Protocolos de Corposalud 2012

Repblica Bolivariana de Venezuela
Protocolos de atencin
Cuidados prenatales y atencin
obsttrica de emergencia
Logos:
UNFPA
Gobierno Bolivariano - Ministerio del Poder Poder para la Salud / Venezuela es de
Todos
ndice de Contenido
Presentacin/Introduccin (FALTA)
Captulo 1
Consulta prenatal
Fase 1. Evaluacin inicial
Definicin
Control clnico
Fase 2. Identificacin del riesgo
Clasificacin del riesgo
Nivel de atencin
Medidas teraputicas bsicas o iniciales
Criterios de referencia
Fase 3. Conducta que se seguir
Criterios de hospitalizacin
Tratamiento o plan teraputico
Procedimientos con familiares
Referencias bibliogrficas
Captulo 2
Opciones de parto. Induccin del trabajo de parto. Distocias de presentacin. Parto
instrumental. Cesreas
Fase 1.
Evaluacin inicial
Opciones de parto. Definiciones
Diagnstico diferencial
Fase 2.
Identificacin del riesgo
Nivel de atencin
Fase 3.
Conducta que se seguir
Atencin del perodo de dilatacin
Atencin del perodo expulsivo
Tercer perodo o placentario
Episiotoma y episiorrafia
Induccin del trabajo de parto
Distocias de presentacin
Parto instrumental
Cesrea
Puerperio inmediato
Fase 4.
Seguimiento mdico y de enfermera
Reevaluaciones
Alta hospitalaria
Captulo 3
Hipertensin asociada al embarazo
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Clasificacin de la enfermedad
Procedimientos clnicos y paraclnicos
Hipertensin Crnica
Preeclampsia-eclampsia
Preeclampsia sobreagregada a hipertensin crnica
Hipertensin de la gestacin
Criterios diagnsticos
Pacientes de riesgo
Preeclampsia leve
Preeclampsia grave
Sndrome HELLP
Eclampsia
Hipertensin arterial crnica
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Preeclampsia leve
Preeclampsia grave
Protocolo de tratamiento en gestaciones 27 semanas:
Protocolo de expectancia en gestaciones entre 28 y 35 semanas
Protocolo en gestaciones 36 semanas
Eclampsia
Sndrome HELLP
Hipertensin crnica
Procedimiento con familiares
Fase 4.
Seguimiento mdico o de enfermera
Criterios de alta
Anexo captulo 3
Cuadro 3.1. Conducta segn el tipo de trastorno hipertensivo del embarazo y la edad de
gestacin
Cuadro 3.2. Criterios fetales de exclusin para la conducta expectante
Cuadro 3.3. Criterios maternos de exclusin para la conducta expectante
Cuadro 3.4. Criterios para diagnstico de afectacin progresiva de rganos blanco
Cuadro 3.5. Criterios para diagnstico de coagulacin intravascular diseminada
Cuadro 3.6. Criterios para protocolo de tratamiento ultra agresivo.
Cuadro 3.7. Criterios para protocolo de tratamiento agresivo.
Figura 3.1. Flujograma para el tratamiento de la preeclampsia grave.
Captulo 4
Diabetes Asociada al Embarazo (DMG)
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Criterios de diagnstico
Procedimientos clnicos y paraclnico
Fase 2.
Nivel de atencin
Criterios de referencia y traslado

Plan teraputico
Fase 4.
Reevaluaciones y alta de consulta externa
Alta hospitalaria
Anexo captulo 4
Cuadro 4.1. Criterios de diagnstico
Cuadro 4.2. Temas recomendados a incluir en la educacin
Cuadro 4.3. Requerimientos diarios
Cuadro 4.4. Complemento sobre el uso de la insulina
Cuadro 4.5. Medidas dirigidas a mantener los niveles glucmicos entre 70 y 120 mg/dL
Captulo 5
Anemias asociadas al embarazo
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Alta hospitalaria
Captulo 6
Patologas respiratorias y embarazo: Asma, Neumonas
Asma
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Fase 2.
Nivel de atencin
Plan teraputico

Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Alta hospitalaria
Neumonas
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Clasificacin
Fase 2.
Nivel de atencin
Medidas terapeticas bsicas o iniciales
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Alta hospitalaria
Captulo 7
Trastornos tromboemblicos en el embarazo y embolismo de lquido amnitico
Trastornos tromboemblicos
Fase 1.
Evaluacin inicial
Introduccin
Fase 2.
Nivel de atencin
Plan teraputico
Fase 4.
Alta hospitalaria
Embolia del lquido amnitico
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico

Reevaluaciones
Alta hospitalaria
Fase 4.
Captulo 8
Complicaciones hemorrgicas de la primera mitad del embarazo: embarazo ectpico
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Alta hospitalaria
Captulo 9
Complicaciones hemorrgicas de la primera mitad del embarazo: aborto incompleto y
aborto retenido
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Alta hospitalaria
Comentarios adicionales
Captulo 10
Complicaciones hemorrgicas de la primera mitad del embarazo: aborto sptico

Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Alta hospitalaria
Anexo captulo 10
Cuadro 10.1 Dosis de antibiticos
Captulo 11
Complicaciones hemorrgicas de la primera mitad del embarazo: enfermedad
trofoblstica gestacional
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Reevaluaciones
Anexo captulo 11
Cuadro 11.1 Tabla de Puntuacin en NTG
Captulo 12
Rotura prematura de membranas
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Alta hospitalaria
Fase 2.
Captulo 13
Parto pretrmino-amenaza de parto pretrmino
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definiciones
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Alta hospitalaria
Anexo captulo 13
Cuadro 13.1. Dosificacin de tocolticos (tero inhibidores)
Captulo 14
Hemorragia post parto: hipotona uterina
Definicin
Hipotona uterina
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Reevaluaciones
Criterios de alta
Anexo captulo 14
Figura 1.14 Compresin bimanual del tero
Captulo 15
Hemorragia post parto: desgarro del canal del parto
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Reevaluaciones
Criterios de alta
Alta de la consulta externa
Captulo 16
Hemorragia post parto: ruptura uterina
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4. Seguimiento mdico o de enfermera
Reevaluaciones
Criterios de alta
Anexo captulo 15
Grfico 1.15. Flujograma para el tratamiento de la hemorragia post parto.

Captulo 17
Hemorragias del tercer trimestre: placenta previa
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Reevaluaciones
Alta hospitalaria
Alta en consulta externa
Captulo 18
Hemorragias del tercer trimestre: Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Reevaluaciones
Alta hospitalaria
Captulo 19
Infecciones del embarazo y puerperio. Infecciones urinarias
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Criterios de alta
Anexo captulo 19
Grfico 1.19. Algoritmo diagnstico-teraputico para la infeccin urinaria
Captulo 20
Infecciones del embarazo y puerperio
Infecciones vaginales
Definicin
Infecciones que producen descarga o secrecin vaginal asociada al embarazo
Resultados
Definicin
Clasificacin
Fase 2.
Clasificacin de riesgo
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Acompaamiento de parte de familiares
Fase 4.
Reevaluaciones
Criterios de alta en consulta externa
Recomendaciones finales
Infecciones que producen cervicitis asociadas al embarazo
Fase 1.
Evaluacin inicial
Resultados
Definicin
Clasificacin
Procedimientos teraputicos clnicos y paraclnicos
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Criterios de alta
Infecciones que producen lceras asociadas al embarazo
Fase 1.
Evaluacin inicial
Resultados
Definicin
Clasificacin
Fase 2.
Nivel de atencin
Medidas teraputicas bsicas e iniciales
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Criterios de alta
Comentarios finales
Infeccin por Virus de Papiloma Humano
Fase 1.
Evaluacin inicial
Resultados
Definicin
Clasificacin
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Criterios de alta
Comentarios finales
Captulo 21
Infecciones del embarazo y puerperio. Corioamnionitis
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definiciones
Fase 2.
Identificacin de riesgo
Nivel de atencin
Medidas teraputicas iniciales
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Seguimiento mdico y enfermera
Reevaluaciones y alta hospitalaria
Evolucin y pronstico
Captulo 22
Infecciones del embarazo y puerperio. Endometritis y retencin de restos
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definiciones
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Captulo 23
Infecciones del embarazo y puerperio. Sepsis puerperal
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definiciones
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Captulo 24
Infeccin y dehiscencia de la herida obsttrica: episiorrafia y cesrea
Fase 1.
Evaluacin inicial
Definicin
Clasificacin
Fase 2.
Nivel de atencin
Fase 3.
Plan teraputico
Fase 4.
Reevaluaciones
Captulo 1
Consulta prenatal

Definicin
Consulta prenatal es el conjunto de acciones mdicas asistenciales, preventivas,
diagnsticas y curativas, programadas por el equipo de salud con el objetivo de
controlar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el parto,
con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiolgico. La evaluacin debe
ser precoz, peridica, integral y de amplia cobertura.
Control clnico
Primera visita:
Se realiza anamnesis y evaluacin general, estimacin de la edad de gestacin y fecha
probable de parto. Se solicitan exmenes de rutina.
a.
Anamnesis: datos personales, nombre y apellido, edad, estado civil, profesin u
ocupacin, datos de la pareja, domicilio. Incorporar interrogatorio para descartar
violencia basada en gnero.
Antecedentes familiares: enfermedades hereditarias, defectos congnitos,
muertes perinatales, prematuridad, enfermedades infectocontagiosas en el
entorno perinatal directo, diabetes, hipertensin, cncer, causa de muerte de
los familiares directos en primer grado.
Antecedentes personales: hbitos psicobiolgicos, enfermedades que haya
sufrido (principalmente virales), vacunas, enfermedades crnicas y
tratamiento, enfermedades hereditarias, patologa mdica aguda,
intervenciones quirrgicas, fracturas, transfusiones sanguneas, antecedentes
obsttricos y ginecolgicos, edad de la menarquia, tipo menstrual,
dismenorrea, caractersticas, edad de inicio de las relaciones sexuales,
nmero de parejas, ltimas citologas.
Gestaciones anteriores: cursos de los embarazos, partos y puerperios
anteriores. Patologas presentadas. Cirugas.
Hijos anteriores: peso y condiciones al nacer. Tipo de lactancia y duracin en
caso de lactancia materna.
Gestacin actual: fecha de la ltima regla normal, sintomatologa presentada
hasta el momento de la entrevista.
b.
Examen fsico:
Primera consulta: se debe realizar examen general con nfasis en la esfera
ginecolgica. Tomar citologa crvico-vaginal independientemente de la edad
de gestacin. Exploracin obsttrica.
c.
Exploraciones complementarias:
Exmenes de laboratorio al inicio del control: hematologa completa, urea,
glicemia, creatinina, VDRL, VIH, heces, examen de orina, grupo sanguneo y
Rh. Antgeno de superficie de la hepatitis B. Serologa para toxoplasmosis y
rubola (en caso de no haber sido vacunada). En caso de Rh negativo: tipaje
de la pareja, aglutininas anti Rh.
Ecosonograma que valore el tiempo de gestacin y vitalidad embrionaria asi

como la localizacin del saco gestacional.Como complemento a la valoracin
del primer trimestre se debe realizar la medicin de la translucencia nucal
mediante eco transvaginal por personalmedico entrenado.
Marcadores cromosmicos de primer trimestre (alfa-feto protena, Estriol,
HCG cuantificada) combinando la medicin de translucencia nucal , para
mujeres con riesgo de trastornos cromosmicos.
Visitas sucesivas:
En ellas se reinterroga a la gestante, se practica examen clnico y se revisan o
programan exmenes complementarios de rutina para embarazos de bajo riesgo. Ante
la sospecha de una patologa se ampla la atencin de acuerdo al protocolo
correspondiente.
Las visitas se realizan de acuerdo al siguiente esquema:
Segunda consulta entre la 13 y la 18 semana
Tercera consulta entre la 22 y la 24 semana
Cuarta consulta entre la 24 y la 29 semana
Quinta consulta entre la 32 y la 35 semana
Sexta consulta: entre la 38 y las 40 semana
Despus de la semana 38 se deben realizar consultas semanales con el objeto de
prevenir, detectar y tratar factores de riesgo de la etapa perinatal. Realizar el
control hasta la semana 41 y si alcanza esta edad gestacional, referir a un tercer
nivel de atencin. NO RETIRAR A LAS EMBARAZADAS DE CONTROL PRENATAL.
a.
Examen fsico:
Peso:
Bajo peso (IMC menor de 19,8), 12,5 a 18 kg
Peso normal (IMC 19,9 24,8), 11 a 12,5 kg y en adolescentes, hasta 16 kg
Sobrepeso (IMC 24,9 29,9), 7 kg
Obesidad (IMC mayor a 30), 7 kg
Presin arterial, edemas.
Exploracin obsttrica:
Altura uterina tomada con cinta mtrica desde el borde superior del pubis al
fondo uterino y relacionarla con la edad gestacional.
Maniobras de Leopold: a partir de la semana 20 del embarazo, para
determinar la esttica fetal.
Auscultacin del latido cardaco fetal.
Exploracin vaginal: se reserva para aquellos casos en los que la clnica
sugiera su utilidad.
b.
Exploraciones complementarias:
Anlisis de orina con tiras reactivas.
A las 24-28 semanas de gestacin:
Hematologa completa, VDRL, VIH
Pesquisa de diabetes gestacional
Examen simple de orina
Aglutininas anti Rh (si procede)
Serologa para toxoplasmosis (si la inicial fue negativa)
A las 32-36 semanas de gestacin:
Hematologa completa, VIH
Examen simple de orina
Aglutininas anti Rh (si procede)
Serologa para toxoplasmosis (si la anterior fue negativa)
Cultivo vaginal (35 - 37 semanas).
c.
Ecosonogramas:
A las 18-20 semanas para posible diagnstico de malformaciones fetales

A las 34-36 semanas para control del crecimiento fetal
Se modificar este esquema de acuerdo a evolucin clnica y/o a la deteccin de
patologas.

Bajo riesgo:
Es la condicion de aquellas embarazadas que evaluadas integralmente presentan
condiciones ptimas para el bienestar de la madre y el feto y no evidencian factores
epidemiolgicos de riesgo, antecedentes gineco-obsttricos o patologa general
intercurrente.
Alto riesgo
Tipo I: Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero
presentan uno o ms factores de riesgo de tipo epidemiolgico y/o social:
analfabetismo, pobreza crtica, vivienda no accesible al establecimiento de salud, unin
inestable, trabajo con esfuerzo fsico, estrs, tabaquismo, alcohol u otras drogas,
embarazo no deseado, control prenatal tardo, edad materna menor de 19 aos y
mayor de 35 aos, talla 1,50 metros o menos, peso menor a 45 kg u obesidad, paridad
menor de IV, intervalo nter gensico menor de 2 aos y mayor de 5 aos.
Tipo II: Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero
presentan uno o ms antecedentes de patologa gineco-obsttrica perinatal o general,
con o sin morbilidad materna o perinatal: peso inadecuado para la edad gestacional,
malformaciones congnitas fetales, trauma o infeccin fetal, retardo mental, parlisis
cerebral, madre Rh negativo, edad gestacional desconocida, parto prematuro,
embarazo prolongado, preeclampsia-eclampsia, cesrea anterior, rotura prematura de
membranas, distocias dinmicas, hemorragias obsttricas, mola hidatidiforme,
accidentes anestsicos, trastornos neurolgicos perifricos.
Tipo III: Constituye el riesgo mayor para las embarazadas que ameritan atencin
especializada en casos de: prdida fetal recurrente, infertilidad, incompetencia cervical,
malformaciones congnitas uterinas, tumores ginecolgicos, cncer, trastornos
hipertensivos del embarazo, hemorragias obsttricas, presentaciones diferentes a la
ceflica de vrtice, desproporcin feto plvica, placenta previa, anemia, diabetes u
otras endocrinopatas, cardiopatas, nefropatas, colagenosis, prpura
hemoglobinopatas, desnutricin severa, psicopatas. Estas patologas pueden ser
antecedentes de morbilidad materna con o sin muerte fetal o patologa con el
embarazo actual.
Nivel de atencin
Nivel 1: Evaluacin e identificacin de riesgos. Riesgos tipo I (excepto edades
extremas de la vida reproductiva).
Nivel 2: evaluacin prenatal, del parto y puerperio.
Medidas nutricionales bsicas: suplementacin universal con hierro y cido flico (ver
protocolo de anemia). Incorporacin a programas nutricionales.
Toxoide tetnico+Difterico: primera dosis al momento de la captacin y la segunda
dosis 4 semanas despus de la primera dosis. En caso de haber recibido la
inmunizacin completa(5 dosis) no requieren dosis adicionales.
Una vez identificado algn criterio de alto riesgo, la gestante debe ser referida para las
evaluaciones sucesivas y resolucin del embarazo al nivel 2, donde exista un equipo
interdisciplinario especializado.

Se decidir de acuerdo a cada uno de los factores de riesgo, segn cada uno de los
protocolos de atencin.
1. De acuerdo a cada patologa diagnosticada.
2. Manejo de enfermera: charlas educativas para la promocin de la salud materno
fetal; preparacin para el curso del embarazo, parto, puerperio, lactancia y
planificacin familiar.
1. Estimular la presencia de la pareja en cada una de las consultas
2. Se le debe informar acerca de la evolucin del embarazo y los signos de alarma.
Andrew J. Healy, Fergal D. Malone, Lisa M. Sullivan, T. Flint Porter, David A. Luthy, Christine H.
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Captulo 2
Opciones de parto.
Induccin del trabajo de parto. Distocias de
presentacin. Parto instrumental. Cesreas

Opciones de parto. Definiciones
Parto normal: inicio espontneo de un embarazo de 37 a 42 semanas cumplidas, con
feto en ceflica y nacimiento en ceflica, de bajo riesgo al comienzo del parto y
mantenindose como tal hasta el alumbramiento. Luego del parto, madre y recin
nacido se encuentran en buenas condiciones.
Parto convencional (posicin supina): el trmino se aplica al parto que ocurre
segn los protocolos modernos comunes en la medicina occidental y en Venezuela, con
alto grado de intervencionismo y procedimientos mdicos, con uso frecuente de
drogas, medicamentos y tcnicas para el alivio del dolor. Ocurre casi siempre en
establecimientos de salud, buscando garantizar el bienestar de la madre y su recin
nacido.
Parto natural: se refiere a un parto que transcurre sin intervenciones mdicas, sin
uso de medicamentos o drogas para el dolor, respetando los ritmos fisiolgicos del
proceso y en armona con los deseos y emociones de la parturienta. Protege y favorece
la experiencia familiar y busca garantizar el bienestar de la madre y su recin nacido.
Parto vertical: define el trabajo de parto con deambulacin libre durante el trabajo y
con la expulsin del recin nacido en posiciones que tiendan a la postura vertical: en
cuclillas, sentada u otras, con o sin apoyo de personas, sillas de parto o dispositivos
diseados a tal fin.
Parto en agua o parto acutico: es el nacimiento que ocurre al expulsar al recin
nacido bajo el agua en una baera, un jacuzzi u otros medios donde tal eventualidad
se produzca.
Consentimiento informado: toda parturienta tiene el derecho de recibir informacin
veraz y objetiva acerca de los procedimientos que se le van a realizar conociendo los
riesgos y beneficios de los mismos, de modo que ella pueda aceptarlos o no. Se
requerir firmar la aceptacin o el rechazo del procedimiento propuesto. Una
comunicacin frecuente, clara, objetiva y sensible del asistente del parto es deseable
en todos los casos.
Debe hacerse diagnstico diferencial con falso trabajo de parto, cuando hay
contracciones uterinas dolorosas que no producen modificaciones cervicales y se
atenan con la deambulacin y/o colocacin de antiespasmdicos.
El tipo de presentacin y variedad de posicin debe establecerse segn los siguientes

criterios:
a.
Situacin transversa
Maniobras de Leopold: columna fetal perpendicular a columna materna.
Tacto: no se tacta polo fetal en contacto con la pelvis materna.
b.
Variedades occipitoposteriores:
Punto de referencia: occipucio.
El diagnstico se hace clnicamente durante el trabajo de parto o ms
frecuentemente durante el perodo expulsivo cuando se tacta el occipucio
hacia atrs, bien sea a la derecha o izquierda. Puede tactarse la fontanela
posterior o el surco retro auricular.
c.
Presentaciones ceflicas deflejadas:
Presentacin de cara
Punto de referencia: el mentn.
Maniobras de Leopold: cuando al evaluar el dorso fetal se encuentra una
depresin profunda que se forma entre la cabeza en mximo grado de
deflexin y la columna vertebral fetal (signo del hachazo de Tarnier).
Tacto: al identificar el mentn y el resto de las partes de la cara fetal. Deben
identificarse la boca y la nariz, para diferenciar de la presentacin podlica,
con la que se puede confundir.
Frente:
Punto de referencia: la base o la punta de la nariz.
Bregma:
Punto de referencia: la fontanela anterior.
d.
Presentacin podlica:
Punto de referencia el sacro
Tipos de presentacin: Franca o de nalgas (extremidades inferiores extendidas
y pies prximos a la cabeza); Podlica completa (rodillas flexionadas y pies al
mismo nivel de las nalgas); Podlica incompleta (uno o ambos pies, una
rodilla o ambas estn ms descendidas que las nalgas).
Diagnstico: maniobras de Leopold y tacto durante el trabajo de parto.
Conducta:
1.
La presentacin podlica per se no es indicacin de cesrea, sin embargo,
se deben tener en cuenta los factores concomitantes para decidir la conducta.
2.
Indicacin de cesrea electiva:
Peso fetal estimado menor a 1,5 kg o mayor a 4 kg
Presentacin podlica completa o incompleta
Cabeza fetal deflejada cuando se inicie el trabajo de parto (por radiologa)
Prolapso de cordn
Asociacin con otras patologas o situaciones obsttricas como una cesrea
anterior, enfermedades maternas, rotura prematura de membranas.
3.
Parto vaginal
Pelvis amplia, podlica franca.
Ingreso en perodo expulsivo.

El trabajo de parto normal en una gestante sana es considerado de bajo riesgo.
Antecedentes o presencia de patologas obsttricas o mdicas, as como cualquier
alteracin que surja en el curso del trabajo de parto de una gestante de bajo riesgo, lo
convierte en alto riesgo.
Nivel de atencin
La atencin de partos se debe hacer en un sitio donde se puedan ofrecer los cuidados
mnimos maternos y fetales.
En nivel 1: Embarazadas consideradas inicialmente de bajo riesgo. Se requiere tener
un servicio de ambulancias disponible, expedito para el traslado de pacientes en casos
de complicacin.
a.
b.
c.
Ante cualquier complicacin referir a un nivel de atencin superior, tomando las

medidas mnimas de acuerdo a cada caso.
Referir de inmediato al sospechar o establecer el diagnstico de presentaciones
viciosas: variedades posteriores, ceflicas deflejadas, podlicas o situacin
transversa.
Sospecha de macrosoma fetal.

Ser hospitalizada toda embarazada en trabajo de parto o con indicacin para
induccin electiva.
Atencin del perodo de dilatacin
1.
Historia clnica. Identificacin. Interrogatorio: comienzo de las contracciones
uterinas y otros sntomas de parto, control prenatal y evolucin durante el
embarazo. Antecedentes familiares, personales, obsttricos. Identificar factores
de riesgo y clasificarlos, para aplicar las medidas especficas y referencia al nivel
que corresponda.
2.
Examen fsico integral y obsttrico. Signos vitales: presin arterial, pulso,
frecuencia respiratoria y temperatura. Se registrarn al ingreso y con la
frecuencia indicada por el mdico o asistente del parto, generalmente cada 2
horas.
3.
No rasurar o hacerlo slo en la zona perivulvar, por si es necesario realizar
episiotoma.
4.
Favorecer la miccin espontnea. El cateterismo vesical slo se practicar en
casos especiales.
5.
Pasar a sala de trabajo de parto. Las salas de trabajo de parto deben ser
individuales, de forma que permitan a la parturienta estar acompaada por su
pareja o persona de su eleccin y mantener la intimidad del momento. Debe
estar prxima a la sala de parto y a un quirfano.
6.
Se debe facilitar a la parturienta la adopcin de la posicin que le reporte un
mayor confort: sentada, acostada, caminando. Cuando est en cama se
recomienda la posicin en decbito lateral izquierdo. La mujer ha de saber que en
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
caso de necesidad y segn los protocolos, en determinadas circunstancias ser

necesario administrar algunos medicamentos (uterotnicos) o realizar profilaxis
antibitica, pero siempre ser informada previamente de la conveniencia de dicha
aplicacin.
Dieta. Si se trata de un parto natural se recomienda ingerir, poco a poco,
soluciones hidratantes e hipercalricas (jugos, miel, agua de coco) en vez de
slidos (chocolate, caramelos) aun cuando estos ltimos no estn
contraindicados. Si se trata de una cesrea electiva, El ayuno de 6 horas ser la
indicacin.
Cateterizar una va perifrica y colocar una infusin de solucin glucofisiolgica o
Ringer lactato.
Valorar cada hora la dinmica uterina (tono, intensidad, frecuencia y duracin).
Valorar la frecuencia cardiaca fetal (FCF) cada hora durante el perodo de
dilatacin. Durante el expulsivo se sugiere hacerlo cada 2-3 contracciones.
Tacto: cada 4 horas hasta los 5 cm y luego cada 2 horas, verificando borramiento
y dilatacin cervical, grado de descenso de la presentacin, presencia de
cabalgamiento seo o bolsa serosangunea. Se deben utilizar guantes estriles
para realizar los tactos vaginales.
Se recomienda emplear partograma para registrar los datos obtenidos durante la
evolucin del parto as como todas las incidencias, indicaciones y tratamientos
realizados.
Mantener las membranas ntegras hasta que ellas se rompan espontneamente.
Se practicar amniotoma en caso de que la dilatacin no progrese
adecuadamente. Queda a discrecin del mdico que atiende el parto decidir la
ruptura artificial de las membranas, informando a la parturienta de tal decisin.
Analgsicos y anestesia obsttrica: la analgesia obsttrica (peridural) se utilizar
cuando exista indicacin mdica o cuando represente un elemento que favorezca
la atencin del parto.
El empleo de la oxitocina se limitar a los casos de necesidad. No se considera
necesaria si el progreso del parto es el adecuado. Su uso va ligado directamente
a la obtencin de una dinmica adecuada al momento del parto. Si se emplea
oxitocina, la monitorizacin del parto deber realizarse de forma continua. (Ver
protocolo induccin-conduccin del parto).
Slo se se har vigilancia fetal continua en los casos en que aparezcan signos de
alarma (alteracin de la frecuencia cardaca, anomalas de la dinmica uterina,
lquido teido, fiebre intraparto, etc.) o cuando la situacin clnica as lo aconseje
(analgesia peridural, estimulacin con oxitocina, etc.).
Cercirese de que el instrumental o equipos de parto estn disponibles para su
uso inmediato. Informe a la o el pediatra los antecedentes pertinentes y la
inminencia del parto.
Pasar a sala de partos a partir de los 8 cm de dilatacin.
Atencin del perodo expulsivo

El parto se atender en la posicin y caractersticas elegidas de comn acuerdo entre
la embarazada y el mdico.
Pacientes en posicin decbito dorsal (supina)
a.
Desinfeccin del perin con un antisptico tpico.
b.
Colocacin de campos y botas estriles.
c.
Evaluar la distensibilidad del perin. Realizar episiotoma slo en caso de
desgarro inminente (ver protocolo correspondiente).
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Se debe dejar salir la cabeza lentamente con el fin de evitar la descompresin

brusca y protegiendo el perin.
Una vez que ha salido la cabeza, gira hacia la derecha si es posicin izquierda y a
la izquierda si es posicin derecha. Es conveniente permitir la salida de las
secreciones orofarngeas y descartar la circular del cordn revisando el cuello. Si
no es reductible, cortar el cordn previo doble pinzado del mismo.
Se toma la cabeza del nio con ambas manos y se lleva hacia abajo hasta que el
hombro anterior hace contacto con la snfisis del pubis y para el hombro
posterior, se lleva la cabeza hacia arriba hasta que el hombro se desprenda.
Para la salida del tronco se tracciona lentamente siguiendo el eje longitudinal de
la pelvis.
Tras la expulsin del feto, mantener al recin nacido (RN) a la misma altura de la
madre. Verificar que el cordn siga latiendo mientras el RN realiza sus primeras
respiraciones. El pinzado debe realizarse luego que cese de latir.
Se recomienda tomar una muestra de sangre del cordn umbilical en su porcin
placentaria para tipaje u otros estudios. Se puede realizar pinzado precoz del
cordn umbilical, seccin para drenaje del mismo y toma de muestra de la sangre
en casos de madres con incompatibilidad Rh.
Si el recin nacido no requiere cuidados especiales, se le entrega a la madre para
iniciar la succin y favorecer el contacto entre madre e hijo.
Pacientes en posicin vertical

a.
Concepto: cuando la gestante se coloca en posicin vertical (de pie, sentada,
apoyando una rodilla, o de cuclillas) mientras que el personal de salud que
atiende el parto se coloca delante o detrs de la gestante, espera y atiende el
parto. Esta posicin permite al producto que acta como vector final resultante
de las fuerzas del expulsivo, orientarse al canal del parto y de esta manera
facilitar el nacimiento.
b.
Indicaciones:
Gestante sin complicacin obsttrica
Presentacin ceflica
Ausencia de desproporcin feto plvica
c.
Contraindicaciones:
Falta de entrenamiento del operador
Desproporcin feto plvica
Cesrea anterior
Sufrimiento fetal
Presentacin podlica o cualquier otra presentacin distcica
Embarazo gemelar
Distocia de cordn
Alteraciones de la contraccin
Macrosoma
Prematurez
Hemorragia de la segunda mitad de la gestacin
Embarazo prolongado
Antecedente de parto complicado
d.
La mujer durante su trabajo de parto puede moverse y cambiar de posicin las
veces que lo desee y necesite. La posicin vertical acorta la duracin del trabajo
de parto. El caminar estimula las contracciones uterinas y las hace ms
tolerables. Slo se indica la posicin supina cuando hay membranas rotas con
presentacin no encajada.
e.
Perodo expulsivo
f.
La actuacin del mdico est limitada a la recepcin del recin nacido y a la

reduccin del cordn umbilical, si se detecta una circular y diagnosticar y resolver
una complicacin, si sta se presenta.
La posicin ser elegida por la parturienta y el mdico debe adaptarse a ella.
Posiciones:
De cuclillas variedad anterior
De cuclillas variedad posterior
De rodillas
Sentada
Semisentada
Tendiente de una soga
Posicin pies y manos: con cuatro puntos de apoyo
Alumbramiento
ste debe hacerse en posicin decbito dorsal, en razn de que en posicin
vertical, se produce mayor sangramiento.
Parto en el agua
a.
Se podrn utilizar bao de ducha o baera como relajantes y como mecanismos
de alivio del dolor por las contracciones uterinas. Recordar la tendencia a la
deshidratacin si se permanece un tiempo prolongado en inmersin en agua
caliente, por lo cual es conveniente la hidratacin oral.
b.
Procedimientos de higiene: ducha de la mujer, limpieza y desinfeccin de la
baera con productos no txicos.
c.
Analgesia: se podrn utilizar mtodos de alivio del dolor no farmacolgicos como:
homeopata, acupuntura, masaje, aplicacin de calor o fro local, tcnicas de
relajacin y respiracin, hipnosis, uso de ducha y/o bao en baera,
aromaterapia, msica u otros, siempre que se tenga conocimiento y habilidad en
la aplicacin de estas tcnicas.
d.
Temperatura y caractersticas del agua: alrededor de 37 C. Debe ser agua
potable no estril y sin sustancias txicas. Un doble filtro industrial en el sistema
de tuberas y un calentador son indispensables.
e.
Certeza del trabajo de parto: confirme que la mujer tiene contracciones uterinas
de 40 segundos de duracin y cada 2-3 minutos de frecuencia y una dilatacin
cervical de 6 cm o ms. Resulta ideal la introduccin al agua en el perodo de
transicin o el expulsivo. Asegrese que la mujer no tiene contraindicaciones para
el parto acutico. (Ver contraindicaciones).
f.
Mantenga la observacin del proceso: se puede evaluar la frecuencia e intensidad
de las contracciones uterinas, la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y la dilatacin
cervical (tactos) en el agua. Reduzca al mnimo los tactos.
g.
Si se produce contaminacin excesiva del agua por emisin de heces, se
cambiar el agua siempre que sea apropiado y se realizar la limpieza con
antispticos de la baera o se efectuar el parto fuera de sta. En general ocurre
la salida de una cantidad variable de heces durante los partos acuticos que debe
ser removida de la baera o jacuzzi a la brevedad posible.
h.
Duracin de la inmersin del RN en caso de partos acuticos: mantenga el RN
debajo del agua lo necesario sin arriesgar su bienestar (se estima que un
promedio de 15-60 segundos es suficiente y prudente) y extrigalo con gentileza
y colocndolo en el regazo de la madre. En este momento se pueden aspirar con
pera de succin la cavidad oral y las fosas nasales slo si es necesario y evaluar
su primera respiracin y frecuencia cardaca. Realice la puntuacin del APGAR y
deje espacio para el primer contacto entre el beb y sus padres.
i.
j.
k.
Si el parto ocurre fuera del agua, puede realizarse el "bao de bienvenida" al

recin nacido en una baerita con agua potable limpia, y a temperatura de 37C
grados.
Es importante no permitir que el RN se enfre. Se puede sumergir parcialmente
en el agua tibia manteniendo su cabecita cerca del corazn de la madre o secarlo
suavemente y luego cubrirlo con una toalla seca y tibia. Al sacarlo del agua, se
debe garantizar el mantenimiento de una temperatura adecuada del recin
nacido, lo cual se logra manteniendo el estrecho contacto de piel a piel con su
madre, secndole, cubriendo su cuerpo y la cabeza y en un ambiente trmico
adecuado de la habitacin.
Contraindicaciones para un parto en agua:
Sufrimiento fetal agudo, desprendimiento prematuro de placenta normo
inserta, preeclampsia severa, feto macrosmico, algunas malformaciones
fetales severas u otra condicin obsttrica que requiera cesrea o parto
instrumental:
Hemorragia excesiva.
Presentacin podlica
Corioamnionitis, mujer VIH positiva, hepatitis B, herpes genital activo u otra
enfermedad contagiosa.
Prematuridad o bajo peso al nacer.
Enfermedad materna.
Perodo expulsivo de ms de 1 hora a 1 1/2 horas de duracin y de
inadecuada progresin.
Agua contaminada o no potable.
Mujeres exhaustas, muy nerviosas o estresadas o que no se sientan cmodas
en el ambiente acutico.
Falta de experiencia y preparacin del proveedor de salud en atencin de
partos en general y en agua y el no tener una adecuada actitud para atender
el parto de forma serena y calmada.
Deseo expreso de la mujer de utilizar la analgesia obsttrica.
Nota: algunas de estas contraindicaciones son relativas por lo que queda a
criterio del asistente del nacimiento la decisin de retirar a la mujer del agua y
atender el parto en otras condiciones.
Tercer perodo o placentario

1.
2.
3.
4.
Esperar el desprendimiento y descenso espontneo de la placenta observando los

siguientes signos:
Salida de sangre por la vagina.
Descenso espontneo del cordn umbilical, contraccin del tero que aparece
ms globuloso.
Empujar el tero hacia arriba a travs de la pared abdominal, si est
desprendida, el cordn no asciende (signo de Kstner).
Cuando se comprueba el desprendimiento de la placenta se hace traccin ligera y
constante. Evitar la traccin excesiva para que no se rompa el cordn.
Una vez la placenta en las manos del operador, se deben realizar movimientos de
rotacin sobre la misma, para facilitar la extraccin de las membranas, que
deben salir completas. Si se rompen se deben traccionar y rotar sobre su eje con
una pinza de Fester hasta su total extraccin.
Revisar la placenta y anexos para determinar su total integridad. Observar las
dos caras placentarias, y las membranas. En caso de dudas o de falta de
cotiledones, se debe realizar una revisin uterina bajo anestesia. NO
RECOMENDAMOS REALIZAR DE RUTINA REVISIN UTERINA MANUAL. EN CASO
DE ESTAR FORMALMENTE INDICADA SE DEBE REALIZAR BAJO ANESTESIA. Se

debe referir al nivel 2.
5.
Comprobar que el sangrado disminuye y el tero se contrae (globo de seguridad
de Pinard).
6.
Revisar el canal del parto y suturar la episiotoma en caso de haberla realizado, o
desgarros si los hubiera.
7.
Uso de uterotnicos posalumbramiento:
Metilergometrina: 1 ampolla va intramuscular.
En caso de embarazadas hipertensas se recomienda sustituir por la
administracin de 10 unidades de oxitocina va intramuscular.
En caso de parto acutico, se puede vaciar la baera o sacar a la parturienta del agua
para que la placenta se expulse. El alumbramiento puede ocurrir dentro del agua sin
complicaciones y depende de la experiencia y el criterio del mdico y/o de los
protocolos de atencin del centro hospitalario.
Episiotoma y episiorrafia
Indicaciones:
a.
Inminencia de desgarro
b.
Partos instrumentales
c.
Partos vaginales con presentaciones viciosas.
Tipos: oblicua (medio lateral) y media. Recomendamos la oblicua derecha sobre todo
para aquellos mdicos con poca experiencia.
Tcnica:
a.
Anestesia local o pudenda
b.
Incisin con tijera de Liester (episiotomo) dirigida hacia la tuberosidad isquitica
derecha desde la comisura posterior, con una longitud de 4-5 cm.
Episiorrafia
a.
Limpiar con antisptico
b.
Comprobar si hay vasos pulstiles y ligarlos con catgut simple
c.
Sutura de vagina
Utilizar crmico 00
Ubicar el ngulo de la episiotoma y colocar el primer punto 0,5 cm por detrs
del mismo.
Se practica sutura continua, con una distancia entre cada punto de 0,5 cm,
hasta llegar a la horquilla vulvar.
d.
Sutura del perin
Utilizar crmico 00
Sutura a puntos separados, no dejar espacios muertos. En ocasiones es
necesarios tomar dos planos.
e.
Sutura de piel
Utilizar crmico 000
Comenzar de arriba hacia abajo con puntos separados desde la horquilla
vulvar.
Induccin del trabajo de parto
Es el conjunto de procedimientos empleados para provocar el inicio del trabajo de
parto de forma artificial.
Indicaciones:
a.
Enfermedad materna en la que la continuacin del embarazo pueda agravar su
salud o comprometer el bienestar fetal.
Trastorno hipertensivo del embarazo
Diabetes
Cardiopata severa
Enfermedades renal o pulmonar crnica
b.
Embarazo prolongado
c.
Rotura prematura de membranas. Corioamnionitis
d.
Feto muerto
e.
Crecimiento fetal restringido
f.
Isoinmunizacin Rh
Contraindicaciones:
a.
Absolutas
Placenta previa
Vasa previa
Presentacin diferente a ceflica de vrtice,
Prolapso del cordn umbilical,
Incisin uterina clsica previa
Infeccin activa por herpes genital
b.
Relativas
Embarazo mltiple,
Polihidramnios,
Multiparidad
Condiciones:
Feto en presentacin ceflica de vrtice
Peso fetal entre 1,5 kg. 4 kg
ndice de Bishop mayor a 6 puntos
Mtodos:
Amniorrexis.
Oxitocina. Iniciar con la administracin de 1 mU/mL. Duplicar la dosis cada 15
minutos hasta lograr el inicio de las contracciones uterinas, con la dinmica y
frecuencia semejantes a las del trabajo de parto espontneo. Se pueden combinar
ambos mtodos.
Vigilar la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas y la frecuencia
cardiaca fetal.
Con ndice de Bishop menor de 6 puntos se debe contemplar la maduracin
cervical con misoprostol, 25 g cada 4 horas va transvaginal, mximo 4 dosis.
Complicaciones de la induccin
Debidas a la amniotoma: prolapso del cordn, traumatismo fetal, infeccin
amnitica, sangrado genital por trauma crvico vaginal o anomalas placentarias.
Debidas a la oxitocina: hiperactividad uterina, parto precipitado, sufrimiento
fetal y desgarros en el canal de parto, rotura uterina, atona uterina, intoxicacin
acuosa.
Otras: infeccin puerperal, complicaciones por inmadurez fetal, fracaso de
induccin.
Distocias de presentacin
Distocia de hombros:
Cuando el dimetro biacromial del feto es excesivamente grande para atravesar los
dimetros de la pelvis materna una vez expulsada la cabeza fetal, lo que trae como
consecuencia que el hombro anterior choque con la snfisis del pubis y se detenga el
parto. Debe sospecharse en casos de macrosoma fetal, hijos de diabticas, embarazo
prolongado, obesidad materna, expulsivo prolongado, multiparidad, antecedentes de
distocia de hombros.
Conducta
a.
Mantener limpia la cara fetal para que no aspire
b.
Comprobar que la episiotoma es amplia
c.
Maniobras:
Mc Roberts colocando a la paciente con las piernas y muslos fuertemente
flexionados sobre el abdomen para desplazar el sacro y rectificar la curva
lumbo sacra. Si fracasa se puede emplear la siguiente maniobra.
Jacquemier: consiste en descender el brazo posterior combinado con la
presin suprapbica a fin de orientarlo en el dimetro oblicuo de la pelvis
materna.
Woods: apoyar los dedos en la escpula fetal, generalmente la posterior lo
permite con mayor facilidad, e intentar desplazar los hombros hacia una
posicin oblicua. Si esto falla se introduce la mano en la vagina hacia el
hombro posterior del feto, se sujeta el brazo y se lleva hacia el trax fetal,
esto puede traer fractura del hmero o clavcula.
Fractura intencional de las clavculas.
Presentacin podlica
a.
b.
Parto espontneo con ayuda manual

