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422Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
2014
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Asistente de Oficiales de
Nombre del
Proceso:
Aduanas
FORMATO
N 5
APELLIDOS
NOMBRES
SEXO
TIPO DE
VINCULO (***)
(M/F)
DNI
40681340
06/12/1978
CONDORI CUETO
MARITZA
04
DNI
23838384
25/08/59
ZEGOVIA RODRIGUEZ
NELIDA
08
DNI
23838780
04/02/50
CCASA ARMUTO
ROBERTO
08
DNI
DNI
Declaro como Familiares (**):
FECHA
NACIMIENTO
TIPO
NUMERO
(dd/mm/aa)
DOC.
DOC.
APELLIDOS
NOMBRES
SEXO
TIPO DE
VINCULO (***)
(M/F)
Declaro conocer que en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y/o
penales previstas en la normatividad vigente.
Ciudad......... de ....................... de 20
- Derechohabientes: El/la cnyuge o concubino(a), El/la hijo(a) menor de edad o al mayor de edad incapacitado en forma total y
permanente para el trabajo, la madre gestante con respecto al hijo concebido, mientras dure el perodo de la concepcin.
(**) - Considerar en el cuadro de Familiares en forma obligatoria a los padres, hermanos e hijos mayores de edad.
(***) - Consignar cdigo segn tabla:
N
02
03
04
05
06
07
08
09
DESCRIPCIN
CNYUGE
CONCUBINA(O)
GESTANTE
HIJO MENOR DE EDAD
HIJO MAYOR DE EDAD INCAPACITADO PERMANENTE
HIJO MAYOR DE EDAD
PADRE / MADRE
HERMANO / HERMANA
FORMATO
N 6
DECLARACIN DE COMPROMISO
LEY N 27588
Yo, CARLOS CESAR CCASA ZEGOVIA
Identificado(a) con DNI No. 40509415
Ciudad....... de ....................... de 20
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: