rectal y de genitales. Si se sospecha lesin de uretra se debe confirmar la integridad
de sta mediante una uretrografa retrgrada antes de insertar la sonda.

Sonda nasogstrica: Evitar o reducir la distensin gstrica y disminuir el riesgo de

broncoaspiracin. Cuando existe una fractura de la lmina cribosa del etmoides la
sonda gstrica debe insertarse por va oral para prevenir el paso a cavidad craneal.

Rayos X y Estudios Diagnsticos: No deben retrasar la resucitacin del paciente. La

radiografa de columna cervical, anteroposterior (AP) de trax y AP de pelvis pueden dar
informacin que gue los esfuerzos de resucitacin del paciente con trauma cerrado. Solicitar
otras proyecciones segn sospecha clnica. El lavado peritoneal diagnstico y el ultrasonido
abdominal son procedimientos tiles en la deteccin temprana de hemorragia intraabdominal
oculta.
VI. CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DE PACIENTES
Durante la revisin primaria y la fase de resucitacin, el mdico que evala al paciente
generalmente tiene una informacin suficiente para indicar la necesidad de traslado a otro
hospital.
VII. REVISIN SECUNDARIA
Consiste en una revisin de cabeza a pies, por ejemplo, una historia completa y examen
fsico, incluyendo una nueva evaluacin de todos los signos vitales.
Cabeza: Lesin de Crneo/Maxilofacial : El TEC cerrado se asocia significativamente a la
morbimortalidad del paciente politraumatizado.
Cuello y lesiones cervicales:
Los pacientes con sospecha de lesion de la va area se presentan con ronquera,
hemoptisis, crepitacin, disfona, y/o obstruccin de la va area.
Trauma torcico: Las lesiones que requieren intervencin teraputica inmediata incluyen
que los neumotrax a tensin, el neumotrax abierto, trax volante, hemotrax masivo, y
taponamiento pericardico.

Neumotrax a tensin: Desviacin traqueal, hipotensin, y ruidos respiratorios

hipersonoros en el lado afectado pueden ser seales clnicas de esta condicin.
Cateter o brnula grande en el segundo espacio intercostal en la lnea media
clavicular o en el cuarto espacio intercostal en la lnea axilar anterior. Esto debe ser
seguido inmediatamente por una toracotoma con tubo drenaje con aspiracin
cerrada.
Neumotrax abierto: Poner un apsito no absorbente que cubra la herida y afianzarlo
a tres lados, permitiendo al aire as escapar del espacio pleural. Una toracotoma
con tubo cerrado debe realizarse entonces. La herida debe desbridarse y
seguidamente cerrada.
Trax volante: Ocurre cuando se fracturan dos o ms costillas en por lo menos dos
lugares. Esto produce movimiento paradjico del trax con esfuerzo respiratorio. El
tratamiento incluye intubacin endotraqueal y ventilacin con presin positiva para
estabilizar la pared del trax.
Hemotrax masivo: Acumulacin de 1500 ml de sangre dentro del trax. Esto
normalmente e inicialmente se diagnostica y trata con una toracotoma con tubo
cerrado. La sangre debe coleccionarse en un dispositivo de autotransfusin y debe
devolverse al paciente. Varios de estos pacientes, particularmente aquellos con
sangrado persistente mayor a 200 ml/hora, requerirn toracotoma.

Taponamiento cardaco: La trada de Beck que es un grupo de signos clnicos que incluye
hipotensin, ruidos cardiacos apagados y venas del cuello ingurgitadas (aumento de la
presin venosa) puede estar presente slo en el 10% a 40% de los pacientes. La
pericardiocentesis tambin puede proporcionar el diagnstico as como una opcin
estabilizadora sin embargo por ningn motivo es el tratamiento definitivo.
Trauma abdominal: Considerar el lavado peritoneal diagnstico, CT abdominal, Ultrasonido,
angiografa y laparoscopia diagnstica. Las lesiones del intestino delgado y su mesenterio
son las lesiones de intestino mas frecuente en traumatismo abdominal cerrado (3 18%). Un
mecanismo tpico es el llamado el sndrome del cinturn de seguridad en el cual se produce
estallido intestinal en la zona por debajo del cinturn.
Lesiones Genitourinarias: Hematuria en la escena de trauma abdominal cerrado
significativo, trauma penetrante, o las fracturas pelvianas debe sealar la existencia de una
lesin del tracto urinario. Antes de a poner la sonda Foley, un examen rectal digital e
inspeccin visual rpida del meatus uretral, escroto, o labios debe realizarse.
Lesines Musculoesquelticas: Segn sospecha diagnstica, considerar exmenes a
solicitar y posibles lesiones secundarias neurovasculares asociadas, as como tambin la
posibilidad de un sndrome compartimental.
VIII. AUXILIARES DE LA REVISIN SECUNDARIA
Durante la revisin secundaria se pueden realizar estudios diagnsticos especializados para
identificar lesiones especficas.
IX. REEVALUACIN
El paciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que no se pase
por alto la aparicin de nuevos signos y descubrir cualquier posible deterioro de los signos
encontrados previamente. Para los pacientes adultos la diuresis horaria deseable es de 0.5
ml/kg/hora. En el paciente peditrico mayor de un ao de edad es adecuada una diuresis de
1 ml/kg/hora. Una parte importante en el manejo del paciente vctima de trauma es el alivio
del dolor intenso.
X. TRATAMIENTO MDICO DEFINITIVO
Segn las lesiones y los recursos del hospital, siempre considerar el traslado para el correcto
tratamiento y bienestar del paciente.