Cuando el polo podlico protruye en la vulva se realiza episiotoma amplia. La
salida de las nalgas debe ser espontnea, sin traccin de los miembros
inferiores. Cuando emerge el ombligo, realizar asa del cordn. Cuando
aparece el extremo inferior de la escpula ayudar al desprendimiento de los
hombros, mediante la maniobra de Deventer-Muller. Para la extraccin de la
cabeza ltima y de acuerdo con la experiencia del operador recomendamos la
aplicacin del frceps de Piper profilctico, en su defecto realizacin de la
maniobra de Mauriceau.
Maniobra de Deventer-Mller: se rota el dorso del feto de manera que el
dimetro biacromial, coincida con el dimetro anteroposterior del estrecho
inferior de la pelvis. Se sujeta el feto por la cintura pelviana y se tracciona
primero hacia abajo para extraer el hombro anterior y posteriormente en
sentido contrario para extraer el hombro posterior.
Maniobra de Mauriceau: descansar el cuerpo fetal sobre el antebrazo diestro
del operador, mientras que la mano entra en contacto con la cara fetal. Se
busca la boca y se introducen los dedos medio e ndice. La otra mano se
desliza sobre el dorso y se colocan los dedos ndice y medio sobre los
hombros del feto. La mano en la boca hace presin sobre la base de la lengua
para flexionar la cabeza y hasta que el occipital aparezca por debajo del
pubis. Se levanta entonces el cuerpo fetal hacia el abdomen materno hasta
que la boca aparece sobre el perin y con suavidad se termina de desprender
la cabeza fetal.
Frceps de Piper (ver protocolo de parto instrumental).
Parto instrumental
El parto instrumental debe ser realizado slo por gineco-obstetras capacitados y con
indicaciones precisas. Se realizar donde haya condiciones para una intervencin
quirrgica en caso de falla o de complicaciones. Generalmente se utiliza el frceps, del
cual hay varios tipos. Las esptulas se utilizan slo para acortar el perodo expulsivo.
Condiciones para un parto instrumental:
Dilatacin completa
Presentacin ceflica en III o IV plano de Hodge
Variedad directa
Membranas rotas
Feto vivo
Anestesia adecuada.
Indicaciones:
Perodo expulsivo prolongado.
Acortamiento del expulsivo en casos de patologas maternas (como preeclampsia,
cardiopatas, etc.).
Agotamiento materno.
Cesrea anterior.
Distocia de rotacin.
Sufrimiento fetal.
Cabeza ltima en presentacin podlica.
Tcnica:
Anestesia regional, preferiblemente peridural; cuando esto no sea posible se puede
colocar con bloqueo pudendo bilateral. Aplicacin del frceps segn tcnica americana.
Casos especiales:
Frceps de Piper (cabeza ltima): es necesario que la cabeza est encajada
en la pelvis. Un ayudante debe levantar al feto, tomndolo por los pies, para
que no obstaculice la introduccin del instrumento. El operador se coloca a
nivel ms inferior que la paciente (arrodillado o sentado en un taburete bajo),
introducir las ramas del frceps de abajo hacia arriba, siguiendo las mismas
normas que la tcnica americana para la ceflica de vrtice. Una vez
confirmada la toma, se realiza la traccin primero hacia abajo siguiendo el eje
de la pelvis para conseguir el descenso de la cabeza, hasta observar el
occipital y luego hacia arriba para terminar el desprendimiento de la cabeza.
Revisin uterina bajo anestesia, despus del perodo placentario.
Complicaciones
Maternas:
Desgarros: cuello, vagina, perin
Prolongacin de la episiotoma
Rotura uterina
Lesiones a vejiga, uretra, recto
Hemorragia posparto.
Fetales:
Traumatismo
Equimosis o hematomas superficiales
Hemorragias intracraneales
Fracturas de crneo, huesos faciales

Parlisis facial.
Cesrea
Es el nacimiento del feto a travs de una operacin quirrgica que se realiza mediante
una incisin en el abdomen. La Organizacin Mundial de la Salud considera que las
cesreas deben responder a una frecuencia de 15% del total de partos atendidos, por
tanto se debe estar atento a las indicaciones de cesreas en razn de que su
frecuencia ha aumentado en forma alarmante en los ltimos aos.
Indicaciones:
a.
Electivas
Maternas
2 ms cesreas previas
Cirugas previas sobre el msculo uterino
Una cesrea previa y persiste la causa de la cesrea anterior, como
desproporcin feto-plvica
Malformacin o tumoracin en algn segmento del canal del parto
Enfermedad materna severa
Neoplasia cervical.
Fetal:
Presentaciones viciosas
Situacin transversa
Embarazo mltiple
Malformacin o tumoracin fetal
Peso fetal estimado menor a 1 500 g o mayor a 4 000 g
Prevencin de contaminacin fetal por infeccin materna: VIH positiva,
herpes, condilomatosis vaginal extensa.
Ovulares
Placenta previa.
Vasa previa.
b.
Emergencia
Prolapso o procidencia de cordn
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Placenta previa
Sufrimiento fetal agudo
Detencin del trabajo de parto
Presentaciones viciosas
Inminencia de rotura uterina.
Se recomienda antibiticoterapia profilctica en todos los casos:
Cefalosporina de primera generacin, 2 g al pinzar el cordn y luego 1 g cada 6
horas por dos dosis ms.
Ampicilina sulbactam, 1,5 g al pinzar el cordn y repetir cada 6 horas por dos dosis
ms.
Complicaciones:
Maternas
Intraoperatorias: lesiones viscerales, hemorragias
Posoperatorias: endometritis, infeccin urinaria, infeccin de la herida
operatoria, tromboflebitis, dehiscencia de la herida, leo.
A largo plazo: adherencias, obstruccin intestinal, endometriosis, cesrea

iterativa, rotura uterina en partos posteriores.
Fetales
Sndrome de dificultad respiratoria
Traumatismos por la extraccin.
Puerperio inmediato
Si el nacimiento ha ocurrido sin complicaciones y se ha completado el
alumbramiento, se recomienda la evaluacin peditrica neonatal mientras la madre se
limpia y prepara para su traslado a la habitacin. Minimizar la separacin de la madre
y su recin nacido y estimular el apego precoz durante la primera hora del nacimiento.
El uso rutinario de soluciones y leche artificial debe ser eliminado y restringir su uso a
casos con indicaciones especficas.
Se recomienda el alojamiento conjunto, donde madre y recin nacido mantengan
un contacto estrecho y prolongado.
Durante las primeras horas del posparto se debe estar atento a las posibles
complicaciones e informar y educar al mximo a la purpera sobre los cuidados
elementales de ella misma, sobre la lactancia y de su recin nacido.
Manejo de enfermera: el personal de salud puede asistir, informar y aconsejar a
las madres, especialmente las primerizas, estableciendo un inicio ptimo de la
lactancia materna. El equipo de salud puede proporcionar la atencin y vigilancia que
garanticen el bienestar de ambos.
Es importante proporcionar un soporte emocional adecuado, que debe ser dado
preferiblemente por un familiar que la paciente escoja o por una enfermera con
experiencia en la atencin de mujeres en trabajo de parto.

Reevaluaciones
Interrogar sobre dolor, sangrado, tolerancia oral, micciones y evacuaciones.
Durante las primeras horas se debe vigilar:
Condiciones generales, haciendo hincapi en signos vitales.
Contraccin uterina y sangrado vaginal.
Condicin de las mamas.
Estado del perin.
Se debe indicar alimentacin inmediata y promover la deambulacin precoz.
Alta hospitalaria
Debe producirse a las 48 horas, siempre con evaluacin previa que descarte
complicaciones como hemorragias, infecciones de la herida, dar asesoria en mtodos
anticonceptivos, explicar signos de alarma (fiebre, sangrado anormal o ftido, dolor
que no responde a uso de analgsicos) y referir a consulta post natal
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Captulo 3
Hipertensin asociada al embarazo

Definicin
La hipertensin, considerando cualquiera de sus formas, es el problema mdico ms
comn que afecta a la mujer embarazada. En Venezuela se ha sealado una
prevalencia de 7,7% y representa una importante causa de muerte en la mujer en
nuestro pas. Segn la Direccin General de Epidemiologa y Anlisis Estratgico
(DGEAE) del Ministerio del Poder Popular para la Salud, en el ao 2005 ocurrieron 351
muertes maternas, para una tasa de 59,9 por 100.000 nacidos vivos; 91 de esas
muertes (28,6%) fueron producidas por edema, proteinuria y trastornos hipertensivos
en el embarazo, el parto y el puerperio.
Hipertensin crnica
Preeclampsia-eclampsia:
a. Preeclampsia Leve
b. Preeclampsia Grave
c. Eclampsia
Preeclampsia sobreagregada a hipertensin crnica
d. Preeclampsia Leve
e. Preeclampsia Grave.
f. Eclampsia
Hipertensin de la gestacin
g. Hipertensin transitoria: si la presin arterial se normaliza a las 12 semanas
posparto.
h. Hipertensin crnica: si la presin arterial no se normaliza a las 12 semanas
posparto.
Hipertensin Crnica: hipertensin (TA igual o mayor a 140/90) presente antes del
embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gestacin. La hipertensin
diagnosticada por primera vez durante el embarazo que no se resuelve despus del
mismo se reclasifica en el posparto como hipertensin crnica.
Preeclampsia-eclampsia: hipertensin que se diagnostica en el embarazo despus
de la semana 20 (antes en caso de enfermedad trofoblstica) en una mujer que
previamente tena una presin arterial normal y que se acompaa de proteinuria. Se
describe preeclampsia antes de las 20 semanas relacionada con enfermedad
trofoblstica del embarazo.
a.
Preeclampsia Leve: presin sangunea sistlica de 140 mm de Hg o ms y
diastlica de 90 mm de Hg o ms, en dos tomas consecutivas con 6 horas de
b.
c.
diferencia, acompaada de proteinuria, definida como una excrecin urinaria de

0,3 g o ms de protenas en una muestra de orina de 24 horas, o hasta dos
cruces (++) en dos muestras al azar, recolectadas con una diferencia de al
menos 4 horas.
Preeclampsia Grave: la presencia de cualquiera de estos hallazgos constituye
enfermedad grave:
Presin sangunea sistlica de 160 mm de Hg o ms y diastlica de 110 mm
de Hg o ms, en dos tomas consecutivas con 6 horas de diferencia.
Proteinuria, definida como una excrecin urinaria de 5 g o ms de protenas
en una muestra de orina de 24 horas, o 3 + o ms en dos muestras al azar,
recolectadas con una diferencia de al menos 4 horas.
Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas
Alteraciones cerebrales o visuales
Edema pulmonar o cianosis
Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho
Evidencia clnica o paraclnica de afectacin de algn rgano o sistema:
Elevacin de las transaminasas por encima del doble de los valores normales.
Valor de creatinina srica mayor de 1,4 mg/dL.
Trombocitopenia: recuento plaquetario menor de 100.000/mm 3.
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU)
Eclampsia: la ocurrencia de convulsiones en una mujer con preeclampsia, que no
pueden ser atribuidas a otras causas.
Preeclampsia sobreagregada a hipertensin crnica:

a.
En una mujer con hipertensin sin proteinuria antes de la semana 20, cuando se
presenta proteinuria mayor o igual a 0,3 g/24 horas.
b.
En una mujer con hipertensin y proteinuria antes de la semana 20, cuando se
presenta incremento repentino y progresivo de la proteinuria basal, un aumento
brusco de sus cifras de presin sangunea habitual o la evidencia clnica o
paraclnica de trombocitopenia (menos de 100.000/mm 3) e incremento de las
transaminasas como muestra de afectacin de algn rgano o sistema.
Preeclampsia Leve
Preeclampsia Grave
Eclampsia
Hipertensin de la gestacin: hipertensin que se diagnostica en el embarazo
despus de la semana 20 en una mujer que previamente tena una presin arterial
normal y que no se acompaa de proteinuria.
a.
Si durante la evolucin desarrolla proteinuria se reclasifica como preeclampsia.
b.
Si la presin arterial se normaliza a las 12 semanas posparto se reclasifica como
hipertensin transitoria del embarazo.
c.
Si la elevacin persiste a las 12 semanas post parto se reclasifica como
hipertensin crnica.
Recomendaciones generales:
Para la toma de la presin arterial diastlica debe considerarse el V ruido de
Korotkoff.
Para la valoracin de la proteinuria debe realizarse la determinacin en 24 horas.
Pacientes de riesgo:
a.
b.
c.
d.
e.
Realizar la historia clnica completa. Consultas prenatales cada 3 semanas hasta

las 28 semanas; cada 2 hasta las 34 semanas y luego consulta semanal hasta el
trmino o hasta hospitalizacin.
Exmenes de laboratorio de ingreso a la consulta: hematologa completa,
recuento plaquetario, glicemia, creatinina srica, nitrgeno ureico, cido rico,
enzimas hepticas (SGOT, SGPT, LDH), bilirrubina total y fraccionada, protenas
totales y fraccionadas, examen de orina. Depuracin de creatinina y proteinuria
en 24 horas. VDRL y VIH.
Ecografa cada 4 semanas para patrn de crecimiento. Ecografa Doppler:
practicada entre las 18 y 24 semanas para evaluar arterias uterinas como factor
de prediccin de preeclampsia y/o RCIU. Despus de las 24 semanas, a toda
paciente de riesgo para establecer el diagnstico de insuficiencia tero feto
placentaria y el pronstico perinatal.
Pruebas de bienestar fetal: control diario de los movimientos fetales, por la
madre de forma ambulatoria a partir de las 28 semanas (ms de 10 movimientos
fetales en dos horas, preferiblemente despus de la ingesta de alimentos).
Monitoreo Fetal No Estresante (MANE) a partir de las 32 semanas. Si el MANE se
considera no reactivo o no concluyente se pasa a realizar perfil biofisico fetal
(PBF). Otros hallazgos como la variabilidad mnima sostenida, una bradicardia
persistente o la presencia de desaceleraciones tardas o variables recurrentes,
deben ser considerados signos de compromiso fetal.
Amniocentesis para valorar madurez pulmonar fetal entre la semana 34 a 36 si
desarrolla preeclampsia severa. La madurez qumica fetal se valorar con la
prueba de la burbuja (Test de Clements): positivo (presencia de 2 tubos con
anillos de burbujas continuos) suplementado con un recuento de cuerpos
lamelares mayor a 50.000/mm3.
Preeclampsia leve
Laboratorio:
Examen de orina mensual para evaluacin semicuantitativa de la proteinuria.
Se solicitar proteinuria en 24 horas y depuracin de creatinina en aquellas
pacientes con proteinuria semicuantitativa de + ++.
Hematologa completa, recuento plaquetario, tiempo de trombina (PT),
tiempo parcial de tromboplastina (PTT), fibringeno, glicemia, creatinina
srica, nitrgeno ureico, cido rico, enzimas hepticas (SGOT, SGPT, LDH),
bilirrubina total y fraccionada, protenas totales y fraccionadas, examen de
orina. Depuracin de creatinina y proteinuria en 24 horas. VDRL y HIV. Grupo
sanguneo.
Evaluacin estricta del bienestar fetal, amniocentesis para valorar madurez
pulmonar fetal en la semana 36 a menos que exista indicacin de realizarla
antes.
Evaluacin del bienestar fetal:
Vigilancia diaria de los movimientos fetales a partir de las 28 semanas.
MANE semanal a partir de las 32 semanas
Eco patrn de crecimiento cada 4 semanas.
Eco Doppler a las 24 semanas para determinacin de pronstico perinatal, se
repite cada 4 semanas.
La frecuencia de los exmenes de laboratorio y de las pruebas de bienestar fetal
depender de los hallazgos iniciales, la severidad de la condicin materna y la
progresin clnica de la enfermedad.
Preeclampsia grave
a.
Perfil de laboratorio: hematologa completa, recuento plaquetario, glicemia, urea,
creatinina, cido rico, transaminasas oxalactica (AST TGO) y glutmico
pirvica (ALT TGP), lctico deshidrogenasa (LDH), bilirrubina total y
fraccionada, protenas totales y fraccionadas, tiempo de trombina (PT) y tiempo
parcial de tromboplastina (PTT), fibringeno, electrolitos sricos, grupo sanguneo
y examen de orina. En caso de permanecer ms de 24 horas en la unidad de
atencin inmediata se realiza una depuracin de protenas y creatinina en orina
de 24 horas, la cual se repite cada semana si cumple criterios de expectancia. En
caso de presentarse una insuficiencia renal se deben solicitar un FENa (Fraccin
Excrecin de Sodio Urinario) y electrolitos urinarios.
b.
Ecosonograma obsttrico cada 2 semanas.
c.
Pruebas de bienestar fetal: perfil biofsico y hemodinmico semanal o bisemanal
segn los hallazgos.
d.
Amniocentesis para corroborar madurez fetal en embarazos de 34 a 36 semanas,
slo en pacientes con criterios para tratamiento expectante.
Sndrome HELLP
Perfil de laboratorio: igual a la preeclampsia grave ms hematologa especial posparto,
antes del egreso de la Unidad de Atencin Inmediata (UAI).
Eclampsia
a.
Perfil de laboratorio: igual a la preeclampsia grave ms hematologa especial
posparto, antes del egreso de la UAI.
b.
Tomografa axial computarizada (en las primeras 24 horas posparto) o
resonancia magntica nuclear (despus de las 24 horas posparto), en caso de
eclampsia atpica, es decir, crisis recurrentes despus de la colocacin de sulfato de
magnesio, presencia de signos de focalizacin neurolgica, inicio despus de 48 horas
de posparto, cambios de la personalidad o trastornos de la conciencia.
Hipertensin arterial crnica
a.
Perfil de laboratorio mensual que incluya hematologa completa y qumica
sangunea, as como, una depuracin de creatinina y protenas en orina de 24
horas basal, preferiblemente antes de las 20 semanas de gestacin. Si la
hipertensin crnica tiene compromiso de algn rgano blanco, como el rin, se
repetirn cada 2 semanas. Exmenes especiales complementarios para
diagnstico etiolgico de la hipertensin y evaluacin de la condicin general de
la paciente. Interconsultas pertinentes con medicina interna, cardiologa y
nefrologa.
b.
Fondo de ojo, electrocardiograma y radiologa de trax. Evaluacin cardiovascular
preoperatoria si el acto quirrgico es electivo.
Se debe establecer el diagnstico diferencial entre cada uno de los trastornos
hipertensivos porque el tratamiento y pronstico es diferente en cada caso. Cuando
una gestante ingresa con convulsiones, se deben descartar que stas se deban a otras
causas.

Toda gestante con hipertensin arterial es considerada de alto riesgo tipo III.
Nivel de atencin
Las gestantes con factores de riesgo para hipertensin pueden ser controladas y
tratadas en el nivel 1: consultorios populares, ambulatorios y clnicas populares con
mdicos especialistas en Obstetricia. Tambin pueden ser tratadas en el Nivel 2,
hospitales tipo 1 y 2.
Las gestantes con hipertensin diagnosticada, en cualquiera de sus fases, deben
ser valoradas en un centro del Nivel 2, preferiblemente hospitales tipo 3 y 4.
Deteccin temprana de las pacientes de riesgo
a.
Alto riesgo. Se considera de alto riesgo para trastorno hipertensivo del embarazo,
a toda paciente que presenta uno o ms de los siguientes factores de riesgo:
Antecedente personal de preeclampsia grave.
Hipertensin arterial crnica.
Nefropatas.
Enfermedades autoinmunes.
Diabetes.
b.
Riesgo moderado. La presencia de cualquier otro de los siguientes factores:
Primer embarazo.
Ascenso leve en la presin arterial sin proteinuria.
Ecografa Doppler de las arterias uterinas anormal.
Antecedentes familiares de preeclampsia (madre y/o hermana).
Obesidad, resistencia a la insulina.
Trastornos tromboflicos, incluyendo hiperhomocisteinemia.
Estrs, tensin psicosocial vinculada con el trabajo, ejercicio fsico.
Embarazos mltiples.
Enfermedad trofoblstica, anomalas congnitas y cromosmicas
Infeccin de las vas urinarias.
Primipaternidad
Anemia drepanoctica
Uso de tcnicas de reproduccin asistida.
c.
Pacientes de riesgo moderado o alto para hipertensin
Agentes antitrombticos: aspirina: dosis de 100mg, va oral diarios, en pacientes
de alto riesgo, desde las 14 y hasta las 36 semanas.
Hipertensin de la gestacin leve, preeclampsia leve e hipertensin arterial crnica
controlada
a.
Recomendamos el control y tratamiento ambulatorio.
b.
Reposo relativo en cama en decbito lateral a partir de las 28 semanas.
c.
Dieta normosdica, normoproteica, con abundantes lquidos.
d.
Medicin y registro diario de la tensin arterial.
e.
Control prenatal estricto.
Hipertensin gestacional grave, preeclampsia grave e hipertensin arterial crnica no

controlada
Hospitalizacin en UAI. Ayuno. Registro electrnico horario de los signos vitales
maternos y control de peso diario. Como alternativa, el control de signos horario puede
ser clnico, realizado por personal entrenado especialmente para ello. Cateterizacin
vesical con sonda de Foley y control horario de la diuresis. Clculo del balance hdrico.
Si la paciente ingresa a Unidad de Terapia Intensiva, se debe instaurar una va central
para medir presin venosa central. Tratamiento antihipertensivo, proteccin gstrica y
perfil de laboratorio, y evaluacin del bienestar fetal, ver Fase 3.
Eclampsia
Ingreso a UAI, asegurar una va area permeable y una funcin ventilatoria
adecuada. Administrar oxgeno hmedo por mscara a razn de 8 L por minuto.
Cateterizar dos (2) vas perifricas. Practicar sondaje vesical con sonda de Foley y
aplicar medidas de contencin corporal. Resto de las medidas generales, tratamiento
antihipertensivo, proteccin gstrica y perfil de laboratorio, y evaluacin del bienestar
fetal, igual a la preeclampsia grave. Interconsulta con Medicina Interna. Garantizar
cupo en la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos.
Sndrome HELLP
Medidas generales: hidratacin, prevencin de convulsiones eclmpticas,
tratamiento antihipertensivo, proteccin gstrica y evaluacin del bienestar fetal igual
que en la preeclampsia grave. Interconsulta con Medicina Interna. Garantizar cupo en
la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos.
a.
b.
c.
d.
Paciente con preeclampsia leve, hipertensin de la gestacin leve e hipertensin

arterial crnica controlada, hospitalizada: si la evolucin es satisfactoria, los
resultados de laboratorio y pruebas de bienestar fetal estn normales, y la
gestacin es menor de 37 semanas, la paciente debe ser referida al Servicio de
Alto Riesgo Obsttrico para su control ambulatorio.
Se debe referir para ingreso a toda paciente con preeclampsia leve, hipertensin
de la gestacin leve e hipertensin arterial crnica controlada, con edad de
gestacin igual o mayor a 37 semanas, e independientemente de la edad de
gestacin, si hay signos de progresin a preeclampsia grave o resultados no
alentadores en las pruebas de bienestar fetal.
Toda gestante con diagnstico de preeclampsia grave, sndrome HELLP o
eclampsia debe ser enviada a un hospital tipo 3 4, con recursos adecuados,
personal mdico y paramdico entrenado, servicio de terapia intensiva,
laboratorio completo, banco de sangre, cuidados intensivos neonatales y apoyo
de medicina interna.
Criterios de referencia a una unidad de terapia intensiva:
Accidente cerebrovascular
Insuficiencia renal aguda
Coagulacin intravascular diseminada
Insuficiencia cardiaca
Desprendimiento de retina
Rotura heptica.

Se debe hospitalizar toda paciente con preeclampsia leve, hipertensin de la
gestacin leve e hipertensin arterial crnica controlada, con edad de gestacin igual o
mayor a 37 semanas, al igual que aquellas con progresin a preeclampsia grave o
resultados no alentadores en las pruebas de bienestar fetal, domicilio alejado de un
hospital nivel 3 o 4.
Toda gestante con diagnstico de preeclampsia grave, sndrome HELLP o
eclampsia debe ser hospitalizada en un hospital tipo 3 o 4, con recursos adecuados,
personal mdico y paramdico entrenado, servicio de terapia intensiva, laboratorio
completo, banco de sangre, cuidados intensivos neonatales y apoyo de medicina
interna.
Plan teraputico
Preeclampsia leve. Si fue hospitalizada:
a.
Se indica reposo relativo en cama, en decbito lateral izquierdo,
aproximadamente 12 horas. Dieta normosdica, normoproteica, con abundantes
lquidos. Control de peso semanal. Control estricto de signos vitales cada 6 horas.
Examen clnico diario.
b.
En lo posible se evitar el uso de antihipertensivos en las pacientes con
hipertensin de la gestacin leve y preeclampsia leve, a menos que las cifras de
los controles de tensin superen, de manera sostenida, los 150 mmHg para la
sistlica y los 105 mmHg para la diastlica, en vista de que estos medicamentos
no modifican el pronstico perinatal ni la evolucin de la enfermedad y pueden
enmascarar el diagnstico de preeclampsia grave.
c.
Esteroides para maduracin pulmonar fetal (dexametasona: cuatro dosis de 6 mg
va intramuscular, administradas cada 12 horas, o betametasona, dos dosis de 12
mg va intramuscular, administradas cada 24 horas)
d.
Perfil de laboratorio semanal o bisemanal si se evidencia deterioro materno.
e.
Se debe evaluar la posibilidad de tratamiento farmacolgico en los casos con
escasa respuesta al reposo, progresin a preeclampsia grave o gran variabilidad
circadiana de la presin arterial. En estos casos debe ser valorada en UAI.
f.
Si ingresa en puerperio inmediato se completarn todas las evaluaciones y
exmenes correspondientes parta clasificar el trastorno.
Preeclampsia grave
a.
Medidas generales ya sealadas. Examen clnico tres veces al da.
b.
Prevencin de convulsiones eclmpticas: una de las siguientes opciones.
Sulfato de magnesio: esta es la opcin de preferencia si no hay
contraindicaciones como insuficiencia renal o ventilatoria. Se administran 6g
va endovenosa, diluidos hasta 100mL de solucin 0,45%, a pasar en 30
minutos, como dosis de impregnacin. Se contina con 6g en 500 mL de
solucin 0,45%, a razn de 28 gotas por minuto, para una dosis de
mantenimiento de 1g por hora. Debe utilizarse bomba de infusin a razn de
1,4mL/min. Se administra por un mnimo de 24 horas. Vigilar signos de
intoxicacin por sulfato de magnesio, como la bradipnea (menos de 16
respiraciones/minuto) y la hiporreflexia rotuliana. Medir niveles sricos de
magnesio y siempre disponer de una ampolla de gluconato de calcio al 10%.
c.
d.
e.
24
f.
g.
En caso de intoxicacin diluir la ampolla hasta 20ml y pasar endovenosa lenta

segn dosis respuesta.
Fenitona: 18mg por Kg de peso, diluidos hasta 100mL de solucin 0,9%, a
pasar en 20 minutos. Se contina con 100mg va endovenosa cada 8 horas,
durante un mximo de 48 horas.
Hidratacin: 1.000mL en 24 horas. Se alterna solucin ringer y glucofisiolgica a
14 gotas por minuto. Al sumar la prevencin de convulsiones con Sulfato de
Magnesio, ms la hidratacin propuesta, el total de lquidos suministrados es de
3.000mL en 24 horas, a razn de 125mL por hora.
Terapia antihipertensiva:
En caso de crisis hipertensiva, si la tensin arterial es igual o superior a
160/110mm Hg se utiliza una de las opciones siguientes:
Si se dispone, debe usarse como primera opcin hidralazina en dosis de 5 a
10mg va endovenosa, cada 20 minutos, un mximo de 30mg.
Labetalol, 20mg va endovenosa, se puede duplicar la dosis cada 10 minutos
a 40, 80 y 160mg respectivamente, para un mximo de 300mg.
Clonidina: 1 ampolla de 0,150mg diluida hasta 20mL de solucin 0,9%, para
pasar va endovenosa a razn de 1mL por minuto.
Nifedipina (primera eleccin en nuestro pas): 10mg va sublingual. La misma
dosis se repite cada 20 minutos, previa toma de tensin arterial, hasta llegar
a un mximo de 40mg.
Rgimen de mantenimiento: se inicia slo si se producen dos crisis hipertensivas
consecutivas. Se comienza con un hipotensor nico incrementando la dosis
progresivamente. De no estabilizarse las cifras de tensin arterial se aade un
segundo hipotensor hasta lograr de manera sostenida cifras de 140-150 de
presin sistlica y 90 a 100 de presin diastlica. En caso de no lograrlo se
interrumpe el embarazo. Es ideal instaurar tratamiento de mantenimiento va
parenteral, pero no disponemos de hidralazina y labetalol. De disponerse las
opciones son:
Hidralazina: 5mg va endovenosa, cada 6 a 8 horas.
Labetalol: 10mg va endovenosa, cada 12 horas.
Alfa metil dopa: 250 a 500mg, va oral cada 8 a 6 horas, con una dosis
mxima de 2g al da.
Nifedipina: 10 a 30mg va oral cada 8 a 6 horas, dosis mxima de 120mg al
da.
Labetalol: 200 a 400mg cada 8 horas, va oral, con un mximo de
1.200mg/da
Atenolol: 50mg va oral cada 12 horas, con una dosis mxima de 100mg al
da.
Induccin de madurez fetal: en embarazos entre 24 a 34 semanas. Interrupcin
horas despus de la ltima dosis, se utiliza un solo esquema.
Dexametasona: 6mg va intramuscular cada 12 horas hasta completar 4
dosis.
Betametasona: 12mg va intramuscular cada 24 horas por 2 dosis.
Proteccin gstrica: de eleccin, omeprazol: 20-40mg va endovenosa orden da.
Como alternativa, ranitidina: 50 mg va endovenosa cada 8 horas.
Si la paciente estabiliza sus cifras tensionales, si mejoran sus sntomas y signos
neurolgicos de la enfermedad, se descarta por laboratorio compromiso de
rganos y/o sistemas y se confirma el bienestar del feto, se aplicar el
tratamiento segn la edad gestacional. Es mandatorio explicar a la madre y sus
familiares sobre los riesgos y beneficios de cada protocolo y solo se implementan
luego de obtener un consentimiento informado.
h.
i.
j.
Si la paciente es candidata para tratamiento expectante se le debe explicar a ella

y a sus familiares acerca de los beneficios y riesgos de la expectancia, y se
incluye en ese protocolo solamente si acepta firmar un consentimiento informado.
Si existe un criterio materno y/o fetal para la interrupcin del embarazo se
aplicar un protocolo de tratamiento ultra agresivo o agresivo segn la gravedad
individual de cada cuadro (ver anexo). Si la paciente complicada tiene ms de 34
semanas de gestacin, se proceder a una interrupcin expedita por la va
obsttrica ms apta.
Protocolo de tratamiento ultra agresivo: interrupcin sin la colocacin previa
de esteroides para induccin de maduracin pulmonar fetal entre las 24 a 34
semanas de gestacin.
Protocolo de tratamiento agresivo: interrupcin luego de la colocacin de
esteroides para induccin de maduracin pulmonar fetal entre las 24 a 34
Si las condiciones obsttricas y fetales lo permiten se favorecer el parto vaginal.
En caso de una evaluacin cervical desfavorable para induccin de parto
(puntuacin Bishop menor de 8) se proceder a un esquema de maduracin
cervical utilizando 25 microgramos de misoprostol, va oral, repetidas cada 6
horas hasta completar 200mcg, bajo estricta vigilancia del bienestar fetal. Si el
puntaje de Bishop mejora a las 24 horas luego de cumplir el esquema de
maduracin cervical, se sugiere parto vaginal asistido con oxitcicos, bajo estricto
monitoreo intraparto, de lo contrario se indica una cesrea segmentaria.
Protocolo de tratamiento en gestaciones 27 semanas

En vista de la baja tasa de supervivencia en fetos menores a 27 semanas, se
sugiere no ofrecer expectancia, ya que la misma no favorece una mejora sustancial
del pronstico perinatal sino que ms bien aumenta los riesgos de desarrollar
complicaciones en la madre. Por tanto, si la madre lo acepta, se prefiere interrumpir el
embarazo, preferiblemente por va vaginal. En caso contrario, el embarazo se
mantendr solo con el consentimiento informado sobre sus potenciales complicaciones.
Protocolo de expectancia en gestaciones entre 28 y 35 semanas
Esta paciente debe ingresar a un rea de hospitalizacin de alto riesgo, con
personal entrenado para su vigilancia y control.
Medidas generales: reposo relativo en cama, en decbito lateral izquierdo. Dieta
normosdica, normoproteica. Abundantes lquidos a libre demanda. Interconsulta con
el Servicio de Nutricin y Diettica. Control de peso diario. Control de lquidos ingeridos
y eliminados. Control estricto de signos vitales cada 6 horas. Evaluacin conjunta con
el Servicio de Medicina Interna. Examen clnico diario. Suplementos vitamnicos,
antioxidantes e inhibidores de la secrecin gstrica
Exmenes de laboratorio: hematologa completa, funcionalismo renal y heptico y
pruebas de coagulacin, depuracin de creatinina, proteinuria y electrolitos urinarios
en 24 horas semanal. VDRL y VIH.
Evaluacin estricta del bienestar fetal y amniocentesis para valorar madurez
pulmonar fetal en la semana 34 a 36, a menos que exista indicacin de realizarla
antes.
Tratamiento hipotensor:
Agudo, se recomiendan los esquemas ya sealados. Si no hay personal
mdico en el Servicio, se indica la primera dosis y se traslada al Servicio de
Sala de Partos, UAI o Terapia Intensiva.
Como alternativa en el puerperio, puede utilizarse captopril: 25 mg
sublingual, con control posterior de la tensin arterial a los 5, 10, y 15
minutos. Si no hay respuesta, puede repetirse la misma dosis, con igual
vigilancia de la presin arterial. Si no hay respuesta se enva al Servicio de

Sala de Partos, UAI o Terapia Intensiva.
Mantenimiento: igual al sealado previamente.
Tratamiento de las convulsiones:
Evento agudo: de preferencia se administra sulfato de magnesio (dosis ya
descritas) para yugular la convulsin. Alternativa: diazepam: 10 mg va
endovenosa a pasar sin diluir, lentamente. Debe disponerse de un amb para
asistencia ventilatoria. Trasladar al Servicio de Sala de Partos, UAI o Terapia
Intensiva.
Mantenimiento y prevencin:
De eleccin: fenobarbital: 100mg va oral, hora sueo.
Alternativas: difenilhidantona: 100mg va oral hora sueo.
Esquema de maduracin pulmonar: igual a lo sealado previamente.
Cada gestante debe individualizarse y evaluar estrictamente los criterios para
interrupcin inmediata. No favoreceremos el beneficio del feto en detrimento de la
salud materna. Estas medidas se cumplen hasta las 36 semanas, siempre y cuando se
garantice la estabilidad de las condiciones maternas y el bienestar del producto.
Se debe considerar la interrupcin del embarazo a partir de la semana 36, o
cuando haya madurez pulmonar fetal comprobada.
Protocolo en gestaciones 36 semanas
Se recomienda formalmente la interrupcin del embarazo por la va obsttrica
ms apta, luego de aplicar las medidas generales.
Eclampsia
a.
Est formalmente indicado el protocolo de tratamiento ultra agresivo, que
consiste en la interrupcin expedita del embarazo, en un perodo no mayor a 12 horas,
independientemente de la edad de gestacin. Si las condiciones obsttricas y fetales lo
permiten se favorece el parto vaginal dentro del tiempo estipulado. De lo contrario se
solicita una cesrea segmentaria.
b.
Tratamiento de la convulsin eclmptica: de preferencia, se yugula la convulsin
con la dosis de impregnacin del sulfato de magnesio. Como alternativa, puede
utilizarse diazepam: 10 mg va intravenosa, sin diluir, para pasar lentamente. Es
indispensable disponer de un amb. Posteriormente se instala el mantenimiento con
sulfato de magnesio o fenitona segn los esquemas sealados para la preeclampsia
grave.
Sndrome HELLP
a.
Est formalmente indicado el protocolo de tratamiento ultra agresivo, que
consiste en la interrupcin expedita del embarazo, en un perodo no mayor a 12
horas, independientemente de la edad de gestacin. Si las condiciones obsttricas
y fetales lo permiten se favorece el parto vaginal dentro del tiempo estipulado, de
lo contrario se solicita una cesrea segmentaria. En ese caso, se recomienda
realizar laparotoma media. Opcionalmente, dejar 2 drenes de ltex tipo Penrose,
en fondo de saco posterior y en espacio subaponeurtico, por contra abertura,
para evaluar el gasto hemtico (mantener 24 a 48 horas).
b.
Dexametasona posparto: dosis continua de 10 mg va intravenosa cada 12 horas
hasta corroborar una tendencia, en un mnimo de 2 controles de laboratorio, de
un aumento progresivo del recuento plaquetario y de una mejora sustancial de
los otros marcadores bioqumicos. En ese momento se debe indicar una dosis
final de 5 mg va intravenosa cada 12 horas por dos dosis.
c.
Transfusin:
Concentrado globular: 1 unidad de concentrado globular aumenta aprox. 1 a

1,5g/dL el nivel de hemoglobina (Hb). Utilizar si la Hb es igual o menor de
8g/dL y/o el hematocrito (Hto) igual o menor de 30%, o si hay compromiso
hemodinmico.
Concentrado plaquetario: 1 unidad de concentrado plaquetario por cada 10Kg
de peso. Utilizar en caso de requerir una cesrea si la trombocitopenia es
igual o menor a 50.000/mm3. En caso de parto, si la trombocitopenia es igual
o menor a 20.000/mm3. En todos los casos, si existe evidencia de sangrado
corporal o a travs de sitios de venopuncin con recuento plaquetario menor
o igual a 100.000/mm3.
Plasma fresco congelado: 15cc por Kg de peso. Utilizar si hay prolongacin del
PT y PTT con una relacin paciente/control igual o mayor a 1,5.
Crioprecipitado: 1 unidad de crioprecipitado por cada 10Kg de peso. Se indica
si hay hipofibrinogenemia igual o menor a 100mg/dL, o cuando el fibringeno
es menor a 150mg/dL, si hay evidencia de sangrado.
d.
Se recomienda utilizar anestesia peridural slo si el recuento plaquetario es igual
o mayor a 75.000/mm3.
e.
Ecosonograma abdominal posparto.
Hipertensin crnica
En lneas generales, las medidas a tomar son similares a las de las pacientes con
preeclampsia, excepto:
Dieta hiposdica normoproteica.
Interrupcin al trmino, en presencia de resistencia al tratamiento
antihipertensivo, afeccin fetal o materna que indiquen una probable
preeclampsia seobreagregada, ganancia de menos de 10% de peso fetal por
ultrasonido en 2 exmenes consecutivos.
Si la paciente ingresa en puerperio se completaran todas las evaluaciones
necesarias y se pedirn los exmenes requeridos para clasificar el trastorno.
Los familiares deben estar enterados del cuadro clnico y avisados respecto a los signos
de alarma, en caso de que la paciente se est tratando en forma ambulatoria. Se
espera que colaboren respecto a la dieta y el reposo que debe guardar la paciente. Una
vez hospitalizada, deben estar informados de la severidad del cuadro, y del pronstico
de madre e hijo.

Criterios de alta
1.
2.
Paciente con preeclampsia leve hospitalizada: si la evolucin es satisfactoria, si

los resultados de laboratorio y pruebas de bienestar fetal estn normales y la
gestacin es menor de 37 semanas, la paciente egresa, previa referencia al
Servicio de Alto Riesgo Obsttrico para su control ambulatorio, hasta tanto haya
indicacin de interrupcin o cambien las condiciones clnicas.
En todos los otros casos, egresan una vez resuelto el embarazo, si se cumplen los
siguientes criterios:
Ausencia de sintomatologa clnica
Cifras de presin arterial inferiores a 140/90mmHg o normales con 1 solo

hipotensor a dosis mnima.
Controles de laboratorio con tendencia a la normalizacin. Proteinuria inferior
a 5g en 24 horas.
A su egreso, las pacientes debern ser referidas a los Servicios de
Planificacin Familiar y Consulta Externa de Medicina Interna para su control
ambulatorio.
Anexo captulo 3
Cuadro 3.1. Conducta segn el tipo de trastorno hipertensivo del embarazo y la edad
de gestacin
Cuadro 3.2. Criterios fetales de exclusin para la conducta expectante
Cuadro 3.3. Criterios maternos de exclusin para la conducta expectante
Cuadro 3.4. Criterios para diagnstico de afectacin progresiva de rganos blanco
Cuadro 3.5. Criterios para diagnstico de coagulacin intravascular diseminada
Cuadro 3.6. Criterios para protocolo de tratamiento ultra agresivo.
Cuadro 3.7. Criterios para protocolo de tratamiento agresivo.
Figura 3.1. Flujograma para el tratamiento de la preeclampsia grave.
CUADRO 3.1
CONDUCTA SEGN EL TIPO DE TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO Y LA EDAD DE GESTACIN
Desorden hipertensivo del embarazo
Expectancia
Interrupcin
36 semanas
37 semanas
Hipertensin crnica ms preeclampsia sobre

agregada
28 - 35 semanas
27 o 36 semanas
Preeclampsia leve
20 - 36 semanas
37 semanas.
Preeclampsia grave
28 - 35 semanas
27 o 36 semanas
Eclampsia
Interrupcin a cualquier edad de gestacin
Sndrome HELLP
Interrupcin a cualquier edad de gestacin
Hipertensin gestacional leve
20 - 36 semanas
37 semanas
Hipertensin gestacional grave
28 - 35 semanas
27 o 36 semanas
Hipertensin crnica
Maternidad Concepcin Palacios, 2008.
CUADRO 3.2
CRITERIOS FETALES DE EXCLUSIN PARA LA CONDUCTA EXPECTANTE
1. Edad de gestacin: 27 semanas o menos y 36 semanas o ms.

