HIPOSPADIAS

CIRUGIA PEDIATRICA
DR. JONHY ORTIZ

EXPOSITORES:
ANCHUNDIA JOSE
SORNOZA DELGADO GISSELA
CIFUENTES BRAVO RICARDO

HIPOSPADIA
DEFINICIN
Es una anomala del desarrollo de la uretra, en donde el meato uretral se localiza en la superficie
ventral del pene, en cualquier lugar entre la regin proximal del glande y el perineo.

ENBRIOGENESIS DE LA URETRA
El desarrollo flico ocurre entre la sptima y decimocuarta semana de gestacin, hacia la sexta
semana se forma el tubrculo genital en una posicin anterior al seno urogenital.
En la semana siete se forman los pliegues genitales desde la regin caudal al tubrculo y se crea
una placa uretral entre ellos.
En la octava semana bajo influencia de la testosterona de los testculos fetales los pliegues
internos se fusionan en la regin medial para originar un tubo que se comunica con el seno
urogenital y que discurre en sentido distal hasta el extremo en la base del glande. La formacin
completa de uretra peneana casi siempre se completa hacia el final del primer trimestre del
embarazo.
La uretra glandular se forma como una invaginacin ectodrmica del glande, la cual se profundiza
para encontrarse con la uretra distal que se formo por el cierre de los pliegues genitales
endodrmicos.
En una regin dorsal a la uretra en el desarrollo el tejido mesenquimatoso forma el par de cuerpos
cavernosos que son los principales componentes erctiles estn cubiertos por la tnica albugnea,
el mesenquima tambin forma la fascia de buck, la fascia del dartos y el cuerpo esponjoso.

CLASIFICACION
SE LAS CLASIFICA EN:
ANTERIORES 65-70%
GLANDULAR
SUBCORONAL
DISTAL PENEANA
MEDIA 10 15 %
MEDIA PENEANA
POSTERIOR 20 %
PENEANA PROXIMAL
PENE ESCROTAL
ESCROTAL
PERINEAL

ASPECTOS CLINICOS
INCIDENCIA
La incidencia se la ha dividido en 2 grupos:
Cuando hablamos de casos graves se da 0.8 8.2 cada 1000 habitantes
Cuando hablamos de casos leves y graves la incidencia es de 1 por cada 125 nacidos vivos.
ETIOLOGIA
HAY MULTIPLES FACTORES QUE OCACIONAN LA HIPOSPADIA ENTRE LOS CUALES TENEMOS:
DEFECTOS DE LA ESTIMULACION ANDROGENICA
TRASTORNOS DE INTERSEXUALIDAD
MENOR RESPUESTA A LA HCG
CAUSAS AMBIENTALES
FACTORES GENETICOS
ANATOMIA DEL DEFECTO
Para valorar la hipostasia y realizar el respectivo tratamiento tenemos que tener en cuenta estos
aspectos:
LOCALIZACION
CURVATURA
COSMETICA
ANOMALIAS ACOMPAANTES
Entre las principales encontramos:
*HERNIA INGUINAL Y TESTTICULO NO DESCENDIDO 7 13 %
*UTRICULO PROSTATICO 11 %
*ANOMALIAS DE VIAS URINARIAS SUP. 7,13 37 %
*MIELOMENINGOCELE Y ANO IMPERFORADO 33 46%

TRATAMIENTO
El adventimiento de la anestesia segura, el material fino para sutura, los instrumentos delicados y
un buen aumento ptico hicieron posible que casi todos los tipos de hipospadias se repararan en
pacientes peditricos ms jvenes. Por lo general, la reparacin se realiza de manera ambulatoria.
Es incorrecto negar a un nio el beneficio de la reparacin aduciendo que el defecto es demasiado
sutil o que el riesgo de complicaciones es muy alto. La oportunidad de que el falo sea tan normal
como sea posible debe ofrecerse a todos los nios sin importar cul sea la gravedad de los
defectos.