SNDROME DE DOLOR LUMBAR

El Sndrome de dolor lumbar comprende entre su diagnstico diferencial las siguientes
entidades principales:
- Dolor lumbar puro (mecnico): con o sin desencadenante, aumenta con ejercicio,
cede con reposo, no pasa bajo rodilla, localizacin variable.
- Dolor con irradiacin radicular:
o Lumbocitica (N. citico L2- S1): cara posterior muslo
o Lumbocruralgia (Raz femoral L2-L4): cara anterior muslo
- Sd fascetario: dolor no sobrepasa la rodilla, aumenta en extensin y con rotacin de
tronco, alivia en flexin
- Dolor discgeno: dolor aumenta en flexin
- Sd de claudicacin neurolgica (raquiestenosis)
- Dolor lumbar inespecfico
El 80% es causa funcional. Las causas raras importantes son los tumores y las metstasis
Hay variadas formas de clasificacin: Agudo vs crnico // columna sana (por sobrecarga) vs
columna enferma // causa extrarraquidea vs 2 a enfermedad general
El diagnstico es clnico.
Lumbago mecnico:
El diagnstico es clnico no siendo necesario ningn mtodo de imagen: dolor aumenta con
mov, baja con reposo, nunca se irradia mas abajo que la rodilla, localizacin variable uni o
bilateral, con o sin desencadenante (fuerza realizada) y sin signos de alarma (red flags).
Descartar red flags:
1. Molestias peores en la maana, alivian con ejercicio, empeoran con reposo, ms intensas
nocturnas (p.ej: espondiloartritis anquilosante)
2. Dolor empeora al caminar y con hiperextensin de columna (p.ej estenosis espinal)
3. Dolor agudo, muy intenso, sin razn aparente (p.ej: Aneurisma abdominal)
4. Dolor se irradia bajo la rodilla, empeora con valsalva, se siente como disparo oq
uemadura, lancinante (p.ej: HNP- compresin raiz nerviosa)
5. 1er episodio en menor de 30 aos o mayor de 50 (p.ej: infeccin, tumor, enfermedad
metablica)
6. Fiebre, baja de peso, enf sistmica (p.ej: infeccin, tumor)
7. Compromiso esfinteriano (p.ej: estenosis espinal, sd cauda equina, tumor)
8. Trauma grave reciente (p.ej: fractura, espondilolistesis)
9. Uso prolongado de esteroides (p.ej: fx por compresin, infeccin)
10. Abuso de drogas (p.ej: infeccin)
11. Duracin > 2 meses (p.ej: tumor, infeccin)
Al examen fsico destaca: disminucin de flexin y extensin muscular, contractura muscular
a la palpacin, sin compromiso neurolgico.
A continuacin se describen las races nerviosas y sus puntos especficos a evaluar al
examen fsico:

Raz Msculo
L2 Ileo-psoas
L3 Cudriceps
L4 Tibial anterior
L5 Extensor hallucis longus
S1 Gastrocnemio-soleo

Sensitivo / Reflejo
Cara anterior muslo
Cndilo femoral medial
Maleolo medial, reflejo Rotuliano
1 espacio interortejos
Cara lateral pie, reflejo aquiliano

