CASO CLINICO DE SALAS HOSPITAL DE KENEDY

LORENA LUQUE A
1461214756

PROFESORA:
CARMEN URBANO

QUIRRGICAS
ENFERMERA
UAN
II-2014

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: H.A.V.D
Edad: 63 aos
Lugar de nacimiento: Bogot
Ocupacin: Plomero
Escolaridad: secundaria
Religin: catlico
Estado Civil: viudo
Fecha de ingreso: 27-10-2014
FUENTE DE INFORMACIN:
Historia clnica del paciente
Paciente: poca informacin pero demuestra disposicin para responder.
ANAMNESIS
Motivo de consulta: retencin urinaria con sonda.
Enfermedad actual: hiperplasia prosttica y retencin urinaria.
Postoperatorio de prostactectomia abierta suprapubica y cistotoma.
Antecedentes: patolgicos: hipertensin arterial, retencin urinaria.
Salud

HISTORIA FAMILIAR
Ecomapa

Solo consulta cuando

siente
alguna
afeccin

Religin
Va muy
poco a
congregarse

Soyla 50 A
Cncer
Mara 60
Aos
hermana
Camilo 38 A

Jos 34 A

Trabajo
Le gusta
trabajar es
su
distraccin

Henry 27 A

Familia
Su relacin
con sus hijos
poco
conviviente

Recreacin
Amigos
Buenas relaciones interpersonales

Es distanciada

Examen fsico:

Constantes vitales TA 104/52mmhg, FC 95xmin, FR 22xmin, T 36.3C, Sat: 90%

Peso: 72 kg talla: 1.70 cm
A nivel neurolgico: conciente, alerta y orientado en tiempo, persona y lugar Glasgow
15/15

Cabeza: fisonoma normal.

Cuello: de tamao y forma normal.
Torax: simtrico, auscultacin pulmonar focos pulmonares y cardiacos sin alteraciones.
Abdomen: distendido, con dolor a la palpacin, y herida quirrgica de prostatectomia
abierta en regin media infra umbilical, cubierta, con cistotoma con Foley de 24ch
pasando irrigacin, permeable sin signos de infeccin.
Genitales: presencia de inflamacin plvica y genital, presenta zona esquemotica, con
sonda vesical permeable eliminando en cistofl 600cc se observa orina de color
hematrico, no ftida.
Extremidades superiores: mviles, con presencia de pulsos distales, sin edema,
canalizacin perifrica en miembro izquierdo pasando solucin hartman 100cc/h
permeable sin signos de flebitis. Inferiores: pulsos pediales presentes, piel hidratada, no
edemas, con movimientos normales.

EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
Paciente que ingresa el 27/10/2014 por un cuadro clnico de 6 horas de evolucin de
distencin abdominal y constante retencin urinaria, taponamiento de sonda vesical por
lo cual no evacua, con antecedentes de hiperplasia prosttica hace mas de 2 aos.
Paciente se deja hospitalizado se realiza valoracin por parte de anestesiologa y urologa,
se programa ciruga de prostatectomia para maana, se piden los exmenes pertinentes
no se encuentra en historia clnica ningn reporte.
28/10/14 paciente a quien se realiza una postactectomia abierta, con cistotoma, se deja
sonda a irrigacin y sonda vesical evacuador, sale sin complicaciones.

16+30 paciente en recuperacin encontrado por el urlogo con globo vesical, sin paso de
irrigacin, y con sonda uretral por fuera, por lo que se decide reintervenir
quirrgicamente, se realiza ciruga de revisin de sondas, paciente sale sin complicaciones,
se traslada a piso.
29/10/14 paciente se encuentra estable, con irrigacin permeable, y evacuacin normal
por sonda vesical, en las horas de la tarde se traslada a piso.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

Cefazolina 1 gr c/8h
Ranitidina 50mg c/8h
Losartan 50mg c/12h
Dipirona 2 gr c/8h
Acetaminofen 1gr c/8h

MEDIOS DIAGNOSTICOS:
Paciente no tiene adjunto ningn reporte de laboratorios o medios diagnsticos en la
historia clnica, fue llevada a piso no estn.
FISIOPATOLOGAS

La Hiperplasia Prosttica Benigna, o HPB, se refiere al crecimiento no canceroso

(benigno) de la prstata. La prstata normal crece rpidamente a partir de la
pubertad, sufriendo cambios histolgicos (a nivel celular) a partir de los 40 aos.

