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la atencin primaria
de las personas
adultas mayores
En el contexto de los derechos humanos
Editor de la presente edicin: Dr. Enrique Vega, Asesor Regional, Envejecimiento y Salud, OPS/OMS.
Diseo y edicin:xx
Diseo de portada:xx
TABLA DE CONTENIDOS
Prefacio ...............................................................................................................................................vii
Agradecimientos ................................................................................................................................. ix
ndice de autores ............................................................................................................................... xi
Introduccin ....................................................................................................................................... xv
PREFACIO
Los cambios en los perles demogrcos crean exigencias tangibles tanto para las familias como para
los sistemas y servicios de salud. Desde inicios del siglo XXI, cada 25 aos se duplica en Amrica Latina y el Caribe (ALC) la cantidad de personas mayores; de 50 millones a comienzos del siglo, se contar
con 100 millones en el 2025 y 200 millones en el 2050. Hoy en da, la esperanza de vida a los 60 aos
se ha calculado en 21 aos. El 81 % de las personas que nacen en la Regin vivirn hasta los 60 aos,
mientras que el 42% sobrepasarn los 80 aos. En el ao 2025, habr 15 millones de personas con 80
aos o ms. Desafortunadamente, el aumento de la supervivencia no ha ocurrido a la par de mejoras
comparables en el bienestar, la salud y la calidad de vida de las personas mayores.
El conocimiento del impacto del envejecimiento en los sistemas de salud y cmo este modelar los
escenarios futuros, permitir aumentar la capacidad para prevenir en forma racional las necesidades
de salud, y har ms claro el diseo e implementacin de intervenciones basadas en ellas. En esto es
fundamental el desarrollo, la preparacin y la distribucin adecuada de los recursos humanos en salud,
que demandar la atencin de las necesidades de salud de las personas mayores. Pero no ser solo
aumentar la cantidad de recursos o mejorar sus conocimientos; los sistemas de salud basados en la
atencin primaria necesitarn de una reingeniera y nuevos enfoques programticos.
Las personas mayores reejan de forma muy clara el nuevo escenario que debe atender la atencin
primaria de salud, muy lejano al de hace 30 aos. Al nuevo contexto demogrco lo acompaa un nuevo cuadro epidemiolgico, una sociedad ms multigeneracional donde por primera vez conviven cuatro
generaciones, nuevos determinantes, cambio en los tiempos de cuidados, en la participacin de los
actores y en las herramientas de intervencin. Es por ello que al lograr acercar los servicios a las necesidades de las personas mayores, se lograr que esta atencin primaria sea ms amigable con todas
las edades, y con la diversidad. Un enfoque de curso de vida, que enmarque la ejecucin de actividades
desde las primeras etapas de la vida, pero que incluya de igual manera a las etapas ms avanzadas,
ser fundamental en asegurar una longevidad saludable y activa.
La primera edicin de la Gua clnica para la atencin primaria de las personas adultas mayores
fue preparada y publicada en el periodo 2002-2003. No solo fue un documento pionero en la atencin
clnica de las personas mayores en la Regin, sino que se convirti en una herramienta de los esfuerzos
de varios pases por mejorar los servicios al grupo poblacional con mayor crecimiento en la Regin de
las Amricas. En su primera edicin, esta gua coincidi con el inicio de un movimiento importante en
favor de las personas mayores; la aprobacin del Plan de Accin de Madrid sobre Envejecimiento, y
su adecuacin en Amrica Latina y el Caribe; y la aprobacin de la primera resolucin sobre Envejecimiento Saludable (CSP26.R20) durante la 26. Conferencia Sanitaria Panamericana. Ambos fueron un
medio propicio para su diseminacin y uso. La gua, en ese contexto, fue ms all de una herramienta
clnica; fue tambin utilizada en la planeacin, organizacin e implementacin de servicios, y muy especialmente se convirti en una ayuda tcnica fundamental en los trabajos y debates sobre los derechos
de las personas mayores en la Regin.
Esta segunda edicin tiene tambin un marco propicio, que aparece cuando se han revisado la implementacin de Madrid en Brasilia (5 aos) y San Jos (10 aos), y se conocen los avances y barreras en
la Regin. Es parte de la respuesta al Plan de Accin sobre la Salud de las Personas Mayores, incluido
el envejecimiento activo y saludable, aprobado por los pases de las Amricas en el 49 Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) en el
2009, que deja en claro la magnitud del reto: La fuerza laboral en la esfera de la salud es la piedra
angular de los sistemas de salud y la clave para enfrentar el reto. No obstante, la disponibilidad
y distribucin de los recursos humanos para ocuparse del problema son desiguales. Hasta en
pases cuyos porcentajes de poblacin de adultos mayores son altos, el abordaje integral a la
salud delas personas mayores rara vez se incluye en los estudios de ciencias de la salud. Por
tanto, su actualizacin no solo responde a la evolucin tcnica del diagnstico y tratamiento de los pro-
vii
blemas de salud, sino tambin a los grandes cambios en el contexto epidemiolgico, social, poltico y
de derechos que ha tenido el tema en la ltima dcada.
Es as como en la edicin que hoy se presenta se aade un ngulo fundamental al incorporar comentarios y herramientas en el tema de derechos humanos, para que siguiendo las convenciones, declaraciones y recomendaciones del sistema de las Naciones Unidas y del sistema interamericano
aboguen por la promocin y proteccin de los derechos humanos y las libertades fundamentales de las
personas de edad avanzada.1 Esto, desde la perspectiva de la OPS, hace que el enfoque de derecho
no se vea como abstraccin poltica o acadmica, sino como instrumento para la garanta del derecho
en la prctica diaria de la atencin a la salud.
Ls segunda edicin de la Gua clnica para la atencin primaria a las personas adultas mayores:
en el contexto de los derechos humanos, pretende al igual que la primeracompensar el desbalance entre el incremento exponencial de las personas mayores como usuarios de los servicios de la
atencin primaria, y la falta de preparacin que reciben los profesionales de la salud para atender sus
necesidades.
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AGRADECIMIENTOS
Este documente es un reejo de cmo han cambiado las recursos en este tema en la Regin, y aunque
solo estamos en el inicio, hoy en las Amricas se han consolidado muchas redes de trabajo, que son
fuerza de cambio a nivel nacional y regional.
La mayora de los autores que participan de esta edicin son miembros de la Academia Latinoamericana
de Medicina del Adulto Mayor (ALMA), una red creciente que agrupa a ms de 100 profesores de geriatra altamente calicados y formados con un alto compromiso no solo con la especialidad, sino tambin
con la salud pblica y la atencin primaria de salud. Su Comit Ejecutivo ha sido el principal grupo asesor
de esta segunda edicin. Nuestros sinceros agradecimientos a todos los miembros de ALMA.
Los derechos de las personas mayores han tenido un defensor tenaz en el Lic. Javier Vsquez, que
como Asesor de Derechos Humanos en Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha
utilizado esta gua como una herramienta bsica en su trabajo. En la presente edicin el Lic. Vsquez
dedic su experiencia a revisar el texto en forma detallada, aadiendo de forma precisa comentarios y
citas que contextualizan los derechos humanos. De esta forma, los equipos clnicos entendern que su
trabajo cotidiano no solo mejora la salud y el bienestar, sino que hace valer estos resultados en base
al derecho.
El colectivo de geriatra del Hospital Italiano, con la gua del Dr. Marcelo Schapira, hizo una profunda
revisin de los temas, los criticaron y editaron de manera exhaustiva y profesional.
El Centro Interamericano de Estudios de la Seguridad Social (CIESS) ha sido un socio fundamental
en el tema del envejecimiento. Su Director, Dr. Miguel A. Fernndez, y su coordinadora, Dra. Raquel
Abrantes, apoyaron este proyecto, as como otros al interior de OPS. Es el caso del Consorcio Universitario en Salud y Envejecimiento, un grupo de universidades de las Amricas que comenzaron un
proceso de desarrollo de competencias y contenidos asociados a estos temas. El pujante desarrollo de
una red de ms de 200 directivos y profesionales que hoy, graduados de la especializacin en Gerencia
de Salud para Personas Mayores, trabajan en introducir cambios necesarios a sistemas y servicios de
salud. A ellos, a los centros colaboradores y de excelencia de OMS que tambin han dado un impulso
a este proceso queremos agradecer su apoyo.
La Dra. Martha Pelez, como Asesora Regional de Envejecimiento y Salud de la OPS, concibi la idea
de esta gua e hizo realidad su primera edicin. Hoy jubilada de la OPS, pero ms activa que nunca, sigue siendo motivacin para este proyecto y muchos otros que en el rea de envejecimiento se acometen en la Regin de las Amricas. La gerontologa, la geriatra, la salud pblica y las personas mayores,
han tenido en la Dra.Pelez una lder visionaria, una trabajadora incansable y un ejemplo intachable a la
que nos honra dedicar esta nueva edicin.
A todos los autores, revisores, editores y diseadores que de forma generosa han compartido su tiempo y conocimientos a esta obra. Gracias.
ix
NDICE DE AUTORES
Editor General:
Dr. Enrique Vega Garca. Asesor Regional en
Envejecimiento y Salud. Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud
(OPS/OMS).
Edicin comentada en Derechos Humanos:
Lic. Javier Vsquez. Asesor Regional Derechos
Humanos. Organizacin Panamericana de la Salud/
Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS).
Comit Cientco Asesor:
Dr. Carlos Alberto Cano Gutirrez. Geriatra,
Director Instituto de Envejecimiento Ponticia
Universidad Javeriana. Jefe Unidad de Geriatra
Centro de Memoria y Cognicin Intellectus.
Hospital Universitario San Ignacio. Bogot, Colombia. Miembro Comit Ejecutivo ALMA.
Dr. Luis Miguel F. Gutirrez Robledo. Director
General Instituto Nacional de Geriatra. Institutos
Nacionales de Salud de Mxico. Profesor de Geriatra Universidad Autnoma de Mxico. Miembro
Comit Ejecutivo ALMA.
Roberto A. Loureno. Professor Adjunto. Faculdade de Cincias Mdicas Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. Professor Titular - Escola Mdica de
Ps-Graduao Pontifcia Universidade Catlica - Rio
de Janeiro, Brasil. Miembro Comit Ejecutivo ALMA.
Dr. Pedro Paulo Marn Larran. Profesor Titular
Medicina Interna y Geriatra. Ponticia Universidad
Catlica de Chile. Miembro Comit Ejecutivo ALMA.
Dr. Fernando Morales Martnez. Catedrtico y
Director Acadmico Pregrado y Posgrado de Geriatra y Gerontologa Universidad de Costa Rica.
Director General Hospital Nacional de Geriatra y
Gerontologa. Presidente Junta Rectora Consejo
Nacional de la Persona Adulta Mayor. Miembro
Comit Ejecutivo ALMA.
Dr.Jos Francisco Parodi Garca. Mdico Especialista en Geriatra de Bamboo Senior Health
Services. Profesor de Geriatra. Director Centro de
Investigacin del Envejecimiento de la Facultad de
Medicina Humana de la Universidad San Martn de
Porres. Miembro del Comit Ejecutivo de ALMA.
Dra. Martha Pelaez. Healthy Aging Regional Collaborative Director. Health Foundation of South
Florida. Miami, Florida. USA. Miembro del Comit
Ejecutivo de ALMA.
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Dra. Mara Elvira Sderlund. Mdica Especialista en Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Dra. Fabiana Giber. Especialista en Medicina Interna y Geriatra. Programa de Medicina Geritrica.
Servicio de Clnica Mdica Hospital Italiano. Directora del Curso de Educacin Mdica Continua en
Geriatra. Instituto Universitario del Hospital Italiano. Buenos Aires, Argentina.
Dra. Laura Brescacin. Especialista en Clnica
Mdica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Jorge Esteban. Especialista en Clnica Mdica y Geriatra. Mdico de Planta del Servicio de
Clnica Mdica Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Dra. Maria Eugenia Riggi. Especialista en Clnica Mdica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina.
Dra. Mariela Gonzlez Salvia. Especialista en
Geriatra y Medicina Interna. Mdico de Planta del
Servicio de Clnica Mdica. Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina.
Dra. Constanza Pecantet. Especialista en Medicina Interna y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina.
Dra. Marina Cavagna. Especialista en Clnica
Mdica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Miguel Sassano. Especialista en Clnica Mdica y Geriatra del Servicio de Clnica Mdica Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Rubn Vallejos. Especialista en Clnica Mdica y Geriatra del Servicio de Clnica Mdica Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dra. Claudia Alonzo. Especialista en Clnica Mdica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Dra. Mercedes Mattiussi. Especialista en Clnica
Mdica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dra. Mariela Cal. Especialista en Clnica Mdica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Lic. Vernica Mignone. Licenciada en Nutricin.
Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Luis Cmera. Mdico Especialista en Clnica
Mdica. Jefe de Seccin Geriatra del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
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xiv
INTRODUCCIN
La mayora de las personas mayores pueden considerarse como saludables e independientes y contribuyen de forma importante al bienestar de la familia y la comunidad. Es un mito presentarlas solo
como receptoras pasivas de servicios sociales o de salud. Sin embargo, es cierto que ellas presentan
un mayor riesgo y una mayor prevalencia de enfermedades crnicas y problemas complejos de salud,
y que si reciben una atencin de salud oportuna y adecuada, pueden mantenerse en forma activa y
productiva en el seno de su familia y de su comunidad.
Los problemas de salud de las personas mayores pueden ser difciles de manejar en los consultorios
de atencin primaria sino se ha recibido una formacin o capacitacin al respecto. El manejo de estos
problemas requiere de instrumentos y procedimientos especiales, que dominados en la atencin primaria, pueden hacer la diferencia en los procesos y resultados.
El contenido de esta gua es informacin actualizada de recursos e instrumentos especialmente diseados para ayudar a que la adopcin de los procesos recomendados sea lo ms fcil y eciente posible
para el practicante no especializado y ocupado. Esta gua es el trabajo de profesores y especialistas en
geriatra, que no solo han desarrollado los temas ms frecuentes en la salud del adulto mayor, sino que
le han dado un enfoque prctico para que pueda ser usado en atencin primaria.
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Primera parte
Mdulos de valoracin clnica
Mdulo 1
Introduccin envejecimiento, vejez
y personas mayores
OBJETIVOS
General: Entregar elementos conceptuales y metodolgicos para que los
equipos que trabajan en los programas de atencin primaria de salud integren los conceptos bsicos de geriatra en la valoracin de la salud de los
adultos mayores.
Especcos: Al nalizar el trabajo con el presente mdulo, los participantes sern capaces de:
Valorar las caractersticas ms destacadas de la presentacin de las enfermedades en los adultos mayores.
Identicar a los llamados gigantes de la geriatra, sus caractersticas
principales y la importancia que tienen para el paciente de edad avanzada.
1. INTRODUCCIN
QU ES LA GERIATRA?
La geriatra es la rama de la medicina que se ocupa de atender a las personas mayores de 60 aos.
Aunque existen mdicos geriatras, que son los
especialistas en la materia, todos los profesionales de la salud reconocen que la atencin de los
adultos mayores, representa una proporcin cada
vez mayor de su espacio profesional especialmente en la atencin primaria a la salud.
El mdico de atencin primaria necesita conocer
la peculiaridad de los aspectos mdicos del envejecimiento, que incluyen la presentacin atpica
de enfermedades, segn la clasicacin clsica,
las cuales demandan un abordaje diferenciado y
una evaluacin y manejo integral.
Peculiaridad de la enfermedad
en geriatra
Variables que afectan la presentacin
de enfermedades
La co-morbilidad es frecuente en el paciente
mayor. La insuciencia en un sistema puede
Determinantes sociales
Las mujeres conforman la mayora entre los adultos
mayores en casi todos los pases del mundo. Este
fenmeno, conocido como la feminizacin del envejecimiento, se observa universalmente porque las
mujeres llegan a vivir ms que los hombres. En el
mundo, las mujeres aosas tienden a vivir ms en
pobreza que los hombres, y el crecimiento de este
grupo poblacional con grandes desventajas sociales
contina aumentando de manera importante.
El nivel de bienestar de las mujeres y los hombres
en la vejez es resultado de la trayectoria de vida
que siguieron, as como del contexto social, econmico e institucional que los rode. De acuerdo
con esto, los hombres y las mujeres en la vejez se
encuentran en diferentes estados de vulnerabilidad de acuerdo con el rol social, cultural y el nivel
de proteccin social que se les da.
Las mujeres se encuentran vulnerables por su
relativamente bajo nivel educativo, poca participacin en actividades econmicas a lo largo de su
vida, falta de la pareja durante la vejez y la prdida
econmica y de proteccin institucional.
En los pases en desarrollo solo una minora de los
ancianos cuenta con los benecios de un sistema de jubilacin. Al llegar a la vejez, las personas
pobres enfrentan un estado de salud disminuido
como consecuencia de la acumulacin de eventos
adversos y mltiples carencias del entorno en el
que han pasado la mayor parte de su vida.
Los sistemas informales de apoyo y atencin a la
salud son los ms utilizados por los adultos mayores que viven en pobreza, principalmente debido
a la carencia de recursos personales, econmicos
y sociales.
La utilizacin temprana de servicios se reejar en
un mejor estado de salud durante la vejez y podr
garantizar un mayor y mejor uso de servicios de
salud para enfrentar las enfermedades geritricas.
Al disear programas y polticas para el bienestar
de los adultos mayores, debe pensarse en la prevencin. Las medidas de prevencin pueden anticipar dichos riesgos para lograr dos objetivos: una
vejez con mejor calidad de vida para la poblacin y
una menor carga social del envejecimiento.
2. LA GERIATRA EN EL CONTEXTO
DE LA ATENCIN PRIMARIA
La actitud preventiva en el adulto mayor forma parte
de los pilares de la atencin. Su objetivo es evitar el
desarrollo de situaciones que, una vez implantadas,
Inmovilidad
La inmovilidad en cama o silln constituye un riesgo
para la independencia funcional y tiene repercusiones negativas sobre la salud y la calidad de vida. En
su grado mximo estando el paciente connado a
la cama, la inmovilidad ocasiona problemas inherentes a ella misma, independientemente de la enfermedad o condicin que la determine.
Las lceras por presin (escaras de decbito), las
contracturas y la impactacin fecal, son ejemplos de
complicaciones frecuentes en pacientes encamados. Siendo este un gran problema, podemos concluir que el reposo en cama como recurso teraputico solo est indicado en situaciones especiales.
El mdico y el equipo geritrico deben enfatizar
prioritariamente la movilizacin, la actividad y
promover la recuperacin funcional. Los adultos
mayores inmovilizados presentan atroa muscular
intensa y rpida, que puede dicultar la marcha
y as perpetuar la inmovilidad. La inmovilidad en
cama o silln es generadora de otros gigantes,
tales como la incontinencia, amn de aumentar la
enfermedad. El adulto mayor enfermo presenta
una alta prevalencia de depresin, condicin con
potencial para causar o agravar la inmovilidad.
Inestabilidad
La inestabilidad postural y las cadas son problemas
comunes en los adultos mayores, principalmente
entre las mujeres. Adems de que constituyen un
riesgo importante para fracturas y estn asociadas a
un aumento de la mortalidad, las cadas tienen como
principal complicacin la limitacin funcional y psicolgica resultante del miedo de caer. Puede constituirse en factor desencadenante de abandono de
actividades sociales e inmovilidad. La inestabilidad
Incontinencia
La incontinencia de heces y orina, adems de su
signicado mdico, tiene un profundo impacto en
el bienestar de los adultos mayores, comprometiendo su autoestima y dignidad. La incontinencia
no es un problema que atraiga rutinariamente la
atencin de los mdicos.
En el adulto mayor independiente, la aparicin de incontinencia constituye un motivo para el abandono
de las actividades sociales y restriccin al mbito domstico. En el paciente inmovilizado y dependiente,
puede ser indicativo de cuidados inecientes; muchas veces los pacientes se orinan en el lecho por
no ser capaces de solicitar ayuda o por no ser atendidos en sus solicitudes de auxilio para orinar.
Deterioro intelectual
Los trastornos cognoscitivos son altamente prevalentes entre los adultos mayores y constituyen
una de las principales causas de incapacidad y de
prdida de autonoma e independencia.
Las demencias son padecimientos progresivos,
irreversibles, para las cuales el mayor factor de
riesgo es la propia edad. Se estima que por lo
menos el 10% de la poblacin con 65 o ms aos
de edad presentan alguna forma de demencia.
La enfermedad de Alzheimer es la causa ms frecuente de demencia, sin embargo, la importancia
de las demencias de origen vascular no debe ser
subestimada. Estas afecciones tienen un gran impacto sobre la vida de los pacientes y tambin en
sus familias. La presencia de disturbios no cognoscitivos, como las alteraciones del comportamiento, la agresividad, las alteraciones del sueo,
entre otras, aumentan la necesidad de cuidados
permanentes y las solicitudes de ingreso a instituciones o residencias geritricas.
Iatrogenia
La iatrogenia medicamentosa se ha convertido en
uno de los principales problemas de los adultos
Fragilidad
A los llamados gigantes de la geriatra se ha
aadido la fragilidad, de la que hoy se tiene ms
conocimiento y que constituye una causa fundamental de la prdida de funcionalidad de los adultos mayores. La fragilidad se considera un continuo entre el envejecimiento normal y un estado
nal de discapacidad y muerte.
La fragilidad se caracteriza por una disminucin
de la reserva siolgica y una menor resistencia
al estrs, como resultado de dcits en los sistemas siolgicos que condicionan vulnerabilidad a
eventos adversos.
Los ancianos frgiles tienen mayor riesgo de discapacidad y son los que ms se benecian de
intervenciones preventivas. Independiente de
las comorbilidades, la fragilidad es un factor pronstico para discapacidad y muerte (ver gua de
Fragilidad).
3. BIBLIOGRAFA
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Mdulo 2
Valoracin integral
del adulto mayor
OBJETIVOS
General: Entregar elementos conceptuales y metodolgicos para que los
equipos que trabajan en los programas de atencin primaria de salud, integren los conceptos bsicos de geriatra en la valoracin de la salud de los
adultos mayores.
Especcos: Al nalizar el trabajo con el presente mdulo docente, los
participantes sern capaces de:
Valorar las caractersticas ms destacadas de la presentacin de las enfermedades en los adultos mayores.
Mejorar el abordaje diagnstico y de manejo interdisciplinario, para la recuperacin de la salud en los adultos mayores.
Mtodo/herramienta
Ver
Evaluacin
clnica
Historia, examen
fsico. Estudios
de laboratorio,
siolgicos e
imagenolgicos
Mdulo 2
Valoracin
funcional
Mdulo 3
Valoracin de
medicamentos
Revisin sistemtica
Mdulo 6
Valoracin
nutricional
Factores de riesgo
Mdulo 5
Valoracin
cognitiva y
afectiva
Folstein, Pfeffer y
Yesavage
Mdulo 4
Valoracin
social
Historia social
Mdulo 7
Valoracin del
Visita al hogar
medio ambiente
Mdulo 7
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de los datos de importancia y se realizar una semiologa detallada de cada uno de ellos.
Se debe realizar una entrevista y exploracin clnica tradicional, pero con enfoque detallado en diversos puntos que se describirn por secciones a
continuacin:
Historia de la enfermedad o
padecimiento
En este apartado se recomienda dar el tiempo
necesario al paciente (esto muestra deferencia
hacia este y mejora la relacin mdico-paciente),
orientndolo cada vez que sea necesario para la
obtencin de una semiologa detallada y dirigida
de cada uno de los sntomas identicados, los que
debe ser priorizados de acuerdo a la manifestacin cardinal.
Al interrogar acerca de por qu se consulta y cules son sus principales molestias, no deje de incluir la bsqueda intencionada de dicultades sensoriales y problemas de salud oral.
Por otro lado, debe tenerse en cuenta que la semiologa del paciente mayor hace necesario identicar los mal llamados sntomas atpicos de la
enfermedad, por ejemplo, si reere un sndrome
febril incompleto preguntar si existe en lugar de
ebre, hipotermia. En caso de un sndrome hiperglucmico, puede presentar incontinencia urinaria
en lugar de poliuria. En la presencia de un sndrome coronario puede referir equivalentes anginosos (disnea, diaforesis, palpitaciones, astenia, adinamia, lipotimia y sncope) en lugar de presentar
dolor precordial.
Todos estos elementos, as como muchos otros
deben ser seguidos y anotados en detalle para poder conformar un cuadro diagnstico ms exacto
de los problemas de salud del paciente.
Antecedentes de salud
Revisin de la historia de enfermedades
En los antecedentes personales se deben tomar en
cuenta cada una de las enfermedades previamente
diagnosticadas, su evolucin y tratamiento detallado, haciendo nfasis en las que a su vez constituyen
factores de riesgo importantes, como la diabetes,
hipertensin y artropatas entre otras. Trascendental
es el reconocimiento de condiciones crnicas mltiples que, indudablemente, tiene una repercusin en
el manejo y el pronstico del paciente.
