Epidemiologia Contextos e Pluralidade

Epidemiologia
contextos e pluralidade
Renato Peixoto Veras

Maurcio Lima Barreto
Naomar de Almeida Filho
Rita Barradas Barata
SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros

VERAS, RP., et al., orgs. Epidemiologia: contextos e pluralidade [online]. Rio de Janeiro: Editora
FIOCRUZ, 1998. 172 p. EpidemioLgica series, n4. ISBN 85-85676-54-X. Available from SciELO
Books <http://books.scielo.org>.
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EPIDEMIOLOGIA
Contextos e Pluralidade
FUNDAO OSWALDO CRUZ

Presidente
Eloi de Souza Garcia
Vice-Presidente de Ambiente, Comunicao
Maria Ceclia de Souza Minayo
EDITORA FIOCRUZ
Coordenadora
Maria Ceclia de Souza Minayo
Conselho Editorial
Carlos E. A. Coimbra Jr.
Carolina . Bori
Charles Pessanha
Hooman Momen
Jaime Benchimol
Jos da Rocha Carvalheiro
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Miriam Struchiner
Paulo Amarante
Paulo Gadelha
Paulo Marchiori Buss
Vanize Macdo
Zigman Brener
Coordenador Executivo
Joo Carlos Canossa P. Mendes
EPIDEMIOLOGIA
Contextos e Pluralidade
Organizadores

Srie EpidemioLgica 4
Copyright 1998 dos autores

Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO OSWALDO CRUZ/EDITORA FIOCRUZ
ISBN 85-85676-54-X
Capa, projeto grfico e editorao eletrnica: Guilherme Ashton
Copidesque: Jorge Luiz Moutinho
Uma
Reviso de provas: Fernanda Veneu

Superviso editorial: M. Cecilia Gomes Barbosa Moreira
ESTA PUBLICAO FOI PARCIALMENTE PRODUZIDA COM RECURSOS PROVENIENTES

DO CONVNIO 123/94 - ABRASCO/FUNDAO NACIONAL DE SADE DO MINISTRIO
DA SADE - COM O OBJETIVO DO DESENVOLVIMENTO DAEPIDEMIOLOGIAEM APOIO
S ESTRATGIAS DO SUS.
Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
V476e
Veras, Renato Peixoto (Org.)

Epidemiologia: contextos e pluralidade/Organizado por Renato Peixoto Veras,
Maurcio Lima Barreto, Naomar de Almeida Filho e Rita Barradas Barata.
Rio de Janeiro: Editora FIOCRU7./ABRASCO, 1998.
172p. (Srie EpidemioLgica, 4)
1. Epidemiologia. I. Barreto, Maurcio Lima. II. Almeida Filho, Naomar de. III.
Barata, Rita Barradas.
CDD-20ed.- 614.4
1998
Editora FIOCRUZ
Rua Leopoldo Bulhes, 1480 Trreo Manguinhos

21041 -210 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (021) 590-3789 - ramal 2009
Fax.: (021) 280-8194
Autores
Adauto Arajo
Departamento de Endemias Samuel Pessoa da Escola Nacional
de Sade Pblica/FiocRuz
Carlos Corvaln
Escritrio de Sade Ambiental/Organizao Mundial da Sade
Cludio Jos Struchiner
Instituto de Medicina Social/Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Dirceu B. Greco
Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais
Eduardo Massad
Faculdade de Medicina Universidade de So Paulo
Elizabeth David dos Santos
Centro Nacional de Epidemiologia da Fundao Nacional
de Sade/Ministrio da Sade
Ester Cerdeira Sabino
Fundao Pr-Sangue Hemocentro de So Paulo
Fernando Rodriguez Artalejo
Departamento de Medicina e Sade Pblica/Universidad Autnoma Madri, Espanha
Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto/Universidade de So Paulo e Instituto de Sade
da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
Luiz Antonio dos Anjos
Departamento de Nutrio da Universidade Federal Fluminense
e Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ
Luiz Fernando Ferreira
Departamento de Cincias Biolgicas da Escola Nacional
de Sade Pblica/FIOCRUZ
M . Elizabeth Halloran
Department of Biostatistics, Rollins School of Public Health/Emory University
Adanta, Estados Unidos
Marilia S Carvalho
Departamento de Epidemiologia da Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ
Mary Jane Paris Spink
Programa de Estudos Ps-Graduados em Psicologia Social da Pontifcia
Universidade Catlica de So Paulo e Projeto Bela Vista/OMS
Oswaldo Gonalves Cruz
Departamento de Epidemiologia da Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ
Robert C. Brunet
Universit de Montral Canad
Roberto Briceo-Len
Laboratrio de Cincias Sociais/Universidade Central da Venezuela
Tord Kjellstrm
Escritrio de Sade Ambiental Organizao Mundial da Sade
Valdir de Castro Oliveira
Departamento de Comunicao Social/Universidade Federal de Minas Gerais
e Conselho Municipal de Sade de Brumadinho-MG
Volney de M. Cmara
Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina/Universidade
Federal do Rio de Janeiro
Willian Saad Hossne
Faculdade de Medicina de Botucatu/Universidade Estadual Paulista
Organizadores
Instituto de Medicina Social e Universidade Aberta da Terceira Idade/Universidade
Estadual do Rio de Janeiro
Instituto de Sade Coletiva/Universidade Federal da Bahia
Instituto de Sade Coletiva/Universidade Federal da Bahia
Instituto de Medicina Social/Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de So Paulo
Sumrio
APRESENTAO
1. Epidemiologia, Estatstica, Filosofia e Matemtica

Cludio Jos Struchiner, M. Elizabeth Halloran,
Robert C. Brunei & Eduardo Massad.
13
2. Epidemiologia da AIDS: garimpando novos paradigmas

19
3. Subtipos de HIV-1 no Brasil

Ester Cerdeira Sabino
29
4. As Dificuldades para o Desenvolvimento de Vacinas Anti-HIV e a

Participao Brasileira nos Ensaios Clnicos Fase I/II com Vacinas Candidatas
Dirceu B. Greco
35
5. Proteo Vacinai e Pensamento Mgico: a controvrsia da vacina

na perspectiva psicossocial
45
6. Infeces Parasitrias na Pr-histria da Amrica do Sul

Adauto Arajo & Luiz Fernando Ferreira
51
7. Contribuies da Epidemiologia na Formulao de Planos de Sade: a

experincia espanhola
Fernando Rodriguez Artalejo
61
8. Vigilncia e Meio Ambiente: aspectos conceituais e metodolgicos

para reas de minerao de ouro
Volney de M. Cmara
67
9. Anlise Espacial por Microreas: mtodos e experincias

Marilia S Carvalho & Osvaldo Gonalves
Cruz
79
10. Rede e Sistema de Informaes: GEENET HEADLAMP

Carlos Corvaln & Tord Kjellstrm
91
11. Eliminao do Sarampo no Brasil

Elizabeth avid dos Santos
103
12. Avaliao Nutritional de Adultos em Estudos Epidemiolgicos

Luiz Antonio dos Anjos.
113
13. A Cultura da Enfermidade como Fator de Proteo e de Risco

Roberto Briceo-Len
121
14. Os Mdias e a Mitificao das Tecnologias de Sade

Valdir de Castro Oliveira
133
15. Epidemiologia, Desenvolvimento Tecnolgico e tica

Willian Saad Hossne
147
APRESENTAO
O presente v o l u m e , que rene importantes contribuies apresentadas

no III Congresso Brasileiro de Epidemiologia, II Congresso Ibero-Americano
e I Congresso Latino-Americano, testemunha, de maneira mpar, ainda quando
c o m p a r a d o a o s d e m a i s textos q u e i n t e g r a m esta srie d e c o l e t n e a s , a
diversidade da produo na epidemiologia contempornea e o vigor de suas
inter-relaes
com
diversos
campos
do
conhecimento
humano.
P r o p o s i t a d a m e n t e , os editores e s c a p a m aqui s definies temticas e m

proveito da abertura do debate epidemiolgico multidisciplinaridade, seno
verdadeira interdisciplinaridade.
O livro que o leitor tem e m m o s cumpre plenamente as expectativas
formuladas n o Boletim Especial da ABRASCO, publicado e m julho de 1995,
logo aps a realizao do Congresso. Naquela ocasio, a Comisso de
Epidemiologia da ABRASCO expressou o desejo de congregar todas as correntes
de pensamento atuantes no c a m p o da disciplina, desejo plenamente satisfeito
por um congresso que primou pela abertura de novas perspectivas e pelo
dilogo da epidemiologia c o m diversas cincias e prticas.
A l m disso, a interao entre instituies e g r u p o s de pesquisadores
brasileiros e colegas latino e i b e r o - a m e r i c a n o s , t a m b m registrada neste
volume, revelou-se muito fecunda e deu origem a parcerias de trabalho e

debates que v m atravessando esses anos transcorridos entre o Congresso
de 1995 e a publicao dos trabalhos ento apresentados.
Seria impossvel resumir aqui a variedade de temas que c o m p e m o
presente livro e optamos, antes, por tentar delinear alguns eixos que possibilitam
encontrar certa unidade e m meio vigorosa diversidade de perspectivas,
mtodos e propsitos. possvel divisar na epidemiologia contempornea a
abertura para um dilogo profcuo, tanto com as cincias biolgicas quanto
c o m as h u m a n a s , a l m d e u m e s f o r o s i s t e m t i c o d e
fundamentao
epistemolgica da disciplina. Nesse ltimo sentido, muito interessante a

tentativa, aqui registrada, de reflexo sobre a interface entre epidemiologia,
matemtica e filosofia, e seus desdobramentos nas questes metodolgicas
centrais evoluo recente da epidemiologia.
N o mbito do debate simultneo c o m as interfaces biolgicas e sociais,
temos aqui exemplos de c o m o abordar questes contemporneas complexas,
c o m o a p a n d e m i a p e l o H I V / A I D S , a partir de p e r s p e c t i v a s diferentes e
complementares
que, sem perder
sua especificidade e
densidade
epistemolgica prpria, contribuem para a compreenso e enfrentamento
do
problema. U m campo em que estas diferentes perspectivas se imbricam de

maneira clara e que constitui um desafio cincia contempornea c o m o um
todo a possibilidade de desenvolver vacinas a n t i - H I V , que aqui comparece
sob as ticas da diversidade biolgica, da factibilidade de seu desenvolvimento
e avaliao in loco dos paradigmas que presidem a dinmica de investigao e
desenvolvimento, assim como da sua interao com sistemas simblicos de
representao social.
Muito estimulante, tambm, o dilogo da epidemiologia com uma
outra disciplina por si s interdisciplinar a paleoparasitologia, que combina
um conjunto de estratgias de investigao biolgica e histrica. Se antes,
no c a s o da A I D S , falamos da c o n t e m p o r a n e i d a d e
certamente
nos acompanharo
paleoparasitologia reconstrumos
no futuro
e de p r o b l e m a s
d i s c e r n v e l , no c a s o
c e n r i o s do p a s s a d o ,
que
da
estabelecendo,
contudo, t a m b m u m exerccio prospectivo, pois c o m o dizia um arguto

observador da marcha dos tempos: "quando no conhecemos nosso passado
estamos condenados a repeti-lo".
Outra linha de inter-relao da epidemiologia, abordada neste livro,
refere-se utilizao de seus conceitos e mtodos na implementao de aes

de sade e polticas, tanto sob o ponto de vista macropoltico de um pas
europeu, c o m o ao estudo de caso de uma aplicao especfica da vigilncia
epidemiolgica a 'cenas sociais' que congregam oportunidades, pessoas e
questes de sade: as regies aurferas.
D e s d o b r a n d o esta ltima perspectiva, v e m o s que se tem ampliado
enormemente
a p a r t i c i p a o de q u e s t e s a m b i e n t a i s no m b i t o
da
epidemiologia contempornea temas abordados por outro texto que discute

os riscos decorrentes da exposio a solventes orgnicos , o que se v e m
fazendo acompanhar por um refinamento das tcnicas de anlise das questes
de sade no espao, aqui representadas pela anlise de microreas.
Encontramos tambm tematizado nesta publicao o impacto dos meios
de comunicao no desenvolvimento da epidemiologia e o da dinmica da
tecnologia mdica no que veiculado pela mdia. Tem-se a uma rua de mo
dupla: o impacto social das novas tecnologias de c o m u n i c a o tornando
disponveis informaes que s u b s i d i a m as anlises e p i d e m i o l g i c a s e os
m o d o s c o m o o progresso tecnolgico no campo da sade so retraduzidos
para seus destinatrios os pacientes e os espectadores e leitores dos meios
de comunicao.
E n t r e os t e m a s de g r a n d e r e l e v n c i a s o c i a l p a r a os p a s e s e m
desenvolvimento, a presente coletnea inclui artigos sobre as perspectivas de
eliminao do sarampo no Brasil e as estratgias metodolgicas relativas a um
problema infelizmente ainda importante entre ns: a desnutrio dos adultos.
Deixamos para o final, como que resumindo os desdobramentos de
tudo que discutido ao longo desta obra, duas questes fundamentais a uma
disciplina que v e m ampliando consideravelmente seu escopo de atuao na
sociedade e sua capacidade de interveno preventiva trata-se dos m o d o s
c o m o a 'cincia dos riscos' traduz-se em uma 'cultura da enfermidade' e a
biotica. Se quisermos, de fato, fazer com que a epidemiologia constitua um
eixo fundamental da sade coletiva, temos que efetivamente traduzir nossos
achados em informaes compreensveis e culturalmente apropriadas; s
assim poderemos fazer com que hbitos, comportamentos e m e s m o estilos
de vida possam ser transformados, de maneira consensual e no-autoritria,
em alternativas m a i s saudveis p a r a as c o m u n i d a d e s e os indivduos. A
questo tica perpassa todas as dimenses abordadas anteriormente, medida
que a disciplina amplia-se, complexifica-se e corre riscos de 'internalismo'

exacerbado, dando as costas a seu propsito bsico de ser, a um s tempo,
um conjunto sistemtico de mtodos e um instrumento para aprimorar as
condies de vida dos indivduos e coletividades.
Oxal todas as tcnicas e mtodos que pudemos ver e rever ao longo
dos quatro volumes que c o m p e m a presente srie de livros, oriundos do
Congresso de Epidemiologia, no nos afastem do humano, demasiadamente
humano, que constitui nosso propsito mais profundo e fundamental.
Os
Organizadores
EPIDEMIOLOGIA, ESTATSTICA, FILOSOFIA

MATEMTICA
Claudio Jos Struchiner,
M. Elizabeth
Robert C. Brunet & Eduardo
Halloran,
Massad
INTRODUO
O s fatores potenciais que contribuem para a falta de validade quando
d a a v a l i a o d o i m p a c t o e p i d e m i o l g i c o de i n t e r v e n e s de s a d e , e m
particular vacinas, incluem o complexo papel desempenhado
pelos
m e c a n i s m o s imunes, suas implicaes para a proteo no nvel da populao

('imunidade de rebanho' - herd immunity) e os vrios mecanismos de transmisso
de doenas (direto, sexual, mediado por vetores e t c ) . A inter-relao desses
v r i o s a s p e c t o s i m p l i c a o fato d e q u e a i n f e c o de u m a p e s s o a seja
dependente da manifestao da infeco em outros indivduos. A aplicao
de princpios gerais de validade em estudos epidemiolgicos discutida por
Miettinen (1985) e Rothman (1986), entre outros. Greenwood & Yule (1915),
Orenstein et al. (1988) e Comstock (1990) revisam princpios de validade
t e i s para a avaliao de vacinas no campo. Struchiner et al. (1990), Halloran
& S t r u c h i n e r (1991,1995) e Struchiner & Halloran (1994) i n t r o d u z e m a
definio d e m e d i d a s de eficcia, d i s c r i m i n a n d o entre efeitos d i r e t o s e

indiretos de u m a interveno, e explicitam a necessidade de levar em conta
a estrutura da infeco dependente entre indivduos no desenho de estudos
epidemiolgicos para avaliar intervenes de sade.
I N F E R N C I A CAUSAL EM DOENAS
INFECCIOSAS
INFERNCIA CAUSAL
Estatsticos e filsofos sempre se preocuparam c o m a interpretao das
relaes causais nos estudos observacionais. Os pontos cruciais aqui relacionamse especificao das c o n d i e s sob as quais d a d o s n o - e x p e r i m e n t a i s
p e r m i t e m estimar efeitos do tipo daqueles revelados pela experimentao.
Rubin (Holland, 1986) defendeu um modelo de inferncia causal baseado em
como seria o resultado (outcome) potencial num indivduo submetido a cada um
dos diferentes tratamentos sob estudo. O problema fundamental de tal modelo
que somente um dos resultados potenciais observvel.
O modelo de Rubin p r o p e uma soluo estatstica para o p r o b l e m a ,
tornando explcito um conjunto adequado de pressupostos, alguns dos quais
no so p a s s v e i s de teste. A i n d e p e n d n c i a entre o r e s u l t a d o , e m um
i n d i v d u o , d o t r a t a m e n t o i n d i c a d o e os r e s u l t a d o s r e l a t i v o s a o u t r o s
indivduos est entre os pressupostos c o m u m e n t e adotados. A a b o r d a g e m
c o n h e c i d a no m b i t o das d i s c u s s e s filosficas c o n t e m p o r n e a s
da
causalidade c o m o a lgica dos contrafactuais (Glymor, 1986), que difere

da lgica formal em muitos aspectos importantes: os contrafactuais p o d e m
ser l o g i c a m e n t e falsos; e os contrafactuais p o d e m logicamente conter um
ao o u t r o e diferir de c o n d i c i o n a n t e s m a t e r i a i s ordinrias. E m
doenas
infecciosas, a transmisso de u m hospedeiro para outro d e p e n d e de q u e m

est infectado na populao e a pressuposio crucial da i n d e p e n d n c i a
freqentemente violada. Nesse contexto, as indesejveis p r o p r i e d a d e s da
lgica dos contrafactuais tornam-se evidentes.
U m a a b o r d a g e m equivalente de Rubin a p r o p o s t a por Pratt &

Schlaifer (1984). Os c o m p o n e n t e s de seu m o d e l o i n c l u e m os conceitos
distintos da lei e da regresso estocsticas e os conceitos distintos de fatores
e c o n c o m i t a n t e s . Os p r o b l e m a s enfrentados por u m cientista q u e tenta
distinguir entre u m a lei estocstica e a a s s o c i a o estatstica so, ento,
ilustrados por um drama em que atuam trs atores: a natureza, o 'traquinas'
(prankster) e o cientista. Nessa dramatizao, as fontes comuns de falta de
validade em estudos de inferncia causal so determinadas pela forma c o m o
o traquinas seleciona unidades experimentais, indica tratamento a unidades
e registra dados.
DOENAS INFECCIOSAS
Struchiner & Halloran (1994; 1995) formulam a base terica para
a analogia entre inferncia causal e a avaliao da eficcia dos p r o g r a m a s
de i n t e r v e n o para doenas infecciosas. Os principais p o n t o s abordados
por eles so:
Equivalncia (faculdade de serem intercambiveis)

E m qualquer estudo epidemiolgico concebido para avaliar o efeito de
um certo tratamento sobre um resultado de interesse, os grupos de comparao

devem assemelhar-se com relao a todos os aspectos materiais, exceo do
seu status
q u a n t o ao t r a t a m e n t o . E m o u t r a s p a l a v r a s , eles d e v e m ser
intercambiveis. A faculdade de serem intercambiveis pode ser parcial ou

completa. A primeira garante que seria possvel descrever a ocorrncia da
manifestao de interesse entre os indivduos tratados, no tivessem eles sido
tratados, tomando-se por base os dados observados nos no-tratados. A
equivalncia completa garante, em acrscimo, que seria possvel descrever a
ocorrncia do resultado de interesse entre os indivduos no-tratados, tivessem
eles estado sob tratamento, com base nos dados observados no grupo sob
tratamento. A alocao aleatria de tratamento em indivduos e o carter duplocego do estudo no restauram, necessariamente, a equivalncia. Contudo, ambos
os mecanismos evitam vcios (bias) estatsticos.
Exposio idntica ao contgio

Para que se alcance a equivalncia necessrio, entre outras coisas,
garantir idntica exposio ao contgio em ambos os grupos sob tratamento

(Halloran & Struchiner, 1995). A exigncia de comparabilidade de exposio
ao contgio especfica dos estudos epidemiolgicos em doenas infecciosas
e de uma obteno mais sutil. possvel definir diferentes medidas de impacto
de um programa de interveno levando em conta a exposio ao contgio
nos g r u p o s tratados e no-tratados. E s q u e m a t i c a m e n t e , a e x p o s i o ao
contgio pode ser idntica e conhecida, idntica e desconhecida, diferente e
conhecida, e diferente e desconhecida em ambos os g r u p o s sob tratamento.
Perfis idnticos para imunidade naturalmente adquirida

A exposio passada ao contgio determina o perfil imune de u m a
populao. Idealmente, ambos os grupos sob tratamento deveriam apresentar

a m e s m a distribuio de imunidade naturalmente adquirida. Contudo, este
requisito no suficiente para definir precisamente o impacto de uma medida
de controle numa populao. De modo anlogo discusso sobre exposio ao
contgio, podemos definir, esquematicamente, pelo menos quatro situaes
de comparao: o perfil imune igual e conhecido em ambos os grupos; igual
e desconhecido; diferente e conhecido; e diferente e desconhecido. Muitas
avaliaes de efeito descrevem, de fato, uma combinao de trs conceitos
simultaneamente: efeito biolgico, exposio ao contgio e o perfil imune basal
(baseline). Para a c o m p a r a b i l i d a d e e p r e c i s o , m e l h o r seria d e s e n v o l v e r
avaliaes de efeito que discriminam entre os vrios conceitos.
DESENHOS DE ESTUDO, MODELOS ESTATSTICOS

MATEMTICOS
As avaliaes correntes de efeito podem ser aperfeioadas de diferentes
modos. Primeiro, possvel limitar-se exposio ao contgio mediante o
uso de desenhos de estudo especficos, que conduzem estimativa de taxas
de ataque secundrio. E m segundo lugar, possvel adequar modelos estatsticos
aos dados ou desenvolver modelos matemticos que traduzam conceitos
biolgicos e, c o m isso, controlar a exposio infeco ou a distribuio prvia

do perfil i m u n e . E x e m p l o s dessa a b o r d a g e m p o d e m ser encontrados e m
Struchiner et al. (1989), Halloran et al. (1989) e Struchiner et al. (1990).
OBSERVAES FINAIS
As avaliaes habituais de eficcia, utilizadas para descrever o impacto
de intervenes dirigidas s doenas endmicas, carecem de preciso. Essas
avaliaes na verdade descrevem vrios conceitos simultaneamente. Seguindo
a tradio epidemiolgica referente s doenas crnicas, usual que os dados
sejam coletados, de m o d o a aperfeioar a estimativa de tais medidas, mediante
o controle de fatores potenciais de confuso (confounders), ou que se utilizem,
ento, de estratgias de desenho de estudo (randomizao e procedimentos
duplo-cego) de m o d o a garantir a validade em nvel do desenho, entretanto,
devido estrutura de dependncia da alocao de tratamento e ao fenmeno
s o b o b s e r v a o d e c o r r e n t e da p r p r i a n a t u r e z a d o s m e c a n i s m o s d e
transmisso das doenas infecciosas, essas abordagens no so suficientes.
Modelos de inferncia causal baseados na lgica dos contrafactuais p o d e m
ajudar a entender os estudos observacionais e o significado de avaliaes de
efeito deles derivadas. Essa abordagem assinala a necessidade adicional de
controle quanto exposio ao contgio e aos perfis imunes determinados
pela transmisso basal. Tal objetivo pode ser alcanado pelo uso de modelos
estatsticos e matemticos, ou pelo desenvolvimento de desenhos de estudo
especificamente concebidos, de m o d o a levar em conta a transmisso.
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EPIDEMIOLOGIA DA AIDS:
GARIMPANDO NOVOS PARADIGMAS
Jos da Rocha
Carvalheiro
INTRODUO
A epidemia de A I D S exerceu u m a ao demolidora sobre o 'edifcio

epidemiolgico' neste final de sculo, s comparvel ao estrago que a infeco
HIV
produz no sistema imunolgico do indivduo atingido. Foi c h a m a d a
inicialmente de sndrome, por falta de agente que a encaixasse no p a r a d i g m a

da epidemiologia biolgica convencional da causalidade estrita.
aproveitamento do instrumental tcnico da epidemiologia analtica das

doenas crnico-degenerativas conduziu a fatores de risco, definio de
g r u p o s e a c o m p o r t a m e n t o s de risco. O isolamento do v r u s HIV
e sua
a s s o c i a o causal c o m a s n d r o m e m u d a r a m c o m p l e t a m e n t e o r u m o do
consenso inter-subjetivo prevalecente no m u n d o cientfico. A antigidade
da noo d e 'doena n o v a ' contrape-se novidade da noo de 'doena
emergente' e, imediatamente, a indagaes a respeito de sua possvel insero
no e l e n c o das zoonoses. Os p r o c e d i m e n t o s c o n v e n c i o n a i s de vigilncia

(monitoramento) do vrus g a n h a m importncia devido ao desenvolvimento
tecnolgico da biologia molecular. A desconcertante rapidez de variao
permite estabelecer hipteses a respeito da evoluo da patogenicidade do
HIV,
e m v i r t u d e d o n m e r o de i n d i v d u o s i n f e c t a d o s e do r i t m o da
transmisso. Surgem, com estardalhao compreensvel pela perplexibilidade

diante da epidemia, as propostas da 'epidemiologia molecular' e, c o m o seu
corolrio, a 'epidemiologia evolucionria'. Identifica-se, sob a nova roupagem
de uma sofisticao tecnolgica, a persistncia de um modelo estritamente
'pasteuriano'.
A discusso crtica a respeito dos diversos paradigmas do p e n s a m e n t o
epidemiolgico j avanou muito, mas conserva ainda um carter contrahegemnico, diante da bvia predominncia da epidemiologia das causas,
nica, ou mltiplas, dos fatores e do comportamento de risco. Talvez a AIDS
venha a ser o desafio maior capaz de induzir u m a verdadeira revoluo
cientfica no campo da epidemiologia.
A EPIDEMIA HIV/AIDS
O surgimento da epidemia de AIDS colocou a sade pblica diante de
um desafio portentoso. A contribuio da epidemiologia no obedeceu a
n e n h u m p l a n o de a b o r d a g e m , p r o c e d e n d o , a s s i m , de f o r m a e r r t i c a e
c o n f l i t u o s a . C o u b e v i g i l n c i a da e p i d e m i o l o g i a c o n v e n c i o n a l , ou de
caractersticas c o m o a d e n o m i n a m o s em outro trabalho (Carvalheiro, 1992),
papel saliente nos primrdios da epidemia. N o incio da dcada de 80 (Grmck,
1989), foi o alerta do sistema de vigilncia do Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) de Atlanta que permitiu aos mdicos americanos ter
olhos para ver u m a nova entidade m r b i d a c o m caratersticas clnicas e
epidemiolgicas peculiares. Chamava fundamentalmente
a ateno a
g r a v i d a d e de infeces oportunistas em h o m o s s e x u a i s m a s c u l i n o s . Esta

peculialidade aguou o apetite dos preconceitos e o novo quadro ganhou a
designao de 'peste gaf ' na imprensa leiga. Na imprensa cientfica, preferiu-
se caracteriz-la c o m o sndrome associada a uma deficincia no-inata do

sistema imune. A t hoje designada Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
(SIDA OU, c o m o se prefere no Brasil, pelo acrnimo em ingls A I D S ) .
N u m precioso artigo publicado na imprensa leiga, A m a t o Neto (s.d.),
parafraseando Samuel Pessoa, transitou pela irnica nomenclatura com que
o velho mestre classificava os parasitas: bicho bom, bicho bobo e bicho besta.
B o m o objeto de estudo da parasitologia. O b o b o aparece no c a m p o
microscpico ou nos fluidos orgnicos sem ter nada a ver com o processo
estudado, m a s tambm no atrapalha. Ningum o incrimina. Besta o que,
q u a n d o aparece, causa confuso. N o incio da epidemia, os oportunistas
deixaram de ser b o b o s ou bestas e, antes da teoria viral, c h e g a r a m a ser
encarados c o m o provveis bichos bons.
Sem
um agente etiolgico definido, os epidemiologistas puseram-se
em c a m p o c o m as armas poderosas da epidemiologia dos fatores de risco:

um rol de variveis suspeitas e computadores de grande porte. Claro, e muito
dinheiro. Foi u m m o m e n t o de euforia dos que cultivam a epidemiologia c o m o
a arte de elencar os fatores de risco em ordem decrescente de uma suposta
importncia, estimada pelo 'risco relativo', semelhana de u m a lista de
livros ou C D s mais vendidos (best-sellers). Alguns a d e n o m i n a m epidemiologia
convencional, outros, epidemiologia clnica. Almeida Filho (1992) a considera
o segundo paradigma, cultuadora de um Objeto resduo'.
E n q u a n t o durou, a euforia foi infinita (com perdo da m e m r i a de
Vincius). N a impossibilidade de saber que' seria, pelo m e n o s se poderia
avanar no conhecimento dos fatores associados emergncia da sndrome.
Estudos retrospectivos de casos permitiram esquadrinhar
comportamentos
e prticas, chegando ao sexo anal receptivo como o grande vilo, especialmente

quando associado multiplicidade de parceiros, configurando a promiscuidade
c o m o caracterstica de um conjunto da populao que passou a ser chamado
de 'grupo de risco'.
A descoberta do vrus HIV e sua conseqncia imediata, a elaborao
de testes diagnsticos sorolgicos, transformaram radicalmente a situao.
A primeira e mais bvia, descoberto o bicho bom, foi atirar definitivamente
os oportunistas para a categoria de bestas. Como corolrio, sendo vrus haveria
de ter u m a histria natural. semelhana de outras viroses, descobrir-lhe o
ciclo tornou-se, imediatamente, objeto de intensa atividade cientfica em

todo o mundo. U m retorno ao que Almeida Filho (1992) chamou primeiro
paradigma, ou da causalidade estrita, e outros, por exemplo Mac Donald
(1957), chamaram epidemiologia biolgica.
C o m o a c o n t e c e c o m o u t r o s v r u s , um m e r g u l h o na
estrutura
epidemiolgica, na concepo reterida em trabalho anterior (Carvalheiro,

1992), permitiria responder a indagaes de extraordinria pertinncia. No
apenas quanto aos mecanismos de transmisso, e bom lembrar que, pelo
menos, durante curto tempo, chegou-se a incriminar a participao de insetos
u m a b u s c a i n c e s s a n t e pelo c u m p r i m e n t o
dos p o s t u l a d o s de K o c h ,
c o m p l e m e n t a d o s por M a n s o n , que do corpo teoria m i c r o b i a n a com

transmisso por artrpodes - mas, tambm, quanto possvel existncia de
reservatrios animais, configurando uma zoonose. Imediatamente, ento,
macacos de diversas procedncias passaram a ser investigados. Os conceitos
fundamentais do que poderia ser c h a m a d o uma epidemiologia ecolgica
p u d e r a m ser explorados ao extremo, na linha to bem desenvolvida por
parasitologistas como Pavlovsky (1964) e retomada, mais recentemente, pela
extraordinria perspiccia de autores como Burnet & White (1972).
Outros desdobramentos foram decorrncia direta da descoberta do
vrus HIV e da inveno dos testes diagnsticos, no apenas os sorolgicos,
e tambm os de identificao direta do vrus por procedimentos da biologia
molecular c o m o PCR e heteroduplex. a retomada da epidemiologia de
risco no mais associada exclusivamente doena, mas sim infeco, pois,
agora, possvel diagnostic-la antes do surgimento dos sinais e sintomas de
AIDS. Puderam ser definidas coortes para estudos prospectivos, escolhidas
entre indivduos livres de infeco, nos limites estritos de testes diagnsticos
cada vez melhores, com sensibilidade e especificidade, ambas prximas de
100%. As buscas terminaram por ampliar o espectro da histria natural do
vrus
HIV.
O u t r o s m e c a n i s m o s de t r a n s m i s s o f o r a m
descobertos,
i n c r i m i n a n d o s a n g u e e h e m o d e r i v a d o s . G r u p o s to d i v e r s o s , c o m o
hemoflicos e usurios de drogas ilcitas por via endovenosa foram includos
na histria natural; e tambm pequenas vtimas de transmisso congnita ou
de infeco no canal do parto ou, ainda, do to valorizado a l e i t a m e n t o
materno. Mulheres pertencentes a etnias que praticam a amputao do clitris
ou a inlundibulao, talvez como preveno da lascvia, incorporaram-se a
esse exrcito de vtimas que recruta em categorias cada vez mais variadas.
Os avanos no delineamento da histria natural do vrus HIV, na linha dos
trabalhos de feio ecolgica semelhantes aos consagrados pelos j mencionados
Burnet & White (1972), foram complementados por aprofundamentos em duas
direes quase diametralmente opostas. D e um lado, no campo biolgico,
buscou-se desvendar os mecanismos ntimos da relao xeno-parasitria no
nvel individual. Conhecer a imunopatologia dessa relao, e x t r e m a m e n t e
complexa, considerado indispensvel para orientar as aes de preveno
e m todos os nveis: cura definitiva, limitao do prosseguimento da ao
patognica ou, mesmo, proteo individual especfica. Por outro lado, como
cada vez mais freqente na epidemiologia atual, junto da histria natural
(ecolgica) dos agentes, h que se explorar a natureza histrica das doenas no
homem que a eles se associam. Se s outras indagaes pode faltar a perspectiva
das cincias humanas (a histria, a geografia, a sociologia, a antropologia, a
psicologia social), a esta definitivamente no.
Este o terreno do debate atual da construo do objeto da epidemiologia
(social). Sem ser uma mera justaposio de 'olhares', ela deve incorporar saberes
que se expressam em outros domnios. Para no perder sua especificidade h
de encontrar categorias de anlise ligadas dimenso coletiva do processo
sade e d o e n a , cuja t r a n s f o r m a o p o s s a ser c o m p r e e n d i d a atravs da
identificao de processos que operam em outros nveis de agregao ou mesmo
em outras estruturas de mesmo nvel. Assim que, para discutir se a AIDS
doena nova ou emergente, pode-se recorrer a procedimentos derivados da
biologia molecular, sem que a questo se reduza a buscar neste campo a resposta
para todas as dvidas. Isto indispensvel se quisermos acompanhar G r m e k
(1993) naquilo que parece mas no mero jogo de palavras: nos casos
como o da AIDS devemos contrapor a emergncia de uma doena nova novidade
de uma doena emergente.
Descartadas as hipteses de produo artificial deliberada ou ocasional
de um vrus extremamente patognico ex novo, resta-nos buscar na rvore
genealgica do vrus HIV, obtida com tcnicas da moderna biologia molecular,
as p o s s v e i s r e l a e s c o m o u t r o s v r u s e n c o n t r a d o s e m a s s o c i a o
xenoparasitria com o h o m e m e com outras espcies animais. Esta, que j se
est c h a m a n d o
epidemiologia evolucionria, parente prxima
da
epidemiologia molecular, no entanto insuficiente. Para formular hipteses
a respeito da origem do vrus HIV, devemos associar o conhecimento g e r a d o

neste mbito biolgico ao que resulta da anlise da epidemia de AIDS, c o m o
instrumental terico e metodolgico das cincias humanas (Grmek, 1995).
N o muito diferente do que prope, c o m o objeto da epidemiologia social,
o debate recente na rea, pelo m e n o s na A m r i c a Latina. Para se chegar
formulao de hipteses, c o m o a de um p r o c e s s o seletivo p a r a a o r i g e m da
extrema p a t o g e n i c i d a d e do vrus HIV
no h o m e m , esse o caminho. S
assim poder ser afastado o sentido apocalptico c o m que alguns autores

apresentam o cenrio de progresso da epidemia de A I D S no m u n d o do
sculo XXI (Myers, 1994). Discutir se a atual epidemia tem origem animal,
configurando uma a n t r o p o z o o n o s e (ou antroponose), vai ainda pelo m e s m o
r u m o . E, t a m b m , a suspeita da o r i g e m h u m a n a de surtos descritos em
m a c a c o s cativos (zooantroponose?).
CONTROLE DA EPIDEMIA
O surgimento de uma doena da gravidade da AIDS, espalhando-se
c o m c a r t e r e p i d m i c o em g r u p o s definidos da p o p u l a o , l o c a l i z a d o s
g e o g r a f i c a m e n t e , c o n d u z i u a p r o p o s t a s de c o n t r o l e q u e , s v e z e s , se
aproximaram da 'soluo final' nazista. Confinamento, proibio de circular
livremente, no sentido ambulatrio estrito e / o u no sentido sexual, estiveram
sempre presentes como propostas. S no se props, explicitamente, matar
os p o r t a d o r e s do vrus. O que, de resto, s e g u n d o a l g u m a s hipteses da
epidemiologia evolucionria, poderia ter ocorrido naturalmente no passado:
o vrus, muito antigo, no teria conseguido espalhar-se porque, extremamente
p a t o g n i c o e i n c i d i n d o em p e q u e n o s a g l o m e r a d o s h u m a n o s , m a t a r a os
portadores c morrera com eles como possibilidade histrica.
A compreenso da dinmica do processo epidmico, como designado
por Sinnccker (1976), ou, mais propriamente, do processo endemo-epidmico
da AIDS fundamental. Para intervir necessitamos saber como. A maneira
preconceituosa como alguns setores continuam a tratar as vtimas deste flagelo
do fim do sculo s encontra explicao na ignorncia dos reais contornos e
mecanismos da epidemia.
A contribuio da nova epidemiologia molecular deve representar,

c o m o 'novo instrumento cognitivo', o m e s m o que Fantini (1992) associa
biologia molecular, quando afirma ser esta "capaz de tornar visveis quadros
patolgicos imperceptveis em outros contextos e de fornecer
instrumentos
cientficos e epistemolgicos para uma redefinio do conceito de doena".

