PG-SISO-005

GERENCIA NACIONAL DE REDES DE GAS Y DUCTOS

DIRECCION DE OPERACIN Y MANTENIMIENTO
ANEXO 1
MODELO DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES

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MODELO DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES

Introduccin
El Modelo de Causalidad de Incidentes es un mtodo para hacer un anlisis detallado
y preciso del origen de un incidente, determinando sus causas bsicas y sus
correspondientes medidas de control, acciones correctivas y/o preventivas.
Aplicacin del Modelo.
El Modelo de Causalidad se basa en que todo incidente tiene causas inmediatas que
dieron origen al dao o prdida. Estas causas inmediatas se originan en causas
bsicas, que estn radicadas en los factores personales y/o en los agentes, factores o
condiciones presentes en el ambiente, sitio o puesto de trabajo.
El Modelo, que se aplica una vez que la secuencia completa ha tenido lugar, y se
visualizan sus efectos, se caracteriza por una bsqueda detallada del por qu ha
ocurrido el dao o la prdida, hasta identificar las Causas Inmediatas y posteriormente
las Causas Bsicas.
El proceso de Investigacin de Incidente concluye cuando se han determinado las
Causas Bsicas que dieron origen al evento.
El Modelo de Causalidad que se representa grficamente en la figura 1, se divide en
tres niveles de atencin.

Dao o Prdida: Una vez que la secuencia completa ha tenido lugar, se

manifiesta en lesiones a las personas, dao a la propiedad, al medio ambiente o a
los recursos econmicos.

Incidente: Evento que da lugar a un accidente o que tiene el potencial para

producir un accidente. Un Incidente en que no ocurre ninguna lesin, enfermedad,
dao u otra prdida es denominado tambin cuasi-prdida. El trmino Incidente
incluye las cuasi-prdidas. (Ref.: OHSAS 18001:2007). Es aquel evento que
ocurre cuando se produce el contacto o intercambio de energa entre el agente
agresor que lo desencadena y el cuerpo receptor afectado (persona, bien o medio
ambiente).

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Causas: Son las razones del por qu se produce el incidente, e incluyen Causas
Inmediatas y Causas Bsicas.

Es importante destacar que la aplicacin de este Modelo no es lineal y podr, para

cada pregunta de Por Qu, haber una o ms respuestas.

Luego, un incidente podr tener como origen una combinacin de causas inmediatas,
y estas ser producto de una o ms causas bsicas, las que podrn estar radicadas en
factores personales o del ambiente de trabajo, indistintamente o en combinacin.
No podr darse, en la aplicacin del Modelo de la Causalidad, que una o ms Causas
Inmediatas, no tengan asociadas una o ms Causas Bsicas, y stas no tengan
asociada una medida de control en el programa, en los estndares o en el
desempeo.
Las acciones que ejerza la Lnea de Mando pueden estar dirigidas simultneamente a
controlar Causas Inmediatas y Causas Bsicas.

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Figura 1: EL LLAMADO EFECTO DOMIN

A) CAUSAS BASICAS
A1. FACTORES PERSONALES
Los factores personales se aplican por ejemplo:
Desconocimiento
Problemas fsicos, psicolgicas
Actitudes
Por lo que siempre se encuentra como falla activa la:

Falta de conocimiento: La falta de conocimiento o de habilidad se produce cuando

la persona se ha seleccionado mal para el cargo a ejecutar, no es el trabajador
adecuado, no se le ha enseado o no ha practicado lo suficiente.

Generalmente

ocurre que un supervisor manda a un trabajador a realizar una actividad sin

preguntar si sabe o no hacerlo, o no cerciorase de que efectivamente sabe el trabajo

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que se le ha asignado.

Falta de capacidad fsica y psicolgica: La incapacidad fsica o mental se

produce cuando la persona se ha seleccionado mal para el cargo a ejecutar, no es
el trabajador adecuado, la persona ha visto disminuida su capacidad fsica

mental.

Falta de actitud: Las actitudes indebidas se producen cuando la persona trata de

ahorrar tiempo,

de evitar esfuerzos, de evitar incomodidades o de ganar un

prestigio mal entendido. En resumen, cuando su actitud hacia su propia seguridad y

la de los dems no es positiva.
A2. FACTORES SITUACIONALES
Son factores situacionales los asociados a:
Mantencin/Ingeniera inadecuada
Daos/Presencia de agentes defectuosos
Diseo inadecuado
Procedimiento/Regla/Supervisin

Desgaste normal o anormal: El desgaste normal es un proceso natural a todo

equipo o material, el uso y el tiempo lo producen. Llega un momento en que dicho
desgaste se convierte en una condicin insegura. Antes de que se produzca ese
momento debe actuarse para evitar el riesgo. Es fundamental para ello llevar una
bitcora del equipo, material o repuesto para saber con certeza cundo cambiar o
reparar. El desgaste anormal se produce por abuso de un equipo o herramienta, la
que debe corregirse con capacitacin e inspecciones.

Abuso por parte de los usuarios: Muchas veces encontramos que herramientas y
equipos buenos se usan para otros fines. Ello daa las herramientas, causando
condiciones inseguras. Por ejemplo, usan un destornillador como palanca, un alicate
para golpear, etc.

Diseo inadecuado: Podemos encontrar que las instalaciones no siempre han

considerado la seguridad de su operacin, originando condiciones inseguras.

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Dentro del diseo debemos incluir espacio suficiente, iluminacin adecuada,

ventilacin, espacios de trnsito, etc.

Mantenimiento inadecuado: Tambin el mantenimiento inadecuado es fuente de

condiciones inseguras. El no reemplazo de equipos viejos, la falta de repuestos y
piezas, originan condiciones para provocar incidentes.

B) CAUSAS INMEDIATAS
B1. ACTOS INSEGUROS
ACTOS INSEGUROS Persona

Realizar una operacin sin la autorizacin necesaria

Trabajar a velocidad peligrosa

Inutilizar los dispositivos de seguridad con el fin de ganar tiempo al realizar una
operacin

Utilizar un equipo de trabajo inadecuado

No utilizar prendas de proteccin personal

Trabajar sin proteccin

Distraerse en el trabajo

Factor humano de inseguridad

ERROR HUMANO Actitud indebida

Actitud indebida

Falta de prctica o conocimiento

B2. CONDICIONES INSEGURAS

CONDICIN INSEGURA Ambiente de trabajo

Agentes protegidos en forma deficiente

Agentes defectuosos

Iluminacin inadecuada

Ventilacin inadecuada

Arreglos o procedimientos peligrosos en el agente tratado

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Ropa insegura

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