Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
RELATO DE CASO
ISSN 1677-5090
2013 Revista de Cincias Mdicas e Biolgicas
Resumo
Objetivo: apresentar a terapia cognitivo-comportamental (TCC) no tratamento da depresso atravs de um relato de caso. Metodologia:
relato de caso de uma paciente de 55 anos, submetida a 18 sesses de psicoterapia. Na avaliao diagnstica da depresso maior,
foram utilizados os critrios da CID-10 e do DSM-IV e, para acompanhamento, os inventrios de Beck para depresso e ansiedade. O
plano de tratamento envolveu estratgias e tcnicas cognitivo-comportamentais tais como psicoeducao da depresso e do modelo
da TCC, reestruturao cognitiva e estratgias de preveno de recadas. Resultados: foram observadas redues dos escores dos
inventrios de Beck e da frequncia e fora dos pensamentos automticos negativos, com consequente flexibilizao das crenas
nucleares disfuncionais e remisso dos sintomas depressivos, produzindo melhor funcionamento biopsicossocial da paciente.
Concluso: este relato de caso sugere impacto positivo da TCC no tratamento do Transtorno Depressivo Maior.
Palavras-chave: Depresso. Comportamento. Ansiedade.
Abstract
Objective: introducing cognitive-behavior therapy (CBT) in the treatment of depression through a case report. Methodology: case report
of a 55 year-old female patient who underwent 18 psychotherapy sessions. ICD-10 and DSM-IV criteria were used for the assessment
of major depression diagnosis. Beck depression and anxiety inventories were used for assessment during follow-up. Treatment plan
included cognitive and behavior strategies and techniques such as psycho-education about depression and the CTB model, cognitive
restructuring and relapse prevention strategies. Results: Beck depression and anxiety score reductions were observed, as well as a
reduction of the frequency and strength of negative automatic thoughts, with the resulting flexibilization of dysfunctional core beliefs
and remission of depression symptoms, resulting in a better biopsychosocial functioning. Conclusion: this case report suggests a
positive impact of CBT in the treatment of Major Depressive Disorder.
Keywords: Depression. Behavior. Anxiety.
INTRODUO
A depresso uma questo de sade pblica,
pois produz impacto negativo na vida do paciente e de
sua famlia, comprometendo o funcionamento do indivduo nos aspectos pessoal, social e laboral.
De acordo com a Organizao Mundial de Sade
(WHO, 2009), at 2020, a depresso dever ocupar o segundo lugar entre as doenas, logo depois das enfermidades cardiovasculares. Nesse quadro, incluem-se os
transtornos unipolares (depresso maior e distimia) e os
bipolares, alm dos transtornos de humor induzidos por
substncias ou devidos a condio mdica geral.
Segundo o Manual Diagnstico e Estatstico dos
Transtornos Mentais, quarta edio (DSM-IV-TR), da Associao Psiquitrica Americana (APA, 1994), a depresso pode manifestar-se como episdio depressivo maior
(EDM). Nesses termos, os critrios do DSM-IV se caracCorrespondncia / Correspondence: Ana Cristina Santana Matos.
Programa de Ps-graduao Processos Interativos dos rgos e sistemas.
Av. Reitor Miguel Calmon, S/N, Vale do Canela. CEP: 40110-100. Salvador
BA Fone: (71) 3283-8959 E-mail: anacristinaconsultoria@hotmail.com
512
cas de acordo com o modelo da TCC, sendo a psicoeducao um aspecto relevante. Essa atitude colaborativa
tambm encorajada atravs de habilidades centrais
por parte do terapeuta, que envolvem empatia, escuta
reflexiva e o uso do questionamento socrtico. Atravs
delas, a importncia das contribuies do paciente nas
sesses teraputicas enfatizada e estimulada. A autoeficcia implementada atravs do desenvolvimento de
uma parceria com base na autodescoberta, envolvendo
uma atitude aberta e de experimentao (BENNETT-LEVY et al., 2004).
O uso da TCC no tratamento da depresso consiste em acessar as crenas e regras atravs de dados ambientais e mnemnicos fornecidos pelo paciente. Na
depresso, estes so carregados de erros de lgica e
comportamentos disfuncionais. O modelo enfatiza aspectos educacionais que incluem a informao ao paciente sobre o seu transtorno, tendo a aliana teraputica como componente fundamental. Dessa forma
pode-se dizer que a TCC um modelo de cooperao e
confiana, no qual o paciente participa ativamente do
seu processo de mudana atravs desses dois nveis de
aprendizagem e cognio.
METODOLOGIA DE ATUAO
A senhora M.O. foi submetida a 18 sesses de TCC,
tendo preenchido os critrios diagnsticos para depresso.