2. Feto con madurez qumica.
3. Pruebas de bienestar fetal alteradas:
a. Monitoreo antenatal no estresante no reactivo con presencia de 2 o ms
criterios no tranquilizantes o uno ominoso.
b. Perfil Biofsico Fetal:
i. Puntaje de 6 o menor, se debe repetir en 24 horas. Si se mantiene el
mismo puntaje interrumpir.
ii. Puntaje de 4 o menor, interrumpir.
c. Perfil hemodinmico Doppler de la circulacin materna fetal que demuestre un
flujo diastlico borrado (FDB) o un flujo diastlico reverso (FDR) en la onda de
velocidad de flujo de la arteria umbilical, asociado a la presencia de flujos
venosos anormales como un ductus venoso con su onda a borrada o en
reversa y la presencia de pulsatilidad en la vena umbilical.
4. Crecimiento fetal restringido severo (Peso fetal estimado por ultrasonido en el percentil 5
o menos).
5. Crecimiento fetal restringido estacionario dado por un aumento de 10 mm o menos en la
circunferencia abdominal en 2 controles de ultrasonido, seriados con 2 semanas de
separacin.
6. Oligohidramnios severo (mximo bolsillo vertical menor de 2 x 2 cm).
7. Malformacin congnita y/o aneuploida cromosmica.
CUADRO 3.3
CRITERIOS MATERNOS DE EXCLUSIN PARA LA CONDUCTA EXPECTANTE
1. Eclampsia
2. Sndrome HELLP
3. Afectacin progresiva y significativa de un rgano blanco:
a. Trombocitopenia progresiva igual o menor a 100.000/L.
b. Coagulacin intravascular diseminada:
c. Oliguria persistente
i. Diuresis igual o menor a 100 mL en 4 horas o a 25 mL/horas.
d. Edema de pulmn.
4. Sintomatologa neurolgica persistente que no mejore tras 24 horas de hospitalizacin:
a. Cefalea que no mejora con la administracin de analgsicos.
5. Respuesta no adecuada al tratamiento mdico
a. Persistencia de la presin arterial diastlica igual o mayor a 100 mm Hg, a pesar
de la administracin de dos antihipertensivos a dosis mximas
6. Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
7. Ruptura prematura de membranas.
8. Amenaza de parto pretrmino.
9. Asociacin con una patologa crnica descompensada
a. Ej. Diabetes mellitus, lupus eritematoso sistmico exacerbado, insuficiencia renal
crnica terminal, etc.
10. Edema progresivo con evolucin hacia anasarca.
Nota: En la Maternidad Concepcin Palacios no se incluye la proteinuria grave (5 g o ms en 24 horas) como

criterio de interrupcin del embarazo.
CUADRO 3.4
CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DE AFECTACIN PROGRESIVA DE RGANOS BLANCO
1.
2.
Insuficiencia renal: Valores crecientes de creatinina plasmtica de 1,4mg/dL o ms,

y/o una reduccin del 50% o mayor, de la depuracin de creatinina con respecto a
un valor previo.
Disfuncin heptica: AST o ALT de 70mg/dL o ms asociadas a epigastralgia o dolor
en hipocondrio derecho.
CUADRO 3.5
CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DE COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA
1. Trombocitopenia igual o menor a 100.000/L y uno de los siguientes criterios:

a. Tiempo de protrombina (PT) igual o mayor de 14 seg. Relacin PT
paciente/control mayor a 1,5.
b. Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) igual o mayor a 40 seg. Relacin PTT
paciente/control mayor a 1,5.
c. Dmero D igual o mayor a 50 mg/dL.
d. Hipofibrinogenemia igual o menor a 150 mg/dL.
CUADRO 3.6
CRITERIOS PARA PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ULTRAAGRESIVO
1. Maternos:
a. Eclampsia.
b. Sndrome HELLP.
c. Hematoma subcapsular heptico.
d. Trombocitopenia menor a 100.000/L.
e. Coagulacin intravascular diseminada.
f. Insuficiencia renal aguda.
g. Insuficiencia cardiaca.
h. Sospecha de accidente cerebro vascular.
i. Desprendimiento prematuro de placenta.
2. Fetales:
a. Evidencia de sufrimiento fetal agudo.
Monitoreo:
1.
Bradicardia persistente.
2.
Variabilidad mnima y desaceleraciones tardas o variables recurrentes.
PBF menor o igual a 4 puntos.
b. Malformacin congnita.
CUADRO 3.7
CRITERIOS PARA PROTOCOLO DE TRATAMIENTO AGRESIVO
1. Maternos:
a. Afectacin leve de un rgano blanco
b. Sintomatologa neurolgica persistente que no mejore tras 24 horas de
hospitalizacin:
Cefalea persistente que no mejora con la administracin de analgsicos.
c. Refractariedad al tratamiento mdico
d. Ruptura prematura de membranas.
e. Amenaza de parto pretrmino.
f. Asociacin con una patologa crnica descompensada.
g. Edema progresivo con evolucin hacia anasarca.
2. Fetales:
a. Evidencia de sufrimiento fetal crnico:
Monitoreo con variabilidad mnima y desaceleraciones variables espordicas.
PBF menor o igual a 6 puntos, que no mejora al control 24 horas despus.
Doppler: FDB/FDR en la OVF de la arteria umbilical.
b. Crecimiento fetal restringido severo.
c. Crecimiento fetal restringido estacionario.
d. Oligohidramnios severo (mximo bolsillo vertical menor de 2 x 2 cm).
FIGURA 3.1
FLUJOGRAMA PARA EL TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE
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Captulo 4
Diabetes Asociada al Embarazo (DMG)

Definicin
La DGM es una alteracin de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que
comienza o es reconocida por primera vez en el curso del embarazo. Esta definicin es
vlida independientemente de si requiere o no tratamiento con insulina, si se trata de
una diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada oportunamente o si la
alteracin del metabolismo hidrocarbonado persiste o no al concluir la gestacin.
No se ha descrito clasificacin.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), con adaptacin de la Asociacin
Latinoamericana de Diabetes (ALAD), se deben seguir los siguientes pasos:
1.
Se diagnostica DMG cuando la embarazada presenta en ayunas dos o ms
glicemias plasmticas mayores o iguales a 100mg/dL (5,5mmol/L), o cuando en
una prueba de tolerancia oral a la glucosa, la glucemia a las 2 horas poscarga de
75 gramos de glucosa es igual o mayor a 140mg/dL (7,8 mmol/L).
2.
La pesquisa o bsqueda de DMG debe hacerse en todas las embarazadas,
presenten o no factores de riesgo. Si no se cuenta con los recursos disponibles
para todo el proceso, es imprescindible completarlo en aquellas que presentan
alguno de los factores de riesgo enumerados en el cuadro4.1.
3.
Se solicitar en la primera consulta prenatal una glucemia plasmtica en ayunas,
practicada en el laboratorio despus de un ayuno de 8 horas. Si el resultado es
igual o mayor a 100mg/dL (5,5mmol/L) se mantiene alimentacin libre y se
realiza una nueva determinacin dentro de los 3 a 7 das siguientes y si se repite
un valor igual o mayor a 100mg/dL (5,5mmol/L), se hace el diagnstico de DMG.
4.
Si por el contrario es menor a 100mg/dL (5,5mmol/L), se realiza otra
determinacin a las 4 semanas y si el resultado es nuevamente menor a
100mg/dL (5,5mmol/L) se considera normal y se solicita entre la 24 y 28
semanas una prueba de tolerancia oral a la glucosa con una carga oral de 75
gramos de glucosa (PTOG75) (ver metodologa en el cuadro 4.1). Si el resultado
de la glucemia a las 2 horas de poscarga es igual o mayor a 140mg/dL
(7,8mmol/L), se realiza el diagnstico de DMG y si es menor a dicho valor, la
prueba se considera normal. Si estn presentes dos o ms factores de riesgo para
el desarrollo de la DMG, se considera realizar la PTOG75 antes de la semana 24 y
si la prueba fue negativa o no se realiz entre las 24 y 28 semanas, se repite o se
hace entre las semanas 31 y 33.

Evaluacin semanal o quincenal por equipo interdisciplinario conformado por:
mdico(a) internista, diabetlogo(a) o endocrinlogo(a), mdico(a) ginecoobstetra,
enfermero(a), nutricionista, educador(a) y trabajador(a) social antes de la semana 30
y evaluacin semanal a partir de la semana 31, con nfasis en la evaluacin de:
a.
Peso: no es conveniente el descenso de peso durante el embarazo, ni siquiera en
las mujeres obesas. Se recomienda un aumento promedio de 400g/sem a partir
del segundo trimestre, para llegar a la siguiente ganancia total, dependiendo del
estado nutricional previo:
Bajo peso (IMC menor de 19,8), 12,5 a 18 kg.
Peso normal (IMC 19,9 24,8), 11 a 12,5 kg y en adolescentes, hasta 16 kg.
Sobrepeso (IMC 24,9 29,9), 7 kg.
Obesidad (IMC mayor a 30), 7 kg.
b.
Presin arterial: ver protocolo de hipertensin arterial (HTA).
c.
Edemas.
d.
Altura uterina: sus valores representados en una grfica, cuando se encuentran
por encima del percentil 90 o por debajo del percentil 10, ayudan a identificar
riesgos de acuerdo a edades gestacionales calculadas en amenorreas confiables.
Aumentos mayores de 4 cm por mes sugieren macrosoma y/o polihidramnios.
Medidas de evaluacin del control metablico:
e.
Automonitoreo de glucemia en sangre capilar con tiras reactivas mediante
reflexmetro
Metas:
Glicemia en ayunas: 70 a 90 mg/dL
Glicemia 1 h posprandial: 90 a 120 mg/dL medida a partir del inicio de la comida
Glicemia 2 h postprandial: 70 a 113 mg/dL medida a partir del inicio de la comida
Nota: cuando se utiliza plasma venoso agregar 10mg/dL aproximadamente
Frecuencia o periodicidad:
Tratamiento solo con medidas no farmacolgicas:
ptimo: 4 determinaciones/da (ayunas y 1 h poscomidas); Mnimo: 4
determinaciones/semana (ayunas y 1h poscomidas uno o dos das).
Tratamiento con medidas no farmacolgicas e insulina:
iguales indicaciones que para diabetes pregestacional.
Medicin de cetonuria:
f.
Meta: negativa
g.
Frecuencia o periodicidad
Tratamiento solo con medidas no farmacolgicas:
Una vez por semana en ayunas.
Cuando la glucemia sea > 200mg % en cualquier determinacin del da, o la
paciente descienda de peso
Tratamiento con medidas no farmacolgicas e insulina
Iguales indicaciones que para diabetes pregestacional
Determinacin de HbA1c (si est disponible):
h.
Meta: menos de 6,5 %
i.
Frecuencia o periodicidad: mensual
Bsqueda de sntomas y signos de infecciones asociadas (urinarias, vaginales,
respiratorias, etc.) y confirmacin de las mismas
j.
Examen de orina: trimestral
k.
Urocultivo y antibiograma: trimestral
l.
m.
Estudio de secrecin vaginal: frotis y/o cultivo cervical en el primer y tercer

trimestre.
Otros.
Auto monitoreo postprandial de movimientos fetales durante 30 minutos, diario, a

partir de la semana 28.
Otras determinaciones: todos aquellos exmenes de laboratorio con indicacin durante
el embarazo.
Evaluacin peridica por mdico(a) especialista en perinatologa o salud materno- fetal
y su equipo
Ecografas seriadas cada cuatro a seis semanas a partir de la semana en la cual se hizo
el diagnstico de DMG, para estimar el crecimiento y peso fetal, y el volumen del
lquido amnitico.
Pruebas de bienestar fetal en las ltimas 8-10 semanas de gestacin, es decir desde
las 30 - 32 semanas:
Monitorizacin de la actividad fetal utilizando como mtodo de vigilancia
primario el registro basal no estresante (RBNE), dos veces/semana, hasta la
resolucin del embarazo.
Perfil biofsico (PBF) que incluye una evaluacin semanal ultrasonogrfica de
la actividad fetal, movimientos respiratorios fetales, tono fetal y volumen del
lquido amnitico y el registro basal no estresante (RBNE)
Perfil hemodinmico feto-placentario para estudio del bienestar fetal mediante
Doppler a las 32 semanas, y se repite si el perfil biofsico tiene un puntaje
igual o menor a 6/10.
Pruebas de madurez pulmonar fetal, a partir de las 38 semanas de gestacin
por ecopuntaje y valoracin de las ondas de velocidad de flujo (OVF) en la
arteria pulmonar fetal. En los casos muy infrecuentes e individualizados,
donde no es posible comprobar madurez fetal por estas tcnicas, se procede a
la extraccin de lquido amnitico mediante amniocentesis transparietoabdominal para evaluar madurez pulmonar mediante cualquiera de los
siguientes tests: de Clemens o de la burbuja, de molibdato de amonio o de
Sosa y recuento de cuerpos lamelares.
No est planteado ya que los criterios diagnsticos estn bien definidos mediante cifras
de laboratorio.

Se considera un alto riesgo III.
Nivel de atencin
Nivel 1: pesquisa y diagnstico.
Nivel 2 (Hospitales 3 y 4): evaluacin prenatal (una vez confirmado el diagnstico), del
parto y puerperio.
1.
2.
Medidas nutricionales bsicas: eliminacin de azcares refinados, grasas trans y

disminucin de grasas saturadas mientras se calcula un plan individualizado por
un nutricionista
Ejercicios: caminatas o ejercicios con los miembros superiores, iniciando con 10
minutos/da; aumentar progresivamente hasta llegar a 30 minutos/da.

Una vez confirmado el diagnstico de DMG, la paciente debe ser referida para las
evaluaciones sucesivas y resolucin del embarazo al nivel 2 (Hospitales 3 y 4), donde
exista un equipo interdisciplinario especializado.

1.
2.
3.
4.
Si la DMG se complica con hipertensin arterial grave, infeccin urinaria alta,

neumona u otra infeccin sistmica
Si los valores de las pruebas de control metablico de la diabetes estn por
encima de las metas, pese a las medidas correctamente indicadas
ambulatoriamente durante una semana.
Si se presenta una complicacin obsttrica.
A las 37 semanas de embarazo para optimizar control metablico de la DMG y
vigilancia de la salud fetal hasta la resolucin del embarazo.
Plan teraputico
Manejo de enfermera con valoraciones y acciones
a.
Consulta y hospitalizacin
Monitoreo cuidadoso de la presin arterial y del peso.
Realizacin (o supervisin) y registro de las glucemias capilares.
Realizacin (o supervisin) y registro de las cetonurias.
Cumplimiento de la toma de muestras y de la incorporacin de resultados a la
historia de los exmenes de laboratorio solicitados y de las medidas
teraputicas indicadas.
Educacin terico-prctica a las pacientes, apoyando o cumpliendo rol de
educador(a) en diabetes.
Supervisin del automonitoreo postprandial de movimientos fetales y del
cumplimiento de las pruebas especializadas de vigilancia de la salud fetal.
Aviso inmediato de sospecha o evidencia de situaciones de alarma clnica,
obsttrica o de la salud fetal.
Manejo interdisciplinario con tratamiento bsico y de complicaciones.
b.
Embarazo:
Medidas teraputicas bsicas (no farmacolgicas) a partir del diagnstico.
Educacin diabetolgica: mediante sesiones en grupo individualizadas, con el

fin de lograr la aceptacin de la condicin y modificar hbitos para alcanzar un
adecuado control metablico, recomendndose los temas enumerados en el
cuadro 4.2.
Plan de alimentacin:
c.
Se recomiendan tres comidas y tres meriendas, respetando los hbitos
predominantes en nuestro pas, donde el almuerzo tiene una proporcin mayor
de caloras que las otras comidas, as como no superar un lapso de 6 a 8 horas
entre la ltima ingesta nocturna y el desayuno. Los requerimientos diarios se
expresan en el cuadro 4.3.
d.
Cloruro de sodio: no menos de 5 g por da (2 g de sodio/da). Se restringir
mnimamente en caso de hipertensin arterial crnica sensible a la sal o
insuficiencia cardiaca
e.
Yodo: 0,2mg/d.
Actividad fsica:
f.
Indicar ejercicios no isotnicos en los que predomine la actividad de las
extremidades superiores, iniciando con 10 minutos/da y aumentando
progresivamente hasta llegar a 30 minutos/da.
g.
Contraindicar:
Cuando existan contracciones uterinas.
Embarazo mltiple.
Durante hipoglucemia o hiperglucemia con cetosis.
Antecedente de infarto o arritmia.
Trastornos hipertensivos del embarazo (THE).
Manejo adecuado del estrs
h.
Tcnicas de respiracin.
i.
Ejercicios de relajacin.
j.
Apoyo psicolgico profesional.
Medidas teraputicas bsicas (farmacolgicas)
k.
Insulina: se indica cuando despus de 7 das con plan de alimentacin no se
alcancen las metas glucmicas en el 80% de las determinaciones solicitadas. Si
los valores glucmicos son muy elevados, se podr abreviar dicho plazo o
insulinizar desde el comienzo, as como cuando por ecografa obsttrica en las
semanas 28 a 30 se evidencie un crecimiento disarmnico con una circunferencia
abdominal igual o mayor al percentil 75. Se indican 3 a 4 inyecciones/da de
insulina regular y NPH (ver detalles en el cuadro 4.4).
Agentes antidiabticos orales: no existe suficiente evidencia de su seguridad y eficacia
durante el embarazo. Slo se puede continuar con metformina indicada previamente,
con firma de consentimiento informado, en pacientes con sndrome de ovario
poliqustico con insulina-resistencia marcada, hayan o no presentado abortos
espontneos previos.
Conducta obsttrica
Inductores de madurez pulmonar fetal
Betametasona: 12 mg va intramuscular cada 24 horas x 2 dosis. Si hay
compromiso de la salud fetal que amerite interrupcin del embarazo antes de
las 38 semanas o antes de comprobarse la madurez fetal, debindose
administrar simultneamente insulina regular mediante infusin intravenosa

continua.
Resolucin del embarazo:
l.
Edad de gestacin: entre las semanas 38 y 40. Antes de la semana 38 slo si hay
demostrado compromiso de la salud fetal y despus de la 40 se aumenta el
riesgo de macrosoma fetal y otras complicaciones.
m. Va: la DMG no es por s sola indicacin de cesrea, slo si se asocian
complicaciones como: macrosoma fetal, HTA y/o pre eclampsia/eclampsia,
crecimiento fetal restringido, compromiso de bienestar fetal corroborado por un
PBF o un perfil hemodinmico feto placentario, complicaciones obsttricas y
antecedentes de mortinatos.
n.
Preparto y parto:
Medidas dirigidas a mantener los valores glucmicos entre 70 y 120mg/dL:
Control de glucemia capilar horaria.
Infusin intravenosa de solucin de dextrosa al 5 %
Insulina regular, si es necesario, para mantener los valores glucmicos
establecidos
Las variaciones dependiendo de si la paciente recibe tratamiento con insulina
o no y si recibi dosis de la misma el mismo da del parto, se expresan en el
cuadro 4.4.
Puerperio
o.
Control de glucemia capilar.
p.
Hidratacin.
q.
Suspender insulina.
r.
Reinicio de alimentacin.
s.
Estimulacin de la lactancia materna.
t.
Las variaciones dependiendo de si la paciente recibe tratamiento con insulina
o no y si recibi dosis de la misma el mismo da del parto, se expresan en el
cuadro 4.5.
Lactancia
u.
Est formalmente contraindicado el uso de agentes antidiabticos orales.
v.
Se recomienda no utilizar anticonceptivos progestnicos, dado que se
demostr el incremento de la tasa de conversin a diabetes.
La pareja o algn familiar cercano deben acompaar a la paciente a las consultas y a
las sesiones educativas individualizadas o en grupo, al igual que de ser posible
durante el preparto y parto.

1. A la semana de la resolucin del embarazo: para evaluacin obsttrica (peso,
presin arterial, retirar puntos de la herida quirrgica en el caso de cesrea,
descartar infecciones) y metablica: medir glucemia y hacer indicaciones, segn el
caso.
2. Entre las 6 y 12 semanas despus del parto, en toda paciente con glucemias
normales en ayunas durante el puerperio se deber realizar una evaluacin del
metabolismo hidrocarbonado. De acuerdo a los criterios de la OMS, se recomienda
realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa con una carga de 75 gramos de
glucosa, cuyos resultados permitirn las siguientes posibilidades diagnsticas:
Diabetes mellitus: si la glucemia 2 horas poscarga es de 200mg/dL o ms.
Tolerancia alterada a la glucosa si la glucemia 2 horas poscarga se encuentra
entre 140 y 199mg/dL
Normal: si la glucemia 2 horas poscarga es menor de 140mg/dL.
3. Las pacientes en quienes se evidenciaron alteraciones metablicas en la reevaluacin de las 6-12 semanas posparto, no deben ser egresadas de la consulta
externa de la unidad interdisciplinaria especializada del hospital 3 o 4 donde se
resolvi el embarazo, ya que antes debe indicarse tratamiento, medidas de
evaluacin del control metablico y planificacin adecuada de los siguientes
embarazos. Si la evaluacin metablica result normal deben ser referidas al nivel
1, con indicacin de repetir anualmente la prueba de tolerancia oral a la glucosa
con una carga de 75 gramos, as como medidas dirigidas a estilos de vida
saludables.
4. Referencia a consulta de planificacin familiar.
Alta hospitalaria
Similar a la de otras pacientes sin diabetes, con la excepcin de que estn presentes
complicaciones agudas de la misma (hiperglucemia e hipoglucemia), infecciones o
hipertensin arterial asociadas.
Anexos captulo 4
Cuadro
Cuadro
Cuadro
Cuadro
Cuadro
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
Temas recomendados a incluir en la educacin
Requerimientos diarios
Complemento sobre el uso de la insulina
Medidas dirigidas a mantener los niveles glucmicos entre 70 y 120 mg/dL
CUADRO 4.1
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
Principales Factores de Riesgo de DMG

Pacientes con ndice de masa corporal (IMC) > 27 al comienzo del embarazo.
Antecedente de DMG en embarazos anteriores
Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado.
Edad > 30 aos
Antecedentes de macrosoma neonatal (peso al nacer > 4 000 gramos)
Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada
Crecimiento fetal disarmnico con circunferencia abdominal mayor del percentil 70
a la 28-30 semanas
Sndrome de poliquistosis ovrica
Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer
Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dL
Trastornos hipertensivos del embarazo
Glucosuria positiva en la segunda orina de la maana (con doble vaciado)
Malformaciones congnitas
Polihidramnios actual o en embarazo anterior
Metodologa de la PTOG75:
Realizar por la maana con 8 a 12 horas de ayuno
Tres o ms das previos con alimentacin libre, con un mnimo de 150 gramos de
hidratos de carbono y con actividad fsica habitual.
Durante la prueba no se puede fumar ni ingerir alimentos y la paciente permanecer en
reposo.
No debe estar recibiendo drogas que modifiquen la prueba (corticoides, betaadrenrgicos, etc.) ni cursando proceso infeccioso.
Despus de la extraccin de una muestra de sangre en ayunas la paciente ingerir en
un lapso de 5 minutos, 75 g de glucosa anhidra disuelta en 375 cc. de agua a
temperatura natural. A los 120 minutos del comienzo de la ingestin de la
solucin se extraer otra muestra de sangre.
Otras pruebas diagnsticas:
Es conveniente, dependiendo de la disponibilidad, solicitar anticuerpos antiGAD
para descartar o confirmar una diabetes pregestacional tipo 1 que est
haciendo su aparicin en ese momento, en pacientes con diagnstico de
DMG, que presentan 2 ms de los siguientes criterios:
Edad < 25 aos
Sin antecedentes familiares de diabetes
Normo o bajo peso
Alteracin glucmica antes de la semana 20 de gestacin.
CUADRO 4.2
TEMAS RECOMENDADOS A INCLUIR EN LA EDUCACIN
Importancia del buen control metablico para prevenir las complicaciones

materno-feto-neonatales.
Plan de alimentacin adecuado a las condiciones socio-econmicas y hbitos de

cada paciente.
Actividad fsica individualizada
Tcnicas e indicaciones del automonitoreo glucmico y cetonrico.
Si se requiere insulinoterapia: tipos de insulinas, inyectadorass y otros

dispositivos, tcnicas de aplicacin.
Prevencin, diagnstico y tratamiento de complicaciones agudas: cetoacidosis

diabtica, cetosis por ayuno, hipoglucemia
Promocin de la lactancia materna
Importancia de la reclasificacin posparto.
Posibilidad de desarrollar diabetes mellitus en el futuro, cmo prevenirla y

necesidad de programar futuros embarazos.
CUADRO 4.3
REQUERIMIENTOS DIARIOS
Caloras totales
Carbohidratos
Protenas
1er trimestre
30-35cal/kg (+ 450cal
embarazos mltiples)
45 55 %
1g/kg peso ideal (adolescentes:
1,5g/kg peso ideal)
Lpidos
Ag Sat <10%
grasas trans<2%
Ag Monoinsat>10%
Ag Polinsat 10%
Rel. Omega6/Omega3 10/1
Fibras
20 25 g/da. Solubles e
insolubles
2do y 3er trimestre

+ 300cal (+ 450cal
gemelar/mltiple)
+ 10 g
Lactancia
+ 500cal *
+ 20g **
Ag. Sat <10 %

grasas trans<2 %
Ag Monoinsat>10 %
Ag Polinsat 10 %
Rel. Omega6/Omega3
10/1
20 25g/da. Solubles e
insolubles
Suplementos
Hierro
3mg
(en caso de anemia 100-120mg)
Calcio
1g/da (1.500mg/d en menores

de 19 o mayores de 35 aos)
cido Flico
Cloruro de sodio
Yodo
30mg (en caso de anemia

100-120 mg)
1g/da (1.500mg/d en
menores de 19 o mayores
de 35 aos)
600mcg/da
600mcg/da
No menos de 5g/da (2g

sodio/da)
No menos de 5g/da (2g

sodio/da)
0, mg/da
0,2mg/da
*mayor aumento (650 Kcal.) si no aument adecuadamente en el embarazo.
500 mcg/d
**50 % de alto valor biolgico.
CUADRO 4.4
COMPLEMENTO SOBRE EL USO DE LA INSULINA
Tipo:
Insulina de accin rpida: regular. Se han publicado resultados mostrando la

seguridad del uso de anlogos de accin ultrarrpida (Lispro, Aspart), sin
embargo su uso en el embarazo no est aprobado en el pas.
intermedia: NPH. No se ha demostrado la seguridad en el embarazo de los
anlogos de accin larga glargina y detemir, y no est aprobado en el pas
su uso para tal fin.
Nmero de inyecciones/da: 3-4. En algunos casos, iniciar con 2 y luego aumentar.

Dosis: iniciar con 0,1 a 0,2UI/kg peso actual/da y luego aumentar 10%-30% cada
72 horas, de acuerdo al monitoreo glucmico, hasta alcanzar las metas, pudiendo
llegar al final del embarazo a dosis de 1,5 o 2U/kg/d.
Esquema (personalizado):
2 inyecciones: mezcla de insulina regular + insulina NPH 30 minutos antes

del desayuno y de la cena
3 inyecciones: mezcla de insulina regular + insulina NPH 30 minutos antes
del desayuno, regular antes de la cena y NPH a las 10 p.m.
4 inyecciones: regular (anlogo de accin ultracorta eventual con
consentimiento informado de la paciente) antes de cada comida y NPH a las
10 p.m.
CUADRO 4.5
MEDIDAS DIRIGIDAS A MANTENER LOS NIVELES GLUCMICOS ENTRE 70 Y 120MG/DL
Preparto y parto: (espontneo o inducido)

Pacientes tratadas slo con plan de alimentacin y ejercicios:
Infusin intravenosa de solucin de dextrosa al 5 % a 6-10 g por hora
Control de glucemia capilar horaria
Insulina regular, si es necesario, para mantener los valores glucmicos establecidos.

Paciente tratada con insulina:
Si ya se inyect la dosis habitual de insulina:

Infusin intravenosa de solucin dextrosa al 5 % a razn de 6-10 g /hora
Control horario de glucemia capilar con tiras reactivas: si la glucemia es menor 70
mg./dL, aumentar el aporte de glucosa por hora
Si la glucemia es mayor de 120 mg/dL, considerar disminuir el aporte de glucosa/hora

o indicar Insulina regular o un anlogo ultrarrpido intravenoso con bomba de infusin
continua de 1 a 3 unidades/hora, hasta el alumbramiento. Si esto no es posible,
utilizar la va subcutnea horas antes del parto.
Si no se inyect la dosis habitual de Insulina:

No aplicar la insulina.
Control horario de glucemia capilar con tiras reactivas
a. Si la glucemia es menor 70mg./dL, iniciar infusin intravenosa de solucin
dextrosa al 5% a 6- 0 g/h.
b. Si la glucemia es mayor de 120mg/dL, iniciar infusin intravenosa de solucin
dextrosa al 5% a una baja rata de infusin. Indicar insulina regular o un anlogo
ultrarrpido intravenoso, con bomba de infusin continua de 1 a 3 unidades/hora,
hasta el alumbramiento. Si esto no es posible, utilizar la va subcutnea horas
antes del parto.
Cesrea programada
Se recomienda realizarla en las primeras horas de la maana.
Se suspende la dosis matinal de insulina
Infusin intravenosa de solucin dextrosa al 5% a 6-10g/h que se contina en el postoperatorio
hasta que la paciente comienza a ingerir alimentos
Control de glucemia pre y pos operatoria.
Cesrea no programada
Como es muy probable que ya haya recibido insulina, la infusin intravenosa de solucin de
dextrosa al 5 % a 6 - 10 g/h, debe proporcionar mayor aporte de glucosa y se contina en el
posoperatorio hasta que la paciente comienza a ingerir alimentos. Control de glucemia pre y pos
operatorio.
Puerperio
Pacientes tratadas slo con plan de alimentacin y ejercicios:
Hidratacin similar al de las pacientes no diabticas.
Iniciar plan alimentario al estar indicada va oral
Medir la glucemia 2 veces/ da (ayunas y 2 horas poscomida) durante 48-72 horas

Pacientes tratadas con plan de alimentacin, ejercicios e insulina:
Si no se pudo suspender la dosis habitual de insulina NPH previo al parto, hidratacin

con solucin dextrosa al 5 % hasta que se alimente correctamente.
Suspender insulina NPH
Iniciar plan alimentario al estar indicada va oral
Medir la glucemia cada 4 6 horas durante las primeras horas, con ajustes con
insulina regular o anlogos ultrarrpidos y luego, glucemias en ayunas y 2 horas
poscomidas. Si es necesario, reiniciar insulina NPH despus de las 72 horas.
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Captulo 5
Anemias asociadas al embarazo

Definicin
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se define como el descenso de las
cifras de hemoglobina por debajo de 10,5g/dL. En la actualidad se utiliza el concepto
introducido por los Centros de Prevencin y Diagnsticos de Estados Unidos, que utiliza
criterios para definicin por trimestres: primer y tercer trimestre: hemoglobina menor
a 11g/dL y hematocrito 33%. Segundo trimestre menor a 10,5g/dL y 32% de
hematocrito.
La anemia en el embarazo se asocia con cambios fisiolgicos de la gestacin como
aumento de las necesidades de hierro, por la expansin del volumen sanguneo en
aproximadamente 50 % (1 litro) y una expansin del nmero de clulas rojas en 23%
(300mL), lo que determina una hemodilucin mal llamada anemia fisiolgica y que se
hace evidente a partir del segundo trimestre de la gestacin.
Segn su etiologa, se clasifica:
1.
Adquirida
Por deficiencia de hierro
Por prdida aguda de sangre
Propia de la inflamacin o enfermedad maligna
Hemoltica
Hipoplsica-aplsica
2.
Hereditaria
Talasemias
a. Hemoglobinopatas
Drepanocitosis (anemia clulas falciformes)
Otras hemoglobinopatas
b. Anemias hemolticas hereditarias
Cualquiera de los tipos de anemia que afectan a toda la poblacin se puede
observar en el embarazo, sin embargo las ms frecuentes son: ferropnica y por
prdida aguda de sangre. En un menor porcentaje se pueden presentar la
megaloblstica por disminucin del cido flico. En este captulo nos referiremos a las
anemias ferropnicas y megaloblsticas. La conducta en la anemia por prdida aguda
se describe en protocolo de hemorragias.
Sntomas: fatiga fcil, letargia y cefalea.
Signos: palidez cutneo-mucosa, queilitis y glositis. Con menor frecuencia se puede
encontrar coiloniquia.
El diagnstico de anemia requiere la diferenciacin con pruebas hematolgicas
comunes y especiales, ferrocintica y ocasionalmente puncin de mdula sea.

Historia clnica con identificacin de factores de riesgo
a.
Dieta pobre en hierro.
b.
Disminucin de la absorcin de hierro.
c.
Disminucin de consumo de alimentos que favorecen la absorcin de hierro in
Vitro.
d.
Enfermedades gastrointestinales.
e.
Hipermenorrea.
f.
Perodo ntergensico corto.
Examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales y signos descritos
anteriormente.
Exmenes complementarios
g.
Hemoglobina y hematocrito.
h.
Cuenta y frmula leucocitaria.
i.
Extendido de sangre perifrica.
j.
Ferritina srica.
k.
Ferremia.
l.
Saturacin de transferrina
m. ndices hematimtricos.
n.
Volumen corpuscular medio.
o.
Hemoglobina corpuscular media.
p.
ndice de reticulocitos.
q.
Folato eritrocitario.
El diagnstico diferencial se debe establecer entre los diferentes tipos de anemia para
poder indicar el tratamiento adecuado. As mismo, se deben tener presente otras
patologas que se asocian a la anemia.
Toda paciente con anemia debe considerarse de riesgo tipo II en razn de las
repercusiones materno fetales de esta patologa. Contribuye con 40% de la mortalidad
materna, en razn de que se relaciona con la etiologa de patologas maternas:
abortos, preeclampsia, infecciones, partos pre trmino, insuficiencia placentaria,
hemorragias. En el recin nacido se asocia con prematuridad, bajo peso al nacer y
necesidad de administracin de suplementos de hierro antes de 6 meses.
Nivel de atencin
Toda embarazada con anemia debe ser evaluada en un centro de nivel 2 que cuente
con especialista en Obstetricia y Ginecologa y Hematologa, quienes realizarn los
exmenes especializados y contra referirn a su nivel de atencin inicial.

Administracin suplementaria de hierro.
a.
30 mg diarios de hierro elemental a todas las embarazadas en la consulta
prenatal.
b.
60-100 mg diarios a aquellas en grupos especiales
Embarazos mltiples
Prdidas crnicas de sangre
Implantaciones placentarias anormales
Vegetarianas.
Esta suplementacin se debe hacer en todas las embarazadas, desde la primera
consulta, mantenerse durante todo el embarazo y finalizar al tercer mes del periodo
posparto. Escoger entre las diferentes sales de hierro (protena frrica, polimaltosato
frrico, gluconato frrico, sulfato ferroso, fumarato ferroso, hierro aminoquelado),
tomando en cuenta contenido de hierro, tipo de la sal, efectos colaterales y costos.
Administracin preventiva de cido flico.
c.
400mg diarios a todas las embarazadas
d.
Esta suplementacin debera comenzarse 4 meses antes de la gestacin para
prevenir las malformaciones del sistema nervioso central lo que es difcil en razn
de que pocas mujeres asisten a la consulta preconcepcional
e.
La terapia preventiva debe mantenerse hasta la semana 16 de la gestacin.
Toda paciente con sospecha de anemia debe ser enviada de inmediato a un centro de
nivel 2 que cuente con especialista en Obstetricia y Ginecologa y Hematologa para su
evaluacin, diagnstico especfico y teraputica. La vigilancia del tratamiento se puede
realizar en cualquiera de los niveles de atencin.

1.
2.
Embarazadas con anemia severa con disminucin de la capacidad para las

actividades diarias.
Ante cualquier duda en el diagnstico.
Plan teraputico
1.
2.
Consejos nutricionales
Lo ideal sera evaluacin por nutricionista. En caso de no contar con este recurso,
el mdico que control el embarazo, debe explicarle a la embarazada los
alimentos que de preferencia debe consumir en el curso de la gestacin.
Tratamiento mdico
Una vez que se ha establecido el diagnstico de anemia ferropnica, se plantea el
tratamiento mdico bajo las siguientes condiciones:
Objetivos: normalizar la concentracin de hemoglobina, reponer el recuento
de eritrocitos, recuperar las reservas de hierro.
Duracin: depende del aumento de la Hb que debe ser de 0,2g/dL/d. El
tratamiento debe mantenerse 6-8 semanas despus de controlada la anemia.
Si no hay respuesta en 2-4 semanas determinar si se est cumpliendo el

tratamiento, descartar otras causas de anemia, especialmente drepanocitosis.
Va de administracin: oral. Escoger entre las diferentes sales de hierro
(protena frrica, polimaltosato frrico, gluconato frrico, sulfato ferroso,
fumarato ferroso, hierro aminoquelado), tomando en cuenta contenido de
hierro, tipo de la sal, efectos colaterales y costos. La va endovenosa se
reserva para aquellos casos en que se presente: intolerancia a la va oral o
malabsorcin intestinal.
Dosis: 60-100mg de hierro elemental diaria en unidosis o repartida a lo largo
del da.
En caso de anemia megaloblstica:
cido flico 100mg diarios hasta la normalizacin de los niveles y
regularizacin de los hallazgos de laboratorio.
Los familiares deben estar enterados de la situacin de la paciente y de los riesgos de
la anemia. Deben colaborar con la deteccin temprana de los signos de alerta de las
patologas asociadas, para de inmediato realizar la consulta.

1.
2.
Para la paciente que recibe tratamiento mdico: exmenes seriados para

observacin de la mejora o no de la patologa.
Charlas informativas acerca de los alimentos ricos en hierro y cido flico, as
como la mejor forma de ingestin del hierro y las posibles interacciones con otros
medicamentos.
Alta hospitalaria
No aplica.
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Captulo 6
Patologas respiratorias y embarazo: Asma,
Neumonas
Asma
Definicin
El asma se caracteriza por una inflamacin crnica de las vas areas con un
incremento de las respuestas de estas vas a una variedad de estmulos. Se produce
una obstruccin de las vas areas mayor en la inspiracin que en la espiracin, que es
parcial o completa y reversible. Se desencadena produccin de moco, bronco
constriccin y edema de la mucosa.
Segn su severidad, se clasifica en:
Asma leve
Sntomas diurnos menos de tres veces por semana
Sntomas nocturnos menos de dos veces por semana
Funcin pulmonar sin tratamiento mayor del 80%
Asma moderada
Sntomas tres o ms veces por semana
Las exacerbaciones afectan el sueo y las actividades habituales
Funcin pulmonar sin tratamiento entre el 60%-80%
Asma severa
Sntomas diarios
Limitacin de la actividad habitual
Sntomas nocturnos con frecuencia
Exacerbaciones agudas frecuentes
Funcin pulmonar sin tratamiento menor del 60%
Antecedentes: historia personal de asma generalmente desde la infancia.
Clnica: dificultad para respirar.
Examen fsico: auscultacin de roncos y sibilantes en ambos campos pulmonares, de
intensidad variable de acuerdo a la severidad de la crisis. Pulso paradjico y utilizacin
de los msculos respiratorios accesorios en las crisis severas
Procedimientos clnicos y paraclnicoclnicos y paraclnicos
Historia clnica con identificacin de factores de riesgo.
Examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales y signos de insuficiencia
pulmonar.
Exmenes complementarios:
Hematologa completa (descartar infeccin secundaria)
Gasometra: disminucin de la PO2, ascenso del pH (alcalosis respiratoria)
Radiografa AP y lateral de trax (opcional).
El diagnstico diferencial se debe establecer con obstruccin mecnica, edema agudo
de pulmn, embolismo pulmonar, embolismo del lquido amnitico, disnea del
embarazo, sndrome de hiperventilacin, bronquitis crnica, enfisema.

Toda paciente asmtica debe considerarse de alto riesgo. Este riesgo ser mayor
dependiendo de la severidad del asma.
Nivel de atencin
Toda paciente con asma durante el embarazo debe ser tratada en un centro de nivel 2
que cuente con especialistas en Obstetricia y Ginecologa, en Neumologa y con Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI)
Control durante el embarazo
a.
Control en conjunto entre obstetra y neumlogo
En pacientes que reciben esteroides, control ecogrfico mensual para evaluar
crecimiento fetal.
Aumentar la frecuencia de evaluacin de la unidad feto-placentaria durante la
crisis y en aquellas pacientes mal controladas, o con enfermedad severa.
Estn
contraindicadas
las
protaglandinas
porque
pueden
causar
broncoespasmo
Evitar contacto con alergenos.
Ajustar el tratamiento segn sntomas y funcin respiratoria.
b.
Tratamiento farmacolgico
Agentes inhalatorios beta 2 selectivos son la base del tratamiento de
mantenimiento y de las crisis leves (salbutamol, terbutalina); 2 inhalaciones
cada 4-6 horas, segn necesidad.
Antinflamatorios:
Corticoides inhalados: betametasona, budesonida.
Corticoides orales: pacientes con asma severa.
Complicado: cromoglicato disdico.
Crisis asmtica
c.
Cateterizar una buena va venosa e iniciar reposicin de lquidos considerando el
aumento de las prdidas insensibles (100cc/hora).
d.
Si requiere traslado, debe hacerse en ambulancia, acompaada por personal
mdico, aplicando medidas para mantener la estabilidad respiratoria.
e.
f.
g.
Beta 2 agonistas inhalados 3 dosis en los primeros 60 minutos y luego cada 2

horas despus de obtener respuesta.
Metilprednisolona endovenosa 1mg/kg de peso/cada 6-8 horas.
Si la crisis es severa internar en UCI para asistencia respiratoria.