El tratamiento ideal es preventivo, principalmente disminuyendo la sobrecarga y el

sobrepeso.
En relacin al tratamiento del cuadro se puede separar en agudo y crnico:
Agudo (<6sem): El lumbago mecnico es autolimitado. El reposo no se recomienda
por ms de 2 das, y la terapia antiinflamatoria con AINEs no usar por ms de 1-2 sem. No
usar narcticos.
Crnico: rehabilitacin, tratar causa, tratamiento sintomtico.
Lumbocitica:
Es el 5% de los lumbagos agudos. En la historia destacan ciertos hallazgos indicativos de
irradiacin citica:
Dolor agudo, punzante, irradiado a pierna por posterior hasta el pie, aumenta con valsalva,
disminuye con reposo en posicin fetal. Pueden haber parestesias y dolor muscular y ser de
inicio brusco o insidioso.
Ex fsico:
Ver simetra y movilidad columna
Ex neurolgico por races (Motor, Sensitivo, Reflejos).
Lasegue (+): dolor se reproduce al flexionar cadera con rodilla flectada y luego
Extender la rodilla, Gowers-Bragard: se agrega dorsiflexion del pie, TEPE (+): dolor irradiado
con flexin cadera con pierna extendida (sobre 60), OConnel: decbito prono realizar
hiperextension de la cadera reproduciendo dolor crural.
En relacin a la etiologa de la lumbocitica se encuentran: Compresin medular (HNP 90%).
Races ms frec: L5, S1. Descartar otras causas de dolor neurognico (5%): raquiestenosis
(espondilolistesis, hipertrofia ligamentos y/o cpsulas facetarias), fracturas, infecciones,
neoplasias (ver signos de alarma)
En cuanto al estudio: Imgenes por lo general no necesarias, a menos q haya cuadro
progresivo o dficit neurolgico o previo a ciruga. En esos casos solicitar RNM.
El diagnstico diferencial comprende entre las principales patologas: lesiones traumticas
tendinosas y musculares, fracturas y luxofracturas vertebrales, espondilosis, estenosis
lumbar, espondilolistesis congnita o adquirida, AR, espondilodiscitis, bursitis del trocnter
mayor, TBC, brucelosis, tumores, neuropata diabtica, etc.
Tratamiento inicial y derivacin: reposo, AINEs por 1 mes, corticoides i.m., corticoides
peridurales. Las indicaciones de ciruga son principalmente: sndrome de cauda equina
(emergencia), dficit neurolgico progresivo o dolor persistente despus de 4-6 sem de
tratamiento, dolor intratable.

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

Neuropata ms comn de la extremidad superior. El tnel carpiano es un tnel fibro-seo en
la mueca a travs del cual pasan 9 tendones flexores y el nervio mediano. La porcin
dorsal est compuesta por los huesos del carpo y el aspecto palmar por el ligamento
transverso del carpo. El nervio mediano se forma por el cordn lateral (C6-7) y medial (C8T1) del plexo braquial.
Etiologa:
STC agudo: Existe un rpido aumento de presin sostenida en el tnel carpiano. El inicio de
los sntomas es sbito y requiere de descompresin quirrgica urgente. Se produce
secundario a trauma, infeccin, inyeccin, hemorragia.
STC crnico: Es la condicin ms frecuente. El aumento de presin dentro del canal
carpiano produce compresin del nervio mediano.
Idioptico: Corresponde a la mayora de los casos. Afecta ms a mujeres, y la incidencia
aumenta con la edad. Existe edema e hipertofia del tejido tenosinovial, con mnimos
cambios inflamatorios.
Anatmico: Anomalas como arteria mediana persistente, infeccin, ganglin o tumor
dentro del tnel carpiano.
Sistmico: Se asocia a condiciones como obesidad, alcoholismo, diabetes,
hipotiroidismo, artritis reumatoidea, amiloidosis primaria, falla renal, intoxicacin por
drogas. Tambin puede ocurrir durante el embarazo con una incidencia del 20-45%,
tpicamente durante el primer trimestre y que ceden en el postparto.
Ocupacional: Uso repetitivo de muecas y dedos y al operar maquinaria vibratoria.
Clnica: Se presenta con edema, dolor y parestesia en dedos pulgar, ndice, medio,
principalmente, y puede comprometer el anular y meique. Tambin hay dolor en la mueca,
que se puede irradiar hacia proximal Generalmente empeoran en la noche y con actividades
como manejar, tomar objetos. Al examen fsico, realizar examen del cuello y extremidad
superior. Exmenes sensitivos con monofilamento, sensibilidad vibratoria, discriminacin de
2 puntos (sobre 6 mm es positivo). Test Phalen donde se flectan las muecas durante 60
segundos y es positivo si aparecen sntomas. Test Tinel: se percute en el aspecto volar de la
mueca, sobre el nervio mediano. Test compresin carpiana (Durkan): Aplicacin directa de
presin con ambos pulgares en el tunel carpiano durante 30 segundos.
Estudio: Las radiografas de mueca aportan escasa informacin de manera que no se
solicitan de rutina. Como examen complementario, es til la electromiografa.
Tratamiento:
Mdico: Incluye inyeccin de esteroides, inmovilizacin de la mueca (durante la noche y en
forma intermitente durante el da), uso de AINEs, complejo vitamina B, rediseo de estacin
de trabajo, acupuntura, yoga.
Quirrgico: Consiste bsicamente en la liberacin del tnel carpiano, de forma abierta o
endoscpica.