N o pode faltar, nesta discusso, a certeza de que a complexidade do
processo endemo-epidmico da AIDS exigir uma reconstruo do edifcio
epidemiolgico. A epidemiologia dos fatores de risco, importante numa fase
anterior da epidemia, mostra-se incompetente para dar conta da sua atualidade
e do seu futuro. A i n c o m p e t n c i a t e m aqui u m s e n t i d o j u r d i c o : esta
epidemiologia do segundo paradigma (Almeida Filho, 1992) no o foro
adequado para esclarecer o desenvolvimento da epidemia. N o
podemos
d e i x a r p a s s a r s e m m e n o esta i n c o m p e t n c i a , no s e n t i d o v u l g a r , da
epidemiologia dos fatores de risco quando se torna estritamente prescritiva
de comportamentos mais saudveis, ou menos arriscados.
O j mencionado Sinnecker (1976) utiliza a varola c o m o ilustrao
de seus conceitos. Era um exemplo de pandemia em vias de extino, poca
em que o prefcio da edio alem foi escrito (1970). um exerccio curioso
aplicar tais conceitos no caso da AIDS, que se apresenta como pandemia 'em
estado nascente'. A primeira idia foi a de casos espordicos isolados, sem
conexo entre si, ou, na viso de Sinnecker (1976), de ocorrncia no limitada
no t e m p o nem no espao. Os esforos dos tcnicos do C D C de Atlanta
conseguiram estabelecer no s cadeias de transmisso entre h o m o e bissexuais
m a s c u l i n o s , m a s t a m b m indicaram o papel do sangue c o n t a m i n a d o
na
propagao. Desde ento, a grande dvida: endemia, epidemia ou pandemia?

Sinnecker (1976) descreve a varola, em 1970, c o m o p a n d e m i a em
contrao. Limitada no tempo, mas no no espao, ao atingir ainda diversos
pases de vrios continentes. A maioria j no exibia casos, ou apenas os
apresentava esporadicamente, isolados. Em outros, a ocorrncia era constante,
sem restrio no tempo, mas com restries maiores ou menores no espao.
Entre eles estava o Brasil, com as chamadas reas endmicas. Os surtos de
doena em massa, configurando epidemias, ocorrncias limitadas no tempo
e no espao, podiam originar-se, no limite, at m e s m o de um simples caso
isolado. relatada uma pequena epidemia, na Polnia, pas ento livre da
d o e n a , e m 1 9 6 3 , o r i u n d a de um n i c o caso, m a l d i a g n o s t i c a d o , q u e
transmitiu a d o e n a a trs profissionais da sade e, da, e x p l o d i u , t o r n a n d o
sem efeito o d i a g n s t i c o original de m a l r i a e s u b s e q e n t e de v a r i c e l a .
O u t r a s v e z e s , as e p i d e m i a s s u r g e m c o m o a u m e n t o s a c i m a do e s p e r a d o
em reas e n d m i c a s r e c o n h e c i d a s . A unificao de e p i d e m i a s locais p o d e
levar a p a n d e m i a s .
N o estado atual, a epidemiologia molecular est ajudando a indicar
rotas provveis de difuso da epidemia de AIDS, permitindo identificar no
trfico de vrus, at m e s m o entre continentes, uma razo pelo m e n o s to
i m p o r t a n t e quanto a variabilidade do vrus para a propagao da e p i d e m i a
(Myers, 1994). Q u e m sabe ser capaz de ajudar na identificao da c o m p l e x a
trama de relaes sociais envolvida no processo endemo-epidmico da A I D S .
Por enquanto, tudo leva a crer que se trata m e s m o de p a n d e m i a e m estado
n a s c e n t e , h a v e n d o d v i d a s a r e s p e i t o d e q u a n t o s so os c e n t r o s
de
irradiao (Myers, 1994).

Folscheid (1995), em uma lcida entrevista concedida revista francesa
La Recherche,
coloca brasas vivas sobre as feridas. Transita por tpicos to
polmicos quanto a tradio mtica no m u n d o ocidental de associar paixo e

morte, pelos jogos arriscados a que se dedicam segmentos da atual populao
e m escala planetria. N u m l u d i s m o s e m i n o c n c i a , e m que as r e l a e s
a m o r o s a s c o n s e r v a m a l g u m 'don j u a n i s m o ' , mas i n c o r p o r a m u m carter
predatrio ao novo tipo de seduo. Comenta a inoperncia do discurso
utilitrio das campanhas oficiais de incentivo ao uso do preservativo e enfatiza
as imensas dificuldades de um processo educativo em profundidade, capaz
de reciclar princpios ticos contextualizados pela modernidade das relaes,
que supere as falcias da alternativa da propaganda. Esta, atravs de um
discurso que veicula a idia segundo a qual proteger-se no difcil, parece
acreditar que o mero apelo responsabilidade individual ser capaz de evitar
a contaminao, agarrando-se a uma mentalidade estritamente 'pasteuriana'
e sonhando com um novo Pasteur que tire da manga um remdio capaz de
vencer sozinho a epidemia (Folscheid, 1995).
N o g a r i m p o dos novos p a r a d i g m a s , a e p i d e m i o l o g i a na A m r i c a
L a t i n a , social, crtica, c o n t u r b a d a , i n c o m p r e e n d i d a , p o d e r
finalmente
e m e r g i r c o m as c r e d e n c i a i s c o n s t r u d a s em q u a s e trs d c a d a s de
aprofundamento
epistemolgico.
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SUBTIPOS DE HIV-1 NO BRASIL
Ester Cerdeira
Sabino
O HIV-1 u m vrus c o m alta taxa de mutao. Isto faz c o m q u e

praticamente cada partcula viral contenha u m g e n o m a diferente das demais.
Para d e s c r e v e r esta alta v a r i e d a d e d o HIV, foi utilizado o c o n c e i t o
de
'quasispescie' (Meyerhans et al., 1989), e m que o H I V visto c o m o u m a

populao de vrus e no c o m o u m g e n o m a nico.
A diversidade do HIV-1 est em torno de 6 % n u m m e s m o indivduo,
p o d e n d o chegar a 5 0 % entre indivduos de diferentes regies geogrficas
(Myers et al., 1992). C o m essa alta taxa de variao, de se esperar que o
v r u s a p r e s e n t e caractersticas b i o l g i c a s diferentes. Por o u t r o lado, tal
diversidade dificulta u m a classificao coerente das diversas cepas.
A diversidade do H I V tem sido estudada sob vrios prismas. U m a das
primeiras caractersticas detectadas foi a forma c o m o algumas cepas cresciam
e m cultura. E n q u a n t o algumas cresciam lentamente e no causavam sinccio
in vitro, outras causavam sinccio e cresciam rapidamente e em altos ttulos
(Cheng-Mayer et al., 1988). Posteriormente, foi demonstrado que indivduos
que apresentavam as cepas indutoras de sinccio evoluam de m o d o mais

acelerado para a doena (Tersmette et al.,1989).
U m a outra forma de se estudar a variabilidade gentica do H I V pela
anlise filogentica. Por meio de anlise filogentica do g e n e env (Myers et
al., 1992) ou do gene gag (Louwagie et al., 1993) de cepas de HIV, isoladas
no mundo inteiro, foi possvel a diviso do HIV-1 em dois grupos: (de
major) e O (de outlier) (Myers, 1994). N o g r u p o est classificada a maioria
das cepas responsveis pela epidemia de AIDS. Este g r u p o est dividido em
pelo menos oito subtipos denominados de A a H, que divergem entre si em
torno de 3 0 % , na regio do envelope (vide Tabela 1 para ver o local onde
estes subtipos so encontrados). O g r u p o O representa 5 % dos casos de
HIV presentes na Repblica dos Camares e diverge em 5 0 % das outras
cepas do g r u p o (Nkengasong et al., 1994a). A anlise
filogentica
feita
com cepas representativas dos oito subtipos do grupo sugere que todos
tiveram um nico ancestral em comum (Korber et al., 1994; Myers, 1994).
O grupo O, ao contrrio, parece ter evoludo a partir de um ancestral diferente
daquele que deu origem aos demais subtipos de H I V
Um d o s p r o b l e m a s no e s t u d o dos s u b t i p o s de HIV q u e essa

classificao baseava-se na tcnica de seqenciamento que cara e trabalhosa
e, em geral, s pode ser realizada em um nmero pequeno de amostras.
Recentemente, foi desenvolvido um ensaio (heteroduplex mobility
essay)
que
permite a subtipagem de HIV sem a necessidade de seqenciamento. l i s t a

tcnica baseia-se na mobilidade de fitas hbridas de produto de PCR em gel
de acrilamida e permite o estudo de um maior nmero de amostras, num
tempo menor, do que a tcnica de seqenciamento (Delwart et al., 1993).
Ela foi avaliada por um g r u p o de trabalho internacional da Organizao
Mundial de Sade (OMS) para caracterizao e isolamento de HIV em todo
o mundo, e escolhida como a tcnica de triagem para subtipagem do HIV
(Bachman et al., 1994).
No Brasil, 199 amostras foram estudadas atravs de seqenciamento
ou pela tcnica de HMA e trs subtipos foram detectados: B, C e F (Potts et
al., 1993; Sabino et a l , 1995) (Cf. Tabela 2). A maioria das amostras foram
classificadas no subtipo B.
T a b e l a 2 - Subtipos de HIV-1 presentes no Brasil
F o r a m avaliadas e m nosso estudo setenta a m o s t r a s de i n d i v d u o s

soropositivos da cidade de So Paulo. O subtipo F foi relacionado ao uso de
drogas endovenosas (Sabino et al., 1995). Quatro entre doze usurios de
droga eram subtipo F. Das outras dez amostras de subtipo F encontradas nos
outros estudos, apenas se tem os dados epidemiolgicos de seis indivduos:
um usurio de droga; duas mulheres infectadas por relao heterossexual;
dois homossexuais e um h o m e m sem fator de risco definido.
Trs amostras C foram encontradas no Rio Grande do Sul e uma na
cidade de So Paulo (WHO, 1994; Sabino et a l , 1995).
Ainda no sabemos qual o significado biolgico dos subtipos genticos
de HIV. C e p a s i n d u t o r a s de sinccio e n o - i n d u t o r a s de sinccio foram
encontradas em amostras de todos os subtipos. So necessrios estudos para
determinar c o m o se comportam os diversos subtipos em relao evoluo
clnica, transmissibilidade e resposta imunolgica.
t a m b m p o s s v e l que v r u s de um m e s m o s u b t i p o
tenham
caractersticas diferentes. Por exemplo, nos Estados Unidos e na Europa,

onde o subtipo prevalece, a maioria das cepas contm no topo da ala V 3
quatro aminocidos que so relativamente conservados (GPGR) (Myers et
a l , 1992). A s cepas brasileiras so mais variveis nessa regio, cerca de 3 0 %
contm o motivo G W G R (Potts et a l , 1993; Louwagie et a l , 1994). A troca
de uma prolina por u m triptofano altera a conformao tridimensional deste
epitopo importante. A s s i m , possvel que as cepas G W G R t e n h a m um
comportamento biolgico muito diferente de outra do mesmo subtipo, porm
com a seqncia G P G R no topo da ala V 3 .
Nesse sentido, Korber et al. (1994) tentaram caracterizar o HIV-1 de
acordo com a conservao dos aminocidos na ala V 3 . Atravs de anlise
fentica as cepas foram divididas em 14 grupos. Esta anlise tambm recente
e seu significado biolgico ainda est para ser determinado.
T a m b m no sabemos se ser necessrio uma vacina para cada subtipo
de HIV. Estudos iniciais sugeriam uma concordncia entre subtipo gentico
e resultados obtidos por testes de neutralizao (Mascola et a l , 1994). Estes
resultados no foram confirmados por outros grupos (Nkengasong et al.,
1994b). N a verdade, no sabemos n e m m e s m o se anticorpos neutralizantes
tero alguma funo protetora nos indivduos vacinados.
O encontro de subtipos diferentes em uma m e s m a populao nos

permitir estudar mais facilmente o fenmeno de dupla infeco. A dupla
infeco j pode ser demonstrada em pelo menos dois indivduos que foram
expostos, ao m e s m o tempo, a dois vrus diferentes (Zhu et a l , 1995; Diaz et
a l , 1994). U m caso de vrus recombinante entre o subtipo e F pode ser
encontrado em nosso meio (Sabino et a l , 1994). Resta saber se um indivduo
infectado por um vrus pode, subseqentemente, se infectar por outro.
C o n c l u i n d o , a classificao atual do HIV b a s e a d a em d a d o s da
seqncia do g e n o m a viral. A i n d a no sabemos o significado biolgico desta
classificao. E m pases como o Brasil, onde mais de um subtipo prevalente,
os estudos para avaliar as diferenas clnicas e imunolgicas destes vrus so
de fundamental importncia.
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AS DIFICULDADES PARA O DESENVOLVIMENTO DE

VACINAS ANTI-HIV A PARTICIPAO BRASILEIRA
NOS ENSAIOS CLNICOS FASE I/II COM
VACINAS
CANDIDATAS
Dirceu B. Greco
INTRODUO
E m 1980, estimava-se em cem mil o nmero de pessoas infectadas

pelo HIV. E m 1995, a epidemia j atingia cerca de vinte milhes de pessoas.
N o s pases industrializados, a epidemia est perto de alcanar um
plateau,
mas continuar se expandindo rapidamente pelo resto do mundo. Os mais

a t i n g i d o s , seja p o r t r a n s m i s s o sexual, uso de d r o g a s e n d o v e n o s a s
ou
transmisso materno-fetal, so, em sua maioria, indivduos carentes social e

e c o n o m i c a m e n t e das g r a n d e s cidades dos pases desenvolvidos (negros,
l a t i n o s e o u t r a s m i n o r i a s ) ou d o s a g l o m e r a d o s u r b a n o s d o s p a s e s
subdesenvolvidos da frica, Amrica Latina e sia.
At o momento, no existe medicamento para curar a infeco pelo

IV e, embora a preveno seja a chave para interromper a contnua expanso
da epidemia, o que se constata que nenhuma das medidas at agora adotadas
tem sido capaz de deter sua progresso. Os programas preventivos incluem
d i s s e m i n a o de informao sobre m t o d o s para evitar a c o n t a m i n a o ,
esperando que o conhecimento leve, automaticamente, modificao do
comportamento.
Entretanto, estas medidas no tm tido impacto
na
diminuio do ritmo de disseminao da infeco pelo HIV.

Baseado na incapacidade atual de interromper esta disseminao e na
p o s s i b i l i d a d e de i m u n i z a o p a r a o u t r a s d o e n a s i n f e c c i o s a s , a c e i t o
m u n d i a l m e n t e que a vacina anti-HIV ter papel importante no eventual
controle da A I D S .
O Brasil, atravs do P r o g r a m a N a c i o n a l de Controle de D o e n a s

Sexualmente Transmissveis/AIDS, do Ministrio da Sade ( M S ) , implantou
um P r o g r a m a Nacional de Vacinas contra A I D S . Inicialmente,
foram
estabelecidos trs centros nacionais para sua implementao (Minas Gerais,

Rio de J a n e i r o e So Paulo). O primeiro ensaio clnico fase I / I I com vacina
candidata anti-HIV foi iniciado em maro de 1995 (Universidade Federal de
Minas Gerais e Fundao
Oswaldo Cruz), com peptdeo
sinttico
desenvolvido pela United Biomedical Inc. (EUA), em convnio internacional

com a intervenincia do Ministrio da Sade (MS) e da Organizao Mundial
da Sade ( O M S ) .
CONTROVRSIAS
As controvrsias e m relao s vacinas contra HIV tm diversos nveis,
quais sejam:
Ser possvel desenvolver vacina eficaz contra a infeco pelo
HIV?
Qual
a eficcia necessria para que uma(diversas) vacina(s) seja(m) til(teis)?
Como garantir que os programas de preveno (j escassos) no sero

desativados?
Vale a pena o investimento e os riscos inerentes aos testes em seres humanos?
C o m o esclarecer as controvrsias imunolgicas hoje existentes, entre elas:

quais os m e c a n i s m o s relevantes na infeco e no d e s e n v o l v i m e n t o da
doena? Como estimular estes mecanismos, mant-los de forma duradoura
e a baixo custo?
Se uma vacina eficaz vier a ser desenvolvida, quem se beneficiar dela? Como
transferir para os pases mais necessitados as vacinas e a capacidade de produzi-las?
Quais os conhecimentos tcnicos, ticos e logsticos necessrios para iniciar

testes de eficcia com qualquer produto que ultrapasse as fases I/II de testes?
CRITRIOS BSICOS PARA ENSAIOS CLNICOS DE FASE I/II DE VACINAS

CANDIDATAS ANTI-HIV NO BRASIL (1994)
Pr-requisitos
1. base terica para eficcia
2. descrio pormenorizada da vacina e adjuvante
3. mtodos de produo: controle de qualidade e reprodutibilidade
4. experincia prvia do fabricante
5. a v a l i a o p r - c l n i c a (estudos e m a n i m a i s ) : a) perfil de s e g u r a n a :
toxicidade, aguda e crnica; imunopatologia; b) imunogenicidade: nvel, tipo

e durao; c) estudos de proteo (no obrigatrios para fase
I/II)
Para iniciar os ensaios clnicos

6. aprovao no pas de origem do fabricante
7. ensaios clnicos em andamento ou j realizados no pas de origem
8. perfil de segurana: toxicidade aguda e crnica; imunopatologia
9. imunogenicidade: nvel, durao e tipo de resposta imune
10. aprovao pelo Programa Nacional de Controle de DST/Aros (MS), de acordo
com todos os itens estabelecidos no Plano Nacional de Vacinas contra AIDS.
Critrios especficos sero estabelecidos para futuros ensaios de eficcia (fase III).
VACINAS ANTI-HIV/AIDS
Os
p a s e s i n d u s t r i a l i z a d o s , no
final do s c u l o X X ,
haviam
superestimado a capacidade de controlar todas as doenas infecciosas por

meio de imunizao e / o u tratamento. A AIDS veio como u m antdoto para
esta imodstia, mostrando a necessidade de estratgias mais amplas e mais
discutidas, e destacando a falibilidade do trato com a sade em todo o mundo.
Os pesquisadores e os servios de sade do m u n d o inteiro c o m u n g a m
a esperana de ter u m a vacina eficaz contra HIV nos prximos anos, da
m e s m a maneira que ocorreu com outras doenas infecciosas. Infelizmente, a
expresso 'da m e s m a maneira' pode ter dois significados: sim, possvel,
apesar de difcil, que esta vacina seja desenvolvida nos prximos anos, mas
a mera existncia de outras vacinas igualmente eficazes e seguras, com custo
relativamente baixo, no significou distribuio e disponibilidade mundial.
C o m o exemplo, as vacinas contra sarampo, rubola, hepatite e ttano.
E m outras palavras, a existncia de uma vacina no sinnimo de
disponibilidade mundial para todos que dela necessitem. O que pode ocorrer
que esta hipottica vacina contra A I D S no seja distribuda de m a n e i r a
equnime e no esteja disponvel em reas de alto risco: populaes da frica,
A m r i c a Latina, sia, alm das minorias em pases industrializados.
necessrio, ainda, no perder a perspectiva das enormes dificuldades
relacionadas com o desenvolvimento e a avaliao de u m a vacina eficaz
contra H I V / A I D S .
Tais dificuldades podem ser agrupadas da seguinte forma:
Imunolgicas
1. inexistncia de modelo animal ideal
2. variabilidade antignica
3. controvrsias na imunopatognese: a) possibilidade de desenvolvimento
de anticorpos facilitadores; b) induo de auto-imunidade; c) 'pecado original'

antignico; d) desenvolvimento de linfcitos T H 2 versus T H 1 ; e) expanso
do pool C D 4 + p o d e aumentar a replicao viral na fase precoce da infeco
(nos linfonodos); e f) efeitos da vacina a longo prazo
4. dificuldades em diferenciar
pessoas vacinadas de pessoas infectadas
5. vacina baseada em cepa(s) prevalente(s) no Brasil
ticas
1. tipos de vacinas a serem testadas
2. escolha de voluntrios
3. consentimento ps-informao: possveis riscos e benefcios
4. aconselhamento pr, per e ps-vacinao
5. risco de diminuio dos programas de preveno
6. necessidade de acompanhamento a longo prazo
Logsticas
1. preparao e discusso dos protocolos
2. oramento e custos
3. divulgao
4. vias de aplicao, freqncia, q u e m deve ser vacinado
5. disponibilidade da vacina para o pas
Todos esses argumentos tm e n o r m e implicao para os testes de
vacinas em voluntrios sadios, no infectados pelo HIV, como ser discutido

posteriormente. Por outro lado, o progresso no desenvolvimento atual de
vacinas candidatas tem levado certo otimismo comunidade cientfica.
Os produtos at agora em teste parecem ser seguros e capazes de induzir

anticorpos neutralizantes contra o HIV. D a d o s recentes mostram que, de
aproximadamente 1.400 pessoas soronegativas que participaram de estudos
fase I, cinco
se infectaram posteriormente e em uma delas houve queda
significativa do nmero de linfcitos C D 4 cerca de u m ano aps a infeco,

sem manifestaes clnicas. Apesar de ser possvel situao semelhante na
infeco natural pelo HIV, este fato mostra ser crucial envidar todos os
esforos para que os vacinados c o m os produtos ora disponveis no se
Bongertz (1994).
infectem. Este caso apenas refora a necessidade de maiores conhecimentos

antes de se iniciar teste de eficcia (fase III) c o m as v a c i n a s c a n d i d a t a s
atualmente disponveis.
A vacina ideal deve ser segura, dar proteo contra as diversas cepas
circulantes
nos
diversos
pases,
conferir
imunidade
duradoura
preferencialmente em dose nica, estvel temperatura ambiente, ser simples

de produzir e estar disponvel para todos os que dela necessitem. Se for
eficaz tambm por via oral ser uma vantagem logstica significativa.
Quase duas dezenas destas vacinas esto em teste (fase I ou II) em
vrios pases do m u n d o (principalmente EUA e F r a n a ) , a m a i o r i a delas
baseadas em peptdeos sintticos semelhantes s glicoprotenas de regies
hipervariveis do envelope viral.
As vacinas p o d e m ser de vrios tipos. Existem as preventivas
para pessoas no- infectadas; as teraputicas para indivduos j infectados
- e a para prevenir contaminao do feto pela me infectada.
F A S E S DE DESENVOLVIMENTO DE VACINAS
Desenvolvimento pr-clnico: experincias laboratoriais e experimentos

animais
Avaliao clnica
a) fase I - estudos iniciais de segurana (inocuidade) e imunogenicidade
em
pequeno
nmero
de
voluntrios
no-infectados
(sem
comportamento de risco);
b) fase II - continuao dos estudos de segurana e imunogenicidade com
maior nmero de voluntrios. J se iniciam as avaliaes de diferentes
doses, adjuvantes e com indivduos com comportamento de risco;
c) fase III - estudos de campo em larga escala visando definir a eficcia da
vacina na preveno de infeco.
I.eivin (1993).
CONCLUSES
Existem grandes obstculos a vencer para interromper a disseminao
do HIV e cuidar daqueles j infectados ou doentes. H muitas incertezas
quanto s possibilidades de desenvolver medicamentos e / o u vacinas para o
c o n t r o l e da A I D S . N o se p o d e p e r d e r de perspectiva a n e c e s s i d a d e de
m a n u t e n o de p r o g r a m a s de e d u c a o c o n t n u a s o b r e os m t o d o s de
preveno, m e s m o com as barreiras enormes para transformar o conhecimento
em ao real de mudana de comportamento. O controle da pandemia no
vir com uma medida herica isolada ou um tratamento espetacular, mas
sim com o envolvimento de toda a sociedade e a utilizao complementar de
preveno, tratamento medicamentoso e, se possvel, vacina eficaz.
S e m e d u c a o , amplo acesso informao, discusso a m p l a na
priorizao da alocao de recursos e respeito aos direitos do cidado no
haver perspectiva de controlar esta e outras doenas endmicas e epidmicas.
Finalizando, as controvrsias em relao s vacinas candidatas antiHIV so muitas, mas a participao brasileira em ensaios clnicos de fase I/II
benfica e est ancorada em avaliao tcnica minuciosa dos produtos
disponveis e no respeito a todos os preceitos ticos. Alm disto, a transparncia
e visibilidade dos programas relacionados ao uso de vacinas candidatas antiHIV servir para que os testes com medicamentos (e vacinas) para esta e
outras doenas sigam o mesmo caminho de rigor tcnico, cientfico e tico.
N o estado atual do desenvolvimento de vacinas anti-HIV, no existe
qualquer produto vacinai que preencha os requisitos tcnicos e ticos para
estudos de eficcia (fase III) no Brasil.
SUMRIO DOS ESTUDOS DE FASE I/II DE VACINAS CANDIDATAS

ANTI-HIV EM INDIVDUOS SORONEGATIVOS
A s vacinas candidatas tm se mostrado:
aparentemente seguras e b e m toleradas
imunognicas
a) anticorpos de ligao (por ELISA, W 3 , ligao ala V 3 )

b) anticorpos funcionais (neutralizantes, bloqueadores de g p l 2 0 / C D 4 )
c) alguma atividade mediada por clulas (CTL)
v r i a s l i m i t a e s da atividade i m u n o l g i c a o b s e r v a d a ( e s p e c i a l m e n t e
humoral)
a) geralmente ocorre somente aps mltiplas aplicaes de altas doses
dos imungenos
b) baixo ttulo e de curta durao
c) relativamente cepa-especfica
no se sabe a relevncia dos achados imunolgicos em relao proteo

anti-HIV.
At final de 1994, cerca de 1.400 pessoas foram vacinadas.

Cinco pessoas infectaram-se posteriormente pelo HIV, e em uma delas houve queda rpida dos nveis
de CD4, sem manifestaes clnicas.
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PROTEO VACINAL PENSAMENTO MGICO:

A CONTROVRSIA DA VACINA NA PERSPECTIVA
PSICOSSOCIAL
A discusso sobre a controvrsia a respeito de u m a possvel vacina

para o H I V / AIDS, na tica da psicologia social, tende a privilegiar a perspectiva
d a p e s s o a - c i d a d . N e s t a p e r s p e c t i v a , tal c o n t r o v r s i a a s s u m e
formas
especficas nas diferentes fases de d e s e n v o l v i m e n t o d a vacina. A i n d a n a

fase experimental, o principal problema que surge o uso de seres h u m a n o s
e m pesquisas biomdicas e, mais especificamente, a autonomia de deciso
dos voluntrios de testes de vacina diante das complexas questes inerentes
aos consentimentos
ps-informao.
U m a v e z testada e aprovada a vacina, a discusso desloca-se para o

problema da distribuio do produto. C o m o apontam Pinkerton
A b r a h a m s o n (1993), essa dimenso raramente abordada, talvez por sair

do mbito do laboratrio. Entretanto, n a eventualidade de p o d e r m o s contar
c o m u m a vacina para o H I V / AIDS, teremos que enfrentar questes espinhosas,
tais c o m o : haver vacina para todos? se no houver, q u e m ser privilegiado?
So assuntos complexos que se referem arena dos direitos sociais e

relao entre conscincia e autonomia como substrato da noo de cidadania.
Alguns aspectos desta complexidade foram abordados em estudos anteriores
sobre essa vacina (Spink, 1994). A reflexo que aqui faremos tem um teor
bastante diferente. Movidos pelo dossi sobre AIDS publicado na revista La
Recherche
em fevereiro de 1995, buscaremos abordar o tema de forma mais
global. Propomos, mais especificamente, inverter a questo e, ao invs de

tomar a controvrsia como dada, indagar: por que haveria de ser controverso
o desenvolvimento de uma vacina contra o HIV?
Desde o final do sculo passado, muitas vacinas foram desenvolvidas.
Ou seja, passaram da ordem do desejo e da inspirao enformada para o rduo
t r a b a l h o e m l a b o r a t r i o ; c h e g a r a m fase de testes p a r a verificao da
imunogenicidade e toxicidade as fases I e II do processo de desenvolvimento
de vacinas ; entraram na fase dos testes de eficcia, alcanando, por fim, as
etapas de produo e distribuio do produto sem grandes alardes. Se alarde
houve, como na 'revolta da vacina', aqui no Brasil, no comeo do sculo, foi
em virtude da m conduo das campanhas de vacinao. O desenvolvimento
da vacina, na verdade, no pertencia ordem do pblico. Processava-se na
intimidade dos foros cientficos.
Pensamos estar correto afirmar que, historicamente, a 'esperana', e
no a 'controvrsia', que marcou o processo de desenvolvimento das vacinas:
a esperana de controlar doenas temidas, capazes de causar graves danos
sade ou de levar morte. Talvez sejam justamente as ressonncias destas
' e s p e r a n a s ' depositadas em vacinas to diversas da varola plio, da
febre amarela meningite que mascararam as controvrsias potenciais.
Isso no significa que elas no existissem. A posteriori,
muito foi escrito
sobre a precocidade dos testes de eficcia da vacina contra a poliomelite

(Brandt, 1978); sobre o uso de populaes cativas - prisioneiros, recrutas do
exrcito, orfos nos testes de fase I e II; sobre a vacina contra a meningite
(Barata, 1988). M a s , a mstica da cincia, o uso de terminologia complexa
dificultando a compreenso da informao, bem como a prpria e s p e r a n a
d e p o s i t a d a no p o d e r absoluto das cincias b i o l g i c a s de r e s g a t a r a
fragilidade da condio h u m a n a , t o r n a v a m difcil explicitar estas
controvrsias potenciais.
O que cabe perguntar, portanto, o que mudou neste cenrio por causa
da AIDS. Por que ser que tudo que ocorre no emaranhado de prticas que
tem a A I D S como eixo central tornou-se to visvel dos microprocessos
pesquisados e m laboratrio s polticas de
financiamento
de pesquisa, da
natureza dos desenhos de pesquisa de produtos biomdicos que envolvem

voluntrios poltica de distribuio destes produtos?
O u seja, qual foi o p o n t o n e v r l g i c o societal q u e a A I D S d e i x o u
descoberto? Obviamente, no se trata meramente de nmeros, j que em
nosso p a s e e m outros t a m b m morre-se mais de outras c a u s a s : a
violncia urbana, os acidentes automobilsticos; os cnceres m a t a m mais.
Exploremos, ento, outras hipteses.
E m primeiro lugar, a AIDS, de muitas formas, ps em xeque o slido
edifcio da medicina moderna, erigido sobretudo sobre a transparncia causai
que tem como cone a figura de Pasteur. Mas a AIDS, segundo muitos pensadores,
incluindo aqui Francois Grmy e Andr Bouckaert - ambos professores de
sade pblica e autores de um dos artigos que compem o dossi sobre a AIDS
a que anteriormente nos referimos , deixou transparecer uma dupla fragilidade:
primeiro, no nvel coletivo a medicina ainda no se mostrou capaz de controlar
a epidemia; segundo, a medicina tambm no se mostrou capaz de controlar a
doena manifesta na esfera individual.
Esta fragilidade no especfica da A I D S . B a s t a l e m b r a r o extenso
levantamento feito por Ivan Illich para embasar sua argumentao sobre os
limites da medicina no livro Nmesis: a expropriao
da sade (1976). Portanto,
a resposta pergunta a que nos propusemos passa, sem dvida, por esta
esfera, mas no se resume a ela.
Entretanto, antes de explorar outras possibilidades, vale apontar que
esta fragilidade, embora no inaugurada pela AIDS, ficou mais visvel a partir
dela. Ficou tambm mais exposta at por outros fatores que no a AIDS.
V i v e m o s uma era de transio de paradigmas. Estamos no limiar de
u m a epistemologia ps-moderna, anunciada desde meados do sculo passado
e m c a m p o s diversos: nas artes, pautada pelas reflexes sobre os critrios
norteadores da esttica; nas cincias sociais, movida pela aceitao paulatina
do r e l a t i v i s m o histrico e cultural; na poltica, i m p u l s i o n a d a pelas
reinvindicaes populares; na economia, diante da sua progressiva globalizao.
Estes n o v o s p a r a d i g m a s , pelo m e n o s n u m primeiro m o m e n t o ,
no
colocam em dvida o m t o d o cientfico j consagrado, m a s trazem para o

cenrio a centralidade da atividade d o sujeito. A cincia, a l m d o 'fazer
cientfico', centrado no laboratrio ou nas salas de aula da academia, tem
que dar conta, t a m b m , de seu estatuto de prtica social.
esta d i m e n s o de cincia c o m o prtica social q u e traz baila o
segundo componente da hiptese que estamos explorando: a AIDS, e m u m a
p e r s p e c t i v a m a i s p r o p r i a m e n t e social, v e i o a concretizar o q u e j v i n h a
ocorrendo n a esfera da cidadania.
Por que a AIDS? Por que no outros fenmenos sociais que infestam
nossa poca, c o m o a fome, as guerras tribais, o terrorismo, a violncia urbana?
A possvel resposta que por seu carter supostamente democrtico foi
em razo da A I D S que se destacou o horror da morte que a humanidade carrega
desde a emergncia da conscincia de sua finitude. N o estamos ss,
nem
somos particularmente originais, ao afirmar que a A I D S o grande paradoxo

da modernidade, pois acarreta a morte por contaminao dos smbolos da
vida: o sangue e o sexo.
Eis u m a possvel hiptese para o fascnio que circunda este cenrio e
que leva a u m a divulgao exorbitante dos p e q u e n o s passos d o c a m i n h o
para o desenvolvimento de u m a vacina. Veja-se, por exemplo, o estardalhao
g e r a d o pelo recrutamento de voluntrios, no Rio de Janeiro, para a fase I / I I
da vacina produzida pela United Biomedical Inc. (UBI), que motivou at
capa de revista.
Este fenmeno de destaque do horror da morte que faz da A I D S a
doena do sculo vem ao encontro das transformaes que j vinham se
operando na esfera da cidadania. Exploremos algumas possveis razes para
esta confluncia.
A A I D S subverte a tradicional dicotomia entre o 'pblico' e o 'privado',
entre o 'individual' e o 'coletivo', pois justamente o ato sexual a mais
ntima esfera do privado que pe em risco o bem-estar da coletividade. A
sexualidade torna-se, ento, objeto privilegiado do olhar profissional: das
Lembramos, aqui, da belssima obra de Susan Sontag: A AIDS e suas Metforas, publicada, no
original, em 1988.
pesquisas sociocomportamentais e dos estudos epidemiolgicos s atividades

de educao e preveno. Neste af, abrem-se especulao pblica tpicos
outrora escamoteados, como o homoerotismo
e a sexualidade dos
adolescentes. A b r e m - s e brechas na c o u r a a dos b o n s c o s t u m e s , e essas

rupturas n o tecido social p e r m i t e m que outras vozes, as vozes das minorias,
sejam ouvidas.
Neste movimento, a A I D S passa a ser alvo da ateno de minorias muito
ativas que d e v o l v e m o olhar analtico s esferas do saber, at ento protegidas
pela mstica da cincia. Eis a u m dos principais componentes da controvrsia
da v a c i n a n a tica psicossocial: o olhar analtico q u e e s p e l h a os olhares
analticos n u m a seqncia infindvel, como n u m a sala de espelhos. A s s i m ,
hoje, nos pases desenvolvidos e nos que almejam esse status como ns
nada se faz sem a presena onisciente das Organizaes No-Governamentais
(ONGs) cujos integrantes so m e m b r o s dos comits nacional e estaduais de
vacina, participam dos congressos nacionais e internacionais em que se discute
a AIDS; e das discusses de alto nvel realizadas em petit-comit,
pormenorizadamente
e assim revelam
cada passo do lento c a m i n h a r na direo
do
desenvolvimento de vacinas, de medicamentos e de know-how sobre preveno.

