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UNIVERSIDAD NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLO
HISTORIA CLINICA PEDIATRIA II
ALUMNO: ARTURO WALTHER QUEVEDO MORI
22/07/2014
1. FILIACIN:
NOMBRE Y APELLIDOS: Carlos Gamonal Gavidia
EDAD: 13 aos
SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 25/04/2001
LUGAR DE NACIMIENTO:
Chiclayo
NOMBRE DEL PADRE: Felix Gamonal Llamo
NOMBRE DE LA MADRE: Luciola Gavidia Perez
DIRECCIN: Av Chiclayo 333, Lajas - Chota
PROCEDENCIA: Lajas - Chota
TELFONOS: 976172917
FECHA DE INGRESO: 12/07/14 Emergencia
FECHA DE ENTREVISTA: 15/07/14 8:00 a.m
2. INFORMANTE:
NOMBRE Y APELLIDOS: Felix Gamonal Llamo
PARENTESCO: Padre
EDAD: 50 aos
GRADO DE INSTRUCCIN: Superior. Profesor de Secundaria
3. ENFERMEDAD ACTUAL :
T.E: 3 dias
Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
y dolor lumbar sin sntomas agregados, por lo que es llevado a la Posta de Lajas,
recibiendo tratamiento (padre no sabe el nombre de los medicamentos) cediendo
totalmente el dolor y el alza trmica ese da.
1 d.a.i: El dolor abdominal reaparece con las mismas caractersticas e intensidad, y
persiste el dolor en la fosa lumbar derecha con intensidad 4/10, es referido al
Hospital de Chota. Padre del paciente refiere que sospecharon apendicitis, y en la
ecografa el mdico refiri que no estaba bien realizada. Por lo cual es referido por
emergencia a este nosocomio, sin fiebre, y con dolor abdominal 6/10 de las mismas
caractersticas y dolor en fosa lumbar derecha 4/10.
FUNCIONES BIOLGICAS
APETITO: Coma la misma racin que antes de la enfermedad
DEPOSICIONES: Heces de coloracin parduzca, no sangre no moco, de
consistencia blanda, 1 v/d
SED: Consume aprx. 1L de agua
ORINA: Color turbio, no negruzco ni con cogulos de sangre, niega eliminacin de
clculos
SUEO: Niega dificultad para dormir por el dolor. Aprox 10 h/d
MEDICACIN RECIBIDA: (Colocar nombre genrico o comercial con dosis
recibidas y tiempo)
Padre del paciente no recuerda los nombres de los medicamentos.
4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1. ANTECEDENTES FISIOLGICOS:
4.1.1. PRENATALES:
EDAD GESTACIONAL: 38 sem.
CPN: Si ( x ) No ( )....9...veces
VACUNAS: Completas segn calendario de vacunacin
ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: Niega
FRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: Padre no refiere
TABACO, ALCOHOL O DROGAS: Niega hbitos nocivos
4.1.2. NATALES: TIPO DE PARTO: Vaginal
LUGAR: Su casa
ATENDIDO POR: Partera
FRMACOS USADOS: Niega.
PESO: 2,800 Kg. TALLA: No recuerda
2
DTP:
HVB:
1D................
2D...............
1R...........
2R.................
1D................
2D..................
1R................
2R.................
1D................
2D..................
3D...................
..
3D...................
..
3D.....................
SPR:
1D................
HIB:
1D................
2D..................
3D...................
.
R................
OTRAS VACUNAS: Refiere vacunacin complete,
seguida la Posta de Lajas de donde es referida, pero no
muestra carnet.
...........................................................................................
................. Mostr tarjeta de inmunizaciones:
Si ()
4.2.
No (X)
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Abuelo Paterno: Osteoporosis
Abuela Paterna: Ca Pulmonar (no refiere tipo)
Abuelo materno: Ca de cardias esofgico
Abuela materna: Problemas visuales (no especifica)
Madre y Padre aparentemente sin enfermedad
6. ANTECEDENTES SOCIO ECONMICOS:
Vivienda: Adobe
N habitaciones (Dormitorios): 5
N de personas que la habitan: 4
Servicios bsicos:
Luz elctrica: Si (X) No ( ) Otro:
Agua potable: Si (X) No ( ) Otro:
Desage: Si (X) No ( ) Otro:
Crianza de animales domsticos o mascotas: Perros y gatos
Ocupacin del padre: Profesor de Secundaria
Ocupacin de la madre: Ama de casa
Ingreso familiar aproximado o promedio:
4
PA:
2. SOMATOMETRIA:
PESO: 39 kg. TALLA: 1, 39 cm.
95/70
T axilar: 36.4 C
IMC: 20.1
3. APRECIACIN GENERAL:
Estado general:
Estado nutricional aparentemente regular
Bueno ( ) Regular (x) Malo ( )
Agudo ( )
crnico ( )
Facies: No caracterstica
Actitud: Decbito activa Tipo constitucional: Normolneo
Estado de conciencia: OTEP
Estado de nutricin: Eutrofico
Estado de hidratacin: Mucosas orales hmedas, no
edemas, no signo del pliege
a. PIEL Y FANERAS
Piel
Sistema Piloso
Uas
c. SISTEMA LINFATICO:
No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas ganglionares.
4.1.
EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA
Crneo:
Normocfalo, simtrico, sin depresiones y ni dolor a la palpacin.
Cara :
Forma ovalada, simtrica.
Ojos :
Redondos, simtricos. No exoftalmos, enoftalmias, estrabismo ni nistagmos.
Nariz :
Odos:
b. CUELLO:
Cuello
Cadenas Ganglionares
No se palpan ganglios.
