Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona

1 Chirurgia Clinicizzata
Direttore: Prof. Claudio Cordiano
S.S.O. Chirurgia Endoscopica durgenza
Responsabile: Dr. Luca Rodella

PANCREATITI ACUTE
ERCP: quando ?
A. Cerofolini

Congresso Congiunto Societ triveneta di Chirurgia Sezione

Triveneta ISSE
Hot topics in chirurgia pancreatica
Padova 15 maggio 2010

PANCREATITI ACUTE
Razionale trattamento
endoscopico
La durata dellocclusione papillare
correlata con la severit della
pancreatite biliare.
Acosta JM, (1978) Early surgery for acute gallstone pancreatitis: evaluation of a systematic
approach. Surgery 83:367370
Stone HH, (1981) Gallstone pancreatitis: biliary tract pathology in relation to time of
operation. Ann Surg 194:305312

PANCREATITI ACUTE
Eziologia

Litiasi biliare
Alcool
Farmaci
Neoplasie
Ipercalcemia
Iperlipidemia

PANCREATITI ACUTE
Evoluzione del ruolo endoscopia
Anni 80 duplice: diagnostico e terapeutico

OGGI ruolo solo terapeutico

PANCREATITI ACUTE
Diagnosi

Anamnesi
Sierologia: SGOT- SGPT (VPP range 8387%)
Sierologia: ALP Bilirubina
Ultrasonografia
Colangio RM (sens. 91-100% accuratezza
92-97%) limite risoluzione 1mm
Colangiografia perioperatoria
EUS sens. 95%

PANCREATITE ACUTA BILIARE

OPZIONI TERAPEUTICHE
Sequenziale endoscopico-laparoscopico

Totalmente
Laparoscopico

Combinato
Endolaparoscopico

Sequenziale inverso

Pancreatite acuta biliare

Terapia sequenziale Inversa

Unica indicazione la

CALCOLOSI RESIDUA
Lattuale percentuale di successo nella
bonifica della VBP (85%) non sufficiente
per proporre una terapia sequenziale inversa
di routine
Robertson;
Robertson; Ann
Ann R
R Coll
Coll Surg
Surg Engl,
Engl, 77;6:437-43
77;6:437-43 -- 1995
1995

TERAPIA SEQUENZIALE

ERCP
Sfinterotomia endoscopica
Rimozione calcoli per via endosc.
Colecistectomia laparoscopica
(dopo 24-48h)

TERAPIA SEQUENZIALE
RAZIONALE
Trattamento della colangite associata (il pi
precocemente possibile meglio entro 24h)
Rimozione dei calcoli

TERAPIA SEQUENZIALE
In assenza di
Ittero
Febbre
Evidenza ecografica di ostruzione biliare

La SE giustificata ?

PANCREATITE ACUTA PREDETTA LIEVE

In assenza di
Ittero
Febbre
Evidenza ecografica di ostruzione biliare

POTREBBERO NON
ESSERCI BENEFICI

PANCREATITE ACUTA PREDETTA SEVERA

In assenza di
Ittero
Febbre
Evidenza ecografica di ostruzione biliare

Riduzione mortalit non significativa

Riduzione complicanze OR 0.27
Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD003630

PANCREATITE ACUTA PREDETTA SEVERA

Non benefici sfinterotomia precoce

In assenza segni di colangite
Petrov MS Ann Surg 2008; 247:250-257 Metanalisi

PANCREATITE ACUTA SEVERA

Indicazioni sfinterotomia precoce

<72 h
Coledocolitiasi documentata

Segni di colostasi

C Johnson Pancreatology 2010; 32:10-27

TERAPIA SEQUENZIALE
Limiti
Sfinterotomia sistematica
Complicanze: incremento del danno pancreatico
Maggiore incidenza di fallimenti in caso di
pancreatite acuta (5-7%)

TERAPIA SEQUENZIALE
Complicanze ERCP

7729 Pazienti

- Cotton P.B.

Gastrointetinal Endosc Vol. 37, N. 3 - 1991

11497 Pazienti

- Cotton P.B.