EDAD DE REPARACION
Los avances tcnicos en las ltimos decenios posibilitaron la reparacin de hipospadias en la
mayora de los casos en el primer ao de vida. An existe controversia respecto a la edad ideal
para la reparacin. Algunos cirujanos sugieren retrasar la reparacin hasta que el nio llegue a los
2 o 3 aos de edad. La mayora de los cirujanos que tratan de manera habitual este defecto
prefiere repararlo cuando el individuo tiene 6 a 18 meses de edad.
Un estudio comparo los riesgos emocionales, psicosexuales, cognoscitivos y quirrgico para la
hipospadias. La ventana ptima recomendada para la reparacin fue alrededor de los 6 a 15
meses de edad. A menos que otro problemas de salud o sociales requieran un retraso, el
momento ideal para completar la reconstruccin del pene en el paciente peditrico es entre los 6
y 12 meses de edad. El riesgo anestesico es bajo y a esta edad la atencin posoperatoria es mucho
ms fcil para los padres respecto de cuando el nio es un lactante mayor.
OBJETIVOS DE LA REPARACION:
Los objetivos de la reparacin del hipospadias se dividen en las categoras que siguen:
1) Rectificar de manera completa el pene.
2) Colocar al meato en la punta de glande.
3) Formar un glande cnico y simtrico.
4) Construir una nueva uretra de calibre uniforme.
5) Obtener una cobertura cutnea satisfactoria desde el punto de vista cosmtico.
Si se pueden obtenerse todos estos objetivos es posible lograr el objetivo final de formar un pene
normal para el nio con hipospadias.
RECTIFICACION
Algunas veces es difcil juzgar la curvatura del pene en el periodo preoperatorio. La ereccin
artificial por medio de la inyeccin de solucin salina fisiolgica en los cuerpos cavernosos, en el
momento de la operacin, permite establecer el grado exacto de la curvatura.
Esta curvatura puede originarse solo por atadura de la piel ventral o el tejido subcutneo, lo cual
se corrige con la liberacin de la piel y la capa dartos. En el 25% de las veces, la curvatura es
secundaria a un cordn fibroso verdadero, que requiere de divisin de la placa uretral u excision
de tejido fibroso hasta la tnica albugnea.
En ocasiones, incluso despus de a diseccin ventral extensa de tejido fibroso, una ereccin
artificial repetida aun revea la presencia de curvatura ventral considerable. Por lo regular, este
hallazgo es secundario al problema poco frecuente de la desproporcin de los cuerpos cavernosos,
que se origina por deficiencia verdadera del desarrollo de los cuerpos ventrales.
Este problema puede tratarse trazando un corte que libere la tnica albugnea ventral para luego
insertar un parche drmico o tnica vaginal que extienda la superficie ventral deficiente. Otros
cirujanos han tenido xito con la plicatura dorsal sin reseccin de la tnica albugnea.
La inclinacin ventral es otro problema sobre todo en las variantes distales. A menudo esta
situacin se corrige cuando se realiza una glanulopastia. Si persiste la inclinacin la plicatura del
tejido glandular sobre la parte dorsal de los cuerpos cavernosos puede corregir la inclinacin
ventral.
La rotacin axil o torsin del pene es otro aspecto de la rectificacin que debe controlarse. Por lo
regular, este problema puede corregirse liberando la fascia dartos hasta una zona tan proximal

como sea posible sobre el cuerpo del pene. Esta maniobra permite que el cuerpo ventral rote de
nueva cuenta hacia la lnea media y corrige la torsin.
COLOCACION DEL MEATO
La colocacin del meato en la punta del glande no siempre fue una norma de reparacin de la
hipospadia. Se pensaba que el riesgo de complicaciones era demasiado alto para recomendar la
rutina de procedimientos que colocaran al meato ms all del rea subcoronal.
La reparacin en etapas mltiples, aceptadas en los aos de 1950 1960 se disearon solo para
lograr una localizacin subcoronal del meato. Desde entonces, las tcnicas quirrgicas han
mejorado lo suficiente como para emplear tcnicas de formacin de un canal en el glande y
separacin del glande con complicaciones mnimas, lo que hace posible la creacin de un meato
en la parte dista de la punta.
En las variantes glandulares y subcoronal la configuracin del meato es el factor determinante
para establecer que tcnicas mueven al meato en sentido distal sobre el glande.
La meatoplastia con o ssin avance dorsal, la movilizacin uretral distal y la tubularizacion o
colgajos con base en el meato son los mtodos que se eligen en la mayora de los casos de
hipospadias distales.
En las formas proximales, crear una nueva uretra con colgajos cutneos locales vascularizados o
injertos libres permite situar la uretra al final del pene, mientras el acanalamiento del glande
completa la colocacin del meato en la punta del glande.

