X REHABILITACIN EN ACV

David Calfucura
Definicin: sndrome clnico de desarrollo rpido debido a una perturbacin focal de la funcin cerebral de
origen vascular y de ms de 24 horas de duracin.
Fisiopatologa: trastorno de un vaso sanguneo que interrumpe el suministro de oxgeno y glucosa a las
clulas, provocando su muerte. Se generan dos reas principales de injuria: ncleo isqumico y zona de
penumbra isqumica (tejido isqumico an viable).
Clasificacin segn etiopatogenia:
Hemorrgico (15%):
Intracerebral 10% por HTA, malformacin arteriovenosa (MAV), tumor.
Subaracnodeo 5% por ruptura aneurismtica y MAV.
Isqumico (85%):
Aterotrombtico 40% de grandes vasos y 20% de pequeos vasos o lacunares.
Cardioemblico 20%. Por trombos intracardacos generados por hipokinesia o arritmia.
Otros (5%) vasculitis o hipoperfusin cerebral.
Clasificacin segn evolucin temporal:
TIA (accidente isqumico transitorio) se desarrolla y desaparece en minutos, estando resulto en 24
horas.
RIND (dficit neurolgico isqumico reversible) dura ms de 24 horas. Infrecuentes y de
etiologa desconocida.
ACV en evolucin desarrollo progresivo de deterioro neurolgico severo, frecuentemente asociado a
trombosis oclusiva de una arteria cerebral mayor.
ACV estable cuando el estatus neurolgico alcanza su estabilidad.
Epidemiologa: patologa neurolgica ms comn y primera causa de discapacidad en la poblacin adulta.
Letalidad 30% en todos los ACV, la mitad fallece precozmente. La mortalidad es mayor en los ACV
hemorrgicos (50-60%).
En Chile 5 causa de muerte en hombres y 3 en mujeres.
Factores de riesgo CV:
Modificables HTA, tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad, sedentarismo, enfermedad cardaca,
DM, sndrome de hiperviscosidad sangunea.
No modificables edad, sexo, raza, antecedente de ACV previo.
Prevencin CV modificar los factores de riesgo con un buen manejo mdico de patologas crnicas,
cambios en estilo de vida y educacin.
Cuadro clnico:
ACV emblicos inicio brusco. ACV hemorrgicos se desarrollan en horas.
Manifestaciones ms comunes:
Alteracin de conciencia cuanti y/o
Disfagia.
cualitativa.
Alteracin de funciones corticales superiores.
Dficit motor.
Trastorno de la comunicacin.
Alteracin de sensibilidad.
Incontinencia de esfnteres.
Alteracin del tono.
Dficit de campo visual.
Falla de coordinacin y equilibrio.
Ataxia.
Compromiso arteria cerebral media hemipleja y hemianestesia contralateral, hemianopsia,
disfagia, distintos grados de alteracin del control esfinteriano y capacidad cognitiva. Lado
dominante afasia y apraxia. Lado no dominante dficit visoespacial y negligencia.

Manejo agudo del ACV: ACV aguda idealmente debe ser evaluado y manejado en una Unidad de Stroke,
con la participacin de un equipo multidisciplinario que incluya la rehabilitacin desde el principio.
Recuperacin neurolgica los ACV hemorrgicos que sobreviven tienden a mostrar mayor
recuperacin que los grandes ACV isqumicos.
90% de recuperacin del dficit motor al final del tercer mes (hemorrgicos puede seguir mostrando
evolucin).
Ocurre por reabsorcin de edema y toxinas y recuperacin de la circulacin local. Secundariamente por
neuroplasticidad.
Recuperacin funcional 10% quedan SIN secuelas, 10% quedan SEVERAMENTE daados. 80%
quedan con algn grado de DFICIT, los que requieren y se benefician de la rehabilitacin activa.
Rehabilitacin: el inicio debe ser lo ms precoz posible, desde la unidad de agudo. En esta etapa la
rehabilitacin tiene un rol clave en la prevencin de complicaciones.
5 grandes funciones de la rehabilitacin en el ACV:
Prevenir y tratar las complicaciones intercurrentes.
Entrenar al paciente para una mxima independencia funcional.
Lograr la adaptacin psicosocial del paciente y su familia.
Reintegrar en la comunidad incluyendo actividades del hogar, familiar, recreacional y laboral.
Mejorar la calidad de vida.
Medidas teraputicas individualizadas y consensuadas con paciente, familia y equipo de
rehabilitacin.