SOLICITUD DE IMGENES RADIOLGICAS SEGN SOSPECHA DE FRACTURA:

Set de trauma hombro: AP, axial de escpula, axilar (limitada por abduccin de brazo)
Politraumatizado: Rx torax AP-L, cervical lateral, Pelvis AP
Columna cervical baja-torcica-lumbar: AP-L, panormica (en evaluacin de escoliosis)
Columna cervical alta: transoral
EESS:
Clavcula: AP, 45 grados inclinacin cefalocaudal
Disyuncin acromioclavicular: AP comparativa de hombro, axilar
Hmero: AP-L
Codo: AP-L-oblicua
Antebrazo: AP-L
Mueca: AP-L
Escafoides: AP-L-oblicua-mueca cubitalizada (4 proyecciones)
Carpo-Metacarpianos: mano AP-oblicua
Falanges: dedo AP-L
EEII:
Pelvis: AP, inlet, outlet
Cotilo: Pevis AP, alar y obturatriz
Cadera: Pelvis AP, cadera AP, axial verdadera
Femur: AP-L
Rodilla: AP-L, tnel, axial de rtula
Pierna: AP-L
Tobillo: AP-L, mortaja
Calcneo: Lateral, axial
Tarso-Metatarsianos: Pie AP-L-oblicuo
Falanges: dedo AP-L.

TRAUMA DE PARTES BLANDAS

El tipo de fractura es una buena gua para saber la magnitud de la energa aplicada. Cuanto
mayor sea la energa disipada al producirse la fractura, ms graves sern las lesiones
asociadas de los tejidos blandos. En la evaluacin de una factura, es importante evaluar si
se trata de una fractura expuesta o no, si existe compromiso neurolgico o vascular, dao
muscular, sndrome compartimental. En cuanto al compromiso de partes blandas, este ha
adquirido importancia en cuanto al pronstico, dado que la perfusin sea de la difisis
depende tanto de la arteria intramedular como de los tejidos blandos y vascularizacin
peristica. La clasificacin de Tscherne permite evaluar este dao:
Clasificacin de las lesiones cerradas: Tscherne y Oestern 1982
C 0: Poca o ninguna lesin de tejidos blandos; fractura simple; mecanismo indirecto.
C I: Existe contusin de los tejidos blandos. Tipo de fractura generalmente simple
C II: Existe erosin profunda, contusin localizada. Se trata de un traumatismo tangencial.
Se puede asociar a un sndrome compartimental. Puede tratarse de una fractura compleja (a
2 niveles), en general el mecanismo es directo.
C III: Existe una erosin profunda, contaminacin, contusin difusa. En general se trata de
un traumatismo tangencial, pueden haber signos de un sndrome compartimental. Puede ser
una fractura compleja, generalmente el mecanismo es directo.
C IV: La erosin es profunda, gran contaminacin. El traumatismo es tangencial, hay
despegamiento, generalmente asociado a signos de sndrome compartimental.
Generalmente se trata de una fractura compleja, producida por un mecanismo directo. Puede
haber lesin vascular asociada.
Objetivos del tratamiento:
- Mantener la perfusin de los tejidos
- Prevenir la necrosis
- Evitar la infeccin
- Detectar un posible sndrome compartimental:
1. Dolor permanente insoportable
2. No mejora con los analgsicos
3. Dolor a la movilidad pasiva de los msculos.
4. La ausencia de pulso, palidez, parestesias, dficit sensorial son signos tardios.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Se define como toda lesin de la columna vertebral, asociada a una lesin
neurolgica que puede comprometer a la mdula espinal, races o cauda equina. Esta lesin
puede ser reversible o irreversible. La causa ms frecuente son los accidentes de trnsito
(44%). El nivel ms frecuente de trauma es la regin cervical media baja (C5-C6) y el
siguiente lugar es la unin toracolumbar. Hasta un 50% de pacientes con TRM tienen otras
lesiones asociadas.
Los mecanismos de lesin pueden ser directos o indirectos. Los ms frecuentes son
los indirectos y dentro de estos, la hiperflexin e hiperextensin, ya sea disruptiva o
compresiva; compresin axial; rotatorios.

