25 Entumecimiento, hormigueo y dficit sensorial

Michael J. Aminoff, Arthur K. Asbury

La sensacion somatica normal refleja un proceso de vigilancia constante, de lo cual llega escasa
informacion a la conciencia en condiciones normales. En cambio, los trastornos en la sensacion,
sobre todo cuando se experimentan como dolorosos, son alarmantes y dominan la atencion de
quien lo padece. El medico debe ser capaz de identificar las sensaciones anormales con base en la
forma en que son descritas, conocer el tipo y su lugar probable de origen y reconocer sus
implicaciones.
SNTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS
Los sintomas sensoriales anormales se dividen en dos categorias, positivos y negativos. El sintoma
positivo prototipico es la sensacion de hormigueo; otros fenomenos sensoriales positivos son
alteraciones en las sensaciones que se describen como picazon, molestia en forma de banda,
sensaciones de descarga como el rayo (lancinantes), dolorimiento, puncion, torsion, traccion,
opresion, quemadura, de choque electrico o sensaciones burdas. Estos sntomas suelen ser
dolorosos.
Los fenomenos positivos se deben a rafagas de impulsos generados en sitios en los que existe una
disminucion del umbral o una mayor excitabilidad a lo largo de una via sensorial, ya sea periferica
o central. La naturaleza y la intensidad de la sensacion anormal experimentada dependen del
numero, la frecuencia, el momento y la distribucion de los impulsos ectopicos, asi como del tipo y
la funcion del tejido nervioso en el que se originan. Debido a que los fenomenos positivos
representan un exceso de actividad en las vas sensoriales, no se acompanan necesariamente de
un defi cit sensorial (perdida) en la exploracion. Los fenomenos negativos representan perdida de
la funcion sensorial y se caracterizan por disminucion o ausencia de sensaciones, que a menudo se
experimenta como entumecimiento, y por datos anormales en el examen sensorial.
En los trastornos que afectan la sensacion periferica, se estima que por lo menos la mitad de los
axones aferentes que inervan un determinado sitio se pierden o se vuelven no funcionales antes
que pueda demostrarse una deficiencia sensorial en el examen clinico. Este umbral varia con la
rapidez de la perdida de la funcion en las fi bras nerviosas sensoriales. Si la rapidez de la perdida es
lenta, la falta de sensacion cutanea puede pasar inadvertida al paciente y sera suficiente
demostrar en la exploracion fisica, aun cuando algunas fibras sensoriales esten funcionando; si es
rapida, los fenomenos tanto positivos como negativos suelen ser llamativos. Los grados
asintomaticos de disfuncion sensorial se pueden mostrar mediante estudios de la conduccion de
nervio sensorial o potenciales evocados somatosensoriales (cap. e31). Si bien los sintomas
sensoriales pueden ser positivos o negativos. Los signos sensoriales en el examen siempre son una
indicacion de fenomenos negativos.

TERMINOLOGA
Los terminos que se utilizan para caracterizar trastornos sensoriales son descriptivos y se basan en
convenciones. Las parestesias y las disestesias son trminos generales que se utilizan para denotar
sintomas sensoriales positivos.
Es tipico que el termino parestesias aluda a la sensacion de hormigueo o de picazon pero puede
incluir una amplia gama de otras sensaciones anormales, excepto dolor; a veces se implica que se
perciben espontaneamente sensaciones anormales. El termino mas general disestesias denota
todos los tipos de sensaciones anormales entre las que se incluyen las dolorosas,
independientemente de que un estimulo resulte evidente.