Toda paciente con asma moderada o severa debe ser controlada en un centro de nivel
2 que cuente con especialistas en Obstetricia y Ginecologa, Neumologa y con Unidad
de Cuidados Intensivos. Si se encuentra en crisis debe ser trasladada en ambulancia,
acompaada por personal mdico, con todas las medidas que garanticen la estabilidad
respiratoria de la paciente.

Toda embarazada en crisis asmtica debe ser hospitalizada.
Plan teraputico
Crisis asmtica
1.
Cateterizar una buena va venosa e iniciar reposicin de lquidos considerando el
aumento de las prdidas insensibles (100cc/hora).
2.
Si requiere traslado, hacerlo en ambulancia, acompaada por personal mdico,
aplicando medidas para mantener la estabilidad respiratoria.
3.
Beta 2 agonistas inhalados 3 dosis en los primeros 60 minutos y luego cada 2
horas despus de obtener respuesta.
4.
Metilprednisolona endovenosa 1 mg/kg de peso/cada 6-8 horas.
5.
Si la crisis es severa internar en UCI para asistencia respiratoria.
6.
Se sigue la conducta obsttrica de acuerdo a la edad gestacional .
Los familiares deberan estar enterados de la situacin de la paciente y del pronstico
as como de los riesgos de esta patologa durante la gestacin. Deben colaborar con la
deteccin temprana de signos de alerta para el inmediato traslado al centro de
atencin de nivel 2 ms cercano.

Evaluacin continua por Obstetra y Neumlogo.
El egreso de la consulta externa se produce de acuerdo con las pautas descritas en el
protocolo de control prenatal.
Alta hospitalaria
Las pacientes que ameriten hospitalizacin se egresan al concluir la crisis asmtica con
control ambulatorio por Obstetricia y Neumologa.
Neumonas
Definicin
Es la inflamacin del parnquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales.
Clasificacin
1.
2.
Neumona tpica o neumona bacteriana clsica (Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, enterobacterias).
Neumona atpica o neumona bacteriana no clsica (Micoplasma).
Neumona tpica o neumona bacteriana clsica
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, enterobacterias)
a.
Clnica: inicio brusco con fiebre elevada y escalofro intenso. Repercusin sobre el
estado general. Tos de aparicin precoz con expectoracin purulenta y
herrumbrosa. Dolor torcico de tipo pleurtico.
b.
Examen fsico: matidez a la percusin, aumento de las vibraciones a la palpacin.
A la auscultacin, disminucin del murmullo vesicular, crepitantes y pectoriloquia
fona.
Neumona atpica o neumona bacteriana no clsica
(Micoplasma)
c.
Clnica: inicio progresivo, con afectacin del estado general, cefalea y mialgias.
Fiebre de moderada intensidad, sin escalofros. Dolor torcico, producido por
traqueitis. Tos con expectoracin amarillenta o mucosa.
d.
Examen fsico: matidez a la percusin, con disminucin del murmullo vesicular y
auscultacin de crepitantes.
1.
2.
3.
4.
Historia y examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales.

Hematologa completa: generalmente leucocitosis por encima de 15.000 con
desviacin a la izquierda, en la neumona tpica y por debajo de 15.000 sin
desviacin a la izquierda en la neumona atpica.
Practicar radiografa de trax con proteccin abdominal. En la neumona tpica se
observa condensacin del parnquima pulmonar, de bordes mal definidos y con
broncograma areo. La imagen generalmente es unilobular. En la neumona
atpica se observa una opacidad mal definida, con imagen de vidrio esmerilado de
localizacin basal o hiliar.
Gram y cultivo de esputo para identificacin del agente etiolgico.
5.
Hemocultivo.
El diagnstico es diferenciales con las otras patologas que cursan con condensacin
pulmonar y fiebre: edema pulmonar cardiognico, infarto pulmonar, sndrome de
dificultad respiratoria del adulto, hemorragia y hematomas postraumticos, neoplasia
metastsica o linfoma, atelectasia, neumonitis, alveolitis alrgica.

Toda embarazada con sospecha neumona debe considerarse de alto riesgo hasta tanto
no se efecte el diagnstico.
Nivel de atencin
Toda embarazada con sospecha de neumona debe ser tratada en un centro de nivel 2
que cuente con especialistas en Obstetricia y Ginecologa, en Neumologa o en
Medicina Interna y de preferencia, con Unidad de Cuidados Intensivos.
Medidas terapeticas bsicas o iniciales
Ante la sospecha clnica de neumona durante el embarazo:
a.
Cateterizar una buena va venosa e iniciar hidratacin de mantenimiento de
acuerdo con el peso de la embarazada, tomando en cuenta las prdidas
insensibles.
b.
Trasladar a la embarazada en ambulancia a un hospital nivel 2, acompaada por
personal mdico, aplicando las medidas de soporte necesarias.
Toda paciente con sospecha de neumona debe ser enviada de inmediato a un centro
de nivel 2 con especialistas en Obstetricia y Ginecologa, Neumologa o Medicina
Interna y de preferencia, con Unidad de Cuidados Intensivos. Debe enviarse en
ambulancia, acompaada por personal mdico, con todas las medidas que garanticen
la estabilidad de la paciente.

Siempre que en una embarazada exista sospecha o diagnstico de infeccin
respiratoria baja.
Plan teraputico
Tratamiento mdico:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Hospitalizacin
Hidratacin
Oxigenoterapia, si es necesario.
Antibiticoterapia: se debe comenzar con un solo antibitico, preferiblemente
betalactmico. Si en 24-48 horas no hay respuesta clnica satisfactoria se debe
asociar un segundo antibitico macrlido o cefalosporina de tercera generacin. El
tratamiento se debe cumplir por 10-14 das.
Considerar ingreso a UCI en caso de manifestaciones de insuficiencia respiratoria.
La neumona NO es indicacin para interrumpir la gestacin a menos que se
presente un sufrimiento fetal agudo o que haya riesgo de muerte materna.

Se debe informar a los familiares acerca de la situacin de la paciente y del pronstico
as como de los riesgos del tratamiento mdico. Ellos deben colaborar con la deteccin
temprana de signos de alerta, para el inmediato traslado al centro de atencin de nivel
2 ms cercano.

Para la paciente que recibe tratamiento mdico: Evaluacin clnica diaria, hasta que
remita la sintomatologa clnica. Debe cumplirse por lo menos 7 das de tratamiento
endovenoso bajo hospitalizacin. Se debe vigilar la unidad feto-placentaria con
ecosonogramas seriados y otras pruebas de bienestar fetal como perfil biofsico fetal
de acuerdo a la edad gestacional y a la evolucin clnica de la patologa intercurrente.
En razn de que la mejora radiolgica es ms lenta no se recomienda realizar estudios
radiolgicos de control a menos que se sospechen complicaciones como derrame
pleural.
Alta hospitalaria
Ante la mejora clnica, entre los das 7 y 14.
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Captulo 7
Trastornos tromboemblicos en el embarazo y
embolismo de lquido amnitico
Trastornos tromboemblicos
Introduccin
Si se compara con la no embarazada, durante el embarazo la mujer tiene una
tendencia 4 veces mayor a sufrir tromboembolismo como consecuencia del aumento
fisiolgico de los factores de la coagulacin que protegen a la mujer de las
complicaciones hemorrgicas en el curso de un embarazo normal.
Trombosis venosa superficial (TVS).
Trombosis venosa profunda (TVP).
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
TVS: dolor y edema a lo largo de un trayecto venoso.
TVP: dolor muscular, cordn profundo palpable, sensibilidad, venas superficiales
dilatadas, aumento de volumen de la extremidad respectiva. Signo de Homans.
TEP: taquipnea, disnea, dolor pleurtico, ansiedad, tos, taquicardia, hemoptisis.
Historia clnica con identificacin de factores de riesgo:
Cesrea
Parto instrumental
Edad materna avanzada
Multiparidad
Supresin de la lactancia con estrgenos
Historia familiar o personal de troboembolismo
Presencia de anticoagulante lpico y/o anticardiolipina
Varices del sistema venoso profundo
Traumatismo
Infeccin abdominal, plvica, o sistmica
Obesidad mrbida
Grupo sanguneo O
Insuficiencia cardiaca congestiva
Deshidratacin
Shock
Cncer avanzado.
Anemia.
Exmenes complementarios
a.
TVP:
Dmero D
Doppler venoso
Flebografa
b.
TEP:
Exmenes de laboratorio a solicitar: hematologa completa (leucocitosis)
velocidad sedimentacin globular (elevada), LDH (elevada) y bilirrubina
(elevada).
ECG: taquicardia, onda T invertida, depresin segmento ST, bloqueo de rama
derecha, imagen de pseudo infarto.
Gasometra: PO2 disminuida, disminucin de la saturacin de oxgeno,
disminucin de la PCO2.
RX de trax: atelectasia, derrame pleural, condensacin pulmonar.

Toda paciente con factores de riesgo o con sospecha diagnstica de alguna de las
patologas tromboemblicas se consideran de alto riesgo III.
Nivel de atencin
Toda paciente con factores de riesgo o con sospecha diagnstica de alguna de las
patologas tromboemblicas debe ser tratada en un centro de nivel 2 que cuente con
especialista en Obstetricia y Ginecologa y Mdico Internista o Hematlogo.
Plan teraputico
TVS
a.
b.
c.
d.
e.
Reposo en cama.
Calor hmedo local en la zona afectada.
Analgesia preferiblemente parenteral (contraindicados AINEs).
Deambulacin precoz.
Medias elsticas.
TVP
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Sintomtico.
Reposo en cama con miembros elevados.
Calor hmedo local en la zona afectada.
Analgesia preferiblemente parenteral (contraindicados AINEs).
Deambulacin temprana.
Medias elsticas.
Anticoagulacin.
TEP
a.
Oxigenoterapia.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Meperidina o morfina.
Isoproterenol o dopamina (si hay shock).
Aminofilina.
Digoxina.
Reposo en cama por 7 das.
Manejo multidisciplinario con mdicos intensivistas.
Anticoagulacin.
Anticoagulacin durante el trabajo de parto, parto y posparto.

En mujeres con inicio de tromboembolismo venoso (TEV) durante el embarazo
en curso, debe recibir terapia anticoagulante mnimo 20 semanas durante el
embarazo.
Se recomienda usar heparina no fraccionada (HNF) EV, debido a su corta vida
media, se implementa antes del parto o induccin, se debe alcanzar un nivel
de aPTT, 1,52 veces el nivel basal de la paciente o un nivel de heparina de
3-7mU/mL.
El tratamiento con HNF se suspende durante el trabajo de parto y 3-6 horas
antes de una cesrea electiva.
El tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o HNF se puede
suspender durante el trabajo de parto. Pacientes que reciben dosis
profilcticas pueden suspender el tratamiento 12-24 horas antes de una
induccin del parto o cesrea electiva.
Pacientes que reciben dosis elevada de anticoagulacin con HBPM deben
suspenderla 24 horas antes de induccin o cesrea electiva.
Deficiencia de antitrombina: pacientes con deficiencia de AT deben recibir
concentrado de AT si presentan un TEV o arterial agudo. Pacientes tratadas
con AT-III pueden requerir una dosis pequea de heparina. Un Hematlogo
con experiencia en deficiencia de AT se necesita para todo el cuidado de estos
pacientes.
Conducta posparto: aquellas pacientes que recibieron altas dosis de anticoagulacin en
etapa anteparto generalmente la requieren en el posparto. Se debe reestablecer 12
horas despus del parto. Un perodo de 3-5 das la paciente est completamente
anticoagulada con HNF/HBPM, y totalmente anticoagulada con warfarina (INR 2-3)
siempre es necesario antes de que suspenda el tratamiento con HNF o HBOM. Un
mnimo de 2 INRs se debe comprobar antes de suspender la terapia. Una falla en la
dosificacin durante la transicin o un incremento muy agresivo de la dosis de
warfarina puede traer complicaciones maternas tales como sangrado del sitio
placentario, e iniciar la warfarina sin concomitante HNF o HBPM puede producir una
necrosis de piel paroxstica por cumadin.
Consideraciones en relacin a anestesia regional.
El catter para epidural o anestesia espinal debe diferirse hasta 10-12 horas
despus de la ltima dosis de HBPM en pacientes que la reciben de forma
profilctica. En pacientes que reciben dosis completa de anticoagulacin el
catter de anestesia debe colocarse como mnimo 24 horas despus de la
ltima dosis de HBPM. As mismo, debe suspenderse 24 horas antes de una
induccin del parto o cesrea electiva, y retomarse, el tratamiento 10-12
horas despus de retirar el catter. En dos estudios con ms de 80 pacientes
se observ que no hubo complicaciones cuando se cumplieron las
recomendaciones establecidas anteriormente. Adems, no se observaron
complicaciones en una cohorte de 180 pacientes tratadas con HBPM. Sin
embargo, el tamao de la muestra, de estos estudios es insuficiente para

emitir conclusiones sobre el riesgo de hematoma espinal o subdural.
Con HNF, el momento de insercin y remocin del catter es el mismo tiempo
que para la cesrea, la dosis debe ser ajustada para colocar el catter durante
el pico de concentracin de heparina para evitar el riesgo de hematoma
epidural.

Los familiares deben estar enterados de la situacin de la paciente y del pronstico as
como de los riesgos del tratamiento mdico de manera que puedan colaborar con la
deteccin temprana de signos de alerta, para el inmediato traslado al centro de

Para la paciente que recibe tratamiento expectante o mdico:
a.
Vigilancia para detectar precozmente los signos y sntomas.
b.
Pruebas de coagulacin seriadas para control de anticoagulacin.
Alta hospitalaria
Al remitir el cuadro clnico.
Embolia del lquido amnitico

Definicin
El embolismo del lquido amnitico (ELA) se define como paso de lquido amnitico a la
circulacin materna. Se presenta en 1 de 30.000 partos. Es una patologa grave que en
el 80% a 90% de los casos produce la muerte materna. El ELA puede presentarse
asociado a:
Aborto espontneo o inducido.
Curetaje uterino.
Traumatismo abdominal.
Amniocentesis.
Trabajo de parto y parto.
Puerperio inmediato.
La forma ms frecuente es la que se presenta durante el trabajo de parto y en el
parto, cuando el lquido amnitico entra a la circulacin materna a travs de pequeas
laceraciones del segmento inferior del cuello, de la insercin placentaria o por
pequeos traumatismos uterinos.
Clnica: aparece en forma brusca con clnica de insuficiencia respiratoria, de shock, de

hemorragia o con manifestaciones neurolgicas.
a.
Prdromos:
Cuando el lquido amnitico pasa a la circulacin materna se producen
escalofros, malestar general, vmitos, sensacin de angustia.
b.
Sntomas cardio-respiratorios:
Sudoracin profusa, hipotensin, cianosis, ingurgitacin yugular, por fallo
ventricular derecho, secundario a hipertensin pulmonar.
Taquipnea, cianosis e hipoxia por insuficiencia respiratoria aguda.
Edema agudo de pulmn.
c.
Hemorragias por alteracin de la coagulacin, se observan principalmente en
tero, mucosas y sitios de puncin.
d.
Sntomas neurolgicos: convulsiones focales o generalizadas, coma
e.
Renal: insuficiencia renal prerrenal , secundaria al shock hipovolmico. Esta
sintomatologa se puede presentar en dos fases. En la primera se presenta disnea
brusca, hipotensin, convulsiones; generalmente puede haber muerte fetal; la
muerte materna ocurre en el 50% de los casos. En la segunda fase (fase
hemorrgica) aparecen los sntomas de la coagulopata de consumo e hipotona
uterina, secundaria a la infiltracin uterina por lquido amnitico.
Procedimientos clnicos y paraclnicoclnicos y paraclnicos s
Diagnstico clnico de sospecha: insuficiencia respiratoria aguda, shock, clnica
hemorrgica y neurolgica.
a.
Hematologa complementaria.
b.
Gases arteriales: alcalosis metablica, alcalosis respiratoria.
c.
Pruebas de coagulacin: fibringeno, plaquetas, PT y PTT, productos de
degradacin del fibringeno.
En el ELA el diagnstico diferencial se debe establecer con: tromboembolismo
pulmonar, embolismo gaseoso, shock sptico, rotura uterina, desprendimiento
prematuro de placenta normo inserta, eclampsia, infarto agudo del miocardio,
cardiomiopata periparto, accidente cerebrovascular.

Enfermedad de alto riesgo tipo III, con una alta mortalidad materna y fetal.
Nivel de atencin
Al sospechar el diagnstico de ELA, la gestante debe ser referida a un nivel superior de
atencin: hospital tipo 3 4.
Hospitales Tipo 1 y 2 (nivel 2): tratamiento inicial con estabilizacin de la paciente.
Hospitales Tipo 3 y 4 (nivel 2) con unidades de cuidado intensivo diagnstico y
tratamiento.

Paciente con sospecha diagnstica de ELA con sangrado, descompensacin
hemodinmica, cardiovascular o ventilatoria debe ser hospitalizada para su
estabilizacin y posterior traslado a un hospital tipo 3 o 4.
Toda paciente con sospecha de ELA debe ser referida a un hospital tipo 3 o 4 con
Unidad de Cuidados Intensivos.

Se hospitalizar a toda paciente con sospecha o clnica de ELA.
Plan teraputico
El tratamiento debe realizarse en una UCI, sin embargo, las primeras medidas deben
ser instauradas por el obstetra y/o anestesilogo:
Asegurar la permeabilidad de las vas areas.
Asegurar ventilacin y oxigenacin:
Si respira espontneamente O2, con mascarilla.
Si est inconsciente, intubar y ventilar con FiO2 al 100%
Cateterizacin de va perifrica de buen calibre.
Tratamiento de la hipotensin secundaria al shock
Administracin de cristaloides (si no hay hipotensin slo administrar un
mantenimiento).
Dopamina 2 a 20 g/kg/min si la paciente se mantiene hipotensa.
Colocacin de catter Swan Gantz.
Digoxina: 0,5-1 mg para digitalizacin rpida en caso que se presente insuficiencia
cardiaca.
Sangre fresca o plasma fresco congelado ms concentrado globular en caso de
coagulacin intravascular diseminada (CID).
Determinar estado fetal y proceder a la interrupcin del embarazo, por cesrea.
En caso de muerte materna con feto vivo: realizar cesrea posmortem.
Deben ser involucrados el paciente y los familiares en cuanto a informacin sobre la
entidad, el caso especfico, las medidas teraputicas y sobre todo el pronstico, por la
elevada mortalidad materna que se produce en estos casos.

Reevaluaciones
Se debe hospitalizar a la paciente en UCI, en caso contrario se debe hacer un plan de
monitorizacin continua por todo el equipo de salud.
Alta hospitalaria
Al remitir el cuadro y estabilizarse las condiciones generales de la paciente.
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Captulo 8
Complicaciones hemorrgicas de la primera mitad del
embarazo: embarazo ectpico

Definicin
El embarazo ectpico es el resultado de una alteracin de la fisiologa normal del
embarazo que permite que el huevo fencundado se implante y madure fuera de la
cavidad endometrial, por lo tanto, se define como la implantacin del huevo fecundado
fuera de la cavidad endometrial. Ocurre en aproximadamente 2% de todos los
embarazos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna cuando no es
diagnosticado o tratado en forma adecuada porque puede afectar la capacidad
reproductiva de la mujer en forma permanente. En Estados Unidos es responsable de
9% de las muertes maternas y, en Venezuela, en el ao 2006 fue la causa de 3,08%
de las muertes maternas.En el ao 2008 de las muertes maternas por aborto el 50%
se debi a embarazo ectpico.
Segn su ubicacin, puede ser:
Tubrico (97,7%)
Ampular (80%)
Istmico (11%)
Fmbrico (4%)
Intersticial (3%)
Cornual (2%)
Ovrico (0,2%)
Abdominal (1,4%)
Cervical (0,2%).
1.
2.
3.
La triada clsica del embarazo ectpico es dolor, amenorrea y sangrado vaginal.

Slo 50% de las pacientes se presentan con el cuadro clnico tpico. Pueden
consultar con sntomas comunes al embarazo temprano, tales como nuseas,
congestin mamaria, dolor abdominal bajo, dolor en el hombro, dispareunia
reciente. El clnico debe tener un alto ndice de sospecha en toda mujer
embarazada que durante el el primer trimestre, presente dolor plvico, aumento
de tamao del tero y masa anexial dolorosa.
Aproximadamente 20% de las pacientes estn hemodinmicamente inestables al
momento del diagnstico, lo que sugiere ruptura. Sin embargo, las tcnicas
diagnsticas actuales permiten el diagnstico antes de que la ruptura ocurra.
El diagnstico de embarazo ectpico requiere la diferenciacin con un embarazo
intrauterino, lo cual se logra con el uso de la sub unidad beta de gonadotropina
corinica (hCG) y el ultrasonido transvaginal (UTV).
Una hCG negativa excluye el diagnstico.
El UTV puede confirmar la presencia de un embarazo intrauterino a las 5
semanas. Con una hCG entre 1.500 a 2.500mlU/mL, debe identificarse una
gestacin intrauterina. Es importante evaluar los anexos, aun cuando se

identifique una gestacin intrauterina, por el riesgo de embarazo
heterotpico. En caso contrario el diagnstico de ectpico se confirma. Si los
niveles estn por debajo de 1.500mlU/mL, se deben hacer seriados. Un
incremento de al menos 66% en dos das es compatible con un embarazo
normal. Incrementos menores sugieren pero no confirman el diagnstico de
ectpico.
El Doppler mejora la sensibilidad diagnstica en casos donde el saco est
ausente o es dudoso. Con el Doppler color el diagnstico es ms temprano y
permite identificar los casos involutivos, candidatos a conducta expectante.

a.

Enfermedad inflamatoria plvica.
Embarazo ectpico previo.
Embarazo en una mujer usuaria de dispositivo intrauterino.
Embarazo obtenido por fertilizacin in vitro.
Ciruga tubrica previa.
Paciente fumadora.
Tercera o cuarta dcada de la vida.
b.
Examen clnico cuidadoso, evaluacin de condiciones generales y signos de
descompensacin hemodinmica. Especial nfasis en el examen ginecolgico.
c.
En una paciente inestable, la evaluacin quirrgica por laparotoma o
laparoscopia debe realizarse, con o sin culdocentesis: la presencia de sangre no
coagulable en el fondo de saco posterior es diagnstico de hemorragia intrabdominal y
sugiere embarazo ectpico.
d.
En pacientes con condicin clnica estable hacer UTV y hCG. Realizar Doppler si
el diagnstico es dudoso.
e.
Tomar muestras para exmenes de laboratorio: hematologa seriada para
cuantificar las prdidas sanguneas, urea, creatinina, transaminasas, tipaje. Rhogam si
es Rh negativo.
f.
La resonancia magntica nuclear se ha empleado en raros casos de duda
diagnstica, si las condiciones clnicas son favorables.
El diagnstico se establece frente a las otras patologas que cursan con sangrado en el
primer trimestre de la gestacin: aborto en sus diferentes fases clnicas y embarazo
molar. As mismo, con cualquier cuadro abdominal agudo que pudiera estar cursando
asociado al embarazo: apendicitis aguda, torsin de un quiste de ovario (cuerpo lteo),
etc.

Toda paciente con sospecha de embarazo ectpico debe considerarse de alto riesgo
hasta tanto no se descarte el diagnstico.
Nivel de atencin
Toda paciente con sospecha de embarazo ectpico debe ser tratada en un centro de
nivel 2 que cuente con especialista en Obstetricia y Ginecologa o Ciruga y
Anestesilogo, con quirfano equipado y disponibilidad de hemoderivados.
Una vez hecho el diagnstico de embarazo ectpico roto:
a.
Cateterizar una buena va venosa e iniciar reposicin de lquidos. Asegurar la
disponibilidad de sangre o derivados. No demorar la intervencin. Si la paciente
tiene un sangrado activo debe ser operada cuanto antes.
b.
Si la paciente requiere traslado, debe ir en ambulancia, acompaada por personal
mdico, aplicando medidas para mantener la estabilidad hemodinmica.
c.
Cateterizar la vejiga con una sonda de Foley para control de lquidos.
Si el diagnstico es embarazo ectpico no roto, evaluar los criterios para conducta
expectante, tratamiento mdico y/o quirrgico.
Toda paciente con sospecha de embarazo ectpico debe ser enviada de inmediato a un
centro de nivel 2 que cuente con especialista en Obstetricia y Ginecologa o Ciruga y
Anestesilogo, con quirfano equipado y disponibilidad de hemoderivados. Debe
enviarse en ambulancia, acompaada por personal mdico, con todas las medidas que
garanticen la estabilidad hemodinmica de la paciente.

Siempre que exista sospecha o diagnstico de embarazo ectpico roto.
Plan teraputico
Tratamiento expectante
Reservado para pacientes con sacos gestacionales pequeos, no rotos, niveles de
hCG muy bajos, asintomticas. Estas pacientes pueden ser seguidas, esperando
la resolucin espontnea para reducir el compromiso de la permeabilidad tubrica
futura. Las pacientes deben ser cuidadosamente seleccionadas y seguidas. El
riesgo es significativo e incluye la posibilidad de ruptura y hemorragia.
Tratamiento mdico
Una vez que se ha establecido el diagnstico, se plantea el tratamiento mdico si
se cumplen las siguientes condiciones:
Paciente hemodinmicamente estable.
Paciente comprende y est de acuerdo con el plan de tratamiento y garantiza
su regreso para el seguimiento.
El ectpico es menor de 4 cm o de 3,5 cm si hay actividad cardiaca fetal.
Ausencia de actividad cardiaca fetal.

Sin evidencia de ruptura.
HCG menor de 5.000mlU/mL.
Los criterios 1 y 2 deben estar presentes, los criterios 3 a 6 son relativos.
Protocolo de dosis nica de methotrexate (96% de xito)
Da 1: methotrexate, 50 mg/m2 administrado va intramuscular. La paciente
no debe tomar vitaminas con cido flico hasta la resolucin completa, no
debe consumir alcohol ni tener relaciones sexuales.
Da 4: determinacin de hCG. El nivel puede ser ms alto que el
pretratamiento. Este se considerar el nivel basal.
Da 7: hCG, transaminasas y cuenta y frmula blanca. Si la hCG se redujo
en un 15% o ms, se determina semanalmente hasta obtener un valor
negativo. Si desciende menos del 15%, hay una meseta o se incrementa, se
administra una segunda dosis igual. Si para el da 14 hay una nueva falla, se
indica la ciruga.
Tratamiento quirrgico
a.
El tratamiento quirrgico puede ser realizado por va laparoscpica o laparotoma.
Idealmente todas las pacientes deberan ser abordadas inicialmente por
laparoscopia. Preferir la laparotoma cuando exista el antecedente de mltiples
cirugas previas, adherencias plvicas, cuando no se disponga del equipo, o segn
la preferencia y habilidad del equipo quirrgico.
b.
Independientemente de la va, la salpingectoma est indicada si:
El ectpico est roto.
No se desea fertilidad futura.
Es una falla de la esterilizacin previa.
Hay una reconstruccin tubrica previa.
La hemorragia contina despus de la salpingotoma.
c.
En ausencia de estas indicaciones, se recomienda la salpingotoma. Si el ectpico
est en la fimbria, intentar la evacuacin.
Los familiares deberan estar enterados de la situacin de la paciente y del pronstico
as como de los riesgos del tratamiento expectante y mdico. Deben colaborar con la

Para la paciente que recibe tratamiento expectante o mdico, determinar la hCG
semanal hasta que regrese a los niveles de no embarazo. Si se mantiene en meseta o
se eleva durante el periodo de seguimiento, se deben incluir en el plan de tratamiento
mdico o si ya estaba incluida, repetir la dosis. En caso de cualquier sospecha de
ruptura, se indica tratamiento quirrgico.
Alta hospitalaria
Para la paciente que requiri tratamiento quirrgico
a.
b.
La mayora de las pacientes con embarazo ectpico que han sido sometidas a
tratamiento quirrgico pueden egresar al salir de la sala de recuperacin. Si la
paciente estuvo en shock o recibi hemoderivados, se debe prolongar la
observacin posoperatoria hasta tanto se verifique un adecuado funcionalismo
renal y valores hematimtricos normales.
Si la ciruga fue conservadora, se debe hacer monitoreo semanal de la hCG
hasta que el nivel sea 0.
Bourgon D, Ouywater E, Balmforth G, Ectopic Pregnancy. E Medicine, from Web MD. Cohen H,
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Captulo 9
embarazo: aborto incompleto y aborto retenido

Definicin
Un aborto es la expulsin parcial, espontnea o provocada del producto de la
concepcin antes de las 22 semanas o con un peso menor a 500g. La atencin integral
pos aborto se refiere al tratamiento de la condicin por parte del personal de salud
centrado en las necesidades de la paciente con enfoque de derechos humanos y
calidad de atencin.
Segn la evolucin clnica:
a.
Espontneo: cuando sucede sin la intervencin de circunstancias que interfieran
artificialmente en la evolucin de la gestacin.
Amenaza de aborto: el producto de la concepcin est dentro de la cavidad
uterina, hay dolor en hipogastrio y sangrado genital de escaso a moderado y
al tacto vaginal el cuello uterino se encuentra cerrado.
Aborto inevitable: el sangrado genital es continuo y abundante, la intensidad
del dolor es mayor y se abre el canal cervical con protrusin, en algunos
casos, del saco de la gestacin.
Aborto incompleto: la expulsin es parcial y quedan retenidas membranas
ovulares o placenta.
Aborto completo: la expulsin es completa y desaparecen los sntomas.
b.
Provocado: cuando la interrupcin del embarazo se debe a una intervencin
deliberada con esa finalidad.
Teraputico: cuando el embarazo pone en riesgo la vida de la madre.
En condiciones de riesgo: aquel procedimiento para finalizar un embarazo no
deseado, realizado por personas que carecen del entrenamiento necesario o
que se lleva a cabo en un ambiente que carece de un estndar mdico
mnimo, o ambos.
c.
Aborto retenido: se produce la muerte del producto de la concepcin sin su
expulsin (Huevo muerto retenido).
d.
Aborto habitual: la repeticin de tres o ms abortos espontneos consecutivos, o
de cinco o ms no sucesivos.
Segn la edad gestacional:
e.
Temprano: antes de las doce semanas de gestacin
f.
Tardo: despus de las doce semanas de gestacin.
El diagnstico es fundamentalmente clnico. La ecosonografa slo se debe usar para
aclarar dudas diagnsticas y el laboratorio como un complemento que ayude al manejo
adecuado, no como un requisito que demore la atencin de la paciente.

1.
2.
3.
4.
5.
Realizar la historia clnica de la mujer, fecha de ltima menstruacin,

caractersticas y sntomas asociados inespecficos del embarazo, precisar
duracin, y caractersticas de sntomas como dolor y sangrado as como registrar
si hubo o no la expulsin de restos ovulares. Descartar la presencia de fiebre,
mareos o desmayos. Interrogar sobre los antecedentes mdicos patolgicos.
Realizar un adecuado examen fsico: revisar las condiciones generales de la
paciente, tales como: signos vitales, estabilidad hemodinmica, examen fsico
general, sin olvidar ningn rgano o sistema. Descartar signos de irritacin
peritoneal mediante la palpacin abdominal. Realizar un tacto bimanual que
precise tamao y posicin uterina, correlacionados con el tiempo del embarazo,
caractersticas del cuello uterino y as como la presencia de masas anexiales.
Descartar signos clnicos de infeccin, como son la sensibilidad de tero y sus
anexos as como sangrado genital ftido.
Realizar un ecosonograma plvico, el cual permite confirmar si el embarazo es
intrauterino, la vitalidad embrionaria, presencia de hematomas subcoriales,
expulsin completa o incompleta del huevo. Permite adems diagnosticar masas
anexiales y liquido libre en fondo de saco de Douglas.
Tomar muestras para laboratorio: solicitar hematologa para cuantificar la prdida
hemtica y tipaje, cuenta y frmula blanca, velocidad de sedimentacin globular,
protena C reactiva. Subunidad beta HCG cuantificada de forma seriada, cada 48
a 72 horas cuando existan dudas acerca de la vitalidad embrionaria, en
embarazos menores de 6 semanas; el ascenso de dichos ttulos confirmar la
vitalidad. En caso de sospecharse un proceso sptico, ampliar las pruebas de
laboratorio solicitando perfil de coagulacin, y pruebas de funcionalismo heptico
y renal.
Dar asesoramiento y as ayudar a la mujer a considerar sus opciones.
Establecer diagnstico diferencial con
embarazo que siguen en frecuencia
enfermedad trofoblstica gestacional,
(plipos, lesiones cervicales malignas) o
las hemorragias de la primera mitad del

al aborto, es decir: embarazo ectpico y
adems descartar ginecopatas coexistentes
trastornos de la coagulacin.

En general son pacientes de alto riesgo obsttrico III.
Nivel de atencin
El tratamiento del aborto incompleto no complicado puede ser realizado en el
nivel 1 siempre que exista personal mdico entrenado y los recursos necesarios.
Si el aborto ocurre en una gestacin mayor de 12 semanas requiere un nivel 2
especializado para su atencin quirrgica
Si existe una condicin de aborto retenido o feto muerto retenido se debe preferir
iniciar tratamiento con misoprostol para posterior realizacin de la aspiracin al vaco
previa expulsin del feto o huevo. Se recomienda que se realice en un centro de nivel
2.
Los casos con presencia de complicaciones por hemorragias, infecciones o
patologas mdicas concomitantes deben ser atendidos en un nivel 2.
a.
b.
c.
d.
Una vez hecho el diagnstico es imprescindible evaluar las condiciones de la

paciente, especialmente en lo que se refiere a las condiciones hemodinmicas y la
sospecha o confirmacin de infeccin.
Existen diversas opciones para el tratamiento del aborto incompleto y todas
deben ser explicadas a la mujer que presente este diagnstico. Se debe respetar
la autonoma de la paciente quien debe otorgar el consentimiento informado
respectivo. El tratamiento debe ser iniciado sin demoras ya que se considera
como una emergencia mdica.
En pacientes en condiciones estables, considerar la opcin del tratamiento
ambulatorio.
En pacientes que no se encuentran hemodinmicamente estables se debe:
Cateterizar una buena va venosa e iniciar reposicin de lquidos. Asegurar la
disponibilidad de sangre o derivados.
Si requiere traslado, debe ir en ambulancia, acompaada por personal
mdico, aplicando medidas para mantener la estabilidad hemodinmica

Toda paciente que consulte al nivel 1 y tenga indicacin para ser atendida en el nivel 2
debe ser referida en ambulancia, con va perifrica y solucin de ringer lactato,
acompaada por personal mdico, con todas las medidas que garanticen la estabilidad
hemodinmica de la paciente.

En general la atencin del aborto incompleto es de tipo ambulatorio. Ser necesaria la
hospitalizacin cuando existan:
Criterios clnicos y paraclnicoclnicos y paraclnicos s de infeccin.
Criterios clnicos y paraclnicoclnicos y paraclnicos s de anemia aguda
descompensada.
Patologas mdicas concomitantes que pongan en riesgo la salud de la mujer.
Complicaciones inmediatas post tratamientos quirrgicos.
Abortos que ocurren en una gestacin mayor de 12 semanas.
Abortos retenidos o feto muerto retenido.
Plan teraputico
Tratamiento mdico
Indicar misoprostol con una dosis de 600 microgramos va oral, dosis nica, para
abortos incompletos sin complicaciones hemorrgicas ni infecciosas, menores a 12
semanas. Garantizar capacidad de seguimiento y control en 7 das y advertir los signos

de alarma ante los cuales la paciente debe regresar anticipadamente.
Tratamiento quirrgico
Las opciones son: la aspiracin endouterina al vaco manual o elctrico, bajo anestesia
cervical (por mdico entrenado), y el legrado uterino instrumental (LUI) con cureta
cortante, bajo anestesia general, o la tcnica anestsica que el caso amerite segn
decisin conjunta entre obstetra, anestesilogo y paciente.
Los mtodos de primera eleccin son la aspiracin manual o elctrica o los
mtodos de medicamentos como el uso de misoprostol. El uso de medicamentos para
el tratamiento del aborto incompleto requiere tener la opcin de la aspiracin al vaco
para los casos de falla o su posible referencia efectiva. La dilatacin y curetaje slo
debe ser utilizada cuando no existe la posibilidad de usar misoprostol o aspiracin al
vaco. Aquellos que elaboran las polticas de salud y los responsables de la salud deben
realizar todo el esfuerzo posible para reemplazar el curetaje por la aspiracin.
Preparacin cervical
Las pacientes con cuello cerrado que van a ser sometidas a tratamiento quirrgico se
deben premedicar con misoprostol, 400 microgramos va oral 1 a 3 horas antes del
procedimiento quirrgico. Con esto se permeabiliza el canal del cuello y se evita la
dilatacin forzada, reduciendo el dolor y las complicaciones.
Tratamiento del dolor
El suministro de la informacin, el acompaamiento durante el procedimiento
quirrgico por personal de salud brindando anestesia verbal, el uso de
antinflamatorios no esteroideos y la anestesia cervical aplicada con 20mL de lidocana
al 1% en los cuatro cuadrantes de cuello uterino son los principales recursos efectivos
para el tratamiento del dolor.
Asesoramiento e informacin
Suministrar informacin y brindar asesoramiento en las diversas necesidades que
puede tener una paciente en situacin post aborto son considerados principios de
calidad y derechos. Se debe dar informacin sobre el tratamiento y cubrir otras
necesidades como anticoncepcin, prevencin de cncer de cuello uterino, situaciones
de violencia de gnero o cualquier necesidad de ser referida a otro servicio de salud
reproductiva. Brindar informacin sobre los cuidados post tratamiento y los signos de
alarma.
Anlisis de laboratorio
En la mayora de los casos con los datos de la historia clnica y el examen fsico es
suficiente para iniciar tratamiento. Hematologa completa si hay clnica de anemia o
para el descarte de infeccin, grupo sanguneo y factor Rh, si existe la necesidad de
transfusin sangunea. Recordar la prevencin de isoinmunizacin en pacientes Rh
negativas, con la inmunoglobulina antiRH.
El personal de salud debe generar informacin oportuna a los familiares de la paciente
sobre su condicin y resultados de los tratamientos. Si las caractersticas del centro de
salud favorecen la privacidad necesaria, se debe permitir el acompaamiento por parte
de un familiar cercano a la paciente (esposo, padre o madre).
El personal de enfermera debe generar el acompaamiento respectivo a la paciente
durante el proceso de hospitalizacin y tratamientos as como cumplir las indicaciones
mdicas del caso. De la misma manera debe apoyar en el asesoramiento de la

paciente en los temas de anticoncepcin y otras necesidades de servicios. El personal
de enfermera debe vigilar la condicin post operatoria inmediata, con la toma de
signos vitales y control del sangrado hasta el egreso de la paciente.

En los casos de manejo con misoprostol se considera el alta de consulta al tener
escaso sangrado, sin dolor, y cuando al examen fsico haya cuello cerrado y tero
involucionado, sin dolor a la palpacin bimanual.
Alta hospitalaria
En los casos no complicados el alta se puede indicar 2 horas despus del tratamiento
quirrgico, previa evaluacin que incluya: signos vitales, estado de conciencia,
ausencia de dolor, coloracin de piel y mucosas, abdomen, temperatura corporal y
magnitud del sangrado genital. Siempre se debe dar asesora en anticoncepcin y
garantizar un mtodo para la paciente que lo desee. Mejor an, proporcionar el
mtodo post evento. Dar las referencias respectivas y explicar signos de alarma y
control de seguimiento a los 7 das.
Comentarios adicionales
a.
Situaciones especiales: una situacin especial consiste en el tratamiento de
adolescentes. En ese caso debe haber una atencin diferenciada, con un mayor
esfuerzo en el tiempo dedicado a la asesora y la informacin suministrada, as como
las referencias respectivas
b.
Uso de misoprostol en diversas condiciones clnicas: la va vaginal para la
administracin del misoprostol en general es la de eleccin sin embargo puede ser
sustituida por la va sublingual si as lo prefiere la paciente.
c.
Aborto teraputico:
Dosis inicial de primer trimestre: 800 microgramos, va vaginal cada 6 a 12

horas, hasta completar 3 dosis.
Dosis inicial de segundo trimestre:
400 microgramos entre 13 y 15 semanas va vaginal.
200 microgramos entre 16 y 20 semanas, va vaginal.
Repetir dosis cada 6 a 12 h si no hay respuesta.

d.
Aborto incompleto
Dosis nica de 600 microgramos va oral, control en 7 das.

e.
Huevo muerto retenido
800 microgramos va vaginal.