SNDROMES MEDULARES
1. Sndrome de seccin medular: Es una seccin horizontal completa, que causa la
prdida de todo tipo de sensibilidad, movimientos voluntarios y reflejos por debajo del sitio de
la lesin.
2. Sndrome de hemiseccin medular: Tambin llamado Sndrome de Brown-Squard.
Prdida de funcin motora ipsilateral y prdida de funcin sensitiva contralateral.
3. Sndrome Medular Central: Generalmente por una hiperextensin aguda en pacientes
mayores con estenosis del canal cervical de tipo adquirido. Presentan debilidad motora de
los miembros superiores (especialmente musculatura intrnseca de la mano) con menor
compromiso de miembros inferiores, existen tambin alteraciones sensitivas por debajo del
nivel de la lesin y hallazgos mielopticos tales como retencin urinaria.
4. Sndrome Espinal Anterior: Su cuadro clnico cursa con paraplejia bilateral, con
alteracin de la sensibilidad al dolor y temperatura, con cordones posteriores conservados.
5. Sndrome Espinal Posterior: Dolor y parestesias en cuello, extremidades superiores y
torso. 6. Sndrome del Cono Medular: Clnicamente se presenta de forma sbita y bilateral,
hay poco dolor localizado hacia el perin, hipoestesia en silla de montar con disociacin
sensorial, as como incontinencia urinaria y solamente los reflejos aquileanos estn
diminuidos.
7. Sndrome de la Cauda Equina: Sus manifestaciones son graduales y preferentemente
bilaterales, con retencin urinaria, disminucin del tono anal, anestesia en silla de montar,
paresia de miembros inferiores. Las alteraciones de la sensibilidad pueden ser asimtricas,
con dolor lumbar que puede tener irradiacin citica, ausencia de reflejos patelares y
aquileanos, adems de disfuncin sexual.
El estado de shock espinal se refiere a la prdida total de funcin motora y sensitiva distal al
nivel de a lesin. En el examen fsico, existe parlisis flccida y anestesia hacia distal,
arreflexia osteotendnea, prdida del tono vasomotor y esfinteriano. Este estado dura un
perodo variable entre 24 hrs hasta 6 semanas. La reversin del shock espinal se manifiesta
por reaparicin de reflejos osteotendneos, tono muscular, puede aparecer hiperreflexia y
espasticidad.
Cuando la lesin ocurre a un nivel ms alto, cervical bajo o torcico, el paciente se presenta
en un estado de shock neurognico, caracterizado por hipotensin asociado a bradicardia.
CLNICA
Se debe sospechar en un paciente que presenta dolor intenso en columna, con
dificultad para mover extremidades. Tambin debe sospecharse en un paciente que se
presenta con un TEC (25 a 50% de traumas crneo-faciales se acompaan de lesin
cervical).
Dentro de la valoracin se debern de seguir los siguientes pasos:
Historia orientada: Mecanismo de la lesin (flexin, extensin, trauma directo, etc),
compromiso de conciencia, debilidad de brazos o piernas en algn momento despus del
trauma, adormecimiento u hormigueo posterior al trauma.

Palpacin completa de la columna vertebral: En paciente acostado e inmovilizado, buscar

