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Sndrome hombro-mano

MARK E. ROMANOFF

Steinbrocker, en 1947, describi por primera vez el sndrome hombro-mano, pero el trmino fue acuado por
Freyberg en el mismo artculo. Parece ser una forma de
sndrome de dolor regional crnico, y se ha asociado con
distintos factores (tabla 1).
A. Se han identificado tres estadios de sndrome hombro-mano. El estadio 1 dura aproximadamente 3-6
meses; los sntomas iniciales incluyen dolor de hombro, mano, dedo y dolor a la presin. Son evidentes la
invalidez y la osteoporosis de hombro, cabeza del hmero y mueca. Tambin se observan cambios vasomotores y cutneos. Hay hiperestesia e hinchazn
de mano y dedos. El estadio 2 dura 3-6 meses; los
msculos se atrofian y puede darse una distrofia temprana. El dolor y la incapacidad pueden continuar o
disminuir durante este perodo. La vasodilatacin y la
hinchazn suelen disminuir, y el vasoespasmo resultante causa cambios atrficos en el pelo, las uas y la
piel. La osteoporosis contina en el estadio 3, que
puede durar aos y se caracteriza por un dolor menor
pero con una mayor incapacidad; los cambios distrficos y las contracturas se dan en el hombro, la mano
y los dedos. En ltima instancia puede evidenciarse
un hombro congelado. A medida que suceden estos
cambios distrficos, se hacen irreversibles. El sndrome hombro-mano es unilateral en el 75% de los casos. Es rara la afectacin del codo. El sndrome se ve
con mayor frecuencia en mujeres y en pacientes mayores de 50 aos de edad.
B. En el diagnstico diferencial deben tenerse en cuenta
una amplia variedad de sndromes. El dolor visceral
referido debera excluirse de forma temprana. El dolor visceral abdominal puede irradiar al hombro. El
dolor miocrdico isqumico tambin puede irradiar al
hombro (derecho o izquierdo) y no estar asociado a
dolor torcico. Debera realizarse la historia, la exploracin fsica y el electrocardiograma para descartar
esta entidad en la poblacin de riesgo. Inicialmente,
predominan los sntomas inflamatorios, por lo que la
artritis, la tendinitis y la bursitis pueden confundirse
con el sndrome hombro-mano. Los estudios de laboratorio, entre los que se incluyen la determinacin del
factor reumatoide o la presencia de cristales de cido
rico en un derrame articular, pueden ayudar a diferenciar estas entidades del sndrome hombro-mano.
Debera valorarse, mediante una palpacin minuciosa,
la posibilidad de un sndrome doloroso miofascial. Con
frecuencia, estn afectados los msculos escaleno,
deltoides, esternocleidomastoideo y supraescapular.
El sndrome de compresin torcica del plexo braquial
o del escaleno anterior puede provocar cambios vasomotores e identificarse mediante palpacin, inspeccin de los pulsos con los brazos en abduccin y al
detectar una costilla cervical en la radiografa. La evidencia de discopata cervical (prdida de fuerza de la
extremidad, entumecimiento, parestesias) puede eva166

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luarse mediante tomografa computarizada, resonancia magntica o mielografa segn se necesite. Se