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Captulo 10
embarazo: aborto sptico

Definicin
El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de los anexos, que se presenta despus
de un aborto espontneo (en evolucin, inevitable o incompleto), teraputico o
inducido.
Segn la extensin de la infeccin, puede ser:
Grado I: limitado a la cavidad uterina
Grado II: extendido a los anexos, tejido celular periuterino y peritoneo pelviano,
con presencia de por lo menos una de las siguientes patologas:
Peritonitis
Septicemia
Tromboflebitis plvica con o sin embolismo pulmonar
Septicopiohemia
Infarto pulmonar
Insuficiencia renal aguda
Coagulacin intravascular diseminada
Shock
La infeccin post aborto es un proceso ascendente y sus principales causas son:
presencia de cervicovaginitis, retencin de restos ovulares que se sobreinfectan, mala
tcnica de asepsia, y antisepsia produciendo infeccin al realizar la instrumentacin,
utilizacin de elementos contaminados o sustancias txicas para interrumpir la
gestacin, trauma durante el procedimiento operatorio con perforacin del tero y/o de
otras estructuras.
Prdida de secrecin ftida por genitales externos.
Fiebre de 38C o ms .
Leucocitosis mayor de 15.000 con desviacin a la izquierda.
Antecedentes de maniobras abortivas.
1.
2.
Historia clnica con identificacin de factores de riesgo e interrogatorio exhaustivo

sobre maniobras abortivas.
Examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales y signos descritos
anteriormente.
a.
Temperatura elevada, taquicardia, polipnea y ocasionalmente hipotensin
arterial
b.
Dolor a la palpacin de hipogastrio o de abdomen.
3.
c.
Al examen plvico se encuentra salida de sangre o de material ovular ftido
o purulento, se pueden observar laceraciones vaginales o cervicales,
especialmente en los abortos inducidos.
d.
El crvix con frecuencia est abierto y se pueden observan cuerpos extraos
como sondas o alambres.
e.
Al examen bimanual se encuentra tero blando, aumentado de tamao e
hipersensible. Se pueden detectar tumoraciones plvicas que pueden
corresponder a hematomas o abscesos.
f.
Los parametrios cuando estn comprometidos por la infeccin se palpan
indurados y dolorosos.
Hematologa completa, velocidad de sedimentacin globular.
Urea, creatinina, glicemia, transaminasas, bilirrubina total y fraccionada.
Electrolitos sricos.
Plaquetas, fibringeno, PT y PTT.
Gases arteriales.
Cultivo y antibiograma de orina, sangre y secrecin vaginal.
Examen simple de orina.
Radiografa de abdomen (de pie) y de trax.
El diagnstico diferencial se debe establecer entre los diferentes tipos de infecciones
locales y sistmicas.

Toda paciente con aborto sptico debe considerarse de alto riesgo en razn de las
repercusiones y complicaciones de esta patologa que contribuye con un alto
porcentaje de la mortalidad materna,pues se relaciona con la prctica de abortos
inseguros.
Nivel de atencin
Toda embarazada con sospecha o diagnstico de aborto sptico debe ser evaluada en
un centro de nivel 2 que cuente con especialista en Obstetricia y Ginecologa,
Anestesilogo y Unidad de Cuidados Crticos, quienes realizarn los exmenes
complementarios y decidirn la conducta a seguir.
Hidratacin:
Toma de una buena va perifrica.
Administracin de cristaloides.
Antibiticoterapia.
Asistencia ventilatoria, si hay signos de sndrome de dificultad respiratoria.

Toda paciente con sospecha o diagnstico de aborto sptico debe ser enviada de
inmediato a un centro de nivel 2 que cuente con especialista en Obstetricia y
Ginecologa, Anestesilogo y Unidad de Cuidados Crticos.

Toda paciente con sospecha o diagnstico de aborto sptico, debe ser hospitalizada.
Plan teraputico
1.
Hidratacin, con estricta vigilancia hemodinmica a travs de presin venosa
central y control de la diuresis, que se debe mantener en 1,5cc/kg/hora
2.
Antibiticoterapia: de entrada antes de practicar el curetaje. Dosis y vas de
administracin:
Penicilina cristalina o ampicilina/sulbactam o cefalosporinas de primera
generacin.
Aminoglicsido: amikacina o gentamicina.
Clindamicina o metronidazol.
Ampicilina sulbactam: puede utilizarse como alternativa de penicilina
cristalina.
Quinolonas como alternativa de aminoglicsidos.
Cefalosporinas de segunda o tercera generacin como alternativa de
ampicilina sulbactam en caso de no obtener mejora clnico.
3.
Solicitud de los exmenes complementarios arriba sealados, los cuales se deben
repetir cada 6 horas. Esta frecuencia se modificar de acuerdo con el estado clnico de
la paciente.
4.
Curetaje uterino: preferiblemente por aspiracin. ste debe realizarse en las
primeras 8 horas del ingreso de la paciente pero una hora despus de la primera dosis
de antibitico para evitar una bacteriemia masiva.
5.
Se deben hacer reevaluaciones peridicas de la paciente para detectar alguna
complicacin. Solicitar interconsulta con medicina crtica quienes decidirn el ingreso o
no de la paciente a la unidad.
La salpingitis responde bien al tratamiento con antibiticos.
Las pacientes con abscesos tubo-ovricos que no responden a los antibiticos,
continan febriles o que el tamao de la tumoracin plvica no disminuya,
ameritan exploracin quirrgica. La conducta definitiva se decidir con base
en los hallazgos: salpingectoma o salpingooforectoma o histerectoma total
acompaando a la intervencin anterior.
En la celulitis plvica y en la trombosis de infundbulos se debe agregar
heparina a dosis plenas, por 7 a 10 das
Si se sospecha trombosis de vena ovrica y la paciente no ha respondido al
tratamiento mdico es necesario en la laparotoma realizar exploracin
retroperitoneal de los infundbulos plvicos y extraccin de estos en su
totalidad.
En las pacientes que presentan shock sptico, sepsis con disfuncin orgnica,
que persiste por ms de 24 horas a pesar del tratamiento adecuado; se debe
sospechar un foco infeccioso que amerita tratamiento quirrgico. A estas
pacientes se les debe realizar laparotoma exploratoria, por incisin mediana,

para evaluar mejor los hallazgos operatorios.
Los familiares deben estar enterados de la situacin de la paciente y de los riesgos de
esta patologa. Deben colaborar con la deteccin temprana de los signos de alerta para
facilitar la consulta inmediata.

Para la paciente que recibe tratamiento mdico: exmenes seriados para observacin
de la mejora o no de la patologa.
Alta hospitalaria
Al remitir la sintomatologa.
Anexo captulo 10
Cuadro 10.1 Dosis de antibiticos
CUADRO 10.1
DOSIS DE ANTIBITICOS
Penicilina cristalina: inyectar va endovenosa 5 millones de unidades cada 4 horas

Aminoglucsido: gentamicina 240 mg endovenoso cada da o Amikacina 1 g
endovenoso cada da (preferiblemente unidosis y dependiendo de las cifras de
creatinina)
Metronidazol: 500 mg va endovenosa cada 8 horas
Clindamicina: 600 mg va endovenosa cada 6 horas
Ampicilina/Sulbactam: 1,5 a 3,0 g endovenosos cada 6 horas
Cefalosporinas de segunda o tercera generacin.
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Captulo 11
embarazo: enfermedad trofoblstica gestacional

Definicin
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) se origina cuando el tejido trofoblstico
del embarazo (precursor para la formacin de la placenta), experimenta una prdida
de los mecanismos normales de control en la proliferacin celular e invasin; que lo
convierte en un tejido con potencial para la transformacin maligna. Aunque se trata
de una complicacin poco frecuente durante de la gestacin, es capaz de producir
desde la prdida misma con alteracin de la capacidad reproductiva, hasta la muerte
en aquellos pacientes que no reciben una atencin adecuada y oportuna.
Clasificacin histolgica
a.
Lesiones molares
Mola hidatidiforme parcial (MHP).
Mola hidatidiforme completa (MHC).
Mola invasora (MI).
b.
Lesiones no molares
Coriocarcinoma (CC).
Tumor Trofoblstico del Sitio Placentario (TTSP) (excluido de la clasificacin
en 2000).
Tumor trofoblstico epitelioide.
c.
No clasificables
Tumores trofoblsticos miscelneos.
Sitio placentario exagerado.
Ndulo o placa del sitio placentario.
Clasificacin clnica
d.
Benignas (Embarazo molar)
Mola hidatidiforme completa.
Mola hidatidiforme parcial.
e.
Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG) (antes tumor trofoblstico gestacional)
NTG posmolar.
Mola invasora.
Coriocarcinoma.
Embarazo Molar (EM)
a.
Sntomas:
b.
Sospecha de embarazo y sangrado genital durante la primera mitad de la

gestacin. El sangrado puede ser intermitente o tener una aparicin sbita y
cataclsmica, con un sangrado profuso que puede conducir a shock
hipovolmico.
Expulsin de restos ovulares en forma de vesculas, de variado tamao, que
en algunos casos tienden a formar como racimos de uvas; este es un signo
caracterstico que desafortunadamente se presenta en casos de edad
gestacional avanzada.
Nuseas y vmitos, que pueden llegar a desencadenar un cuadro de
hiperemesis gravdica.
Dolor en fosas iliacas debido al incremento del volumen ovrico por la
presencia de quistes tecalutenicos, derivado de la hiperestimulacin por hCG.
Presente en 30 a 50% de los casos.
La disnea est presente en aquellos infrecuentes casos de embolismo
pulmonar de vesculas molares.
Al examen fsico:
Altura uterina mayor que la esperada para la edad de gestacin.
Taquicardia, imitando a un cuadro de hipertiroidismo que en algunos casos
puede llegar hasta una tormenta tiroidea.
Hipertensin asociada al embarazo de aparicin precoz.
Esta sintomatologa tiene una mayor expresin en pacientes con mola completa y
con embarazos molares mayores a 12 semanas. En muchos casos de mola parcial
y gestaciones molares tempranas el cuadro clnico es indistinguible del aborto en
cualquiera de sus etapas clnicas.
Neoplasia trofoblstica gestacional (NTG)

a.
Sangrado genital irregular intermitente e inexplicable, con episodios de sangrado
profuso, rojo, rutilante, que puede conducir a shock. Una presentacin frecuente
es un sangrado que persiste a pesar de legrados repetidos posterior a la
resolucin de un aborto.
b.
La aparicin de un tumor vaginal en el tercio inferior, friable, violceo, casi
siempre de gran tamao que imita a un hematoma disecante.
c.
Dolor plvico provocado por perforacin uterina, ruptura de un foco tubario o
sangrado de metstasis plvicas. Dolor abdominal producido por perforacin
intestinal inducida por foco metastsico.
d.
Pacientes con metstasis pulmonares, pueden presentar disnea.
e.
Otros signos y sntomas de la metstasis extraplvicas son: ictericia, hematuria,
convulsiones, prdida del conocimiento o sintomatologa neurolgica;
dependiente de la localizacin de la metstasis en hgado, rin o sistema
nervioso central (SNC); en este ltimo sistema la sintomatologa puede ser
variada de acuerdo al territorio comprometido, imitando a un accidente cerebro
vascular de tipo hemorrgico.
Los signos y sntomas en la NTG casi siempre estn relacionados con una trpida
regresin clnica o para clnica (curva de hCG), posterior a la terminacin de un
embarazo, que por lo general es molar (40%); con menor frecuencia posterior a
aborto, embarazo ectpico o embarazo a trmino.
Embarazo molar: los exmenes paraclnicos tienen tres escalas:
a.
Certificacin de la sospecha diagnstica de embarazo molar.
Ecosonograma plvico, va transvaginal con sonda de 5mhz o mayor, en
pacientes con altura uterina menor de 12 centmetros. En pacientes con
b.
c.
alturas uterinas mayores la combinacin con la va transabdominal aporta una

mayor informacin. Es caracterstica del EM la presencia de mltiples
imgenes ecolcidas, redondeadas de diferentes tamaos que ocupan la
cavidad uterina y que condicionan gran refringencia en su contorno posterior
(imgenes de interferencia de televisin). Podemos evidenciar quistes
tecalutenicos: mltiples imgenes qusticas en los ovarios, de diferente
tamao, bilaterales (35% de casos). Se debe explorar el miometrio en busca
de signos de invasin, lo que hara sospechar de una NTG.
Determinacin cuantitativa de hCG srica: concentraciones por encima de
100.000 UI/LT (mIU/ml) son diagnsticos de esta entidad. La presencia de
signos clnicos o ecogrficos y valores de hCG mayores a lo que corresponde
para una determinada edad gestacional, es altamente sugestivo de EM. Se
deben consultar los valores de referencia para cada edad gestacional en un
embarazo normal. Si solamente se dispone de hCG cualitativa puede ser
utilizada en esta fase de diagnstico, pero es necesario tomar y almacenar
una muestra srica para su posterior procesamiento de hCG cuantitativa; esto
es importante para establecer pronstico y teraputica si la paciente
evoluciona hacia NTG.
Evaluar el estado general de la paciente para realizar la evacuacin uterina y
descartar una NTG de inicio.
Ante la sospecha diagnstica, la paciente debe ser hospitalizada y antes de
realizar la evacuacin uterina del EM, es necesario realizar los siguientes
exmenes: hematologa completa, tipaje, VDRL, VIH, qumica sangunea,
parcial de orina, radiologa de trax. Si existe la posibilidad, realizar perfil de
hormonas tiroideas, sobre todo si hay cifras elevadas de hCG.
Diagnstico definitivo y establecer un pronstico.
Es necesario realizar el estudio anatomopatolgico del tejido obtenido pos
vaciamiento de un EM (ver criterios). Si no hay disponibilidad de este recurso,
el tejido obtenido debe colocarse en un envase con formol para posterior
procesamiento en un centro especializado en ETG. En estas instituciones
tambin se puede realizar inmunohistoqumica con P57 Kip 2, para establecer
un diagnstico diferencial entre MC y MP.
Neoplasia trofoblstica gestacional:

d.
La curva de hCG cuantitativa srica pos vaciamiento de EM permite realizar el
diagnstico precoz de NTG, aun en pacientes asintomticas. Es criterio
diagnstico la presencia de:
Cuatro valores sucesivos en meseta realizados en el lapso de 3 o ms
semanas.
Tres valores sucesivos en ascenso realizado en el lapso de 2 o ms semanas.
Que el resultado histolgico del material enviado como EM reporte
coriocarcinoma.
Valores de hCG que permanecen elevados por 6 o ms meses pos
vaciamiento.
e.
Ante la sospecha de cualquiera de las formas de NTG se realizarn los siguientes
estudios:
Radiologa de trax: es apropiado para el diagnstico del nmero de
metstasis pulmonares. Se puede utilizar la tomografa axial computarizada
(TAC) pero no cuenta para la elaboracin de la puntuacin pronstica.
Las metstasis hepticas pueden ser diagnosticadas por TAC o ultrasonido
abdominal.
Las metstasis cerebrales deben ser diagnosticadas por resonancia magntica
nuclear (RMN) o TAC de crneo.
Para el diagnstico de metstasis abdominales es preferible el TAC abdominal.
En el diagnstico del embarazo molar hay que diferenciar otras patologas que cursan
con sangrado en el primer trimestre de la gestacin: aborto en sus diferentes fases
clnicas, embarazo ectpico e inclusive con embarazo gemelar en el primer trimestre.
El hallazgo de quistes tecalutenicos, mayor altura uterina que la amenorrea y los
valores altos de hCG establecera una diferencia con las otras patologas del primer
trimestre; el examen ecogrfico aclarara el diagnstico de gemelaridad.

Enfermedad de alto riesgo tipo II.
Nivel de atencin
1.
2.
3.
Nivel 1: se puede realizar diagnstico de embarazo molar para ser referido a un

nivel superior de atencin. Ante una sospecha de NTG referir a hospital tipo 3 o
4. Se realizar visita domiciliaria a pacientes con quimioterapia ambulatoria
indicada por centros especializados en ETG, para detectar sntomas o signos de
toxicidad.
Hospitales tipo 1 y 2 (nivel 2): tratamiento inicial del embarazo molar
(vaciamiento por aspiracin de la cavidad uterina). Ante una sospecha de NTG
referir a hospital tipo 3 o 4.
Hospitales tipo 3 y 4 (nivel 2) con consultas especializadas en ETG: diagnstico y
tratamiento de embarazos molares, diagnstico y puntuacin de NTG,
tratamiento de todas las NTG.

Debe ser hospitalizada toda paciente con sospecha diagnstica de cualquier tipo de
ETG (EM o NTG) con sangrado, descompensacin hemodinmica, cardiovascular o
ventilatoria, para su estabilizacin y posterior realizacin de estudios de diagnstico
comprobatorio (ver diagnstico paraclnico).
Toda paciente posvaciamiento de embarazo molar debe ser referida a hospital tipo 3 o
4 con consulta especializada en ETG. Toda paciente con sospecha clnica de NTG debe
ser referida u hospitalizada en un centro con consulta especializada en ETG.

Se hospitalizar a toda paciente que presente alguna de las siguientes condiciones:
a.
Descompensacin hemodinmica por sangrado.
b.
Ecosonograma y hCG cuantitativa sugestiva de EM.
c.
Hallazgos clnicos o paraclnicos sugestivos de NTG.
d.
Criterios de NTG pos vaciamiento molar.
Plan teraputico
Paciente con diagnstico sugestivo de embarazo molar se debe realizar el vaciamiento
del contenido de la cavidad uterina mediante la siguiente metodologa:
a.
Revisin previa de resultados de los exmenes solicitados.
b.
Dieta absoluta 8 horas previas al procedimiento.
c.
Cateterizacin de va perifrica de buen calibre.
d.
Anestesia: ideal peridural para teros de gran tamao, tambin es factible la
sedacin con medicamentos endovenosos segn criterio anestesilogo.
e.
Administracin de soluciones con oxitocina (solucin glucosada 500cc con 30 UI
de oxitocina a 30 gotas por minuto), intraoperatorio, en el momento de la
dilatacin cervical.
f.
Legrado por aspiracin de la cavidad uterina. Ideal con el aspirador elctrico de
presin negativa continua. Una alternativa es la aspiracin manual endouterina
(AMEU) conectado a cnulas flexibles de Karmann. El mtodo AMEU en teros
mayores a 12cm debe complementarse con un legrado con cureta cortante al
final de la aspiracin. Es menos recomendado el legrado slo con cureta cortante
por el riesgo de perforacin. Los restos ovulares obtenidos deben ser enviados en
su totalidad, fijados en formol, para el estudio de anatoma patolgica.
g.
Comprobacin de la indemnidad, vaciamiento del tero y del estado
hemodinmico.
Durante la aspiracin de la cavidad y en el pos operatorio inmediato se debe estar
alerta ante:
h.
Signos o sntomas de embolismo pulmonar molar ejemplo: baja saturacin de
oxigeno, taquipnea, dolor torcico.
i.
Sangrado genital, sntomas sugestivos de perforacin o hipotona uterina
derivada de retencin de restos molares.
j.
Si la paciente es Rh negativa no sensibilizada debe aplicrsele el Rhogam.
k.
En paciente mayores de 40 aos y sin deseos de fertilidad posterior se debe
plantear la histerectoma como tratamiento primario del embarazo molar, esto no
la excluye del seguimiento clnico posterior, con la finalidad de detectar
precozmente una NTG.
El tratamiento de eleccin en la NTG es la quimioterapia. El tipo de esquema ser
elegido segn el estadio y puntaje que obtengamos, posterior a la realizacin de
estudios de extensin y la determinacin de factores de riesgo, segn el siguiente
esquema aprobado en el consenso 2002:
l.
Estadio I: Enfermedad limitada al tero.
m. Estadio II: Metstasis en vagina o pelvis.
n.
Estadio III: Metstasis pulmonares con o sin compromiso genital.
o.
Estadio IV: Otros sitios de metstasis ejemplo: Intestino, rin o SNC.
En la determinacin de los factores de riesgo (Anexo 11.1), la paciente se clasifica

como de bajo riesgo si tiene una puntuacin de 0 a 6 y alto riesgo si la puntuacin es
de 7 o ms. Se consignar en la historia clnica el estadio en nmeros romanos
seguido por el smbolo de dos puntos y luego el puntaje en nmeros arbigos ejemplo:
NTG III: 6.
Pacientes con estadios I, II y III con puntajes de bajo riesgo sern tratadas con 1 slo
quimioterpico; pacientes con puntajes de alto riesgo requieren esquemas de poli
quimioterapia.
Esquema de agentes nicos en NTG de bajo riesgo.
p.
La droga de primera eleccin es el methotrexate (MTX); en casos de haber
contraindicacin para el uso de MTX o criterios de resistencia, se debe utilizar la
actinomicina D.
MTX con cido folnico (AF) como rescatador en esquema semanal que debe
ser aplicado cada dos semanas segn la respuesta bioqumica: MTX: 1
mg/Kg/da, va intramuscular o intravenosa, (dosis mxima 100 mg), los das
1, 3, 5 y 7. AF 0,1 mg/Kg los das 2, 4, 6 y 8. Si el tratamiento es intravenoso
se debe hospitalizar a la paciente. En el caso que se utilice MTX intramuscular
(ambulatorio), se indicar el AF por va oral, 1 tableta de 15 mg.
Actinomicina D: 12 /kg diarios por va intravenosa durante cinco das.
Esquema de poli quimioterapia en NTG de alto riesgo
q.
Etopsido, methotrexate, actinomicina D, ciclofosfamida, vincristina (EMA - CO)
Da 1:
Etopsido 100 mg/m2 va intravenosa en 200 mL suero salino en 30 minutos.
Actinomicina D 500 mg va intravenosa.
MTX 100 mg /m2 va intravenosa, en 250 mL suero salino en 30 minutos.
MTX 200 mg /m2 va intravenosa en 500 mL suero salino en 12 horas
Da 2
Etopsido 100 mg/m2 va intravenosa en 200 mL suero salino en 30 minutos
Actinomicina D 500 mg va intravenosa
cido folnico 15 mg va oral o intramuscular cada 12 horas por 4 dosis, 24
horas despus de la dosis inicial de MTX
Da 8
Ciclofosfamida 600mg/m2 va intravenosa en solucin salina.
Oncovin, 1mg/m2 va intravenosa dosis rpida.
Da 15, inicio del ciclo siguiente.
Cuando se ha desarrollado resistencia se emplea quimioterapia de ltimo recurso con
etopsido, cisplatino, etopsido, methotrexate, actinomicina D (EP-EMA).
Da 1
Etopsido 150mg/m2 en solucin va intravenosa durante 30 minutos.
Cisplatino 25mg/m2 en solucin va intravenosa y 20 mmol de KCl durante 4
horas.
Da 8
Etopsido 100mg/m2 durante 30 minutos, va intravenosa
MTX 300mg/m2 va intravenosa en 500 mL suero salino en 12 horas.
Actinomicina D 0,5mg/m2 va intravenosa.
cido folnico, 15mg va oral o intramuscular cada 12 horas por 4 dosis
despus de 24 horas de la dosis inicial de MTX.
Estos esquemas o cualquier nuevo esquema de poli quimioterapia, debe

discutirse en equipo multidisciplinario de: onclogos, obstetras, patlogos, psiclogos,
trabajadoras sociales, enfermeras, en centros especializados en ETG.
El uso intravenoso de estos medicamentos requiere personal entrenado en la
administracin de quimioterpicos y en el reconocimiento de signos y sntomas de
reaccin aguda y toxicidad.
Deben ser involucrados el paciente y los familiares, en lo referente a informacin sobre
la entidad, el caso especfico, las medidas teraputicas y el pronstico de la
enfermedad.
En los casos en que se decida realizar terapias ambulatorias los familiares y el personal
de salud comunitaria debern capacitarse sobre la aparicin de signos de toxicidad por
el medicamento, ejemplo: aparicin de lceras en mucosa oral, disfagia, aparicin de
equimosis o sangrado por mucosas, deteccin precoz de procesos infecciosos.
Participarn tambin en la motivacin para el cumplimiento del tratamiento.

Reevaluaciones
Independientes del esquema teraputico decidido, el examen clnico y el seguimiento
bioqumico (hCG cuantitativa srica) deben realizarse de la siguiente manera:
Semanal hasta obtener 3 valores sucesivos negativos. Mensual por 6 meses
posterior al ltimo valor negativo semanal, en los casos de EM.
Mensual por un ao, en los casos de NTG que recibieron mono quimioterapia.
Mensual por 2 aos en los casos que recibieron poli quimioterapia.
Todos estos valores deben ser negativos. Pasado este tiempo se dar de alta de
la consulta de seguimiento y si es el deseo de la paciente, podr buscar un nuevo
embarazo. En caso de no embarazarse e incluso en los casos de las pacientes
histerectomizadas se debe hacer cuantificacin semestral de hCG.
En los casos en los que se conserve el tero, se debe indicar anticoncepcin
preferiblemente oral durante el tiempo de seguimiento. Otra importante
recomendacin es que toda paciente con antecedente de ETG y un posterior embarazo,
se haga una cuantificacin de hCG, 8 a 10 semanas despus de la culminacin de ese
embarazo y en caso de encontrarse niveles altos de hCG debe consultar al centro
especializado de ETG.
Existen variantes especiales como embarazo molar con feto vivo, coriocarcinoma
coexistente con la gestacin, resistencia a esquemas teraputicos convencionales,
neoplasias secundarias a quimioterapias prolongadas as como variantes en la forma
presentacin clnica deben ser tratadas en centros especializados en el tratamiento de
ETG.
Anexo captulo 11
Cuadro 11.1 Tabla de Puntuacin en NTG
CUADRO 11.1
TABLA DE PUNTUACIN EN NTG
SCORE FIGO
Edad
40 o
menor
Mayor de
40
Gestacin
precedente
Molar
Aborto
Gestacin
normal
Intervalo gestacin
precedente
<4
4a<7
7 a < 13
> 13
hCG
pretratamiento
mUI/ml
103
103 - <
104
104 - < 105
> 105
Tamao de la
mayor metstasis
< 3 cm
3- < 5
cm
> 5 cm
Sitio de metstasis
Pulmn
Bazo Rin
Gastrointestinal
Cerebro - Hgado
Nmero de
metstasis
14
58
>8
Falla a
quimioterapia
previa
1 medicamento
2 o+
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Captulo 12

Definicin
Se entiende por rotura prematura de membranas (RPM) la solucin de continuidad de
las membranas ovulares (fetales) antes de que se inicie el trabajo de parto. Un
trmino importante es el de perodo de latencia que es el tiempo que transcurre entre
la rotura de las membranas y el inicio del trabajo de parto. Se relaciona de manera
inversa con la edad gestacional.
De acuerdo con la edad gestacional, puede ser:
1.
A trmino 80% y de ellas el 90% entran en trabajo de parto espontneo en 48
horas.
2.
Pre trmino 10% a 20%. Inicio trabajo de parto: 2 semanas aproximadamente.
Prdida a travs de genitales externos de lquido caliente, generalmente claro, que
baa miembros inferiores y que la paciente percibe claramente. Puede acompaarse o
no de dinmica uterina y acompaarse o no de signos de infeccin (sobre todo si sta
ha sido la causa).
El diagnstico de RPM requiere la diferenciacin con otras causas de secrecin
lquida a travs de genitales por tantomediante la colocacin de espculo estril se
debe visualizar si el lquido fluye a travs del orificio cervical. Se debe observar el tipo
de lquido y tomar una muestra para estudios complementarios. Si la prdida es
evidente estos no se necesitan.
a.
pH vaginal: el PH vaginal normal durante la gestacin es de 4,5 a 5,5 y el LA
tiene un pH mayor a 7-7,5, se realiza con una tira reactiva. Se debe realizar con una
muestra del fondo saco vaginal posterior, en razn de que el endocrvix tiene pH
alcalino. No tiene valor en infecciones activas, contaminacin con sangre, moco
cervical o meconio.
b.
Cristalizacin del lquido amnitico: se toma una muestra del fondo de saco
posterior, se coloca una gota en un portaobjeto, se deja secar y se observa al
microscopio 40X. La observacin de cristalizacin en helecho corresponde a LA.
Si ambas pruebas son negativas, se excluye RPM. Si ambas pruebas son
positivas se concluye como RPM.
Ecosonografa para evaluar la cantidad de lquido amnitico no es un mtodo
diagnstico pero si observamos oligohidramnios nos ayuda en el diagnstico. Adems
nos permite confirmar edad gestacional, nmero de fetos, malformaciones fetales,
placenta.

a.
Antecedente de RPM (tasa de recidiva)
b.
Antecedente de parto pretrmino
c.
Antecedente de ciruga crvico uterina
d.
Hemorragia vaginal en el primer trimestre
e.
Patologa de la placenta: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta
f.
Sndrome de Enhler Danlos
g.
Cervico-vaginitis
h.
Cerclajes de urgencia
i.
Tabaquismo
j.
Pruebas diagnsticas invasivas
k.
Infecciones sistmicas: urinarias, respiratorias, periodontales
l.
Tactos repetidos.
m. Esfuerzos fsicos intensos
n.
Estrs.
Examen clnico cuidadoso, constatar la prdida de lquido amnitico con la colocacin
de un espculo estril. No realizar tacto vaginal a menos que haya contracciones
uterinas regulares. Investigar signos de infeccin.
Pruebas diagnsticas en caso de dudas.
Tomar muestras para exmenes de laboratorio: hematologa completa, protena C
reactiva, velocidad de sedimentacin globular, simple de orina.
Ecosonografa para evaluar la cantidad de lquido amnitico, no es un mtodo
diagnstico.
Se debe establecer con leucorrea, prdida involuntaria de orina, tapn mucoso,
lavados vaginales, hidrorrea amnitica, relaciones sexuales frecuentes.

Toda paciente con sospecha de rotura prematura de membranas debe considerarse de
alto riesgo III.
Nivel de atencin
Toda paciente con sospecha o diagnstico de RPM debe ser tratada en un centro de
nivel 2 que cuente con especialista en Obstetricia y Ginecologa y Unidad de Terapia
Intensiva Neonatal (UTIN).
Una vez hecho el diagnstico de RPM:
a.
Se debe trasladar, a un hospital con asistencia obsttrica y con UTIN, debe ir en
ambulancia, acompaada por personal mdico, y un familiar.
b.
Si el diagnstico es RPM en embarazo no a trmino, evaluar los criterios para conducta

expectante.
Toda paciente con sospecha de RPM pretrmino o a trmino con signos de infeccin
debe ser enviada de inmediato a un centro de nivel 2 que cuente con especialista en
Obstetricia y Ginecologa y UTIN. Debe enviarse en ambulancia, acompaada por
personal mdico y un familiar.

Siempre que exista sospecha o diagnstico de RPM se debe hospitalizar la paciente.
Plan teraputico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Descartar un parto inminente: evaluar dinmica uterina, y de acuerdo con ello,

realizar tacto vaginal.
Descartar compromiso fetal: perfil biofsico fetal.
Descartar infeccin: taquicardia materna, sensibilidad uterina, secrecin vaginal
ftida, fiebre materna.
Realizar cuenta y frmula blanca, protena C reactiva, tincin de Gram, cultivo
vaginal (si es posible).
Confirmar edad gestacional
Una vez que se ha establecido el diagnstico, se plantea:
a. Interrumpir el embarazo a cualquier edad gestacional, si hay signos clnicos
de infeccin amnitica.
b. Embarazos mayores de 37 semanas: interrumpir (cualquier nivel de
atencin).
c. Embarazos entre 34-37 semanas.
Nivel 1: referir a nivel 2 (centro hospitalario con UTIN)
Nivel 2 (con UTIN): interrumpir
Crvix favorable (Bishop mayor de 5 puntos): induccin y antibiticoterapia.
Crvix
desfavorable
(Bishop
menor
de
5
puntos):
cesrea
+
antibiticoterapia.
Cesrea por indicacin obsttrica.
d. Embarazos entre 24 y 34 semanas
Ingresar a un hospital que tenga UTIN (Nivel III o especializado).
Conducta expectante con manejo conservador.
Inducir madurez pulmonar fetal.
Prevenir infeccin amnitica.
e. Embarazos de menos de 24 semanas:
Alta morbilidad materna por: corioamnionitis, endometritis, desprendimiento
de placenta normoinserta, retencin de placenta total o parcialmente con
intervenciones obsttricas puerperales, sepsis.
7.
Mal pronstico fetal: infeccin perinatal, compresin del cordn umbilical con
la consecuente hipoxia, hipoplasia pulmonar, secuelas neurolgicas, parlisis
cerebral, hidrocefalia, retardo mental. Aumento de la mortalidad perinatal.
Si hay signos de infeccin se interrumpe de inmediato. En caso contrario se
mantiene en observacin con conducta expectante.
Conducta expectante incluye:
a. Hospitalizacin con reposo en cama, historia clnica completa.
b. Valoracin del estado materno: signos vitales, exploracin general,
hematologa completa, velocidad de sedimentacin globular, protena C
reactiva, examen de orina, basal y luego cada 24 horas.
c. Valoracin del estado fetal: ecografa, perfil biofsico cada 72 horas.
d. Antibiticoterapia:
Ampicilina 1g va endovenosa cada 6 horas por 72 horas y luego va oral
hasta completar 7 das.
Eritromicina: 250mg va oral cada 6 horas por 7 das.
e. Induccin de la madurez pulmonar con una de las siguientes alternativas:
Betametasona: 12 mg va intramuscular al ingreso, repetir a las 24 horas (2
dosis). Si hay riesgo de parto se puede repetir a las 12 horas.
Dexametasona: 6 mg intramuscular cada 12 horas durante 2 das, (4 dosis)
en caso de no contar con lo anterior.
NO REPETIR TRATAMIENTO.
Con este tratamiento adems se mejora el pronstico con relacin a
hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y por tanto disminuye
la mortalidad perinatal.
f. tero inhibidores en casos seleccionados slo mientras se administra la
maduracin pulmonar.
g. Finalizar el embarazo si:
Se llega a 34 semanas cumplidas de gestacin.
Se tienen 32 semanas con madurez fetal y oligoamnios moderado-severo.
Muerte fetal.
Enfermedad materna o fetal beneficiada con interrupcin.
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta.
Malformacin fetal incompatible con vida.

Se debe informar a los familiares de la situacin de la paciente y del pronstico tanto
materno como fetal, as como de los riesgos del tratamiento expectante sobre todo en
los aquellas pacientes con edad gestacional lejos del trmino. Deben colaborar con la

Para la paciente que recibe tratamiento expectante: determinar presencia de signos
clnicos de infeccin as como practicar la evaluacin de laboratorio de acuerdo con el
esquema descrito anteriormente.
Alta hospitalaria
1.
2.
La mayora de las pacientes con RPM pueden egresar 24 horas despus de la

interrupcin del embarazo. En caso de infeccin amnitica deben egresar despus
de permanecer 48 horas sin fiebre, o despus de 72 horas de antibiticoterapia
endovenosa, con mantenimiento por va oral hasta completar 7 das. Solicitar a la
paciente que regrese en caso de presentarse los siguientes signos de alarma:
fiebre, sangrado ftido o dolor que no ceda al uso de analgsicos regulares. En
todo caso debe indicarse una consulta de seguimiento ambulatoria a los 7 das
del egreso.
Dar orientacin sobre anticoncepcin, e indicar un mtodo contraceptivo si la
paciente no desea embarazo. Consulta planificacin familiar a los 42 das.
I Consenso Venezolano de Maduracin Pulmonar. Editorial Tips Imagen y Comunicacin. Caracas
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Captulo 13
Parto pretrmino-amenaza de parto pretrmino

Definiciones
Parto pretrmino (PP): el que ocurre entre las 22 semanas y antes de las 37
Amenaza de parto pretrmino (APP): es la presencia de contracciones uterinas con
frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duracin por palpacin, que se
mantienen durante un lapso de 60 minutos, con borramiento del cuello uterino de 50%
o menos y una dilatacin igual o menor a 3cm entre las 22 semanas y antes de las 37
Trabajo de parto pretrmino (TPP): dinmica uterina igual o mayor a la anterior,
con borramiento del cuello mayor al 50% y una dilatacin de 4cm o ms.
El parto pretrmino puede ser:
a.
PP idioptico o espontneo. Generalmente se relaciona con parto pretrmino
previo, fetos muertos y aborto tardo, factores socioeconmicos: cigarrillo, alcohol,
txicos, estilo de vida, trabajo fsico intenso, estrs, edades extremas.
b.
PP secundario a rotura prematura de membranas.
c.
PP inducido o iatrognico por presentarse patologas maternas o fetales que
empeoraran si contina el embarazo.
1.
2.
La triada clsica contracciones uterinas, con modificaciones cervicales

documentadas, entre 22 y 37 semanas de gestacin.
Medicin de la longitud cervical por ultrasonidos, usada como mtodo
complementario.

a.
b.
c.
d.
Historia clnica con identificacin de factores de riesgo:

Antecedentes de parto pretrmino.
Antecedente de rotura prematura de membranas.
Infecciones vagino-cervicales.
Infecciones sistmicas: urinarias.
Paciente fumadora.
Examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales, examen ginecolgico
para evaluar modificaciones cervicales: longitud, borramiento, dilatacin.
Ecosonograma transvaginal.
Tomar muestras para: hematologa completa, examen de orina, protena C
reactiva, cultivo de secrecin vaginal.
El diagnstico diferencial se plantea con: trabajo de parto, desprendimiento prematuro
de placenta normo inserta, rotura prematura de membranas, infeccin urinaria,
patologa abdominal extragenital.
Toda paciente con sospecha de amenaza de parto pretrmino o trabajo de parto
pretrmino debe ser referida al nivel 2 de atencin, especialmente hospitales que
cuenten con Unidad de Terapia Intensiva neonatal.
Nivel de atencin
Toda paciente con sospecha de amenaza de parto pretrmino o trabajo de parto
pretrmino debe ser tratada en un centro de nivel 2 que cuente con especialista en
Obstetricia y Ginecologa y Unidad de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).
Iniciar tratamiento con tocolticos (tero inhibidor).
Colocar la primera dosis de maduracin pulmonar.
Toda paciente con sospecha o diagnstico de amenaza de parto pretrmino o trabajo
de parto pretrmino debe ser enviada de inmediato a un centro de nivel 2 que cuente
con especialista en Obstetricia y Ginecologa y UTIN. Debe
ser trasladada en
ambulancia, acompaada por personal mdico, con todas las medidas que garanticen
la estabilidad de la paciente. Debe iniciarse la tero-inhibicin y administrar la primera
dosis de maduracin pulmonar de acuerdo al esquema indicado en este protocolo.

Toda paciente con amenaza de parto pretrmino debe ser hospitalizada.
Plan teraputico
Hospitalizacin.
Reposo absoluto en cama hasta que se haya cumplido el tratamiento.
Tratamiento mdico:
a.
tero inhibicin utilizar alguna de las siguientes alternativas:
b.
Betamimticos: fenoterol
Inhibidores de los canales de calcio: nifedipina: ausencia de actividad cardiaca
fetal
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas: indometacina
Sulfato de magnesio
Nota: las dosis y forma de administracin se especifican en el anexo. No se
recomienda combinacin de tero-inhibidores. No se ha probado la ventaja de
mantener tratamiento tero-inhibidor de mantenimiento. Se contraindica la
tocolisis en casos de corioamnionitis, sufrimiento fetal intraparto o muerte fetal,
desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, placenta previa
sangrante, hemorragia vaginal no diagnosticada, preeclampsia-eclampsia,
diabetes materna no estabilizada. Hay una contraindicacin relativa para
hipertensin arterial crnica, eritroblastosis fetal as como restriccin del
crecimiento fetal. As mismo se deben tener en cuenta las contraindicaciones para
cada tipo de tocoltico.
Induccin de la madurez pulmonar.
Betametasona: 12mg va intramuscular al ingreso, repetir a las 24 horas (2
dosis). Si hay riesgo de parto se puede repetir a las 12 horas.
Dexametasona: 6mg intramuscular cada 12 horas durante 2 das (4 dosis) en
caso de no contar con lo anterior.
NO REPETIR TRATAMIENTO.
Con este tratamiento adems se mejora el pronstico con relacin a
hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y por tanto disminuye
la mortalidad perinatal.
En caso de que el trabajo de parto progrese, o que la paciente ingrese en fase activa
del trabajo de parto, se debe atender el parto:
a.
Presentacin ceflica de vrtice: va vaginal
b.
Presentaciones diferentes a la ceflica de vrtice y situacin transversa: cesrea.
c.
Si la opcin es quirrgica se debe tener en cuenta que la incisin uterina indicada
es la segmentaria transversal y que en esta edad gestacional el segmento est
mal formado y el tratar de extraer el feto por una incisin muy pequea puede
resultar ms traumtico que el parto vaginal.
d.
Por encima de 34 semanas la conducta es igual que en los embarazos a trmino.
e.
Periodo de dilatacin
Vigilancia estricta del bienestar fetal.
Evitar la amniotoma.
Los oxitocina no est contraindicada, pero debe utilizarse bajo estricto
control, para evitar complicaciones.
f.
Perodo expulsivo:
Evitar pujos repetidos innecesarios que contribuyen con la hipoxia y la
hemorragia ventricular.
Realizar episiotoma amplia.
g.
Revisin uterina, bajo anestesia, despus del periodo placentario.
Debe informarse a los familiares de la situacin de la paciente y del pronstico fetalneonatal en caso de producirse el nacimiento pretrmino, as como de los riesgos del
tratamiento mdico.
Tambin informar la forma de colaborar con la deteccin
temprana de signos de alerta para el inmediato traslado al centro de atencin de nivel
2 ms cercano.