Historia farmacolgica completa
Se debe obtener la informacin sobre cada uno
de los frmacos que ha tomado y/o toma por lo
menos durante el ltimo ao. Considerar no solo
los frmacos prescritos por el profesional de salud,
sino tambin los suministrados por el cuidador o
los automedicados. Registrar presentacin, dosis,
frecuencia de consumo, duracin del tratamiento,
detalles sobre la administracin de estos (relacin
con los alimentos, si los administra juntos o dejando un tiempo entre ellos, etc.), identicar posibles
duplicaciones y corroborar el apego teraputico
a ellos. Debe recordarse incluir tambin los medicamentos herbolarios y homeopticos. Todo lo
anterior con el objetivo de identicar prescripciones inadecuadas, potenciales interacciones frmaco-frmaco, frmaco-enfermedad que pueden
ocasionar en conjunto efectos adversos menores
y mayores.
Es importante poder diferenciar entre los antecedentes verdaderamente importantes y otros que
no lo son tanto y que muchas veces son sobrevalorados por el paciente.
Algunos aspectos que deben tambin ser
revisados son:
Historia de cadas. Preguntar la presencia o no
de cadas en el ltimo ao; su frecuencia; qu favoreci a ellas; si se asocia con factores ambientales como obstculos, iluminacin, etc.; o si fue
secundaria a previa prdida del estado de despierto, mareo o lipotimia. Adems, si despus de la
cada tuvo alguna complicacin (fracturas, contusiones en crneo, hematomas, lesiones a tejidos
blandos, etc.).
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Se recomienda, de ser posible, una exploracin neurolgica completa, siempre enfatizando en la presencia de alteraciones en el estado
de conciencia, marcha, equilibrio, alteraciones
del lenguaje, movimientos anormales; como
temblor ya sea por enfermedad de Parkinson
(asimtrico, en reposo, en cuenta monedas)
o esencial (no, bilateral, aumenta con el estrs, disminuye con el alcohol), adems de
otros movimientos como mioclonas, atetosis,
corecos. Se debe evaluar si existe rigidez, discinesias y reejos de liberacin frontal (por la
posibilidad de afeccin frontal en demencias o
enfermedad vascular).
Examine las articulaciones, si hay signos de
extrapiramidalismo, evale los reejos osteotendinosos y el fondo de ojo; realice la otoscopa, palpe posibles adenopatas cervicales y las
arterias temporales. En esta posicin es ms
fcil un examen cardiopulmonar.
Tome los signos vitales, especialmente la presin arterial sentado y parado.
No olvide examen mamario a las mujeres.
Asegrese de vericar peso y talla, hipotensin ortosttica, integridad de la piel y agudeza
visual y auditiva.
Examine cuidadosamente las extremidades,
especialmente los pies. Enfatice sobre la sensibilidad, funcin muscular (tono, fuerza, movilidad), pulsos perifricos, coloracin de la piel,
presencia de deformidad articular (osteoartrosis en manos, cadera, rodillas), alteraciones
seas en los pies (hallux valgus). Adems,
verique la presencia de edema e identique
el tipo (vascular, cardiaco, renal, heptico, linftico, por hipoalbuminemia y medicamentos),
as como presencia de lceras por presin, diabetes o vasculares. Tambin dermatomicosis y
onicomicosis.
rganos de los sentidos:
Evaluacin de la visin
Existe evidencia de que los problemas visuales se
presentan entre un 21 a 50 % de los adultos mayores, dicultando el desarrollo de sus actividades
de la vida diaria, disminuyendo su calidad de vida y
aumentando el riesgo de las cadas. Las principales
causas de alteracin visual en este grupo etario son
presbicia, cataratas, glaucoma, retinopata diabtica
y degeneracin macular relacionada con la edad. Por
lo tanto, se recomienda preguntar al paciente si tiene dicultad para ver la televisin, leer o para ejecutar cualquier actividad cotidiana a causa de la vista.
Realizar la evaluacin de la agudeza visual mediante la carta de Snellen (si la persona usa lentes
debe hacerse la prueba con sus lentes habituales). Cuando la agudeza visual est por debajo de
20/40 y si el problema visual interere con actividades de la vida diaria, se deber referir al oftalmlogo para exploracin de fondo de ojo, tonometra y campimetra.
Evaluacin de la audicin
Debido a la alta prevalencia de alteraciones en
la audicin (entre el 11% y 46%), se debe preguntar dirigidamente si tiene algn problema con
su audicin, realizar exploracin otoscpica con
la nalidad de detectar tapones de cerumen, alteracin en el conducto auditivo externo o de la
membrana timpnica.
Adems puede realizarse la prueba del susurro.
Esta se realiza con el examinador de pie por detrs
del paciente y fuera de su campo visual, a 60 cm
de distancia; se debe examinar cada odo por separado. Mientras se tapa con la presin de un dedo
el odo no explorado, se susurran tres nmeros y
letras combinados (por ejemplo: 6, C, 4); posteriormente se le solicita al paciente que diga en voz alta
lo que se le susurr. En caso de al menos un error,
se repite la prueba con otros nmeros y letras diferentes. La prueba se considera negativa si el paciente repite al menos tres de los seis nmeros y
letras. Posteriormente se explora el odo contrario.
Si la prueba del susurro es positiva, derivar al paciente a segundo nivel para evaluacin audiomtrica. Esta prueba ha demostrado tener sensibilidad
de 80 hasta 96% y especicidad de 90 hasta 98%
contra la audiometra convencional.
Estudios de laboratorio y gabinete
La anamnesis y la exploracin se deben complementar con pruebas de laboratorio y gabinete.
Cada caso es particular y de acuerdo a los datos
encontrados se debern solicitar las pruebas complementarias ms indicadas. Sin embargo, en una
evaluacin inicial en general se solicitarn los siguientes estudios:
Citologa hemtica (biometra, hemograma):
permite identicar y/o corroborar si existe algn
tipo de anemia (la cual no es secundaria al propio
envejecimiento y deber buscarse una causa especca de acuerdo a los resultados de la historia
clnica y los valores en este estudio. Adems permite conocer la cuenta de leucocitos y su diferencial que ayudar en el diagnstico de infecciones.
Qumica sangunea (glucosa, urea y/o BUN
(nitrgeno ureco en sangre), creatinina, co-
lesterol y triglicridos, albmina): permite identicar los niveles de glucemia y descartar o sospechar la presencia de hipoglucemia, intolerancia
a la glucosa y diabetes, las cuales se presentan
frecuentemente en el adulto mayor y son tambin
de utilidad para vericar el control en el caso de
que estas enfermedades ya estn diagnosticadas y
tratadas. Hay que tener cuidado en la interpretacin
de la urea y creatinina debido a que la disminucin
de masa muscular (sarcopenia) podra inuir en el
reporte de falsos negativos para la presencia de falla renal. El colesterol y los triglicridos pueden brindar una aproximacin hacia el diagnstico de dislipidemia y decidir su tratamiento farmacolgico o no
farmacolgico en base a los niveles y tipo de elevacin. Especialmente en los pacientes mayores,
los niveles bajos de colesterol total tambin se han
considerado como un marcador de mortalidad. La
albmina puede orientar junto con la evaluacin nutricional sobre la presencia de desnutricin, aunque
vale la pena recordar que el resultado puede verse
afectado en caso de insuciencias orgnicas (heptica, renal, cardiaca) y su sensibilidad al cambio
es baja a diferencia de su precursor pre-albmina.
Electrolitos sricos: es necesaria la determinacin de sodio debido a la frecuencia de desequilibrios hidro-electrolticos, ya sea por enfermedades o uso inapropiado de medicamentos
(neurolpticos, diurticos, entre otros).
Examen general de orina: resulta de importancia conocer todos los elementos reportados en
este estudio, ya que podra ayudarnos a identi car la posibilidad de infeccin de las vas urinarias,
presencia de sangrado, sospecha de litiasis renal,
prdida de protenas y glucosa en orina.
Hormona estimulante de tiroides: debido a la
alta frecuencia de presentacin de las alteraciones
tiroides (principalmente hipotiroidismo) y su presentacin clnica atpica, debe considerarse una
prueba complementaria necesaria.
Electrocardiograma: sin duda alguna es importante ya que brinda datos sobre el ritmo, frecuencia, alteraciones en la conduccin, presencia de isquemia, lesin, necrosis y detectar y/o corroborar
la presencia de enfermedad cardiaca.
Radiografa de trax: complementa el estudio
cardiovascular y permite complementar el diagnstico clnico de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, neumonas (considerar que en ocasiones
debido a la deshidratacin, mala tcnica o cifosis,
pueden no encontrarse los hallazgos radiolgicos
tpicos de la neumona). Presencia de tumores, brosis pulmonar, tuberculosis, entre otros.
13
2. EVALUACIN MULTIDIMENSIONAL
Adems de la historia clnica tradicional, la valoracin integral incluye otros aspectos que se deben
evaluar en forma sistemtica, ya que existe evidencia de que pueden detectar problemas de salud de alta frecuencia de presentacin y que son
considerados marcadores de desenlaces negativos en el adulto mayor. Estos aspectos incluyen
la funcionalidad, funcin cognoscitiva, estado de
nimo, evaluacin nutricional y evaluacin social.
Cada uno de estos aspectos se aborda en diferentes mdulos de forma detallada. A continuacin
se revisa solo la importancia de su abordaje.
Valoracin funcional
La evaluacin de la funcin adquiere una dimensin muy especial en la evaluacin de los adultos
mayores. Su frecuencia es alta, y en siete ciudades de Amrica Latina y el Caribe se encontr que
en los adultos mayores la dicultad para realizar
las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) va
desde el 13.8% (Bridgetown) hasta el 23.7% (So
Paulo); la dicultad para realizar las actividades
instrumentales de la vida diaria (AIVD) se presenta entre el 17 (Montevideo) hasta el 40.3% (So
Paulo) de este grupo etario.
Su deterioro puede ser indicador precoz de la enfermedad an antes de la aparicin de los sntomas clnicos, sirve para cuanticar diferencias en
el impacto de enfermedades sobre el individuo y
tiene un valor especial para evaluar resultados en la
teraputica y la rehabilitacin. Dicha evaluacin se
convierte en un elemento ms para determinar la
ecacia y eciencia de la intervencin mdica.
Existen dominios bsicos que deben ser considerados dentro de la evaluacin funcional: actividades
bsicas de la vida diaria o capacidad para realizar
las tareas de autocuidado; actividades instrumentales de la vida diaria o tareas necesarias para un
funcionamiento independiente en su comunidad; y
la movilidad. Cada uno de estos dominios se puede
evaluar mediante escalas adaptadas y validadas en
diferentes pases en Amrica, que con detalle se
abordarn en captulos posteriores.
14
Valoracin nutricional
La evaluacin nutricional es un componente bsico de la valoracin integral del paciente mayor.
En general, se recomienda preguntar por los hbitos de alimentacin (ver instrumentos apropiados para la evaluacin nutricional en el mdulo 5).
Pregunte sobre la actividad fsica que acostumbra
realizar la persona.
Tome los indicadores de la composicin corporal:
peso y talla. La mayor utilidad del peso como medida aislada es saber si el individuo ha disminuido
o aumentado su peso en ms de un 10% en los
ltimos 3 meses. La talla por si sola no es de gran
utilidad. Para estimar la reduccin que la persona
ha sufrido a lo largo del tiempo, la talla actual se
debe comparar con la talla que la persona alcanz
en la juventud. En estos casos existen mtodos
para calcular con gran exactitud la talla original del
adulto mayor (ver mdulo 5).
Valoracin social
En la evaluacin social se debe obtener la siguiente informacin: historia social, convivencia, soporte asistencial, situacin econmica, situacin de la
vivienda, calidad de vida del paciente, si existe o
no sobrecarga en el cuidador, y maltrato del adulto
mayor. Para cada uno de estos puntos se han desarrollado diferentes escalas, que son detalladas
en el mdulo correspondiente.
La escolaridad, historia laboral, la situacin ocupacional y econmica actual son aspectos que deben evaluarse. Es tambin imprescindible conocer
la red social y de apoyo (formal (institucional) e
informal (familiar), as como las responsabilidades
familiares o sociales del individuo.
Diagnstico
Obtenidos los datos de la valoracin clnica se procede a formular un diagnstico o juicio clnico, que
en el caso de un equipo multidisciplinario debe incluir el diagnstico de enfermera y el diagnstico
social del adulto mayor. El diagnstico deber obtener los principales problemas que afectan la salud
del paciente mayor en sus diferentes dimensiones;
deber determinar el impacto funcional que esos
problemas tienen; y conocer cules sern las capacidades residuales con que cuenta el individuo para
enfrentar la enfermedad y recuperar su salud. Estos
son elementos principales en la toma de decisiones.
Tratamiento
Es importante que el adulto mayor est informado de su condicin y de cmo puede mejorar
o mantener su estado de salud. El tratamiento
debe comenzar con informacin apropiada para
que el paciente pueda entender e incluir orientaciones prcticas y as facilitar la adherencia al
protocolo indicado.