U m olhar crtico que particularmente bem-vindo, porque revela a natureza
social do empreendimento cientfico.
Mas, h um outro componente
q u e a t o r n a c a m p o frtil p a r a
transformaes no mbito dos direitos sociais. A A I D S h muito deixou de ser

exclusividade dos guetos. Muito embora tenha se difundido, inicialmente, a
p a r t i r de c o l e t i v o s h o m o s s e x u a i s , d e i x a n d o u m a m a r c a i n d e l v e l n a s
representaes atuais de A I D S , hoje o risco de c o n t a m i n a o ampliou-se
consideravelmente. assunto de todos ns. Nesta ampliao do espectro da
vulnerabilidade, a A I D S coloca em pauta um outro aspecto da vida coletiva
que contribui sobremaneira para tornar to controversa a vacina. Estamos
nos referindo, aqui, tica.
A o virar de ponta-cabea a dicotomia entre pblico e privado, a A I D S
p r o b l e m a t i z a um conceito a s s u m i d o , m a s jamais discutido: a confiana.
Referimo-nos, sobretudo, confiana que depositada no parceiro, m a s
tambm confiana possvel nos rgos responsveis pela pesquisa e
desenvolvimento de polticas voltadas ao controle desta epidemia.
Na esfera social, as implicaes da aceitao cega, pautada pela confiana

indiscutvel, so muitas. Basta pensar na vulnerabilidade de mulheres educadas
a jamais desconfiar da fidelidade dos parceiros; t a m p o u c o questionar as
potenciais proezas sexuais anteriores, ou mesmo paralelas, relao amorosa.
As ressonncias dessas rupturas no campo social atingem t a m b m a
esfera da cincia. Nunca foram tantas as discusses sobre a tica no fazer
c i e n t f i c o , n u n c a f o r a m t a n t a s as p r e c a u e s do q u e s t i o n a m e n t o
da
legitimidade das motivaes dos voluntrios assinatura de consentimentos

informados, ou as exigncias de transparncia.
E m suma, a controvrsia da vacina parece s vezes mesquinha e menor
diante da g r a n d e z a do empreendimento, seja porque a tarefa c o m que o
pesquisador se defronta complexa e, portanto, por definio, fascinante, seja
porque h um desejo real, por parte de todos ns, de que a AIDS possa ser
controlada. Mas a controvrsia saudvel. N a verdade, ela vem se mostrando
como poderoso motor, ou como importante indicador, de transformaes sociais
substantivas que preparam o caminho para a entrada plena na ps-modernidade.
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INFECES PARASITRIAS NA PR-HISTRIA

DA AMRICA DO SUL
Adauto Arajo
& Luiz Fernando
Ferreira
INTRODUO
E m 1909, Sir Marc A r m a n d Ruffer descreveu a presena de ovos de
Schistosoma
haematobium
em cortes histolgicos de tecido renal de um corpo
mumificado, no Egito, datado de 3.200 anos a.C. (Ruffer, 1910). Este trabalho
tornou-se um marco, no s por assinalar o primeiro achado de parasito em
material arqueolgico como, tambm, por introduzir a tcnica de reidratao
de tecidos mumificados, o que permitiu o desenvolvimento da paleopatologia.
N o incio da dcada de 60, Callen & Cameron (1960) utilizaram uma
s o l u o de fosfato t r i s s d i c o p a r a r e i d r a t a o de fezes d e s s e c a d a s , ou
coprlitos, r e c u p e r a n d o sua consistncia para o e m p r e g o de tcnicas de
concentrao de cistos e ovos de parasitos e exame microscpico. A t m e a d o s
da dcada de 70, publicaram-se artigos em que se destacava a colaborao

entre arquelogos e parasitologistas, mas, sobretudo, assinalava-se, em artigos
de arqueologia, o encontro de parasitos entre restos alimentares, plen e
outros vestgios orgnicos (Wilke & Hall, 1975). Com o crescente interesse
de alguns parasitologistas pelo assunto, os trabalhos passaram interpretao
dos resultados, deixando de reterir-se apenas ao simples registro do parasito
no material arqueolgico.
A paleoparasitologia constituiu-se como ramo da paleopatologia no
m o m e n t o em que f o r m a s p a r a s i t r i a s foram e n c o n t r a d a s em m a t e r i a l
arqueolgico; evoluiu e passou a sustentar teorias arqueolgicas e
a n t r o p o l g i c a s com o a c m u l o de a c h a d o s , em t e m p o s e l o c a l i z a e s
geogrficas diferentes, que permitem interpretaes sobre a origem, evoluo
e disperso de infecces parasitrias e de seus hospedeiros (Arajo et al.,
1988; Kliks, 1990). Por outro lado, surgiram artigos que procuravam explicar
o comportamento
e impacto das infeces parasitrias sobre a sade de
populaes pr-histricas (Reinhard, 1987, 1988).

Hoje, abre-se a perspectiva da recuperao de material gentico em
tecidos e outros restos orgnicos preservados pela dessecao ou fossilizao,
ampliando-se as possibilidades de diagnstico independentemente do encontro
de formas parasitrias em vestgios pr-histricos (Lawlor et al., 1991).
MATERIAL, MTODOS PROBLEMAS METODOLGICOS

O material arqueolgico mais freqentemente examinado para a pesquisa
de f o r m a s p a r a s i t r i a s so fezes c o l e t a d a s de c o r p o s m u m i f i c a d o s
ou
encontradas livres nos sedimentos arqueolgicos. Na Europa so tambm

comuns exames em fossas e latrinas. A preservao d-se tanto cm ambientes
diversos, como em condies anaerbicas e regies ridas, quentes ou frias.
A dessecao p e r m i t e a conservao de m m i a s e coprlitos em estado
orgnico, sendo eventual o exame parasitolgico de coprlitos mineralizados
(Ferreira et al., 1993).
Os coprlitos preservados por dessecao so reidratados em soluo

a q u o s a d e fosfato t r i s s d i c o ( C a l l e n & C a m e r o n , 1 9 6 0 ) , p a r a e x a m e
parasitolgico aps o uso de tcnicas de concentrao de cistos, ovos e larvas
de parasitos (Reinhard et al., 1988).
A principal questo metodolgica que se coloca em paleoparasitologia
refere-se confiabilidade do diagnstico (Confalonieri et al.,1991), que envolve
trs aspectos principais: a identificao de origem zoolgica do material, se
humano ou animal; possveis alteraes morfolgicas das formas parasitrias
resultantes da dessecao ou outros fatores fsicos e biolgicos; e uso de tcnicas
que permitam identificao especfica mais precisa.
Atravs do desenvolvimento de m t o d o s experimentais foi possvel
atingir maior confiabilidade no diagnstico especfico de formas parasitrias
e n c o n t r a d a s e m vestgios a r q u e o l g i c o s , c h e g a n d o - s e identificao de
espcies de animais por meio da morfologia e do contedo de coprlitos
(Chame et al., 1991).
RESULTADOS SUAS IMPLICAES

N o laboratrio de paleoparasitologia da Escola N a c i o n a l de Sade
Pblica, da FIOCRUZ, examinamos, at o momento, 1.200 amostras de coprlitos
provenientes de diversos stios arqueolgicos do Velho e Novo Mundo, o que
p e r m i t e , ao se c o m p a r a r e m r e s u l t a d o s , a l g u m a s c o n s i d e r a e s s o b r e a
introduo de parasitos em humanos na Amrica, em pocas pr-histricas.
A c o n s e r v a o d e e s t g i o s e v o l u t i v o s de p a r a s i t o s e m m a t e r i a l
arqueolgico e paleontolgico, b e m c o m o o desenvolvimento de tcnicas de
e x a m e p a l e o p a r a s i t o l g i c o tm possibilitado o d i a g n s t i c o de infeces
parasitrias e m coprlitos to antigos quanto 1,5 milhes de anos (Ferreira
et al., 1 9 9 3 ) . E n t r e t a n t o , c o p r l i t o s c o n s e r v a d o s p e l a d e s s e c a o , c o m
dataes entre trinta mil anos at o passado bem mais recente constituem a
grande parte do material analisado. Aos poucos constri-se um quadro de
infeces parasitrias no passado, em humanos e em animais, com localizao
geogrfica e dataes b e m determinadas.
Em relao s infeces parasitrias em humanos do Novo Mundo, no

perodo pr-colombiano, os resultados mostram algumas situaes particulares.
A infeco causada por Enterobius
vermicularis
foi registrada na A m r i c a
do Norte desde h dez mil anos (Fry & Moore, 1969) at o perodo prximo
ao contato (Wilke & Hall, 1975; H o m e , 1985; Faulkner et al., 1989). N a
Amrica do Sul esta infeco foi diagnosticada e m material datado de at
quatro mil a n o s , c o r r e s p o n d e n d o
a p o p u l a e s da regio A n d i n a at a
A r g e n t i n a (Patrucco et al., 1 9 8 3 ; A r a j o et al., 1 9 8 5 ) . N o Brasil, at o

momento, no se registrou este parasito em material arqueolgico humano.
Esta p a r a s i t o s e p o d e ser transmitida diretamente de h o s p e d e i r o a
hospedeiro humano, sem necessidade de ciclo larvar no solo, sendo, portanto,
pouco afetada pelas condies climticas. Atualmente, encontra-se em todos
os ecossistemas ocupados pelo homem, inclusive na regio rtica.
Os dados da paleoparasitologia sugerem que as migraes pr-histricas
h u m a n a s p e l a r e g i o de B e r i n g i n t r o d u z i r a m a i n f e c o p o r
vermicularis
Enterobius
nas Amricas, dispersando-se na Amrica do Norte e seguindo o
c a m i n h o p e l a r e g i o o e s t e d o s A n d e s , c o m p e n e t r a o na A r g e n t i n a
(Confalonieri et a l , 1991).
Por outro lado, a ancilostomose em populaes humanas pr-histricas
foi d i a g n o s t i c a d a s o m e n t e na A m r i c a d o S u l . A l l i s o n et al. ( 1 9 7 4 )
encontraram vermes adultos de Ancylostoma
duodenale
no intestino de uma
m m i a p e r u a n a d a t a d a de novecentos anos. Ferreira et al. ( 1 9 8 0 , 1983)

encontraram ovos de ancilostomdeos em coprlitos humanos, coletados no
sedimento arqueolgico, e num corpo mumificado, datados de 2.800 anos,
em Minas Gerais, Brasil.
E m coprlitos h u m a n o s coletados no stio do Boqueiro da Pedra
Furada, Piau, Brasil, foram encontrados ovos de ancilostomdeos com datao
de 7.150 a 7.310 anos (Ferreira et al., 1987).
A infeco humana por ancilostomdeos transmite-se de hospedeiro a
hospedeiro com estgios larvares obrigatoriamente evoluindo no solo, sob
condies especficas de temperatura e umidade que, em circunstncias ideais,
d-se entre 25C e 3 0 C
A s s i m , as migraes humanas pr-histricas pela via de Bering no
poderiam ter introduzido esta parasitose na Amrica, em virtude das baixas
temperaturas.no
solo, do longo caminho percorrido sob essas condies
climticas e das geraes de hospedeiros que se sucederam da Sibria at a

Amrica do Norte.
A possibilidade da introduo da ancilostomose por via martima, como
proposto no incio do sculo (Darling, 1921; Soper, 1927), torna-se o caminho
mais provvel, em que poucos indivduos infectados, partindo da sia, ao
chegarem aps pouco tempo de travessia, poderiam infectar populaes j
existentes ou se estabelecerem como nova ocupao (Arajo et al., 1988).
A infeco por Trichuris tnchiura
distribuiu-se tanto na Amrica do Sul
quanto na Amrica do Norte no perodo pr-colombiano (Reinhard et al.,

1987;
F e r r e i r a et al., 1 9 8 0 , 1 9 8 3 , 1 9 8 9 ) . Tal c o m o a a n c i l o s t o m o s e , a
trichurase no teria mantido seu ciclo de transmisso sob temperaturas muito

baixas. Os ovos e m b r i o n a d o s resistem apenas vinte dias a 0C, m a s s
conseguem tornar-se infectantes sob temperaturas superiores a 15C (Skrjabin
et al., 1970).
Outras parasitoses intestinais, como a infeco por Ascaris
foram descritas apenas na Amrica do Norte, em perodo
lumbncoides,
pr-colombiano
(Horne, 1985; Reinhard et al., 1987; Faulkner et a l , 1989).

P a r a s i t o s de a n i m a i s e v e n t u a l m e n t e p o d e m ser e n c o n t r a d o s
no
hospedeiro humano, que se infecta por meio de hbitos alimentares peculiares

(Wilke e Hall, 1975; Ferreira et al., 1984; Horne, 1985).
Os dados da paleoparasitologia mostram uma distribuio diversa de
algumas parasitoses na Amrica do Norte e do Sul, e algumas delas indicam
vias alternativas de introduo que no a rota de Bering (Arajo et al., 1988;
Confalonieri et al., 1991).
Considerando-se as antigas teorias de povoamento da Amrica por via
martima, tanto transpacfica (Rivet, 1926; M e g g e r s & Evans, 1966), c o m o
transatlntica (Hrdlicka, 1915; Greenman,
1963; Kehoe, 1962, 1971;
Kennedy, 1971), e alguns dados recentes que trouxeram suporte
sobretudo
p a r a contatos transpacficos (Hather & Kirch, 1991), as d e s c o b e r t a s da

paleoparasitologia retomam a questo do povoamento da Amrica com dados
consistentes para que estas teorias sejam vistas como possibilidades concretas.
A l m do mais, avanaram os estudos de gentica e lingstica (CavalliSforza, 1 9 9 1 ; Salzano, 1992); e novas tcnicas conseguem recuperar material
gentico em restos arqueolgicos humanos (Lawlor et al., 1 9 9 1 ; Ward et al.,

1991; Ortner et a l , 1992; Gibbons, 1993), possibilitando novas discusses
sobre as origens e antiguidade do h o m e m nas Amricas.
Trazem, ainda, novas contribuies sobre a presena do h o m e m na
Amrica os stios arqueolgicos no Brasil (Guidon e Delibrias, 1986; Delibrias
et al., 1988; G u i d o n , 1989; G u i d o n & A r n a u d , 1 9 9 1 ; Beltro & D a n o n ,
1987) e no Chile, cujas dataes mostram antigidades maiores do que as
conhecidas atualmente.
preciso notar que a presena da infeco por Ancylostoma
Trichuns
trichiura
duodenale
na A m r i c a pr-colombiana u m indicador de contatos
transmartimos, mas no necessariamente de intensos, ou numerosos, movimentos

migratrios. Poucos contatos seriam capazes de infectar uma populao j
existente (Marasciulo, 1992). Por outro lado, os dados indicam que a possibilidade
de navegao j existia h mais de 7.200 anos (Arajo et al., 1988).
A maioria dos helmintos comuns encontrados na populao atual estava
presente entre os paleo-ndios. Isto indica que as relaes entre parasitos e
hospedeiros existem h milhares de anos nestes continentes, resultando em um
certo equilbrio no quadro de infeco/doena parasitria (Confalonieri et al., 1991).
Kliks (1990) discute alguns aspectos sobre a antigidade das relaes
e n t r e h o s p e d e i r o s h u m a n o s e seus p a r a s i t o s , c o m b a s e n o s d a d o s da
paleoparasitologia, e Reinhard (1988) mostra a necessidade de se sistematizar
o conhecimento atual da paleoparasitologia de populaes pr-histricas com
diferentes modos de sobrevivncia. Esses estudos precisam, ainda, de um
aprofundamento sobre o impacto dessas doenas nas populaes.
U m conhecimento mais amplo da distribuio cronolgica e espacial
dessas infeces no perodo pr-colombiano contribuiria para o estudo de
migraes internas das populaes humanas.
At o momento, os dados paleoparasitolgicos mostram distribuies
diferentes das infeces parasitrias na A m r i c a do Norte e do Sul, sugerindo
diferentes momentos migratrios e contatos com populaes do Velho Mundo,
no perodo pr-colonial.
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WARD, R. H. et al. Extensive mitochondrial diversity within a single Amerindian
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WILKE, J. P. & HALL, . Analysis of ancient feces: a discussion and annotated
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University of California, 1975.
CONTRIBUIES DA EPIDEMIOLOGIA NA
FORMULAO DE PLANOS DE SADE:
A EXPERINCIA ESPANHOLA*
Fernando
Rodriguez
Artalejo
UM MARCO PARA A ANLISE DAS RELAES ENTRE

CINCIA (EPIDEMIOLOGIA) POLTICA
O objetivo de toda poltica de sade promover mudanas nos servios
sanitrios, em nossos hbitos de vida ou nas relaes com o meio ambiente
que dem lugar a melhorias no nvel de sade da populao. Estas mudanas
resultam, algumas vezes, de uma cadeia de acontecimentos: a produo de
conhecimentos cientficos; a formulao de uma poltica de sade ou de
programa para o controle de um problema de sade; a execuo desta poltica
Traduo: Claudia
Bastos
ou p r o g r a m a ( R o s e , 1 9 9 2 a ) . O objetivo principal desta a p r e s e n t a o

identificar algumas das lacunas do conhecimento ou incgnitas relativas aos
elos desta cadeia.
E n t e n d e m o s , t a m b m , que a realizao dos trs elos c o m p e t e ao
c o n j u n t o d a s o c i e d a d e , a i n c l u d o s os c i e n t i s t a s a c a d m i c o s , os
administradores, os agentes sociais mais representativos de uma sociedade
democrtica, os cidados considerados individualmente etc. N o
obstante,
e assim a define tambm uma comisso do Instituto de Medicina da A c a d e m i a

Nacional de Cincias dos Estados Unidos da Amrica (Artalejo et al., 1989),
a responsabilidade ltima recai nas agncias de sade pblica (a administrao
sanitria em suas vrias estruturas). U m a questo imediata a natureza dos
conhecimentos cientficos proporcionados por estas instituies. Sem prejuzo
do que possam fazer os investigadores acadmicos, a administrao tem de
reunir informaes sobre o estado de sade da populao e sua distribuio
por g r u p o s sociais, de tal m o d o que possa decidir em que direo alocar os
recursos de forma mais eqitativa. Portanto, d e v e m - s e avaliar as a e s
d e s e n v o l v i d a s de m o d o a d e c i d i r s o b r e as futuras a t i v i d a d e s a s e r e m
empreendidas. Assim, unir-se-iam os elos finais da cadeia. Finalmente, existem
c o m p e t n c i a s no d e s p r e z v e i s na cria o, m a n u t e n o e u t i l i z a o de
sistemas de informaro, assim como na investigao avaliativa.
U m a vez estabelecido este marco conceituai, so muitas as perguntas
que surgem, ban primeiro lugar, qual a informao de que se necessita para
elaborar/formular uma poltica de sade ou um programa para controlar uma
enfermidade? Quais so os determinantes 'no-cientficos' de uma poltica
de sade? Por que algumas vezes se formulam ou explicitam as polticas e
outras vezes no?
Em segundo lugar, por que muitas iniciativas desaparecem em u m a
nica legislatura? Por que desaparecem quando as implementam seus primeiros
proponentes? Por que alguns planos se desenvolvem do m o d o c o m o estavam
delineados e outros no? Por que muitos no so avaliados?
A l g u m a s d e s t a s q u e s t e s t m u m a r e s p o s t a s i m p l e s , b a s e a d a na
intuio, na experincia e no conhecimento do meio. Outras no. Porm,
todas deveriam merecer uma resposta fundamentada cientificamente. Neste
sentido tambm p o d e m o s contar com a epidemiologia. A ttulo de exemplo,
p o d e r a m o s descrever, sistematicamente, as caractersticas daquelas polticas

que n o foram desenvolvidas ou foram mal implementadas. Esta simples
descrio de u m a srie de casos seria provavelmente muito informativa, c o m o
o foi, e m sua poca, a descrio dos primeiros casos de AIDS, proporcionando
pistas sobre seus fatores determinantes. A abordagem intuitiva subseqente
seria comparar as caractersticas destes planos ou programas s daqueles que
t m l o g r a d o xito. Esta a b o r d a g e m , quase caso-controle, enriqueceria as
concluses derivadas do sentido c o m u m , proporcionando u m valor agregado.
DETERMINANTES 'NO-CIENTFICOS'
DE UMA POLTICA DE SADE
T o d o a d m i n i s t r a d o r i n t e g r a , n a t o m a d a de deciso, a i n f o r m a o
p r o p o r c i o n a d a pelos estudos epidemiolgicos c o m aquela p r o c e d e n t e de
outros determinantes 'no-cientficos' suas crenas (ideologia), a opinio
d o s a d m i n i s t r a d o s , e x p r e s s a p o r i n t e r m d i o d o v o t o ou d o s m e i o s d e
comunicao, e a conjuntura, de tipo econmico ou social, no mbito da
qual tm lugar suas aes sanitrias.
Assistimos ao que alguns tm denominado derrubada das ideologias. Parece
que a soluo para quase todos os problemas poder vir da cincia e da tcnica.
possvel que os objetivos de nossas polticas sejam estabelecidos com base
em clculos cientficos. N o obstante, cremos que suas metas e os objetivos
transcendentes ou de longo prazo exigem a incorporao dos valores pessoais.
P e n s a m o s , t a m b m , que a soluo de m u i t o s p r o b l e m a s requer g r a n d e s
esforos e a unio de muitas vontades. Isto mais fcil quando os implicados
compartilham certos valores. Definitivamente, possvel interessar-se pela
cincia e pela tcnica, m a s a maioria das pessoas somente se ilude e c o m o v e
por meio das idias. Estes argumentos no reduzem, e m absoluto, o papel da
cincia na resoluo de problemas concretos das sociedades, apenas
estabelecem alguns limites. E m contrapartida, a cincia t e m a capacidade
para demonstrar assertivas. mais fcil pr-se de acordo quanto a raciocnios
tcnicos d o q u e q u a n t o a v a l o r e s pessoais q u a n d o se parte de p o s i e s

divergentes. Por isso, nos ltimos anos, tem-se procedido at fundamentao
tcnica de alguns valores, que antes eram defendidos somente c o m o crenas.
Dessa forma, conhecemos hoje algo das conseqncias sanitrias da
competitividade, das desigualdades de sade, da instabilidade e c o n m i c a e
do d e s e m p r e g o etc. Estamos j e m condies de informar, preliminarmente,
de u m a perspectiva sanitria, polticas que, tais c o m o as sociais e econmicas,
levavam em conta apenas estes aspectos.
A o p i n i o d o s a d m i n i s t r a d o r e s e a conjuntura s u p e m e l e m e n t o s
facilitadores ou obstculos com relao a u m a d e t e r m i n a d a poltica.
Sublinhando o efeito concreto e varivel das conjunturas, subscrevemos a
frase de Geoffrey Rose: Doctors cannot decide how people are to live (Rose, 1992b).
Entendemos que isto verdade uma vez que a maioria das polticas de sade
so inter-setoriais e requerem o apoio de setores no-sanitrios.
Mas, alm de razes prticas, h outras de natureza filosfica ou moral
(Cole, 1995). Por detrs de muitas polticas de sade (e tambm das nosanitrias) existe um debate: aquele relativo ao papel do governo perante o dos
indivduos na consecuo de objetivos de sade, especialmente quando se
r e q u e r a m o d i f i c a o de hbitos de vida das pessoas. D i a n t e das idias
essencialmente liberais de que o g o v e r n o deve-se limitar a p r o p o r c i o n a r
informao sobre os hbitos convenientes sade, e que a adoo dos mesmos
uma questo de opo informada mas autnoma dos indivduos, esgrimemse idias sobre a responsabilidade dos governos, na proteo da comunidade e
dos indivduos, acerca do resultado de suas prprias decises.
possvel encontrar concretos na luta contra determinados problemas
de sade nos seguidores de ambos os iderios. A s s i m , limita-se a venda do
lcool em determinados horrios, obrigam-se os cidados a utilizarem cintos
de segurana ou capacete quando conduzem seus veculos, ou probe-se o
c o n s u m o do cigarro em lugares pblicos de m o d o a proteger, neste caso, os
que no fumam. Por enquanto, no obstante, ningum nos probe de tomar
sol em excesso, de sermos obesos ou beber sem moderao. Independente
do que p e n s e m o s sobre estas m e d i d a s , o certo que e m u m a sociedade
democrtica sua implantao somente possvel se contarmos com o respaldo
d e a m p l o s s e t o r e s da p o p u l a o . C r e m o s q u e a m a i o r i a d a s p e s s o a s
concordaria com a opinio de que o governo deveria proteger os menores e

os que no tm capacidade para tomar decises informadas. N o s demais
casos, ele deveria, ao m e n o s , criar condies para que opes saudveis
fossem mais fceis. Este princpio seria efetivado por meio da informao
aos indivduos das vantagens dos hbitos saudveis e da execuo de polticas
que ao menos no fossem contrrias a tais hbitos. Infelizmente, em todas as
s o c i e d a d e s e x i s t e m e x e m p l o s que d e m o n s t r a m q u e este ltimo critrio
operativo no cumprido. A s s i m , c o m u m que a administrao autorize a
venda de lcool em estabelecimentos prximos s estradas ou incentive o
cultivo do tabaco.
DETERMINANTES CIENTFICOS DE UMA POLTICA DE

SADE: AS TRS PERGUNTAS 'HIPOCRTICAS' PARA A
FORMULAO DESTA POLTICA
Por ltimo, detenhamo-nos por um instante na anlise da informao
cientfica necessria para formular uma poltica de sade ou programa para o
controle de uma enfermidade. A epidemiologia pode proporcionar respostas
a pelo menos trs questes essenciais: a enfermidade ou o problema de sade
so prevenveis ou controlveis? Caso sejam, como e quais so as estratgias
de preveno ou controle mais adequadas? Qual a magnitude, estimada a
priori,
do benefcio de aplicar certas estratgias?

N o s s o t r a b a l h o , no futuro, c o n s i s t i r e m g e r a r m a i s e m e l h o r e s
evidncias visando a responder s perguntas anteriores, e apresent-las aos

administradores, sanitrios e no-sanitrios, de forma breve e compreensvel.
ARTALEJO, F. R. et al. La epidemiologa como un instrumento para una poltica de
salud racional. Medicina Clinica (Barcelona), 93:663-666, 1989.
COLE, R The moral bases for public health interventions. Epidemiology, 6:78-83,1995.
REMINGTON, R. D. et al. The Future of Public Health. Washington D.C.: National
Academy Press, 1988.
ROSE, G. Strategies of prevention: the individual and the population. In: MARMOT,
M. & ELLIOTT, P. (Eds.) Coronary Heart Disease Epidemiology. Oxford: Oxford
University Press, 1992a.
ROSE, G. The Strategy of preventive Medicine. Oxford: Oxford University Press, 1992b.
VIGILNCIA MEIO
CONCEITUAIS
AMBIENTE:
METODOLGICOS
MINERAO
DE:
ASPECTOS
PARA REAS
DE
OURO
Volney de M.
Cmara
Para os profissionais da sade interessados em desenvolver programas

de vigilncia e estudos e p i d e m i o l g i c o s , as reas de p r o d u o de ouro
representam uma situao muito especial, padres de comparao com outras
atividades econmicas no Brasil. Esta caracterstica particular dos garimpos
de ouro refere-se, sobretudo, sua estrutura social e econmica, aos intensos
e freqentes movimentos migratrios dos garimpeiros e multiplicidade de
fatores de fisco, tanto para os trabalhadores como para a populao em geral.
O meio fsico e social em que se desenvolve a atividade garimpeira obriga os
especialistas em sade pblica a efetuarem cuidadosas
consideraes
metodolgicas. Deve-se, ainda, destacar o estado precrio de desenvolvimento

d a s i n s t i t u i e s e d o s s e r v i o s e m g e r a l na A m a z n i a , q u e
influem
significativamente no planejamento e execuo de qualquer proposta de

vigilncia dos problemas ambientais identificados na regio (Cmara, 1992).
N e s t e c o n t e x t o , s e r o e n f a t i z a d a s as p r i n c i p a i s q u e s t e s r e l a t i v a s ao
desenvolvimento dos programas de vigilncia em reas de minerao de ouro.
metodologia utilizada pela vigilncia epidemiolgica constituda

por dois componentes. O primeiro um sistema de informao representado
pelo mtodo de coleta sistemtica de dados de um determinado
problema
ambiental, alm do processamento, anlise e distribuio desta informao.