Para la paciente que recibe tratamiento mdico, vigilar el cumplimiento del
tratamiento, as como la deteccin de signos de alarma. En pacientes asintomticas se
considera el egreso con control por consulta de alto riesgo. No se justifica tratamiento
ambulatorio con tero inhibidores.
Alta hospitalaria
Al remitir los sntomas y signos.
Anexo captulo 13
Cuadro 13.1. Dosificacin de tocolticos (tero inhibidores)
CUADRO 13.1
DOSIFICACIN DE TOCOLTICOS (TERO INHIBIDORES)
El uso de tero-inhibicin es nicamente para lograr la induccin de la maduracin pulmonar

fetal, por tanto se recomienda slo la dosis de ataque.
Beta mimticos:
Fenoterol 2 ampollas (10 mg) en 500mL de solucin de glucosa al 5%
1g =10 gotas
2g = 20 gotas
4g = 40 gotas
En infusin intravenosa continua (de preferencia con bomba de infusin), con

regulador de goteo con escala o con microgotero.
Se comenzar la infusin intravenosa en su dosis mnima de 1g/ minuto. Si a

los 20 minutos la inhibicin es incompleta, y la frecuencia cardiaca materna no supera
los 120 latidos por minutos se aumentar a su dosis intermedia de 2g/minutos, se
esperan otros 20 minutos y si la respuesta es an insuficiente, se eleva 3g/minuto,
pudiendo llegar si es necesario a la dosis mxima de 4g minuto, siempre que la
frecuencia cardiaca materna sea inferior a 120 latidos por minuto. El tratamiento de
ataque con fenoterol intravenoso debe disminuir la contractilidad uterina de la
amenaza de parto pretrmino en un perodo de 6-12 horas.
Contraindicaciones de tocolisis con beta agonista:

Cardiopata materna sintomtica
Arritmia materna
Hipertiroidismo materno
Diabetes materna mal controlada
Uso de diurticos depletores de potasio.
Sulfato de magnesio
En infusin venosa continua con bomba de infusin o microgotero; solucin de

glucosa al 5%.
100mL ms 4g de sulfato de magnesio, administrarlo en 15-30 minutos.
Dosis de mantenimiento: 2-4g/hora, dependiendo de la respuesta clnica y del

monitoreo de toxicidad.
Monitorizacin: diuresis mayor de 30cc/hora, reflejos osteotendinosos no deben

abolirse, frecuencia respiratoria 15/minuto. Determinacin de niveles
sanguneos.
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas
Indometacina
1.
Dosis de inicio: 100mg va rectal.
2.
Mantenimiento: 25 mg/4-6 horas por 24-48 horas.
3.
SE PUEDE USAR SLO HASTA LA SEMANA 31 DE GESTACIN.
4.
Contraindicaciones: lcera gastroduodenal, hemorragia digestiva
reciente, enfermedad renal, discrasias sanguneas, embarazos mayores
de 31 semanas, oligoamnios.
Bloqueantes de los canales de calcio
Nifedipina
5.
Dosis de inicio: 30mg va oral o 10mg va sublingual y 20mg va oral.
6.
Mantenimiento: 2 mg cada 4-6 horas por 48 horas.
7.
Contraindicaciones:
hipotensin
materna,
insuficiencia
cardiaca
congestiva, estenosis artica, alergia al medicamento.
Delobel-Ayoub M, Kaminski M, Marret S, Burquet A, Marchand L, NGuyen S, et al. Behavioural
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Captulo 14
Hemorragia post parto: hipotona uterina
.
Definicin
Hemorragia post parto (HPP)
vaginal y ms de 1.000ml en
que ocasione una disminucin
control prenatal o al ingreso al
la atona uterina, seguida por
describiremos por separado.
es la prdida sangunea (ms de 500ml en un parto

una cesrea) que cause inestabilidad hemodinmica o
del hematocrito mayor del 10% con respecto al ltimo
centro de atencin mdica. La primera causa de sta es
traumatismo del canal del parto y rotura uterina. Las
Temporal:
a.
Temprana: sangrado que ocurre en las primeras 24 horas post parto.
b.
Tarda: entre las 24 horas y las prximas 6 semanas post parto.
Etiolgica:
c.
Hipotona uterina.
d.
Laceraciones en canal del parto
e.
Rotura uterina.
Hipotona uterina
Definicin
Es una hemorragia post parto debida a la incapacidad del tero para contraerse
adecuadamente despus de la salida de la placenta. La hipotona uterina es ms
frecuente en la cesrea que en los partos va vaginal.
No se ha descrito ninguna clasificacin para esta condicin.
El rpido reconocimiento de HPP es esencial para el tratamiento adecuado antes de
que se establezca el shock hipovolmico que puede llevar a la muerte. La atona
uterina ocasiona tal prdida sangunea y requiere de un manejo tan inmediato y
urgente que se dificulta en extremo visualizar otras posibles causas de HPP.
Bsicamente es un diagnstico clnico.
Historia clnica
Determinar presencia de factores de riesgo como: multiparidad, embarazo mltiple,

polihidramnios, sobredistensin uterina, macrosoma fetal, malformaciones fetales,
cesreas previas o cirugas ginecolgicas uterinas, trabajo de parto prolongado o
precipitado, leiomiomatosis uterina, retencin placentaria, uso excesivo de occitcicos
durante trabajo de parto, uso de sulfato de magnesio o anestsicos generales,
antecedente de hemorragia postparto.
Sntomas y signos
Cuantificar sangrado genital, palidez mucocutnea en palma de las manos, conjuntivas
y lengua, disminucin del llenado capilar (menos de 3 segundos), y alteracin del
estado de conciencia. Taquicardia e hipotensin como signos de inestabilidad
hemodinmica.
Examen fsico
Palpacin bimanual de tero para determinar tamao y tono uterino: tero de
consistencia blanda y aumentado de tamao acompaado de sangrado genital hace el
diagnstico de atona uterina. La hemorragia uterina causada por atona uterina es tan
intensa que rpidamente vamos a tener signos y sntomas de shock hipovolmico.
1.
2.
3.
Rpida evaluacin del estado general de la paciente y vigilancia de los signos de

descompensacin hemodinmica. Evaluacin clnica del canal del parto. Revisin
uterina, extraccin de probables restos placentarios. Verificacin del tono uterino.
Descarte de desgarros.
Laboratorio: hematologa completa que se repetir a las 4 o 6 horas segn
evolucin de la paciente. Recordar que en una paciente con hemorragia aguda
pasarn varias horas para ver los cambios reflejados en la hemoglobina y
hematocrito, sin embargo, es til para las evaluaciones posteriores. Pruebas de
coagulacin: tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, niveles de
fibringeno para evaluar coagulopata de consumo (Valor normal: 300-600).
Tipaje.
Diagnstico por imgenes: ultrasonografa para ver anormalidades intrauterinas.
La hemorragia que ocasiona la atona uterina es de tal gravedad que en muy
pocas oportunidades permite realizacin de exmenes imagenolgicos, ya que el
tratamiento debe ser instaurado a la brevedad posible.
La atona uterina como causa de HPP se debe diferenciar con lesiones en el canal del
parto, rotura uterina, retencin de productos de la gestacin, inversin uterina,
placenta creta y/o discrasias sanguneas.

Por ser una patologa del puerperio no aplica la clasificacin de riesgo obsttrico, sin
embargo, desde el punto de vista general, una paciente con sospecha de hipotona
uterina es de muy alto riesgo y debe ser considerada como una urgencia.
Nivel de atencin
El personal mdico del nivel 1 deber determinar los factores de riesgo para que se
presente en una embarazada una HPP. Si la paciente ingresa en trabajo de parto se
debe estar alerta para realizar un manejo activo del alumbramiento para prevencin de
la HPP. Si se establece que la paciente es de alto riesgo para atona uterina debe ser
atendida en un centro de nivel 2.
1.
2.
En pacientes de alto riesgo para atona uterina se debe practicar el manejo activo
del perodo de alumbramiento, es decir, el uso de agentes uterotnicos y
maniobras externas durante el alumbramiento para disminuir el riesgo de HPP:
a. Pinzamiento precoz del cordn umbilical.
b. Traccin controlada, dirigida y suave del cordn umbilical.
c. Masaje suave en el fondo uterino luego del nacimiento del producto.
d. Agentes uterotnicos, una de las siguientes alternativas:
Oxitocina (Pitocin Syntocinon): 10 unidades diluidas en 500ml de solucin
fisiolgica va intravenosa, comenzando la infusin a la salida del hombro
anterior. Puede usarse va intramuscular.
Ergonovina (Methergin): 0,2mg va intramuscular o intravenosa.
Contraindicado en pacientes con hipertensin.
Misoprostol (Cytotec): 600 microgramos oral, vaginal o rectal.
Si se establece el diagnstico de atona, se debe asegurar una buena va venosa,
administrar occitcicos e iniciar masaje uterino.
Una vez realizado el diagnstico de HPP por atona uterina, el mdico del primer nivel
deber referir de inmediato al segundo nivel.
El traslado de la paciente debe ser en ambulancia, preferiblemente a un hospital tipo 3
o 4, garantizando dos vas venosas permeables y las maniobras mnimas necesarias
para mantener estable a la paciente. Debe ir acompaada por personal mdico para el
mantenimiento del masaje simple en fondo uterino o la compresin bimanual hasta
llegar al centro de nivel 2. Se sugiere que el centro del nivel 1 notifique al centro del
nivel 2 sobre el envo y las condiciones de la paciente. Referencia con informacin
sobre duracin de trabajo de parto, alumbramiento, cantidad aproximada de prdida
sangunea, cuantificacin de lquidos suministrados y eliminados, informacin de
paraclnicos si fueron realizados.

Si la paciente no est ingresada debe ser hospitalizada de inmediato.
Plan teraputico
1.
Identificar el cuadro clnico. Verificar que el alumbramiento haya sido completo,

sin retencin placentaria o de restos.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Tomar 2 vas perifricas con catter n 14. Si hay disponibilidad y no se retrasa el

tratamiento, tomar muestras para hematologa, tipaje y pruebas de coagulacin.
Iniciar infusin de soluciones:
a. Cristaloides: solucin fisiolgica, y/o Ringer Lactato (considerar la colocacin
de 3 veces por encima de la prdida de sangre que se haya calculado) con o sin
oxitcicos
b. Coloides (solucell): despus de usar hasta 3,5 litros de cristaloides se
sugiere 1,5 litros de sustancias coloideas.
Mantener va area libre. Oxigenoterapia por mscara, 5 a 8 litros por minutos.
Mantener a la paciente caliente y seca.
Colocacin de catter vesical (si la institucin lo permite).
Rpido transporte a la paciente a un centro nivel 2, garantizando las mnimas
condiciones de estabilidad hemodinmica.
Una vez recibida la informacin del traslado o ante una paciente con atona
uterina, informar a medicina interna, ciruga, terapia, banco de sangre, quirfano,
anestesiologa y personal de enfermera.
Ante toda paciente (referida de nivel 1 o del propio nivel 2) con HPP y probable
atona uterina se deben evaluar los signos vitales, el estado de conciencia,
proporcionar oxgeno 100% con mscara y realizar todas las medidas
mencionadas previamente (vas perifricas y/o central, catter vesical, infusin
de cristaloides y/o coloides, tratamiento mdico, aplicacin de medidas
mecnicas, etc.).
Tratamiento mdico que se puede utilizar antes o durante el traslado al nivel 2.
a. Oxitocina (Pitocin Syntocinon): 20 a 40 unidades en 500 a 1.000 mL de
solucin 0,9 i Ringer, va intravenosa, a razn 100 a 200 miliunidades por
minuto, en infusin continua.
b. Ergonovina (Methergin): 0,2mg va intramuscular o intravenosa, cada 2 a 4
horas. Contraindicado en pacientes con hipertensin.
c. Misoprostol (Cytotec): 800 a 1000 microgramos oral, vaginal o rectal en
dosis nica (preferiblemente rectal).
En caso de atona uterina en una cesrea, usar oxitocina 10 Uds. intramiometrial,
si no hay respuesta se puede colocar ergotamina intramiometrial en dosis de 0,2
mg.
Medidas mecnicas:
a. Mantener masaje uterino externo continuo, incluso durante el traslado.
b. Compresin bimanual del tero: se introduce la mano derecha en vagina y
con el puo se realiza presin contra la mano izquierda que se encuentra a
nivel abdominal, palpando el fondo uterino, incluso durante el traslado.
c. Taponamiento uterino: consiste en la introduccin manual en cavidad uterina
de gasas o compresas estriles. Permite 1 o 2 horas de tiempo para intentar
estabilizar y trasladar a la paciente a un centro hospitalario de nivel 2. En
centros especializados este taponamiento se puede realizar utilizando sondas
o catteres especiales (SOS BAKRI).
d. Si se realiz un taponamiento uterino y hay respuesta, el mismo debe ser
retirado al tener estabilidad hemodinmica, mximo en 24 horas.
e. Una alternativa al cateter especial (SOS BAKRI) consiste en la colocacion de
una sonda de foley en la cavidad uterina e insuflar el balon con 20 cc de
solucion fisiolgica
Se debe colocar antibiticoterapia y oxitcicos continuo.
Tratamiento quirrgico:
a. La ligadura de las arterias uterinas disminuye el sangrado en un 90%.
b. La ligadura de las arterias hipogstricas, no se sugiere de primera instancia,
slo si la paciente est en shock y persiste la atona.
14.
15.
c. Histerectoma con ligadura de hipogstricas, si esta no se ha realizado.

d. Si persiste el sangrado post histerectoma colocar un paking de compresas
estriles y manejo de abdomen abierto. Considerar la posibilidad de
coagulacin intravascular diseminada (CID).
Hospitalizacin en Unidad de Terapia Intensiva para sedacin, ventilacin
mecnica y estabilizacin.
Uso de hemoderivados: una prdida sangunea de aproximadamente 2 litros o la
inestabilidad hemodinmica, requiere la utilizacin de hasta 2 a 4 unidades de
concentrado globular (CG) independientemente de los valores de Hb-Hto. Se
sugiere 1 unidad de plasma fresco congelado (PFC) por cada 5 CG. Se deben
colocar hasta 10 unidades de plaquetas (recuento menor de 50.000 plaquetas) y
pueden requerirse 6 a 12 unidades de crioprecipitado, sobre todo si la paciente va
a ciruga. Ante una prdida sangunea de ms de 2 litros, considerar la posibilidad
de CID.

Los familiares aportarn datos sobre control prenatal de la paciente, sobre la historia
de la enfermedad y antecedentes de la paciente. Exmenes de laboratorio, informes
ecogrficos, complicaciones durante el embarazo o simplemente notificacin del NO
control del embarazo si este fuera el caso.

Reevaluaciones
Una vez superada la urgencia, la paciente debe ser evaluada en forma peridica. Debe
permanecer en un rea con vigilancia continua, al menos durante 24 horas. Si requiri
ingreso a Terapia Intensiva, el obstetra debe mantener la evaluacin del caso para
intervenir en caso que sea necesario. Si requiri intervencin quirrgica, hacer el
adecuado control postoperatorio. Se debe realizar control de laboratorio a las 12 a 24
horas: hematologa, perfil de coagulacin, funcionalismo renal.
Criterios de alta
Al lograr la estabilizacin clnica y de laboratorio la paciente puede egresar con control
por consulta externa.
Anexo captulo 14
Figura 1.14 Compresin bimanual del tero
FIGURA 1.14
COMPRESIN BIMANUAL DEL TERO
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Pregnancy, Postpartum Hemorrhage. Article Last updated: Mayo 30, 2006.
Captulo 15
Hemorragia post parto: desgarro del canal del parto

Definicin
El desgarro del canal del parto se refiere a la solucin de continuidad que se produce
en los tejidos blandos de ese canal , principalmente en cuello, vagina, vulva o regin
perineal. El desgarro puede ser nico o mltiple, de extensin variable o secundarios al
parto vaginal.
De acuerdo a su ubicacin anatmica:
a.
Desgarros del cuello uterino: generalmente, slo afectan la porcin intravaginal
de cuello, pero en ocasiones se pueden extender hasta el tercio superior de la
vagina con compromiso de los fondos de saco anterior, posterior y laterales,
afectar el segmento uterino inferior, la arteria uterina o sus principales ramas,
peritoneo, parametrios o vejiga. Pueden ser:
nicos
Bilaterales
Radiados
b.
Desgarros de la vagina: pueden afectar el tercio medio o superior de la vagina.
Rara vez se producen de forma aislada. Pueden ser de direccin longitudinal o
transversal. Suelen extenderse hacia los planos profundos de tejidos subyacentes
y en esos casos producir hemorragias importantes.
c.
Desgarros de la vulva: forman parte de los desgarros del perin, cuando asientan
en la horquilla vulvar, pero pueden tambin producirse desgarros laterales que
afectan el anillo himeneal y los labios menores. Ms importantes son los que
asientan en la zona anterior, en las proximidades del cltoris, por la gran
vascularizacin de la zona.
d.
Desgarros del perin: son las ms frecuentes . Pueden afectar la piel de la vulva,
la vagina o los msculos perineales.
GRADO I: afectan la piel de la vulva y a la zona proximal de la vagina.
GRADO II: involucran piel, vagina y msculos perineales (bulbocavernoso y
transverso superficial del perin).
GRADO III: abarcan piel, vagina, msculos perineales y esfnter externo del
ano.
GRADO IV: todo lo anterior, ms la pared anterior del recto.
e.
Hematoma vulvo-vaginal: en ocasiones se puede producir una ruptura de vasos
plvicos que provoca hematoma que se extiende bajo la piel de la vulva y vagina
y progresa hacia el ligamento ancho. Tambin puede ocurrir sin que exista
desgarro de piel o vagina concomitante, o aparecer despus de una sutura
defectuosa de un desgarro perineal o de una episiotoma.
De acuerdo a su severidad, se clasifican en:
f.
No complicados: incluyen los perineales grado I y II, y los desgarros vulvares.
g.
Complicados: todos los dems.
El diagnstico es netamente clnico con visualizacin directa de la lesin. La inspeccin
del canal del parto debe ser obligatoria despus de todo parto instrumental.
Debe realizarse evaluacin clnica y revisin sistemtica del cuello uterino, los fondos
de saco y paredes vaginales, y la vulva con el instrumental adecuado. Se debe solicitar
hematologa completa y perfil de coagulacin.
Como cursan con sangrado, se deben descartar todas las causas de sangrado
postparto:
Retencin de restos ovulares.
Hipotona uterina.
Atona uterina.
Rotura uterina.
Discrasias sanguneas.

Complicacin postparto. No aplica la clasificacin de riesgo obsttrico.
Nivel de atencin
Los desgarros no complicados pueden ser atendidos y resueltos en un centro de
atencin primaria (Nivel 1). Se deben referir a centros del nivel 2 aquellos desgarros
complicados que ameriten asistencia por personal especializado.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hospitalizacin de desgarros complicados.

Dieta absoluta hasta solventar la emergencia, luego blanda alta en fibra.
Hidratacin parenteral.
Monitorizacin de signos vitales.
Cateterismo vesical y cuantificacin de diuresis.
Revisin del canal de parto y sutura de desgarros.
En caso de desgarros complicados que ameritan traslado, se sugieren medidas
compresivas para limitar el sangrado: colocar por lo menos seis gasas en cuadro
entrelazadas o dos compresas hmedas. Lo importante es lograr compresin
adecuada del canal vaginal.
Debe referirse a toda paciente cuyo desgarro sea complicado, o cuando exista
sangrado abundante con descompensacin hemodinmica de la paciente, con dos vas
venosas perifricas permeables, va area garantizada y taponamiento vaginal.

Cuando existen desgarros complicados se debe mantener hospitalizada a la paciente
en sala de partos entre 12-24 horas y posteriormente mantenerla hospitalizada en un
servicio obsttrico por un lapso no menor de 72 horas.
Plan teraputico
Los desgarros superficiales o no complicados pueden, en ocasiones, no ameritar
tratamiento, porque no tienen efectos en la morbimortalidad de la paciente y pueden
evolucionar satisfactoriamente con cicatrizacin espontnea por segunda intencin.
En aquellos desgarros que producen sangrado, que son extensos o complicados, el
tratamiento consiste en la sntesis del mismo. Se sugiere realizarlo con material
reabsorbible catgut o Vycril. Puede hacerse con anestesia local (excepto desgarros
amplios o muy complicados) y debe ser por planos anatmicos. En primer lugar, la
vagina puede hacerse con sutura continua, despus varios puntos en los planos
musculares y por ltimo la piel. En caso de lesin del esfnter del ano, debe
reconstruirse el mismo primero. La sutura de la mucosa rectal debe ser cuidadosa, con
puntos continuos extramucosos de catgut crmico 3-0.
En caso de hematomas pequeos, pueden tratarse de manera expectante. Sin
embargo, si el dolor es intenso o el hematoma se agranda, el mejor tratamiento es la
incisin expedita con el drenaje del cogulo y ligadura de los puntos hemorrgicos.
Debe confirmarse la hemostasia del rea afectada y posteriormente se debe realizar la
sutura por planos anatmicos.
Con frecuencia no se identifican puntos de hemorragia despus de drenarse un
hematoma. En esas circunstancias, la vagina, no la cavidad del hematoma, se tapona
durante 12 a 24 horas.
Los hematomas subperitoneales y supravaginales a menudo son difciles de tratar. Se
pueden drenar mediante incisin del peritoneo; sin embargo, a menos que haya
hemostasia completa, que es difcil de lograr mediante esta va, es recomendable la
laparotoma.
Una vez corregido el desgarro se administran hemoderivados, segn el caso.
Antibiticos. Control de laboratorio. Aseo local.
Se debe interrogar al familiar en aquellos casos donde el parto se produjo sin
asistencia mdica. Los familiares pueden colaborar con las medidas de tratamiento
local y ayudar en caso que la paciente amerite reposo
Reevaluaciones
Continuas hasta el egreso.
Criterios de alta
Cuando los parmetros clnicos y paraclnicoclnicos y paraclnicos s se encuentren
dentro de la normalidad, por lo general en las primeras 72 horas.
Alta de la consulta externa
Se egresa a la paciente cuando no hay evidencia clnica de complicaciones secundarias
al desgarro, por ejemplo: incontinencia rectal, fstulas, dehiscencias de la sutura y
otras.
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Captulo 16
Hemorragia post parto: ruptura uterina

Definicin
La ruptura uterina es la solucin de continuidad de la pared del tero localizada con
mayor frecuencia en el segmento inferior del tero grvido que ocurre durante el
embarazo, una vez que el feto ha alcanzado su viabilidad, y que pone en peligro la
vida de la madre, del producto o la de ambos. Esta entidad se puede presentar en
cualquier edad del embarazo, pero es ms frecuente al trmino de ste y
especialmente durante el trabajo de parto.
Cuando esto ocurre en embarazos
tempranos se designa perforacin uterina, mientras que si se presenta en embarazos
cercanos al trmino constituye la ruptura propiamente dicha. Es considerado el ms
grave accidente obsttrico.
Ruptura
uterina:
Las membranas fetales estn rotas.
Hay separacin de toda o casi toda la cicatriz.
La cavidad uterina y la peritoneal se encuentran comunicadas y el feto hace
protrusin en la cavidad peritoneal.
El sangrado puede ser importante.
Desunin uterina:
Es la separacin del segmento uterino, despus de una cesrea, mientras no
se haya producido el proceso de cicatrizacin.
Dehiscencia:
Membranas ntegras.
Es una pequea o parcial separacin de la cicatriz de la cesrea anterior.
Sangrado poco importante.
Poca repercusin en la dinmica y en el estado fetal.
La rotura uterina propiamente dicha, a su vez se clasifica segn su extensin, su forma
de presentacin y el antecedente obsttrico.
Segn su extensin se puede clasificar en:
a.
Rotura completa: cuando la lesin abarca todo el espesor de la pared uterina e
involucra el peritoneo visceral.
b.
Rotura incompleta: cuando la lesin se extiende slo al msculo uterino
quedando el peritoneo intacto.
Segn la forma de presentacin se puede clasificar en:
c.
Rotura espontnea: ocurre con tero indemne, por distensin sostenida del
segmento inferior y entre las causas se encuentran: pelvis estrecha, hidrocefalia,
situacin transversa y tumores pelvianos.
d.
Rotura traumtica: se origina por efecto de una violencia externa o por

procedimientos obsttricos tales como versiones internas y gran extraccin
podlica, colocacin de frceps medio, maniobra de Kristeller, etc.
Segn el antecedente obsttrico se clasifica en:

e.
Con antecedente de cicatriz uterina: se presenta luego de cesrea, miomectoma
y correcciones de malformaciones uterinas.
f.
Sin antecedente de cicatriz uterina: ocurre en anomalas placentarias como el
acretismo y la mola invasora.
Evaluacin en busca de factores predisponentes o determinantes:
a.
Causas predisponentes:
Multiparidad
Hipoplasias y malformaciones del tero
Cicatrices de intervenciones anteriores (cesreas, en especial las corporales;
miomectomas, roturas reparadas, metroplastias, etc.)
Legrado uterino a repeticin, con adelgazamiento de la musculatura.
Acretismo placentario.
Sobredistensin uterina por embarazos mltiples, polihidramnios, feto
voluminoso, etc.
b.
Causas determinantes: difieren segn se trate de roturas espontneas o roturas
traumticas.
Rotura espontnea
Hiperdinamia por obstculo: anomalas de la presentacin (presentacin
transversa), pelvis estrecha, tumores previos, estenosis cicatrizal del cuello,
exceso de volumen del feto, vicios de actitud (presentaciones de frente o
cara).
Dinmica normal: cicatriz anterior, malformaciones uterinas.
Roturas traumticas
Roturas naturales: cada o la contusin directa sobre el abdomen o el
contragolpe en la cada de la mujer sentada.
Roturas provocadas: intervenciones incorrectamente realizadas, perforacin
por curetas, manipulaciones intrauterinas (versin interna), frceps altos (en
especial en la desproporcin fetopelviana), maniobra de Kristeller; uso
incorrecto de los oxitcicos.
Amenaza de rotura uterina.
c.
Sntomas locales.
Dolor: a nivel del segmento inferior del tero, presente durante y despus de
la contraccin uterina, se acenta con la palpacin suave.
Elevacin del anillo de retraccin de Bandl: se eleva por encima de su lmite
en el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo), de tal
manera que cuando se acerca al ombligo hay amenaza de rotura, mientras
que si se encuentra a su altura ya la rotura es inminente.
Aumento creciente de la actividad contrctil del tero: existe un aumento de
la dinmica, habiendo acortamiento del tiempo entre cada contraccin, puede
llegar al ttano uterino.
d.
Sntomas vaginales.
Edema y cianosis del cuello, con aumento de su friabilidad, por la compresin
permanente determinada por la presentacin, que se extiende ms adelante a
la regin vulvovaginal.
e.
Hemorragia externa de sangre oscura, de escasa cantidad. Este sntoma

puede estar presente o no.
Sntomas generales.
Alteraciones del estado emotivo: la paciente se encuentra inquieta, agitada,
angustiada, a veces con taquicardia y fiebre, pero no hay an signos de
anemia o shock.
Sntomas de rotura consumada

f.
Sntomas locales.
Cese de la actividad contrctil: esto es repentino, en contraste con la
situacin anterior. Si la rotura es pequea o incompleta, la dinmica puede
ceder gradualmente.
Dolor agudo, y de gran intensidad, punzante, que se produce en el momento
de la rotura, localizado en todo el abdomen, se irradia al hombro. Aunque
tambin puede ser espontneo e intenso a la presin en la regin que
corresponde a la cicatriz de una cesrea anterior.
Percepcin de partes fetales: si el feto ha pasado al abdomen, se palpa muy
fcil y superficialmente.
El tero se palpa como un tumor duro: a un costado, del tamao de un puo.
Tenesmo urinario: pronunciado, puede haber presencia de hematuria, bien
sea porque la vejiga se halla complicada en la rotura, o por simples desgarros
de la mucosa.
g.
Sntomas vaginales.
La presentacin, si no ha pasado a la cavidad abdominal, se percibe alta y
mvil.
Tacto: se puede tocar la rotura con el dedo que explora; rotura que si es
completa, permite a la mano llegar a la cavidad abdominal.
h.
Sntomas generales.
Hemorragia: la intensidad de la misma no suele explicar los sntomas del
shock que se observan. Va a depender del calibre de los vasos sanguneos, y
su taponamiento por la parte fetal presentada, la placenta o las asas
intestinales.
Shock: se produce no slo por la hemorragia, sino tambin por la perforacin
de la vscera en la cavidad peritoneal; es anunciado por: taquicardia,
hipotensin, palidez, polipnea, abatimiento y enfriamiento.
Todos los signos precedentes se desvan un tanto en el cuadro de la rotura
incompleta. En l, siguen dominando los sntomas de hemorragia. El feto se
encuentra en el tero. El tacto descubre la rotura, y los dedos que palpan
estn separados de la masa intestinal solamente por una tenue membrana
peritoneal.
1.
2.
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Rpida evaluacin del estado general

de la paciente y vigilancia de los signos de descompensacin hemodinmica.
Laboratorio: hematologa completa que se repetir en 4 a 6 horas segn
evolucin de la paciente. Recordar que en una paciente con hemorragia aguda,
pasarn varias horas para ver los cambios reflejados en la hemoglobina y
hematocrito, sin embargo, es til para las evaluaciones posteriores. Pruebas de
coagulacin: tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, niveles de
fibringeno para evaluar coagulopata de consumo (Valor normal: 300-600).
Tipaje.
3.
La hemorragia que ocasiona la rotura uterina es de tal gravedad que en muy

pocas oportunidades permite realizacin de exmenes imagenolgicos, ya que el
tratamiento debe ser instaurado a la brevedad posible.
1.
2.
3.
Desprendimiento prematuro de placenta.

Discrasias sanguneas.
Placenta previa.

Pacientes con los factores predisponentes o determinantes son catalogadas como alto
riesgo III. Por tratarse de una patologa del trabajo de parto y el puerperio no aplica la
clasificacin de riesgo obsttrico, sin embargo, desde el punto de vista general, una
paciente con diagnstico de amenaza o rotura uterina es de muy alto riesgo y debe ser
considerada como una urgencia.
Nivel de atencin
Si la paciente tiene algn factor de riesgo para rotura uterina debe ser atendida en el
nivel 2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Hospitalizacin
Ayuno hasta solventar la emergencia
Tomar 2 vas perifricas con catter n 14. Infusin de soluciones:
a. Cristaloides: solucin fisiolgica, y/o Ringer Lactato (considerar la colocacin
de 3 veces por encima de la prdida de sangre que se haya calculado) con o sin
oxitcicos
b. Soluciones coloides (solucell): despus de usar hasta 3,5 litros de
cristaloides se sugiere 1,5 litros de sustancias coloideas.
Monitorizacin de signos vitales.
Cateterismo vesical y cuantificacin de diuresis.
Como profilaxis de la rotura uterina, se debe realizar un diagnstico precoz de
todas las causas que pudieran dar lugar a la rotura.
Mantener va area libre. Oxigenoterapia por cnula 3-5 litros por minutos.
Mantener a la paciente caliente y seca.
Rpido transporte a la paciente a un centro nivel 2, garantizando las mnimas
condiciones de estabilidad hemodinmica.
Una vez recibida la informacin del traslado o ante una paciente con amenaza o
rotura uterina, informar a Medicina Interna, Ciruga, Terapia, Banco de Sangre,
Quirfano, Anestesiologa y personal de enfermera.
Ante toda paciente (referida de nivel 1 o del propio nivel 2) con este cuadro se
deben evaluar los signos vitales, el estado de conciencia, proporcionar oxgeno
100% con mscara y realizar todas las medidas mencionadas previamente (vas
perifricas y/o central, catter vesical, infusin de cristaloides y/o coloides).
Ante cualquier paciente en trabajo de parto que presente sntomas y signos de
amenaza de ruptura uterina, se debe gestionar su traslado urgente a un centro del
nivel 2.

Toda paciente con factores predisponentes o determinantes para rotura uterina debe
estar hospitalizada, de preferencia en un centro del nivel 2.
Plan teraputico
Una vez verificado el diagnstico y cumplidas las medidas bsicas, debe actuarse como
sigue:
Ante el diagnstico de inminencia de rotura uterina, terminacin lo ms
rpido posible del parto por va abdominal es decir realizar una cesrea.
Asociar inhibidores de la contractilidad uterina mientras se logra realizar la
cesrea.
Ante el diagnstico de rotura uterina consumada hay que realizar una
laparotoma inmediata, extraccin de feto y placenta, revisin de cavidad
abdominal (vejiga, recto etc.), histerorrafia si la rotura es pequea
susceptible de una buena rafia y hemostasia, que no haya infeccin.
Considerar la esterilizacin quirrgica si tiene hijos. Histerectoma en aquellos
casos de roturas anfractuosas o infectadas.
Tan pronto se tenga sospecha del cuadro, los familiares deben estar enterados del
pronstico del mismo.
1.
Para la madre: muy grave, y mucho ms grave en la rotura consumada que en la
inminente, en la completa que en la incompleta, en especial si se complican otros
rganos. Puede ser mortal como consecuencia de la hemorragia, el shock o la
peritonitis. La mortalidad por rotura es del 5%.
2.
Para el feto: es muy grave en la mayora de los casos. La mortalidad perinatal
est entre 10% y 50%, dependiendo de la rapidez de instauracin del cuadro y
del lugar donde se produzca.

Reevaluaciones
Una vez superada la urgencia, la paciente debe evaluarse en forma peridica. Debe
permanecer en un rea con vigilancia continua, al menos durante 24 horas. Si requiri
ingreso a Terapia Intensiva, el obstetra debe mantener la evaluacin del caso para
intervenir en caso que sea necesario. Si requiri intervencin quirrgica, hacer el
adecuado control postoperatorio. Se debe realizar control de laboratorio a las 12 a 24

horas: hematologa, perfil de coagulacin, funcionalismo renal.
Criterios de alta
Al lograr la estabilizacin clnica y de laboratorio la paciente puede egresar con control
por consulta externa.
Anexo captulo 15
Grfico 1.15. Flujograma para el tratamiento de la hemorragia post parto.
GRFICO 1.15
FLUJOGRAMA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO
HPP
Evaluacin clnica para determinar causa:

Revisin del canal del parto
Signos vitales
Revisin del tono uterino
Atona
Restos placentarios
Manejo farmacolgico
Revisin manual y/o

instrumental
Uso de oxitcicos
Referencia a nivel 2
segn criterio clnico
Maniobras mecnicas
Traslado al nivel 2
Sospecha de rotura uterina
Desgarro del canal del parto
Traslado a nivel 2
No complicado
Rafia
Complicado
Taponamiento vaginal
Referencia a nivel 2
Inestabilidad hemodinmica
Va venosa perifrica
Va area
Oxgeno
Cateterismo vesical
Hb- Hto- Coagiulacin - tipaje
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Captulo 17
Hemorragias del tercer trimestre: placenta previa

Definicin
La placenta previa (PP) es la implantacin de la placenta en la parte inferior del tero,
en relacin con el orificio cervical interno. Representa un problema clnico que ocurre
en 2,8 por 1.000 gestaciones simples y en 3,9 por 1.000 gestaciones mltiples. Es ms
frecuente en la primera mitad del embarazo y su persistencia para el momento del
trmino depender de la relacin entre el borde inferior de la placenta y el orificio
cervical interno.
Anteriormente se catalogaba esta situacin como placenta previa parcial, total,
marginal o de insercin baja, pero en vista de la falta de correlacin con la morbilidad
asociada y su poca utilidad clnica se ha sustituido por la siguiente clasificacin:
1.
Previa: cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno.
2.
De insercin baja: se encuentra a una distancia del orificio cervical interno menor
o igual a 30mm, sin cubrirlo.
Factores de riesgo:
Antecedente de placenta previa
Antecedente de cesrea
Edad materna avanzada
Multiparidad
Aborto inducido
Tabaquismo y consumo de cocana.
Cuadro clnico:
Sangrado genital rutilante, de aparicin sbita e indoloro, que puede ocurrir en la
segunda mitad del embarazo, antes del trabajo de parto o durante el mismo, incluso
sin episodios previos de sangrado, que puede llegar a ser de tal magnitud, que
requiera el uso de transfusin de hemoderivados, pero que generalmente no produce
compromiso fetal.
Paraclnicos:
a.
El ultrasonido permite identificar la relacin de la placenta con el orificio cervical
interno, la aproximacin transvaginal ha mejorado de manera considerable la
exactitud diagnstica de la entidad; no obstante, cuando no est disponible, la
aproximacin transabdominal complementada con la transperineal o translabial
constituye una alternativa simple y adecuada para la localizacin de la placenta.
b.
Doppler placentario: para descartar patologas asociadas como acretismo.

1.
2.
3.
4.
Elaboracin de una buena historia clnica, en la medida que el compromiso de la

paciente lo permita, e interrogar a los familiares. Evaluacin del grado de
compromiso hemodinmico materno y fetal.
Evaluacin clnica.
Verificar los signos vitales
Colocacin de espculo vaginal inicialmente, dependiendo de la cuanta del
sangrado y estado de la paciente, para evaluar caractersticas del sangrado y
ver el cuello uterino. No realizar tacto vaginal.
Tomar las respectivas muestras de sangre para evaluar hemograma completo,
qumica sangunea, pruebas de coagulacin, productos de degradacin de la
fibrina (PDF), dmero D, solicitar a Banco de Sangre tipaje y fijar productos
sanguneos como concentrado globular, crioprecipitado, plaquetas, fibringeno,
aplicarlos en caso de ser necesarios.
El ultrasonido, es til para ubicar la placenta y hacer diagnstico diferencial con
otras patologas obsttricas que pueden ser causa de sangrado genital.
Se debe hacer con todas las patologas que cursan con sangrado genital como lo son:
1.
Desprendimiento prematuro de placenta: el dolor, el sangrado genital, la
hipertona uterina y el compromiso fetal orientan el diagnstico.
2.
Ruptura uterina, dolor abdominal difuso, sangrado genital abundante, aumento
de la sensibilidad uterina, signos de shock materno y sufrimiento fetal agudo con una
alta mortalidad fetal.
3.
Corioamnionitis, infeccin de la cavidad uterina, que cursa con dolor abdominal,
dinmica uterina y aumento de la sensibilidad uterina.

Las pacientes que presenten el diagnstico de PP, son de alto riesgo obsttrico tipo II.
Nivel de atencin
Aun cuando la paciente no est sangrando debe ser controlada en un centro de nivel 2
que cuente con obstetra. Advertir importancia del sangrado e indicar medidas
preventivas.
1.
2.
Cuando se diagnostica placenta previa es necesario recomendar a la paciente

evitar la actividad sexual coital y la realizacin de esfuerzos fsicos fuertes.
La decisin de hospitalizar a una paciente con placenta previa que no ha
sangrado, es de carcter individual sobre la base de: grado de placenta previa,
cirugas uterinas previas, distancia del hospital, facilidad de desplazamiento y
comunicacin.
3.
4.
El tratamiento para la placenta previa sangrante se basa en decidir si el sangrado

es lo suficientemente importante como para interrumpir la gestacin o si hay
tiempo para determinar si el sangrado disminuir o cesar.
Para el momento de la valoracin de la situacin general de la paciente es
necesario:
Signos vitales maternos y fetales. Evaluar el bienestar fetal mediante
ecografa y/o Doppler y monitoreo fetal.
Definir la edad de gestacin.
Hacer una exploracin fsica cuidadosa, que incluye la evaluacin con
espculo.
Garantizar dos vas perifricas permeables, de buen calibre con un catter N
16 o 18. Mantener la reposicin de lquidos con soluciones cristaloides y/o
hemoderivados.
Cateterizar la vejiga para hacer control de diuresis. Control de lquidos
recibidos y eliminados.
Determinar hematologa completa y perfil de coagulacin. Tipaje. Examen de
orina y qumica sangunea.
Medidas para corregir hipovolemia, anemia e hipoxia materna, fijar
hemoderivados. Considerar Rhogam en pacientes Rh negativas no
sensibilizadas.

La paciente que consulte a un centro nivel 1 y tenga diagnstico de placenta previa
debe ser referida, en forma electiva, al nivel 2 para el control prenatal y la atencin del
parto.
La paciente con diagnstico de placenta previa que ingresa a un centro de nivel 1 con
sangrado genital, debe ser referida al nivel 2, hospitales tipo 3 y 4. Se requiere de
especialista en Obstetricia y Anestesiologa as como la disponibilidad de
hemoderivados y de Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Debe ser referida con va
perifrica permeable, soluciones cristaloides intravenosas y oxgeno, en ambulancias
dotadas adecuadamente y acompaada por personal mdico y paraclnico, adems de
un familiar. Debe garantizarse el cupo en el sitio donde ser trasladada, a travs de la
red hospitalaria. La hoja de referencia debe llevar la identificacin de la paciente,
motivo de consulta y manejo en el sitio de choque, as como del procedimiento seguido
para estabilizar a la paciente.