Otra serie de terminos alude a anormalidades sensoriales que se encuentran en el examen. La
hipestesia o hipoestesia alude a una reduccion de la sensacin cutanea a un tipo de examen
especifi co como presion, tacto leve y estimulos calidos o frios; la anestesia, a una ausencia
completa de la sensacion en la piel para los mismos estimulos mas la puncion, y la hipoalgesia o la
analgesia a una reduccion o ausencia en la percepcion del dolor (nocicepcion), como la percepcin
de la calidad de la puncion desencadenada con un alfi ler. Hiperestesia significa dolor por reaccion
al tacto. De forma similar, la alodinia describe la situacion en la que un estimulo que normalmente
es indoloro, una vez percibido, se experimenta como doloroso, incluso como insoportable. Un
ejemplo es la percepcion de una sensacion dolorosa al aplicar un diapason vibrante. La
hiperalgesia denota un dolor intenso por reaccion a un estimulo levemente danino, y el termino
hiperpata se utiliza en un sentido amplio para englobar todos los fenomenos descritos por la
hiperestesia, la alodinia y la hiperalgesia. En la hiperpatia, el umbral para un estimulo doloroso
esta aumentado y la percepcion esta diferida, pero una vez que se siente resulta excesivamente
dolorosa. Los trastornos de la sensibilidad profunda, que se originan en los husos musculares, los
tendones y las articulaciones, afectan a la sensibilidad propioceptiva (sentido de la posicion). Entre
sus manifestaciones fi guran la inestabilidad, en particular con los ojos cerrados o en la oscuridad,
la torpeza o imprecisin de los movimientos y la inestabilidad de la marcha, que en conjunto
reciben el nombre de ataxia sensorial. Otros datos habituales pero no constantes de la
exploracion son la disminucion o ausencia del sentido de la posicin y de la sensibilidad vibratoria
y la ausencia de reflejos osteotendinosos en las extremidades afectadas. El signo de Romberg es
positivo, lo que indica que el paciente oscila o se cae cuando se le pide permanecer de pie con los
pies juntos y los ojos cerrados. En los estados graves de desaferentacion que afectan a la
sensibilidad profunda, el paciente no puede caminar ni permanecer en pie sin ayuda, ni siquiera
sentado sin apoyo. Se producen movimientos involuntarios continuos (seudoatetosis) de las
manos y de los brazos, en especial con los ojos cerrados.
ANATOMA DE LA SENSIBILIDAD
La inervacion cutanea aferente depende de una amplia variedad de receptores, tanto
terminaciones libres (nociceptores y termorreceptores) como terminaciones encapsuladas
(mecanorreceptores). Cada uno de ellos posee un espectro de sensibilidades frente a estimulos
especifi cos, tamano y grado de delimitacin de los campos receptivos y caracteristicas de

adaptacion propias. Gran parte del conocimiento de estos receptores procede de la creacion de
tcnicas de estudio de fi bras nerviosas intraneurales intactas en personas despiertas no
anestesiadas. No solo es posible registrar fi bras nerviosas aisladas, grandes o pequenas, sino
tambien estimular de forma independiente fibras unicas. En una fibra mielinica aferente de gran
tamano es posible percibir y localizar un unico impulso, sea procedente de un estimulo natural o
provocado por microestimulacion electrica.
Las fibras aferentes de los troncos nerviosos perifericos discurren por las raices dorsales y
penetran en el asta posterior de la medula espinal (fi g. 25-1). Desde alli, las fi bras de menor
calibre siguen una via diferente hasta la corteza parietal que las fi bras mas gruesas. Las
proyecciones polisinapticas de las fibras de menor calibre (amielinicas y mielinicas pequenas), que
transmiten principalmente la sensibilidad nociceptiva, termica y tactil, cruzan la linea media y
ascienden en los cordones anterior y lateral contralaterales de la medula espinal, a traves del
tronco del encefalo, el nucleo ventral posterolateral (ventral posterolateral, VPL) del talamo, para
proyectarse fi nalmente en la circunvolucin poscentral de la corteza parietal (cap. 12). Esta es la
va espinotalmica o sistema anterolateral. Las fi bras de grueso calibre, que conducen la
sensibilidad tactil, la sensacion de posicion y la cinestesia, se proyectan rostralmente en el cordon
posterior homolateral de la medula espinal y establecen su primera sinapsis en los nucleos gracil o
cuneiforme de la porcion inferior del bulbo.