O outro abrange as atividades de interveno desenvolvidas para preveno
e controle. N o Brasil, o primeiro c o m p o n e n t e
d e n o m i n a d o vigilncia
epidemiolgica e o segundo, vigilncia sanitria. Nos demais pases da A m r i c a

Latina, existe apenas o termo vigilncia, ou vigilncia epidemiolgica, para
o conjunto de atividades.
Os poluentes ambientais de interesse para os programas de vigilncia
p o d e m ser classificados como naturais e antropognicos. C o m o exemplo de
poluio natural pode-se destacar a contaminao de guas por arsnico,
existente em pases como Argentina e Chile, em que estudos epidemiolgicos
demonstram que as populaes expostas possuem uma maior prevalncia de
tipos especficos de cncer (Cebrin et a l , 1993). Todavia, a quase totalidade
das catstrofes ambientais tem origem antropognica e, mais especificamente,
tem base em processos produtivos, atingindo no s trabalhadores, mas
tambm segmentos da populao em geral. Isto amplia a responsabilidade
dos profissionais responsveis por atividades de vigilncia em ambientes de
trabalho, uma vez que devem incluir, em suas metodologias e tecnologias, a
busca da informao e as atividades de interveno fora dos limites fsicos
das empresas. D a m e s m a forma, necessrio que os profissionais da rea da
sade ambiental abarquem os processos produtivos em suas investigaes
sobre os pontos de emisso de poluentes.
Entre os diversos contaminantes ambientais que afetam populaes
ocupacionais e no-ocupacionais no Brasil, destaca-se o mercrio (Hg), utilizado
na produo de ouro. O fato de o ouro ser encontrado, na maioria das vezes,
na forma de p, requer metodologias mais complexas que uma simples bateia
para sua extrao. Como exemplo, tem-se o uso do mercrio para formar um
amlgama que facilita a identificao do metal, geralmente na proporo um
para um, ou seja, para cada quilo de ouro utiliza-se, em mdia, outro quilo de
mercrio, podendo esta proporo variar de 0,8 at 1,3 (Pfeiffer & Lacerda,
1988; Couto, Cmara & Sabrosa, 1988; Ferreira & Appel, 1990).
A produo deste metal em garimpos p o d e ser classificada em trs

tipos: a) balsas o material aurfero encontra-se nos sedimentos dos rios; b)
veio o ouro localizado nas rochas; e c) baixo aparece nas margens de
pequenos rios. Silva (1993) agrupa estes tipos de garimpos em primrios
(veio) e secundrios (baixo e dragas ou balsas). Utilizando-se o garimpo de
baixo c o m o modelo, pode-se dividir o processo de trabalho em quatro etapas
(Couto, 1991), a saber:
o p r e p a r o d e infra-estrutura (instalao de e q u i p a m e n t o s e locais de

moradia);
o d e s m o n t e hidrulico (moto-bomba que joga gua sob forte presso

hidrulica para desmontar o barranco de cascalho);
a concentrao do ouro, em que a terra misturada com gua

posteriormente succionada por outra moto-bomba e drenada para u m a
caixa de madeira bastante rudimentar utilizada para concentrar o material
slido. E m seguida, realizada a remoo de um pano ou carpete que
forra o fundo da caixa para ser espremido c o m a finalidade de retirar o
excesso da gua, retendo o material condensado ao qual so adicionadas
concentraes de mercrio;
a queima do ouro, realizada por meio da queima do material a m a l g a m a d o

e m uma bateia.
O uso do mercrio em atividades de minerao de ouro p o d e ser
i n c l u d o entre os m u i t o s critrios q u e p o d e m servir p a r a apontar
uma
substncia qumica como prioritria para atividades de vigilncia. So eles:
taxas elevadas de morbidade e mortalidade neste caso, embora no

sejam disponveis estatsticas oficiais, o mercrio conhecido como um
metal cumulativo no organismo e de elevada toxicidade;
p r o d u o , i m p o r t a o , c o m e r c i a l i z a o e utilizao de u m a s u b s t n c i a
q u m i c a nos l t i m o s v i n t e a n o s , a e x t r a o do o u r o c r e s c e u
m a r c a d a m e n t e no Brasil. Flix (1987) a p o n t a u m c r e s c i m e n t o de 9,6
t o n e l a d a s e m 1972 p a r a 80,1 t o n e l a d a s e m 1 9 8 6 . J p a r a o a n o de
1 9 8 8 , H a s s e (1993) e s t i m o u um total de 2 1 8 , 6 t o n e l a d a s p r o d u z i d a s
e este m e s m o autor, a n a l i s a n d o d a d o s do B a n c o do Brasil, cita q u e a
i m p o r t a o de m e r c r i o a l c a n o u 3 3 9 , 9 t o n e l a d a s em 1989;
substncia presente em diversos compartimentos ambientais - os estudos

da cintica do m e r c r i o m o s t r a m que a q u e i m a do a m l g a m a ouromercrio libera Hg metlico para a atmosfera. Este material pode ser
depositado nos solos, guas e sedimentos dos rios, e at atingir a biota;
alta permanncia da substncia no ambiente o mercrio permanece no

ambiente por muitos anos. No caso da intoxicao por mercrio na baa
de Minamata, Japo, o incio do despejo de cloreto de mercrio ocorreu
em 1932 e os efeitos somente comearam a aparecer na dcada de 50,
atingindo o pico epidmico nos anos 60 (Cebrin et al., 1993);
biomagnificao e bioacumulao alguns contaminantes, ao entrarem

em contato com elementos do meio, sofrem uma srie de reaes qumicas
que alteram o seu estado inicial, tornando-se substncias mais txicas. O
m e t i l - m e r c r i o facilmente a b s o r v i d o por p e i x e s e o u t r o s a n i m a i s
a q u t i c o s , p r o v o c a n d o uma d e p o s i o dessa substncia q u m i c a nos
tecidos destes animais, fazendo com que ao longo do tempo se acumulem
e, atravs da cadeia biolgica, atinjam concentraes bem superiores s
o r i g i n a l m e n t e e n c o n t r a d a s no a m b i e n t e . Os r e s u l t a d o s de a l g u n s
pesquisadores brasileiros citados por Hacon (1990), tais como Malm et
al. (1990), sugerem a possibilidade de estar ocorrendo metilao em rios
de pequeno porte na Amaznia;
populao exposta - o nmero de garimpeiros no Brasil praticamente

impossvel de ser avaliado com preciso, em virtude dos m o v i m e n t o s
migratrios, da grande extenso territorial do Pas e do difcil acesso s
reas onde geralmente existem os pontos de garimpo. Um levantamento
realizado pelo D e p a r t a m e n t o Nacional de Produo Mineral ( D P M )
estimou um total de trezentos mil trabalhadores concentrados, sobretudo,
no estado do Par ( D N P M , 1993). O nmero de garimpeiros diretamente
proporcional ao nvel de produo do ouro, que, por sua vez, depende do
preo nos mercados nacionais e internacionais. Quanto ao risco potencial
dos expostos ao metil-mercrio, ainda difcil precisar o nmero, pois as
estimativas variam de um at cinco milhes de pessoas;
tipo de efeito - o mercrio cumulativo no organismo humano e seus

efeitos so de incio insidioso e crnico;
produto qumico cuja fabricao ou utilizao seja proibida em outros

pases este o caso do mercrio, banido em atividades tais c o m o a
agricultura no Brasil e que vem sendo substitudo em processos industriais
nos pases caracterizados como desenvolvidos;
disponibilidade de recursos laboratoriais e clnicos para o diagnstico - j

existem vrios laboratrios de toxicologia para estudar a exposio por
intermdio da anlise de teores de mercrio em sangue, urina e cabelo, e
ainda pouco investimento em pesquisas clnicas para avaliar os efeitos;
possibilidade de recursos financeiros, tecnologias e deciso poltica para

eliminar o risco embora esteja explicitado em programas governamentais
o p r o b l e m a do uso do mercrio, a situao p e r m a n e c e a m e s m a .
importante assinalar que a presena do garimpeiro no ocorre por um
simples 'esprito aventureiro' de pessoas que querem morar na floresta.
Existem fatores sociais e econmicos que expulsam os moradores do
campo e da periferia das cidades, aumentando o contingente dos que vivem
nos g a r i m p o s e esto expostos, rotineiramente, a elevados ndices de
problemas de sade tais como a malria, a violncia etc. Vale ressaltar,
tambm, que nos ltimos anos houve um decrscimo da produo de
ouro no Brasil, em virtude do aumento dos custos da produo e de uma
diminuio do preo do ouro nos mercados nacionais e internacionais.
O SISTEMA DE INFORMAO
A informao indispensvel para o desenvolvimento de qualquer
atividade de vigilncia e, para fins didticos, pode ser classificada em quatro
categorias, a saber:
A INFORMAO SOBRE O AGENTE

E x i s t e m d u a s f o r m a s de a p r e s e n t a o do m e r c r i o ( m e t l i c a e
metilada) que, como veremos adiante, conferem diferentes tipos de exposio
e efeitos. O u t r o s a s p e c t o s i m p o r t a n t e s so o p e r o d o do ano e a rea

geogrfica. N a s pocas de chuvas na A m a z n i a (geralmente abrangem os
meses de novembro at abril), a velocidade das guas praticamente impede a
atividade garimpeira e a produo de ouro diminui consideravelmente. C o m o
conseqncia, decrescem os ndices de exposio e, portanto, a possibilidade
de aparecimento dos efeitos adversos sade. Q u a n t o rea geogrfica,
fatores c o m o clima, pH do solo etc. iro influir, por exemplo, no processo de
metilao do Hg. Alm disso, existem diferentes abordagens de acordo com
o tipo de garimpo.
INFORMAO
S O B R E AS P O P U L A E S E X P O S T A S
Existem vrios tipos de populaes que esto expostas s duas formas

de mercrio e, conseqentemente, a caracterizao da exposio e dos efeitos
d e v e ser feita de f o r m a
diferente.
Estes
tipos so: a
populao
ocupacionalmente exposta ao mercrio metlico garimpeiros que q u e i m a m

ouro, garimpeiros prximos s reas de queima e funcionrios de lojas que
comercializam o ouro; a populao geral exposta ao mercrio metlico
pessoas prximas aos locais de garimpo e s lojas que comercializam o ouro;
a populao geral ou ocupacional potencialmente exposta ao metil-mercrio
- consumidores de peixes.
De todos os grupos populacionais citados, os garimpeiros m e r e c e m
consideraes adicionais. O seu intenso movimento migratrio pela A m a z n i a
legal dificulta sua incluso nos programas de vigilncia. Geralmente so do
sexo masculino, adolescentes ou adultos jovens, solteiros ou casados vivendo
longe da famlia, oriundos da agricultura e naturais de outros estados. As
mulheres em garimpos, na maioria das vezes, so cozinheiras e / o u prostitutas.
INFORMAO
SOBRE AS CARACTERSTICAS D O A M B I E N T E
Interessam para o sistema de informao as caractersticas gerais do

ambiente, a cintica do mercrio, a existncia de cadastros de pontos de
garimpos, os registros de importao do mercrio e as denncias de situaes
ambientais de alerta. O nico cadastro de garimpos existente o do DNPM e
outras informaes p o d e m ser obtidas por intermdio das prefeituras dos

municpios onde h garimpos, sindicatos e associaes comunitrias. Os dados
de importao de mercrio deveriam ser obtidos no Instituto Brasileiro do
M e i o A m b i e n t e e dos Recursos Naturais Renovveis (AA). Todavia, h
indcios de contrabando deste metal para dentro do Pas, o que diminui,
consideravelmente, a confiabilidade dos dados existentes.
A INFORMAO SOBRE AS CARACTERSTICAS DOS EFEITOS

O mercrio metlico penetra no organismo h u m a n o pela via respiratria
e p o d e c a u s a r u m a i n t o x i c a o a g u d a , e m q u e p r e d o m i n a m os efeitos
p u l m o n a r e s , e u m a intoxicao crnica, afetando sistema n e r v o s o e rins
(WHO, 1991). O metil-mercrio penetra pela via digestiva e no apresenta
o quadro agudo descrito na forma metlica, atingindo de forma insidiosa e
crnica especialmente sistema nervoso e rins, podendo, ainda, causar leses
teratognicas ( W H O , 1990).
A l m das diferenas entre as formas de apresentao, destaca-se entre
os aspectos metodolgicos associados com a definio de 'caso' e a avaliao
dos efeitos d o mercrio nas reas de g a r i m p o s de ouro, a dificuldade do
profissional responsvel pela vigilncia em lidar c o m a multiplicidade d e
riscos e a possibilidade de interao de diversos tipos de efeitos adversos
sade. U m programa de vigilncia precisa do apoio da populao na busca
da informao e no desenvolvimento das aes preventivas. Sendo assim,
lgico supor que preocupa mais populao exposta os eventos agudos mais
freqentes tais c o m o a malria e a violncia, entre outros, d o que a exposio
crnica ao mercrio, que produzir efeitos tardiamente.
Os diversos agentes etiolgicos de acidentes e doenas e m reas de
g a r i m p o s esto associados ao processo de trabalho, relaes de trabalho e
condies de vida.
A l m da exposio a elevadas concentraes de mercrio, o processo
de produo de ouro nos garimpos apresenta riscos e efeitos que incluem
malria, leishmaniose, doenas sexualmente transmissveis, hansenase,
gastroenterites, verminoses, desconforto
trmico, violncia, alcoolismo,
dependncia de drogas, efeitos traumticos graves pela manipulao de m o t o
serras, esforos fsicos excessivos, exposio aos elementos da natureza, surdez,

ttano, lombalgia, leso por vibrao excessiva, possibilidade da ocorrncia de
desabamentos e o cncer de pele associado ao trabalho a cu aberto.
Outros tipos de efeitos podem estar vinculados s relaes de trabalho
e s condies de vida dos garimpeiros. As relaes de trabalho g e r a m
violncia que tem origem nos conflitos entre os empresrios dos garimpos e
os g a r i m p e i r o s , ndios, colonos, proprietrios e outros e m p r e s r i o s . As
condies de vida evidenciam renda insuficiente para os gastos, acarretando
habitaes em condies precrias, falta de saneamento bsico, alimentao
no balanceada e ausncia completa de assistncia mdica. U m diagnstico
da sade de 223 residentes realizado no garimpo do Rato, Par (Santos et al.,
1995), d e m o n s t r o u
cisternas com at trezentos coliformes por 100 ml,
coproscopia com 9 6 % dos indivduos parasitados, hematimetria de 5 7 % de

anmicos, 6 5 % de relatos de morbidade nos ltimos 15 dias, 9 4 % de relatos
de malria pregressa ( 2 6 % com mais de 12 episdios) e 4 1 % destas pessoas
apresentando sorologia para Lues positiva.
Pode-se incluir o monitoramento,
t a m b m , e n t r e as a t i v i d a d e s
indispensveis do programa de vigilncia, tanto na busca da informao como

na avaliao do prprio programa. O m o n i t o r a m e n t o
oferece o
feedback
i n d i s p e n s v e l para avaliar o i m p a c t o das aes p r e v e n t i v a s e p o d e ser

classificado em:
monitoramento
das fontes de emisso principalmente nos locais de
queima do amlgama ouro-mercrio;
monitoramento do ambiente para o mercrio metlico as amostras de ar

so p r i o r i t r i a s . N o caso do m e t i l - m e r c r i o , utiliza-se a biota, m a i s
precisamente os peixes carnvoros;
monitoramento de doses absorvidas o monitoramento biolgico da forma

metlica, que concentrada nos rins, feito pela anlise na urina (Clarkson
et al., 1988). No caso do metil-mercrio, as amostras de escolha so os
cabelos. A forma metilada penetra nas clulas que formam o cabelo e,
por ter carga, liga-se sua estrutura interna. importante assinalar que a
parte proximal do cabelo representa exposio recente e a parte distai, de
acordo com o seu comprimento, exposies pregressas;
m o n i t o r a m e n t o dos efeitos clnicos para q u a l q u e r uma das formas,

o d i a g n s t i c o de uma pessoa intoxicada deve ser realizado tendo c o m o
p r i o r i d a d e a avaliao clnica. U m a pessoa totalmente i n t o x i c a d a p o d e
apresentar teores de m e r c r i o em sangue, cabelo e urina n o r m a i s , desde
que as a m o s t r a s t e n h a m sido c o l e t a d a s em um p e r o d o d i s t a n t e da
fase de exposio.
A falta d e um s i s t e m a de i n f o r m a o , c o m os d a d o s de s a d e
indispensveis para a implantao da atividade de monitoramento nos estados

da Amaznia legal, faz com que seja necessrio o desenvolvimento de estudos
epidemiolgicos. Os estudos de prevalncia so os mais factveis para serem
realizados nas condies dos garimpos, porque podem ser feitos em perodos
curtos de tempo, at apenas em um dia, uma vez que no preciso esperar
por um tempo suficiente para o surgimento de casos novos.
Q u a n d o o p r o g r a m a de v i g i l n c i a n e c e s s i t a r i n f o r m a e s
sobre
associaes entre riscos e efeitos, o estudo analtico de tipo seccional ou

transversal, por ser um estudo de curta durao, a l t a m e n t e indicado.
Apresenta como principal caracterstica o fato da comparao dos nveis de
exposio e da freqncia dos efeitos entre os grupos estudo e controle ser
feita simultaneamente.
As ATIVIDADES DE INTERVENO
As atividades de i n t e r v e n o para prevenir e controlar os efeitos
a d v e r s o s s a d e c a u s a d o s pelos c o n t a m i n a n t e s a m b i e n t a i s p o d e m
ser
divididas em medidas gerais (como a melhoria das condies de vida das

pessoas) e especficas.
Entre as medidas especficas, destacam-se o tratamento das pessoas
intoxicadas; o afastamento dos expostos das fontes de emisso; a difuso de
equipamentos de proteo coletiva e, caso seja possvel, dos equipamentos
de p r o t e o i n d i v i d u a l ; a f i s c a l i z a o e r e p r e s s o d o uso d o Hg; o
desenvolvimento de programas educativos voltados para a comunidade; a
capacitao do pessoal do setor da sade no diagnstico e tratamento dos

intoxicados; o cumprimento da legislao vigente; a elaborao de propostas
de alterao da legislao etc. Embora, como dito anteriormente, a soluo
c o m p l e t a d e s s e p r o b l e m a a m b i e n t a l no d e p e n d a do setor da s a d e ,
necessrio que as equipes dos programas de vigilncia desenvolvam aes
que, ao menos, levem mitigao desses problemas.
O diagnstico da intoxicao pode ser feito pela anamnese, notadamente
pela histria ocupacional, pelos dados clnicos e pelos exames laboratoriais
que dependem do tipo de composto mercurial responsvel pelo quadro clnico.
N o existe n e n h u m tratamento eficaz contra as intoxicaes, p o d e n d o ser
realizada a medicao para os sintomas e administradas drogas quelantes,
tais c o m o o B A L (British-anti-Lewisite), Edta-Ca e outras. O importante a
realizao do diagnstico precoce, para o imediato afastamento do trabalhador
da fonte de e x p o s i o , o d e s e n v o l v i m e n t o de i n v e s t i g a e s c l n i c a s e
epidemiolgicas e a aplicao de medidas de preveno coletiva e individual
(Cmara & Corey, 1992).
Os e q u i p a m e n t o s que diminuem a emisso de mercrio para a
atmosfera, denominados 'retortas', queimam o amlgama ouro-mercrio em
circuito fechado, diminuindo a poluio por mercrio na fase de queima do
ouro (responsvel por cerca de 7 0 % do mercrio lanado no meio ambiente)
e, logicamente, decrescendo tambm o risco a que os trabalhadores esto
submetidos em relao exposio atmosfrica (Pfeiffer, 1993). Todavia, os
garimpeiros no costumam
utilizar este equipamento
em
virtude,
notadamente, de fatores econmicos. Eles relatam que a retorta p o d e reter

ouro e citam um argumento decisivo: o preo do mercrio muito baixo, no
compensando o seu reaproveitamento (Cmara & Corey, 1992).
O papel do Estado em vista das questes relacionadas aos ambientes
em reas garimpeiras definido pela Constituio brasileira em uma srie de
a r t i g o s s o b r e a p r o t e o do m e i o a m b i e n t e e e m leis e s p e c f i c a s p a r a
importao, comercializao e uso do mercrio, alm de outras leis c o m o a
do S i s t e m a n i c o de S a d e (SUS). O c u m p r i m e n t o
dos
preceitos
constitucionais e da lei do S U S cabe s instituies, das quais p o d e m - s e

incluir o Ministrio da Sade, o Instituto Brasileiro dos Recursos Naturais
Renovveis, o Ministrio do Trabalho, o Ministrio da Previdncia Social e o
Departamento
N a c i o n a l de P r o d u o
Mineral. Tanto
os
preceitos
constitucionais como as leis existentes no esto sendo cumpridos e a atuao

das instituies pblicas tem se caracterizado por p o u c o i n v e s t i m e n t o e
ausncia de continuidade dos programas (Cmara & Corey, 1992). O pior
que p o u c a s secretarias estaduais e municipais d e s e n v o l v e m atividades de
vigilncia nos locais em que existem pontos de garimpos.
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ANLISE ESPACIAL POR MICROREAS:

MTODOS
Marlia
EXPERINCIAS
S Carvalho
& Oswaldo
Gonalves
Cruz
INTRODUO
O processo de identificao de problemas sanitrios de uma dada rea
inicia-se, usualmente, por diagnsticos de sade, em que so analisados dados
relativos situao socioeconmica, ao meio-ambiente, ao perfil de morbimortalidade, disponibilidade de equipamentos urbanos e utilizao de
servios da sade. Ou seja, com base e m uma diviso geogrfica polticoadministrativa, so estudados os indicadores disponveis na rea, em geral
c o m o parte de um processo de identificao de um problema particular ou
c o m o uma etapa do planejamento (Castellanos, 1990).
O recente desenvolvimento de tecnologias de m a p e a m e n t o digital e
anlise espacial, e particularmente
dos ambientes
genericamente
d e n o m i n a d o s Sistemas de Informaes Geogrficas ( S I G s ) , abriu novas

possibilidades de compreenso do p r o c e s s o sade-doena na p o p u l a o .
Procuraremos resgatar alguns conceitos e mtodos oriundos das disciplinas que
instruem a sade coletiva nesta trajetria, especialmente a cartografia, a geografia
e a estatstica. Alm disso, apresentaremos alguns exemplos prticos de aplicao
destas idias no projeto da Fundao Oswaldo Cruz intitulado Sade e Espao
nas Grandes Cidades.
DISTRIBUIO ESPACIAL: QUANDO EMPREGAR

Os m t o d o s de anlise espacial tm sido proveitosamente e m p r e g a d o s
nas seguintes situaes: quando o evento e m estudo gerado por fatores
ambientais de difcil deteco no nvel do indivduo; quando o evento em
estudo e os fatores relacionados tm distribuio espacialmente condicionada;
na delimitao de reas homogneas segundo interveno pretendida; e no
estudo de trajetrias entre localidades.
N o primeiro caso, o fenmeno mais estudado, e m torno do qual se
desenvolveu parcela pondervel de alguns mtodos empregados, foi a hiptese
de aumento na incidncia de leucemias ocasionado por contaminao g e r a d a
em usinas nucleares (Hills & Alexander, 1989).
O segundo uso potencial tem u m excelente exemplo na anlise das
caractersticas espaciais de f e n m e n o s e p i d e m i o l g i c o s , n a utilizao de
servios da sade e na anlise comportamental dos usurios (Stimson, 1980).
Estes mtodos desenvolveram-se, inicialmente, tomando-se por base
ferramentas de geoestatstica que apresentam semelhanas c o m alguns
m t o d o s de anlise de sries temporais (Cressie, 1991).
A delimitao espacial de regies tradicional na geografia mdica,
quando, p o r exemplo, so definidas as estratgias de controle da malria,
separando o curto, o mdio e o longo prazo para a implantao de determinadas
medidas. Mais recentes so as tentativas de elaborar diagnsticos de sade de
populaes delimitando reas de risco diferenciado. O objetivo central dos
mtodos utilizados agrupar, distinguir ou calcular gradientes entre localidades
segundo algum critrio de similaridade (Cortinovis et al., 1993).
A s anlises de trajeto so teis n o planejamento da oferta de servios

da sade (Francis & Schneider, 1984), na escolha de roteiros
para
a m b u l n c i a s (Mayhew, 1981) e n a anlise d o s d e s l o c a m e n t o s p o p u l a c i o n a i s

de vetores, hospedeiros ou parasitas cujos fluxos so d e t e r m i n a n t e s
para a c o m p r e e n s o dos m e c a n i s m o s de p r o p a g a o e n d e m o - e p i d m i c a
( S m a l l m a n - R a y n o r & Cliff, 1991).
ESCALA, RESOLUO, HOMOGENEIDADE

ESTABILIDADE
D e p e n d e n d o do objetivo da utilizao do elemento espao, a forma
de georreferenciamento varia. Para a vigilncia epidemiolgica, o endereo
residencial necessrio; na anlise do fluxo de pacientes, devem-se conhecer
as linhas de transporte coletivo e a localizao das unidades; n a avaliao de
contaminao ambiental, impe-se a localizao de focos potenciais e dos
postos de coleta do dado ambiental; e n a deteco de diferenciais de risco
por rea, o georreferenciamento u m fator limitante importante.
U m dos problemas freqentes encontrados nestes trabalhos a extenso
da base territorial de cada unidade geogrfica de anlise. U m a v e z que nos
estudos epidemiolgicos os dados de morbi-mortalidade so referidos a u m a
regio, esta unidade geogrfica de referenciamento define a m e n o r rea para
a qual se p o d e r o analisar as informaes. E m geral, essa rea definida
tomando-se por base as divises poltico-administrativas usuais, c o m o bairros,
distritos ou municpios.
c o m u m e m nosso pas encontrar, e m u m a dada regio, g r u p o s sociais
distintos (favelas e reas nobres), o que torna cada indicador selecionado
u m a m d i a entre g r u p o s populacionais diferentes. Evidentemente, os agravos
sade e o acesso aos equipamentos urbanos no esto distribudos
h o m o g e n e a m e n t e entre a p o p u l a o . Diferenciar g r u p o s p o p u l a c i o n a i s
segundo as doenas que sofrem, os riscos potenciais e o acesso aos recursos
teraputicos u m a das questes-chave da preveno e m sade, apontando
para a necessidade de desenvolver u m tipo de anlise que, alm de aumentar
o poder de discriminao, possibilite um tratamento integrador dos vrios

conjuntos de dados que exprimem diferentes aspectos da vida urbana.
Ou seja, as unidades de coleta e de anlise da informao d e v e m
apresentar a resoluo adequada ao fenmeno que se deseja estudar. A
resoluo espacial definida c o m base na m e n o r rea para a qual esto
disponveis as informaes. Quanto maior a escala, menor a rea e maior a
resoluo, o que permite maior capacidade de diferenciar objetos prximos.
Por outro lado, a utilizao de reas muito pequenas, com populao tambm
muito reduzida, introduz variabilidade espria nos valores das variveis em
estudo. Assim, necessrio estabelecer um compromisso entre estabilidade
e r e s o l u o . Q u a n t o h o m o g e n e i d a d e , esta u m a c a r a c t e r s t i c a da
d i s t r i b u i o estatstica do evento, r e l a c i o n a d a d i s p e r s o do
atributo
estudado. N o , portanto, uma medida absoluta, mas um critrio que permite

avaliar a representatividade das medidas adotadas para o g r u p o todo. Quanto
menor
a rea de estudo, m e n o r
a variabilidade dos
indicadores
socioeconmicos e, portanto, maior a homogeneidade deste aspecto.
N o Q u a d r o 1, definimos escala, resoluo e h o m o g e n e i d a d e e sua

relao c o m a dimenso da unidade de estudo. A o diminuirmos a rea da
unidade de anlise, aumentam-se a escala e a resoluo; a homogeneidade
dos indicadores, particularmente os sociais, tambm tende a aumentar. Por
outro lado, a estabilidade dos indicadores tende a diminuir, u m a vez que
diminui o n m e r o de eventos que ocorrem na rea de estudo.
A anlise da distribuio dos indicadores do censo demogrfico na
regio metropolitana do Rio de Janeiro mostra sua grande variabilidade nas
atuais divises administrativas rea programtica e regio administrativa.
N o Grfico 1,
indica-se a distribuio dos setores censitrios segundo a
proporo de chefes de famlia, com escolaridade igual ou maior do que o

segundo grau, em cada rea programtica do municpio do Rio de Janeiro e
d e m a i s m u n i c p i o s da r e g i o m e t r o p o l i t a n a ( C a r v a l h o et al., 1 9 9 5 )
interessante observar que, embora as medianas sejam nitidamente diferentes
entre as regies, existe grande quantidade de setores censitrios que so outliers,
seja com proporo de chefes de famlia com escolaridade maior do que a
mediana das regies onde esto inseridos caso da Baixada Fluminense ou
o inverso, bastante visvel na rea programtica 2 (zona sul da cidade).
Outro aspecto importante a ser considerado na escolha da unidade de

anlise da informao a existncia de autocorrelao espacial entre pontos
v i z i n h o s , t a n t o m a i o r q u a n t o m a i o r a p r o x i m i d a d e . Ou seja, v a l o r e s
mensurados em reas vizinhas somente podem ser estatisticamente tratados
c o m o independentes quando a distncia entre as reas maior do que a
distncia onde existe a autocorrelao.
Estas so as questes fundamentais na seleo da escala adequada
anlise desejada. A l m disso, os custos de obteno da informao na escala
desejada tambm devem ser considerados. Em geral, as informaes grficas
ou textuais j esto disponveis para algumas escalas pr-determinadas e
g e r a l m e n t e p e q u e n a s . Por exemplo, os m a p a s digitalizados c o m setores
censitrios (escala relativamente grande) so raros; o sistema de informaes
de mortalidade somente permite georreferenciar no nvel do municpio. O
Q u a d r o 2 r e s u m e alguns aspectos a serem considerados na definio da
resoluo espacial desejada e possvel.
O PROJETO SADE ESPAO NAS GRANDES CIDADES/

FIOCRUZ
N a l i n h a de p e s q u i s a S a d e e E s p a o n a s G r a n d e s C i d a d e s , da
Fundao Oswaldo Cruz, desenvolve-se projeto para a regio metropolitana
do Rio de Janeiro, e m que o objetivo bsico a implementao de um sistema
de informaes geogrficas voltado para a pesquisa em sade. Neste contexto,
o S I G / F I O C R U Z tem mltiplos usurios, devendo ser capaz de incorporar de
forma 'ilimitada' novas informaes e novos modelos de anlise. A s s i m , so
elementos centrais desta proposta o desenvolvimento e o intercmbio de
mtodos oriundos de diversas disciplinas, que buscam solues que possam
vir a ser adotadas pelos servios da sade a mdio e longo prazo.
U m dos aspectos fundamentais foi definir como unidade bsica de
integrao do conjunto das informaes analisadas o setor censitrio. Esta
escolha visou a superar um problema c o m u m na anlise dos indicadores,
sejam epidemiolgicos, socioeconmicos ou demogrficos: a agregao de
regies heterogneas quanto a condies socioeconmico-demogrficas, que
terminam representadas pelas mdias, num processo de perda de informao
que empobrece a compreenso dos fenmenos descritos.
A importncia da microlocalizao dos eventos relacionados sade
evidente. Na vigilncia epidemiolgica, ser facilitada a localizao das reas
de risco para determinadas doenas, transmissveis ou no, entre as quais
podemos citar a meningite meningoccica e o clera. Na vigilncia sanitria,
fundamental a incorporao de tcnicas que permitam o monitoramento
do m e i o , p o r i n t e r m d i o de i n d i c a d o r e s de q u a l i d a d e a m b i e n t a l , d o
rastreamento de ocorrncias potencialmente lesivas, da utilizao de eventossentinela e traadores que p e r m i t a m detectar, precocemente, situaes de
risco geradas ambientalmente. N o planejamento e na administrao em sade,
localizar a origem e o destino da clientela, segundo a residncia, patologia ou
d e m a n d a organizada, pode indicar alternativas para a assistncia.
Por outro lado, de grande interesse que a localizao dos eventos
p o s s a estar relacionada p o p u l a o e suas c o n d i e s s o c i o e c o n m i c a s .
Assim, o setor censitrio menor rea em que se dispe do conjunto de
dados do censo a escolha natural como unidade m n i m a de localizao.
D e s t a f o r m a , sero v i a b i l i z a d a s a a n l i s e e s e l e o m a i s a d e q u a d a de
estratgias que permitam otimizar a utilizao dos recursos visando aumentar
o impacto sobre as condies de sade das populaes urbanas.
Os principais aspectos metodolgicos decorrentes desta opo foram
a necessidade de u m a forma de georreferenciamento para o setor censitrio
das bases de dados da sade e o tratamento da instabilidade dos indicadores.
GEORREFERENCIAMENTO PARA SETOR CENSITRIO

C o m o objetivo de localizar no espao urbano os eventos de interesse
para a rea da sade bitos, nascimentos, ocorrncias de doena, residncias
de clientela de unidade da sade existem dois grupos bsicos de alternativas.
O primeiro a utilizao dos recursos do SIG e de um mapa detalhado, em
escala apropriada, com delimitao em cada frente de quadra do intervalo
numrico do endereo. Neste caso, o SIG localiza o evento na quadra. O
outro a utilizao de um sistema no-grfico de localizao, por meio da
identificao dos segmentos de rua que c o m p e m u m a dada rea definida
como unidade mnima de localizao.
Considerando que a localizao dos eventos em pequenas reas do
interesse de diversas instituies de pesquisa e prestadoras de servios; que
estas instituies utilizam diferentes equipamentos e programas algumas
no dispem de qualquer recurso grfico , a opo do projeto foi buscar
uma forma de localizao que prescindisse de software
especfico, p o d e n d o
ser amplamente utilizada em qualquer equipamento disponvel.

Para viabilizar este processo, foi desenvolvido um sistema de localizao
de endereos denominado SIS-LOC que relaciona cada endereo ao setor
censitrio correspondente. Este sistema baseia-se em cadastro de logradouros
e cadastro de segmentos por setor censitrio, programa de busca fontica
para evitar erros de grafia e tabelas acessrias de endereos de unidades da
sade e de favelas.
Os cadastros utilizados esto sendo criados a partir de
b a n c o s de
dados de logradouros de instituies produtoras da informao, como o IBGE,

secretarias de sade, rgos de planejamento municipal, c o m p a n h i a s de
energia eltrica, gua e esgotos, entre outras.
O cadastro de segmentos censitrios est sendo construdo pelo IBGE,

por intermdio da transcrio do tipo, ttulo e nome do logradouro, intervalo
numrico e se par ou mpar, informaes estas obtidas c o m base na folha
de controle do recenseador. Valendo-se da digitao destes dados e posterior
conferncia utilizando outros cadastros existentes, ser possvel a
microlocalizao de qualquer endereo digitado no setor censitrio. Os testes
preliminares em rea piloto do municpio do Rio de Janeiro permitiram a
localizao de 7 0 % dos logradouros digitados (Pina et al., 1995).
A l m d i s s o , p a r a o d e s e n v o l v i m e n t o do t r a b a l h o n e s t e n v e l de
desagregao torna-se necessria a digitalizao dos setores censitrios, cujo
piloto est sendo desenvolvido em conjunto pelas duas instituies. Estes
produtos malha digital dos setores censitrios, cadastro de segmentos de
logradouros por setor censitrios e sistema de localizao de endereos so
objeto de convnio entre o IBGE e a FIOCRUZ, estando em discusso sua
forma de disponibilizao futura.
AGREGAO DE REAS SEMELHANTES

A utilizao de reas muito pequenas, como o setor censitrio, cuja
populao mdia no Rio de Janeiro de aproximadamente 850 habitantes,
i n t r o d u z g r a n d e v a r i a b i l i d a d e n o s v a l o r e s das v a r i v e i s e m e s t u d o .
tratamento desta questo diversificado. A s tcnicas dividem-se e m dois

g r u p o s p r i n c i p a i s : a a g r e g a o de r e a s c o n t g u a s e o t r a t a m e n t o
da
variabilidade por meio de mtodos estatsticos, sem alterar a resoluo.