Si el tratamiento incluye una prescripcin farmacolgica, hay que tener presente que la prescripcin
debe ser escrita idealmente con letra imprenta y
expresando claramente las dosis indicadas y por
cunto tiempo debe tomarlas. Esta receta debe
leerse junto con el paciente y familiar, si est presente, para disminuir el riesgo de dudas.
Al nal de la entrevista indique la fecha de cundo debe volver a control y no deje de subrayar y
anotar la necesidad de mantener actividad fsica
y buena nutricin como puntos clave para el envejecimiento saludable.
El manejo del paciente geritrico debe integrar
acciones de promocin como las sealadas anteriormente y de prevencin de enfermedades y discapacidades. El tratamiento teraputico especco
debe estar acompaado del diseo de un plan de
rehabilitacin que permita la recuperacin o mantenimiento de las capacidades funcionales.
CONCLUSIONES
Aunque el tiempo invertido en una adecuada
evaluacin geritrica integral es mayor comparado con el abordaje convencional, los bene cios en denitiva son muy importantes.
Las caractersticas especiales que presenta el
adulto mayor que se comentaron en este mdulo, as como el abordaje multidisciplinario y
la evidencia en la reduccin de mltiples desenlaces negativos con respecto a la salud en el
adulto mayor, justican que en todos los niveles de atencin se implemente dicho abordaje
para benecio de esta poblacin.
Una vez evaluado el paciente se debern seguir planes de intervencin de acuerdo a las
necesidades de cada uno de ellos, as como de
los recursos disponibles, pero siempre considerando en lo posible al equipo multidisciplinario de atencin en geriatra.
15
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17
Mdulo 3
Evaluacin funcional del adulto
mayor
18
OBJETIVOS
General: Proporcionar los elementos conceptuales y metodolgicos para
la evaluacin funcional del adulto mayor.
Especcos: Al nalizar el presente mdulo, los participantes sern capaces de:
Valorar la importancia de la funcionalidad y la autonoma en la evaluacin
integral y el pronstico del adulto mayor.
Identicar las escalas para la evaluacin funcional de las personas adultas
mayores y aplicarlas para medir las actividades bsicas e instrumentadas
de la vida diaria, la marcha y el equilibrio.
Conocer las consecuencias del deterioro funcional en el adulto mayor y
las principales causas asociadas con este fenmeno.
1. INTRODUCCIN
La funcionalidad, denida como la suma de las capacidades que requiere un adulto mayor para realizar por s mismo aquellas actividades indispensables para poder satisfacer sus necesidades dentro
y fuera de su domicilio, es un fenmeno complejo
y multidimensional, que requiere del equilibrio de
las esferas biolgicas, psicolgicas y sociales de
cada individuo.
Existe interrelacin entre cada una de las esferas
en el mantenimiento de la funcionalidad en los
adultos mayores. Cada una de ellas puede afectar positiva o negativamente la funcionalidad de
un individuo, sin embargo, el deterioro en una
esfera puede ser compensado o agravado por
las otras esferas. Es as que una limitacin en la
fuerza muscular o en la reserva cardiovascular en
un adulto mayor puede ser agravada por un estado depresivo, pero puede ser compensada por un
medio libre de barreras ambientales y el uso de
auxiliares que permitan realizar sus actividades de
forma independiente, los cuales no podran ser adquiridos si no se cuenta con recursos econmicos
propios o facilitados por sus familiares.
La evaluacin funcional del adulto mayor es extensa y compleja, ya que abarca la evaluacin del desempeo en las actividades de la vida diaria, movilidad, marcha y equilibrio, funcin cognitiva, estado
de nimo, estado nutricional y las redes familiares y
sociales, entre otras. Es por ello que en este mdulo solo se abordan los aspectos fsicos de la funcionalidad, que abarcan la capacidad para desarrollar
las actividades bsicas e instrumentadas de la vida
diaria, la movilidad, la marcha y el equilibrio.
Importancia de la evaluacin
funcional
La evaluacin funcional geritrica est asociada con una mejora de la supervivencia, menor
nmero de hospitalizaciones y das de estancia
hospitalaria, disminucin en los costos de atencin mdica e institucionalizacin, as como mejora en el estado funcional y en el pronstico de
los adultos mayores. Adems, la independencia
en las actividades de la vida diaria y la movilidad
estn ntimamente asociadas con una buena autopercepcin de la calidad de vida y salud en los
adultos mayores.
19
2. EL CONTINUO FUNCIONAL
GERITRICO
Despus de nacer y al nalizar las etapas de crecimiento, cada uno de nuestros rganos y sistemas
corporales cuentan con una reserva mxima para
desempear sus funciones, las que se mantienen
hasta la edad adulta temprana. Habitualmente,
cada rgano y sistema es capaz de realizar sus
funciones si cuenta con ms del 30% de su reserva. Se desarrolla un estado de discapacidad
o fragilidad cuando la reserva se encuentra entre
el 20 y 30%; no se maniesta en un estado de
reposo; pero ante cualquier estado de estrs se
torna incapaz de mantener la homeostasis, deteriorndose an ms e incrementando el riesgo de
morir. Cuando la reserva funcional se encuentra
20
para evaluar las actividades que es capaz de realizar el paciente dentro y fuera de su domicilio.
Las herramientas para evaluar las actividades bsicas e instrumentadas de la vida diaria, la movilidad,
la marcha y el equilibrio son de tipo transversal, y
solo evalan al adulto mayor en un momento especco. Sin embargo, se recomienda que se apliquen
cada 6 a 12 meses, para poder evaluar el comportamiento de cada una de ellas a lo largo del tiempo
y los posibles cambios que permitan identicar a
los adultos mayores con riesgo de discapacidad y
prdida de la autonoma.
3. EVALUACIN FUNCIONAL
El manejo integral de los adultos mayores requiere
cambiar de un abordaje basado en las enfermedades, a uno basado en la funcionalidad. La evaluacin mdica convencional y los diagnsticos que
son utilizados habitualmente en el primer nivel de
atencin no permiten identicar de forma efectiva
a los adultos mayores en riesgo de discapacidad y
prdida de la autonoma.
La evaluacin de los componentes fsicos de la
funcionalidad en los adultos mayores requiere de
escalas o herramientas que evalen las actividades bsicas e instrumentadas de la vida diaria, la
movilidad, la marcha y el equilibrio. Para la aplicacin de estas escalas no se necesitan recursos
especiales; solo se requiere la participacin activa
del adulto mayor, sus cuidadores y sus familiares,
ndice de Katz
Publicado por Sydney Katz y colaboradores en el
ao de 1976, el objetivo de la herramienta es la
evaluacin de una serie de actividades bsicas
para la funcin del ser humano; entre ellas, la capacidad para baarse, vestirse, movilizarse fuera
de cama, usar el sanitario, contener los esfnteres
y alimentarse.
Forma de aplicacin: el ndice de Katz puede ser
aplicado a adultos mayores en comunidad, requiriendo de la participacin de algn familiar o cuidador en caso de pacientes con deterioro funcional
severo o alteraciones en la cognicin. Mediante
el interrogatorio del adulto mayor, sus familiares y
cuidadores, se evala si el adulto mayor es capaz
de realizar sin asistencia cada una de las activida-
21
TABLA 1. Componentes que conforman las actividades bsicas e instrumentadas de la vida diaria y la
movilidad.
Actividades bsicas
de la vida diaria
Actividades instrumentadas
de la vida diaria
Movilidad
1. Baarse
2. Vestirse
2. Transportacin
3. Transferencias (movilizacin
fuera de cama)
3. Compras
4. Finanzas
5. Recorrer 50 metros o ms
5. Control de medicamentos
6. Subir escaleras
7. Continencia de esfnteres
7. Lavado de ropa
8. Alimentacin
8. Preparacin de alimentos
22
NUMRICA
____ / 6
LETRA
[
]
23
Actividades instrumentadas
de la vida diaria
Se denen como las actividades que el adulto mayor requiere realizar dentro y fuera de su domicilio
para obtener los recursos necesarios de su medio
ambiente o comunidad para satisfacer sus necesidades bsicas. Son actividades de mayor rango
24
25
Movilidad
La habilidad de los adultos mayores para realizar
las actividades bsicas e instrumentadas de la
vida diaria depende de su capacidad para desplazarse con seguridad y efectividad. La movilidad,
denida como la capacidad de un individuo para
desplazarse de un lugar a otro, requiere de integridad en los rganos de los sentidos, el sistema
musculoesqueltico y el sistema nervioso central
y perifrico. Las alteraciones en la movilidad suelen preceder el deterioro en las actividades bsicas e instrumentadas de la vida diaria, siendo una
herramienta til para la deteccin de adultos mayores con desacondicionamiento fsico, riesgo de
lesin y posibilidad de deterioro funcional.
La exploracin neurolgica convencional es insu-
26
_____ /8
27
Mritos y limitaciones: aunque es una herramienta poco especca, s cuenta con adecuada
sensibilidad para la evaluacin de las alteraciones
de la movilidad, particularmente dentro de una
consulta en el primer nivel de atencin, ya que
permite de forma rpida y sencilla determinar si el
adulto mayor es capaz de desplazarse con seguridad en su medio. Por ello, su aplicacin se debe
incluir en el interrogatorio habitual que se realiza
en cada consulta.
Marcha y equilibrio
Las alteraciones en la marcha y el equilibrio, as
como las cadas, predicen el deterioro funcional y
aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad en
los adultos mayores. Se estima que una de cada
tres personas de 65 aos o ms tiene un episodio
de cadas cada ao, con consecuencias leves a
severas. La mitad de estos individuos se caer en
ms de una ocasin. Cerca de 10 a 15% de las
cadas resultan en lesiones serias, que representan la quinta causa de muerte no intencionada en
los adultos mayores. Entre las lesiones ms serias
se encuentra la fractura de cadera, ya que 75% de
los ancianos que la padecen no logran recuperar
su funcionalidad previa. Las cadas representan
10% de las visitas al departamento de urgencias
y 6% de las hospitalizaciones urgentes en adultos
mayores. Adems, las cadas se asocian con deterioro en las funciones bsicas e instrumentadas
de la vida diaria y movilidad, e incrementan el riesgo de ser institucionalizados.
Existen distintas herramientas y parmetros que
permiten al personal de salud identicar problemas en la marcha y el equilibrio de los adultos mayores, as como identicar aquellas personas con
alto riesgo de presentar una cada. La evaluacin
CUADRO 4. Escala de Rosow-Breslau (movilidad)
Requiere de asistencia?
S
No
(1 punto) (0 puntos)
1. Sube y baja escaleras para
llegar al siguiente piso
2. Es capaz de caminar
500 metros sin detenerse
3. Realiza trabajo pesado en casa
(ej. lavar paredes)
PUNTUACIN TOTAL
28
_____ /3
maniobra, as como su puntuacin correspondiente. Al nalizar la prueba se sumarn las puntuaciones obtenidas en ambas secciones para obtener
la puntuacin total y estimar el riesgo de cada
para cada paciente. La puntuacin total mxima
es de 28 puntos, considerndose con bajo riesgo
de cadas a los adultos mayores que hayan obtenido 25 a 28 puntos; moderado riesgo de cadas con
19 a 24 puntos; y alto riesgo de cadas con menos
de 19 puntos.
Mritos y limitaciones: a pesar de ser la herramienta ms descriptiva y til en el proceso de
aprendizaje de la evaluacin de la marcha y el
equilibrio en los adultos mayores, con una buena sensibilidad y especicidad para identicar el
riesgo de cadas, requiere entre 15 a 20 minutos
para ser aplicada por personal experto, por lo que
no es una herramienta prctica para su aplicacin
cotidiana en la consulta de primer nivel de atencin. Sin embargo, requiere ser conocida y asimilada por todo aquel que brinde atencin a los
adultos mayores, para poder evaluar con certeza
el riesgo de cadas, la marcha y el equilibrio, al
utilizar otras herramientas ms simples que se
abordan ms adelante.
Levntate y anda convencional (up & go) y cronometrada (timed up & go) (ver gua de Cadas)
Prueba de Romberg modicada
Tradicionalmente, la prueba de Romberg es utilizada en casos de vrtigo y trastornos del equilibrio,
y sirve para diferenciar entre causas cerebelosas y
vestibulares. Sin embargo, la maniobra puede modicarse para evaluar el equilibrio en los adultos
mayores, es complemento de la prueba levntate y anda, y sirve para identicar a los adultos
mayores con alteraciones del equilibrio y riesgo
elevado de presentar una cada.
4. TRAYECTORIAS FUNCIONALES
El deterioro funcional, denido como la prdida
de la capacidad para realizar una o ms de las
actividades bsicas e instrumentadas de la vida
diaria, es un importante indicador de morbilidad
y mortalidad en los adultos mayores. El deterioro funcional debe ser considerado como un signo
vital alterado, ya que su presencia representa una
seal de alarma para el personal de salud, siendo
necesaria la evaluacin a profundidad del adulto
29
ESCENARIO
Equilibrio sentado
Al levantarse
PUNTOS
0 = Inestable.