Los axones de la neurona de segundo orden se decusan y ascienden por el lemnisco interno,
ubicado medialmente en el bulbo raquideo y en el techo de la protuberancia y el mesencefalo,
estableciendo sinapsis en el VPL. La neurona de tercer orden se proyecta a la corteza parietal; este
sistema en su conjunto se denomina va del cordn posterior-lemnisco interno (o, simplemente,
lemniscal). Tengase en cuenta que a pesar de que la via lemniscal como la anterolateral se
proyectan desde la medula espinal hasta el talamo, es la via anterolateral (cruzada) la que se
denomina, por consenso, haz espinotalmico. Aunque se conocen relativamente bien los tipos y
las funciones de las fibras que constituyen los sistemas espinotalamico y lemniscal, se ha
observado que otras muchas fibras, en particular las encargadas de la sensibilidad tactil, de
presion y de posicion, ascienden con un modelo de distribucion difusa, tanto de forma
homolateral como contralateral, en los cuadrantes anterolaterales de la medula espinal. Estas
caracteristicas anatomicas explican el hecho de que una persona con una lesion completa
conocida de los cordones posteriores de la medula pueda presentar un defi cit sensorial ligero en
la exploracin clinica.
EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD
Los principales componentes del examen sensorial son las pruebas de sensacionprimaria (dolor,
tacto, vibracion, posicion articular y sensacion termica; Parece pertinente revisar algunos
principios generales. El explorador debe basarse en las respuestas o reacciones del sujeto,
particularmente cuando estudia la sensibilidad cutanea (al alfi leretazo, al tacto, al calor o al frio).
Ese elemento subjetivo complica la interpretacion del examen sensorial. Ademas, el estudio no
puede ser sino parcial en algunos pacientes. Por ejemplo, en el sujeto estuporoso, el examen

sensorial se limita a observar la rapidez de alejamiento de la parte del cuerpo en que se aplica un
pellizco u otro estimulo nocivo. Un aspecto esencial es comparar la respuesta que se produce en
un lado del cuerpo, con la del lado opuesto. En el paciente alerta pero que no colabora quiza no
sea posible examinar la sensibilidad cutanea. Sin embargo, se obtendra una idea de la funcion
propioceptiva si se valora la mejor ejecucin de movimientos que necesitan equilibrio y precision.
A menudo el cuadro inicial incluye sintomas sensoriales que no concuerdan con una localizacin
anatomica precisa y que no concurren con anormalidades ni incongruencias manifiestas en el
examen. En estos casos el explorador debe establecer si los sintomas sensoriales son una peticion
disfrazada de auxilio, por problemas psicologicos o situacionales. Habra que ser muy prudente
cuando se intente esclarecer esta posibilidad. Por ultimo, el examen sensorial de un sujeto sin
signos ni sintomas neurologicos puede ser breve y consistira en la estimulacin con alfiler, tacto y
vibracion en manos y pies, ademas de evaluacion de la postura y la marcha, que incluya la
maniobra de Romberg. La evaluacion de la postura y la marcha tambien permite conocer la
integridad de los sistemas motor y cerebeloso.
Sensibilidad primaria. (Vease cuadro 25-1.) La sensibilidad al dolor suele explorarse con un alfiler,
pidiendo al paciente que se concentre en el caracter del pinchazo o sensacion desagradable del
estimulo, y no solo en la percepcin de presion o roce. Se debe realizar un mapa de las zonas de
hipoalgesia dirigindose desde las zonas mas hipoalgesicas a las menos afectadas (fi gs. 25-2 La
mejor forma de explorar la sensibilidad termica, tanto al calor como al frio, consiste en usar
recipientes pequenos llenos de agua a la temperatura deseada. Se trata de un sistema poco
practico en la mayoria de los contextos clinicos. Otra forma de estudiar la sensibilidad al frio
consiste en poner en contacto con la piel del paciente un objeto de metal, como un diapasn a
temperatura ambiental. Para estudiar las temperaturas calientes, el diapasn u otro objeto de
metal puede sumergirse en agua caliente que tenga la temperatura deseada y a continuacion
aplicarse a la piel del paciente. Se debe explorar la apreciacion tanto del frio como del calor, ya
que los receptores para cada uno de estos estimulos son diferentes. La sensacion de tacto suele
explorarse con un pequeo trozo de algodon o un cepillo de cerdas muy finas.
En general, es preferible no tocar la piel pilosa, ya que cada foliculo esta rodeado de multiples
terminaciones sensoriales. La exploracion de la posicion articular permite conocer la sensibilidad
propioceptiva, una de las funciones mas importantes del sistema sensorial. Se pide al paciente que
cierre los ojos y se explora la posicion articular en el dedo gordo del pie y en los dedos de las
manos.