Neste projeto, propomos um mtodo para agregao de reas adjacentes
b a s e a d o no c l c u l o de u m a p o p u l a o m n i m a p o r rea q u e g a r a n t a a
estabilidade das taxas calculadas. A l m disso, a agregao de vizinhos somente
possvel se as reas prximas apresentarem semelhana conforme critrio
pr-definido. Este pode ser um critrio de similaridade quanto a indicadores
s o c i o e c o n m i c o s do c e n s o d e m o g r f i c o , ou q u a l q u e r o u t r o q u e seja
considerado fundamental para garantir a homogeneidade interna das novas
reas criadas tomando-se por base a juno dos setores censitrios.
O algoritmo de agregao de reas consiste na varredura sistemtica
de toda a regio para seleo de setor inicial de cada nova rea, a partir da
qual se busca o vizinho mais prximo que pertena ao mesmo grupo (segundo
classificao socioeconmica ou outro critrio), juntam-se os setores em nova
rea, e assim sucessivamente at que a populao desejada por rea seja
atingida (Cruz & Carvalho, 1995). Pretendemos disponibilizar futuramente
o programa desenvolvido para a agregao de microreas.
OBSERVAES FINAIS
Uma o b s e r v a o indispensvel na concluso deste trabalho: no
existe escala cartogrfica a priori
boa ou ruim. Escalas maiores (melhor
resoluo) p e r m i t e m maior detalhamento da rea analisada. Por outro lado,

so mais onerosas, pelo menos enquanto no esto disponveis um sistema
simples de georreferenciamento dos dados de sade e a malha digitalizada
dos setores censitrios.
Dentro deste contexto que se coloca o atual esforo da FIOCRUZ, de
desenvolver metodologias que permitam uma melhor aproximao da escala
de anlise desejvel, na forma mais simples possvel, alm da procura, em
conjunto com o IBGE, de mecanismos de disponibilizao destas e de outras
informaes pertinentes.
Na p e r s p e c t i v a da d i s s e m i n a o das i n f o r m a e s relativas a este
projeto, a FIOCRUZ est construindo um servidor WWW, acessvel pela Internet
no endereo http://geosun.cict.fiocruz.br,
em que sero informados os produtos,
eventos c publicaes recentes. A c r e d i t a m o s que desta forma a FIOCRUZ

c u m p r e seu p a p e l de d e s e n v o l v e r e d i s s e m i n a r a u t i l i z a o de n o v a s
tecnologias na rea da sade.
CARVALHO, M. S.; CRUZ, O. G. & NOBRE, F. F. Anlise multivariada do censo
CASTELLANOS, P. L. Sobre el concepto de salud-enfermedad. Descripcin y

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STIMSON, R.J. Spatial aspects of epidemiological phenomena and of the provision
REDE
SISTEMA D E
INFORMAES:
GEENET HEADLAMP*
Carlos Corvaln
& Tord Kjellstrm
BREVE ESCLARECIMENTO
A Rede Global de Epidemiologia do Meio Ambiente (GEENET) e o

Projeto para Anlise da Sade e do Meio Ambiente para Subsidiar a Tomada
de Decises (HEADLAMP) constituem dois programas de informao sobre
sade ambiental do Escritrio da Sade Ambiental Global e Integrada da
Organizao Mundial de S a d e / W o r l d Health Organization
Esses programas so brevemente descritos aqui.
Traduo: Francisco Incio Bastos Sc Francisco Trindade
(OMS/WHO).
GEENET
O desenvolvimento de programas nacionais para preveno e controle
de riscos ambientais no tem, em geral, acompanhado o ritmo do incremento
dos problemas ambientais de sade acarretados pela rpida industrializao c
urbanizao. Simultaneamente, e m muitos pases em desenvolvimento os riscos
tradicionais de sade decorrentes da pobreza (falta de habitao, saneamento
e abastecimento de gua potvel) permanecem como algumas das causas mais
r e l e v a n t e s d o s p r o b l e m a s de s a d e ( W H O , 1 9 9 2 ) . A a d o o d e n o v a s
tecnologias e o aumento do uso de tecnologias potencialmente de risco, como
os agrotxicos, criam conflito entre a nsia por progressos econmicos e sociais
e a obteno de uma boa qualidade do meio ambiente e da sade.
A fim de quebrar este padro, os programas nacionais voltados para a
preveno e controle de riscos ambientais para a sade d e v e m ser reforados.
Este esforo de consolidao de capacidades deve-se dar c o m m e l h o r i a s
q u a n t o troca de i n f o r m a e s e metodologia, f o r m u l a o d e diretrizes,
aprimoramento das capacidades institucionais nacionais e treinamento e m
todos os nveis. A atividade efetiva nestas reas depender da epidemiologia
ambiental c o m o u m meio de assegurar as informaes necessrias a respeito
dos elos entre meio ambiente e sade.
A l m disso, pesquisas no c a m p o da sade ambiental, n o mbito da
cooperao tcnica, so necessrias para fomentar o c o m p a r t i l h a m e n t o e
promover o intercmbio de habilidades, experincias e recursos. Isto, por seu
turno, incrementar a utilizao de tecnologias e m t o d o s m o d e r n o s nos
estudos realizados e m pases e m desenvolvimento.
E m 1 9 8 7 , a O M S e l a b o r o u u m a e s t r a t g i a relativa c o o p e r a o
tcnica c o m e s t a d o s - m e m b r o s n o controle de riscos ambientais. A R e d e
Global de E p i d e m i o l o g i a A m b i e n t a l (GEENET) foi criada pela D i v i s o d e
S a d e A m b i e n t a l da O M S , c o m o objetivo de i m p l e m e n t a r tal estratgia.
O p r o p s i t o deste projeto auxiliar profissionais e n v o l v i d o s na p r e v e n o
e controle de problemas de sade decorrentes de riscos ambientais,
reforando
a e d u c a o , o t r e i n a m e n t o e as p e s q u i s a s a p l i c a d a s c m
e p i d e m i o l o g i a ambiental ( W H O , 1994a).
relatrio da Comisso de Sade e Meio Ambiente da O M S (WHO,

1992) representou a principal contribuio desta organizao para a
Conferncia das N a e s Unidas sobre M e i o Ambiente e Desenvolvimento
(UNCED), e compreende concluses e recomendaes relativas a questes
prioritrias e m epidemiologia ambiental. A Agenda
21 o principal relatrio
da UNCED inclui, t a m b m , uma srie de r e c o m e n d a e s sobre sade

a m b i e n t a l (United N a t i o n s , 1 9 9 3 ) . B a s e a d a nestas r e c o m e n d a e s e na
experincia acumulada, a O M S desenvolveu uma estratgia global para a
sade e meio ambiente (WHO, 1994b). Treinamento, educao e pesquisa
tm um papel de destaque nesta estratgia e o projeto da GEENET uma
pea-chave para a sua implementao. A s atividades da Rede operacionalizam
vrias das r e c o m e n d a e s feitas pela UNCED e contribuem, t a m b m , de
um m o d o relevante para o Programa Capacity 21 das Naes Unidas.
O objetivo global do projeto da GEENET fortalecer a educao, o
treinamento e as pesquisas aplicadas em pases em desenvolvimento, no que
se refere a problemas de sade causados por riscos ambientais, fomentando
deste modo o desenvolvimento sustentado. Os seus objetivos especficos so:
criar e manter uma rede global de epidemiologia ambiental de pessoas

que trabalham em institutos governamentais, universidades, indstrias e
organizaes no-governamentais, e que estejam envolvidas em ensino e
superviso de pesquisas aplicadas (estudos de campo sobre exposio em
humanos)
s o b r e os efeitos dos riscos a m b i e n t a i s na s a d e .
desenvolvimento da rede nacional em bases mais amplas ser tambm

encorajado e facilitado;
identificar e apoiar em cada estado-membro uma ou diversas (em cidades

maiores selecionadas) bibliotecas principais, visando a estabelecer mdulos
bibliogrficos de sade e meio ambiente contendo 'informaes essenciais'
sobre riscos sade causados pelo meio ambiente e seu controle;
estabelecer e fortalecer, em nvel local, educao e treinamento acerca de

riscos sade causados pelo meio ambiente e seu controle; incluindo o
f o r t a l e c i m e n t o de p r o g r a m a s e c u r s o s e m u n i v e r s i d a d e s , ' o f i c i n a s '
{workshops)
d e d u r a o b r e v e p a r a p r o f i s s i o n a i s da s a d e p b l i c a e
seminrios sobre problemas especficos. A GEENET fornecer 'kits de

treinamento' padro e apoio aos workshops
nacionais com o objetivo de
testar e demonstrar materiais e abordagens de treinamento, de m o d o a

fazer c o m que as novas atividades locais sejam sustentveis;
encorajar e facilitar novas e mais refinadas pesquisas aplicadas que utilizam

a epidemiologia para estudar e resolver problemas locais de sade ambiental;
isto inclui proviso de conselhos e informao sobre metodologia, estratgias
de financiamento, recomendaes referentes a pesquisas e estudos similares
desenvolvidos em outros lugares, implementao de projetos cooperativos,
e apoio a pesquisas sobre riscos sade causado pelo meio ambiente junto
a agncias
financiadoras.
A GEENET est, por ora, em um momento de transio para se tornar

uma rede eletrnica com base na Internet. Isto traz novos desafios conjugados
a enormes possibilidades. Ligaes rpidas e baratas j esto disponveis s
pessoas conectadas Internet. Enquanto a Internet cresce, amplia-se o acesso
aos materiais da GEENET, obtendo-se informaes atualizadas e interativas.
O desenvolvimento futuro da GEENET inclui a ampliao do servidor Gopher,
atualmente em uso, e sua interao com a World W i d e Web; workshops
que
utilizam o correio eletrnico, um jornal eletrnico, e discusses grupais sobre

tpicos especficos via correio eletrnico.
O estabelecimento das redes globais, por parte da O M S , tem
c o n t r i b u d o para o fortalecimento do t r e i n a m e n t o e p e s q u i s a em s a d e
ambiental, e isto tem-se mostrado particularmente importante nos pases em
desenvolvimento. Os materiais de treinamento desenvolvidos e distribudos
pela GEENET so bem recebidos e resultam em grande nmero de
workshops
e atividades correlatas de treinamento em muitos pases. Atualmente, c o m

mais de dois mil m e m b r o s em mais de cem pases, a GEENET continua
e x p a n d i n d o suas a t i v i d a d e s e p r o c u r a n d o n o v o s m e i o s d e p r o m o v e r a
epidemiologia ambiental.
HEADLAMP
O Projeto para Anlise da Sade e do Meio Ambiente para Subsidiar a
Tomada de Decises (HEADLAMP) visa a proprocionar informaes vlidas
e teis sobre o impacto dos riscos do meio ambiente na sade local e nacional,
de m o d o a subsidiar as decises de formuladores de polticas, profissionais
da sade ambiental e comunidade. O HEADLAMP combina metodologias
em epidemiologia ambiental, avaliaes de ndices de exposio h u m a n a e
outras cincias da sade e do meio ambiente para gerar dados, analis-los e
convert-los em informaes, b e m como apresentar estas informaes de
forma que possam ser compreendidas e interpretadas e servir como subsdios
s aes dos responsveis pela proteo da sade ambiental. A informao
gerada pelas instncias local e nacional do HEADLAMP ser utilizada no
monitoramento do progresso tendo em vista um desenvolvimento sustentado,
conforme recomendao da. Agenda
21 (United Nations, 1993). Constituem
ferramentas importantes no mbito do HEADLAMP os dados sobre mtodos

de p a r e a m e n t o de informaes relativas sade e ao meio ambiente, os
indicadores de sade ambiental utilizados para quantificar e monitorar a
situao local e o processo de interpretao e tomada de deciso.
O EFEITO DO MEIO AMBIENTE SOBRE A SADE

Falando da maneira mais ampla possvel, a contaminao ambiental
pode ocorrer no ambiente de u m m o d o geral, pode ser parte do ambiente
o c u p a c i o n a l , ou do a m b i e n t e pessoal e d o m s t i c o de cada indivduo. A
exposio de seres humanos poluio, nestes diferentes contextos, pode
ocorrer pelo ar, gua, comida ou contaminao do solo.
O s riscos tradicionais (como a contaminao da gua potvel pelas
fezes humanas) ou os riscos modernos (como a poluio do ar pelos carros)
resultam em poluio ambiental que pode ser transmitida pelo ar, gua, comida
ou solo, entrando no corpo humano por inalao, ingesto ou absoro atravs
da p e l e . A q u a n t i d a d e de cada p o l u e n t e especfico q u e a b s o r v i d o ,
habitualmente, denominada como 'dose', e depende da durao e intensidade
da exposio. O termo 'dose relativa ao rgo-alvo' refere-se quantidade
(de um dado produto) que chega ao rgo humano onde ocorrem efeitos
relevantes. Os primeiros efeitos podem ser alteraes subclnicas, acarretando
doena e, em alguns casos, at m e s m o morte.
M e n s u r a r a e x p o s i o de f o r m a a c u r a d a e p r e c i s a de g r a n d e
importncia quando se procura estabelecer associaes exatas com resultados
no mbito da sade. Freqentemente, impossvel medir de forma exata
quanto da exposio sob estudo afeta o rgo humano onde ocorreriam efeitos
relevantes. T c n i c a s de m o n i t o r a m e n t o biolgico p o d e m fornecer
boas
estimativas da dosagem, mas, de um m o d o geral, no so prticas ou no

esto disponveis para a avaliao da exposio aos poluentes ambientais.
Em alguns casos, os nveis de exposio em torno de um dado indivduo
p o d e m ser m e n s u r a d o s u t i l i z a n d o - s e m o n i t o r e s p e s s o a i s . E n t r e t a n t o ,
freqentemente, as medies baseiam-se em amostras que fornecem mdias
(por exemplo, por reas geogrficas), e no a exposio individual efetiva.
Por conseguinte, a existncia de quantidades mensurveis da concentrao
de p o l u e n t e s , m e s m o q u a n d o superiores aos nveis r e c o m e n d a d o s , n e m
sempre suficiente para fornecer informaes que p e r m i t a m estabelecer
inferncias relativas aos efeitos sobre a sade. A utilizao conjunta de dados
sobre meio ambiente e sade, assim como o pareamento de dados onde isso
possvel, so essenciais ao enfrentamento dos problemas de sade ambiental
conhecidos, tais como os descritos anteriormente.
FERRAMENTAS DE ANLISE INTERPRETAO

Dois importantes critrios devem ser considerados no desenvolvimento
de novos mtodos ou na avaliao e adaptao dos mtodos existentes de
modo a conjugar dados relativos ao meio ambiente e sade. Por u m lado,
os mtodos devem ser simples, de implementao barata e operacionalizveis
c o m base nos dados disponveis, permitindo assim uma avaliao rpida.
Por outro lado, os mtodos no devem conter vcios (be unbiased)
e devem
gerar resultados que se harmonizem queles obtidos mediante estudos mais

d e t a l h a d o s , e e m r e l a o aos quais seja p o s s v e l quantificar a p r e c i s o
estatstica. A exatido da maior importncia, j que a credibilidade dos
resultados indispensvel promoo das aes apropriadas. Se os mtodos
forem muito complexos e exigirem grandes recursos e muita quantidade de

dados adicionais, apenas poucos pases menos desenvolvidos sero capazes
de desenvolver os estudos necessrios.
Os mtodos HEADLAMP baseiam-se, de u m m o d o geral, na coleta
rotineira de dados ou, quando relevante, em dados coletados por meio de
inquritos com desenhos apropriados. E m conseqncia, m e s m o com algum
controle sobre determinantes estranhos, estes mtodos no devem ser vistos
c o m o substitutos de inferncias epidemiolgicas realizadas no nvel
individual. Os desafios a longo prazo previstos por este projeto (assim como
muitos
outros
projetos
em
epidemiologia ambiental) incluem
desenvolvimento de novos desenhos de estudo e tcnicas de anlise de dados

aplicveis epidemiologia ambiental.
M e s m o assim, muito pode ser obtido a propsito da tomada de decises
por intermdio da cuidadosa aplicao dos mtodos j existentes. A l m disso,
os pesquisadores de pases, onde no h estudos e m desenvolvimento, devem
ser encorajados e apoiados para desenvolver estudos epidemiolgicos que
ajudem a iluminar a avaliao da extenso dos efeitos de formas especficas
de p o l u i o a m b i e n t a l e m s e u s a m b i e n t e s p a r t i c u l a r e s . O s
mtodos
HEADLAMP em curso incluem referenciamento a dados ecolgicos extrados

de estudos geogrficos, sries temporais e anlises de SIG.
Caso estejam
disponveis informaes detalhadas sobre a relao 'exposio-resposta', no

que se refere a poluentes em diferentes ambientes no m u n d o inteiro, podero
ser utilizadas tcnicas de anlise de risco, de m o d o a estimar o impacto da
exposio sobre diferentes populaes. Isto implica conhecimento acerca
das exposies, estimativas da populao exposta e dos efeitos sobre a sade
associados exposio sob a forma de funes dose-efeito.
INDICADORES DE SADE AMBIENTAL

Para monitorar o progresso quanto ao manejo de questes de sade
ambiental e quantificar os impactos na sade, importante estabelecer, em
nveis local e nacional, u m conjunto a d e q u a d o de i n d i c a d o r e s de sade
Sistema de Informao Geogrfica.
ambiental baseados nas informaes sobre sade e meio ambiente obtidas

com base no monitoramento e na anlise dos dados pareados (a outros bancos
de informao). O aspecto chave de um indicador a transio dos ' d a d o s '
para 'informaes'. Nesse contexto, os indicadores de sade ambiental podem
ser compreendidos como informaes sintticas, referentes a doenas com
r e c o n h e c i d a r e l a o c o m o a m b i e n t e , ou c o n t a m i n a n t e s c o m
efeitos
d e s f a v o r v e i s c o n h e c i d o s sobre a s a d e . U m a vez i d e n t i f i c a d o s , estes

indicadores podem ser usados para estabelecer programas melhores e custoefetivo de monitoramento e gerenciamento ambiental.
Os m t o d o s
de p a r e a m e n t o
de d a d o s e o d e s e n v o l v i m e n t o
de
indicadores de sade ambiental podem ser ferramentas muito teis, tendo

em vista subsidiar a formulao de polticas e gerenciamento. A reduo das
exposies requer investimentos por parte dos indivduos e autoridades e,
dada a falta de recursos para o desenvolvimento de atividades essenciais em
praticamente todos os pases, os investimentos somente podem ocorrer se
informaes confiveis estiverem disponveis. O referenciamento de dados
e o d e s e n v o l v i m e n t o de i n d i c a d o r e s p o d e m fornecer f e r r a m e n t a s
aos
responsveis pelas decises, com o objetivo de monitorar os problemas de

sade ambiental e avaliar o efeito das polticas implementadas.
O PROCESSO HEADLAMP
O projeto tem trs caractersticas que o definem e o diferenciam de
estudos epidemiolgicos ad hoc. So elas:
o HEADLAMP baseia-se em conhecimentos anteriores e relaes cientficas

estabelecidas entre exposies ambientais e efeitos sobre a sade. D e
acordo c o m estas relaes, possvel definir indicadores referentes sade
ambiental que, no contexto do HEADLAMP, so escolhidos por seu valor
potencial no p r o c e s s o de t o m a d a de decises. P e s q u i s a s p a r a o
estabelecimento de novos efeitos de exposies sobre a sade constituem
uma atividade correlata, mas realizada em separado;
os indicadores de sade ambiental utilizados no HEADLAMP baseiam-se

geralmente nos dados coletados de forma rotineira. Isto implica em um
procedimento custo-efetivo e encoraja um melhor uso desses dados, alm
de fornecer orientao para que futuros bancos de dados v e n h a m a possuir

m a i o r u t i l i d a d e e v a l i d a d e . P a r a m e n s u r a r os i n d i c a d o r e s de s a d e
ambiental relevantes, pode ser necessrio, alm disso, coletar novos dados.
Nestas situaes o HEADLAMP encoraja o uso de tcnicas apropriadas e
de baixo custo;
o propsito ltimo do HEADLAMP e seus indicadores de sade ambiental

obter as informaes em que se deve basear a ao preventiva dirigida
aos p r o b l e m a s de sade ambiental. O HEADLAMP pretende ser u m a
atividade permanente, focada nas necessidades de informao, e m nvel
nacional e local. A avaliao permanente permitir indicar as tendncias
no campo da sade ambiental e possibilitar a formuladores de poltica e
gestores avaliar o valor e o desempenho de suas polticas ao longo do
t e m p o . A c o n s o l i d a o da c a p a c i d a d e de r e a l i z a o l o c a l e n a c i o n a l
constitui, em conseqncia, parte integral da abordagem deste programa.
C o m base nestas caractersticas, foi desenvolvida uma infra-estrutura
p a r a i m p l e m e n t a o p r t i c a do HEADLAMP. A a p l i c a o dos
mtodos
HEADLAMP tem como motivao a preocupao c o m condies ambientais

especficas e seu potencial impacto adverso sobre a sade humana. N a prtica,
esta aplicao d-se em trs estgios, refletindo as trs caractersticas descritas
anteriormente:
o primeiro estgio do processo a 'definio e validao do problema'.

Os vnculos j estabelecidos entre um fator ambiental definido e suas
conseqncias no campo da sade constituem o ponto de partida. Estes
elos p o d e m ter sido determinados em pesquisas anteriores e na literatura
especfica. A s n e c e s s i d a d e s f u n d a m e n t a i s de i n f o r m a o b s i c a so
identificadas neste estgio;
no s e g u n d o ( a p l i c a o / a v a l i a o e q u a n t i f i c a o ou v e r i f i c a o d e
indicadores de sade ambiental), procede-se a uma detalhada especificao
de dados necessrios, baseada nas caractersticas de ambientes especficos,
levando-se em considerao que dados 'ideais' nem sempre esto
disponveis. Os dados coletados de forma rotineira e, quando necessrio,
os d a d o s o b t i d o s v a l e n d o - s e de i n q u r i t o s r p i d o s c o m
desenhos
especficos so analisados de m o d o a se obter informao sobre os efeitos

ou c o n d i e s da s a d e a m b i e n t a l . A s v a r i v e i s a s s i m c o n s e g u i d a s
constituem os indicadores de sade ambiental. D e p e n d e n d o da natureza

do problema e / o u da possibilidade de se obter todos os dados relevantes,
os i n d i c a d o r e s de sade ambiental d e r i v a m de: d a d o s de s a d e (por
exemplo, taxas de morbidade atribuveis a fatores ambientais definidos);
dados ambientais (por exemplo, nveis de poluio com implicaes sobre
a sade humana); ou dados derivados da anlise conjunta de variveis de
ambos os campos (por exemplo, anlises de sries temporais);
no terceiro estgio (formulao de polticas/implementao), a ao poltica

implementada com base nos nveis e tendncias dos indicadores de sade
a m b i e n t a l . R e p e t i d a s a v a l i a e s p o d e m ser r e a l i z a d a s a i n t e r v a l o s
adequados, a fim de monitorar mudanas na sade e / o u condio ambiental,
e verificar a existncia de alguma tendncia especfica. Assim, repetidas
avaliaes contribuiriam para monitorar os efeitos da poltica implementada,
fornecendo apoio s mudanas e disseminando informaes sobre sade
ambiental para o pblico em geral e pessoas interessadas. A deciso de
interromper as atividades de monitorao pode ser tomada desde que as
metas pr-estabelecidas sejam atingidas em bases sustentveis.
A aplicao das ferramentas HEADLAMP s atividades de gesto da
sade ambiental desdobra-se, vigorosamente, tendo em vista a proteo contra

doenas relacionadas ao meio ambiente e a promoo de um meio ambiente
saudvel. Isto coerente com os esforos da Agenda 21 da UNCED relativos
ao desenvolvimento sustentado, bem como aos ideais contidos na declarao
da A l m a - A t a de ' s a d e p a r a t o d o s ' . A Agenda
21 r e c o n h e c e q u e o
d e s e n v o l v i m e n t o i n s u f i c i e n t e e i n a p r o p r i a d o p o d e r e s u l t a r em g r a v e s
p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s sade a m b i e n t a l . A s s i m , se v e r d a d e que o
desenvolvimento no pode ocorrer sem que se conte com uma populao
saudvel, deve-se, tambm, atentar para o fato de que tal desenvolvimento
no pode engendrar problemas adicionais de sade ambiental (United Nations,
1993). O ideal de 'sade para todos' de eqidade no mbito da sade
t a m b m est i n t i m a m e n t e r e l a c i o n a d o a p r o b l e m a s referentes s a d e
ambiental; reconhecendo-se, inquestionavelmente, que alguns setores da
populao so afetados de modo adverso tanto por caractersticas do meio
ambiente em que vivem, como pelas dificuldades de acesso a servio da
sade. A implementao das atividades do HEADLAMP na esfera local visa a
contribuir para esses dois processos, j em andamento. Se o processo de

tomada de decises e de aes no mbito da sade ambiental puder ser apoiado
e multiplicado nas diversas configuraes locais, estas aes tero impacto
significativo tanto e m nvel nacional como global.
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ELIMINAO D O SARAMPO N O BRASIL
Elizabeth
David dos
Santos
HISTRICO
O sarampo representou um srio problema de sade pblica at o incio
da dcada de 90, sendo uma importante causa de morbi-mortalidade entre
crianas menores de cinco anos de idade.
A doena comportava-se de forma endmica, com epidemias a cada dois
ou trs anos, deixando saldos negativos de muitas complicaes e mortes.
A vacina contra o sarampo foi introduzida no Pas na dcada de 60 e,
em 1973, criou-se o Programa Nacional de Imunizaes. E m 1973 e 1974,
realizaram-se campanhas de vacinao em reas urbanas de vrios estados.
Esta estratgia foi logo substituda pela valorizao dos servios de rotina e
expanso dos servios bsicos da sade. E m 1976, decretou-se a notificao
compulsria nacional dos casos de sarampo. N o incio da dcada de 80, foram
realizadas campanhas de vacinao e m locais onde eram encontradas baixas

coberturas vacinais. N o s anos de 1987 e 1988, estados c o m o So Paulo, Paran
e Mato Grosso d o Sul realizaram campanhas de vacinao em massa.
A p e s a r da utilizao da vacina contra o sarampo nos ltimos 15 anos,
perodo que antecedeu a C a m p a n h a Nacional de Vacinao, o Pas enfrentou
e m suas vrias regies cerca de nove epidemias, sendo 1986 o ano de maior
i n c i d n c i a , c o m a o c o r r n c i a de 1 2 9 . 9 4 2 c a s o s , o q u e r e p r e s e n t a
um
coeficiente de 9 7 . 7 / 1 0 0 . 0 0 0 hab. O ano de m e n o r incidncia foi 1989, c o m

u m coeficiente de 1 6 , 2 / 1 0 0 . 0 0 0 hab. (Grfico 1).
Quanto distribuio da morbidade por faixa etria, os dados de 1986

a 1993 mostram que o g r u p o mais atingido foi o de menores de 5 anos de
idade, seguido do g r u p o de 5 a 14 anos (Grfico 2).
C o m r e l a o m o r t a l i d a d e , entre 1 9 7 8 c 1 9 9 0 , v e r i f i c o u - s e u m a
tendncia geral, e m nvel nacional, diminuio dos coeficientes de
m o r t a l i d a d e (Grfico 3 ) . N e s t e p e r o d o , o a n o q u e a p r e s e n t o u
maior
c o e f i c i e n t e d e m o r t a l i d a d e r e g i s t r a d a foi 1 9 7 9 , c o m 3 , 6 / 1 0 0 . 0 0 0 hab.
( 3 . 3 8 6 b i t o s ) , e o m e n o r foi 1 9 8 9 , c o m 0 , 2 / 1 0 0 . 0 0 0 hab. ( 2 6 5 b i t o s ) .
O c o r r e u , t a m b m , a c e n t u a d a d i m i n u i o da taxa d e l e t a l i d a d e n e s t e
m e s m o p e r o d o , v i s t o q u e , no a n o d e 1 9 7 8 , a t i n g i u 5 , 4 % , ao passo que
em 1 9 9 0 foi de a p e n a s 0 , 8 % ( d a d o s d i s p o n v e i s at 1 9 9 0 ) .
C o m base nesta situao, o Pas assumiu a proposta de controle e

e l i m i n a o do sarampo, v i s a n d o a conseguir a i n t e r r u p o da cadeia de
transmisso n u m curto espao de tempo.
PLANO DE CONTROLE ELIMINAO DO SARAMPO NO BRASIL

Este plano foi elaborado com o objetivo de apresentar as bases das
aes tcnicas propostas para se controlar o sarampo no Pas, no perodo de
1991 a 1995. A sua elaborao em 1991 e implantao em 1992 representou
uma prioridade e u m grande desafio para o Ministrio da Sade.
Para viabilizar a implantao das aes tcnicas propostas no plano,

foi necessrio investir considervel montante de recursos financeiros, humanos
e tcnicos. A s estratgias do plano foram elaboradas com base em diretrizes
das aes de imunizao, vigilncia epidemiolgica e laboratrio.
Imunizao: realizao de campanha nacional de vacinao indiscriminada;

faixa etria: nove meses a 14 anos de idade; populao a ser vacinada:
50.130.594; meta mnina para alcance de cobertura vacinai: 9 5 % na campanha
e manuteno em rotina; perodo: 22 de abril a 25 de maio de 1992.
Vigilncia epidemiolgica: capacitao de 12 mil profissionais da sade

de todos os nveis; definio de caso suspeito; notificao e investigao
oportuna de 1 0 0 % dos casos suspeitos; realizao de bloqueio vacinai a
cada caso suspeito; coleta de duas amostras de sangue para sorologia.
L a b o r a t r i o s de referncia: i m p l e m e n t a o de testes de d i a g n s t i c o
sorolgicos padronizados (ELISA, HI, ELA).
O IMPACTO DAS AES

Aps a Campanha Nacional de Vacinao, houve reduo de 8 1 % no nmero
de casos notificados, de 42.934 casos em 1991 para 7.934 casos em 1992.
Comparando-se os coeficientes de incidncia de 1990, de 42,8/100.000 hab., e
1993, de 0 , 2 / 1 0 0 . 0 0 0 hab., a reduo foi de 9 9 , 9 % em relao aos casos
confirmados.
Foram vacinadas
atingida uma cobertura
4 8 . 0 2 3 . 6 5 7 c r i a n a s e a d o l e s c e n t e s , t e n d o sido
d e 9 6 % e m n v e l n a c i o n a l . E m r e l a o s
macrorregies, as coberturas vacinais foram: 9 9 % para o Norte, 9 5 % para o

Nordeste, 9 6 % para o Sudeste, 9 5 % para o Sul e 9 9 % para o Centro-Oeste.
N o nvel dos m u n i c p i o s , 6 8 % a l c a n a r a m coberturas vacinais iguais ou
superiores a 9 5 % , e alguns atingiram coberturas maiores que 1 0 0 % . Porm,
3 2 % d o s m u n i c p i o s ficaram c o m c o b e r t u r a s v a c i n a i s a b a i x o de 9 5 % ,
conforme distribuio apresentada no Grfico 4.
E m 1993, foram notificados 6.811 casos, tendo c o m o classificao

final 2 7 0 ( 3 , 9 6 % ) c o n f i r m a d o s , 2 . 0 3 1 ( 2 9 , 8 1 % ) c o m p a t v e i s e 4 . 4 1 7
( 6 4 , 8 5 % ) descartados.
E m 1994, dos 3.778 casos notificados, foram confirmados 40 ( 1 , 0 5 % ) ,
ficaram compatveis 705 (18,66%) e foram descartados 2.230 (59,02%). Esto
pendentes 801 (21,20%) casos (Grfico 5).
PERSPECTIVAS DE ELIMINAO DO SARAMPO NO BRASIL

N o s dois anos posteriores i m p l a n t a o do Plano de Controle e
Eliminao do S a r a m p o no Brasil, as coberturas vacinais em rotina no
atingiram a meta mnima de 9 5 % necessria para a manuteno do controle
da doena. A vigilncia epidemiolgica e a rede de laboratrios de referncia
n o t i v e r a m os i n v e s t i m e n t o s e a p o i o l o g s t i c o s u f i c i e n t e s p a r a a
implementao das aes propostas no plano.
C o m o b j e t i v o de no p e r d e r todo i n v e s t i m e n t o e p r o g r e s s o s
alcanados com a implantao do plano, o Ministrio da Sade realizar,
p e r i o d i c a m e n t e , c a m p a n h a s n a c i o n a i s de v a c i n a o c o n t r a o s a r a m p o .
Analisando os dados referentes s coberturas vacinais alcanadas em rotina
nos anos de 1992 a 1994, constata-se u m acmulo de suscetveis na populao

de u m a trs anos de idade (Grfico 6).
Para corrigir esta situao, a estratgia elaborada para o ano de 1995

foi vacinar de forma indiscriminada o m n i m o de 9 5 % destas crianas, alm
de administrar a segunda dose s crianas vacinadas antes dos 12 meses de
vida (Quadro 1). Pretendeu-se, tambm, reforar a vigilncia epidemiolgica
e a rede de l a b o r a t r i o s , por m e i o de i n v e s t i m e n t o s que g a r a n t i s s e m o
fornecimento de insumos bsicos para a realizao dos testes sorolgicos e
treinamentos para recursos humanos, provendo condies para o
desenvolvimento das aes e o alcance dos indicadores de qualidade.
CONSIDERAES FINAIS
A p e s a r d a considervel diminuio, tanto n a incidncia q u a n t o
no
coeficiente de mortalidade da doena, ainda h risco da elevao do nmero

de casos. , portanto, imprescindvel a manuteno de coberturas vacinais
contra o sarampo, iguais ou maiores que 9 5 % , alm da intensificao das aes
de vigilncia epidemiolgica que priorizem a notificao, a investigao e a
adoo de medidas de controle e coleta de amostras para sorologia oportunas.
E m setembro de 1994, durante a solenidade de entrega do Certificado
de Erradicao da Poliomielite na regio das Amricas, a deciso d a XXIV
Conferncia Sanitria Pan-Americana foi definir c o m o meta a eliminao d o
sarampo do hemisfrio ocidental at o ano 2000meta assumida pelo Ministrio
da Sade do Brasil. Para tanto, necessrio que haja o compromisso poltico
dos governos e m todos os nveis, estabelecendo c o m o prioridade o Plano de
Eliminao do Sarampo, e destinando recursos financeiros, humanos e insumos
bsicos para o alcance desta meta. preciso que haja, tambm, o envolvimento
e e m p e n h o dos tcnicos para a implementao das aes propostas no plano.
ALMEIDA FILHO, N. & ROUQUAYROL, . Z. Introduo Epidemiologia
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AVALIAO NUTRICIONAL D E ADULTOS E M

ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS
Luiz Antonio
dos Anjos
INTRODUO
A a v a l i a o n u t r i c i o n a l de i n d i v d u o s inclui a o b t e n o de d a d o s
a n t r o p o m t r i c o s , d i e t t i c o s , c l n i c o s , b i o q u m i c o s , f u n c i o n a i s ou u m a
combinao destes componentes. E m estudos epidemiolgicos, a antropometria
o mtodo de escolha, j que traz vrias vantagens sobre os outros por ser
simples e seguro, alm do fato de que os equipamentos para realiz-lo so
baratos e p r a t i c a m e n t e no m u d a r a m no ltimo sculo, possibilitando a
comparao entre dados coletados e m vrios perodos (Gibson, 1990).
A u t i l i z a o das i n f o r m a e s a n t r o p o m t r i c a s p a r a o d i a g n s t i c o
nutricional tem-se chamado antropometria nutricional (Brozek, 1956). Em
g r u p o s de crianas ela baseada, especialmente, na avaliao do crescimento,
enquanto e m adultos realiza-se na estimativa da composio corporal.
Discutem-se, inicialmente, os m t o d o s de avaliao da c o m p o s i o

corporal e m laboratrio, tendo e m vista u m a posterior discusso sobre os
m t o d o s antropomtricos disponveis para se estimar a composio corporal,
e m adultos, e m estudos epidemiolgicos.
MTODOS-PADRO DE AVALIAO
DA COMPOSIO CORPORAL
A composio corporal p o d e ser definida c o m o a expresso da m a s s a
corporal e m dois ou mais compartimentos de acordo c o m os componentes
anatmicos ou qumicos. O modelo mais simples, e por isso o mais utilizado,
inclui a expresso da m a s s a corporal em apenas dois componentes: a m a s s a
gorda e a massa m a g r a (ou tecido livre de gordura). Os m t o d o s considerados
padro para este modelo baseiam-se na medio: a) da densidade corporal,
avaliada p o r meio da p e s a g e m hidrosttica; b) da quantidade de potsssio
40
corporal total, avaliado pela eliminao de K; e c) do nvel de hidratao

do indivduo, avaliado por intermdio da d e t e r m i n a o da gua corporal
total. Estes mtodos so considerados padro porque, m e s m o partindo d e
princpios distintos, seus resultados so bastante semelhantes.
A densitometria, ou peso hidrosttico, considerado o m t o d o principal
da avaliao da composio corporal e m laboratrio, apesar de seus princpios
serem criticados especialmente por terem c o m o base a dissecao de cinco
cadveres (Martin & Drinkwater, 1991). Este m t o d o determina a densidade
corporal por m e i o do princpio de A r q u i m e d e s , e m que o v o l u m e de u m
corpo igual ao deslocamento de gua deste quando submergido. A proporo
da m a s s a corporal submersa e fora d ' g u a indicaro, portanto, a densidade
c o r p o r a l total. A s s u m i n d o q u e os v r i o s c o m p o n e n t e s t m d e n s i d a d e s
d i f e r e n t e s e q u e so c o n h e c i d a s e c o n s t a n t e s (a m a s s a g o r d a e m a g r a ,
-1
n o r m a l m e n t e , so assumidas c o m o 0,9 e 1,1 kg.l , respectivamente), p o d e se estimar a proporo de gordura corporal (% GC) por intermdio de algumas
equaes, mais freqentemente a de Siri (1956), % G C = ( 4 , 9 5 / D C ) - 4 , 5 0 , e

a de Brozek et al. (1963), % G C = (4,57/DC)-4,142.
A m e d i o da gua corporal total realizada pela diluio de istopos
3
da gua, seja radioativa ( H 0 ) ou estvel (deutrio e H

2
1 8
2
O ) (Heymsfield &
Waki, 1991). O m t o d o assume que a massa de gua do componente m a g r o

do indivduo m a d u r o igual a 7 3 , 2 % da m a s s a magra. Sabendo-se a
quantidade de gua corporal total pode-se estimar a m a s s a m a g r a e, p o r
diferena, a massa gorda.
O
u m istopo do potssio que ocorre naturalmente e eliminado

40
pelo organismo. A o assumir-se que a eliminao de seja proporcional

quantidade de massa magra, a medio da eliminao do
4 0
p o d e ser usada
para determinar a massa m a g r a e, por diferena, a massa g o r d a (Forbes, 1987).