Os sintomas depressivos e ansiosos foram acompanhados
atravs do Inventrio Beck para depresso e Inventrio
Beck para ansiedade, tendo como principais intervenes
as estratgias e tcnicas cognitivo-comportamentais.
Aps escuta e avaliao das queixas e elaborao
do histrico de vida e familiar e avaliao do uso de medicaes e drogas e do risco de suicdio, foram utilizadas as
seguintes tcnicas e estratgias: psicoeducao da depresso e do modelo da TCC, tcnicas comportamentais, reestruturao cognitiva e preveno de recadas.
Aspectos ticos
A paciente foi assegurada do sigilo e convidada a
assinar um termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE). Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica do
Hospital Santa Izabel atravs do Parecer CAAE:
20488113.7.0000.5520.
Sujeito
A senhora M.O. tem 55 anos, casada e atua profissionalmente como tcnica de laboratrio. Procurou tratamento em clnica privada, com queixas relacionadas ao
medo de trabalhar, medo do dia e usa culos escuros
durante o dia e noite, sendo que, para dormir, faz uso de
tapa-olho.
Relata que tudo isso se agravou quando da sada
dos filhos de casa. Apresenta pensamentos disfuncionais
como "No fui uma boa me". Os sintomas depressivos datam de 4 anos, no dia das mes, coincidente com o falecimento de uma tia.
513
A senhora M.O. registra dois episdios que a fizeram buscar ajuda: no primeiro, encontrou um fio de cabelo na comida do refeitrio do local onde trabalha, tendo ficado 15 dias sem se alimentar bem, visualizando
fios de cabelo no prato ao tentar alimentar-se. No segundo episdio relatado, encontrava-se em casa e cortou os cabelos, imaginando ser uma planta. Entretanto, ao terminar, deu-se conta de que se tratava de seus
cabelos e de que precisava de ajuda. Relata sentir-se
engolida e apresenta ideao suicida, porm, no a
executa por conta da sua crena em Deus e na Bblia.
Reporta o desejo de morrer. Sente-se lentificada, desanimada, com dores musculares, fadiga, falta de energia e
perda de peso.
Outros profissionais, psiquiatra e neurologista,
acompanham a senhora M.O. devido ao diagnstico de
Depresso, condio aparentemente agravada pela sada dos filhos de casa.
Histria familiar
A senhora M.O. catlica, tem dois filhos do sexo
masculino, casada e natural de Salvador-Bahia. Terceira
filha de seis irmos oriundos de um relacionamento extraconjugal de sua me com seu pai.
O pai j falecido era mdico casado com outra mulher com a qual teve dois filhos, tendo este tido 26 filhos no
total advindos de outros relacionamentos. Aos 15 anos, seu
pai faleceu, situao descrita como difcil em funo da forte ligao com ele. Sua me tem histrico de depresso.
Aos 8 anos, experimenta a sensao de inutilidade e
diz que sua me refora este sentimento; aos 13 anos, ti-
514
Engravidou, aps tratamento, aos 30 anos, e, novamente, aos 34 anos, quando pensou em abortar, registrando ento outro episdio depressivo.
Aos 45 anos, teve o ovrio retirado por erro mdico, aps o que relata novo episdio depressivo que se
repete ao se aposentar com 50 anos, para apenas ento,
pela primeira vez, ter ajuda psiquitrica. Aos 53 anos,
inicia outro episdio depressivo, sem motivo aparente,
e, em outubro de 2012, inicia tratamento com outro psiquiatra, profissional que a acompanha atualmente. O
incio da psicoterapia aqui descrita se d em dezembro
de 2012.
Material e procedimento
Para avaliao diagnstica, foram utilizados os
critrios segundo DSM-IV (APA, 1994) e CID-10 (OMS,
1993). O Inventrio Beck de Depresso (BDI; BECK; STEER; GARBIN, 1988) e Inventrio de Ansiedade de Beck
(BAI; CUNHA, 2001) foram utilizados para acompanhamento dos sintomas depressivos e ansiosos.
A senhora M.O. recebeu atendimento em clnica
privada, totalizando 18 sesses semanais com a abordagem cognitivo-comportamental, com durao de 60 minutos cada. O procedimento incluiu avaliao inicial, interveno, avaliao final e acompanhamento. Foram
utilizadas as seguintes estratgias e tcnicas:
RESULTADOS E DISCUSSO
Para uma melhor compreenso, os resultados sero divididos em etapas, conforme se apresentam: 1)
Avaliao inicial; 2) Interveno; 3) Avaliao Final e 4)
Acompanhamento.