aumento de volumen, crepitacin, edema, deformidad o signo del escaln. Al movilizarlo,
hacerlo en bloque.
Examen neurolgico: Debe evaluar motricidad, sensibilidad, reflejos y funcin autonmica.
Funcin motora: Evaluar con escala de evaluacin M0-M5. Evaluar adems grupos
musculares por races: C5 (flexores del codo), C6 (extensores mueca), C7
(extensores codo), C8 (flexores interfalngicos distales), T1 (intrnsecos de la mano),
L2 (flexores de la cadera), L3 (extensores de la rodilla), L4 (dorsiflectores del tobillo),
L5 (extensor ortejo mayor), S1 (gastro-sleo). Otorgar puntaje de 0-5.
Funcin sensitiva: El nivel de lesin sensitiva se determina inicialmente para
sensibilidad dolorosa, sirviendo como esquema que la sensibilidad C1 a C4 est en
la cara anterior del cuello, C5 a C8 en la extremidad superior y en la cara anterior del
pecho T1, T4 es la areola mamaria y T10 incluye el ombligo. T12 y L1 en el pliegue
inguinal. L2 a L4 en la cara anterior de la extremidad inferior, dejando el pie para L5
y S1. La sensibilidad S2 hacia abajo es cara medial de muslos y regin perineal.
Completar con sensibilidad postural (dedo gordo del pie) que puede estar
conservada en ausencia de sensibilidad al tacto y dolor.
Reflejos: Examinar presencia o ausencia de ROT, reflejo cremasteriano,
bulbocavernoso. por races y examen rectal para valoracin de la contraccin
voluntaria del esfnter anal.
Funcin autonmica: Control esfinteriano anal y vesical, motricidad intestinal,
priapismo.
MANEJO
En el sitio del accidente, junto con el manejo del ABC, se debe transportar a todo
paciente traumatizado en una posicin neutra, sin angular la columna en ninguna direccin,
por lo cual, se debe colocar un collar rgido conjuntamente con una tabla larga. Debe
mantenerse al paciente inmovilizado hasta que se descarte la posibilidad de lesin. Aportar
oxgeno por bigotera o mascarilla y en los casos que lo amerite, recurrir al manejo avanzado
de la va area, Colocar 2 vas venosas perifricas para aporte de cristaloides. Utilizar
herramientas de monitoreo de presin arterial, frecuencia cardaca, temperatura, Saturacin
de oxgeno, ECG, diuresis (por medio de S. Foley, si no hay signos de lesin uretral). Usar
SNG para prevenir el vmito y posibilidades de broncoaspiracin. No olvidar las medidas de
proteccin gastroduodenal, ya que son propensos a desarrollar lceras por stress. Al mismo
tiempo que se realizan estas maniobras iniciales, realizar un correcto examen fsico para
determinar el nivel clnico de la lesin as como tambin para buscar lesiones asociadas.
Respecto al uso de corticoides, este es controvertido. Su uso se fundamenta principalmente
en los estudios NASCIS, que sugieren que la Metilprednisolona (MTP) disminuira el edema,
la inflamacin y los radicales libres, protegiendo as la mdula.
Estudio NASCIS III (1998): la dosis de Metilprednisolona es la siguiente:
- < 3hr de evolucin de TRM: 30mg/kg ev bolo + 5.4mg/kg ev de MTP por 23 hrs restantes.
- > 3 hrs y < 8hrs de evolucin de TRM: 30mg/kg ev bolo + 5.4mg/kg ev de MTP por 48 hrs.

Con Metilprednisolona se vi una recuperacin de hasta un 20% de funcin motora

(versus 8% sin MTP) en pacientes con parlisis, y hasta un 75% (versus 60%) en pacientes
con paresia.
Si el paciente est en shock neurognico, las medidas generales son sencillas y consisten
en la elevacin de las extremidades, para facilitar el retorno de volumen, uso de dosis
pequeas de atropina y en caso necesario de Fenilefrina.
Considerar medidas de proflaxis de TVP (medias antitrombticas, heparina), prevencin de
complicaciones pulmonares (apoyo kinsico, nebulizadores, aspiracin secreciones),
medidas preventivas de lceras por presin (taloneras, colchn antiescaras, cambios de
posicin).
Una vez estabilizado el paciente se procede al estudio radiolgico.
ESTUDIO
Radiografas: El paciente inicialmente se puede estudiar con la misma tabla espinal. El
estudio inicial debe incluir radiografas AP y laterales de toda la columna, incluyendo
proyeccin cervical transoral. La placa lateral cervical debe siempre incluir la primera
vrtebra torcica. Placas especiales como la proyeccin de Twinning (en nadador) y,
ocasionalmente tomografas, son necesarias en algunos pacientes para evaluar
detalladamente esta rea. Estas radiografas deben solicitarse a todo paciente conciente
(sobrio) que refiera dolor cervical, o dficit neurolgico, a todo politraumatizado o paciente
con trauma crneo-facial, y a todo paciente con antecedente de trauma y compromiso de
conciencia.
En las radiografas se debe evaluar el alineamiento vertebral, determinar el dimetro del
canal raqudeo, altura cuerpos vertebrales, forma cuerpos vertebrales, altura espacio
intervertebral, partes blandas prevertebrales (a nivel de C3, aproximadamente 4 mm).
TAC: Especialmente til para evaluar la parte baja de la columna cervical que no se logra ver
bien en radiografas. til para demostrar fracturas o compromiso del canal en TRM.
RMI: Seala con precisin la mdula, los discos y vrtebras, adems de hematomas u otras
lesiones de partes blandas. Es extremadamente til para evaluar pacientes con dficit
neurolgico establecido o progresivo, o lesin medular. Puede complementar pero no
reemplaza al TAC.