1= Estable con amplio plano de sustentacin o
Equilibrio de pie (despus de 5
requiere de bastn, andador y otro soporte.
segundos tras levantarse)
2= Estable con un plano de sustentacin estrecho sin
necesidad de soporte.
Equilibrio de pie con los ojos
cerrados y los pies juntos
0 = Inestable.
1= Estable con amplio plano de sustentacin o
requiere de bastn, andador y otro soporte.
2= Estable con un plano de sustentacin estrecho sin
necesidad de soporte.
Giro de 360
Al sentarse
_____ /16
(Contina)
30
(Continuacin)
Pie derecho:
0 = No se levanta por completo del piso o se levanta
exageradamente (por arriba del maleolo medial izquierdo).
1= Se levanta por completo del piso.
Pie izquierdo:
0 = No se levanta por completo del piso o se levanta
exageradamente (por arriba del maleolo medial derecho).
1= Se levanta por completo del piso.
Pie derecho:
0 = Al avanzar el pie derecho no sobrepasa al pie izquierdo.
1= Al avanzar el pie derecho sobrepasa al pie izquierdo.
Pie izquierdo:
0 = Al avanzar el pie izquierdo no sobrepasa al pie derecho.
1= Al avanzar el pie izquierdo sobrepasa el pie derecho.
PIE
PIE
PIE
PIE
IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO
MARCHA
El adulto mayor se para junto con el evaluador, se le indica que despus de decir adelante deber caminar
a lo largo de la habitacin o el pasillo a su velocidad habitual, que gire y regrese al punto donde inici la
prueba. El adulto mayor deber utilizar el auxiliar de la marcha que suele ocupar. Se evalan las siguientes
caractersticas de la marcha. En la evaluacin de la altura y longitud del paso se deber asignar puntuacin
independiente al pie derecho e izquierdo, que se sumarn para la puntuacin de cada maniobra.
MANIOBRA
ESCENARIO
PUNTOS
31
FIGURA 1. Trayectorias funcionales hasta la muerte (modicada de Lunney JR, Lynn J, Hogan C. Proles of
older medicare decendents. J Am Geriatr Soc 2002; 50; 1108-1112).
FUNCIONALIDAD
ALTA
Muerte
Muerte
BAJA
Muerte sbita
Enfermedad terminal
FUNCIONALIDAD
ALTA
Muerte
Muerte
BAJA
Falla orgnica
32
Fragilidad
33
5. CONCLUSIONES
La evaluacin funcional es un componente
esencial de la valoracin geritrica integral y
requiere realizarse en todos los adultos mayores que sean atendidos en centros de atencin
primaria.
La evaluacin funcional es responsabilidad del
equipo multidisciplinario (mdico, enfermera,
trabajo social, psicologa y nutriologa) y debe
involucrar al adulto mayor, sus familiares y sus
6. BIBLIOGRAFA
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35
Mdulo 4
Evaluacin del estado cognitivo y
emocional del adulto mayor
36
OBJETIVOS
General: El propsito de este mdulo es brindar los elementos
conceptuales y metodolgicos para la evaluacin del estado cognitivo y
afectivo del adulto mayor.
Especcos: Al nalizar el trabajo de este mdulo, se espera que los participantes sean capaces de:
Identicar las condiciones relacionadas con la prdida cognitiva y la depresin en los adultos mayores.
Evaluar el estado cognitivo y emocional de los adultos mayores.
Identicar las escalas para la evaluacin cognitiva y emocional de los adultos mayores.
1. INTRODUCCIN
La funcin cognitiva se valora separadamente de
la funcin afectiva. La funcin cognitiva es la capacidad de realizar funciones intelectuales, por
ejemplo, recordar, orientarse o calcular. Los trastornos cognitivos pueden deberse a causas muy
diferentes, e ir desde trastornos ligeros, como
el olvido benigno, hasta cuadros clnicos graves,
como la demencia.
La depresin y la ansiedad centran la atencin de
la valoracin del estado afectivo. La depresin es
el trastorno psquico ms frecuente en los adultos
mayores. Las personas afectadas suelen presentar nimo abatido, tristeza, tendencia al llanto, prdida de inters por el mundo que lo rodea, trastornos del sueo y del apetito, prdida de autoestima
e incluso ideas de suicidio.
A pesar de que los adultos mayores estn en un
riesgo ms alto que el resto de la poblacin, el
deterioro cognitivo y la depresin no son considerados normales o inevitables del envejecimiento.
Los cambios en el funcionamiento cognitivo y
afectivo de los adultos mayores a menudo requieren accin puntual y agresiva. Es especialmente
probable que el funcionamiento cognitivo y afectivo en los pacientes mayores decline durante una
enfermedad o a causa de alguna lesin.
La evaluacin del estado cognitivo y afectivo del
paciente es fundamental en la identicacin de
cambios tempranos en el estado siolgico, la capacidad de aprendizaje y la evaluacin de las respuestas al tratamiento.
En la atencin primaria, el profesional de salud
debe poder administrar las siguientes herramientas para la evaluacin del estado mental del adulto mayor:
El mini examen del estado mental (MMSE)
modicado: este instrumento es til para el
tamizaje de dcit cognitivo, aunque no es un
instrumento de diagnstico. Puede ser administrado por el mdico, el enfermero o el trabajador social.
La escala Pfeffer (Portable functional assessment questionnaire): este instrumento complementa la evaluacin del estado cognitivo
con informacin que es obtenida de un familiar
o cuidador del paciente.
La escala de depresin geritrica de Yesavage
(abreviada): este instrumento es til para el
37
2. VALORACIN COGNITIVA
El mini examen de estado mental (MMSE)
es una herramienta que puede ser utilizada para
evaluar el estado cognitivo en forma sistemtica
y exhaustiva. Consta de once preguntas que analizan algunas reas de funcionamiento cognitivo:
orientacin, registro, atencin, clculo, memoria
y lenguaje. El MMSE fue modicado, abreviado
y validado en Chile en 1999. El instrumento tarda solo cinco minutos para administrarse, y por lo
tanto, es prctico utilizarlo a nivel de consultorio.
Poblacin objetivo
El MMSE abreviado no es un instrumento diagnstico, sino una herramienta para poder discriminar entre los que tienen deterioro cognitivo y los
que no lo tienen. Tambin es til como seguimiento para valorar cambios. La aplicacin rutinaria del
MMSE se indica en:
Personas mayores de 75 aos
Personas con quejas subjetivas de prdida de
memoria
Personas con prdida de actividades instrumentales, sin ninguna otra causa
Personas con antecedentes de delirio previo,
sobre todo en ingresos hospitalarios recientes
Validez y conabilidad
Desde su creacin, en 1975, el MMSE ha sido validado y utilizado extensamente, tanto en la prctica como en la investigacin clnica. En Amrica
Latina, el MMSE se modic y valid en Chile
para la encuesta de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) Salud, bienestar y envejecimiento (SABE), 1999.
38
3. VALORACIN EMOCIONAL
Al contrario de la creencia popular, la depresin
no es una parte natural del envejecimiento. La
depresin no es tristeza. Esta es comn en la
edad mayor, y afecta a ms del 15% de este grupo etario. Tambin se estima que ms del 43%
de los adultos mayores que reciben atencin primaria y los que residen en hogares de ancianos
o casas de reposo la padecen. A menudo es reversible con tratamiento oportuno y apropiado.
Sin embargo, si no se trata, puede resultar en
deterioro fsico, cognitivo, social y puede impactar en la recuperacin tarda de enfermedades,
as como en la mayor utilizacin de atencin de
salud. La deteccin precoz y tratamiento adecuado de la depresin en el adulto mayor tienen un
efecto demostrado en la disminucin de los indicadores de suicidio en estas personas. El riesgo
de suicidio puede ser evaluado a travs de algunos indicadores (ver gua de Depresin).
Los trastornos depresivos pueden ser primarios
cuando no hay otra causa que est provocando
este trastorno; o secundarios, cuando estn provocados por otras afecciones, y por ejemplo, aparecen en el curso de una enfermedad crnica.
Existen muchos instrumentos para medir sntomas depresivos, entre ellos la Escala Geritrica
de Depresin de Yesavage, que ha sido probada
y utilizada extensamente con la poblacin de per-
Mes ......................................
Da mes ................................
Ao .......................................
Da semana .........................
Total: .................................
rbol ....................................
Mesa ....................................
Avin ...................................
Total: .................................
3. Ahora voy a decirle unos nmeros y quiero que me los repita al revs:
Respuesta
Paciente ..............................
Respuesta
correcta 9 7 5 3 1
Total: .................................
4. Le voy a dar un papel. Tmelo con su mano derecha, dblelo por la mitad
con ambas manos y colquelo sobre sus piernas.
Entrguele el papel y anote un punto por cada accin
realizada correctamente.
5. Hace un momento le le una serie de 3 palabras y usted repiti las que
record. Por favor, dgame ahora cules recuerda
Anote un punto por cada objeto recordado
SUMA
TOTAL: ..............................
39
Escala de Pfeffer
Instrucciones: Mustrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas.
Anote la puntuacin como sigue:
Si es capaz ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 0
Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo------------------------------------------------------------------------------- 0
Con alguna dicultad, pero puede hacerlo ---------------------------------------------------------------------------- 1
Nunca lo ha hecho y tendra dicultad ahora------------------------------------------------------------------------- 1
Necesita ayuda ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2
No es capaz ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
1. Es (nombre del paciente) capaz de manejar su propio dinero?
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
TOTAL ..................................
40
Validez y conabilidad
En estudios realizados en los Estados Unidos se
ha encontrado que la escala de Yesavage tiene
una sensibilidad del 92% y una especicidad del
89% cuando se evala contra criterios diagnsticos. La validez y conabilidad de la herramienta
han sido apoyadas, tanto mediante la prctica,
como la investigacin clnica.
Poblacin objetivo
La escala de Yesavage puede utilizarse con personas saludables, y se recomienda especcamente cuando hay alguna indicacin de alteracin afectiva. Se ha utilizado extensamente en
entornos comunitarios y de atencin aguda y de
largo plazo.
4. BIBLIOGRAFA
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41
Mdulo 5
Valoracin nutricional del adulto
mayor
42
OBJETIVOS
Objetivo general: proporcionar los elementos conceptuales y metodolgicos para la deteccin de riesgo nutricional en el adulto mayor.
Objetivos especcos: al nalizar el trabajo con el presente mdulo docente, los participantes sern capaces de:
Identicar las escalas para la evaluacin del estado nutricional de las personas mayores.
Conocer la situacin nutricional de los adultos mayores
Denir la conducta a seguir segn la situacin nutricional identicada.
1. INTRODUCCIN
El progresivo deterioro biolgico y el consecuente
aumento de problemas de salud asociados al envejecimiento, son el resultado de la interaccin de
factores genticos y ambientales, tales como estilos de vida, hbitos alimentarios, actividad fsica y
presencia de enfermedades.
La nutricin juega un papel muy importante en el
proceso de envejecimiento, a travs de la modulacin de cambios en diferentes rganos y funciones
del organismo. Dentro de los cambios nutricionales
y siolgicos que ocurren con el envejecimiento
destacan la disminucin del peso y de la talla, la reduccin progresiva de la masa muscular, el aumento
proporcional y redistribucin de la grasa corporal y la
disminucin de la masa sea. Estos cambios constituyen un proceso natural y universal que contribuye
al desarrollo de problemas metablicos, enfermedades crnicas, limitaciones funcionales y discapacidad en el adulto mayor. De all, la importancia de
evaluar el estado nutricional en este grupo.
El estado nutricional de los adultos mayores (AM)
est determinado por mltiples factores: dietticos,
socioeconmicos, funcionales, mentales, psicolgi-
43
cuadros 1 y 3) y puede tambin orientarse especcamente hacia aquellos adultos mayores con discapacidad y dependencia funcional (ver cuadro 4).
Toma tres o ms bebidas de cerveza, licores o vino casi todos los das
No siempre tiene suciente dinero para comprar los alimentos que necesita
Ha perdido o ganado, sin querer, 4.5 kg (10 lb) en los ltimos 6 meses
TOTAL
Si la puntuacin total es:
0 - 2 - La persona no est en riesgo nutricional.
3 - 5 - La persona est en riesgo nutricional moderado. Asesore a la persona sobre cmo puede
mejorar su estado nutricional y vuelva a evaluarlo en 3 meses.
> 6 La persona est en riesgo nutricional alto. Requiere un examen ms exhaustivo de su estado
nutricional.