Mtodos que incorporam
outros compartimentos
esto
sendo
desenvolvidos, mas a maior parte est ainda em fase de pesquisa e c o m pouco

uso. Entre estes, o mais promissor a medio do compartimento mineral por
meio da absorptiometria de Raios-X de dupla energia (Mazess et al., 1990).
evidente que estes mtodos no podem ser utilizados em grande nmero
de indivduos. U m mtodo que parece bastante promissor o da bioimpedncia
(Lukaski et al., 1986). Ele parte do princpio de que a condutividade eltrica
diferente entre o tecido magro e o gordo; e tem como base o fato de que a
impedncia de u m objeto geomtrico proporcional configurao e ao
comprimento do condutor, de sua rea e freqncia do sinal (Diaz et al.,
1989). Tipicamente, utiliza-se a freqncia d e sinal de 50 k H z na medio e a
estatura ao quadrado dividido pela resistncia como estimador da composio
corporal (Lukaski, 1987). O mtodo seguro, mas no deve ser usado e m
pessoas c o m marcapasso. A t recentemente, utilizava-se u m aparelho com
quatro eletrodos ligados ao punho e tornozelo dos indivduos em avaliao.
Atualmente, o processo j evoluiu, a medio passou ser efetivada com a pessoa
em p n u m a balana, o que torna a medida muito mais simples de se realizar.
MTODOS ANTROPOMTRICOS
A s s i m c o m o a impedncia, a antropometria considerada u m m t o d o
d u p l a m e n t e indireto. Isto q u e r dizer q u e n e c e s s r i o ter u m a e q u a o
preditiva, desenvolvida e m estudos e m que medidas antropomtricas e u m
dos mtodos-padro (densitometria, gua corporal total ou potssio corporal
total) so obtidos, simultaneamente, nos m e s m o s indivduos. A s m e d i d a s
antropomtricas tipicamente realizadas so a massa corporal ( M C ) e a estatura
(EST), alm de dobras cutneas e permetros em vrios lugares do corpo. Os
v a l o r e s d e M C e E S T so n o r m a l m e n t e e x p r e s s o s c o m o n d i c e s , m a i s
freqentemente c o m o o ndice de m a s s a corporal (IMC) calculado c o m o
-2
M C . E S T , c o m a M C e m kg e a E S T e m metros (Anjos, 1992), e d e v e m ser

usados e m indivduos c o m vinte anos ou mais de idade (Anjos, 1994). O
I M C utilizado por apresentar correlao alta c o m indicadores de adiposidade
( C r o n k & R o c h e , 1 9 8 2 ; M i c o z z i et al., 1 9 8 6 ) ; a s s o c i a o c o m
morbi-
mortalidade (Anjos, 1992); e correlao alta c o m massa corporal (geralmente

superior a 0,80) e b a i x a c o m estatura (geralmente inferior a 0,10, s e n d o
algumas vezes negativa), conforme demonstrado n a Tabela 1.
Tabela 1 Coeficientes de correlao entre o ndice de m a s s a corporal

(IMC), m a s s a corporal (MC) e estatura para adultos brasileiros, c o m idade superior a 20 anos, investigados n a P e s quisa N a c i o n a l sobre Sade e N u t r i o ( P N S N ) , e m 1 9 8 9 ,
e m funo da faixa etria e sexo
Para sobrepeso utiliza-se, normalmente, o valor de 25 kg.m

obesidade o valor de 30 kg.m
-2
-2
e para
(WHO, 1990; Ferro-Luzzi et al., 1992; FAO,

-2
1994). Para baixo-peso utiliza-se o valor de 20 kg.m , sendo considerado

-2
adequado o valor entre 20 e 25 kg.m . Existe u m a proposta recente de se

classificar, c o m o graus de desnutrio energtica crnica, os indivduos c o m
-2
I M C inferior a 18,5 kg.m ; g r a u 1 para I M C entre 17 e 18,5; g r a u II para I M C

2
entre 16 e 16,9 e grau III para I M C inferior a 16 k g . m (Ferro-Luzzi et al.,

1992). Esta nomenclatura p o d e ser questionada, j que o I M C u m a relao
massa corporal/estatura o que tradicionalmente indica
dficits
que
ocorreram h p o u c o tempo.
fundamental lembrar que o I M C no expressa a composio corporal
dos indivduos e que, na verdade, c o m o passar da idade, a relao entre o
I M C e os indicadores da composio corporal, como, por exemplo, o % G C ,
varia bastante (Anjos et al., 1991). Para u m m e s m o I M C , os valores de %
G C so bastante inferiores nos indivduos jovens e m comparao aos mais
idosos (Tabela 2). Este fato desautoriza a utilizao de valores de I M C maiores
para definir adequao em indivduos idosos, c o m o j sugerido na literatura
(Anjos, 1992).
Alm das relaes massa c o r p o r a l / e s t a t u r a ,
outras
medidas
antropomtricas so tentadas para expressar a c o m p o s i o corporal. Estes

mtodos incluem a mensurao de dobras cutneas (DC) em vrios lugares
no corpo e de permetros, especialmente o permetro braquial. C o m estes
dados m e d i d o s , produzem-se equaes de regresso para a predio dos
valores de % GC. Existem vrias destas equaes na literatura (Katch &
M c A r d l e , 1 9 7 3 ; D u r n i n & Wormersley, 1974; J a c k s o n et al., 1980) e a
impresso atual que so especficas para o g r u p o populacional utilizado
p a r a a sua c r i a o , no se p o d e n d o , p o r t a n t o , ter u m a n i c a e q u a o
generalizvel para qualquer populao.
Alm da possibilidade de predio da composio corporal, as medidas
das DC e dos permetros podem, por si s, ser utilizadas na avaliao das
reservas energticas c proticas dos indivduos, o que indicaria sua situao
nutricional (Frisancho, 1990). Entretanto, ainda no se tem certeza sobre a
possibilidade da utilizao de referncias de outros pases na p o p u l a o
brasileira, j que o Brasil no as tem.
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-2
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A CULTURA DA ENFERMIDADE COMO FATOR DE

PROTEO DE RISCO*
Roberto
Briceo-Leti
UMA PERSPECTIVA CULTURAL DO RISCO

O conceito de risco tem sido utilizado na epidemiologia como um m o d o
de compreender e de medir a probabilidade de ocorrncia de um determinado
dano sade. D e uma perspectiva sociolgica, podemos dizer que o conceito
de risco nos insere em um m o d o de descrever o futuro que toma por base as
circunstncias do presente (Luhman, 1993). Estabelecer a probabilidade de
ocorrncia de um evento uma tarefa difcil, mas possvel, pois levam-se em
conta o presente e o passado e projetam-se tais dimenses na direo do futuro,
no c o m o predio mas como probabilidade (Popper, 1981). A o faz-lo,
Traduo: Claudia
Bastos
possvel introduzir propostas de interveno sobre a realidade que p o d e m

alterar os resultados previstos e evitar o dano. O conceito de risco chamanos a ateno para um aspecto cognitivo do futuro, e para outro de ao a
fim de fortalecer ou modificar o futuro previsto.
Para estabelecer a probabilidade do risco, tem-se procurado identificar
os fatores que p o d e m contribuir positiva ou negativamente para a ocorrncia
do dano. Muitas vezes isto tem sido levado a cabo de maneira 'a-histrica' e
sem que se considerem as condies da sociedade e do g r u p o social exposto
ao risco ( A l v a r e n g a , 1 9 8 7 ) . O u t r a s v e z e s , t m - s e i n t r o d u z i d o a l g u m a s
variveis sociais c o m o uso do conceito de estratificao.
N o caso das enfermidades transmitidas por vetores, por exemplo, tmse considerado fatores associados presena dos agentes parasitrios e do
vetor e p r e s e n a e d i s t r i b u i o das espcies. E, i g u a l m e n t e , ao m e i o
a m b i e n t e , d o qual m u i t a s v e z e s c o n s i d e r a m - s e s o m e n t e os e l e m e n t o s
c l s s i c o s c o m o t e m p e r a t u r a , p l u v i o m e t r i a , h i d r o g r a f i a , flora e fauna;
incluindo-se, outras vezes, o comportamento do ser humano e as condies
sociocconmicas (Rodriguez et al., 1993).
Os fatores de risco p o d e m ser de natureza objetiva ou situacional e de
n a t u r e z a s u b j e t i v a ou c u l t u r a l . O s de n a t u r e z a o b j e t i v a s o a q u e l e s
relacionados situao material em que se encontram os i n d i v d u o s , os
v e t o r e s c os p a r a s i t a s ; os o b j e t i v o s c o r r e s p o n d e m
ao m o d o c o m o os
indivduos interpretam e constroem simbolicamente a situao cm que vivem.

Os fatores situacionais p o d e m ser temperatura, pluviometria, condies de
moradia, existncia de servios de gua potvel ou os m o d o s de disposio
dos excretas, os salrios ou a propriedade da terra. Os fatores subjetivos so
os modos utilizados pelas pessoas para entender cada um destes fatores, e
q u e p o d e m favorecer ou i m p e d i r q u e se p r o d u z a a e n f e r m i d a d e .
Esta
construo simblica que os indivduos herdam e constroem sobre sua prpria

realidade e que lhes permite interpretar e atuar o que c h a m a m o s de cultura.
A cultura , ento, um fator de risco, uma vez que permite aos h o m e n s
interpretar a realidade, atuar e estabelecer atitudes ante as condies objetivas
de sua situao, isto , ante os outros fatores de risco.
A l g u m poder a r g u m e n t a r se correto, neste caso, d e n o m i n a r a

cultura 'fator' de risco, u m a vez que ela pode no ser a causa do dano, mas
s i m u m c o n d i c i o n a n t e de f a t o r e s q u e p o d e m
ser c a u s a i s .
difcil,
semanticamente, interpretar isto, pois, para alguns, 'fator' implica c a u s a l i d a d e

( M i e t t i n e n , 1 9 8 5 ) , ao p a s s o q u e p a r a o u t r o s , i m p l i c a s i m p l e s m e n t e
a s s o c i a o o u e x p o s i o . A p r o p o s t a d e se u t i l i z a r a e x p r e s s o
' d e t e r m i n a n t e d e r i s c o ' ( A l m e i d a Filho, 1992) p a r e c e - n o s difcil de aceitar,
pois t r a n s m i t e - n o s a i m p r e s s o de u m d e t e r m i n i s m o ainda m a i s forte
c o m o lei ou n e c e s s i d a d e de o c o r r n c i a de u m e v e n t o c o m o q u e no
e s t a m o s de a c o r d o e que r e p r e s e n t a o contrrio ao que se deseja c o m o
p r o b a b i l i d a d e . O s eventos histricos e, pelo m e n o s , as enfermidades
transmitidas por vetores so parte deles so nicos e imprevisveis. so
a soma de muitas circunstncias que se encontram por acaso no espao e no
tempo. N o obstante, o que podemos fazer tentar conhecer quais so esses
fatores que, ao se encontrarem, produziriam o dano, e a que a cultura dos
indivduos pode ser fator de proteo ou de incremento do risco.
N e s t e trabalho, apresentar-se-o de maneira sucinta cinco aspectos
da cultura da enfermidade que d e v e m ser considerados q u a n d o d e l i n e a m o s
os fatores de risco.
A AUSNCIA DE CULTURA COMO PROBLEMA

A antropologia desenvolveu dois conceitos com os quais procura dar
conta das diferenas de realidade que existem sobre enfermidade. Por um
lado, h a doena do ponto de vista biolgico, como anormalidade patolgica,
tal e c o m o pode ser descrita medicamente; esta descrio p o d e referir-se a
u m a e n f e r m i d a d e sintomtica ou assintomtica, m a s a a p r o x i m a o e a
construo so mdicas. Neste caso, a antropologia tem falado de
disease.
Mas, existe, tambm, o que pensamos ou cremos sobre a enfermidade, a

maneira c o m o a vivemos e as construes que fazemos sobre esta realidade;
a isto tem-se denominado ilness (Kleimann, 1978; Young, 1982; Field, 1978).
U m a a perspectiva mdica ou 'cientfica'; outra a perspectiva popular ou

folk.
A m b a s so parte da cultura, mas a s s u m i r e m o s , por ora,
que
d e n o m i n a r e m o s c o m o cultural somente a maneira c o m o as pessoas os

doentes, seus familiares e vizinhos entendem a enfermidade. N a tradio
da antropologia mdica, observa-se uma conotao negativa para o conceito
de illness. Considera-se que ela , via de regra, sem fundamento, no-cientfica
ou errada, e, em qualquer caso, obstculo permanente para a preveno ou a
busca de tratamento.
Defendemos, aqui, a tese oposta, afirmando que a no-existncia de
u m a illness, isto , de uma cultura da enfermidade, p o d e representar um fator
de risco to ou mais importante que a existncia de uma perspectiva errada
sobre a doena.
A cultura da enfermidade constri-se pela interpretao dos sinais e
sintomas por parte das pessoas. Quando uma doena assintomtica no existe,
no g r u p o social, uma maneira de denominar a enfermidade, t a m p o u c o uma
palavra que a designe e, por conseguinte, no h uma construo cognitiva
que permita interpretar o dano e desenvolver aes para se proteger dele seja
tomar u m medicamento ou orar simplesmente, ela no existe.
E m outros casos, e ante a impossibilidade de compreender o fenmeno,
interpreta-se de vrias maneiras uma m e s m a enfermidade e h muitas palavras
para denomin-la. Neste caso, se estabelece uma determinada causalidade
para cada interpretao: maus hbitos, bruxaria, m-sorte, castigo de D e u s
(Hyman-Hielscher & Sommerfeld, 1985).
Mas, ao lado destes saberes populares tambm incorporam-se os saberes
mdicos. E m nossas sociedades, nas quais existe importante presena mdica,
esta interpretao aporta uma viso e uma perspectiva que, na construo da
cultura da enfermidade, intervm como uma teoria a mais que compete ou
complementada (o que em geral ocorre) por meio dos outros saberes. A cultura
uma intermediao entre ambos os saberes, uma resultante da vulgarizao
do saber mdico e sua reinterpretao pela populao.
Mas, o problema ocorre quando no existe uma cultura da enfermidade
ou p o r q u e a e n f e r m i d a d e a s s i n t o m t i c a , ou p o r q u e seus s i n t o m a s
aparecem muitos anos depois. Isto acontece c o m a doena de Chagas ou
com a esquistossomose, em que as pessoas no associam a doena s suas
causas, nem dispem de um m o d o de interpret-la. No caso da doena de

C h a g a s , p e l a d i f i c u l d a d e do d i a g n s t i c o ou e m r a z o do seu c a r t e r
estigmatizante, muitas vezes no se comunica pessoa que ela padece desta
enfermidade, ou no se atribui c o m regularidade a doena de C h a g a s como
causa mortis. A conseqncia disto que, para muitas comunidades, mencionar
a doena de Chagas falar de algo inexistente, pois no se disps de uma
maneira de construir uma cultura da enfermidade. A s relaes com os vetores
ou c o m as c o n d i e s do habitat,
que e v e n t u a l m e n t e c o n t r i b u e m p a r a a
ocorrncia da doena, no p o d e m ser interpretadas pela populao, que nada

faz para se proteger, j que no sabe ser necessrio.
Ter uma cultura com uma interpretao 'errnea' sobre a enfermidade
ruim, pois pode orientar o comportamento para aes inteis ou prejudiciais;
mas no ter n e n h u m a cultura t a m b m o , pois i m p e d e a preveno e a
busca de tratamento. Observemos um caso distinto: os m e s m o s camponeses
que no detm a cultura sobre a doena de Chagas e no fazem nada para se
protegerem dos chipos, vinchucas ou barbeiros revelam, ao contrrio, uma ampla
e sofisticada cultura sobre as cobras e agem intensamente para se protegerem
delas. Neste caso, a cultura um fator de proteo.
O IDEAL DO E U ' SO ENFERMO

Cada um de ns tem uma i m a g e m do que estar so e do que estar
enfermo. uma i m a g e m que advm do narcisismo, da presena dos pais e
das condies sociais em que se vive, e que, u m a vez construda, possibilita
e faz com que o indivduo ajuste-se, adapte-se a ela (Freud, 1973).
A cultura atua moldando o 'ideal do eu' (Ich-Ideal) e a i m a g e m de so e
enfermo que cada u m tem. Muitas populaes pobres e camponesas esto
acostumadas a conviver com os vetores e as doenas. A doena converte-se
em algo 'normal', a morte de seus filhos torna-se trivial (Scheper-Hughes,
1 9 9 3 ) , e a c o n s t r u o da i d i a d e s a d e i n d i v i d u a l a d q u i r e a l g u m a s
caractersticas particulares que algum, de uma outra perspectiva cultural e
social, poderia considerar como circunstncias insalubres.
Q u a n d o uma famlia tem de morar em uma fazenda com centenas (ou

at milhares) de triatomdeos, resigna-se ante esta situao, e o risco deste
tipo de moradia ou dos vetores converte-se em algo aceitvel. M a s , tambm,
do ponto de vista individual, a imagem do anmico ou do desnutrido p o d e
ser aceita c o m o n o r m a l e funcionar c o m o modelo em relao ao qual o
indivduo deve ajustar-se.
O importante que o 'ideal do eu' sadio, que pode representar u m a
fora especial para as aes de proteo do indivduo, para que evite o risco
e veja-se c o m o algum sadio, perde-se nestas circunstncias, pois deixa de
atuar como fora de ajuste.
A RELAO CUSTO-BENEFCIO DO RISCO ASSUMIDO

Esta expresso foi tomada de emprstimo economia com o objetivo de
demonstrar a racionalidade do clculo que um indivduo pode fazer no momento
de escolher determinado tipo de comportamento e se expor a um risco.
E m mltiplas circunstncias, a exposio ao risco relaciona-se com
uma deciso pessoal em que o indivduo, o ator individual, depara-se com
um conjunto de escolhas que implicam custos e benefcios. O ator avalia e
faz um b a l a n o dos custos e os c o m p a r a s v a n t a g e n s d e c o r r e n t e s
dos
benefcios, e, desse modo, toma decises que p o d e m lev-lo a evitar ou aceitar

a exposio ao risco (Hindess, 1988).
Em entrevistas realizadas com mineiros da selva venezuelana, observouse um conhecimento muito amplo da malria, das suas formas de transmisso
e das conseqncias das variedades da enfermidade. No existia ignorncia,
m a s um vasto conhecimento do risco a que estavam sendo expostos ao
praticarem a minerao de aluvio. N o obstante, ali estavam e desejavam
permanecer. A razo era muito clara: buscavam a riqueza, o xito econmico,
e esse benefcio ilusrio (e tambm, ainda que raramente, real) era superior ao
custo de se adquirir a malria. A doena entrava em seu clculo racional como
um risco adicional, ao lado das cobras, dos ladres e dos militares.
O valor atribudo ao risco estabelecido, ento, em relao percepo

que se tem dos benefcios que podem ser obtidos ao se expor a esta situao. No
c a s o da m i n e r a o d o o u r o , os b e n e f c i o s p o d e m ser r e a i s , m a s so
fundamentalmente imaginrios, e, portanto, infinitos, pois tm como limite apenas
o desejo dos indivduos. O custo , ento, nfimo em relao aos benefcios.
Algo distinto acontece q u a n d o os benefcios so percebidos c o m o
superiores ao custo, ou de resultados m a i s imediatos, e isto sucede em
situaes epidmicas ou de alto risco. E m uma situao de epidemia de dengue
hemorrgico, observamos que as pessoas consideravam maior o benefcio da
proteo do que o custo de esvaziar os depsitos de gua. M a s , meses depois,
em situaes no-epidmicas, consideravam que no valia a pena desfazerse da gua armazenada pois em sua avaliao, os benefcios secundrios
por dispor de gua eram maiores do que o custo de contrair a doena.
Cabe destacar que os fatores de risco no tm importncia fixa nos
indivduos, mas que, na verdade, seu peso relaciona-se a outros riscos a que
eles tambm esto expostos, o balano entre custos e benefcios que leva
o indivduo a fazer ou deixar de fazer algo.
O SENTIDO DO FUTURO
A concepo do risco uma construo mental que relaciona aes e
circunstncias de hoje com um eventual resultado no futuro. Se a pessoa no
tem u m a idia clara do futuro, difcil imaginar que possa atuar hoje. Ao
contrrio, se dispe de uma viso clara e uma razovel expectativa de que o
resultado esperado ocorrer, atuar visando a esse futuro planejado e esperado.
Assim, se a doena no existe na cultura ou, no caso de existir, se a
pessoa tiver pouca confiana em que poder controlar a ocorrncia ou no
do dano, nada far. Desejar, resignadamente, apenas, que o futuro chegue,
sem tentar model-lo.
U m a das maiores dificuldades que temos percebido nas populaes
camponesas e pobres a tnue idia de futuro e a confiana limitada na
possibilidade de control-lo. Esta caracterstica faz c o m que o sentido de

risco decorrente de muitas enfermidades seja avaliado com dificuldade e de
maneira distinta por estas pessoas. Nestes casos, o risco no u m evento
que d e p e n d e de c o n d i e s relativas ao h u m a n a , mas de
foras
desconhecidas ou incontrolveis. O risco no uma probabilidade, m a s um

azar. E, portanto, a contingncia no depende do que cada um faz ou deixe
de fazer, mas de outras foras mais poderosas.
A ausncia de u m sentido importante de futuro faz com que a idia de
risco provvel no atue moldando o comportamento, pois o futuro deixa de
agir como causa da ao presente.
Quando, por exemplo, tenta-se compreender o risco em uma doena
como a de Chagas em que o vetor pode estar ou no infectado, e os indivduos
parasitologicamente positivos podem ou no desenvolver a enfermidade eles
simplesmente respondem com indiferena, marcados pelo presente, que seguro
e imediato. A l m disso, e e m muitos casos, a ausncia de confiana na
possibilidade de controle do futuro to relevante que as pessoas se perguntam
porque haveriam de se preocupar com esse risco possvel, quando bastante
provvel que possam adoecer ou morrer previamente de qualquer outra causa.
Na cultura da enfermidade, o sentido do futuro importante, pois a
maneira de assumir o risco probabilisticamente e no de forma fatalista,
como algo incontrolvel.
O INTERCMBIO COM OS SERVIOS DA SADE

A relao entre as populaes e os servios da sade que atuam na
p r e v e n o ou no tratamento assenta-se de acordo c o m u m e s q u e m a de
i n t e r c m b i o . Os servios p r o p o r c i o n a m u m aporte e as p e s s o a s d e v e m
retribu-lo com outra ddiva ou c o m um comportamento que satisfaa o
pessoal da sade.
N o r m a l m e n t e , a sade entendida como uma ddiva sem dvida; um
estado natural em que no se divisa aquilo que necessrio para sua proteo.
algo recebido como uma ddiva que no implica reciprocidade, pois no

h indivduos c o m quem contrair a dvida obrigatria (Mauss, 1980).
S e m dvida, o vnculo que as populaes pobres estabelecem com os
servios da sade , muitas vezes, o de uma ddiva que recebem e que deve
ser retribuda. C o m restrita crena na existncia da doena ou limitada cultura
a seu respeito, as pessoas recebem as aes de preveno de controle de
vetores ou tratamento profiltico e as entendem como um presente que lhes
ofertam os servios do Estado. Muitas vezes, no entendem o porqu, mas
trata-se de u m a recompensa que deve ser retribuda e, por conseguinte, devem
colaborar c o m os funcionrios do governo. O importante, aqui, que as
aes de sade i m p l e m e n t a d a s n o tm c o m o finalidade apenas a sade
mesma, mas tambm o 'outro'. Os comportamentos sanitrios sero adotados
para um 'outro' a q u e m se deve u m favor, um presente que foi recebido,
expresso na visita do funcionrio comunidade, no borrifamento da casa ou
na distribuio de comprimidos.
Este fato valioso, pois pode levar ao dos indivduos, ao que se tem
denominado participao comunitria. As pessoas estariam dispostas a fazer
os exames, a ir a uma reunio ou atuar em algo que se solicite como uma
resposta, como o pagamento de uma dvida, ao inspetor, educador ou mdico
que tem sido 'bom' ou 'generoso' para com elas. Desse modo, no possvel
construir a cultura da enfermidade, pois as aes no so executadas em nome
dos prprios indivduos, por conhecimento ou convico da necessidade de se
proteger, mas por u m 'outro' a quem se retribui uma ao, pelo pessoal de
servios mdicos, de controle entomolgico ou de educao sanitria.
Esta resposta de reciprocidade limita a 'sustentabilidade' das aes, j
que, cessados os donativos, extingue-se, tambm, a necessidade de saldar a
dvida e com ela as aes de preveno ou controle que se haviam desenvolvido.
Os cinco aspectos b r e v e m e n t e descritos p e r m i t e m c o m p r e e n d e r a
cultura da enfermidade. Ela , portanto, um m o d o subjetivo de entender a
probabilidade do dano; permite construir a relao entre presente e futuro e
c o m p r e e n d e r os c o m p o r t a m e n t o s
v a l e n d o - s e de sua l g i c a de d e c i s o
individual. Deste modo, pode contribuir para o aumento ou a reduo da

prpria probabilidade de ocorrncia do dano e converter-se em um fator de
proteo ou de risco.
ALMEIDA FILHO, . A Clnica e a Epidemiologia. Salvador/Rio de Janeiro: A p c e /
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OS MDIAS MITIFICAO DAS TECNOLOGIAS

DE SADE
Valdir de Castro
Oliveira
Existe mitificao das tecnologias em sade por parte dos mdias? A

princpio poder-se-ia responder afirmativamente a esta pergunta, e no seria
muito difcil extrair dos prprios mdias alguns exemplos que corroboram tal
ponto de vista. Contudo, cremos que, agindo dessa forma, o entendimento
que obteramos a este respeito no passaria de u m a constatao sobre a
natureza emprica do fenmeno. A o invs de apenas constatar, p r o p o m o s
aqui problematizar o significado e a natureza do campo dos mdias c o m o
objetivo de compreender melhor tanto a lgica de seu funcionamento quanto
a r e l a o q u e m a n t m c o m os o u t r o s c a m p o s s o c i a i s , i n c l u i n d o - s e ,
obviamente, o campo da sade.
A mitificao sugerida pelo ttulo, colocada como afirmao, remeten o s i d i a da e x i s t n c i a d e u m real f a l s a m e n t e ou e q u i v o c a d a m e n t e
dimensionado tomando-se por base as operaes de linguagem dos mdias.
Contudo, essa operao que burila os objetos sociais, fazendo
com
que tenham u m ou outro significado, no exclusiva dos mdias, mas de

qualquer forma de comunicao. aqui estamos entendendo que o mito no
se define pelo objeto da sua mensagem, mas pela maneira como a profere,
provocando deslocamento semntico em seu contedo. assim que ele se
caracteriza, c o m o uma estrutura de comunicao que universaliza o particular
e abole a complexidade das coisas com a finalidade de dar uma visibilidade
natural ao seu significado.
a isto que Barthes (1975) se refere quando afirma que o mito desloca
os significados da histria para a natureza e
confere-lhes a simplicidade das essncias, suprime toda e qualquer dialtica, qualquer
elevao para l do visvel imediato, organiza um mundo sem contradies, porque
semprofundeza, um mundo plano que se contenta em sua evidncia, cria uma clareza
feliz: as coisas parecem significar sozinhas, por elas prprias.
Esta operao de naturalizao dos sentidos por meio do mito o que
nos leva a entender que os discursos so socialmente situados, resultando de
um conjunto simblico de foras que procura nomear, hierarquizar, interpelar
ou acionar os sujeitos sociais. por esta razo que no p o d e m o s considerar
o discurso (a expresso textual das mensagens) como mera transmisso de
informaes, mas antes como efeitos de sentidos.
Se h mitificao na tecnologia de sade por parte dos mdias, porque
existem questes em torno desta tecnologia que no p o d e m ser ditas ou que
devem ser silenciadas tanto pela censura quanto pelo barulho de um discurso
interessado. E m outras palavras, estamos diante de um real que no p o d e
fluir livremente ou que flui somente com base nas condies estabelecidas
por quem tem a competncia para interpelar diferentes sujeitos sociais. Isto
no implica que o real deste tipo de discurso seja necessariamente falso, mas
sim que ele ideolgica e esteticamente trabalhado para dizer algumas coisas
e no dizer outras. aqui invocamos o conceito de ideologia sugerido por
Chau (1981), quando afirma que as mensagens ideolgicas no significam
necessariamente uma mentira, porm que so construdas tomando-se
por
base lacunas ou seja, no so ideolgicas pelo que dizem, mas sim pelo que
deixam de dizer. Neste sentido, a mitificao no cria os objetos ou as idias,

mas reala neles algumas particularidades que se fazem passar como universais.
Por exemplo, a poltica torna-se, a cada dia, mais u m espetculo e u m a
encenao visual do que um espao de choque e troca de idias. por essa
via que o poder mostra a sua face amigvel, aparentemente
domesticada
pelo interesse pblico. Diante da pluralidade de interesses e de sentidos que

circulam na s o c i e d a d e , o diferente e x a c e r b a d o c o m o p o s s i b i l i d a d e de
consumo ou de projeo individual. As utopias, como projeo ideal do futuro
ou resultado da constatao de uma hipercarncia material e humana, so
projetadas hoje no mais como sonhos e sim como delrios quando no
p esa delos . a s s i m , t a m b m , q u e temas sociais d e i x a m de se relacionar
substantivamente com o poltico e com o poder, para se transformarem em
questes de adequao das polticas pblicas que combatem os desvios, a
incria ou a m administrao das empresas privadas ou do governo. C o m
isso, o remdio passa a ser mais tcnico e moral do que relacionado cidadania
ou prepotncia do poder nas sociedades.
Sendo assim, no podemos falar em mitificao das tecnologias em
sade sem levarmos em conta as outras formas de mitificao nos diferentes
planos sociais. A escola, a sade, o saber mdico e o poltico, cada u m a seu
m o d o , c o n t r i b u e m p a r a v r i a s f o r m a s de m i t i f i c a o , q u e i n f l u e m
comportamento
no
e na constituio de u m imaginrio social que permeia o
conjunto da sociedade. Estas instncias constituem o que c h a m a m o s de

campos sociais e tm o poder de intervir politicamente na esfera pblica. D e
um lado, em algumas sociedades mais tradicionais ou subdesenvolvidas, ainda
prevalece a hegemonia de um ou de outro campo no espao pblico c o m o
a religio ou o poder poltico concentrado nas oligarquias ou nos ditadores
de planto. D e outro, nas sociedades modernas fortemente influenciadas
pela proliferao dos meios de comunicao de massa e por uma relativa
e s t r u t u r a de c o n s u m o de b e n s s i m b l i c o s e m a t e r i a i s e x i s t e u m a
fragmentao do poder atravs dos campos sociais, que lutam para interferir
na esfera pblica. C o n t u d o , estes c a m p o s no i n t e r p e l a m ou
proferem
mensagens neste espao por si m e s m o s e sim por intermdio dos mdias,