Condiciones necesarias para ingresar a un programa de rehabilitacin integral:

Estado neurolgico estabilizado con dficit significativo, con compromiso de al menos dos reas
(movilidad, autocuidado, deglucin, comunicacin, control de esfnteres).
Capacidad cognitiva que le permite seguir instrucciones.
Capacidad fsica para tolerar un programa de terapia fsica.
Metas teraputicas claras y realistas.

reas de la rehabilitacin: se utiliza la CIF (Clasificacin Internacional del Funcionamiento,

salud y discapacidad) de la OMS, que define ciertos niveles:
Primer nivel deficiencias de sistemas o funciones (fuerza, sensibilidad, tono, etc.).

Dficit motor prdida de control postural o balance, debilidad, descoordinacin, alteracin de

sinergias neuromusculares, prdida de mecanismos anticipatorios y adaptativos, alteraciones
musculoesquelticas, etc.
Intervencin neurokinsica terapia manual, tcnicas de facilitacin de patrones normales de
movimiento e inhibicin de patrones anormales, movilizacin neural, tcnicas de elongacin,
ejercicios teraputicos, electroestimulacin, etc.
Tcnicas neurofisiolgicas facilitacin neuromuscular propioceptiva y terapia del
neurodesarrollo de Bobath.

Dficit sensitivo prdida de sensibilidad tctil, termalgesia y propiocepcin. Efecto daino sobre
articulaciones, piel, equilibrio, coordinacin y control motor.
Educar al paciente para suplir dficit con compensacin visual y reentrenar todos los canales
sensitivos y sensoriales.

Alteracin del tono progresin desde estado de flacidez hacia hipertona, sinergias flexoras y
extensoras, hasta la recuperacin motora voluntaria.
Pacientes que no presentan recuperacin motora tienden a evolucionar con espasticidad. sta puede
favorecer la retraccin articular, el dolor, las cadas y dificulta el vestuario y aseo del paciente.
Espasticidad extensora puede ser beneficiosa a nivel de extremidad inferior para la
bipedestacin y marcha.
Factores que aumentan espasticidad dolor, fro o calor extremo, infecciones, lceras por
presin.

 Cuando no es beneficiosa, tratar movilizaciones, tcnicas kinsicas de inhibicin, posicionamiento,

frmacos orales (benzodiacepinas, baclofeno, etc.), procedimientos de infiltracin neuromuscular o
neural y ciruga (neurotoma, tenotoma).

Trastorno comunicativo evaluacin y tto realizado por fonoaudiologa.

Afasia comprensiva (de Wernicke), expresiva (de Broca), global o mixta.
Disartria.
Se pretende satisfacer las necesidades comunicativas cotidianas y lograr una adaptacin psicosocial en
relacin a la deficiencia comunicativa. Se utilizan estrategias de intervencin que buscan reactivar
funciones deficientes, y estrategias de compensacin de las capacidades comunicativas, haciendo
uso de habilidades conservadas (tableros de comunicacin)

Disfagia neurognica en 30-80% de los pacientes. Problemas en etapa oral y/o etapa farngea. Alto
riesgo de aspiracin, deshidratacin y desnutricin.
Deglucin debe evaluarse antes de comenzar la realimentacin oral. En caso de ser ineficiente o
insegura, utilizar sondas de alimentacin enteral, junto con rehabilitacin de la deglucin
(estrategias de reactivacin y de compensacin).
Si no es posible recuperar la alimentacin va oral antes de 1 mes gastrostoma y continuar con la
rehabilitacin.

Incontinencia esfinteriana uno a dos tercios de los pacientes, usualmente se recupera. Si persiste,
generalmente se considera factor de mal pronstico.
Importante evaluar tambin la continencia anal.