44
Medicamento
tipo
Efecto sobre la
nutricin
Medicacin
cardiolgica
Digoxina
Anorexia
Hipotensores
Diurticos
anorexia,
deshidratacin
Polivitamnicos Vitamina K
Interaccin con
anticoagulantes
Analgsicos
Anti-inamatorios
Anorexia
no esteroideos
Hipnticos y
sedantes
Diazepam
Disminucin de
la ingesta
Laxantes
Aceite mineral
Mala absorcin
de vitaminas
liposolubles
Ranitidina,
famotidina,
omeprazol
Hipoclorhidria
Inhibicin de la
absorcin de
micronutrientes:
Fe, vitamina B12
Anticidos
4. Alimentacin inadecuada
El comer muy poco o comer mucho es peligroso
para la salud. Comer los mismos alimentos da
tras da, o no comer frutas, vegetales o productos lcteos tambin es causa de mala salud nutricional. Se estima que uno de cada cinco adultos
mayores a diario pasa por alto uno o ms tiempos
de comida.
5. Consumo excesivo de alcohol
Se estima que entre 10 y 20% de los adultos mayores bebe alcohol en exceso (tres o ms bebidas
de cerveza, licores o vino todos los das).
6. Necesidad de asistencia personal
Aunque la mayora de las personas mayores son
independientes, algunas tienen problemas para
caminar, comprar y cocinar sus alimentos, e inclusive requieren asistencia para alimentarse.
7. Reduccin de contacto social
La persona que vive sola no tiene el incentivo familiar o social para invertir esfuerzo en una buena
alimentacin. El convivir con otras personas diariamente, tiene un efecto positivo en la moral, la
sensacin de bienestar y el comer.
8- Cambios de peso involuntarios
El perder o ganar mucho peso sin tratar de hacerlo
es una seal importante que no se debe ignorar,
Mritos y limitaciones
La herramienta es muy til para elaborar programas e intervenciones dirigidas a mejorar el estado
nutricional de los adultos mayores, y es fcil de
utilizar y diseminar entre los servicios o programas
de adultos mayores en la comunidad. Sin embargo, es limitada respecto a su capacidad para detectar niveles especcos de malnutricin, por lo
que una puntuacin de 6 o ms segn el mini-tamizaje de nutricin en la comunidad amerita una
evaluacin nutricional ms exhaustiva.
45
Mritos y limitaciones
Permite evaluacin conjunta de reas como antropometra, evaluacin global, dieta y auto-evaluacin subjetiva. La puntuacin total obtenida
permite identicar o reclasicar a los adultos mayores en riesgo nutricional y a los que deberan
ser intervenidos de acuerdo a normas programticas establecidas. La versin corta modicada
fue validada en Chile, usando como referencia
la versin que incluye IMC, con 97% de sensibilidad y 91% de especicidad para el punto de
corte de circunferencia de pantorrilla <31cm.
Se trata de un instrumento fcil de aplicar, que
demanda muy poco tiempo y que es de utilidad
especialmente cuando se requiere hacer evaluaciones en la comunidad, dada la facilidad y portabilidad del instrumento de medicin.
46
C. Movilidad
0 = en la cama o silln
1= camina solo dentro de la casa
2= puede salir de su casa
Puntaje
0 = S
1= No
Puntaje
E. Problemas neuropsicolgicos
0 = IMC <19
1= IMC 19<21
2= IMC 21<23
3 = IMC t23
Puntaje
0 = CP <31cm
1= CP t31 cm
Puntaje
47
S : Cantidad perdida
Leve <5%
% Prdida
Moderada 5-10%
Severa >10%
Aumento peso
Estable
Baja de peso
Sin alteraciones
Con alteraciones
Si hubo:______________das
Dieta slida en cantidad menor
Falta de apetito
No
No
Si es as Nuseas
Vmitos
Diarrea (>3 evacuaciones lquidas al da)
Sin disfuncin
4. Capacidad funcional
Con disfuncin
Sin relacin
Baja demanda metablica
Moderada demanda
Alta demanda metablica
6. Examen fsico
Edema
Edema de tobillos
Edema sacro
Ascitis
No
Leve a moderada
Importante
Edema de tobillos
Edema sacro
Ascitis
Evaluacin subjetiva
A. Bien nutrido
B. Moderadamente desnutrido o sospecha de desnutricin
C. Gravemente desnutrido
48
riesgo de enfermedades crnicas, limitacin funcional y discapacidad en los AM. En estudios epidemiolgicos y nutricionales se utiliza para evaluar tendencias en el estado nutricional y como
indicador de composicin corporal, por su alta
correlacin con masa grasa, aunque con valores
diferentes a los encontrados en adultos.
Varios estudios epidemiolgicos han mostrado
que en los adultos la curva de mortalidad asociada al ndice de masa corporal (IMC) tiene
forma de J, sin embargo, en los AM la relacin
claramente no es igual a la que existe en adultos
menores de 60 aos, demostrndose una asociacin inversa entre ndice de masa corporal (IMC)
y mortalidad. Una posible explicacin es la asociacin diferente entre IMC y grasa corporal en
el AM, en comparacin con poblaciones ms jvenes, por la disminucin de la talla y de la masa
magra con el envejecimiento. Por otra parte,
se ha reportado asociacin directa entre IMC y
las limitaciones funcionales, informando que pesos corporales mayores se asocian con prdida
de movilidad y con limitaciones funcionales, as
como que el bajo peso se asocia a mayor riesgo
de prdida de la autonoma.
El IMC ideal para los adultos mayores no est denido, pero se ubica dentro de un amplio margen
estimado actualmente entre t23 kg/m2 y <28 kg/
m2. Un estudio efectuado en Chile (11) encontr
que los puntos que se asocian a menor limitacin
funcional se encuentran entre 23 y 28 kg/m2, y
aunque el IMC present muy alta asociacin con
la grasa corporal, no se observ asociacin de estos indicadores con limitacin funcional. No existe evidencia de que en el adulto mayor las cifras
ubicadas cerca del rango superior se asocien con
un aumento signicativo de riesgo. Sin embargo,
niveles signicativamente ms altos o bajos que
este rango no son recomendables, especialmente
si se asocian a otros factores de riesgo.
- Circunferencia de cintura y caderas
Varios estudios han propuesto el uso de la circunferencia de cintura o la razn circunferencia de cintura/circunferencia de caderas, encontrando con
estos indicadores mayor mortalidad en los individuos con valores superiores a los recomendados.
Esto sugiere que en el AM, la medicin de la circunferencia de cintura y la relacin cintura/caderas tendra mayor valor que el IMC para el estudio
de la mortalidad asociada a obesidad.
La medicin de la circunferencia de cintura debe
efectuarse a nivel del borde superior de la cres-
49
50
De acuerdo al mismo estudio, los valores de dinamometra asociados con limitacin funcional corresponden al percentil 25 de la distribucin de los valores en el estudio SABE: Chile: hombres < 27kg y
mujeres < 15kg. Utilizando la composicin corporal
medida con DEXA, los valores asociados a sarcopenia corresponden a 29kg y 17kg respectivamente.
La dinamometra es un indicador de fcil uso, rpido y de bajo costo en la evaluacin geritrica. Su
uso permite optimizar la identicacin de sujetos
en riesgo y la evaluacin de estrategias de intervencin enfocadas hacia la mantencin de la funcionalidad en adultos mayores.
- Velocidad de marcha
Existe evidencia de que este indicador puede ser
usado como un instrumento para identicar sujetos en riesgo de cadas, discapacidad, institucionalizacin, deterioro cognitivo e incluso mayor
mortalidad. Tambin se puede utilizar en conjunto con la dinamometra de mano para plantear la
sospecha de sarcopenia.
En general se mide el tiempo que se demora en
caminar una distancia corta, que puede ser 3 4
metros, a paso normal. De acuerdo al consenso
europeo sobre sarcopenia una velocidad mayor
que 0.8m/seg junto a una dinamometra <17 en
mujeres y <30 kg en hombres plantea fuerte sospecha de sarcopenia.
Parmetros bioqumicos de inters
- Hemoglobina y hematocrito
La prevalencia de anemia encontrada en estudios
europeos (SENECA) y norteamericanos (NHANES II) es muy similar y alcanza valores entre 5 y
6%, usando los patrones de referencia OMS (HB
< 130mg/dl para hombres y < 120 mg/dl para mujeres). En Chile, un estudio reciente efectuado en
1028 sujetos de 65 a 87 aos mostr una prevalencia de anemia de 8,8%, mayor en mujeres que
en hombres.
Respecto al hematocrito, los mismos estudios
encontraron una mediana para hombres de 46 y
44%, respectivamente, con rangos entre 37 y 53
%, que corresponde al 2.5 y al 97.5 percentil. En
mujeres, estos valores alcanzaron cifras de 41 y
42%, respectivamente, con rangos de 35 a 50%
para los mismos percentiles.
- Albmina srica
Diversos estudios en adultos mayores viviendo
51
52
- Vitamina D
La deciencia de vitamina D es frecuente en el
adulto mayor. En un estudio efectuado en Chile
(2005) en 634 AM con mediciones de vitamina D
durante los meses de primavera y verano (poca
en que los valores son ms altos) se encontr que
el 25% de los hombres y el 51% de las mujeres
tenan valores de 25OH vitamina D sricos bajo
20 ng/ml, considerados insucientes. Adems de
los efectos conocidos sobre el metabolismo fosfoclcico y la salud sea, la vitamina D podra tener
importancia para reducir el riesgo de aparicin de
diabetes mellitus tipo 2, y reducir el riesgo de hipertensin arterial y de insuciencia cardiaca congestiva. Estudios epidemiolgicos han conrmado
que la deciencia de vitamina D se asocia a mayor
prevalencia de hipertensin y diabetes mellitus, y
a mayor mortalidad general y por accidentes vasculares enceflicos en adultos mayores.
La deciencia de vitamina D se asocia tambin a
una menor funcin cognitiva en los adultos mayores. Esta asociacin se explica por los efectos
de la deciencia sobre el riesgo cardiovascular y
la incidencia de demencia multiinfarto. Sumado
a lo anterior, se ha observado que las personas
decientes en vitamina D tienen mayor riesgo de
cadas, menor capacidad de marcha y ms dolor musculoesqueltico, probablemente asociado
a la presencia subclnica de osteomalacia. Esta
asociacin entre deciencia de vitamina D y dolor es muy relevante, considerando que sobre el
60% de las personas mayores de 60 aos relatan
tener dolor osteoarticular, y la deciencia de vitamina D podra tener relacin con esta alta prevalencia de dolor.
En consecuencia, la deciencia de vitamina D
en el adulto mayor trasciende la salud sea y el
metabolismo fosfoclcico, y podra ser un factor
de riesgo modicable de varias de las patologas
ms comunes en el adulto mayor. Por lo tanto,
los niveles de la vitamina deberan ser evaluados y habra que planicar suplementaciones en
caso de deciencia. La ingesta diaria recomendada para los adultos mayores por la Academia
Americana de Medicina corresponde a 800 UI,
lo que en pases donde no hay forticacin en
los alimentos es muy difcil de alcanzar sin suplementacin.
Es necesario ajustar la dosis a 50 mg/da (2,000
UI/da) en individuos obesos, en los que tienen
osteoporosis, en los que se exponen de manera
limitada a la luz solar (hospitalizados, connados
en casa) y en los que padecen malabsorcin.
4. CONCLUSIONES
Si en la valoracin se identica una alteracin por
dcit o por exceso en relacin a los parmetros
presentados, se sugiere la referencia a un equipo profesional y especializado para una valoracin
completa, de acuerdo a la infraestructura existente en cada pas.
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55
Mdulo 6
Evaluacin farmacolgica del
adulto mayor
56
OBJETIVOS
General: el propsito de este mdulo es ofrecer un esquema de trabajo
a los mdicos que atienden adultos mayores, con el objetivo de hacer un
uso razonado y racional de los medicamentos.
Especcos: Al nalizar el trabajo de este mdulo, se espera que los participantes sean capaces de aplicar los Diez pasos esenciales en la farmacoterapia de adulto mayor con el n de:
Conocer y prevenir los principales errores en la intervencin teraputica
farmacolgica del adulto mayor: por exceso o sobre-prescripcin; errores
por omisin de terapia o infra-prescripcin; y errores en la prescripcin en
s o disprescripcin o malprescripcin.
Medir el grado de adherencia de la farmacoterapia y las principales estrategias para prevenir el incumplimiento de la terapia.
Conocer y aplicar los principales parmetros para los clculos de dosis de
frmacos: peso, talla y depuracin renal calculada.
Conocer el contenido y la importancia de la hoja de informacin mnima
al paciente.
1. INTRODUCCIN
Los pacientes adultos mayores representan una
poblacin especial para los nes de la intervencin teraputica farmacolgica, ya que la progresiva declinacin del funcionamiento de los
sistemas corporales producidos por el proceso
de envejecimiento produce cambios en la farmacocintica y farmacodinamia de los medicamentos. Adems, en este grupo etario se observa
coexistencia de mltiples comorbilidades en un
mismo paciente, que a su vez propicia el incremento en el nmero de frmacos consumidos.