que, a cada dia, tornam-se o seu principal ator.
assim que na sociedade contempornea o campo dos mdias afigurase como um dos mais importantes a influenciar o comportamento dos outros
c a m p o s , tornando-se uma das principais caractersticas dos ltimos anos.
E m um universo crescentemente fragmentado e complexo, cabe aos mdias
no s interpelar os outros campos, como tambm se colocar na posio de
promotores de uma determinada unidade ideolgica do espao social. N a
pluralidade discursiva que se verifica hoje (discurso cientfico, publicitrio,
mdico, poltico, jurdico), cada campo, dependendo da fora que detm no
conjunto da sociedade, adquire maior ou menor competncia para dirigir,
interpretar ou interpelar os outros campos, assim como garantir sua presena
no cenrio pblico. Contudo, o conjunto do universo social implodiria se os
mdias no pudessem reinterpretar e dar unidade a esta mirade discursiva
que se verifica e desagua no cotidiano social. Sem essa unidade, os sujeitos
sociais no poderiam construir ou atribuir sentidos ao seu cotidiano e, desta
f o r m a , p a r t i c i p a r d o j o g o social ou, a i n d a q u e m i n i m a m e n t e , ter u m a
compreenso mais ou menos unitria do funcionamento social. Q u a n d o isso
no ocorre, a desintegrao, o esvaziamento ou a carncia de legitimao
social tornam-se uma ameaa ordem de poder.
Por um lado, se os mdias p o d e m mitificar a tecnologia c o m o promessa
m i r a c u l o s a p a r a aliviar o sofrimento
h u m a n o , curar o m a l - e s t a r s o c i a l ,
melhorar o meio ambiente, estender a capacidade comunicacional das pessoas

ou indicar formas de cuidar do corpo e combater as doenas, como realizaes
de interesse pblico, por outro, so incapazes de nomear ou identificar a voz
que a promove como, por exemplo, o complexo industrial-farmacutico, de
servios ou de equipamentos que, direta ou indiretamente, est relacionada
sade.
D e maneira mais ampla, os mdias tambm tm sido incapazes de indicar
os sentidos mais profundos que provocam ou exacerbam tanto os problemas
sociais quanto os de sade. No que isto seja funo exclusiva deles, mas
igualmente das escolas, da cincia, das universidades e dos polticos. Contudo,
ao organizar acriticamente sua produo discursiva ou submet-la lgica
da economia de mercado que reflete um interesse particular e poltico do
sistema produtivo eles acabam promovendo muito mais um modelo de
sade e de assistncia mdica reducionista do que se colocassem em pauta
uma discusso sobre os gigantescos desafios que se interpem construo
de u m efetivo e eficiente modelo de sade pblica em u m pas de infindveis

carncias sociais c o m o o Brasil.
N o entanto, salvo algumas excees, o que os mdias tm conseguido
fazer colocar em questo muito mais as anomalias do sistema pblico de
sade do que as relativas aos princpios que presidem o funcionamento deste
sistema em nossa sociedade. Ademais, se denunciam, em conformidade c o m
a terminologia da ciberntica, os ' r u d o s ' ou o surgimento de entropias em
a l g u n s p o n t o s do sistema, d e i x a m de d i a g n o s t i c a r , a p e s a r de h a v e r um
conhecimento disponvel para tal, que as causas das ameaas sade pela
poluio do ar, da gua e dos alimentos constituem meros efeitos diretos e
bvios da tecnologia humana sobre o meio ambiente natural.
Agindo assim, promovem pouco as questes fundamentais e necessrias
sade social e humana. por isso que Capra (1982) assinala que, diante da
televiso, temos a impresso de vivermos acuados e cercados por todos os
lados de micrbios sedentos de seres humanos, escudados contra a infeco
e a m o r t e g r a a s unicamente a u m a tecnologia qumica que nos p e r m i t e
continuar a mat-los antes que nos invadam. Somos convencidos a pulverizar
desinfetantes por toda parte. Aplicamos antibiticos potentes em arranhes
leves e vedmo-los com tirinhas de plstico. O plstico o novo protetor.
E m b r u l h a m o s os copos j de plstico dos hotis em mais plstico e selamos
os assentos dos sanitrios como se fossem segredos de Estado, depois de
esparzi-los com luz ultravioleta. V i v e m o s num m u n d o onde os micrbios
esto sempre tentando nos atingir, nos despedaar clula por clula, e s
continuamos vivos s custas da diligncia e do medo.
Contudo, os mdias no so os nicos responsveis pela construo
deste imaginrio que fantasia a importncia do desenvolvimento tecnolgico.
A escola e a prpria cincia, entre outras instituies da modernidade, so
igualmente responsveis por difundir u m a falsa idia de que para todo e
qualquer problema h uma soluo tecnolgica. Quer o problema seja de
natureza poltica, psicolgica ou ecolgica, a primeira reao dos governos e
dos institutos cientficos abord-lo aplicando ou desenvolvendo alguma
nova tecnologia.
A o p r o c u r a r m o s s o l u e s t e c n o l g i c a s p a r a t o d o s os p r o b l e m a s ,
limitamo-nos usualmente a transferi-los de um ponto para outro, c o m o tem
ocorrido na agricultura. A o se convencer os agricultores a usar todos os tipos

de tecnologia para aumentar a produo e agilizar o m e r c a d o financeiro, no
se p e n s o u n o desastre ecolgico e outras c o n s e q n c i a s n e g a t i v a s deste
p r o c e d i m e n t o p a r a a s a d e e o m e i o a m b i e n t e . F o r a m i n c a l c u l v e i s os
prejuzos provocados exatamente por este tipo de apelo racional que despejou
toneladas de agrotxicos no meio ambiente. Hoje, gastam-se rios de dinheiro
c o m pesquisas para solucionar este e outros problemas surgidos e m decorrncia
desse comportamento.
A titulo de exemplo, foi publicado na Folha de S. Paulo, em 1 6 / 4 / 9 5 ,
que os ndios mescaleros nos Estados Unidos iro receber U S $ 250 e outros
i n c e n t i v o s e c o n m i c o s , p a r a a b r i g a r e m sua r e s e r v a n o T e x a s , d u r a n t e
q u a r e n t a a n o s , o lixo a t m i c o de d e z e n a s d e e m p r e s a s d e s t e r a m o .
O b v i a m e n t e , cientistas e polticos participaram da n e g o c i a o , m a s c o m
certeza n e n h u m deles pensou nos efeitos colaterais que essa soluo ir
provocar futuramente e tampouco sobre as origens substantivas do problema.
Parece-nos que o determinismo tecnolgico uma conseqncia do
elevado status que a cincia adquiriu em nossa vida pblica. E m n o m e de
u m a s u p o s t a s u p e r i o r i d a d e da r a z o p o r ela p r o f e s s a d a , d i f u n d i d a e
socialmente aceita, os prprios mdias foram levados a crer que a tecnologia
determina a natureza do nosso sistema de valores e de nossas relaes sociais,
em vez de reconhecer que justamente o inverso isto , que so nossos
valores e relaes sociais que d e t e r m i n a m a natureza da tecnologia. Isso
significa que no cabe aqui entend-la como b e m determinado apenas pela
inteno dos agentes sociais ou simplesmente consider-la como sendo boa
ou m, dependendo de como utilizada. Tanto a gestao quanto a utilizao
da tecnologia so socialmente determinadas e perpassam a conscincia, a
linguagem e os sentidos dos sujeitos sociais.
assim que o campo dos mdias torna-se tambm vtima de seu prprio
fascnio pelas tecnologias da sociedade moderna. A o se render aos encantos
da tecnologia, ele avoca para si um processo que amplia e multiplica ad infinitum
os fluxos informacionais em nvel local e planetrio. assim so tecidas
incontveis loas ao desenvolvimento das informaes computadorizadas, da
tecnologia educacional, das novas formas de sociabilidade, entre outras coisas
que significam aquilo que Ortiz (1994) chama de 'globalizao da cultura',
isto , o processo que movimenta hoje, aceleradamente, os produtos da indstria

cultural pelas sociedades, em escala planetria.
, tambm, a esta questo que se refere Giddens (1991), quando nos
diz que as tecnologias mecanizadas de comunicao so tributrias de um
processo que v e m gradativamente influenciando a direo da modernidade e
que, nestes ltimos anos, tem colocado ao alcance do h o m e m um potencial
de comunicao e de acesso a bens e servios nunca visto.
poucos
perguntaram se os homens esto-se comunicando mais uns c o m os outros.

D a m e s m a forma que poucos questionaram em que grau a tecnologia e as
tcnicas em sade tm contribudo para melhorar efetivamente a sade pblica
e em que medida o desenvolvimento tecnolgico de fato contribuiu para
melhorar o meio ambiente social e natural.
A o deixar de formular estas perguntas, torna-se evidente que o discurso
dos mdias desloca o problema da tecnologia para a dimenso da novidade,
isto , as tecnologias e as tcnicas passam a ser tratadas como algo novo que
supostamente amplia a capacidade de se lidar com os problemas h u m a n o s ,
sociais e naturais. T a m b m novas formas de interveno no m u n d o social,
c o m o o caso das reengenharias e da qualidade total, que e n v o l v e m os
sistemas p r o d u t i v o s e administrativos dos setores pblicos ou p r i v a d o s ,
passam a constituir a pauta preferencial dos mdias. N o gratuito que o
governo brasileiro passe a falar insistentemente de uma reengenharia para o
Estado brasileiro, como um sinal de novos tempos.
Desta forma, a mitificao traz consigo no s o anncio do benefcio
i m e d i a t o oferecido p e l a s n o v a s t e c n o l o g i a s ou tcnicas em r e l a o aos
s i s t e m a s p r o d u t i v o s , sociais e h u m a n o s , m a s t a m b m as r e g r a s de sua
utilizao, c o m o u m m o d o de reatualizao das gramticas sociais. no h
d v i d a a l g u m a d e q u e os m d i a s s o t r i b u t r i o s
deste
processo.
Historicamente, compartilham a idia de que natureza e sociedade podem

ser dominadas e buriladas por meio de engenhos e tcnicas que expressam a
razo desenvolvida pelo esprito cientfico.
Parece-nos que o fascnio por este tipo de razo aloja-se na idia de
que existe um progresso contnuo da humanidade, c o m base nos artefatos,
tcnicas e nas formas de conhecimento que sero sempre capazes de alterar
positivamente u m a determinada ordem temporal e espacial na sociedade.
Estes indcios de m u d a n a constituem a essncia dos m d i a s , pois esto

relacionados a uma ordem de acontecimentos que altera tanto os movimentos,
quanto as posies e as formas de ao das pessoas e grupos na sociedade.
E, a exemplo de u m sistema ciberntico, os mdias interessam-se, em princpio,
por tudo o que irrompe entropicamente na dinmica do sistema social e que
seja capaz de perturbar o seu equilbrio.
Entretanto, isto no significa que sejam contrrios ao status quo ou que
difundam todas as informaes e acontecimentos que ocorrem diuturnamente
na sociedade. A p e n a s uma diminuta parte destes acontecimentos torna-se
pblica pela ao dos mdias, tanto por razes tcnicas quanto ideolgicas.
A d e m a i s , o q u e v e m a p b l i c o p a s s a por u m a srie de filtros q u e so
constitudos pela ideologia da empresa de comunicao, condies de atuao
profissional, interesses e formas de organizao das fontes de informao,
pelo grau de subjetividade que os profissionais i m p r i m e m a determinado
assunto etc. Qualquer que seja o caso, o resultado final expressa e enfatiza
um determinado sentido para as mensagens divulgadas.
Se, por u m lado, os mdias interessam-se pela natureza entrpica dos
acontecimentos, e assim cumprem uma funo desveladora do real mostrando
a face p o u c o amigvel do poder ou da natureza das relaes sociais, por
outro lado, eles tm uma funo estruturante ao domesticar estes m e s m o s
acontecimentos por meio de uma lgica de deslocamento dos sentidos em
consonncia com a ordem de poder. o que aconteceu c o m o caso P C Farias,
que, de incio, foi tratado corretamente como uma questo poltica e, depois,
deslocado para a rbita policial, diminuindo assim o seu impacto na sociedade
ou impedindo um questionamento maior sobre a natureza do poder.
D o ponto de vista da linguagem, os mdias buscam tornar claras as
m e n s a g e n s tanto c o m o objetivo de evitar a m b i g i d a d e s interpretativas,
q u a n t o de a u m e n t a r o coeficiente d e c o m u n i c a b i l i d a d e c o m o pblico.
Contudo, esta dimenso esttica e pedaggica no significa necessariamente
u m a p r e o c u p a o e m d e m o c r a t i z a r as i n f o r m a e s , e s i m e m g a r a n t i r
determinadas interpretaes e eliminar as ambigidades ou as subjetividades
h u m a n a s presentes no processo comunicacional. A s s i m que, por i n t e r m d i o
da padronizao e da redundncia, os mdias reduzem o tamanho dos textos
(em jornalismo, algumas editorias padronizam o texto em quarenta linhas,
independentemente da natureza do acontecimento), utilizam u m vocabulrio

reduzido e ritualizam o uso das imagens, entre outros artifcios empregados
e m sua prtica cotidiana.
A p a d r o n i z a o to exacerbada que todos os veculos tornam-se
extremamente parecidos. Tudo isso feito para garantir uma ordem de clareza
nas mensagens e, ideologicamente, estas operaes esto reguladas pela lgica
que preside a modernidade, que a de abolir toda e qualquer indeterminao
dos sentidos, como uma frmula capaz de exorcizar o anormal, o imprevisto,
o acaso ou o irregular.
N o caso da tecnologia ocorre algo semelhante. por isso que no
devemos entend-la apenas como mecanismo tcnico, mas tambm como objeto
ou artefato que carrega em si uma gramtica social. E m muitos casos, ela serviu
e serve como forma de represso em que o corpo torna-se um espao de escritura
desta gramtica. este o sentido que faz com que Certau (1994) afirme que
no h direito que no se escreva sobre os corpos das pessoas c o m o sujeitos
sociais. Para ele todo poder se traa, primeiramente, nas costas dos sujeitos (o
aoite) e depois em outras partes do corpo. assim que uma modalidade de
tecnologia disciplinar induz os corpos a serem um espao de escritura em que
as normas do poder possam ser soletradas. O cassetete, as algemas, as celas, os
cortes de cabelo e algumas formas de tatuagem constituem a expresso direta
desta escritura. Formas mais brandas e no diretamente ligadas a esta ordem
disciplinar surgem no advento da sociedade de consumo, como as tecnologias
e tcnicas de modelagem do corpo. Tanto em um caso quanto em outro, o que
est em jogo a ordem do poder.
Segundo ainda Certau (1994), as gramticas sociais do poder induzem,
suscitam ou obrigam as pessoas a corrigir um excesso ou um dficit corporal,
como no caso de depilar uma perna ou pintar os clios, de cortar ou implantar
cabelos. atividade de extrao ou de acrscimo remete a u m cdigo que
m a n t m os corpos submetidos a um ideal culturalmente construdo. assim,
t a m b m , que d e t e r m i n a d o s tipos de a l i m e n t o s e de v i t a m i n a s p o s t o s
disposio d o pblico, graas a uma bem-sucedida atividade de
marketing,
m o d e l a m igualmente os corpos mediante a nutrio, impondo-lhes uma forma

e um tnus que tm o valor de uma carteira de identidade. Esta uma outra
maneira de fazer com que os corpos se tornem um espao de escritura visvel
s diversas formas de controle social.
N o gratuito que o poder poltico brasileiro nos ltimos anos tenha

lanado mo da metfora do corpo como projeo da escritura idealizada
pelo poder. O ex-presidente Figueiredo usou e abusou da mdia mostrando,
constantemente, a sua vitalidade fsica, como militar e atleta, para provar ou
s u g e r i r q u e estas q u a l i d a d e s s o c i a l m e n t e v a l o r i z a d a s e s t a r i a m t a m b m
presentes em seu governo.
J no g o v e r n o Collor, a vitalidade e a juventude do corpo do expresidente estiveram associadas a uma suposta e indobrvel determinao
poltica para presidir o Pas. A metfora foi clara: fora, disposio e vida
longa ao governo. M a s n e m tudo d certo!
N o quase governo Tancredo Neves, a metfora no foi construda,
mas surgiu negativamente como uma tragdia, que ps a nu o prprio sistema
de sade brasileiro, o saber mdico e o poder. U m pela deficincia, o outro,
pela o n i p o t n c i a de curar o doente, e o terceiro, p e l a s e n c e n a e s que
patrocinou para criar uma aparncia de normalidade e de controle tanto a
respeito do Pas quanto da doena de Tancredo Neves. A foto em que ele
aparece de p (na verdade sustentado por pessoas prximas) foi uma obraprima de simulao de um corpo disponvel para exercer o poder. No entanto,
predominou o real em que estiveram presentes as variveis que perturbam
os discursos retilneos, como o acaso, o irregular e o inesperado que cercaram
este episdio. Depois, g r a a s ao poder mitificador dos mdias, T a n c r e d o
N e v e s , d e q u a s e p r e s i d e n t e , p a s s o u a q u a s e santo. p e r d e u - s e
uma
oportunidade para discutir melhor e mais intensamente tanto os paradigmas

do saber mdico e da poltica quanto do prprio jornalismo na sociedade
contempornea.
aqui faz-se presente, outra vez, a questo da clareza das gramticas
sociais. Elas devem estar disponveis para os sujeitos de maneira a evitar a resposta
no controlada, as subjetividades, as rplicas e as trplicas possibilitadas por um
discurso aberto. Enfim, evitar as indeterminaes dos sentidos.
por m e i o deste m o n o p l i o dos sentidos que se realiza a r a z o
autoritria, que Bucci (1993) define muito bem como sendo uma espcie de
razo que dcil para com a erudio que se confunda c o m a dominao
poltica, paternal com o 'popular', cuja existncia ela admite como q u e m
concede, e impiedosa c o m as diferenas ainda oprimidas.
Se sintonizarmos, por exemplo, a nossa televiso no programa
Fantstico,
da Rede Globo, perceberemos como sutilmente esta razo autoritria aparece.

Ela surge travestida por intermdio da dicotomia entre o certo e o errado. A
doena vista como o errado, o desvio, o aspecto negativo da vida. J a
sade o certo, o aspecto positivo. O discurso to envolvente e convincente
que no deixa nada para se discutir ou pensar. curioso notar que tanto o
combate doena como a promoo da sade esto sempre relacionados a
algum aparelho tecnolgico, a alguma inveno, ou ao desenvolvimento de
uma nova tcnica, os quais sempre v m acompanhados da voz competente
de um expert (uma v o z fundante) que pode ou adquiriu o direito de interpelar/
informar o pblico sobre a soluo dos problemas de sade e de outras coisas.
Mas o problema no se coloca apenas neste nvel. Do ponto de vista
exclusivo da informao, Bueno (1986), baseado em pesquisa do Data-Folha,
constatou que existe uma grande desinformao do pblico, especialmente
dos jovens, a respeito da AIDS. A pesquisa, realizada em julho de 1993, revelou
que a maioria dos adolescentes brasileiros continua achando que est imune
a esta doena e que cerca de u m tero deles tem certeza de que a A I D S u m
castigo de Deus. Muito poucos sabem ao menos dizer o que sexo seguro. Se
verdadeira esta pesquisa, e temos tudo para crer que sim, defrontamo-nos
aqui c o m duas inquietaes. A primeira refere-se certeza de que foi divulgado
pelos mdias u m n m e r o alto de informaes sobre o problema da AIDS. N O
entanto, e m consonncia com o resultado da pesquisa, conclumos que estas
mensagens foram incapazes de gerar u m comportamento mais esclarecido
por p a r t e d e s t e s j o v e n s e m face da d o e n a . A l g u m a c o i s a est e r r a d a ,
certamente os mdias no so os nicos responsveis por esta situao.
Sendo assim, e esta a outra inquietao, deduzimos que esse
importante segmento do conjunto do universo social provavelmente tambm
se encontra desinformado de outras questes sociais. E m b o r a no baste
apenas ter a informao para se m u d a r o estado de coisas ou influir no
comportamento das pessoas, ela essencial para o exerccio da cidadania e
sua ausncia concorre para que o poder seja exercido contrariamente aos
interesses da maior parte da populao.
Para Bueno, esta e outras desinformaes relativas ao campo da sade
se devem tanto prpria imprensa quanto classe mdica, pela veiculao
de solues miraculosas para problemas srios de sade pblica. Segundo

ele, a "vitaminomania, os florais, a proliferao de farmcias de manipulao
e o marketing
agressivo da medicina de grupo (a maior vil em termos de
reclamaes no PROCON em 1992, com mais de quatro milhes de queixas)

tm tido o respaldo dos meios de comunicao".
Citando uma pesquisa feita em 1993 pela farmacologista Solange Nappo,
da Escola Paulista de Medicina, Bueno nos diz ainda que os brasileiros consomem
pelo menos vinte vezes mais anfetaminas do que os europeus e que, a cada ano,
esto se medicando com vinte toneladas de drogas, o dobro de 1989.
N o entanto, essa promoo ou induo ao consumo de anfetaminas e
outros m o d i s m o s no c a m p o da sade individual no tm tido a m e s m a
contrapartida e m relao, por exemplo, sade pblica, um dos g r a n d e s
p r o b l e m a s n a c i o n a i s , cuja soluo talvez d e p e n d a m e n o s de t e c n o l o g i a s
pesadas e de ponta do que da vontade poltica dos detentores do poder.
precisamente esta questo que torna o Sistema nico de Sade (SUS) to
atacado pela ordem do poder e to mal explicado pelos mdias.
BARTHES, R. Mitologias. So Paulo: Difel, 1975.
BUCCI, . O Peixe Morre Pela Boca: oito artigos sobre cultura e poder. So Paulo: Scritta
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Porto:
SODRH, . A Verdade Seduzida: por um conceito de cultura no Brasil. Rio de Janeiro:

Codecri, 1983.
EPIDEMIOLOGIA,
DESENVOLVIMENTO
TECNOLGICO
TICA
Willian
Saad
Hossne
A a b r a n g n c i a do c o r p o de d o u t r i n a e d a s a t i v i d a d e s i n e r e n t e s
e p i d e m i o l o g i a , aliada ao extraordinrio d e s e n v o l v i m e n t o
cientfico
tecnolgico ocorrido na rea b i o m d i c a nos ltimos quarenta anos, tem

levantado diversas, e s vezes complexas, questes de natureza tica.
Por outro lado, a consolidao da biotica e a maior conscincia dos
princpios ticos na pesquisa e nas atividades biomdicas tornam atualssimo
o tema deste trabalho.
A epidemiologia, concordando com Terris (1987), tem tradio sem
paralelo, pelo seu rigor e pela universalidade de sua influncia. N o s ltimos
congressos de epidemiologia, tem-se discutido muito a conceituao e o c a m p o
de atividades desta disciplina, que considerada c o m o no-linear e noh o m o g n e a (Costa, 1990).
T a l v e z , n e n h u m a o u t r a r e a m d i c a g u a r d e tanta r e l a o c o m o s
processos sociais e c o m a evoluo do m u n d o quanto a epidemiologia.
Concordamos com Goldberg (1990), quando diz que a epidemiologia
situa-se "no m e s m o nvel de observao das cincias sociais e t a m b m no
cruzamento das cincias da vida e das cincias do h o m e m " , e que sujeita aos
condicionamentos e presses que existem na sociedade, completa Breilh (1990).
Terris afirma que as novas geraes tm o g r a n d e desafio de realizar a
segunda revoluo epidemiolgica, o controle das enfermidades
no-
infecciosas e dos traumas (pode-se, c o m Berlinguer, ampliar para doenas

a n t r o p o g n i c a s g e r a d a s pelo h o m e m ) . A v e n t u r a m o - n o s a dizer q u e este
desafio j est e m vias de e q u a c i o n a m e n t o , m a s , ao m e s m o tempo, est
surgindo u m novo: a inter-relao entre a epidemiologia e a biotica.
D e c e r t a forma, esta p r o b l e m t i c a v e m aflorando, c o n s c i e n t e ou
inconscientemente, sempre que se discute o conceito e o c a m p o de atuao
da epidemiologia.
N o bojo dessas discusses, s e m a n t i c a m e n t e , v e m - s e adjetivando a
e p i d e m i o l o g i a , ao se falar e m e p i d e m i o l o g i a social, m o d e r n a , m o l e c u l a r ,
crtica, ao lado de epidemiologia clssica ou tradicional, clnica, e reducionista.
Cada adjetivao " b u s c a demarcar a espeficidade do objeto da epidemiologia"
(Costa, 1990), m a s n a verdade traz, dentro dela, u m a busca de inter-relao
entre a epidemiologia e os fenmenos culturais, cientficos, sociais e
filosficos
(vale dizer, ticos).

D e s t a c a m o s dessa gama, a epidemiologia crtica proposta por Breilh.
D e acordo c o m esse autor, a epidemiologia crtica "d eve sustentar u m debate
d o m a i s alto n v e l p a r a d e f e n d e r u m a l i n h a objetiva d e p e n s a m e n t o
fortalecer os enfoques mais penetrantes e renovadores da prtica". Ora, se

a c r e s c e n t a r m o s a frase 'em defesa dos valores da vida e do ser h u m a n o ,
quase c h e g a m o s a u m a conceituao de biotica.
D e outra parte, a e p i d e m i o l o g i a g u a r d a forte interao c o m a
informtica, a estatstica, as cincias sociais e humanas, a gentica molecular,
a gentica populacional, t a m b m c o m as prticas m d i c a s e vrias outras
reas, todas elas c o m fortes componentes bioticos.
A s s i m , se b u s c a r m o s , a exemplo do que foi feito c o m a epidemiologia,

u m a c o n c e i t u a o p a r a a biotica, v a m o s verificar q u e na Encyclopedia
Bioethics
of
o verbete 'biotica' acompanhado da seguinte explanao:
Pareceria imprprio, neste ponto, definir biotica. Biotica parece no ter uma
essnciaprpria, parece, antes, ser invidualizada por uma lista de questes. (...)A biotica
consubstancia-se apartir de dilemas (biotica dilema) e o primeiro grupo de dilemas, que
contribuiu para embasar a biotica, foi introduzido pelas descobertas biolgicas, reais ou
intudas. Mas, esta lista de dilemas rapidamente se atnpliou com, por exemplo, o
desenvolvimento da engenhariagentica, com a experimentao humana, com os transplantes,
com aproblemtica da alocao de recursos (limitados) sade, com a questo da obrigao
com asfuturas geraes, com a reproduo assistida, com as questes relacionadas ao incio
e aofimda vida, e com aproblemtica do controle ambiental (modificaes de comportamentos
e de hbitos, drogas, fenmenos psicossociais, violncia).
O r a , e m t o d o s e s s e s c a m p o s , p r o b l e m a s , r e a s ou q u e s t e s a
epidemiologia tem forte envolvimento. A biotica e a epidemiologia tm,
ainda, em c o m u m a intensa associao c o m a sociologia, a psicologia, a
biologia, a filosofia, o direito, a economia e a poltica.
O terceiro e l e m e n t o de n o s s o tema, d e s e n v o l v i m e n t o cientfico e
tecnolgico, a m p l i a , ao m e s m o t e m p o que subsidia, a a t u a o tanto da
epidemiologia quanto da biotica. Neste sentido, cabem algumas reflexes.
O nmero de cientistas, em todas as reas, v e m duplicando desde o
Renascimento, a cada dez ou quinze anos; o nmero de cientistas vivos e
atuantes maior do que o nmero de cientistas que o m u n d o j teve, e daqui
a quinze anos teremos o dobro. Eles esto, a cada dia, criando, direta ou
indiretamente, novas questes, problemas e desafios para a epidemiologia e
a biotica.
A revoluo cientfica levou de duzentos a trezentos anos, a partir de
Galileu (sc. X V I ) , para se consolidar; no entanto, j neste sculo ocorreram
duas revolues: a atmica, na primeira metade do sculo e a molecular, a
partir da dcada de 50. So revolues que tiveram, tm e tero g r a n d e
influncia na vida do h o m e m , vale dizer na biotica e na epidemiologia.
O desenvolvimento cientfico e tecnolgico permitiu a extino ou o
controle de vrias d o e n a s e criou outras; p e r m i t i u e q u a c i o n a r a l g u m a s
questes ticas e suscitou muitas outras. Este desenvolvimento mudou os
perfis e p i d e m i o l g i c o s e sociais, e x t i n g u i u seres b i o l g i c o s (como, p o r

exemplo, a destruio da ltima amostra de vrus de varola, recentemente
ocorrida), alterou geneticamente alguns seres e, o que era inimaginvel, criou
seres que no existiam na natureza. Este componente do Homo sapiens
torna t a m b m Homo demiurgos,
com todas as conseqncias possveis.
As mudanas foram e esto sendo profundas e rpidas. Mas, no devem

mudar o respeito pela dignidade do ser humano, fim em si mesmo, como
disse Kant. esse o papel bsico da biotica.
A maior ateno da biotica e, sobretudo, da tica mdica esteve at
recentemente dirigida para a esfera do indivduo, do sujeito, expressa na relao
mdico-paciente.
O
desenvolvimento
e a e x p a n s o do c a m p o
de atuao
da
epidemiologia, aliados ao desenvolvimento cientfico e tecnolgico, fazem

voltar as atenes da biotica para o nvel coletivo, em que as conseqncias,
para o b e m e para o mal, ocorrem em escala muito maior.
Alguns autores falam, neste caso, em macrotica, em contraponto com
o nvel individual, que corresponderia microtica.
E m nvel do coletivo, especificamente na rea de epi demi ol ogi a, o

Council for International Organization of Medical Sciences (CIOMS) publicou
as diretrizes para estudos epidemiolgicos (CIOMS, 1991).
Estas diretrizes, aplicadas epidemiologia, completam uma srie de
documentos sobre tica e pesquisa em seres humanos.
Em 1947, foi publicado, em conseqncia dos abusos das experincias em
seres humanos, ocorridas em campos de concentrao, o Cdigo de Nuremberg.
Em 1964, a Associao Mdica Mundial (em Helsinque) adotou a Declarao de
Helsinque, revista e emendada em reunies da Organizao Mundial de Sade
(OMS)
realizadas em Tquio, 1975; Veneza, 1983; e Hong Kong, 1989.

Em
1966, a A s s e m b l i a das Naes Unidas adotou o
Acordo
Internacional sobre os Direitos Civis e Polticos (que entrou em vigor somente

em 1976); vale a pena transcrever o seu artigo 7: " N i n g u m ser submetido
Discordamos desta terminologia; no existe micro ou macrotica. Existe, sim, tica em nvel
individual (tica em nvel micro) e em nvel coletivo (em nvel macro), mas sempre tica
sem adjetivao.
tortura ou tratamento ou punio civil, d e s u m a n a ou degradante. Em

particular, ningum ser submetido, sem seu livre consentimento,
mdicas ou cientficas'
Em 1982, o C I O M S e a O M S publicam Diretrizes

para
a Pesquisa
experincias
Internacionais
Propostas
(grifo nosso).
Biomdica
em Seres
Humanos
(editada em p o r t u g u s
pelo
Ministrio da Sade).
Considerando
os a s p e c t o s b i o t i c o s q u e e x i s t e m n o s
epidemiolgicos (coleta, a r m a z e n a m e n t o
estudos
de d a d o s i n d i v i d u a i s e da
c o l e t i v i d a d e , o risco de quebra de sigilo, a r e a l i z a o de p e s q u i s a s em

comunidades vulnerveis, a repercusso em grande escala de inquritos, de
seqelas de vacina e / o u de p r o c e d i m e n t o s e p i d e m i o l g i c o s ) , o i m p a c t o
poltico, social e sanitrio da
AIDS
(e tambm de outras viroses), o advento
das vacinas obtidas com base em fragmentos do D N A e a realizao de

screening
Guidelines
g e n t i c o s , a C I O M S lanou, em 1 9 9 1 , a publicao
for Ethical Review
of Epidemiological
Studies,
International
j referida.
L e v a n d o em conta os i m p a c t o s da pesquisa em seres h u m a n o s e,

particularmente,
nos
indivduos
ou
comunidades
de
pases
em
desenvolvimento, a O M S e a C I O M S reviram as diretrizes propostas em

1982 e as atualizaram, surgindo a publicao International
for Biomedical
Research Involving
Human Subjects
Ethical
Guidelines
( C I O M S / O M S , 1 9 9 3 ) , em boa
hora traduzida para o portugus e a ser publicada na Revista
Biotica,
do
Conselho Federal de Medicina.