Alteraciones cognitivas evaluadas en profundidad por neuropsicologa y tratadas

principalmente en terapia ocupacional. Dependen del sitio de lesin as como de su extensin.
Hemisferio izquierdo trastornos de comunicacin, apraxia, agrafia, acalculia, alteraciones
emocionales.
Hemisferio derecho alteraciones visoespaciales, agnosias, anosognosia, fallas atencionales,
heminegligencia, apraxia constructiva y alteraciones conductuales.

Trastorno en la coordinacin puede asociarse a dficit motor, sensitivo o a un compromiso

cerebeloso. Coordinacin y equilibrio pueden trabajarse potenciando las capacidades remanentes del
paciente.

Segundo nivel actividades y participacin (movilidad, autocuidado, actividades instrumentales, etc.).

Autocuidado debe comenzar tempranamente, con paciente an en cama. A cargo de terapia

ocupacional y apoyado por el personal de enfermera y la familia.
Entrenamiento en higiene personal y autoalimentacin.
Equilibrio de tronco.
Puede requerir adaptaciones para facilitar el vestuario o aseo.
Dficit motor severo en una extremidad superior realizar cambio de lateralidad.

Deambulacin o marcha se logra en un 50-80%, con o sin asistencia.

Criterios para lograr la rehabilitacin capacidad para seguir instrucciones, equilibrio de pie,
ausencia de contracturas en flexin de cadera y/o rodilla o pie equino, propiocepcin adecuada,
retorno adecuado de la funcin motora voluntaria.
Debilidad de msculos del tobillo-pie compensar con rtesis o correas antiesteppage.
Entrenamiento de la marcha se inicia con trabajo de equilibrio en bipedestacin, con soporte plvico,
realizando descarga progresiva. Posteriormente, cuando se logra equilibrio bipedestando con carga
ambas EEII, se puede iniciar marcha en paralelas o asistida entre dos personas. Luego puede
progresarse a uso de bastn.

Actividades en el hogar y en el trabajo simplificar tareas, organizar reas de trabajo y evaluar

requerimiento de adaptaciones. 50% de los pacientes logra reinsercin laboral.

Factores de mal pronstico funcional:

Patologa concomitante avanzada o descompensada,
Severidad del dao neurolgico,
Reposo en cama prolongado,
Depresin no tratada o refractaria a tto,
Intervalo de tiempo prolongado entre el ACV y el inicio de la rehabilitacin.

Complicaciones: son prevenibles y pueden afectar el curso de la recuperacin y enlentecer el proceso de

rehabilitacin.
Desacondicionamiento fsico fatiga, hipotensin ortosttica y poca tolerancia al ejercicio.
Prevencin tcnicas de movilizacin temprana, desarrollo de esquema balanceado de actividad y
reposo.
Rigidez articular prevencin con movilizacin de extremidades y posicionamiento adecuado en cama
y silla de ruedas. Utilizacin de rtesis.
Dolor musculoesqueltico y/o neuroptico el cuadro ms comn es el de hombro, presente en un
70% de los pacientes. Tratamiento depende de la etiologa.
Trastorno adaptativo presente en 1/3 de los pacientes. Tto incluye psicoterapia y frmacos.
Cadas muy frecuente, su mayor riesgo es la fractura de cadera.
Neumona aspirativa en pacientes con disfagia no diagnosticada o mal manejada. Es grave y requiere
manejo antibitico diferenciado.
Otras complicaciones malnutricin por dficit o exceso, estrs del cuidador, lcera por presin, TVP
y TEP.
Seguimiento: la etapa de rehabilitacin termina cuando se logran los objetivos planteados al inicio del
programa o cuando el paciente alcanza su meseta funcional. Ocurre con frecuencia entre los 6 y 12 meses
post ACV. Se suspenden la terapia y se inicia la etapa secuelar.
Pacientes con secuelas severas seguimiento en programa de postrados de la atencin primaria
(APS).
Resto de los pacientes control de rehabilitacin al menos dos veces al ao (visita domiciliaria,
consulta en APS, centro comunitario de rehabilitacin, centro especializado ambulatorio).
En la etapa secuelar lo ms importante es reforzar las actividades que permitan la mantencin de la
capacidad funcional lograda previamente.
Otras acciones de rehabilitacin intervencin farmacolgica, intervencin nutricional,
procedimientos, prescripcin de aditamentos y ayudas tcnicas, acciones educativas por distintos
integrantes del equipo.