Gastrointetinal Endosc Vol. 70, N. 1 - 2009

COMPLICANZE ERCP
2009

1991

11035 non
complicanze

96%

7729 non
complicanze

89%

413 lieve

3.6%

579 lieve

7.5%

42 severe

0.36%

193 severe

2.5%

7 mortali

0.06%

8 mortali

0,1%

Cotton PB,

PANCREATITE ACUTA BILIARE

PREVALENZA DI CALCOLOSI DELLA VBP ALLA COLANGIOGRAFIA RM

30
25
20
15
10
5
0
0-1

23

DE WAELE PACREATOLOGY 2007

45

67

>7

PANCREATITE ACUTA BILIARE

Clearing
spontaneo? 80%
Wait and see ?!
Nel 20-25% non previene la
necrosi pancreatica
Ballestra-Lopez C,(1997) Laparoscopic management of acute biliary pancreatitis. Surg Endosc
11:718721
Tarnasky PR(2007) Endoscopic management of acute pancreatitis. Gastrointest Endosc Clin
North Am 17:307322

PANCREATITE ACUTA BILIARE

Presenza di calcoli nella via biliare

Perviet della papilla

Cristalli, fango biliare, edema della papilla

Colangio RM - EUS
Limiti
Accesso papilla

Presenza o assenza difetti nella VBP

Flusso attraverso la papilla ?

Colangiografia transcistica

Consente uno studio dinamico del flusso

attraverso la papilla
Maggiore accuratezza diagnostica
Assenza inconvenienti approccio transpapillare

Rendez-vous/ Pancreatite Acuta

Colecistectomia laparoscopica precoce
Colangiografia transcistica
Ostruzione biliare

Flushing

Non ostruzione biliare

Sfinterotomia
Rendez-vous

Borzellino Surg Endosc 2009

Nessun altro
trattamento

Laparoscopic Rendez-vous
Literature data:
7 Cases series

Faesibility and efficacy

1 Comparative non RCT

1 RCT/pancreatitis risk patients

Higher feasibility
Less post-procedure pancreatitis

2 RCTs: RV vs ERCP

Controversial results

Morino 2006

Rabago 2006

Higher RV success rate

No difference in post-procedure
pancreatitis
No success rate difference
Less post-procedure pancreatitis

Laparoscopic Rendez-vous
Feasibility /110 patients (2001-2009)
3 cases Failure to pass the guidewire
through the papilla

1 case

Conversion of laparoscopy in
previous gastrectomy

Total failure:
4 cases

ERCP I.O.
Rendez-vous by
laparotomy

106/110=96% feasibility

Rendez-vous
Complications
Successfull rendez-vous:
2 cases: Bleeding from the sphyncterotomy
1 case: late retroperitoneal phlegmon
1 case: duodenal perforation

Endoscopy
Surgical drainage

Laparotomy biliary drainage

Major morbility: 4/110 (3.6%)

Rendez-vous/Acute pancreatitis
Biliary deobstruction
60 patients (2002-2009)
Flushing i.o.

5 (8.4%)

Rendez-vous

20 (33.3%)

No other treatment

35 (58.3%)

Negative cholangiography
Papillary spasm

25
10

Rendez-vous
Conclusioni
- E una opzione praticabile
- Utile in caso indisponibilit endoscopista esperto
- Ottima indicazione nei casi di colecistite associata
- Il posizionamento del filo guida pu ridurre lincidenza di
complicanze connesse con lincannulazione della papilla ma non
quelle della sfinterotomia

PANCREATITE ACUTA

Grazie per lattenzione

Acute biliary pancreatitis

Associated acute cholecystitis
Pers. data
Lett. data

7 cases (gangenous phlegmonous)

Reported cases:
Perforated cholecystitis
Empyema
Sepsis and death
gangrenous cholecystitis

Cholecystitis: 5-10%
Fan 93, Folsch 97, Oria 07,
Borzellino 09

Cholangitis: 3-10%
Neoptolemos 88, Shimizu 97,
Chang 98