TRATAMIENTO DE LA LESIN DE COLUMNA VERTEBRAL

El tratamiento definitivo ser de acuerdo al tipo de lesin, pudiendo ser quirrgico o
mdico.
Tratamiento Mdico: Desde el punto de vista mdico podemos realizar la reduccin de la
fractura o listesis mediante diversos procedimientos como la traccin esqueltica y la
posterior colocacin de algn tipo de rtesis de acuerdo al sitio de la lesin, ej: la utilizacin
de Halo vest en caso de lesiones cervicales o de un cors tipo Taylor o Jewett en lesiones

torcicas bajas o de la unin toracolumbar, ya sea como tratamiento nico o complementario

a una ciruga.
Tratamiento Quirrgico: Generalmente la teraputica quirrgica consta de dos partes: la
descompresin del canal medular que puede estar ocupado por hueso, fragmentos de disco
o un hematoma, y la posterior estabilizacin de la columna mediante alguno de los mltiples
sistema de artrodesis con que se cuenta actualmente, esto con el fin de mantener alineada la
columna, evitar dolor y deformidades tardas y evitar un dao secundario a la inestabilidad.
Estos dos procedimientos se realizan habitualmente dentro de un mismo tiempo quirrgico.
Terapia de Rehabilitacin: Es necesario desde las etapas ms tempranas iniciar la
fisioterapia mediante ejercicios activos y pasivos, adems de mantener las articulaciones en
una posicin fisiolgica para su posterior rehabilitacin. Se recomienda el uso de frulas para
mantener los tobillos en un ngulo de 90 grados. Posteriormente se busca desarrollar vigor
muscular sobre extremidades superiores si est conservada y una base rgida de
extremidades inferiores por espasticidad en extensin o por frulas metlicas que permitan la
estacin de pie con apoyo para luego marchar con barras paralelas y eventualmente con
bastones. Tambin se les ensea el uso de silla de ruedas en la forma que le convenga al
tipo de invalidez y por ltimo terapia de apoyo psicolgico y terapia ocupacional.

TUMORES SEOS
Los tumores seos son lesiones poco frecuentes. La metstasis son los tumores
malignos ms frecuentes en el hueso.
En cuanto a los tumores seos primarios considerar que:
1. Predominantemente ocurren en las primeras 3 dcadas de la vida.
2. Los tumores primarios benignos son ms frecuentes que los malignos.
3. El tumor seo benigno ms comn es el osteocondroma (20 % de todos los
tumores seos y 44% de los tumores seos benignos) le siguen en frecuencia
fibroma no osificante, y encondromas.
4. Algunos tumores seos primitivos son difciles de clasificar como benignos o
malignos, un ejemplo lo es el T. de clulas gigantes que es muy agresivo
localmente pero raramente da metstasis.
5. De las lesiones seas primitivas malignas el osteosarcoma y el Mieloma
Mltiple tienen la ms alta incidencia seguidos por el condrosarcoma y el
sarcoma de Ewing.
Presentacin clnica
Dolor: Constante, en reposo y especialmente nocturno, a veces puede presentarse dolor
articular.
Masas: Puede o no puede ser dolorosa, describir patrn de crecimiento.
Deformidad: Las lesiones tumorales seas pueden afectar el crecimiento, desarrollo seo.

Fracturas: La localizacin ms frecuente de las facturas patolgicas como consecuencia de

un cncer metastsico es la columna vertebral.
Hallazgo: Por una radiografa o cuando una cintigrafa es realizada por otra razn.
Evaluacin clnica
Los aspectos a continuacin son importantes para realizar una adecuada aproximacin
diagnstica.
Edad: Es un antecedente que presenta un valor superior en lo referente a precisar una
posibilidad diagnstica (Tabla 1).
Sexo: Algunos tumores tienen una predileccin por un sexo determinado (por ejemplo Tumor
de clulas gigantes es ms frecuente en pacientes de sexo femenino y Oteosarcoma ocurre
mas a menudo en los pacientes varones).
Raza: La raza del paciente es de limitada relevancia excepto tal vez para el Sarcoma de
Ewing el cual es raro en individuos negros.
Obviamente, se deben complementar estos datos con los antecedentes clnicos, mdicoquirrgicos del paciente, ejemplo, ante un antecedente de cncer pulmonar, sospechar
metstasis.
Exmen fsico
Presencia o ausencia de una masa, incluir la presencia o ausencia de atrofia, limitacin
funcional, el estado neurovascular distal del miembro afectado, presencia o no de
adenopatas.
Exmenes de Laboratorio
En general, tienen valor limitado en el diagnstico y estudio de los tumores seos.