Debe hospitalizarse toda paciente que presente sangrado genital anteparto de
cualquier cuanta o aquella que a las 36 semanas tenga diagnstico de PP aunque est
asintomtica.
Plan teraputico
1.
La conducta debe ser expectante hasta que el feto alcance madurez pulmonar.
2.
Si el sangrado produce compromiso hemodinmico, se requiere resolucin
quirrgica inmediata.
3.
Feto pretrmino sin indicacin para el parto:
4.
5.
a.
b.
En ausencia de sangrado activo, se debe efectuar vigilancia estrecha de la

paciente
Es ideal la hospitalizacin prolongada; no obstante, luego que ha cesado la
hemorragia y se verifica la salud fetal, se egresa con medidas de reposo y
advertencia para acudir al hospital de inmediato si reaparece el sangrado.
Feto maduro:
Se planifica cesrea electiva.
En trabajo de parto: individualizar la va de resolucin en relacin con las
caractersticas clnicas.
Medidas para evitar complicaciones
Interrupcin del embarazo al llegar al trmino o al identificar la madurez fetal.
Antes del trmino:
Si se logra controlar el sangrado, se debe mantener en reposo en cama.
Induccin de maduracin pulmonar fetal entre 24 34 semanas con
corticosteroides (dexametasona, cuatro dosis de 6 mg va intramuscular,
administradas cada 24 horas, o betametasona, dos dosis de 12 mg va
intramuscular, administradas cada 24 horas)
Si se presenta actividad uterina est indicado el uso de tero inhibidores (ver
tratamiento del trabajo de parto pretrmino) que no tengan efectos secundarios
cardiovasculares.
Semanalmente, se debe realizar: seguimiento ultrasonogrfico para descartar
restriccin
de
crecimiento
intrauterino
y
acretismo.
Los
hallazgos
ultrasonogrficos son:
Prdida de la ecogenicidad retroplacentaria.
Presencia de digitaciones en el miometrio.
Presencia de espacios intervellosos en el miometrio.
Identificacin de vasos por Doppler.

Se debe brindar informacin sobre la patologa obsttrica que se presenta y el estado
real de la paciente, as como los riesgos de complicaciones tanto para la madre como
para el feto. Insistir en el apoyo domiciliario para que se cumpla el reposo requerido.
Los familiares deben proveer al mdico que recibe a la paciente de todos los exmenes
previos, as como de la referencia del mdico tratante. Adems pueden colaborar en el
traslado de la paciente, si as lo amerita y donar sangre en caso de ser necesario.

Reevaluaciones
1.
2.
3.
Durante el embarazo, control prenatal segn lo especificado anteriormente.

Hospitalizar ante cualquier sangrado.
Una vez resuelto el caso, las reevaluaciones van a depender de la magnitud del
sangrado y del compromiso materno y fetal. La paciente deber tener vigilancia
estricta en una unidad de cuidados intermedios o UTI si existen complicaciones
como shock hipovolmico, CID y deterioro de la funcin renal.
Alta hospitalaria
Se indica el alta mdica una vez que los parmetros clnicos y de laboratorio estn
dentro de lmites normales, con controles semanales y referencia a consulta externa.
Una vez pasados los 42 das de puerperio.
Arias F. Hemorragias del tercer trimestre. En: Arias F, editor. Gua prctica para el embarazo y
el parto de alto riesgo. 2 edicin. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1994. pp. 163-175.
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ginecologia. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1997. Vol 1; pp. 279-287.
Captulo 18
Hemorragias del tercer trimestre:
Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)

Definicin
El desprendimiento prematuro de placenta es la separacin, parcial o completa de la
placenta normalmente inserta, antes del tercer perodo del parto o del nacimiento del
feto. La nomenclatura puede ser variada: desprendimiento precoz de la placenta,
abruptio placentae, hematoma retroplacentario, ablatio placentae, hemorragia
accidental, etc. La incidencia del desprendimiento prematuro de la placenta, incluida
cualquier separacin de la placenta previa al parto, es aproximadamente de 1 por cada
150 partos. La forma grave, que produce la muerte del feto, se presenta nicamente
en alrededor de 1 por cada 500 a 750 partos.
Entre los factores de riesgo, se pueden mencionar:
1.
Un desprendimiento prematuro de placenta en un embarazo previo. Despus de
un episodio previo la recurrencia es de 10% a 17%; despus de dos episodios
previos, la probabilidad de recurrencia excede el 20%.
2.
Hipertensin arterial durante el embarazo. Aproximadamente 50% de los casos
de desprendimiento prematuro de placenta son lo suficientemente graves como
para causar muerte fetal estn asociados con hipertensin.
3.
Edad avanzada de la madre.
4.
Multiparidad.
5.
Sobredistensin uterina (embarazos mltiples, polihidramnios).
6.
Diabetes.
7.
Tabaquismo, consumo de alcohol y/o cocana.
8.
Deficiencia de cido flico.
Grado 0: clnicamente no existen sntomas y el diagnstico no se establece al
examinar la placenta.
Grado 1: hay sangrado genital leve con o sin leve hipertona. Puede haber sufrimiento
fetal. Hay menos del 30% de desprendimiento placentario.
Grado 2: hay sangrado genital abundante (aunque en ocasiones puede no haber un
sangrado intenso), dolor e hipertona uterina. Hay compromiso fetal importante con
sufrimiento fetal y/o muerte fetal. Puede haber coagulopata compensada. A la
inspeccin de la placenta hay entre el 30% y 50% de desprendimiento.
Grado 3: desprendimiento grave, hemorragia interna o externa muy importante, con
shock materno, ttanos uterino, muerte fetal y con frecuencia coagulacin
intravascular diseminada (CID) existiendo entre el 50% y 100% de desprendimiento
placentario.
La sintomatologa del desprendimiento prematuro de la placenta puede variar muy
ampliamente desde la forma totalmente asintomtica y cuyo diagnstico se hace al
momento del alumbramiento, hasta las manifestaciones ms clsicas de dolor,
sangrado genital, hipertona uterina y compromiso fetal.
1.
Antecedentes maternos: (factores de riesgo): trastornos hipertensivos del
embarazo, traumatismos abdominales, antecedentes de DPP, patologa mdica
del embarazo como hidramnios, embarazos gemelares, etc.
2.
Sntomas y signos:
Dolor abdominal intenso y de inicio brusco. Este puede ser referido a la regin
lumbosacra cuando la insercin placentaria es fndica o en la cara posterior
del tero.
Sangrado genital que puede ser escaso y oscuro cuando se trata de la forma
oculta (hematoma retroplacentario) o abundante y oscuro (desprendimientos
del borde placentario)
Hipertona uterina, exploracin uterina dolorosa.
Cuadro de anemia aguda y shock no relacionado con el sangrado:
hipotensin, taquicardia, palidez, sudoracin, oliguria, prdida de conciencia,
etc.
1.
2.
3.
4.
Elaboracin de una buena historia clnica, en la medida que el compromiso de la

paciente lo permita, e interrogar a los familiares. Evaluacin del grado de
compromiso hemodinmico materno y fetal.
Evaluacin clnica.
Verificar los signos vitales.
Evaluacin del tono y la sensibilidad uterina, auscultacin de foco fetal,
palpacin de partes fetales, colocacin de espculo vaginal inicialmente,
dependiendo de la cuanta del sangrado y estado de la paciente, para evaluar
caractersticas del sangrado y ver el cuello uterino. Realizar tacto vaginal si se
descarta placenta previa y/o la clnica es sugerente de DPP para evaluar
grado de dilatacin del cuello uterino.
Tomar las respectivas muestras de sangre para evaluar hemograma completo,
qumica sangunea, pruebas de coagulacin, productos de degradacin de la
fibrina (PDF), dmero D, solicitar a Banco de Sangre, Tipaje y fijar productos
sanguneos como sangre total, concentrado globular, crioprecipitado, plaquetas,
fibringeno, y transfundir en caso de ser necesarios.
Dentro de los mtodos auxiliares para el diagnstico tenemos el ultrasonido, que
es til para hacer diagnstico diferencial con otras patologas obsttricas que
pueden ser causa de sangrado genital como placenta previa, aunque el valor de
ste es limitado a los casos que cursan con poca sintomatologa, grado 0 o 1,
porque por lo general la forma ms frecuente de presentacin es la forma grave
que amerita resolucin inmediata.
Se debe hacer con todas las patologas que cursan con sangrado genital como lo son:
1.
Placenta previa, implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior;
cuyo cuadro clnico se caracteriza por sangrado genital rojo rutilante que puede
ser leve, moderado o severo, el tono uterino es normal.
2.
3.
Ruptura uterina, cursa con dolor abdominal difuso, sangrado genital abundante,
aumento de la sensibilidad uterina, signos de shock materno y sufrimiento fetal
agudo con una alta mortalidad fetal.
Corioamnionitis, infeccin de la cavidad uterina, que cursa con dolor abdominal,
dinmica uterina y aumento de la sensibilidad uterina.

Las pacientes que presenten antecedentes y/o factores de riesgo para DPP, deben
considerarse de alto riesgo obsttrico tipo II.
Nivel de atencin
Su tratamiento debe ser en el nivel 2, en hospitales tipo 3 y 4.
1.
2.
3.
4.
Garantizar dos vas venosas perifricas permeables de buen calibre con un

catter N 16 o 18. Mantener la reposicin de lquidos con soluciones cristaloides
y/o hemoderivados, segn sea el caso.
Vigilancia estricta por parte del personal de enfermera. Control estricto de signos
vitales bien sea horario o menos, de acuerdo a la gravedad del cuadro.
Vigilar signos de alarma.
Valorar el bienestar fetal mediante ecografa y/o Doppler y monitoreo fetal, segn
la condicin clnica de la paciente.

La paciente que ingresa a un centro de nivel 1 con signos de alarma tales como
sangrado genital y dolor abdominal, debe ser referida al nivel 2, hospitales tipo 3 y 4.
Se requiere la presencia de especialista en Obstetricia y Anestesiologa as como la
disponibilidad de hemoderivados y de Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y debe ser
trasladada con va perifrica permeable, soluciones cristaloides intravenosas y oxgeno,
en ambulancias dotadas adecuadamente y acompaada por personal mdico y
paraclnico, adems de un familiar. Debe garantizarse el cupo en el sitio donde ser
trasladada, a travs de la red hospitalaria. La hoja de referencia debe llevar detallado
identificacin de la paciente, motivo de consulta y manejo en el sitio de choque, as
como del procedimiento seguido para estabilizar a la paciente.

Debe hospitalizarse toda paciente que presente sangrado genital anteparto de
cualquier cuanta; que presente factores de riesgo asociados y signos y sntomas
sugestivos de DPP parcial o completo, o compromiso materno y fetal.
Plan teraputico
Depender del compromiso materno y la viabilidad fetal:
1.
Si se trata de embarazos a trmino o con cuadros severos de DPP, el tratamiento
ha de ir encaminado a tres fines: contener la hemorragia, combatir el estado
anmico y evacuar el tero. Se recomienda resolucin del caso por va baja si hay
trabajo de parto avanzado con feto muerto o vivo, estabilidad materna y no
exista contraindicacin obsttrica al parto. Resolucin va alta, en caso de
deterioro materno progresivo independientemente de la vitalidad fetal.
2.
Si el cuadro clnico es leve se puede tener una conducta expectante y realizar
evaluacin con ultrasonido. Indicar inductores de madurez fetal en embarazos
menores de 34 semanas, cuando se trate de DPP leve y conducta expectante.
3.
Indicar RHOGAM, en caso de pacientes RH negativas no sensibilizadas.
Se debe brindar informacin sobre la patologa obsttrica que se presenta y el estado
real de la paciente, as como los riesgos de complicaciones y muerte, tanto para la
madre como para el feto. Adems informar las razones del traslado.
Los familiares deben proveer al mdico que recibe a la paciente de todos los exmenes
previos, as como de la referencia del mdico tratante. Adems, pueden colaborar en el
traslado de la paciente, si as lo amerita, y donar sangre en caso de ser necesario.

Reevaluaciones
Las reevaluaciones van a depender del grado de DPP y compromiso materno y fetal.
Debe tener vigilancia estricta en una unidad de cuidados intermedios o UTI si existen
complicaciones como shock hipovolmico, CID y deterioro de la funcin renal. En casos
de DPP leve con estabilidad materna evaluaciones cada seis horas de signos vitales y/o
complicaciones.
Alta hospitalaria
Se indica el alta mdica una vez los parmetros clnicos y de laboratorio estn dentro
de lmites normales, con controles semanales y referencia a consulta externa.
Una vez pasados los 42 das de puerperio, con referencia a consulta de Medicina
Interna, en caso de que exista patologa mdica asociada como hipertensin arterial.
Cabero Roura, l. Riesgo Elevado Obsttrico, ao 2000. Masson, S.A. Barcelona, Espaa.
Carrera J, Mallafr J, Serra B. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto
Universitario Dexeus. 4ta. Edicin, Masson, S.A., Barcelona, Espaa.
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Colombia. Ministerio de Salud, Direccin General de Promocin y Prevencin, disponible
en lnea en Www.clinicadam.com/Salud/5/000901.html - 26k. REVISTA DE
GINECOLOGA.
Protocolos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, disponible en lnea en
www.sego.es/.
Captulo 19
Infecciones del embarazo y puerperio. Infecciones
urinarias

Definicin
La infeccin urinaria se define como la demostracin en la orina de microorganismos
patgenos. Constituye una de las infecciones bacterianas ms frecuentes durante la
gestacin. Se presentan en 17% a 20% de los embarazos y se ha asociado con rotura
prematura de membranas, trabajo de parto y parto prematuros, corioamnionitis, fiebre
postparto e infeccin neonatal. Los microorganismos involucrados son principalmente
las enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80% de los casos), Klebsiella ssp,
Proteus mirabilis, Enterobacter ssp. Existen adems otros agentes que siguen en
frecuencia, como: Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativo..
Durante el embarazo las infecciones urinarias se clasifican en:
a.
Bacteriuria asintomtica (BA): bacteriuria significativa en ausencia de sntomas
especficos de infeccin urinaria aguda.
b.
Cistitis: sndrome clnico caracterizado por disuria, polaquiuria, urgencia miccional
y molestia suprapbica, en ausencia de sntomas sistmicos.
c.
Pielonefritis aguda: una infeccin de la va excretora alta y del parnquima renal
de uno o ambos riones, que suele presentarse en el ltimo trimestre y es casi
siempre secundaria a una bacteriuria asintomtica no diagnosticada previamente
o no tratada correctamente.
a.
b.
c.
BA: el diagnstico se establece mediante un urocultivo de una muestra limpia de

orina del chorro medio, que demostrar la presencia de ms de 100.000 UFC/ml
(bacteriuria significativa) de un nico germen uropatgeno en una paciente sin
clnica urinaria.
Cistitis: el diagnstico es fundamentalmente clnico, La orina es turbia, maloliente
y hemorrgica. La piuria (ms de 10 leucocitos por campo de gran aumento)
generalmente est presente, aunque no es indispensable para el diagnstico.
Pielonefritis aguda: el diagnstico clnico incluye sintomatologa de la cistitis,
alteracin del estado general, fiebre, sudoracin, escalofros y dolor lumbar
intenso y constante. La puo percusin lumbar homo lateral suele exacerbar el
dolor de manera intensa lo que contrasta con la normalidad de la zona
contralateral. Cursan con bacteriemia. El diagnstico clnico se confirma con el
urocultivo con ms de 100.000 UFC/ml en orina. En el sedimento encontraremos
leucocituria, cilindros leucocitarios, proteinuria y hemates.
Solicitar un urocultivo en la primera consulta prenatal. Si ste revela ms de

100.000 UFC/ml de un nico microorganismo considerado uropatgeno es suficiente
para el diagnstico de BA. En caso de recuentos entre 10.000 y 100.000 UFC/ml debe
repetirse el cultivo.
Si el urocultivo es negativo, el control se har mensualmente con examen general
de orina.. Si el urocultivo es positivo se dar el tratamiento antibitico y se realizar
control con urocultivo y examen de orina a las 2 semanas de terminado el tratamiento
y continuar con urocultivo y examen general de orina mensuales durante el resto del
embarazo.
En pielonefritis se realizar hemograma, funcin renal, electrolitos, protena C
reactiva y examen de orina. Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento antibitico.
En pacientes que no respondan al tratamiento, deber buscarse la presencia de
obstruccin por clculos. Est indicada una radiografa simple de abdomen porque un
alto porcentaje de clculos son radioopacos y el riesgo del feto por radiacin es
mnimo.
El ultrasonido renal permite visualizar la existencia de dilatacin pielocalicial,
clculos renales, absceso renal o perinefrtico. De ser negativo no descarta estas
complicaciones.
La tomografa computarizada es til para la deteccin de abscesos.
Uretritis, vaginitis, apendicitis aguda, endometritis.

Las pacientes con BA y cistitis se consideran de alto riesgo tipo II mientras dure la
condicin patolgica. Una vez tratada y comprobada la esterilidad de la orina se
consideran de alto riesgo tipo I.
Las pacientes con pielonefritis e infecciones complicadas son gestantes de alto riesgo
tipo III.
Nivel de atencin
La BA y la cistitis requieren tratamiento va oral, por lo tanto se manejaran en el nivel
1 de atencin. Toda embarazada con diagnstico de pielonefritis debe ser tratada en
un centro del nivel 2, para manejo intrahospitalario.
El tratamiento de la pielonefritis requiere hospitalizacin de la paciente y tiene como
objetivo manejar la infeccin y vigilar la presencia de posibles complicaciones
obsttricas. Las medidas a tomar son las siguientes:
Valoracin obsttrica: monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal y
dinmica uterina si fuera preciso, ecografa para valorar el estado fetal.
Monitorizacin peridica de signos vitales.
Hidratacin intravenosa para conseguir diuresis mayor de 30ml/hora.
Laboratorio: hemograma, protena C reactiva, funcin renal y electrolitos.
Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento antimicrobiano.
Iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico de forma emprica, una vez

se tenga el resultado del cultivo se realizarn los ajustes pertinentes.
Si persiste la fiebre a las 48-72 horas, se debe excluir una obstruccin de la
va urinaria y/o un absceso renal o perinefrtico. En este caso se debe realizar
de forma urgente una ecografa renal.
Urocultivo de control 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento y luego
mensualmente hasta el parto.
Toda paciente embarazada en control prenatal en nivel 1 en quien se diagnostique
pielonefritis o infeccin urinaria complicada (asociadas a manipulacin instrumental,
sondas, anomalas anatmicas, clculos, diabetes, etc.) ser referida a un centro
hospitalario de nivel 2 para inicio de tratamiento intravenoso, especificando los
antecedentes de BA o cistitis, los urocultivos realizados y la antibiticoterapia previa en
caso de haberla recibido.

Toda embarazada con diagnstico de pielonefritis debe ser hospitalizada.
Plan teraputico
El inicio del tratamiento emprico debe basarse en el conocimiento de la resistencia
bacteriana de la zona geogrfica o el centro hospitalario, el espectro del antibitico y
su costo.
BA o cistitis
a.
1 opcin: uno de los siguientes regmenes:
Cefuroxima axetil: 250mg va oral, cada 12 horas por 7 a 10 das.
Ampicilina/ Sulbactam: 750mg va oral, cada 6 horas por 7 a 10 das.
b.
2 opcin: alternativa o alergia a betalactmicos.
Nitrofurantona 100mg va oral, cada 6 horas por 7 a 10 das. Debe evitarse
en el ltimo trimestre.
Pielonefritis
c.
1 opcin:
Ceftriaxona 1 a 2g endovenoso cada 24 horas por 14 das.
d.
2 opcin: alternativa o alergia a betalactmicos
Aztreonam 1g cada 8 horas intravenoso por 14 das.
Gentamicina: 3mg/kg/d, intravenoso por 14 das.
e.
Cuando la paciente tenga 48 a 72 horas afebril, se puede considerar pasar a va
oral completando 14 das de tratamiento.
Infecciones urinarias complicadas: (asociadas a manipulacin instrumental, sondas,
anomalas anatmicas, clculos, diabetes, etc.) requieren antibiticoterapia de amplio
espectro: imipenem o ceftriaxona + aminoglucsido.
En pacientes con infecciones recidivantes se administrara profilaxis continua con
nitrofurantona hasta el momento del parto.

Los familiares deben ser informados sobre las consecuencias que sobre el embarazo
acarrea una infeccin urinaria y la necesidad del tratamiento adecuado para evitar
complicaciones, sobre todo si es necesario el tratamiento antibitico profilctico a largo
plazo.

Criterios de alta
Paciente con 48 a 72 horas sin fiebre puede ser dada de alta continuando el
tratamiento ambulatorio por va oral hasta completar 14 das.
Anexo captulo 19
Grfico 1.19. Algoritmo diagnstico-teraputico para la infeccin urinaria
Grfico 1.19
ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO PARA LA INFECCIN URINARIA
Cultivo orina 1 visita

prenatal
(cribado gestacional)
Negativo
Positivo
No cultivos posteriores
salvo clnica o paciente
de riesgo elevado
(infeccin orina previa)
Tratamiento adecuado
Urocultivo control
Negativo
Cultivos mensuales
hasta el parto
Positivo
Retratamiento adecuado
Urocultivo control
Positivo
Negativo
Tratamiento adecuado
Urocultivo control
Cultivos mensuales
hasta el parto
Negativo
Positivo
Iniciar tratamiento antibitico

supresivo
Cultivos mensuales hasta el parto
Postparto: descartar anomalas
estructurales
Positivo
Descartar litiasis u obstruccin
Fuente: Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud.
Abarza C, Zajer C, Donoso B, Belmar J, Riveros J, Gonzlez B, Oyarzn E. Reevaluacin de la
sensibilidad antimicrobiana de patgenos urinarios en el embarazo. Rev. Chil Obstet
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Gmariz M, Vicente D, .Prez E. Infeccin urinaria y embarazo. [Internet] Informacin
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Gmariz M, Vicente D, .Prez E. Infecciones urinarias no complicadas. [Internet] Informacin
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Whalley P. Bacteriuria of pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1967;
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Captulo 20
Infecciones del embarazo y puerperio:
Infecciones vaginales
Definicin
Bajo la denominacin de estamos incluyendo todos aquellos casos de infecciones que
producen descarga o secrecin vaginal, cervicitis, lceras y verrugas genitales (en total
cuatro estados de salud diferentes que sern abordados por separado).
Infecciones que producen descarga o secrecin vaginal
Vaginosis bacteriana
Tricomoniasis
Candidiasis
Infecciones que producen cervicitis
Infecciones por Clamidias
Infecciones por Gonococos
Infecciones que producen lceras genitales
Sfilis
Infeccin por Herpes
Chancroide
Linfogranuloma venreo
Granuloma inguinal
Verrugas genitales
Lesiones de bajo grado
Lesiones de alto grado
Infecciones que producen descarga o secrecin vaginal asociada

al embarazo
Resultados
Se espera que con la aplicacin de este protocolo se reduzcan las consecuencias de las
infecciones sealadas:
1.
Vaginosis bacteriana: esta entidad est asociada con ruptura prematura de
membranas (RPM), trabajo de parto pretrmino (TPP), infeccin intraamnitica,
endometritis postparto. El diagnstico y tratamiento adecuado, adems de
2.
3.
reducir los sntomas, puede reducir el riesgo de complicaciones infecciosas

asociadas con vaginosis, as como el riesgo de prematuridad.
Tricomoniasis: la tricomoniasis est asociada con ruptura prematura de
membranas, parto pretrmino y bajo peso al nacer. El diagnstico y tratamiento
adecuado puede reducir los sntomas y prevenir infeccin respiratoria y genital en
el recin nacido.
Candidiasis: la correcta aplicacin del protocolo permitir liberar a la paciente de
los sntomas ms rpidamente, adems, la aplicacin del protocolo diagnstico
permitir descartar otras patologas que son causa de sntomas similares.
Definicin
a.
b.
c.
Vaginosis bacteriana (VB): sndrome clnico polimicrobiano producido a

consecuencia de la sustitucin del Lactobacillus sp en la vagina, por una alta
concentracin de bacterias anaerbicas, Gardnerella vaginalis y Micoplasma
hominis.
Tricomoniasis: infeccin producida por un protozoario, Trichomona vaginalis.
Candidiasis: es una vulvovaginitis usualmente causada por Candida albicans, pero
ocasionalmente causada por otras Candidas sp.
Clasificacin
a.
b.
c.
VB: se clasifican segn el agente etiolgico.

Tricomoniasis: no se ha descrito ninguna clasificacin.
Candidiasis: sobre la base de la clnica, microbiologa, factores del husped y
respuesta a la terapia, se clasifica en:
No complicada: episodios espordicos e infrecuentes, de intensidad media a
moderada,
producida
por
Candida
albicans
y
en
mujeres
no
inmunocomprometidas.
Complicada: episodios recurrentes y severos, producidos por especies no
albicans en mujeres diabticas no controladas, inmunocomprometidas y
embarazadas.
a.
b.
VB: pueden emplearse criterios clnicos y criterios basados en la coloracin de

Gram.
Sobre la base de los criterios clnicos, se requieren tres de los siguientes
sntomas:
Flujo homogneo, blanco grisceo, que cubre finamente las paredes
vaginales.
Presencia de clulas clave en el examen microscpico del flujo vaginal.
Ph de la secrecin vaginal mayor de 4,5.
Secrecin con olor tpico a pescado, antes o despus de la adicin de KOH al
10%.
Sobre la base de la coloracin de Gram, los criterios son: la determinacin de la
concentracin relativa de lactobacillus (bacilos largos Gram positivos), bacilos y
cocos Gram negativos y Gram variables, y bacilos curvos Gram negativos, todos
caractersticos de BV. Sensibilidad de 89 a 97 % y especificidad de 79% a 85%.
Tricomoniasis: la vulva puede estar eritematosa, edematosa, con escoriaciones,
se puede presenta una cervicitis con un punteado rojo, hemorragias vaginales y
hasta ulceraciones. El llamado cuello en fresa o colpitis macular es muy
c.
especfico pero slo el 2%-5 % de las pacientes lo tienen. Sin embargo, los
criterios clnicos son inespecficos y la confirmacin de laboratorio es obligatoria.
Candidiasis: edema, eritema, fisuras y escoriaciones de la vulva con presencia de
lesiones satlites pstulo papulares. Eritema vaginal y flujo blanco grumoso, con
aspecto de leche cortada.

Evaluacin de las caractersticas del flujo.
Verificar que la paciente tenga una citologa negativa en el transcurso del ltimo ao.
Examen en fresco: se coloca una gota del flujo en una lmina, con una o dos gotas de
solucin salina al 0,9% y se examina al microscopio con gran aumento.
a.
VB: presencia de clulas clave, clulas epiteliales con cocos y bacilos en sus
bordes, creando una apariencia irregular de los mismos. Disminucin del nmero
de Lactobacillus. Sensibilidad: 60 % Especificidad: 98%. Al agregar KOH al 10%
se libera el tpico olor a aminas (test de las aminas).
b.
Tricomoniasis: presencia del protozoario fusiforme flagelado, mvil. Glbulos
blancos y clulas epiteliales. Sensibilidad: 60 70 %.
c.
Candidiasis: se observan hifas y levaduras gemantes. Al agregar KOH al 10% se
mejora la observacin de las hifas y micelios por disrupcin del material celular.
Evaluacin del pH vaginal: coito reciente, duchas vaginales o sangre, puede producir
falsos positivos. Sensibilidad: 84%-97%. Especificidad: 57%-78%.
a.
VB: pH de 5,0 a 6,0.
b.
Tricomoniasis: pH de 5,0 a 7,0.
c.
Candidiasis: pH menor de 4,5.
Cultivos:
a.
VB: no tiene utilidad diagnstica.
b.
Tricomoniasis: cultivo con medio de Diamond debe realizarse cuando se sospecha
el diagnstico pero no puede ser confirmado por el examen en fresco.
c.
Candidiasis: cultivos con medios de Nickerson o Sabouraud deben realizarse en
pacientes con clnica sugestiva y examen en fresco negativo. Tambin en casos
refractarios a tratamiento, o recurrentes.
Otras pruebas de segunda lnea:
a.
VB: otras coloraciones como Giemsa o Papanicolau, sensibilidad de 55% y
especificidad de 97%. La determinacin del ADN para altas concentraciones de G.
vaginalis puede tener utilidad clnica.
b.
Tricomoniasis: Citologa tiene altas tasas de falsos positivos y falsos negativos.
Pueden utilizarse Reaccin en cadena de Polimerasa (PCR) y determinacin de
ADN.
c.
Candidiasis: test de aglutinacin con ltex para algunas especies de cndidas.
Glicemia y pesquisa de diabetes de la gestacin y HIV deben realizarse en caso
de candidiasis recurrentes y resistentes.
Debe establecerse el diagnstico diferencial entre las tres entidades. Cuando la
paciente consulta por flujo, es importante descartar que el mismo no sea debido al
aumento fisiolgico de secreciones durante el embarazo: hidrorrea decidual y moco
cervical. Cuando la paciente consulta por prurito vulvar y el diagnstico no es
definitivamente claro, debe hacerse una vulvoscopia y, de ser necesario, una biopsia,
para descartar otras patologas que son causa de prurito, como la infeccin por virus
de papiloma humano.

Las gestantes con infecciones vaginales se consideran de alto riesgo II, por la relacin
con RPM, TPP, infeccin intraamnitica, endometritis postparto y bajo peso al nacer.
Una vez concluido el tratamiento, si la respuesta es satisfactoria, deben ser
catalogadas como de bajo riesgo y continuar el control prenatal regular.
Nivel de atencin
Las embarazadas con estas infecciones, deben ser evaluadas, diagnosticadas y
tratadas en centros de Nivel 1 que cuenten con especialista en Obstetricia,
preferentemente. Podran ser atendidas en centros de Nivel 2, hospitales tipo 1 y 2.
Las medidas bsicas incluyen los procedimientos necesarios para establecer el
diagnstico. Evaluacin del embarazo, y del bienestar fetal. Recordar las patologas
obsttricas asociadas: RPM, TPP, infeccin intraamnitica, endometritis postparto y
bajo peso al nacer.
Las gestantes deben ser referidas en forma ambulatoria al Nivel 2 de atencin en caso
de infecciones resistentes al tratamiento o infecciones recurrentes. Si se trata de una
gestante inmunocomprometida, ms all del embarazo mismo, debe ser referida de
inmediato.

La atencin de la embarazada con estas infecciones es ambulatoria. Slo se requiere el
ingreso en caso de infeccin sistmica o plvica severa, en una gestante
inmunocomprometida.
Plan teraputico
Segn el ltimo reporte del Centro de Control de Enfermedades (CDC), los regmenes
recomendados para el tratamiento de la gestante son:
a.
VB: metronidazol (categora B), 500mg va oral, dos veces al da, por 7 das, o
metronidazol, 250mg va oral, tres veces al da por 7 das o clindamicina, 300mg
va oral, dos veces al da por 7 das. Las pacientes no deben consumir alcohol
durante la terapia con metronidazol y durante 24 horas despus, a causa del
efecto antabuse de la droga.
b.
c.
Tricomoniasis: metronidazol (categora B), 2g orales, en una dosis nica o

metronidazol, 500mg va oral, dos veces al da, por 7 das. La pareja sexual debe
ser tratada y se debe evitar el coito hasta que ambos estn curados. Las
pacientes y sus parejas, no deben consumir alcohol durante la terapia con
metronidazol y durante 24 horas despus, a causa del efecto antabuse de la
droga.
Candidiasis: en la gestante slo se deben emplear los imidazoles tpicos. Se
recomienda el clotrimazol (clase B), en tabletas vaginales, 1 tableta de 100mg
diaria por 7 das, o dos tabletas de 100mg por 3 das.

Est indicado el tratamiento de la pareja sexual en caso de tricomoniasis. Considerar el
tratamiento de la pareja en casos de vaginosis bacteriana o candidiasis slo si stas
son recurrentes. Las prcticas sexuales seguras pueden jugar un papel importante en
la prevencin de VB y tricomoniasis. Buenas prcticas de higiene pueden prevenir la
candidiasis. Las duchas vaginales pueden exacerbar los sntomas. Las gestantes deben
abstenerse de coitos no protegidos hasta que la infeccin haya sido tratada.

Reevaluaciones
En la gestante se recomienda una consulta de control al mes de completado el
tratamiento.
De no haber signos clnicos de infeccin, puede ser dada de alta, y continuar su control
prenatal.
La evaluacin para pesquisa de VB debe realizarse en la primera visita prenatal
para todas las gestantes asintomticas quienes estn en riesgo para parto pretrmino.
No existe evidencia que apoye la pesquisa de rutina para T vaginalis en el embarazo.
Se debe suspender la lactancia en la mujer que recibe metronidazol, y hasta 12 a
24 horas despus de terminado el tratamiento.
Infecciones que producen cervicitis asociadas al embarazo

Resultados
infecciones sealadas: complicaciones postnatales en la madre e infeccin por
clamidias en el recin nacido (oftalma neonatorum y neumona).
Definicin
La cervicitis es una inflamacin del cuello uterino que puede ser causada por
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, virus del herpes
simple virus (HSV), o virus de papiloma humano (VPH). La cervicitis no infecciosa
puede ser causada por trauma local, radiacin o neoplasias. La etiologa infecciosa es
significativamente ms comn. Todas las posibles causas infecciosas de cervicitis
pueden ser transmitidas sexualmente.
Clasificacin
Cervicitis infecciosa:
Chlamydia trachomatis.
Neisseria gonorrhoeae.
Trichomonas vaginalis.
Virus del herpes simple virus (HSV).
Virus de papiloma humano (VPH).
Cervicitis no infecciosa.
Existen dos criterios mayores caractersticos de cervicitis: la presencia de un exudado
mucopurulento endocervical visible en el orificio cervical externo (OCE) o el canal, o en
un extendido endocervical, la presencia de sangrado endocervical fcilmente inducido
al pasar un aplicador de algodn a travs del OCE. Generalmente es asintomtica pero
algunas mujeres se quejan de flujo o sangrado vaginal, por ejemplo sinusorragia.
Procedimientos teraputicos clnicos y paraclnicos
1.
2.
3.
4.
Examen fsico general, buscando adenopatas, lesiones de piel, edema o eritema

articular, dolor abdominal como signos probables de infeccin diseminada.
Examen plvico que se inicia con la evaluacin de genitales externos. Buscar
verrugas, lceras, vesculas, escoriaciones y edema. A la evaluacin con
espculo: incluir la evaluacin del crvix y de las paredes vaginales en busca de
los criterios diagnsticos. Verificar que la gestante tenga una citologa en el
transcurso del ltimo ao.
En vista de la sobreposicin de los agentes etiolgicos, la evaluacin inicial es
muy parecida a la evaluacin para las vaginitis ya descrita: evaluacin del flujo,
examen en fresco, prueba con KOH.
Tomar muestra del exudado endocervical para Gram, cultivo y otras pruebas.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
El hallazgo microscpico de diplococo Gram negativo intracelular tiene una

sensibilidad de 60% y especificidad de 90% para gonorrea.
La observacin de ms de 30 leucocitos por campo de inmersin es sugestivo de
C trachomatis o gonorrea.
El cultivo sigue siendo el criterio diagnstico ms aceptado.
Otras pruebas disponibles son: el inmunoensayo enzimtico, la coloracin con
anticuerpos fluorescentes, la evaluacin del ADN y la reaccin en cadena de
polimerasa.
Las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos (NAAT) son las ideales para el
diagnstico de cervicitis y se pueden realizar en muestras cervicales o en orina.
Son muy sensibles para la pesquisa y diagnstico de infeccin por clamidia,
gonococos y ambas.
Si se observan lceras, descartar sfilis a travs de una prueba serolgica.
Si se observan vesculas, debe plantearse el diagnstico de infeccin por herpes
virus.
Si se observan verrugas, buscar lesiones subclnicas usando vulvoscopia,
vaginoscopia y colposcopia.
Realizar tacto bimanual. Recordar que el primer trimestre de la gestacin puede
coexistir con una enfermedad inflamatoria plvica.
Entre las entidades que producen cervicitis. Cuando la paciente consulta por flujo, es
importante descartar hidrorrea decidual y moco cervical. Si se observan lceras,
descartar sfilis a travs de una prueba serolgica. Si se observan vesculas, debe
plantearse el diagnstico de infeccin por herpes virus. Si se observan verrugas,
buscar lesiones subclnicas usando vulvoscopia, vaginoscopia y colposcopia.

Las gestantes se clasifican como de alto riesgo tipo II, por la relacin con RPM, TPP,
infeccin intraamnitica, endometritis postparto y bajo peso al nacer. Una vez
concluido el tratamiento, si la respuesta es satisfactoria, deben ser catalogadas como
de bajo riesgo y continuar el control prenatal regular.
Nivel de atencin
Las embarazadas con cervicitis deben ser evaluadas, diagnosticadas y tratadas
exclusivamente en centros de Nivel 1 que cuenten con especialista en Obstetricia o en
centros de Nivel 2.
Las medidas bsicas deben incluir todos los procedimientos necesarios para establecer
el diagnstico. Evaluacin del embarazo, y del bienestar fetal. Recordar las patologas
obsttricas asociadas: RPM, TPP, infeccin intraamnitica, endometritis postparto y
bajo peso al nacer.

Referir a un hospital tipo 3 o 4 si la paciente est inmunocomprometida o si se
sospecha herpes o infeccin por VPH.

El tratamiento es ambulatorio. Slo se requiere el ingreso en caso de infeccin
gonocccica diseminada o en gestantes inmunocomprometidas.
Plan teraputico
1.
El tratamiento de todas las cervicitis infecciosas es mdico, excepto en el caso de
las verrugas. Siempre se debe incluir el tratamiento de la pareja sexual.
2.
Doxiciclina, ofloxacina y levofloxacina estn contraindicados en el embarazo, as
como el estolato de eritromicina y las tetraciclinas.
3.
Segn el ltimo reporte del Centro de Control de Enfermedades (CDC), en la
gestante con infeccin por clamidia se recomienda: azitromicina, 1g va oral, en una
dosis nica amoxicilina, 500 mg va oral, tres veces al da por 7 das. Como
alternativas estn: eritromicina base, 500mg va oral cuatro veces al da por 7 das
250mg va oral cuatro veces al da por 14 das. Se puede utilizar el etilsuccinato de
eritromicina, 800mg va oral cuatro veces al da por 7 das o 400mg va oral cuatro
veces al da por 14 das.
4.
Las gestantes infectadas con N gonorrhoeae deben recibir cefalosporinas. Los
esquemas recomendados por el CDC son Ceftriaxone, 125mg va intramuscular en
dosis nica Cefixime 400mg va oral en dosis nica. Otras cefalosporinas
recomendadas en dosis nica que son seguras y efectivas en infecciones no
complicadas incluyen: ceftizoxime, 500mg va intramuscular, cefoxitn, 2 g va
intramuscular con 1 g de probenecid oral, y cefotaxime, 500mg intramuscular. Las
gestantes que no toleran las cefalosporinas deben ser tratadas con espectinomicina, 2g
va intramuscular en dosis nica.
Se sugiere suprimir la actividad sexual hasta 7 das despus de iniciado el tratamiento
o hasta que la pareja haya sido tratada.

Criterios de alta
En casos de infeccin por C trachomatis, se debe repetir la prueba de NAAT 3 semanas
despus de completado el tratamiento, considerando las secuelas que pueden ocurrir
en la madre y el neonato si la infeccin persiste.
Todas las gestantes deben ser sometidas a la pesquisa de infeccin por C
trachomatis en la primera visita prenatal. Las gestantes de alto riesgo para Clamidiasis
(menores de 25 aos y ms de una pareja sexual) deben ser reevaluadas en el tercer
trimestre.
Todas las embarazadas en riesgo de gonorrea o que vivan en un rea de alta
prevalencia de gonorrea deben ser evaluadas para la pesquisa de gonorrea en la
primera visita prenatal. Si el factor de riesgo persiste, debe reevaluarse en el tercer
trimestre.
Infecciones que producen lceras asociadas al embarazo

Resultados
infecciones sealadas: reduccin de la infeccin neonatal en el caso de herpes y sfilis.
Definicin
La mayora de los casos de lceras genitales son producidos por herpes genital, sfilis,
o chancroide. La frecuencia de cada condicin difiere segn el rea geogrfica. No
todas las lceras genitales son causadas por infecciones de transmisin sexual, pero en
este protocolo nos referiremos solo a las causas infecciosas ms frecuentes.
Clasificacin
1.
2.
Chancroide: no se ha descrito ninguna clasificacin.

Herpes genital:
Primaria
Primer episodio no primario
Recurrentes
Descamacin viral asintomtica
3.
Sfilis: se presenta la clasificacin general, sin embargo nos referiremos slo a la
sfilis primaria.
Primaria
Secundaria
Latente
Sfilis latente temprana
Sfilis latente tarda
Sfilis latente de duracin desconocida
Terciaria
Congnita
Un diagnstico basado slo en la historia clnica y examen fsico es poco confiable.
Todas las gestantes con lceras genitales deben ser sometidas a pruebas serolgicas
para sfilis, despistaje de herpes (cultivo o serologa) y cultivo para Haemophilus
ducreyi. An despus de una evaluacin completa, alrededor de 25% de las pacientes
no tienen diagnstico confirmado por laboratorio.
1.
Chancroide: segn el CDC, el diagnstico puede ser hecho segn los siguientes
criterios:
La paciente tiene una o ms lceras dolorosas
No hay evidencia de infeccin por T pallidum por examen de campo oscuro del
exudado de la lcera o por test serolgico realizado al menos 7 das despus
del inicio de la lcera.
Las caractersticas de la lcera y de la linfadenopata son tpicas de
chancroide.
El despistaje de herpes en el exudado de la lcera es negativo.
2.
Herpes genital: el diagnstico clnico es poco sensible e inespecfico. Se deben
realizar pruebas serolgicas y virolgicas para realizar el diagnstico.
3.
Sfilis: la microscopa de campo oscuro y las pruebas directas de anticuerpos
fluorescentes del exudado de la lesin o muestras de tejido son los mtodos
definitivos para el diagnstico. Un diagnstico presuntivo es posible con el uso de
dos tipos de pruebas serolgicas:
Pruebas no treponmicas: Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y
Rapid Plasma Reagin (RPR)
Pruebas treponmicas: fluorescent treponemal antibody absorbed (FTA-ABS).
Deben usarse ambas porque las primeras tienen un cierto porcentaje de falsos
positivos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Examen plvico que se inicia con la evaluacin de genitales externos. Evaluar las
caractersticas de la lcera. La presencia de una lcera dolorosa asociada a
adenopata inguinal ulcerada, supurativa, levemente dolorosa sugiere chancroide.
Un chancro o lcera no dolorosa asociada a linfadenopata es sugestiva de sfilis.
Recordar que la lesin puede ser dolorosa si est sobre infectada.
Verificar que la gestante tenga una citologa en el transcurso del ltimo ao.
Tomar muestra del exudado de la lcera:
Solicitar examen microscpico con campo oscuro y prueba directa de
anticuerpos fluorescentes para la deteccin de T pallidum
Solicitar cultivo para identificacin de H ducreyi. Esta prueba no est
ampliamente disponible en forma comercial.
Tomar muestra para cultivo para aislamiento del virus del herpes. Sensibilidad
70 % y especificidad cercana al 100%.
Solicitar una prueba no treponmicas para el diagnstico de sfilis: VDRL o RPR y
de ser positiva, confirmar el diagnstico con una prueba treponmica (FTA-ABS).
Realizar serologa especfica para herpes (incluir pruebas para herpes tipo 1 y tipo
2). Sensibilidad 80%-98% y especificidad 96%.
Tomar muestra para deteccin de ADN del virus del herpes por reaccin en
cadena de polimerasa.
Los cambios citolgicos son poco sensibles e inespecficos y no deben ser usados
en el diagnstico de infeccin herptica.
Debe establecerse el diagnstico diferencial entre las entidades que producen lceras:
herpes genital, chancroide, linfogranuloma venreo, granuloma inguinal, carcinoma,
traumatismos, psoriasis.