Cuando se cometen errores en la identifi cacion de la direccin del movimiento pasivo del dedo
gordo del pie o de un dedo de la mano, se deben explorar articulaciones mas proximales. Se puede
estudiar la sensibilidad postural de las articulaciones proximales, principalmente las del hombro,
pidiendo al paciente que junte los dos dedos indices mientras mantiene los brazos extendidos y los
ojos cerrados. Las personas normales deben ser capaces de realizar esta maniobra de forma
bastante precisa con errores de 1 cm o menos.

El sentido de la vibracion se examina con un diapason que vibra a 128 Hz. La vibracion suele
examinarse sobre puntos oseos, comenzando en la parte distal; en los pies, se pone a prueba esta
sobre la superfi cie dorsal de la falange distal de los dedos gordos y en los maleolos de los tobillos,
en tanto que en las manos, en la parte dorsal, en la falange distal de los dedos. Si se detectan
anomalias, a continuacion se pueden explorar lugares mas proximales. Es posible comparar los
umbrales de vibracion en la misma zona del paciente y el explorador con fines de control de la
exploracion.
Pruebas de evaluacin sensorial cuantitativa. En la actualidad se dispone de 157 eficaces
dispositivos de exploracion sensorial. Las pruebas de evaluacion sensorial cuantitativa son de
especial utilidad para la evaluacion seriada de la sensibilidad cutanea en ensayos clinicos. Las
pruebas de umbral para la sensibilidad tactil, vibratoria y termica constituyen la aplicacion de uso
mas extendido.
Sensacin cortical. Entre los metodos mas utilizados para valorar la funcin cortical estan la
discriminacion de dos puntos, la localizacion tactil y la estimulacin simultanea bilateral, asi como
estudios para detectar grafestesia y estereognosia. Las alteraciones en estas pruebas sensoriales,
en presencia de una sensibilidad primaria normal en un paciente despierto que colabora, indican
una lesion de la corteza parietal o de las proyecciones talamocorticales al lobulo parietal. Cuando
la sensibilidad primaria esta alterada, estas funciones discriminatorias corticales en general
tambien son anormales. Siempre se deben realizar comparaciones entre dos localizaciones
analogas en ambos lados del cuerpo, puesto que el deficit en el caso de una lesion parietal especifi
ca probablemente sea hemilateral. Esto es valido en toda la exploracion de la sensibilidad cortical.
La discriminacin entre dos puntos se explora mediante unos calibradores especiales cuyos puntos
admiten una separacion de 2 mm a varios centimetros, y que se pueden aplicar de manera
simultanea en el lugar que se intenta explorar. Un lugar frecuente de exploracion es la yema de los
dedos; un individuo normal puede distinguir en esa localizacion una separacion de unos 3
milimetros. La localizacin del tacto se explora habitualmente mediante la presion ligera con la
punta del dedo del explorador, pidiendo al paciente, que permanece con los ojos cerrados, que
identifi que el lugar del contacto con la yema de su dedo. La estimulacin simultnea bilateral de
lugares analogos (p. ej., el dorso de ambas manos) puede realizarse con el fi n de establecer si la
percepcion del contacto se extingue de forma sistematica en un lado o en el otro. Este fenmeno
se denomina extincin. La grafestesia describe la capacidad de reconocer con los ojos cerrados
letras o numeros trazados con la punta del dedo del explorador en diversas partes del cuerpo. Se
suele comparar la palma de una mano con la del lado contrario. Tambien en este caso la
comparacion entre ambos lados tiene importancia crucial. La incapacidad de reconocer los
numeros o letras trazados se denomina agrafestesia. La estereognosia es la capacidad de identifi
car objetos comunes mediante la palpacion, reconociendo su forma, contextura y tamano. Los
objetos comunes habituales son los mejores para explorarla, como una canica, un clip de papel o
unas monedas. Los pacientes con estereognosia normal deben ser capaces de distinguir las
monedas de distintos tamanos sin mirarlas. Se permitira a los pacientes que solo toquen el objeto

con una mano cada vez. Si no pueden identificarlo con una mano se debe colocar el objeto en la
otra para comparar.
Cuando una persona no puede identificar objetos comunes y monedas con una mano, pero puede
hacerlo con la otra, se dice que tiene astereognosia de la mano con la que no reconoce los
objetos.