Un agrandamiento de la prstata significa que la glndula se ha vuelto ms grande y le

sucede a casi todos los hombres cuando van envejeciendo. A medida que la glndula
crece, puede oprimir la uretra y ocasionar problemas urinarios y vesicales.
Etiologa: Los factores ligados al envejecimiento y a los testculos mismos pueden
intervenir en el crecimiento de la glndula. Los hombres a quienes se les extirpan los
testculos a temprana edad (por ejemplo, como resultado de un cncer testicular) no
desarrollan HPB.
Al crecer, la prstata comprime la uretra (conducto que atraviesa la prstata y se encarga
de expulsar la orina de la vejiga). Esta compresin gradual de la uretra puede llegar a
causar dificultad para la miccin. En las etapas iniciales de HPB, el msculo de

la vejiga (detrusor) puede forzar el paso de la orina a travs de una uretra reducida. Sin
embargo, sin el crecimiento de la prstata contina, el msculo vesical se vuelve ms
fuerte, ms grueso y ms sensible.
El resultado es una sensacin urgente de orinar, llamado "urgencia miccional". Levantarse
en las noches a orinar, es un sntoma de crecimiento prosttico. En ocasiones podr tener
problemas para pasar orina a travs de la uretra. Algunos pacientes pueden encontrarse
en la situacin de no poder orinar (una condicin llamada retencin urinaria).1
Sintomas: Goteo al final de la miccin, Incapacidad para orinar (retencin urinaria)
Vaciado incompleto de la vejiga, Incontinencia, nicturia, disuria, oliguria.

La prostatectomia es la intervencin
quirrgica para extraer la totalidad o
parte de la glndula prosttica
(prstata). 2

El mdico realiza un corte en la parte inferior del abdomen entre el ombligo y el hueso
pbico. De este modo, puede acceder a la prstata y los ndulos linfticos de la pelvis. El
mdico separa la prstata de la vejiga y la uretra. La uretra se vuelve a unir a la vejiga. El
mdico tratar de preservar la funcin nerviosa relacionada con la funcin de la vejiga y
las erecciones. En algunos casos, antes de decidir continuar con la ciruga, el mdico
extirpar tejido de los ndulos linfticos para analizarlo.3
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
DOMINIO 3 ALTERADO ELIMINACION E INTERCAMBIO
Datos
Objetivos: presencia de sonda de cistotoma y sonda uretral conectada a cistoflo
drenando 600cc de orina hematrica.
Inferencia: El deterioro de la eliminacin urinaria espontanea es debido a mltiples
factores, en este caso el procedimiento quirrgico realizado, requiere tener un control de

Hiperplasia prosttica disponible en http://www.urologia-md.com.mx/enfermedades/hiperplasiaprostatica-benigna.php consultado 2/11/2014

2
Prostatectomia disponible en
http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Enfermedades/EnfermedadesDiscapacitantes/P/Prostatectomia
/Paginas/cover.aspx consultado el 2/11/14
3
Prostatectomia disponible en http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=103934 consultado el 2/11/14

lquidos eliminados, como tambin un drenaje donde eliminen todos los restos de tejidos
y drenaje de los cogulos para la posterior cicatrizacin de la herida.
Diagnstico: Deterioro de la eliminacin urinaria espontanea r/c procedimiento quirrgico
e/p colocacin de sonda vesical y de cistotoma.
Metas: el paciente durante la estancia en unidad de recuperacin eliminar por sonda, sin
presentar obstruccin de drenajes.
Actividades: disminuir el riesgo de coagulacin que llegue a obstruir la sonda
Cuidados:

Mantener la irrigacin continua de la cistotoma.

Mantener la permeabilidad del catter urinario de las dos sondas.
Irrigar el catter urinario mediante tcnica estril para barrido de residuos.
Limpiar el catter urinario por fuera del meato con tcnica asptica
Registrar caractersticas y volumen de la orina drenada
Mantener al paciente en posicin y el catter urinario en la posicin debida para
favorecer el drenaje.
Cambiar y drenar el cistoflo si procede

Evaluacin: el paciente fue re intervenido y se restableci el drenaje e irrigacin continua.

DOMINIO 12 ALTERADO CONFORT

Datos:
Objetivos: paciente con escala del dolor anloga 6/10
Subjetivos: paciente refiere dolor plvico a la palpacin
Inferencia: Inicio sbito o lento de cualquier intensidad de dolor leve a grave, consecuente
a la lesin tisular por el procedimiento quirrgico realizado, ocasionando la activacin de
los estmulos dolorosos en la zona plvica por distencin vesical.
Diagnstico: dolor agudo r/c herida quirrgica en zona supra pbica e/p manifestacin
verbal del paciente y escala anloga del dolor 6/10
Meta: El paciente minimizara el dolor agudo durante la estancia en unidad de
recuperacin quirrgica.
Actividades: manejo del dolor

Cuidados:

Proporcionar al paciente un alivio del dolor optimo mediante analagesicos

prescritos

Proveer al paciente la descomprensin vesical disminuyendo el dolor.