Tiroides
Trquea
No desviacin.
Vasos
No ingurgitacin yugular.
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
c. TRAX Y PULMONES
d. CARDIOVASCULAR
e. ABDOMEN
Inspeccin
Auscultacin
Percusin
:
:
Palpacin
:
:
:
g. NEUROLGICO:
Estado de conciencia:
Lucida,
Orientada
en
Persona, tiempo y espacio.
Habla
sin
alteraciones,
lenguaje comprensible e
coherente.
Reconoce
objetos,
personas.
Gnosia
Praxia
Memoria
Juicio y Razonamiento
Funcin Motora
8
Movimientos involuntarios
Estacin de pie y marcha
Reflejos
Funciones Receptivas
Sensibilidad superficial
o Sensibilidad Tctil
o Sensibilidad dolorosa
o Sensibilidad trmica
Sensibilidad profunda
o Sensibilidad a presin
o Sensibilidad dolorosa profunda
:
:
:
:
:
:
Conservada.
Conservada
Conservada
:
:
Conservada
Conservada
5. RESUMEN SEMIOLOGICO
6. IMPRESIN DIGNOSTICA
Hepatitis viral
Clico biliar
Pielonefritis aguda
Clico nefritico
Hemograma
Glucosa, Urea, Creatinina
Examen de orina completo, con sedimento urinario y urocultivo
Ecografia de vias biliares. Y Ecografia renal
Perfil hepatico
Serologia para hepatitis A,B,C
ANEXOS
I.
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
--Alergias: niega
FUNCIONES VITALES:
P.A: --
FR: 16 x
PULSO: 72 x SaO2: --
FiO2. --
T: --
ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 2 dias
INICIO: -----
CURSO: -----
Sntomas Principales:
Sd. Doloroso abdominal
Paciente refiere que hace aprox. 2d presenta dolor umbilical tipo clico
de moderada intensidad que luego migra a fosa iliaca derecha, adems
aade hiporexia
Hoy el dolor aumenta en intensidad
Examen Fsico:
RHA +, BID, Dolor en flanco derecho
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
Sd. Doloroso Abdominal
1
0
EXAMENES SOLICITADOS
HEMOGRAMA, HB, HTO, GUC, GRUPO RH, PROTEINAS,
RADIOGRAFIA DE TORAX, ECOGRAFIA ABDOMINAL
TRATAMIENTO:
NPO
NaCl 9 XXX gotas x
Metamizol EV PRN
CFV
II.
PLAN DIAGNOSTICO
Exmenes Realizados:
1. Hemograma:
12/07 13/07 14/07 15/07 19/07
Leucocitos:
-
Segmentados:
Bastones:
Linfocitos:
Metam:
Basofilos
Monocitos
Eosinofilos
Linfocitos atpicos
Hemoglobina:
Plaquetas:
2860
58%
11%
28%
0
0
0
0
3%
3700
18%
1%
74%
0
0
0
0
3%
14.6 12.6
173000 220000
2. G U C:
Glucosa: 161mg/dl
3. Transaminasas
-
TGO
TGP
FAL
GGTP
BT
PT
ALB
GLOB
176
166
337
128
0.58
62
34
28
99
149
80
114
0.8
63.4
38.2
25.2
154
278
284
118
1
1
4. AMILASA
5. ORINA
50
57
LEUC.: 1-3 xc
HEMAT.:-CEL EPIT.:ESCASAS
6. UROCULTIVO 15/07
Sedimento: Leucocitos 0-2 xc
Cultivo: Negativo
7. ECOGRAFIA
12/07:
SIGNOS DE HEPATOPATIA DIFUSA. DOBLE SISTEMA
PIELOCALICIAL DERECHO
15/07
SIGNOS DE DOBLE SISTEMA PIELOCALICIAL DERECHO
SE SUGIERE UROGRAFIA EV. RION IZQUIERDO DE
CARACTERISTICAS NORMALES
8. MARCADORES DE HEPATITIS
VHB Ag australiano
VHB c
IgM VHC
IgM VHA
0.651
1.54
0.174
0.297
III.
TRATAMIENTO
1.
2.
3.
4.
Reposo relativo
DB + LA
CFV c/6
Dx 5% 1000cc
NaCl 20% 15 cc
KCl 20% 7.5cc
5. Ranitidina 50 mg EV c/12h
6. Metamizol 1.6 cc EV PRN T 38C
7. Bromuro de Hioscina g EV lento PRN
1
2
IV.
EVOLUCIONES
DURANTE SU ESTADIA EN EL HOSPITAL EL PACIENTE MUESTRA
UNA EVOLUCION ESTACIONARIA, CON DOLOR ABDOMINAL A LA
PALPACION PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, Y DOLOR A
LA PUNOPERCUSION LUMBAR DERECHA, SIN FIEBRE, SIN
OTROS SINTOMAS NI SIGNOS AGREGADOS.
ACTUALMENTE SE ENCUENTRA DESPIERTO, ACTIVO, SIN
MOLESTIAS PARA COMER, HACER DEPOSICIONES, ORINAR, NI
DORMIR.
LOS VALORES DE TRANSAMINASAS DISMINUYO LEVEMENTE
DURANTE 3 DIAS, AUMENTANDOSE LEVEMENTE PARA EL DIA
19/07. EL HEMOGRAMA EVOLUCIONO DE UNA LEUCOPENIA A UN
RECUENTO LEUCOCITARIO NORMAL.
LOS DATOS ECOGRAFICOS NO HAN VARIADO.
V.
DIAGNOSTICO FINAL:
1
3