Esto condiciona el aumento de la posibilidad de
reacciones adversa medicamentosas. Por estas
razones, en los pacientes geritricos el clculo
del riesgo vs benecio de un tratamiento farmacolgico requiere de un anlisis exhaustivo. Para
facilitar la prescripcin racional de medicamentos
en el adulto mayor, el presente mdulo propone desarrollar los Diez pasos esenciales en la
farmacoterapia de adulto mayor. En cada uno
de los pasos se sugiere la aplicacin de determinados instrumentos validados por la medicina
basada en evidencia.
57
58
Fecha de inicio
del frmaco
Posologa
(dosis,
frecuencia,
relacin con
comidas)
Indicacin
segn el
paciente
Mdico: ...
Reacciones
adversas
Prescrito
por mdico o
automedicado?
TABLA 2. Criterios STOPP (screening tool of older peoples potentially inappropriate prescriptions).
Herramienta para la deteccin de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores. Las
siguientes prescripciones de medicamentos son potencialmente inapropiadas en personas de 65 aos o ms.
A. Sistema cardiovascular
1. Digoxina a dosis superiores a 125mg/da a largo plazo en presencia de insuciencia renal (tasa de ltrado
glomerular. (GFR) estimada: <50ml/min). Aumento del riesgo de intoxicacin.
2. Diurticos de asa para los edemas maleolares aislados sin signos clnicos de insuciencia cardiaca
(no hay evidencia de su ecacia; las medias compresivas son normalmente ms apropiadas).
3. Diurticos de asa como monoterapia de primera lnea en la hipertensin (existen alternativas ms seguras
y efectivas).
4. Diurticos tiazidicos con antecedentes de gota (pueden exacerbar la gota).
5. Bloqueadores beta no cardioselectivos en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (riesgo de
broncoespasmo).
6. Bloqueadores beta en combinacin con verapamilo (riesgo de bloqueo cardiaco sintomtico).
7. Uso de diltiazem o verapamilo en la insuciencia cardiaca grado III o IV de la NYHA (pueden empeorar la
insuciencia cardiaca).
8. Antagonistas del calcio en el estreimiento crnico (pueden agravar el estreimiento).
9. Uso de la combinacin de AAS y warfarina sin antagonistas H2 (excepto cimetidina por su interaccin con
los anticoagulantes).
10. IBP (alto riesgo de hemorragia digestiva).
11. Dipiridamol como monoterapia para la prevencin cardiovascular secundaria (sin evidencia de ecacia).
12. AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa pptica sin antagonistas H2 o IBP (riesgo de hemorragia).
13. AAS a dosis superiores a 150 mg da (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de una mayor ecacia).
14. AAS sin antecedentes de cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial
perifrica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada).
15. AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicada).
16. Warfarina para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante ms de 6 meses
(no se ha demostradoun benecio adicional).
17. Warfarina para una primera embolia de pulmn no complicada durante ms de 12 meses (no se ha demostrado
benecio).
18. AAS, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con una enfermedad hemorrgica concurrente (alto riesgo de
sangrado).
59
60
F. Sistema urogenital
1. Frmacos antimuscarinicos vesicales con demencia (riesgo de mayor confusin y agitacin).
2. Frmacos antimuscarinicos vesicales con glaucoma crnico (riesgo de exacerbacin aguda del glaucoma).
3. Frmacos antimuscarinicos vesicales con estreimiento crnico (riesgo de agravamiento del estreimiento).
4. Frmacos antimuscarinicos vesicales con prostatismo crnico (riesgo de retencin urinaria).
5. Bloqueadores alfa en varones con incontinencia frecuente, i.e. uno o ms episodios de incontinencia al da
(riesgo de polaquiuria y de agravamiento de la incontinencia).
6. Bloqueadores alfa con sonda vesical permanente i.e.sonda durante ms de dos meses (frmaco no
indicado).
G. Sistema endocrino
1. Glibenclamida o clorpropamida con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada).
2. Bloqueadoresbeta en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia, i.e.1 o ms episodios
al mes (riesgo de enmascaramiento de los sntomas de hipoglucemia).
3. Estrgenos con antecedentes de cncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de
recurrencia).
4. Estrgenos sin progestgenos en mujeres con tero intacto (riesgo de cncer de endometrio).
H. Frmacos que afectan negativamente a los propensos a caerse (1 o ms cadas en los ltimos tres meses).
1. Benzodiazepinas (sedantes, pueden reducir el sensorio, deterioran el equilibrio).
2. Neurolpticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo).
3. Antihistamnicos de primera generacin (sedantes, pueden reducir el sensorio).
4. Vasodilatadores de los que se sabe que pueden causar hipotensin en aquellos con hipotensin postural
persistente, i.e. descenso recurrente superior a 20 mmHg de la presin sistlica (riesgo de sncopes, cadas).
5. Opiceos a largo plazo en aquellos con cadas recurrentes (riesgo de somnolencia, hipotensin postural,
vrtigo).
I. Analgsicos
1. Uso a largo plazo de opiceos potentes, i.e. morna o fentanilo, como tratamiento de primera lnea en el
dolor leve a moderado (inobservancia de la escalera analgsica de la OMS).
2. Opiceos regulares durante ms de dos semanas en aquellos con estreimiento crnico sin uso simultneo
de laxantes (riesgo de estreimiento grave).
3. Opiceos a largo plazo en la demencia, salvo cuando estn indicados en cuidados paliativos o para el manejo
de un sndrome doloroso moderado/grave (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo).
J. Clase de medicamento duplicada
Cualquier prescripcin regular de dos frmacos de la misma clase, i.e. dos opiceos, AINE; ISRS, diurticos de
asa, IECA simultneos (debe optimizarse la monoterapia dentro de una sola clase antes de considerar el cambio
a otra clase de frmaco). Se excluyen las prescripciones duplicadas de frmacos que pueden precisarse a
demanda; i.e. agonistas beta-2 inhalados (de larga y corta duracin) para el EPOC o el asma, u opiceos para
el manejo del dolor irruptivo.
AAS: cido acetilsalicilico (aspirina); AINE: antinamatorios no esteroideos; ATC: antidepresivos triciclicos; EPOC:
enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IBP inhibidor de la bomba de protones; inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; NYHA: New Cork Herat Association;
OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
a
STOPP: Screening tool of older peoples potentially inappropriate prescriptions.
b
Tasa de ltrado glomerular (GFR) estimada: <50ml/min.
c
Tasa de ltrado glomerular (GFR) estimada: 2050ml/min.
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61
la suspensin de un frmaco. La sintomatologa causada por el RARM puede ir desde la reaparicin o el rebote de los trastornos para los
cuales el frmaco fue administrado (hipertensin
despus de suspender la terapia con clonidina),
hasta la aparicin de nuevos complejos sintomticos (debilidad y nuseas despus de parar la
terapia con corticoides en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Otro tipo
de RARM es la exacerbacin de la enfermedad
subyacente (empeoramiento de la angina de pecho despus de la discontinuacin de la terapia
con nitratos) para lo cual se administr el medicamento originalmente. Las reacciones siolgicas por el retiro de frmacos pueden ocurrir
dentro de las dos semanas de discontinuacin
del frmaco (excepto para los betabloqueadores y benzodiazepinas, que puede ocurrir hasta
la cuarta semana) y empeoramiento de la enfermedad, que puede ocurrir dentro de las cuatro
semanas de haber suspendido el medicamento. Los principales medicamentos que pueden
causar una RARM a menos que se disminuyan
gradualmente son los betabloqueadores, simpaticomimticos de accin central, sedantes-hipnticos, opiceos, antidepresivos tricclicos, antipsicticos, estimulantes y corticosteroides. Los
RARMs no ocurren en la mayora de los medicamentos cuando son discontinuados. Sin embargo, cuando ocurre, tienen resultados ominosos
que requieren incluso hospitalizaciones. Esto no
debe desalentar el combatir la polifarmacia en el
anciano, suspendiendo los frmacos que no tienen una indicacin precisa o sus benecios no
son muy claros. Conocer qu grupos de frmacos tienen ms riesgo de RARMs, as como la
disminucin gradual de estos frmacos que potencialmente pueden producir estos eventos, es
la actitud ms sensata en estos casos. Un tpico
muy importante relacionado con los RARMs es
su prevencin en pacientes hospitalizados en los
servicios de ciruga en el perioperatorio.
62
Riesgo
Mecanismo de accin
Prevencin y alternativas
Tratamiento
Warfarina
AINEs
Hemorragia
digestiva alta
AINEs: aumenta
irritacin gstrica
y erosin de capa
protectora del
estmago
Evitar uso
Usar acetaminofn a dosis
<2g/da no afecta INR
Discutible uso de inhibidores de
COX-2 por reportes de elevacin
de INR**
Uso de tramadol
Monitorizacin
de INR
Manejo de
hemorragia
digestiva alta
Warfarina
sulfas
Riesgo de
hemorragia por
aumento efectos
de warfarina
Administracin de
antibitico afecta ora
intestinal que produce
vitamina K
Monitorizacin
de INR interdiario
Observacin de
signos de sangrado
activo
Warfarina
quinolonas
(ciprooxacina, enoxacina,
nooxacina y
ooxacina)
Riesgo de
hemorragia por
aumento efectos
de warfarina
Monitorizacin
de INR interdiario
Observacin de
signos de sangrado
activo
Warfarina
macrolidos
Riesgo de
hemorragia por
aumento efectos
de warfarina
Warfarina
fenitoina
Incremento
de efectos
de warfarina
y fenitoina
Monitorizacin de
niveles sricos de
Fenitoina e INR.
Observacin de
signos de
sangrado activo
Inhibidores
Hiperkalemia
ECA
suplemento de
potasio
Disminucin de
Determinacin de niveles sricos
produccin de
de potasio previo a inicio de
aldosterona y disminucin inhibidor ECA
de excrecin de potasio
por va renal
Monitorizacin
de potasio srico
y funcin renal
Manejo de
hiperkalemia
Inhibidores
ECA
espironolactona
Efecto aditivo de
ambos frmacos que
disminuyen excrecin de
potasio por va renal
Monitorizacin
de potasio srico y
funcin renal
Manejo de
hiperkalemia
Hiperkalemia
(contina)
63
(Continuacin)
Digoxina
amiodarona
Intoxicacin
digitlica
Amiodarona disminuye
clearance de digoxina
Efecto aditivo sobre ndulo sinusal cardiaco
Digoxina
verapamilo
Intoxicacin
digitalica
Efecto sinergstico,
disminuyendo conduccin
y contractilidad muscular,
llevado a bradicardia y
bloqueo cardiaco
Teolina-qui- Intoxicacin
nolonas (ci- por teolina
prooxacino,
enoxacina,
noroxacina)
Quinolonas inhiben
Medir teolina srica previa a
metabolismo heptico de iniciacin de la quinolona
teolina
Ciprooxacina y enoxacina
reducen la clearance de teolina
en 30-84%
Considerar cambio de clase de
antibitico
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Primer frmaco
Reaccin adversa
medicamentosa del
primer frmaco
Artritis
Antinamatorios
no esteroides
Hipertensin arterial
Terapia antihipertensiva
Estreimiento
Laxante
Hipertensin
arterial
Tiazidicos
Hiperuricemia
Terapia antigotosa
Nuseas, vmitos
Metoclopramida
Parkinsonismo
Terapia antiparkisoniana
Demencia tipo
Alzheimer
64
Respuesta (puntaje)
S
No
65
66
67
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23.
24.
25.
69
Mdulo 7
Evaluacin social del adulto mayor
70
OBJETIVOS
General: brindar conocimientos sobre aspectos sociales y del funcionamiento social asociados al envejecimiento, que permitan a los proveedores
de atencin primaria de salud integrarlos a la valoracin y manejo de las
personas adultas mayores.
Especcos: al nalizar el trabajo con el presente mdulo, los participantes sern capaces de:
Valorar las principales caractersticas de la esfera social en los adultos
mayores.
Identicar los componentes de la historia social geritrica y qu aspectos
deben evaluarse.
Determinar los recursos, las prestaciones, los derechos humanos y las
intervenciones sociales que deben formar parte de una atencin integral
a las personas adultas mayores.
Clasicar a los adultos mayores en grupos de riesgo, de acuerdo al ndice
de satisfaccin de las necesidades bsicas y las posibilidades de acceder
a los recursos y prestaciones de las polticas sociales.