Tabla 1: Distribucin por edad de las lesiones tumorales seas

Edad
0 a 10

0 a 20
10 a 20

10 a 30

Maligno
Leucemia
Metstasis neuroblastoma
Metst. Rabdomiosarcoma
Sarcoma de Ewings
Osteosarcoma
Leucemia
Adamantinoma
Sarcoma de Ewings
Sarcoma de Ewings

Benigno
Osteomielitis
Displasia osteofibrosa

Quiste seo simple

Condroblastoma
Osteoma osteoide
Fibroma no osificante
Granuloma eosinofilo
Displasia fibrosa
Osteocondroma
Encondroma
Fibroma condromixoide

15 a 35
20 a 40

Sarcoma paraostal

Osteoblastoma
Fibroma desmoplstico
Quiste seo
aneurismtico
Osteoma
Tumor de clulas
gigantes.

30 a 40

Fibrosarcoma
Hemangioendotelioma
Sarcoma de cel. Reticulares
Linfoma
30 a 50
Condrosarcoma
30 a 60
Cordoma
40 a 60
Enf. sea metstasica
Hiperparatiroidismo
Mieloma M
Enfermedad de Paget
Sarcoma de Paget
Mastocitosis
Sarcoma postradiacin
Condrosarcoma
Fuente: AAOS Instructional Course Lectures, Volume 48, 1999

Radiografa
Debemos poner especial atencin en los siguientes puntos:
1. Tipo de hueso afectado: Conocer el sitio anatmico es crucial para el diagnostico de
tumores seos. Algunos tumores tienen predileccin por el esqueleto axial, mientras que
otros ocurren principalmente en los huesos largos.
2. Regin del hueso afectado: La particular localizacin de un tumor dentro del hueso
puede proveer claves para su identificacin. La ubicacin dentro de un hueso largo tiene
importancia diagnostica.
3. Situacin de la lesin dentro del hueso: Describir si compromiso es central-excentrica
o cortical-subcortical-supracortical.
4. Tamao de la lesin: Es un dato importante para considerar la magnitud de la posible
exresis de la lesin.
5. Carcter de la lesin: Si es osteoltica, osteoblstica o mixta.
6. Lmites (zona de transicin): Si es amplia o pobremente demarcada, o si esta tiene una
apariencia permeativo, entonces la lesin es agresiva, lo que puede indicar un tumor
maligno.
7. Reaccin peristica: Esto se refiere cuando un tumor destruye la corteza, la modifica o
causa formacin de nuevo hueso.
8. Compromiso de partes blandas: Significa la ruptura de la cortical y la progresin e
infiltracin de la masa tumoral fuera del hueso.
9. Densidad del tejido tumoral/ contenido o matriz: Ocasionalmente existen dentro de la
lesin tumoral tejidos que pueden presentarse radiolgicamente como vaco de
contenido de partes blandas (Quiste seo simple), contenido de tejidos blandos (Tumor

de clulas gigantes), corpsculos o masas de tejidos parcialmente calcificados

(Condromas, condroblastomas epifisiarios), fino trabeculado calcificado como en panal
de abejas (defecto fibroso metafisiario) etc. Los patrones de mineralizacin (calcificacin
y osificacin), son de ayuda en la identificacin de algunos tumores. Osificacin es
mineralizacin de la matriz que confiere la apariencia de organizacin o estructura. La
calcificacin es una mineralizacin no estructurada la cual se aprecia en la radiografa
simple ms desordenada y densas que la osificacin. reas calcificadas en una lesin
orientan a un proceso cartilaginoso o condroideo, mientras que lesiones con contenido u
reas osificadas nos indicarn presencia de tumor formadores de hueso u osteoide.
La conjugacin de estos 9 elementos previamente mencionados nos dar una impresin
sobre los caracteres sugerentes de benignidad o malignidad, grado de agresividad local y
velocidad aparente de crecimiento de la lesin, sobre todo si tenemos radiografas previas.