FORMA GLANDULAR
La creacin de un glande simtrico con forma cnica es el objetivo de la glanuloplastia como parte
de la reparacin. Si se aproxima el tejido glandular lateral a la lnea media en la cara ventral sobre
la meatoplastia o el avance del meato, se corrige la apariencia aplanada del glande para obtener
una forma cnica ms normal, desde el punto de vista anatmico.

CONSTRUCCION URETRAL
La formacin de nueva uretra puede lograrse con:

 Colgajos cutneos locales

Varios tipos de injertos libres
Colgajos vascularizados con pedculos

Los colgajos cutneos locales se pueden formar a partir de piel in situ o la piel dorsal que se
trasfiere a la cara ventral en etapa previa. En cualquiera de los casos es importante evitar que
estos colgajos sean demasiados estrechos o delgados por el riesgo de comprometer su aporte
vascular.
Los injertos libres dependen para su sobrevivencia de un lecho de vascularizacin normal, por lo
tanto no deben colocarse en un canal cicatrizal. Un tejido subcutneo y piel bien vascularizadoss
deben cubrirlo para permitir la neovascularizacion correcta y la sobrevivencia del injerto.
Los colgajos vascularizados de prepucio que se movilizan tienen un mayor aporte sanguneo que
los injertos libres. Por esta razn, si se dispone de ellos estos colgajos son la eleccin de la mayora
de cirujanos.
Pueden usarse como parche sobre una franja de la placa uretral nativa para completar la uretra o
pueden tubular izarse y usarse como puentes sobre la brecha, entre la uretra nativa proximal y el
final del glande. Un cierre impermeable de la nueva uretra vascularizada se forma con cuidado
para que su calibre sea uniforme y su tamao sea adecuado para la edad del nio. Este cierre
ayuda a evitar el estrechamiento y la formacin de sculos, divertculos y fistulas.

Procedimientos quirrgicos

Tcnicas especficas
Variantes anteriores
Muchos de los tipos glandulares y subcoronales son
candidatos al avance del meato y glanuloplastia (AMG). Un
meato estenotico con buena movilidad de la uretra y una
hendidura glandular ventral no superficial son las
caractersticas anatmicas mas adecuadas para este tipo de
reparacin.

Variantes medias

Por lo regular, el grado de curvatura ventral dicta el tipo

de reparacin para el hipospadias en la parte media y
distal del cuerpo. Cuando no existe curvatura considerable
del pene, algunas veces puede efectuarse la
reconstruccin mediante colgajo con base en el meato.
Una mejor tcnica es la reparacin con colgajo aislado
montado.

Variantes proximales

La mayora de las formas proximales de hipospadias se

relaciona con curvatura importante del pene, lo cual
obliga a dividir la placa uretral y dejar una brecha que debe salvarse entre la uretra nativa
proximal y la punta del glande. Esto puede llevarse a cabo mediante procedimientos en etapas, en
los que se logra la cubertura del cuerpo ventral del pene con rotacin de colgajos dorsales hacia la
cara ventral, con tubularizacion posterior para formar la nueva uretra.
Los injertos libres que se utilizan ms a menudo son piel de espesor total, mucosa vesical o
mucosa bucal. Se prefiere a la piel del prepucio a la piel extragenital. Si no se dispone la piel
genital, el mejor tejido prximo puede ser la mucosa de la vejiga o de la boca.

Complicaciones

Hemorragias
Infeccin
Colgajos cutneos desvitalizados
Fistulas
Estrechamiento
Divertculos
Meato retrctil
Curvatura persistente del pene