LOCALIZACIN DE LAS ALTERACIONES SENSORIALES
Los sintomas y signos sensoriales pueden deberse a lesiones en casi cualquier nivel del sistema
nervioso central, incluidos la corteza parietal, la sustancia blanca profunda, el talamo, el tronco
encefalico, la medula espinal, la raiz espinal, el nervio periferico y los receptores sensoriales. La
forma mas importante de localizar su origen consiste en observar la distribucion y la naturaleza de
los signos y sintomas sensoriales. La extension (area), la confi guracion, la simetria, la calidad y la
intensidad son elementos esenciales que deben identifi carse durante la exploracion.
Las disestesias sin datos sensoriales en la exploracion pueden resultar difciles de interpretar.
Como ejemplo cabe senalar el hecho de que una disestesia con hormigueo de distribucion en
zonas perifericas (manos y pies) puede ser de origen generalizado, por ejemplo, secundaria a
hiperventilacion, o quiz haber sido inducida por un farmaco, como el diuretico acetazolamida. Las
disestesias distales tambien pueden ser una de las primeras manifestaciones de una
polineuropatia en evolucion o bien anunciar una mielopatia, como un deficit de vitamina B12. En
ocasiones, las disestesias distales no tienen una base defi nible. En cambio, las disestesias que
corresponden a un territorio nervioso periferico particular indican la existencia de una lesion en
ese tronco nervioso. Por ejemplo, las disestesias limitadas al dedo menique y la mitad del anular
de una mano indican de forma fiable la existencia de un trastorno del nervio cubital, por lo comun
en el codo.
Nervio y raz nerviosa. En las lesiones focales de un tronco nervioso, de intensidad suficiente para
causar un deficit, las anomalias sensoriales asociadas se localizan facilmente y en general tienen
limites bien definidos (fi gs. 25-2 y 25-3). Las lesiones radiculares se acompanan a menudo de
dolor profundo a lo largo del trayecto del tronco nervioso relacionado. Cuando existe compresin
de la raiz quinta lumbar (L5) o primera sacra (S1), como puede suceder en caso de rotura de un
disco intervertebral, la ciatica es una manifestacin frecuente (cap. 16). Cuando una lesion afecta
a una sola raiz, las deficiencias sensoriales son minimas o nulas debido a que se exponen
ampliamente los territorios de raices adyacentes. En el caso de las polineuropatias, las defi
ciencias sensoriales en general son graduadas y tienen una distribucion distal y simetrica (cap.
379). Las disestesias, seguidas de entumecimiento, comienzan en los dedos de los pies y ascienden
de manera simetrica. Cuando las disestesias llegan a las rodillas, por lo general han aparecido en
las yemas de los dedos. El proceso al parecer depende de la longitud del nervio, y el deficit suele
describirse como de tipo calcetin y guante. La afeccion de las manos y los pies tambien ocurre
en lesiones de la parte superior de la medula cervical o del tronco encefalico, pero entonces se
encontrara un nivel superior en el trastorno sensorial en el tronco y habra otros datos de una

lesion central, como afeccion del esfinter o signos de una lesion de motoneurona superior (cap.
23). Si bien la mayoria de las polineuropatias son pansensoriales y afectan todas las modalidades
de la sensacion, puede ocurrir disfuncion sensorial selectiva de acuerdo con el tamao de la fibra
nerviosa. Las polineuropatias de fi bras pequenas se caracterizan por disestesias urentes,
dolorosas con disminucion de la sensacion a la puncion y a los estimulos termicos pero respetando
la propiocepcion, la funcin motora y los refl ejos tendinosos profundos. El tacto es afectado de
manera variable; cuando es respetado, a la distribucion sensorial se le refi ere como disociacin
sensorial. Esta puede presentarse en las lesiones de la medula espinal al igual que en las
neuropatias de fi bras pequenas. Las polineuropatias de fibras grandes se caracterizan por defi
ciencias en los sentidos de la vibracin y la posicion, desequilibrio, arrefl exia tendinosa y
disfuncion motriz variable pero conservacion de la mayor parte de la sensacion cutanea. Las
disestesias, cuando se presentan del todo, tienden a tener un caracter de sensacion de hormigueo
o en banda.