Las gestantes con herpes genital se clasifican como de alto riesgo III, por la posible
transmisin al neonato (30%-50% en primoinfeccin durante el tercer trimestre,
menos de 1% en infecciones recurrentes). Las gestantes con sfilis son de alto riesgo
III, por la posibilidad de infeccin congnita, prematuridad y muerte perinatal. Las
gestantes con chancroide son de alto riesgo II, porque no se han descrito efectos
adversos de la enfermedad sobre el embarazo.
Nivel de atencin
Las embarazadas con chancroide deben ser tratadas en centros de Nivel 1 que cuenten
con especialista en Obstetricia. Las gestantes con herpes genital y sfilis deben ser
evaluadas, diagnosticadas y tratadas en centros de Nivel 2.
Medidas teraputicas bsicas e iniciales
Las medidas bsicas deben incluir todos los procedimientos necesarios para establecer
el diagnstico. Evaluacin del embarazo, y del bienestar fetal. Recordar las patologas
obsttricas asociadas: infeccin congnita, prematuridad y muerte perinatal.
Toda gestante con sospecha de herpes genital o sfilis debe ser referida a un centro del
Nivel 2.

El tratamiento es ambulatorio. Slo se requiere el ingreso en caso de infeccin
diseminada o en gestantes inmunocomprometidas. Se sugiere hospitalizar las
gestantes que van a recibir tratamiento para sfilis, durante 24 horas, si el
ecosonograma muestra signos de compromiso fetal.
Plan teraputico
1.
Segn el ltimo reporte del Centro de Control de Enfermedades (CDC), los

regmenes recomendados para el tratamiento de la gestante con chancroide
Azitromicina, 1g va oral, en una dosis nica Ceftriaxone, 250mg
intramusculares en dosis nica. Eritromicina base, 500mg va oral tres veces al
2.
3.
da por 7 das. La seguridad y eficacia de la azitromicina para la mujer

embarazada no ha sido bien establecida.
Para el tratamiento del Herpes genital en la gestante se recomienda el uso del
aciclovir, 400mg va oral tres veces al da por 7 a 14 das, en caso de
primoinfeccin. Para la infeccin recurrente se recomiendan 400mg tres veces al
da por 5 das. Aciclovir y Valaciclovir son catalogados como categora B. Sin
embargo, el CDC seala que la experiencia con la exposicin prenatal con
Valaciclovir es muy limitada.
Segn el CDC, la penicilina G parenteral es la nica terapia con eficacia
documentada para la sfilis en el embarazo. Las pacientes alrgicas, deben ser
desensibilizadas y tratadas con penicilina. La prueba cutnea para evaluar la
alergia con ambos determinantes de la penicilina, mayor y menor, cuando estn
disponibles puede ser de utilidad en estos casos. La dosis recomendada de
Penicilina G benzatnica (clase B) es de 2,4 millones de unidades va
intramuscular, en una dosis nica. Algunos especialistas recomiendan una
segunda dosis de Penicilina G benzatnica una semana despus de la primera
dosis.

Las parejas sexuales de las pacientes con estas patologas deben ser evaluadas para
descartar la enfermedad y tratarlas.
Criterios de alta
1.
2.
3.
La gestante con chancroide debe ser reexaminada entre 3 y 7 das del inicio del
tratamiento. Las lceras mejoran sintomticamente al tercer da y objetivamente
al 7 da. El tiempo requerido para la curacin depende del tamao de la lcera
pero suele requerir ms de dos semanas. La resolucin de la adenopata es ms
lenta y ocasionalmente requiere drenaje.
La desaparicin de las lesiones herpticas es criterio suficiente para el alta. El
tratamiento no afecta el riesgo, frecuencia o severidad de las recurrencias. Se
debe dar orientacin a las pacientes al respecto.
Repetir el VDRL a las 28 a 32 semanas de embarazo. Hacer control del
tratamiento de sfilis usando pruebas no treponmicas mensuales en pacientes de
alto riesgo de reinfeccin. Los ttulos declinan en 4 veces entre 3 a 6 meses de
finalizado el tratamiento y hasta 8 veces entre 6 a 12 meses. Los ttulos pueden
ser negativos al ao del tratamiento pero tambin pueden persistir en niveles
bajos (1:2 o 1:4), lo que revela xito del tratamiento. Una elevacin de los ttulos
en 4 veces indica necesidad de retratamiento.
Comentarios finales
a.
b.
La falta de deteccin del virus del herpes no descarta el diagnstico. En ausencia

de lesiones sugestivas de herpes durante el tercer trimestre, no est indicado el
cultivo de rutina. La cesrea no est indicada si no hay lesiones activas. No se
recomienda la terapia de supresin de rutina en el tercer trimestre.
Todas las gestantes debe realizarse una prueba no treponmica (RPR o VDRL)
para pesquisa de sfilis en el primer trimestre y debe repetirse en el tercer
c.
d.
e.
f.
g.
trimestre. Ningn recin nacido debe abandonar el hospital sin haberse realizado
la prueba serolgica materna al menos una vez durante el embarazo.
Recordar que la sfilis es una enfermedad de denuncia obligatoria.
Las gestantes diagnosticadas con sfilis, deben ser evaluadas para descartar otras
infecciones de transmisin sexual: Chlamydia, gonococo, Trichomonas, vaginosis
bacteriana y virus de inmunodeficiencia adquirida.
Una vez hecho el diagnstico de sfilis, las pruebas de control debes realizarse
con el mismo mtodo y preferiblemente con el mismo laboratorio. Tanto VDRL
como RPR se vuelven no reactivas cierto tiempo despus del tratamiento, aunque
en algunos casos pueden persistir. Las pruebas treponmicas se mantendrn
positivas independientemente del tratamiento.
Las gestantes con signos clnicos de sfilis y serologa negativa, deben ser
tratadas.
La terapia con penicilina puede producir fiebre, mialgias, cefalea, taquicardia e
hipotensin. En la gestante adems puede producir contracciones uterinas, stress
fetal y disminucin de la actividad fetal. No hay medidas preventivas para este
efecto. Se recomienda hidratacin, antipirticos, y evaluacin inmediata en caso
de contracciones y reduccin de movimientos fetales.

Resultados
infecciones sealadas: reduccin de la frecuencia de cesreas mal indicadas y de
cesreas indicadas por lesiones obstructivas que pudieron haber sido tratadas durante
el embarazo.
Definicin
La infeccin por Virus del Papiloma Humano (VPH) es una infeccin comn y
usualmente autolimitada que puede producir verrugas genitales, usualmente asociadas
a los tipos 6 y 11. Estas pueden ser planas, papulares o pedunculadas. Otras cepas
clasificadas como de alto riesgo (virus 16, 18, 31, 33 y 35) estn asociados a
neoplasia. La infeccin persistente por estos agentes es el factor de riesgo ms
importante para cncer cervical.
Clasificacin
Infeccin latente
Infeccin subclnica
Lesin intraepitelial de bajo grado (LIEBG).
Lesin intraepitelial de alto grado (LIEAG).
Infeccin clnica
Verrugas genitales.
El diagnstico de infeccin latente se hace exclusivamente sobre la base de una

tipificacin viral y no tiene utilidad clnica.
El diagnstico de infeccin subclnica se hace por la deteccin de cambios acetoblancos, en cuello uterino, vagina, vulva, perin y regin perianal, confirmados por el
estudio histolgico.
El diagnstico de verrugas genitales es clnico y puede ser confirmado con el
estudio histolgico.
1.
2.
3.
4.
5.
Examen clnico, que incluye evaluacin macroscpica de cuello, vulva, vagina,

perin y regin perianal, identificacin de las verrugas (lesiones planas, papulares
o pedunculadas en la mucosa genital).
Verificar que la gestante tenga una citologa en el transcurso del ltimo ao.
Vulvoscopia, colposcopia de vagina y cuello, con identificacin de los cambios
colposcpicos.
En caso de cambios colposcpicos, tomar biopsia de las lesiones. En caso de
verrugas genitales, tomar biopsia slo si:
El diagnstico es dudoso.
No hay respuesta a la terapia, o las lesiones empeoran con la terapia.
La paciente est inmunocomprometida.
Las verrugas estn pigmentadas, induradas, fijas, ulceradas o sangrantes.
Est indicada la tipificacin viral en caso de citologa que reporte ASC (clulas
escamosas anormales). Tambin est aprobado su uso por la Food and Drugs
Administration (FDA), junto a la citologa, para la pesquisa de cncer cervical en
mujeres de 30 aos o ms. No est indicada la tipificacin viral en caso de
verrugas.
Las verrugas tpicas son fcilmente reconocibles, sin embargo deben distinguirse de
chancroide, herpes genital, lesiones malignas, metaplasia escamosa inmadura,
micropapilomatosis vestibular, molusco contagioso, hiperplasia escamosa. Se debe
practicar una biopsia ante la menor duda.

Las gestantes con infeccin por VPH son catalogadas como de alto riesgo III por las
complicaciones inherentes al crecimiento de las verrugas y eventual sobreinfeccin,
por las dificultades en relacin al parto vaginal en caso de obstruccin por lesiones
voluminosas, por el riesgo de transmisin vertical, y por la relacin de la infeccin con
el cncer genital, particularmente de cuello uterino.
Nivel de atencin
Las gestantes con infeccin por VPH deben ser evaluadas, diagnosticadas y tratadas en
centros de Nivel 2.

1.
2.
El propsito del tratamiento es eliminar las verrugas en vista que durante el

embarazo stas pueden proliferar y se vuelven friables. Sin tratamiento, pueden
resolverse en forma espontnea, permanecer sin cambios o aumentar en nmero
y tamao. La terapia puede reducir, pero no erradicar la infectividad del VPH. Se
desconoce la repercusin que esto tiene sobre la transmisin de la infeccin.
Mantener un adecuado control prenatal.

Toda gestante con sospecha de infeccin por VPH debe ser referida a un centro del
Nivel 2.

El tratamiento en general es ambulatorio. Se requiere el ingreso en caso de grandes
lesiones que requieran ciruga o en gestantes inmunocomprometidas.
Plan teraputico
1.
2.
3.
Cuando se requiere, la aplicacin del tratamiento debe iniciarse en el tercer

trimestre, a fin de evitar las recurrencias durante la gestacin y antes del parto.
En la gestante, segn el CDC, las opciones de tratamiento para las verrugas
genitales incluyen: cido tricloroactico (ATA) al 80%, crioterapia, reseccin o
cauterizacin. Todas estas modalidades de tratamiento deben ser aplicadas por
un mdico especialista en Obstetricia y Ginecologa. Imiquimod, podofilina y
podofilox no pueden ser usados durante el embarazo.
En ausencia de verrugas genitales, o lesin intraepitelial (LIE), el tratamiento no
est recomendado para lesiones subclnicas. La infeccin genital usualmente es
transitoria y no hay una terapia especfica para erradicar el virus. En presencia de
LIE, la conducta a seguir se basa sobre los hallazgos histopatolgicos.

La evaluacin y tratamiento de la pareja no afectan la posibilidad de reinfeccin. Sin
embargo, las parejas se beneficiarn de la evaluacin y tratamiento de sus lesiones, en
caso de que las tengan. Es importante orientarlos respecto a que la infeccin es comn
y probablemente compartida por la pareja.

Criterios de alta
Durante el tratamiento se deben planificar visitas de control para evaluacin de la
tolerancia y tratamiento de los efectos colaterales. Despus de que las verrugas se han
eliminado, se recomienda una consulta de control ginecolgico a los tres meses,
porque ste es el perodo de mayor probabilidad de recidiva.
Comentarios finales
Los VPH 6 y 11 pueden producir papilomatosis respiratoria en infantes y nios. La
va de transmisin no se conoce con precisin (transplacentaria, perinatal o postnatal)
El riesgo es bajo en mujeres con infeccin latente y verrugas genitales. El tiempo entre
la ruptura de las membranas y el parto puede ser un factor crtico en predecir la
transmisin. La cesrea puede estar indicada en caso de obstruccin en el canal del
parto o si se presume un aumento del sangrado vaginal por las lesiones. La cesrea no
debe realizarse por el slo hecho de prevenir la infeccin en el infante. Ningn trabajo
controlado sugiere que la cesrea prevenga esta condicin.
Los recin nacidos positivos para VPH en el aspirado nasofarngeo se consideran
contaminados y no infectados porque las pruebas son negativas varios meses despus.
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D, Gaupp F, Rivlin M, editores. Mayo 2007. Disponible on line en
Captulo 21
Corioamnionitis

Definiciones
La infeccin intraamnitica se define como la presencia de un cultivo positivo en lquido
amnitico obtenido por amniocentesis. Cuando una paciente con infeccin
intraamnitica presenta sntomas, se habla entonces de corioamnionitis o infeccin
ovular clnica.La corioamnionitis histolgica es la presencia de infiltrados
polimorfonucleares en la placenta y sus membranas, es ms frecuente que la
corioamnionitis clnica; se encuentra en el 20% de los embarazos a trmino, es ms
frecuente en los pre-trmino (hasta 60% de los embarazos con fetos de mil a mil
quinientos gramos). Se considera corioamnionitis subclnica a la presencia de cultivos
de lquido amnitico positivos, sin evidencia clnica de enfermedad. Sinonimia:
infeccin intraamnitica, infeccin intrauterina y amnionitis clnica.
No aplica.
1.
2.
3.
4.
El diagnstico de la infeccin intraamnitica es fundamentalmente clnico.

La corioamnionitis se debe descartar en toda gestante que presente fiebre sin
foco infeccioso aparente, en especial si se sospecha o se ha diagnosticado rotura
de membranas.
Los criterios ms usados son: fiebre materna y por lo menos dos de los siguientes
signos: taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina, leucocitosis
materna o lquido amnitico purulento o ftido.
Si hay taquicardia materna o fetal debe descartarse uso de medicamentos
(betamimticos, etc.).

Son de utilidad sobre todo en casos de duda o en la fase pre-clnica.
Laboratorio
Se realizarn de forma sistemtica los siguientes:
Hemograma: leucocitosis (ms de 15.000) y desviacin a la izquierda (ms de 5
% de formas en banda).
Protena C reactiva elevada (valores lmites distintos para cada laboratorio).
Hemocultivo: suele ser positivo en el 10% de las corioamnionitis, el resultado lo
reportan luego de dos das.
Estudios de bienestar fetal se realizarn de forma sistemtica.
a.
b.
c.
Monitoreo fetal basal no estresante. Un dato precoz de la infeccin intraamnitica

suele ser la aparicin de un patrn no reactivo asociado a taquicardia fetal.
Ecografa. La corioamnionitis se suele asociar precozmente con ausencia de
movimientos respiratorios y, de forma ms tarda, con ausencia de movimientos
fetales y de tono fetal.
Amniocentesis a discrecin. Es un mtodo invasivo, pero se puede realizar
cuando existan dudas razonables con la clnica o de las exploraciones
complementarias anteriores. Con el lquido amnitico se puede determinar:
El recuento de leucocitos. Usualmente el lquido amnitico debe ser estril, no
debe haber leucocitos. Se estima un resultado positivo si hay ms de 50
leucocitos/mm3.
Glucosa menor de 14mg/dl. Tiene sensibilidad del 87% para detectar un
cultivo positivo en lquido amnitico y especificidad de 91,7%. Cuando el
punto de corte es menor de 5mg/dl, la correlacin se eleva, incluso hasta el
90% de probabilidad de obtener un cultivo positivo de lquido amnitico.
Tincin de Gram: un resultado con tincin de Gram positiva es diagnstica,
pero uno negativo no excluye una infeccin intraamnitica, su sensibilidad es
36%-80% y especificidad 80%-97%. No diagnostica al micoplasma.
Cultivo de lquido amnitico. Limitada utilidad clnica, pues los resultados se
obtienen usualmente despus de dos das.
Infecciones del tracto urinario, vaginitis y cervicitis, enfermedades de transmisin
sexual, infecciones virales, enfermedad inflamatoria pelviana, adenitis plvica.
Fase 2. Identificacin de riesgo

Las pacientes a las cuales se les confirme esta patologa se deben calificar como de
alto riesgo materno-fetal-neonatal, siendo el pronstico ms severo en cuanto menor
sea su edad de embarazo, en particular si es pre trmino o si existe otra patologa
asociada.
Nivel de atencin
Esta entidad nosolgica debe ser manejada en el nivel 2 de atencin, deseable que sea
un hospital 3 o 4, independientemente de que se le haya hecho o sospeche el
diagnstico en el nivel 1 de atencin, en particular si se trata de un embarazo pre
trmino.
Hidratacin, antipirticos, antibiticoterapia intravenosa.
Si el caso se sospecha o diagnostica en el nivel 1, la gestante debe
inmediato.
ser referida de

Toda paciente de la que se sospeche o se le diagnostique corioamnionitis debe ser
hospitalizada de inmediato.
Plan teraputico
Preventivo: suplir cinc en la dieta, evitar coitos durante la segunda mitad del embarazo
en casos de riesgo, tratar las infecciones crvico-vaginales.
Curativo:
Soporte general con hidratacin, medicin de diuresis y control de signos
vitales, a fin de detectar a tiempo una eventual sepsis secundaria al foco
uterino.
Antibiticos desde el momento del diagnstico, debe incluir antibiticos
combinados y de amplio espectro, dado que es un cuadro polimicrobiano.
Se necesita interrumpir el embarazo para la resolucin de la enfermedad y
esto es independiente de su edad. La va de parto no depende de la infeccin,
la decisin se toma sobre la base de criterios obsttricos. Es recomendable
que el lapso de interrupcin no sea mayor de ocho horas.
Conducta a seguir:
Ingreso en la sala de sepsis.
Canalizar vena con trocar.
Garantizar reposicin de lquidos va parenteral u oral.
Iniciar tratamiento con ampicilina 1g intravenoso cada 4 a 6 horas, ms
gentamicina 80mg intramuscular cada 8 horas y clindamicina 300 a 900mg
intravenoso cada 4 a 8 horas. Otro esquema sugerido: penicilina cristalina 5
millones intravenoso cada 4 horas, ms gentamicina y metronidazol 1g
intravenoso cada 6 horas.
Indicar exmenes complementarios: hemograma, VDRL, la formula blanca se
debe repetir cada 6 horas hasta el parto.
Evaluar va de interrupcin de la gestacin, si es vaginal, emplear el
partograma, procediendo a la induccin, si no hay contraindicaciones.
Luego del parto tomar muestra de sangre de cordn, estudio microbiolgico,
biopsia de placenta y cordn para estudio anatomopatolgico.
El tratamiento antimicrobiano se debe mantener por lo menos cinco das del
post parto, conveniente 7 das. La va oral se pudiera usar al sucederse franca
mejora clnica y laboratorio. El cambio del esquema depende de la clnica y
resultado de los cultivos.
Al inicio de la hospitalizacin es conveniente informarles de los riesgos maternos y
perinatales a corto y largo plazo. Luego del alta deben servir de apoyo y orientacin a
la madre y su neonato en el cumplimiento de las consulta posnatal y peditrica, las
cuales resultan de suma utilidad en el diagnstico y tratamiento precoz de posibles
complicaciones y secuelas.
Fase 4. Seguimiento mdico y enfermera

La madre y su neonato requieren frecuentes evaluaciones las primeras 48 horas del
nacimiento. Las purperas con evidente mejora pueden ser dadas de alta en ese
momento, con tratamiento oral, pero deben asistir a un seguimiento en la consulta
postnatal y su neonato a la consulta peditrica en la semana siguiente.
Evolucin y pronstico
Es de sealar que en el puerperio puede presentarse endometritis puerperal y los
recin nacidos desarrollar neumona neonatal, cuyo pronstico es muy grave si adems
se trata de nios prematuros. Tambin existe asociacin entre corioamnionitis
histolgica y leucomalacia cstica periventricular y hemorragias intraventriculares
severas.
Abad L, Alvarez M, Becker J, Cano R. Diagnstico de la corioamnionitis. Progresos de obstetricia
y ginecologa: revista oficial de la Sociedad espaola de ginecologa y obstetricia 2005;
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Captulo 22
Endometritis y retencin de restos

Definiciones
La endometritis relacionada con el embarazo o fiebre puerperal es la inflamacin de la
mucosa endometrial, que puede extenderse al miometrio, al parametrio y terminar en
sepsis, ocasionada por infeccin polimicrobiana proveniente de la flora vaginal o
entrica, y que ocurre el primer o segundo da del puerperio, ms frecuentemente de
cesrea, o posterior a aborto.
No aplica.
El diagnostico bsicamente es clnico, ya que los hallazgos de laboratorio no son
especficos, y se establece la gravedad de la enfermedad por las condiciones generales
de la paciente.
Sntomas: malestar general, anorexia, fiebre, escalofros, dolor abdominal, sangrado
mayor a lo esperado, fetidez.
Signos: fiebre mayor a 38 grados, tero doloroso al tacto y la movilizacin, loquios
abundantes y ftidos, secrecin purulenta.
Laboratorio: gram de secrecin con ausencia de pus descarta 95% el diagnstico; si en
la biopsia de endometrio se encuentra ms de 5 neutrfilos y ms de 1 plasmocito, es
sugestivo del diagnstico.
Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia (no especfico para el diagnstico por ser
hallazgo fisiolgico del puerperio); cultivo de secrecin y sangre son de valor
controversial; examen y cultivo de orina as como Rx de trax sirven para establecer
diagnstico diferencial.
Ultrasonido: el estudio resulta generalmente normal; es de ayuda para determinar la
retencin de restos placentarios o la presencia de masas plvicas.
Tomografa axial computarizada, con contraste: el estudio resulta generalmente
normal; su uso se reserva para el diagnostico diferencial.
Infeccin urinaria baja y pielonefritis, infeccin de la herida operatoria, mastitis,
neumona, tromboflebitis, apendicitis, colitis.

Por ser una patologa del puerperio no aplica la clasificacin de riesgo prenatal.
Nivel de atencin
Nivel 1: la endometritis puede ser tratada en este nivel si el diagnstico se realiza una
vez dada de alta del sitio de atencin del parto; debe ser referida al nivel 2 si
transcurridas 48-72 horas de tratamiento no hay mejora o se sospecha retencin de
restos placentarios o sepsis.
Nivel 2: se reservar para el tratamiento de las complicaciones como retencin de
restos placentarios, tromboflebitis sptica, abscesos y hematomas plvicos, sepsis.
Hidratacin, antipirticos, antibiticoterapia intravenosa.
Si el diagnstico y el tratamiento han sido ambulatorios y no hay mejora en 48-72
horas, si hay sospecha de la presencia de alguna de las complicaciones descritas o si la
paciente se encuentra en malas condiciones generales.

1.
2.
3.
4.
Si el diagnstico se realiza antes del egreso del hospital, se prolonga la

hospitalizacin hasta la mejora clnica que generalmente se observa a las 48-72
horas de tratamiento con antibiticos.
Si el diagnstico y el tratamiento han sido ambulatorios y no hay mejora en 4872 horas.
Si hay sospecha o presencia de complicaciones: retencin de restos placentarios,
tromboflebitis sptica, abscesos y hematomas plvicos, sepsis.
Si la paciente presenta malas condiciones generales.
Plan teraputico
Antibiticos: la va oral se reserva a las pacientes con enfermedad leve y para el
tratamiento ambulatorio. En los otros casos se utiliza la va intravenosa
preferentemente.
a.
b.
Primera lnea: clindamicina-gentamicina

Clindamicina, 600 a 1.200mg/da, va intravenosa o intramuscular, repartidos
tres o cuatro veces al da. Tambin se puede indicar 300mg va oral cada 6
horas. Est contraindicada si hay alergia, enteritis, colitis o insuficiencia
heptica.
Gentamicina, 3mg/Kg/da, va intravenosa o intramuscular, cada 8 horas.
Contraindicada si hay alergia o insuficiencia renal.
Segunda lnea
Ampicilina-sulbactam, 3g va intravenosa cada 6 horas, o 750mg va oral cada
8 horas. Contraindicada si hay alergia.

Los familiares deben ser enterados de los sntomas y signos bsicos que puedan
orientar a la sospecha de la presencia de cualquier complicacin del puerperio, y en
este caso de la endometritis.
La paciente puede egresar cuando existe mejora clnica de los sntomas y signos as
como la certeza de la no existencia de otras complicaciones.
Chandran Latha, Puccio Joseph; Endometritis; eMedicine Specialties, Mar 6 2008.
French LM; Antibiotics regimens for endometritis after delivery; Cochrane Review Abstracts,
07/01/2007.
Kennedy Elicia; Pregnancy, postpartum infections; eMedicine Specialties, Aug 8 2007.
Lumbiganon P; Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal
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Simmons Gema; Endometritis; eMedicine Specialties, Aug 15 2007.
Tharpe Nell; Postpregnancy genital tract and wound infections; Journal of Midwifery and
womens health, 06/25/2008.
Captulo 23
Sepsis puerperal

Definiciones
Infecciones directamente relacionadas con el puerperio.
a.
b.
c.
d.
e.
Endometritis puerperal
Parametritos o celulitis infecciosa del ligamento ancho
Salpingitis y salpingooforitis.
Abscesos pelvianos postoperatorios.
Pelviperitonitis aguda.
1.
2.
Fiebre con temperatura superior a 38 oC, 24 horas despus del parto o cesrea o
antes si hubo rotura de membranas, trabajo de parto prolongado, exmenes
vaginales repetidos o infecciones vaginales durante el embarazo.
Sntomas abdomino-pelvianos: tales como vmitos, leo, diarrea, subinvolucin
uterina, loquios ftidos o purulentos o signos de irritacin peritoneal.
a. Endometritis puerperal: infeccin endometrial (entre tercer y quinto da del
puerperio): fiebre mayor 38oC, taquicardia, leucocitosis con neutrofilia, dolor
pelviano, loquios hemopurulentos y ftidos.
b. Parametritis (entre segunda y tercera semana del puerperio): disuria o
tenesmo rectal. Al examen fsico: fondo de saco lateral distendido y doloroso,
desplazamiento contralateral del cuello uterino.
c. Salpingitis o salpingooforitis (entre 8 y 10 das del puerperio): dolor intenso
en fosa iliaca principalmente unilateral. Diagnstico ecosonogrfico.
d. Pelviperitonitis: (entre 10 y 12 das del puerperio): signos de sepsis, defensa
muscular abdominal, dolor en hipogastrio, signo de Blumberg positivo.

1.
2.
3.
4.
Revisin de la herida abdominal y episiotoma.

Examen ginecolgico: aumento o subinvolucin uterina, loquios ftidos o
malolientes. En presencia de dolor durante el examen deber considerarse
compromiso parametrial, anexial o peritoneal, bsqueda de dolor en fondo de
saco de Douglas, descartar la presencia de restos ovulares.
Laboratorio: hematologa completa, plaquetas, velocidad de sedimentacin
globular, creatinina, orina, cultivos de secrecin, hemocultivos para grmenes
aerobios y anaerbicos.
Estudios radiolgicos y ecosonogrficos: en caso de parametritis o absceso. La
presencia de gas sugiere gangrena gaseosa.
Apendicitis; Infecciones relacionadas al sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA). En caso de no encontrarse signos abdomino pelvianos descartar: mastitis,
flebitis o tromboflebitis e infecciones urinarias.

Por tratarse de una patologa del puerperio no aplica la clasificacin de riesgo prenatal.
Nivel de atencin
Nivel 1: infecciones superficiales de las heridas y mastitis. Endometritis puerperal leve,
sin afectacin de las condiciones generales de la paciente.
Nivel 2: parametritis, salpingitis o salpingooforitis, pelviperitonitis, sepsis.
Hidratacin, antipirticos, antibiticoterapia intravenosa, control de diuresis.
Compromiso anexial, parametrial o peritoneal, aumento de creatinina, visualizacin de
gas en radiologa a ecosonografa.

Plan teraputico
Tratamiento mdico:
Infecciones superficiales de las heridas: ampicilina-sulbactam: 1,5g va
intravenosa cada 6 horas por 24 horas, luego 375mg va oral por 7 das.
Endometritis
puerperal,
endomiometritis:
clindamicina:
600mg
va
intravenosa cada 6 horas y amikacina, 15 mg/Kg cada 24 horas.
Infecciones abdomino-pelvianas graves: clindamicina: 600mg va intravenosa
cada 6 horas y ceftriaxone, 2 g intravenosa cada 12 horas.
Tratamiento quirrgico:
Legrado de la cavidad uterina: en caso de restos ovulares y endometritis
puerperal.
Histerectoma: reservada para gangrena uterina, endomiometritis o abscesos
miometriales no resueltos con tratamiento mdico.
Laparotoma: signos de irritacin peritoneal, abscesos abdomino- plvicos no
drenables por va vaginal y material purulento obtenido por punciones
abdominales.
Tratamiento coadyuvante: evaluacin psicolgica en caso de histerectoma.

Personal de enfermera: lavar las manos antes de examinar cada paciente, vigilancia
de flebitis, medicin de diuresis diaria, vigilancia de temperatura cada 6 horas, examen
con bata descartable y cambio de guantes entre pacientes.
Pacientes deben utilizar ropa descartable y estas deben ser eliminadas
adecuadamente segn protocolo de desechos del MPPS.
Corroborar cumplimiento de toxoide tetnico. Vigilar cambio peridico de
sondaje vesical y vas venosas.
Restringir manipulacin del paciente por parte de familiares.

1.
2.
7 das de tratamiento endovenoso.

Ms de 48 horas afebril.
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving sepsis
campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock
2008. Intensive Care Med. 2008;34:17-34.
Hotchkiss RS, Karl IE. The Pathophisiologyband Treatment of Sepsis. N Engl J Med. 2003;9:138150.
Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. N Engl J Med. 2003;9:1.546-1.555.
Russell JA. Management of Sepsis. N Engl J Med. 2003;9:1.699-1.713.
Captulo 24
Infeccin y dehiscencia de la herida obsttrica:
episiorrafia y cesrea

Definicin
Dado que la piel est normalmente colonizada por microorganismos que pueden causar
infeccin, el concepto de infeccin de la herida obsttrica requiere la presencia de
signos clnicos y sntomas de flogosis, ms que la pura evidencia microbiolgica.
Generalmente afecta los tejidos superficiales pero tambin puede involucrar planos
profundos y rganos y espacios manipulados durante el procedimiento. Suelen
desarrollarse en los primeros 30 das de la intervencin, ms frecuentemente entre el
quinto y dcimo da de postoperatorio.
Clasificacin
1.
Infeccin
2.
Infeccin
3.
Infeccin
En el presente
superficial de la incisin.
profunda de la incisin.
de rganos y espacio subyacente.
protocolo nos referiremos slo a la infeccin de la incisin.
1.
2.
Infeccin superficial de la herida quirrgica:

a. Ocurre dentro de los primeros 30 das de la incisin.
b. Involucra slo la piel y el tejido celular subcutneo
c. Se cumple uno de los siguientes:
Drenaje purulento, con o sin confirmacin de laboratorio
Identificacin de grmenes en un cultivo obtenido en forma asptica de la
secrecin o de la incisin superficial
Al menos uno de los siguientes signos y sntomas: dolor o sensibilidad,
eritema localizado, calor local, herida deliberadamente abierta por el cirujano,
a menos que la incisin sea cultivo negativa.
Diagnstico de infeccin superficial por el mdico tratante
d. Se excluyen:
Absceso localizado (inflamacin mnima y secrecin limitada al sitio de
penetracin de los puntos de sutura).
Infeccin de la episiotoma.
Infeccin que se extienda a la fascia o al msculo subyacente.
Infeccin profunda de la herida quirrgica:
a. Ocurre en los primeros 30 das de la incisin.
b. Afecta los tejidos blandos profundos (fascia y msculo subyacente)
c. Al menos uno de lo siguiente:
Secrecin purulenta proveniente de la incisin profunda, pero no de los
rganos o el espacio del sitio quirrgico. Absceso localizado, infeccin de la
episiotoma
Dehiscencia espontnea o deliberadamente abierta por el cirujano, cuando

el paciente tiene uno de los siguientes signos o sntomas: fiebre mayor de 38
grados, dolor o sensibilidad localizada a menos que el sitio sea cultivo
negativo; un absceso u otra evidencia de infeccin encontrada al examen
directo durante la reintervencin o por histopatologa o por examen
radiolgico.
Diagnstico de infeccin profunda hecho por el mdico tratante.
1.
2.
3.
4.
5.
Realizacin de la historia clnica, haciendo nfasis en el antecedente quirrgico,

tipo de intervencin, complicaciones, estada hospitalaria, uso de antibiticos,
antecedentes de patologas mdicas como diabetes, anemia, malnutricin,
pacientes inmunocomprometidas (VIH positivas o uso de inmunosupresores).
Examen fsico exhaustivo con nfasis en los signos de infeccin: fiebre, dolor,
calor o eritema local. Identificacin de secreciones anormales.
Toma de muestra para cultivos para aerobios y anaerobios. Antibiograma.
Laboratorio: especial nfasis en los parmetros de infeccin: hematologa
completa, cuenta y frmula blanca, velocidad de sedimentacin globular, protena
C Reactiva.
Ultrasonido abdominal para descartar absceso intraabdominal.
Se debe establecer con la presencia de hematomas, seromas o cuerpos extraos y
entre los diferentes tipos de infeccin de la herida.

Alto riesgo por la posibilidad de sepsis de punto de partida operatorio.
Nivel de atencin
Puede ser atendida en el nivel 1 en caso de diagnstico claro y definitivo de infeccin
superficial de la herida. Referir al nivel 2 en caso de sospecha o confirmacin de
infeccin profunda.
Drenaje de secreciones. Antisepsia tpica.
Toma de muestra para cultivo y antibiograma. Antibiticoterapia inicial (emprica):
considerar antibiticos recibidos recientemente, grmenes ms frecuentes segn el
tipo de intervencin y resistencia bacteriana local. Utilizar antibiticos de amplio
espectro que cubra S. aureus, que es el germen ms comn en todos los tipos de
infeccin de pared. Cubrir anaerobios en todos los casos.
Cuando la paciente consulta al nivel 1 y hay dudas de diagnstico, o se sospecha

infeccin profunda, debe referirse al nivel 2 en forma ambulatoria o en ambulancia,
segn la condicin clnica de la paciente.

Debe ser hospitalizada toda paciente con infeccin profunda de la herida quirrgica;
toda paciente con infeccin superficial de la herida quirrgica que no responda al
tratamiento despus de 48 horas, as como pacientes inmunocomprometidas.
Plan teraputico
Ambulatorio:
a.
Cefazolina: 250 mg va oral cada 6 horas. Evaluar a las 48 horas. En caso de
mejora, completar hasta 7 das. En caso contrario, hospitalizar.
b.
Control de temperatura.
c.
Limpieza diaria de la herida.
Hospitalizadas:
d.
Dieta absoluta.
e.
Exploracin de la herida bajo anestesia y drenaje si se requiere. Toma de
muestra para cultivo y antibiograma.
f.
Antibiticoterapia inicial doble:
Cefazolina: 250 a 500mg va endovenosa, cada 6 horas acompaada de
Metronidazol: 500mg va intravenosa, cada 6 horas.
En caso de escasa respuesta, rotar los antibiticos, segn el antibiograma. De
no haber respuesta satisfactoria, explorar para descartar absceso
intrabdominal.
Mantener hasta la resolucin.
g.
En casos complicados, recomendamos manejo interdisciplinario que incluya
Obstetricia, Medicina Interna, Infectologa y Ciruga.
Tanto la paciente como sus familiares deben ser informados acerca de los riesgos de la
patologa y de los cuidados ambulatorios mnimos para cuidar su herida despus del
drenaje. Ofrecer orientacin sobre cmo reconocer la infeccin del sitio quirrgico y a
quien contactar en caso de que se produzca. Siempre informar a la paciente sobre su
operacin si se les va a indicar antibiticos.

Reevaluaciones
Pacientes ambulatorias deben ser evaluadas cada 48 horas o antes de acuerdo a la
evolucin. Pacientes hospitalizadas requieren evaluacin diaria con revisin y cura local
Ausencia de signos de flogosis local y signos sistmicos de infeccin. La paciente
hospitalizada puede egresar despus de 48 horas afebril con tratamiento ambulatorio,
si las condiciones de la herida lo permiten.
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Criterios de referencia y traslado

Procedimiento con familiares

Procedimiento con familiares

Complicaciones hemorrgicas de la primera mitad del embarazo: aborto sptico

Grfico 1.15. Flujograma para el tratamiento de la hemorragia post parto.

Fase 1. Evaluacin inicial

Ecosonograma que valore el tiempo de gestacin y vitalidad embrionaria asi

A las 18-20 semanas para posible diagnstico de malformaciones fetales

Fase 2. Identificacin del riesgo

Fase 3. Conducta que se seguir

Fase 1. Evaluacin inicial

El tipo de presentacin y variedad de posicin debe establecerse segn los siguientes

Fase 2. Identificacin del riesgo

Ante cualquier complicacin referir a un nivel de atencin superior, tomando las

Fase 3. Conducta que se seguir

caso de necesidad y segn los protocolos, en determinadas circunstancias ser

Atencin del perodo expulsivo

Se debe dejar salir la cabeza lentamente con el fin de evitar la descompresin

Pacientes en posicin vertical

La actuacin del mdico est limitada a la recepcin del recin nacido y a la

Si el parto ocurre fuera del agua, puede realizarse el "bao de bienvenida" al

Tercer perodo o placentario

Esperar el desprendimiento y descenso espontneo de la placenta observando los

DE ESTAR FORMALMENTE INDICADA SE DEBE REALIZAR BAJO ANESTESIA. Se

Parto espontneo con ayuda manual

Fracturas de crneo, huesos faciales

A largo plazo: adherencias, obstruccin intestinal, endometriosis, cesrea

Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera

Gerststraat 29 8400 Oostende Belgium.

Fase 1. Evaluacin inicial

diferencia, acompaada de proteinuria, definida como una excrecin urinaria de

Preeclampsia sobreagregada a hipertensin crnica:

Realizar la historia clnica completa. Consultas prenatales cada 3 semanas hasta

Fase 2. Identificacin del riesgo

Hipertensin gestacional grave, preeclampsia grave e hipertensin arterial crnica no

Paciente con preeclampsia leve, hipertensin de la gestacin leve e hipertensin

Fase 3. Conducta que se seguir

En caso de intoxicacin diluir la ampolla hasta 20ml y pasar endovenosa lenta

Si la paciente es candidata para tratamiento expectante se le debe explicar a ella

Protocolo de tratamiento en gestaciones 27 semanas

vigilancia de la presin arterial. Si no hay respuesta se enva al Servicio de

Concentrado globular: 1 unidad de concentrado globular aumenta aprox. 1 a

Fase 4. Seguimiento mdico o de enfermera

Paciente con preeclampsia leve hospitalizada: si la evolucin es satisfactoria, si

Cifras de presin arterial inferiores a 140/90mmHg o normales con 1 solo

Desorden hipertensivo del embarazo

Hipertensin crnica ms preeclampsia sobre

Interrupcin a cualquier edad de gestacin

Interrupcin a cualquier edad de gestacin

Hipertensin gestacional leve

Hipertensin gestacional grave

Maternidad Concepcin Palacios, 2008.

1. Edad de gestacin: 27 semanas o menos y 36 semanas o ms.

Maternidad Concepcin Palacios, 2008.

Nota: En la Maternidad Concepcin Palacios no se incluye la proteinuria grave (5 g o ms en 24 horas) como

Insuficiencia renal: Valores crecientes de creatinina plasmtica de 1,4mg/dL o ms,

Maternidad Concepcin Palacios, 2008.

1. Trombocitopenia igual o menor a 100.000/L y uno de los siguientes criterios:

Maternidad Concepcin Palacios, 2008.

Maternidad Concepcin Palacios, 2008.

Maternidad Concepcin Palacios, 2008.

Fase 1. Evaluacin inicial

Procedimientos clnicos y paraclnicos