puede confirmar el diagnstico de sndrome hombromano cuando el dolor se alivia con un bloqueo diagnstico del ganglio estrellado.
Despus del diagnstico, se debe iniciar inmediatamente el tratamiento para evitar cambios musculoesquelticos irreversibles. Recientemente, se ha
centrado el tratamiento en analgsicos, fisioterapia y
bloqueos simpticos.
La fisioterapia, aplicada de forma precoz e incluyendo ejercicios pasivos y activos del hombro y la mano,
ha demostrado ser efectiva sola o en combinacin
con bloqueos del ganglio estrellado o terapia con esteroides. Se ha formulado una advertencia: hay que
evitar la manipulacin ortopdica bajo anestesia. No
se ha determinado si esto incluye la fisioterapia despus de los bloqueos nerviosos del plexo braquial, supraescapular o escapular dorsal.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deberan
iniciarse en seguida porque la fase temprana de este
sndrome comporta inflamacin. La analgesia es tambin necesaria para permitir al paciente una participacin ms completa en la fisioterapia. Si el AINE no
es eficaz, pueden aadirse temporalmente opiceos
para un control adecuado del dolor.
Los bloqueos del ganglio estrellado se han recomendado para el tratamiento del sndrome hombro-mano
desde su descubrimiento. Los estudios iniciales ya demostraron una mejora de buena a excelente en ms
del 80% de los pacientes tratados con fisioterapia y
bloqueo del ganglio estrellado. Es importante la coordinacin de la fisioterapia y los bloqueos. La realizacin de estos bloqueos antes de la fisioterapia
disminuye el dolor durante la terapia y favorece
el progreso. Normalmente es necesaria una serie de
3-5 bloqueos en intervalos de 2-7 das. Deberan continuarse si se estiman apropiados; un paciente en un
estudio requiri una serie de 14 bloqueos para un alivio efectivo del dolor. Las tcnicas de colocacin de
un catter continuo del plexo braquial pueden proporcionar un bloqueo simptico prolongado, y permitir as una fisioterapia agresiva.
Se han recomendado las inyecciones de puntos gatillo para tratar el sndrome hombro-mano solo o asociado a sndrome doloroso miofascial. Los informes
anecdticos sugieren que las inyecciones solas no son
particularmente efectivas. La combinacin de otro
tratamiento junto con el del sndrome doloroso miofascial es ms eficaz. Se ha propuesto el uso de esteroides en las inyecciones de puntos gatillo, pero no se
ha estudiado su eficacia en comparacin con la de las
inyecciones de anestsico local.
La terapia de esteroides orales en altas dosis (prednisona 40-60 mg/da) se ha propuesto para el tratamiento de este sndrome desde 1947. Dos informes

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SNDROME HOMBRO-MANO

mera semana de tratamiento; tambin se constat


una tasa de remisin del 10%.
I. La profilaxis debera basarse en la fisioterapia y comenzarse de manera temprana tras la aparicin de
una entidad clnica asociada con sndrome hombromano (tabla 1), ya que podra ayudar a prevenir los
estadios ms avanzados del sndrome hombro-mano.
No se ha evaluado el uso de bloqueos profilcticos
del ganglio estrellado y, por el momento, no se recomienda.

TABLA 1

Factores asociados con el sndrome hombro-mano


Factores cardiovasculares
Infarto de miocardio
Factores neurolgicos
Accidente cerebrovascular
Tumor intracraneal/extracraneal
Epilepsia
Enfermedad de Parkinson
Herpes zster
Factores musculoesquelticos
Traumatismo
Artritis
Degeneracin discal cervical
Factores idiopticos
Miscelnea
Uso de barbitricos
Ciruga por laparoscopia
Tuberculosis pulmonar
Neoplasias
Diabetes mellitus

BIBLIOGRAFA

ms recientes confirmaron la efectividad de este tratamiento. Un estudio en pacientes con sndrome hombro-mano despus de un accidente cerebrovascular
describi una tasa de curacin del 100% en la pri-

Davis SW, Petrillo CR, Eichberg RD, Chu DS: Shoulder-hand syndrome
in a hemiplegic population: a 5 year retrospective study. Arch Phys
Med Rehabil 1977;58:353.
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Med Clin North Am 1958;42:1555.
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with swelling and atrophy of hand. Ann Rheum Dis 1947;6:80.
Steinbrocker O, Argyros TG: The shoulder-hand syndrome: present
status as a diagnostic and therapeutic entity. Med Clin North Am
1958;42:1533.
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Walker J, Belsole R, Germain B: Shoulder-hand syndrome in patients
with intracranial neoplasms. Hand 1983;15:347.

Sospecha de SNDROME HOMBRO-MANO

Historia
Exploracin fsica

Artritis reumatoide
Artritis gotosa
Tendinitis del
bceps
Bursitis
Tenosinovitis

Diagnstico
diferencial

Discopata
cervical

Sndrome
doloroso
miofascial

Fisioterapia

Sndrome
del escaleno
anterior

Esteroides
(sistmicos)

Tratamiento
psiquitrico

Dolor referido
Colecistitis
Hepatitis
Isquemia
miocrdica

Sndrome
hombro-mano

Sndrome de
compresin
torcica del
plexo braquial

Analgsicos
AINE
Opiceos

AINE, antiinflamatorios no esteroideos.

Bloqueos
del ganglio
estrellado

Tratamiento

Inyeccin de
puntos gatillo

Profilaxis