Mdula espinal. (Vease tambien cap. 372.) Si ocurre transeccion de la medula espinal, toda la
sensacion se pierde por debajo del nivel de la transeccion.
Asimismo, se pierde la funcion vesical e intestinal, lo mismo que la funcin motriz. La hemiseccion
de la medula espinal produce el sindrome de Brown- Sequard, con ausencia de dolor y de la
sensacion de la temperatura en la parte contralateral y en la cantidad de la sensacion
propioceptiva y de la fuerza en la parte ipsolateral por debajo de la lesion (veanse fi gs. 25-1 y 3721). El entumecimiento o las parestesias en ambos pies pueden surgir por unalesion en la medula
espinal; esto es muy probable cuando el nivel superior de la perdida sensorial se extiende al
tronco. En caso de estar afectadas todas las extremidades, la lesion probablemente se encuentra
en la region cervical o en el tronco encefalico, a menos que la causa sea una neuropatia periferica.
El encontrar signos de motoneurona superior (cap. 23) respalda una lesion central;una banda
hiperestesica sobre el tronco sugiere el nivel de la afeccion. Una perdida sensorial disociada refl
eja la afeccion del tracto espinotalamico en la medula espinal, sobre todo cuando la defi ciencia es
unilateral y tiene un nivel superior en el tronco. La afeccion del tracto espinotalamico bilateral
ocurre con lesiones que afectan el centro de la medula espinal, como en la siringomielia. Hay una
perdida sensorial disociada con alteraciones en la apreciacion de la funcion y la temperatura pero
se conserva relativamente la sensacion al tacto leve, el sentido de la posicion y la vibracion. La
disfuncion de las columnas posteriores en la medula espinal o de la zona de entrada en la raiz
posterior origina una sensacion de distribucion en banda alrededor del tronco o una sensacion de
opresion en una o mas extremidades.
La flexion del cuello a veces origina una sensacion semejante a un choque electrico que irradia por
el dorso y hacia las piernas (sindrome de Lhermitte) en pacientes con una lesion cervical que
afecta las columnas posteriores, por ejemplo por esclerosis multiple, espondilosis cervical o
irradiacion reciente a la region cervical.
Tronco enceflico. Las distribuciones cruzadas en el trastorno sensorial, en las cuales un lado de la
cara y el lado opuesto del cuerpo resultan afectados, se localizan en la parte lateral del bulbo

raquideo. Aqui, una lesion pequena puede danar tanto al tracto trigemino descendente lateral
como a las fi bras espinotalamicas ascendentes que inervan el brazo opuesto, la pierna y la mitad
del tronco (vease la fi g. 364-10). Una lesion en el techo de la protuberancia anular y del
mesencefalo, donde emergen los tractos lemniscales y espinotalamicos, produce una perdida
pansensorial en la parte contralateral. Tlamo. Las alteraciones hemisensoriales con
entumecimiento y sensacin de hormigueo desde la cabeza hasta los pies suelen ser de origen
talamico, pero pueden originarse en la region parietal anterior. Si son de inicio brusco, es probable
que la lesion se deba a un accidente vascular cerebral pequeo (infarto lagunar), sobre todo si se
circunscribe al talamo. En ocasiones, en el caso de lesiones que afectan al nucleo VPL o a la
sustancia blanca adyacente, sobreviene un sindrome de dolor talamico, tambien denominado
sndrome de Djerine-Roussy. El dolor unilateral inexorable y persistente a menudo se describe en
terminos dramaticos.
Corteza. En las lesiones del lobulo parietal, tanto de la corteza como de la sustancia blanca
subyacente, los sintomas mas notables son la agnosia de la mitad contralateral del cuerpo, la falta
de atencion de la misma localizacin y la tendencia a no utilizar la mano y el brazo afectados. En
los metodos de evaluacion de la corteza sensorial (discriminacion de dos puntos, grafestesia y
otros), a menudo se detectan anormalidades, pero la sensibilidad primaria suele estar intacta. El
cuadro inicial de un infarto parietal anterior puede ser un sindrome seudotalamico con perdida
hemilateral cruzada de la sensibilidad primaria desde la cabeza hasta los dedos del pie. Tambien
puedenaparecer disestesias o zonas de insensibilidad, y en raras ocasiones un estado doloroso.