No Brasil, devem ser seguidas, nas pesquisas com seres humanos, as
normas contidas na Resoluo n 1/88 do Conselho Nacional de Sade; a
resoluo bem detalhada e contm diretrizes especficas para cada tipo de
i n v e s t i g a o ( f a r m a c o l g i c a , l a b o r a t o r i a l , em fetos, em g e s t a n t e s , c o m
istopos, tecidos e t c ) .
A l g u m a s consideraes sero feitas, de m o d o pragmtico, sobre as
diretrizes e recomendaes internacionais.
A s s i n a l e - s e , em p r i m e i r o l u g a r , que se a p l i c a m na i n v e s t i g a o
epidemiolgica, in totum, os princpios bioticos bsicos: a no-maleficincia,
a beneficncia, a a u t o n o m i a (autodeterminao) e a justia. So, t a m b m ,
a b s o l u t a m e n t e relevantes o sigilo ( c o n f i d e n c i a l i d a d e e p r i v a c i d a d e ) e a
confiabilidade.
Sendo a tica, basicamente, anlise e reflexo crtica de valores e m

conflito, p o d e - s e dizer que na m e d i c i n a clnica, e m g e r a l , o conflito se
estabelece entre os princpios da beneficincia (mais ligados ao mdico) e da
autonomia (mais ligado ao paciente). Na rea da epidemiologia, pode surgir
u m a c o m p e t i o de v a l o r e s entre d i r e i t o s i n d i v i d u a i s e n e c e s s i d a d e s e
interesses da comunidade, vale dizer, entre os princpios da autonomia (ligado
ao indivduo) e o da justia (sobretudo justia distributiva), mais ligado
comunidade, sociedade.
D e fato, q u a n d o e x i s t e m d i l e m a s e c o n f l i t o s os t r s p r i n c p i o s
(beneficincia, autonomia e justia) entram e m jogo, c o m p r e d o m i n n c i a
varivel de um ou de outro.
Os princpios e diretrizes ticos aplicam-se a todo e qualquer trabalho
de natureza epidemiolgica, quer observacional, quer experimental.
N a pesquisa epidemiolgica observacional (estudos transversais, de
controle de casos, ou de coorte), as questes ticas, sempre importantes, so
e m m e n o r nmero. N o s estudos de natureza experimental, entretanto, as
questes ticas so mais amplas e em maior nmero.
Sumariamente, destacam-se os seguintes tpicos:
EXPERIMENTAO PRVIA EM LABORATRIOS OU EM ANIMAIS DE
EXPERIMENTAO
Aplica-se, sobretudo, aos trabalhos de ensaios clnicos, c o m drogas,
vacinas, procedimentos e equipamentos.
N o caso de experimentao animal, este deve ser escolhido levandose em conta suas caractersticas biolgicas em relao ao que se deseja estudar,
isto , deve ser escolhido o animal mais adequado ao projeto.
E m v i s t a do d e s a s t r e o c o r r i d o c o m o e m p r e g o d a t a l i d o m i d a
(experimentada e m apenas um tipo de animal), exige-se hoje que a pesquisa,
antes de aplicao no ser humano, seja testada em trs diferentes espcies de
animais, sendo, no mnimo, uma delas mamfero no roedor.
Riscos BENEFCIOS DA PESQUISA

Aqui, o princpio da no-maleficincia e da beneficincia no deve ser
analisado de maneira simplista: no fazer o mal, fazer o bem. Potencial ou
concretamente, a pesquisa envolve possibilidade de causar danos de natureza
fsica, psicolgica, social, cultural, econmica e poltica. Cabe ao pesquisador
detectar, analisar e e q u a c i o n a r os eventuais riscos, cotejando-os c o m os
benefcios. T o d o s os c u i d a d o s d e v e m ser t o m a d o s , c o m o objetivo de
maximizar benefcios e minimizar riscos ou danos.
Os protocolos de pesquisa devem conter o elenco de benefcios (alm dos
arrolados diretamente pelo pesquisador) que podem resultar da atuao na
comunidade e como sero avaliados e repassados para a mesma. Assim, o
pesquisador deve prever, no protocolo, como ser dada cincia comunidade
dos achados que possam interessar sade desta, b e m como a forma e o
compromisso de denunciar, a quem de direito, o encontro de achados que suscitem
a necessidade de medidas que venham a sanar os riscos de sade comunidade.
D e v e ser previsto, conforme
o caso, o benefcio resultante de
treinamento de pessoal da sade, quer c o m a finalidade de aprimoramento

profissional, quer para o desenvolvimento do projeto de pesquisa. Por outro
lado, planejamento de medidas e providncias que minimizem os danos devem
constar de protocolo.
N u n c a ser demais enfatizar que o pesquisador deve respeitar os valores
culturais, sociais e morais, b e m como os costumes da comunidade com a
qual vai trabalhar. Ele no pode transgredir valores. H que se pensar e m
r i s c o s d e e s t i g m a t i z a o do i n d i v d u o n a s u a c o m u n i d a d e e d e u m a
comunidade e m relao sociedade, em riscos de perdas de prestgio, autoestima e eventualmente econmicas.
O pesquisador deve analisar todos estes riscos, tanto no nvel do indivduo
como no da comunidade; deve, ainda, apresentar ao comit de tica o plano
de como pretende minimizar tais problemas. No tico expor pessoas a riscos
evitveis, sobretudo se desproporcionais aos benefcios esperados.
D o m e s m o modo, no tico que determinada comunidade arque c o m
o nus de riscos em benefcio de outra que no corre tais riscos.
Esta
a f i r m a o aplica-se a i n v e s t i g a e s (por e x e m p l o ,
novos
medicamentos ou drogas) feitas por multinacionais em comunidades de pases

subdesenvolvidos, em que no h benefcio direto para elas, mas para outras
dos pases de origem dos patrocinadores.
C o m o referido, o pesquisador deve manter respeito aos costumes sociais
da comunidade em que atua. Contudo, pode haver interesse em incentivar
ou estimular mudanas de certos costumes ou comportamentos que no sejam
saudveis, com a finalidade de melhorar as condies de sade dos indivduos.
Este tipo de benefcio deve, se possvel, estar previsto no protocolo; do m e s m o
modo, o pesquisador deve apresentar a maneira e a dinmica segundo as
quais sero estimuladas as mudanas de costumes.
De qualquer modo, no cabe exagerar qualquer tipo de benefcio c o m o
chamariz para a obteno do consentimento da comunidade tendo em vista
a execuo da pesquisa.
necessrio respeitar os padres ticos da comunidade em estudo. O
fato de um projeto ser considerado tico por um pas no significa que j
tem, por isso, aprovao tica para ser aplicado em outro, cujos valores so
diferentes. D o m e s m o modo, o pesquisador no dever desenvolver projeto
considerado 'tico' por determinada comunidade de um pas se, para ele e
seu pas, o projeto no preenche as condies ticas.
COMPTNCIA DO PESQUISADOR
Obviamente, o pesquisador responsvel pelo projeto
deve ser
competente para formular as indagaes, planejar a conduo do projeto,

analisar os achados obtidos e obter as respostas cabveis.
No tico realizar um projeto de pesquisa, envolvendo seres humanos
(e no caso da epidemiologia, uma coletividade), sem chegar a resultados por
falta de c o m p e t n c i a do p e s q u i s a d o r . O m a i s g r a v e q u a n d o ,
por
incompetncia, o pesquisador fornece, como se fossem vlidos, resultados

que no p o d e m ser aceitos como tal.
A competncia tambm tem outro sentido: o sentido de que deve existir,
por parte de quem prope ou conduz uma pesquisa, competncia para dar
cobertura e atendimento a interocorrncias, ou acidentes, ou incidentes que
possam acontecer.
A D e c l a r a o de H e l s i n q u e r e c o m e n d a que um mdico,
com
c o m p e t n c i a clnica, seja o responsvel pelo atendimento dos indivduos

submetidos experimentao.
RESSARCIMENTO DE DANOS
N o tico o ' a l i c i a m e n t o de v o l u n t r i o s ' c o m q u a l q u e r tipo de
promessa (monetria ou no), n e m tica a coao de qualquer natureza
sobre os eventuais 'candidatos'.
Eticamente, no se recomenda a realizao de pesquisas em pessoas
s u b o r d i n a d a s de a l g u m a forma ao p e s q u i s a d o r ou e q u i p e , c o m o , p o r
exemplo, e m servidores do prprio laboratrio farmacutico, do prprio
hospital ou alunos subordinados ao pesquisador.
D e o u t r a p a r t e , n o tico d e i x a r de r e s s a r c i r d e s p e s a s ( c o b r i r
atendimento mdico). Os indivduos da comunidade que v e n h a m a participar
do projeto de pesquisa d e v e m ser ressarcidos, t a m b m , de despesas c o m
locomoo, refeio e perda do dia de trabalho.
Os danos fsicos p o d e m ser facilmente avaliados; os danos m o r a i s
(perda de prestgio e de auto-estima, e s t i g m a t i z a o ) so de avaliao e
i n d e n i z a o m a i s difcil; o p e s q u i s a d o r deve conhecer e avaliar todas as
caractersticas socioculturais da comunidade em que vai atuar.
Os d o c u m e n t o s
internacionais chamam a ateno dos pases
subdesenvolvidos para que dem proteo s suas comunidades e m face das

pesquisas conduzidas do exterior. E m razo da ausncia de leis mais rigorosas
quanto aos danos, aliada ao fato de que, terminado o projeto, a equipe de
pesquisa retorna ao pas de origem sem tomar conhecimento de eventuais
seqelas, alguns organismos, empresariais ou no, testam novos
produtos,
procedimentos ou equipamentos em pases subdesenvolvidos.

Deve-se salientar, ainda, que a publicidade inadequada ou em veculos
de c o m u n i c a o n o a d e q u a d o s p o d e criar s i t u a e s d e a g r e s s o e de
estigmatizao determinada coletividade.
CONFLITO DE INTERESSES
Do ponto de vista tico, o pesquisador no deve ter n e n h u m conflito

c o n c r e t o de i n t e r e s s e s c o m os s u j e i t o s da i n v e s t i g a o , n e m c o m os
p a t r o c i n a d o r e s do projeto. Ele deve ser c a p a z , t a m b m , de identificar
potenciais conflitos de interesse.
A s s i m , o pesquisador no deve aceitar termos de c o m p r o m i s s o s com
os patrocinadores se consider-los no-ticos; cite-se, c o m o exemplo, o uso
i n a d e q u a d o , i n o p o r t u n o , p r e c o c e ou d e s v i r t u a d o d o s
resultados.
Evidentemente, no tico um patrocinador comercial proibir o pesquisador

de divulgar resultados negativos que venham a ser observados, q u a n d o da
pesquisa com droga ou material produzido pelo financiador.
N o tico o p e s q u i s a d o r ter interesse c o m e r c i a l (acionista, por
exemplo) no produto que est sendo por ele testado. A l g u m a s instituies
de apoio pesquisa exigem, por parte do pesquisador, declarao oficial
quanto a no envolvimento deste tipo.
Merece destaque a situao em que o pesquisador servidor do orgo
patrocinador do projeto, seja governo, repartio pblica ou agncia empregadora.
C o m o bem analisa o documento do C I O M S (1991), nos campos da sade
ocupacional c ambiental vrios grupos de interesses podem estar em conflito:
a c i o n i s t a s , d i r i g e n t e s , t r a b a l h a d o r e s , g o v e r n o , r e p a r t i e s ou s e r v i o s
regulamentadorcs de normas, grupos de defesa, organizaes no-governamentais
de interesse pblico. o pesquisador pode ser empregado ou servidor de um
desses grupos. Tais situaes podem gerar presses at mesmo insuportveis.
O pesquisador precisa ter conscincia desta possibilidade de ocorrncia;
se possvel, equacion-la sem abrir mo de seu dever tico, e comunic-la
aos comits de tica.
ETODOLOGIA
ADEQUADA
o tico expor seres humanos a desconforto e inconvenincias sem

que disto resulte um benefcio real. Pior, pode-se, com base em investigao
conduzida sem metodologia cientfica correta, chegar a concluses no-vlidas,
aplicando-as em outros seres humanos. Eticamente, consumiram-se recursos,
prejudicou-se a comunidade em estudo e prejudicar-se-o outras comunidades.
Defendemos que cabe tambm ao comit de reviso ou comit de tica

a responsabilidade de analisar a metodologia cientfica do projeto; se no tiver
competncia para tal, deve se assessorar com quem realmente pode opinar. Em
outras palavras, cabe sim ao comit a anlise da metodologia cientfica.
U m a anlise crtico-histrica da literatura fornece vrios e x e m p l o s
ilustrativos. O Dietil estil bestrol foi largamente empregado, na dcada de
50, e m centenas de mulheres, para o tratamento do aborto habitual; com
metodologia adequada verificou-se que no s era ineficaz, como constitua
fator de risco para neoplasia da m a m a na me, e de testculo e de vagina nos
filhos e nas filhas. O tratamento de lcera gastroduodenal pelo resfriamento
gstrico, que acarretou a venda de vrias mquinas desenvolvidas para tal
fim, no m u n d o inteiro, e que tambm causou complicaes c o m mortes,
mostrou, quando realizado o estudo com metodologia adequada, que o mtodo
era ineficaz, inferior ao uso de gua de torneira ministrada c o m o tratamento
(Vieira & Hossne, 1987).
E m todas as reas da medicina sempre existiram propostas teraputicas
que v i e r a m a ser adotadas em vrios centros mdicos e que, no final, se
mostraram ineficazes e at no-isentas de complicaes.
GRUPOS EXPERIMENTAIS
Nas pesquisas de carter experimental, deve-se tomar cuidado especial
na criao de grupos de sujeitos. O g r u p o 'tratado' (ou 'novo tratamento')
deve sempre ser comparado a outro (grupo de controle).
E m b o r a seja justificvel estabelecer um g r u p o controle sem tratamento,
em certas situaes (quando no h prejuzo para o paciente) no se justifica
eticamente cri-lo, quando se trata de situao grave ou para a qual j existe
tratamento convencional. Neste caso, o 'novo tratamento' ser comparado
c o m o 'tratamento convencional'.
N o obstante, na literatura encontram-se situaes em que, por rigor
cientfico, se deixou um grupo de sujeitos (seres humanos) sem tratamento (como
se fosse experimentao em animais de laboratrio). Cite-se, como exemplo,
trabalho publicado na dcada de 50 (Lobb, 1958), em que metade dos pacientes
que supunham estar sendo submetidos cirurgia para implante de mamria, na
verdade sofreram apenas inciso na pele, sem tratamento (grupo 'sham').
uso do g r u p o controle sem tratamento depende, pois, basicamente

do que est sendo testado.
Genericamente, parece razovel afirmar (Vieira & Hossne, 1987) que
no existem restries de natureza tica para formar tal g r u p o de controle
em trs situaes experimentais: a primeira seria aquela em que se testa um
t r a t a m e n t o para d o e n a que no tem t r a t a m e n t o c o n v e n c i o n a l
efetivo
apropriado e de eficincia comprovada; a segunda seria aquela em que se

sabe que o uso de placebo tem efeito relativo (por exemplo, alvio de dor
com uso de comprimidos), e, finalmente, a terceira situao seria aquela em
que se estuda doena que tem pouco, ou nenhum, efeito sobre a sade geral
do paciente, como o resfriado comum.
CASUALIZAO
Desde Fisher, r e c o n h e c e m - s e c o m o princpios bsicos em cincia

experimental: a repetio (rplicas) e a casualizao (randomizao).
O p r i n c p i o da c a s u a l i z a o u m a das m a i o r e s c o n t r i b u i e s
da
estatstica pesquisa experimental (Fyfe, 1984); a nica maneira de evitar

'tendenciosidade'. Toda anlise estatstica, como matemtica aplicada, tem
base na casualizao.
Pelo princpio de casualizao, os sujeitos sero distribudos pelos
grupos aleatoriamente (por sorteio).
Alguns pesquisadores chegam a questionar se a casualizao tica,
argumentando que determinado tratamento a que ser submetido um g r u p o
de sujeitos melhor do que outro e, assim, alguns seriam prejudicados.
O que no tico no caso no a casualizao, a proposta do projeto,
pois se j se sabe qual o melhor tratamento, ento no h sentido em se
lazer a pesquisa.
S cabe realizar a pesquisa (e, portanto, a casualizao) se realmente
existe incerteza autntica quanto ao melhor procedimento (ou tratamento)
e, por isso, faz-se o estudo comparativo; alm do mais, espera-se que o novo
tratamento oferea, no mnimo, resultados iguais ao tratamento convencional.
Do ponto de vista tico, impe-se, ainda, que exista premissa justificada

de que a execuo de projeto proposto possa vir a esclarecer a incerteza
quanto aos dois tratamentos. Nesta situao, no casualizar que no tico.
D o m e s m o m o d o , os s u j e i t o s d e v e m ser i n f o r m a d o s
quanto
randomizao, lembrando que a informao, no adequadamente apresentada

e esclarecida, pode ser motivo de ansiedade por parte dos sujeitos (porque
foram ou deixaram de ser includos em determinado g r u p o ) ; esta situao
ocorre, especialmente, quando o 'novo tratamento' apresentado
como
'novidade', 'moderno', 'mais atual'.

Vale, ainda, lembrar que o experimento deve ser, tanto quanto possvel,
duplo-cego. A idia de conduzir experimentos cegos foi posta em prtica,
pela primeira vez, por um grupo de pesquisadores ingleses que, na dcada de
40, estudava uma vacina para o resfriado comum. O experimento era cego
em relao ao pesquisador, mas no em relao ao paciente. O primeiro
experimento duplo-cego foi conduzido em fins da dcada de 40 para estudar
o efeito de anti-histamnicos em casos de resfriado comum.
CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
De acordo com o princpio biotico da autonomia, pode-se realizar

pesquisa em seres humanos apenas mediante consentimento. Toda pessoa
tem direito autodeterminao, isto , tem o direito de agir de acordo com
os prprios j u l g a m e n t o s e c o n v i c e s . A s d e c i s e s t o m a d a s d e v e m ser
respeitadas, a menos que existam razes para justificar invaso da privacidade
c inteno contra o desejo expresso.
N e m todo ser humano, no entanto, capaz de autodeterminao. Esta
c a p a c i d a d e a m a d u r e c e ao l o n g o da v i d a e p o d e ser p e r d i d a , total ou
parcialmente, por doena, velhice ou situao de restrio, como priso, asilo
e exlio (Vieira & Hossne, 1987).
O consentimento nos estudos de carter experimental quase sempre
necessrio. Nos estudos epidemiolgicos de carter observacional, embora
na maioria das vezes o consentimento seja necessrio, existem situaes em
que ele pode ser dispensado ou impossvel de se obter. Em qualquer das
eventualidades, o pesquisador eticamente responsvel pela atitude tomada
e deve apresentar ao Comit de tica as razes e / o u , os argumentos que

dispensem o consentimento. E m outras palavras, o pesquisador deve justificar
como o estudo ser tico sem a concordncia do sujeito.
necessrio, tambm, deixar claro que por consentimento entende-se
a manifestao autnoma, livre, sem nenhum tipo de constrangimento ou de
coao por parte do voluntrio. Fala-se, por isso, que o consentimento deve
ser 'ps-informado', isto , aps informao ao sujeito. Prefere-se, p o r m , a
expresso consentimento esclarecido, isto , aquele dado depois de informao
e esclarecimentos sobre todos os aspectos (sobretudo riscos e benefcios) do
projeto. Os esclarecimentos ao sujeito d e v e m ser prestados c o m uso de
linguagem capaz de ser entendida pelo voluntrio.
A negativa em conceder o consentimento, de n e n h u m modo, forma ou
maneira p o d e trazer qualquer prejuzo ou represlia ao sujeito.
Compreende-se, pois, que no tem nenhum significado, do ponto de
vista tico, o chamado 'termo de responsabilidade' que o paciente assina por
ocasio da internao, autorizando tudo, inclusive necroscopia.
Por outro lado, p o d e m surgir questes ticas quando os resultados
obtidos do estudo so passveis de serem utilizados para
fins
diferentes
daqueles objetivados na proposta ou no consentimento. Por esta razo,

vlido tambm esclarecer o sujeito quanto a esta possibilidade e c o m o ser
ela equacionada, se vier a ocorrer.
Em estudos epidemiolgicos, embora o consentimento individual
d e v a ser o b t i d o s e m p r e q u e p o s s v e l , s v e z e s se r e c o r r e ao ' a c o r d o
comunitrio'. S e n d o impossvel obter o consentimento de cada indivduo
de u m a c o m u n i d a d e , o b t m - s e o 'de a c o r d o ' ou a c o n c o r d n c i a de um
representante da c o m u n i d a d e .
Eticamente, importante que o representante da comunidade, de fato,
o seja; ele deve ser escolhido respeitando-se a natureza, as tradies e a
filosofia poltica da comunidade em estudo.
Como assinala o documento da CIOMS, o pesquisador deve considerar
os direitos da comunidade, e a sua proteo, como se fossem os direitos e a
proteo individuais; o representante deve receber e transmitir sua comunidade
t o d o s os e s c l a r e c i m e n t o s , r e s p o n s a b i l i z a n d o - s e , e t i c a m e n t e , p o r e s t e
procedimento, o pesquisador. Recomenda-se, sempre que possvel, incluir a

participao do representante na prpria discusso do planejamento do projeto.
C o m o j referido, os indivduos de uma comunidade no devem sofrer
n e n h u m tipo de induo para se obter o consentimento.
SIGILO CONFIDENCIALIDADE
E m estudos epidemiolgicos, coletam-se informaes de indivduos e

g r u p o s que, em geral, so informatizadas. Cabe ao pesquisador tomar todas
as providncias p a r a assegurar e proteger a confiabilidade. Na publicao e
divulgao dos resultados de pesquisa, devem ser tomadas as medidas que
i m p e a m q u a l q u e r identificao que p o s s a trazer prejuzo (vale repetir,
estigmatizao, perda de auto-estima) comunidade.
O pesquisador, por dever de ofcio, p o d e estar sujeito s n o r m a s
e m a n a d a s de rgos que o e m p r e g u e m e a q u e m deve, por v n c u l o
empregatcio, prestar informaes que, inclusive, p o d e m , eventualmente,
identificar o sujeito; em tais situaes p o d e ocorrer conflito de interesses. O
pesquisador deve sempre analisar sua conduta e equacionar o dilema sobre o
ponto de vista tico: o sujeito no pode sofrer n e n h u m prejuzo ou dano.
C o m a informatizao, cada vez mais utilizada, vem-se discutindo a
criao de mecanismos de proteo confidencialidade. Vale exemplificar o
interesse de companhias de seguro em ter acesso a informaes individuais
ou de grupos, com fins de lucro.
E m vista da 'penetrao em computadores', no bastam medidas ou
legislao nacionais; a tendncia discutir-se a questo em nvel internacional,
o que vem ocorrendo, buscando estabelecer mecanismos de salvaguarda.
D U R A O D O EXPERIMENTO INTERRUPO D O PROJETO
O projeto de pesquisa deve ser planejado e conduzido de m o d o a

permitir a obteno das respostas s perguntas formuladas; assim, deve sempre
prever o seu tempo de durao.
Contudo, o estudo poder (e at mesmo dever) ser interrompido em certas
situaes. Eticamente, to logo se constate que um determinado tratamento
fornece resultados comprovadamente melhores que outro, o projeto deve ser

interrompido e o melhor tratamento passar a ser institudo a todos os sujeitos.
Da mesma forma, ser necessrio interromper o projeto se ocorrerem
efeitos indesejveis ou de risco. Neste caso, e possvel que tenha ocorrido
falha em seu delineamento, por falta de melhor avaliao dos dados que
embasaram a pesquisa. A interrupo prematura, sem justificativa vlida,
discutvel do p o n t o de vista tico: pessoas foram s u b m e t i d a s a estudo,
dispenderam-se tempo e recursos e no se obtiveram respostas s indagaes.
A propsito da interrupo prematura, vale a pena citar a publicao da Task
Force, da S o c i e d a d e Europia de Cardiologia, na qual feita a anlise de
vrias situaes (Schwartz, 1994).
ESTUDOS
MULTICNTRICOS
Nos estudos multicntricos, o pesquisador, em cada centro, precisa estar

de acordo com o delineamento do projeto, no s do ponto de vista cientfico,
como tico; o ideal seria ter participado da elaborao do prprio delineamento.
necessrio haver, tambm, concordncia dos comits de tica de cada
centro ou de um comit de integrao formado com representantes de cada centro.
A manifestao ou considerao do comit local deve ser levada em
conta e, se procedente, altera-se o delineamento.
COMIT DE TICA DE REVISO
No Brasil, hoje obrigatria a anlise de todo e qualquer projeto mdico

de pesquisa em seres humanos pela comisso de tica da instituio que o
est promovendo. De acordo com as normas do Conselho de Medicina, os
membros da comisso de tica, todos mdicos, devem ser eleitos.
Pela Resoluo n 1 do Conselho Nacional de Sade, as pesquisas em
seres humanos devem ser analisadas por um comit de pesquisas, composto
de, no mnimo, seis pessoas (das quais cinco com experincia cm pesquisa na
rea da sade. Convm tambm ser constitudo por pessoas de ambos os sexos.
E m outros pases, tais comits (Comit de Reviso do Protocolo) tm

p o d e r e s no s para analisar projeto, c o m o t a m b m p a r a interromp-lo,
infringindo-se algum preconceito tico.
Os comits so constitudos por pessoas de ambos os sexos, de cor
diferente; englobam mdicos, leigos, estatsticos, filsofos, telogos, e outros.
No deve participar pessoa que tenha qualquer tipo de vinculao com o projeto.
necessrio que o pesquisador apresente ao comit protocolo completo
do projeto de pesquisa. E m linhas gerais, o protocolo deve conter os seguintes
dados: apresentao clara dos objetivos, embasamento cientfico da proposta,
descrio precisa de todos os procedimentos e interveno sobre os m e m b r o s
da comunidade, delineamento estatstico e metodologioa cientfica, critrios
de incluso dos sujeitos, critrios de excluso, critrios para interrupo da
pesquisa, riscos eventuais e as maneiras de enfrent-los.
D e v e m ser acrescidas informaes quanto aos benefcios, anlise de
riscos e custos versus benefcios, aos meios e documentos propostos para a
o b t e n o de c o n s e n t i m e n t o ; e m caso de d i s p e n s a de c o n s e n t i m e n t o ,
pesquisador deve justificar e apresentar as salvaguardas ticas.

O p r o t o c o l o p r e c i s a ser a c o m p a n h a d o de i n f o r m a e s q u a n t o
capacidade e formao cientfica do pesquisador (e ou supervisor, se for o
caso), aos cuidados de confidencialidade e s condies de apoio, quando
necessrio, ao sujeito. O pesquisador deve, tambm, prestar esclarecimentos
quanto publicao e conservao dos dados, alm de outras consideraes
de natureza tica que julgar pertinentes.
INVESTIGAES DE RASTREAMENTO
V r i a s q u e s t e s e s t o s e n d o l e v a n t a d a s q u a n t o a a s p e c t o s ticos
envolvidos em estudos epidemiolgicos de rastreamento e de screening.
Para
isso, muito contriburam os impactos da epidemia da AIDS e os conhecimentos

na rea de manipulao gentica.
Discute-se, por exemplo, a tica e m investigaes de r a s t r e a m e n t o
e n v o l v e n d o a A I D S e tuberculose (Bayer et al., 1 9 9 3 ) , ou p o r t a d o r e s
hepatite B. (Muraskin, 1993).
de
Analisam-se, tambm, sob o ponto de vista de justia distributiva (custo

versus benefcio), apectos ticos de inquritos para rastreamento de certas
p a t o l o g i a s e os e v e n t u a i s benefcios e retornos, c o m o p o r e x e m p l o e m
trabalhos de screening para o cncer de prstata (Adami et al., 1994).
Na rea da gentica, em geral, desenvolvem-se testes que p e r m i t a m
identificar a presena ou ausncia de d e t e r m i n a d o fator, antes de que se
t e n h a m d e s e n v o l v i d o m t o d o s de t e r a p i a ou d e p r e v e n o da d o e n a
associada ao defeito gentico. E , neste campo, especialmente nas doenas
polignicas, discutem-se i n t e n s a m e n t e os aspectos ticos, estigmatizao,
perda de emprego, uso indevido por companhias de seguro e t c , que p o d e m
ocorrer, sem n e n h u m benefcio ao indivduo.
O campo da manipulao gentica, sob os mais variados ngulos, foge
discusso do presente trabalho.
De qualquer modo, o pesquisador no pode se isentar, a todo momento,
da r e s p o n s a b i l i d a d e tica de seu estudo e p i d e m i o l g i c o , n o obstante a
a p r o v a o do p r o j e t o p o r p a r t e do c o m i t de tica. D e v e e x i s t i r u m a
responsabilidade tica do pesquisador e que intransfervel, por mais que
ele tenha u m a assesoria para o assunto.
A s FASES DE EXPERIMENTAO
Drogas
O estudo de novas drogas deve ser feito em duas etapas: um programa de
pesquisa pr-clnica e um outro de experimentao clnica (em seres humanos).

O
p r i m e i r o inclui tanto a sntese de n o v a s
drogas como
experimentao com animais; quer-se estudar o metabolismo, a eficcia e,

especialmente, a toxicidade potencial da droga:
O programa de experimentao clnica compreende quatro fases.
F a s e I f a r m a c o l o g i a clnica: b u s c a - s e d e t e r m i n a r a d o s a g e m
'aceitvel' da droga, isto , a quantidade de droga que pode ser prescrita sem
causar efeitos colaterais srios; usam-se voluntrios.
Fase II pesquisa clnica: objetiva determinar a eficincia e a segurana
da droga; usam-se pacientes, em nmero reduzido, rigorosamente observados.
Fase III experimentos clnicos: demonstrado que a droga tem certa

eficincia e que no txica, devem ser feitos experimentos para comparar o
efeito dela com o de outros tratamentos conhecidos. Nesta fase, deve ser
grande o nmero de pacientes.
F a s e IV e x p e r i m e n t o s c l n i c o s a p s a c o m e r c i a l i z a o : so
l e v a n t a d o s d a d o s s o b r e os e f e i t o s c o l a t e r a i s e s o b r e a m o r t a l i d a d e ,
relacionados ao uso da droga.
A regulamentao sobre experimentao com drogas muito rigorosa,
sobretudo nos Estados Unidos, onde se obedece s n o r m a s da FDA (Food
and D r u g Administration).
Vacinas
D e acordo com as diretrizes internacionais (1993), so trs as fases de
pesquisa c o m vacinas.
Fase I refere-se primeira introduo da vacina proposta em uma
p o p u l a o h u m a n a . O b j e t i v a - s e d e t e r m i n a r a s e g u r a n a e os e f e i t o s
biolgicos, incluindo imunogenicidade. Esta fase p o d e incluir estudos de
dose e a via de administrao.
Fase II corresponde a testes iniciais buscando-se avaliar a eficcia
da vacina, com nfase na imunogenicidade.
Fase III busca avaliao mais completa da segurana e da eficcia
na preveno da doena.
Para
finalizar, cabe
fazer
referncia
e s p e c i a l ao p a p e l
dos
epidemiologistas que v m atuando em pases do Terceiro M u n d o . A eles

cabe papel tico na escolha dos temas, na conduo dos projetos e no seu
comprometimento
social. i m p o r t a n t e que no se t o r n e m islanders,
na
e x p r e s s o d e K h a n ( 1 9 9 4 ) . E s t e autor, p a q u i s t a n s , q u e p a r t i c i p o u da
elaborao das diretrizes para a pesquisa epidemiolgica do C I O M S , analisa
o fato de que, com freqncia, epidemiologistas do Terceiro M u n d o tornamse 'xerocpias' de pesquisadores do Primeiro Mundo, e em seus pases tornamse islanders.
E m vez de atuarem sobre as necessidades do Terceiro Mundo,
dentro de seu contexto social e sanitrio, alienam-se da problemtica da sade

de seu pas e procuram mimetizar o que se faz nas regies mais desenvolvidas.
Para Khan, deve existir um compromisso tico dos epidemiologistas com os
problemas de sade dos seus prprios pases.
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com Seres Humanos. So Paulo: Ed.
TTULOS DA
SRIE EPIDEMOLGICA
VOLUME I
EQIDADE SADE: CONTRIBUIES DA EPIDEMIOLOGIA

Rita Barradas Barata, Maurao Lima Barreto,
Naomar de Almeida Filho & Renato Peixoto Veras (Orgs.), 1997.
VOLUME I I
TEORIA EPIDEMIOLGICA HOJE: FUNDAMENTOS, INTERFACES TENDNCIAS

Naomar de Almeida Filho, Maurcio Lima Barreto,
Renato Peixoto Veras & Rita Barradas Barata (Orgs.), 1998.
VOLUME I I I
EPIDEMIOLOGIA, SERVIOS TECNOLOGIAS EM SADE

Maurcio Lima Barreto, Naomar de Almeida Filho,
Renato Peixoto Veras & Rita Barradas Barata (Orgs.), 1998.
VOLUME I V
EPIDEMIOLOGIA: CONTEXTOS PLURALIDADE

Renato Peixoto Veras, Maurcio Lima Barreto,
Naomar de Almeida Filho & Rita Barradas Barata (Orgs.), 1998.

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Epidemiologia

Renato Peixoto Veras

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros

FUNDAO OSWALDO CRUZ

Renato Peixoto Veras

Copyright 1998 dos autores

Reviso de provas: Fernanda Veneu

ESTA PUBLICAO FOI PARCIALMENTE PRODUZIDA COM RECURSOS PROVENIENTES

Veras, Renato Peixoto (Org.)

Rua Leopoldo Bulhes, 1480 Trreo Manguinhos

1. Epidemiologia, Estatstica, Filosofia e Matemtica

2. Epidemiologia da AIDS: garimpando novos paradigmas

3. Subtipos de HIV-1 no Brasil

4. As Dificuldades para o Desenvolvimento de Vacinas Anti-HIV e a

5. Proteo Vacinai e Pensamento Mgico: a controvrsia da vacina

6. Infeces Parasitrias na Pr-histria da Amrica do Sul

7. Contribuies da Epidemiologia na Formulao de Planos de Sade: a

8. Vigilncia e Meio Ambiente: aspectos conceituais e metodolgicos

9. Anlise Espacial por Microreas: mtodos e experincias

10. Rede e Sistema de Informaes: GEENET HEADLAMP

11. Eliminao do Sarampo no Brasil

12. Avaliao Nutritional de Adultos em Estudos Epidemiolgicos

13. A Cultura da Enfermidade como Fator de Proteo e de Risco

14. Os Mdias e a Mitificao das Tecnologias de Sade

15. Epidemiologia, Desenvolvimento Tecnolgico e tica

O presente v o l u m e , que rene importantes contribuies apresentadas

P r o p o s i t a d a m e n t e , os editores e s c a p a m aqui s definies temticas e m

volume, revelou-se muito fecunda e deu origem a parcerias de trabalho e

epistemolgica da disciplina. Nesse ltimo sentido, muito interessante a

que, sem perder

epistemolgica prpria, contribuem para a compreenso e enfrentamento

problema. U m campo em que estas diferentes perspectivas se imbricam de

contudo, t a m b m u m exerccio prospectivo, pois c o m o dizia um arguto

refere-se utilizao de seus conceitos e mtodos na implementao de aes

epidemiologia contempornea temas abordados por outro texto que discute

que a disciplina amplia-se, complexifica-se e corre riscos de 'internalismo'

EPIDEMIOLOGIA, ESTATSTICA, FILOSOFIA

Claudio Jos Struchiner,

Robert C. Brunet & Eduardo

m e c a n i s m o s imunes, suas implicaes para a proteo no nvel da populao

definio d e m e d i d a s de eficcia, d i s c r i m i n a n d o entre efeitos d i r e t o s e

causalidade c o m o a lgica dos contrafactuais (Glymor, 1986), que difere

infecciosas, a transmisso de u m hospedeiro para outro d e p e n d e de q u e m

U m a a b o r d a g e m equivalente de Rubin a p r o p o s t a por Pratt &

Equivalncia (faculdade de serem intercambiveis)

um certo tratamento sobre um resultado de interesse, os grupos de comparao

intercambiveis. A faculdade de serem intercambiveis pode ser parcial ou

Exposio idntica ao contgio

garantir idntica exposio ao contgio em ambos os grupos sob tratamento

Perfis idnticos para imunidade naturalmente adquirida

populao. Idealmente, ambos os grupos sob tratamento deveriam apresentar

DESENHOS DE ESTUDO, MODELOS ESTATSTICOS

biolgicos e, c o m isso, controlar a exposio infeco ou a distribuio prvia

American Journal of Epidemiology, 131:205-207, 1990.

GLYMOUR, C. Comment: statistics and metaphysics, Journal of American

GREENWOOD, M. & YULE, U. G. The statistics or" anti-typhoid and anti-cholera

C. J . Study designs for

HALLORAN, . E. & STRUCHINER, C.J. Causal inference in infectious diseases.

A epidemia de A I D S exerceu u m a ao demolidora sobre o 'edifcio

produz no sistema imunolgico do indivduo atingido. Foi c h a m a d a

inicialmente de sndrome, por falta de agente que a encaixasse no p a r a d i g m a

aproveitamento do instrumental tcnico da epidemiologia analtica das

no e l e n c o das zoonoses. Os p r o c e d i m e n t o s c o n v e n c i o n a i s de vigilncia