1) Avaliao inicial
Nesta etapa, foi confirmado o diagnstico do
Transtorno Depressivo Recorrente com episdio atual
grave e com sintomas psicticos. Os sintomas de depresso, de acordo com o BDI, indicaram depresso grave
(35 pontos). A avaliao de sintomas de ansiedade atravs do BAI mostrou uma ansiedade moderada (30 pontos). Nas entrevistas iniciais traz numerosos pensamen-
2) Interveno
Nesta fase, o plano de trabalho teraputico foi
orientado a avaliar as motivaes para o tratamento,
avaliar as crenas de inutilidade e de desvalia, seu isolamento social, o humor deprimido, e estabelecer a aliana teraputica, bem como educar a paciente sobre o
transtorno e sobre o modelo da TCC.
Durante o processo teraputico, os resultados do
BDI oscilaram e se reduziram ao longo dos meses subseqentes (35, 24, 31, 11 e 18 pontos). O BAI teve aumento significativo no segundo ms (de 30 para 41 pontos),
porm, foi reduzido posteriormente (13, 16, e 23 pontos), como demonstram os grficos abaixo:
515
Nos registros de pensamentos, o paciente tambm treinado a identificar e modificar as cognies disfuncionais, conhecidas como distores cognitivas,
definidas como erros sistemticos de percepo e processamento de informaes. Segundo Judith Beck
(1995), estas ocupam lugar na depresso, pois os pa517
cientes percebem suas experincias de maneira inflexvel, julgando a si e as pessoas com erros de interpretao.
A paciente aqui descrita apresentou, durante as
sesses, numerosas distores, identificadas com base
no questionrio de distores cognitivas (CD-QUEST),
desenvolvido e validado por Oliveira (2011), assim descritas:
a. Pensamento dicotmico (pensamento denominado do tipo tudo ou nada, preto e branco ou polarizado): Meu filho volta da casa de praia e no vai
para minha casa, est todo mundo me deixando.
b. Previso do Futuro (tambm denominada
catastrofizao, que antecipa o futuro em termos negativos, acreditando que o que acontecer ser to
horrvel que no ir suportar): Estou sendo engolida,
estou indo... meu futuro me parece negro.
c. Desqualificao dos aspectos positivos (desqualifico e desconto as experincias e acontecimentos positivos insistindo que estes no contam): As
pessoas no meu trabalham no gostam de mim, elas
me tratam bem porque precisam de mim.
d. Raciocnio emocional (acredito que minhas
emoes refletem a realidade e deixo que elas guiem
minhas atitudes e julgamentos): Eu no sirvo para
meu marido, por conta da depresso, gostaria de
morrer, e ele poderia se livrar de mim e arranjar outra
mulher.
e. Rotulao (coloco um rtulo fixo, global e
geralmente negativo em mim ou nos outros): Minha
nora vai fazer meu filho infeliz, ela no serve para ele,
pois no da mesma igreja que nossa famlia.
f. Ampliao/minimizao (avalio a mim mesmo, os outros e as situaes ampliando os aspectos
negativos e/ou minimizando os aspectos positivos):
No sou capaz de ajudar a minha me que est hospitalizada, eu no sirvo mais para nada.
g. Abstrao seletiva (tambm denominada filtro mental e viso em tnel, presto ateno em um ou
poucos detalhes e no consigo ver o quadro inteiro):
Fui incapaz de ajudar a minha me no hospital, s fiz
companhia para ela, a confortei, a troquei, eu no
consigo fazer nada.
h. Leitura mental (acredito que conheo os
pensamentos e intenes de outros ou que eles conhecem meus pensamentos e intenes, sem ter evidncias suficientes): As pessoas do meu trabalho devem pensar que estou inventando esta doena para
no trabalhar mais.
i. Supergeneralizao (eu tomo casos negativos
isolados e os generalizo, tornando-os um padro interminvel, com o uso repetido de palavras como
sempre, nunca, todo, inteiro, etc): Eu sempre
fui uma pssima me e filha.
j. Personalizao (assumo que comportamentos dos outros e eventos externos dizem respeito (ou
so direcionados) a mim, sem considerar outras expli518
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais: DSM-IV. 4. ed. Porto Alegre: Artmed,
1994.
BECK, A. The current state of cognitive therapy: a 40-year perspective.
Arch. Gen. Psych., Chicago, v. 62, n. 9, p. 953-959, 2005.
BECK, A.; ALFORD, B. Depresso: causas e tratamento. 2. ed. Traduo
de Daniel Bueno. Porto Alegre: Artmed, 2011.
BECK, A.; EMERY, G.; GREENBERG, R. L. (1985). Anxiety disorders and
phobias: A cognitive perspective. 15. ed. New York: Basic Books, 2005.
519