Poner en practica el uso de analgesia PCA si lo precisa oportuno.

Proporcionar medidas del control evaluacin del dolor antes de que el dolor
aumente.

Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente con el control del dolor a

intervalos.

Completar una comunicacin teraputica para el manejo psicolgico del dolor.

Utilizar medidas alternativas fsicas, aplicacin de frio en zona plvica.

Evaluacin: el paciente obtuvo un alivio del dolor menor a 4 durante la estancia en la

unidad de recuperacin quirrgica.

DOMINIO 11 ALTERADO SEGURIDAD Y PROTECCION

Datos:
Objetivos: paciente con herida quirrgica mediana infra umbilical, cubierta.
Inferencia: debido al proceso de reapertura de la herida quirrgica que se realiz, el
proceso de cicatrizacin puede verse alterado, deteriorando una regeneracin normal de
tejido cutneo, procionando la prdida de la integridad de la piel normal que se poda
haber dado antes de realizar el procedimiento.
Diagnstico: Deterioro de la integridad cutnea r/c incisin quirrgica e/p presencia de
herida quirrgica mediana infra umbilical cubierta.
Meta: El paciente lograra la cicatrizacin la herida por primera intencin y cicatrizacin
luego de quitado el drenaje.
Actividades: restauracin de la integridad cutnea.

Cuidados:

Inspeccin y valoracin de la herida alertando signos de dehiscencias o

evisceracin

Registro de las caracteriscas del cualquier drenaje que se presente

Limpiar la zona del tubo de la irrigacin con tcnica asptica segn prescripcin

Mantener la posicin fija de sonda de irrigacin

Realizar curacin y cubrir la herida con apsito o gasa segn sea necesario con
tcnica esteril.

Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.

Vigilar y valorar aspecto de exudados y aparicin de hematomas, calor o rubor en

la zona.

Toma y valoracin de curva trmica.

Evaluacin: se promulgo la aproximacin de los bordes de la herida sin complicacin

alguna.
Diagnostico: riesgo de infeccin r/c ven puncin, sondas y herida quirrgica e/p
procedimiento invasivo realizado con cicatrizacin en segunda instancia.
Datos:
Objetivos: paciente con incisin quirrgica por segunda vez por complicacin en el
postoperatorio.
Inferencia: debido al proceso invasivo que se realizo por segunda vez por una
complicacin postquirrgica, el paciente tiene mayor predisposicin a contraer una
infeccin al estar nuevamente expuesto al medio ambiente y a las dems predisposiciones
infecciosas que puede traer una ciruga.
Meta: El paciente lograra no contraer ninguna infeccin durante la estancia en unidad de
recuperacin quirurgica.
Actividades: proveer el cuidado para disminuir el riesgo de infeccin.
Cuidados:

Mantener las normas de asepsia para el paciente en riesgo

Monitorizar la temperatura corporal a intervalos regulares

Observar y alorar signos de infeccin sistmica o localizada

Obtener muestra para cultivo si es necesario

Mantener una tcnica asptica al manipular catter venoso y herida quirrgica

Cambiar los sistemas, tapones, apsitos vendaje, de acuerdo al protocolo.

Administrar antibiticos estrictamente prescritos.

Toma, valoracin y registro de signos vitales durante la estancia.

Inspeccin y valoracin de la herida alertando signos de dehiscencias o

evisceracin

Registro de las caractersticas del cualquier drenaje que se presente

Limpiar la zona del tubo de la irrigacin con tcnica asptica segn prescripcin

Mantener la posicin fija de sonda de irrigacin

Realizar curacin y cubrir la herida con apsito o gasa segn sea necesario con
tcnica esteril.

Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.

Vigilar y valorar aspecto de exudados y aparicin de hematomas, calor o rubor en

la zona.

Evaluacin: el paciente no presento ningn signo de infeccin durante el postoperatorio

inmediato.

Diagnstico: riesgo de lesin vascular r/c venopuncin e insercin de sondas e/p

permisible presencia de sangrado.
Datos:
Objetivos: paciente con presencia de venopuncin, sondas vesical y cistotoma.
Meta: el paciente disminuir el riesgo de lesin y presencia de sangrado en el
postoperatorio inmediato

Cuidados:

Valorar la coloracin, aspecto, supuracin y dolor del punto de insercin.

Mantener la fijacin del catter a la piel.
Observar drenaje en la gasa de venopuncion y cistotoma buscar presencia de
lquido sanguinolento.
Realizar curacin del punto de insercin perifrica y sondas.
Vigilar el sangrado por sonda vesical y registrarlo en las notas de enfermera.
Colocar faja o vendaje abdominal al paciente asegurando la zona disminuyendo la
salida repentina de lquido serosanguinolento de la herida quirrgica.
Mantener la vigilancia ante la presencia de distensin abdominal por posible
sangrado interno.
Instruir al paciente de no forzar la venopuncion en movimientos y sostenerse el
estmago al toser.
Posicionar al paciente en posicin estable que no permita la presin en la zona
quirrgica y de venopuncion.

Evaluacin: el paciente no presento lesin o sangrado en la venopuncion o insercin de

sondas durante el postoperatorio inmediato.

DOMINIO 2 NUTRICION

Datos:
Objetivos: paciente presenta irrigacin por cistomia, presencia de sonda vesical
eliminando a cistoflo orina 100cc/h.
Inferencia: el riesgo de sufrir una disminucin, aumento o cambio rpido de un espacio a
otro de los lquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares a consecuencia de la
fluidoterapia e irrigacin vesical.
Diagnstico: riesgo de desequilibrio electroltico r/c fluidoterapia e irrigacin e/p
administracin de lquidos parenterales, irrigacin por sonda y eliminacin a cistoflo por
sonda vesical.
Meta: El paciente disminuir el riesgo de desequilibrio hidroelectroltico.
Actividades: Manejo de lquidos
Terapia intravenosa

Cuidados:

Monitorizacion de signos vitales

Control y evolucin de peso diario
Realizar balances hidro-electrolticos control estricto de diuresis y entrada de lquidos.
Observar signos de retencin/sobrecarga de liquidos.
Controlar la aparicin de signos de desequilibrio hidro-electroltico (debilidad
muscular, prurito, arritmias).
Valorar la hidratacin cutnea, Humedad de membranas mucosas.
Toma de laboratorios de control Electrlitos sricos.
Control estricto de terapia intravenosa (lquidos parenterales).

Evaluacin: el paciente disminuyo el riesgo de desequilibrio electrnico durante el

postoperatorio inmediato.

DOMINIO 4 ALTERADO ACTIVIDAD Y REPOSO

Datos:
Objetivos: paciente presenta dificultad para la movilizacion
Subjetivos: paciente refiere sentir malestar al no poderse mover fuera de la cama como
quiere
Inferencia: un procedimiento quirrgico como lo es la prostatectomia suprapubica,
produce alteracin de movilizacin en cama ya que no se puede adoptar diferentes
posiciones sin que se produzca una complicacin de la herida quirrgica, as mismo el
dolor en la zona limita los movimientos activos.

Diagnostico: Deterioro de la movilidad fsica r/c restriccin de movimientos

postanestesicos e/p dificultad para movilizarse
Meta: El paciente se movilizara de forma pasiva para disminuir el riesgo de de lesiones
por inmovilidad en la estancia hospitalaria.
Actividades: favorecer la movilizacin en cama
Cuidados:

Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas

Valorar estado de la piel

Cambiar al paciente en posicin a intervalos regulares

Fomentar la realizacin de ejercicios activos y pasivos con un margen de
movimientos.
Levantar a una silla al da siguiente de la ciruga
Fomentar la de ambulacin con supervisin y apoyo

Evaluacin: el paciente se animo a realizar ejercicios y movimientos pasivos, colabora

con su movilizacin en cama.

DOMINIO 7 ALTERADO ROL/RELACIONES

Datos:
Objetivos: paciente se observa acongojado al ver a su familia
Subjetivos: paciente refiere sentirse nostlgico al saber que no puede estar con sus hijos
Inferencia: debido al estado de salud del paciente que es el pilar principal de su familia,
este puede sentirse impotente al encontrarse en ese estado y no poder compartir y esta
con su familia especialmente sus hijos y verlos mucho tiempo en el hospital.
Diagnostico: interrupcin de los procesos familiares r/c Cambio en el estado de salud de
un miembro de la familia e/p manifestacin de sentimiento de tristeza y nostalgia
Meta: que el paciente normalizara el rol familiar y la interaccin normal con su familia en
la ida cotidiana.
Actividades: afrontamiento al problema
Fomento al apoyo familiar

Cuidados:

Implicar a los miembros de la familia en la toma de decisiones

Organiza momentos de descanso con el paciente
Utiliza el apoyo social
Asesoramiento interdisciplinario
Fomentar la implicacin familia en la superacin del estado del paciente.

Evaluacin: el paciente recupero la interaccin con su familia e hijos sin ms

interrupciones en su rol cuidador.

http://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/bc661fc5
dce06209ba57453b8a23c619.pdf
http://cuidados20.san.gva.es/documents/16605/18131/PLAN+DE+CUIDADOS+PACI
ENTE+QUIRURGICO_2010.pdf
file:///C:/Users/EMILSEN/Downloads/DialnetAtencionDeEnfermeriaEnLosCuidadosIntraoperatoriosD-3114120.pdf