1. INTRODUCCIN
La geriatra y la gerontologa han planteado el proceso de envejecimiento desde un enfoque multidisciplinario, en el que adems de los factores
biolgicos, deben considerarse las circunstancias
personales en que se ha desarrrollado el individuo
y el entorno social al que pertenece. Los aspectos
sociales determinantes de la salud de las personas adultas mayores son parte integral de la valoracin geritrica.
Una caracterstica esencial del ser humano es la
de ser un ser social. Sin embargo, desde el punto
de vista sociolgico, la familia tradicional ha evolucionado, y gradualmente se ha convertido en una
familia nuclear con caractersticas propias de reas
urbanas y con cambios importantes en el rol de la
mujer en el hogar y en la sociedad. Estos cambios
tienen repercusiones importantes en la capacidad
que tiene la familia como tal para dar respuestas
solidarias a las necesidades de las personas con
discapacidades, que histricamente dependan
del cuidado familiar. Por otro lado, habitualmente
las viviendas tienen dimensiones reducidas y no
71
bern tener las garantas y las protecciones adecuadas para poder envejecer y vivir el nal de su
vida con dignidad y apoyo familiar y social.
Caractersticas demogrcas
Edad
Existe una fuerte relacin entre la edad y diversas
condiciones de salud. Sin embargo, se debe insistir en que la edad cronolgica a pesar de que conere mayor riesgo para mltiples enfermedades
no correlaciona necesariamente con la capacidad
funcional de los individuos. Est bien establecido
que a partir de los 60 aos los gastos en salud aumentan; despus de los 75 aos los resultados de
intervenciones tanto preventivas como curativas
en salud son discutidas; y para la poblacin mayor
de 80 aos, se carece de la evidencia mnima para
casi cualquier tipo de recomendacin.
Sexo
En todos los indicadores de salud, excepto mortalidad, las mujeres adultas mayores suelen tener
indicadores de salud ms pobres que los hombres
de la misma edad. Las mujeres mayores suelen
tener una prevalencia ms alta de enfermedades
crnicas y de prdidas funcionales. Tambin sue-
72
len reportar, en forma ms frecuente que los hombres, que su salud no es buena.
Educacin
El nivel de educacin se encuentra relacionado
con la autopercepcin de salud de la persona
adulta mayor. Tambin se encuentra asociado con
mortalidad y con deterioro cognitivo y demencias.
La escolaridad ha sido determinada como factor
protector, al permitir una mejor concienca de la
condicin de salud y al fomentar un mejor apego a
los esquemas de tratamiento.
Residencia (domicilio)
La ubicacin de una persona puede conferir riesgo
para su salud. Se conoce que la exposicin a diversos elementos puede variar si el individuo vive
en zonas urbanas o rurales. Adems, est denido
que las poblaciones cautivas o institucionalizadas
son catalogadas de alto riesgo (crceles, hogares
de ancianos, etc.) Finalmente, el domicilio permanente de una persona establece la posibilidad de
servicios de salud y su acceso a los mismos.
Soporte social
Apoyo social
Se sugieren dos indicadores para medir el apoyo
social del individuo: tamao de la red social y estado civil. Algunos estudios indican que hay una
relacin de proteccin entre el vivir en pareja, los
sntomas depresivos y el nivel de funcionalidad
del individuo. Sin embargo, tambin se ha encontrado que el vivir en pareja es un factor protector,
ms frecuente en el caso de los hombres que en
el de las mujeres mayores. Adems del estado civil, la evaluacin de la red familiar es bsica. Se
debe conocer no solo lo procreacional, sino indagar desde su origen para conocer la totalidad de
las redes de apoyo del individuo. Las redes pueden clasicarse adems en formales o informales,
dependiendo del vnculo de cosanguineidad.
Recursos econmicos
La etapa de la vejez constituye, denitivamente,
un riesgo de ingreso econmico limitado. El cese
de la actividad laboral y el proceso de jubilacin,
obliga a la mayora a depender de una pensin
menor que la remuneracin primaria. La enfermedad es clasista, y suele perjudicar con mayor fuerza a aquellos ms desposedos de los recursos
materiales mnimos para enfrentarla. Adems, se
debe recalcar que un ingreso adecuado se rela-
Funcin social
Integracin social
Los vnculos sociales que mantiene la persona adulta se entienden como una medida de integracin
social, ya sea por medio de roles sociales, participacin en grupos de voluntariados o participacin
en organizaciones laborales, clubes, iglesias, etc.
Estudios han relacionado el nmero de contactos
positivos que la persona mayor tiene con su red
social, como protector de salud y bienestar. El rol
de la actividad social de la persona adulta mayor
se considera tan importante en algunos estudios
como el nivel de actividad fsica del individuo en la
promocin de un envejecimiento saludable y activo.
Estrs social
No existe una tipologa de problemas de estrs
relacionados con la salud de las personas adultas
mayores. Sin embargo, varios procesos o cambios por lo cuales puede estar atravesando se
podran incluir dentro de la evaluacin social del
individuo. Entre ellos:
Jubilacin o falta de empleo
Prdidas contnuas o duelos
Aparicin de enfermedad y discapacidad
Aislamiento y cambios en la estructura familiar
Reubicacin o institucionalizacin
Maltrato y agresin
Situacin de vivienda o de medio ambiente
hostil
Habilidades para enfrentar problemas y adaptabilidad
Las habilidades para la vida son factores protectores de la salud a lo largo del ciclo de vida, sin
2 De conformidad con el Comit de las Naciones Unidas de
Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los Estados
Partes del Pacto Internacional de Derechos Econmicos,
Sociales y Culturales tienen las obligaciones bsicas de
asegurar el acceso a una alimentacin esencial que sea
nutritiva, a un hogar, vivienda, condiciones sanitarias bsicas y al agua potable. La Observacin General 14 que
interpreta el artculo 12 del Pacto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales est disponible
en: www.catedradh.unesco.unam.mx/BibliotecaCEDAW/
menu_superior/Doc_basicos/1_instrumentos_universales/5%20Observaciones%20generales/39.pdf
embargo, hay poca investigacin sobre los indicadores de habilidades principales que en la vejez protegen la salud y el bienestar. Se carece de
educacin para la vejez y para aprovechar y disfrutar del tiempo libre. La edad adecuada para asumir
ciertos roles se dene consensuadamente por la
sociedad. Por lo tanto, una personalidad integrada
es la que maneja coherencia entre su yo y las exigencias de su rol social. Muchos adultos mayores
son incapaces de acomodarse a los cambios, mucho menos de adaptarse a ellos o asimilarlos.
Se conoce con bastante evidencia que sentirse en
control de la situacin, la autoestima y la autosuciencia, son factores importantes para mantener
la salud en las personas mayores. El sentirse en
control, o sea, con autonoma en la toma de decisiones y haciendo ejercicio de los derechos humanos, tienen una alta correlacin con el bienestar
de lapersona mayor y su funcionamiento en actividades del diario vivir. Tambin se ha encontrado
que el sentido de autosuciencia tiende a aminorar otros factores de riesgo social, como la falta de
una red social robusta.
73
Componente
objetivo
Componente
subjetivo
Soporte social
Cuanta
del soporte
disponible,
provisto
y recibido
Percepcin,
satisfaccin y
adecuacin
del soporte
Redes sociales
Nmero
de sistemas
y personas
en las redes
Percepcin,
satisfaccin y
adecuacin
de la red
Recursos
sociales
Cuanta de
los recursos
disponibles
Capacidad
percibida de los
recursos
y adecuacin
de estos
Roles
Nmero
sociales y de
y tipo de roles
funcionamiento
Actividades
Nmero de
actividades,
composicin
de los grupos y
organizaciones
en la que el
individuo est
involucrado
Percepcin y
satisfaccin
con los roles
Percepcin,
satisfaccin y
adecuacin de
actividades
74
ejemplo, el tratamiento de una enfermedad crnica, puede servir para conocer si se alcanzaron
algunos de los objetivos del plan de cuidado diseado, o para redirigir el tratamiento impuesto.
Por ello, es muy importante tener mediciones
basales que permitan comparar en el transcurso
del tiempo cmo evoluciona esta esfera.
Historia social
La historia social es parte integral de la historia clnica. En ella, de una forma u otra se evala un grupo de aspectos que permiten tener una idea de la
vida social del entrevistado. Puede tener diversos formatos, pero generalmente tiene una parte
bsica que permite, si se detecta alguna alteracin,
profundizar con otros instrumentos especcos
que seran la parte complementaria.
Aspectos a evaluar
Los grandes retos al momento de medir el funcionamiento y los recursos sociales, es que estos
tienen un componente objetivo y uno subjetivo,
as como la determinacin de qu tipo de medicin es la ms adecuada en un contexto particular. El componente objetivo valora, por ejemplo, la
frecuencia de contactos sociales, la existencia de
redes sociales, etc. El componente subjetivo viene dado por la evaluacin del propio individuo, de
si su situacin social es satisfactoria o no. En el
cuadro 1 se exponen algunos de los componentes
objetivos y subjetivos del funcionamiento social.
El componente subjetivo se relaciona con el apoyo emocional, el afecto familiar, los condentes,
la satisfaccin con la familia y los sentimientos de
utilidad y de soledad, entre otros. El componente
objetivo se relaciona con el tamao de la red familiar y social, los recursos nancieros, las caractersticas de la vivienda, la convivencia, la necesidad
y existencia de un cuidador, entre otros.
Dado que la evaluacin del funcionamiento social
es cambiante, en ocasiones resulta ms provechoso comparar el estado de la evaluacin actual con
una evaluacin previa, que sirve como lnea de base
para valorar mejor los cambios a travs del tiempo.
Desde el punto de vista microsocial (familiar)
Datos personales y demogrcos
Edad y sexo
Escolaridad
Historia laboral
Convivencia y estado marital
Hijos vivos
Es conveniente interrogar tambin por la familia
de origen, ya que las relaciones fraternales son
importantes como parte de las redes de apoyo social de los individuos.
Recursos
Sus ingresos econmicos le permiten cubrir
las necesidades y derechos humanos bsicos,
tales como comer, atender la salud, contar con
una vivienda con un mnimo de comodidad,
vestirse, trasladarse, trabajar y acceder a actividades de esparcimiento (o distraccin)?
Con cules de las siguientes manifestaciones
que otras personas han hecho de sus ingresos
econmicos, usted se identica? (sealar con
la cul se identica).
Alcanzan, puede ahorrar
Alcanzan, sin grandes dicultades
Alcanzan justo
No alcanzan, tiene dicultades
No alcanzan, sufre escasez
Vivienda
Cmo es el domicilio donde vive?
Cuntos dormitorios tiene?, con quin comparte la cama y el dormitorio?
Necesita algn tipo de adaptacin para sus
necesidades?
Necesita algn tipo de reparacin: techo, plomera, etc.?
Cuenta con luz elctrica, agua potable, saneamiento (drenaje)?
Aquellos componentes bsicos de la funcin familiar disminuidos o nulos y que inciden en la satisfaccin del adulto mayor deben ser evaluados
segn la dinmica de interaccin familiar y dependiendo del rol del adulto mayor en la casa.
Apoyo: ayuda que recibe de la familia en caso
de necesidad.
Aceptacin: forma que tienen los miembros
de la familia de aceptar los deseos del individuo de iniciar nuevas actividades y realizar
cambios en su estilo de vida.
Participacin: forma en que la familia le brinda
lugar en la discusin de cuestiones y la solucin a problemas de inters comn.
Comprensin: modo en que los miembros de
la familia son capaces de entender la conducta
y el punto de vista de la persona de edad.
Proteccin: forma en que la familia le brinda
75
aislar a la persona adulta mayor de otros en los hogares o residencias de larga estada. Tanto el abuso
fsico como psicolgico afecta el goce de derechos
humanos fundamentales como el derecho a la vida,
el derecho a la integridad personal y el derecho a la
salud, entre otros. 3
En la cuadro 2 se exponen algunas situaciones
que durante el examen clnico del paciente adulto mayor pueden sugerir maltrato (ver Gua abuso
y maltrato).
Herramientas de evaluacin
Existen mltiples instrumentos que miden, de
una forma u otra, el funcionamiento social. A veces pueden ser autoevaluaciones espontneas,
y otras, entrevistas estructuradas. En este documento se recomienda un esquema de preguntas,
pero el contexto social de cada pas o incluso de
una regin, hace muy especcas las necesidades de diseo del instrumento a utilizar. Es por
ello, que basado en lo expuesto en este mdulo,
se recomienda que en el centro de salud se utilice una entrevista sistematizada o un instrumento que, tomando en cuenta las realidades
nacionales y locales, busque los factores de
riesgo y situaciones sociales de las personas
adultas mayores.
De cualquier forma, el primer paso es denir el
objetivo de la evaluacin. En dependencia de
ello, se elegir el instrumento ms apropiado. Los
cambios en el funcionamiento social y los recursos sociales, dados a travs del tiempo, pueden
ser tan o ms importantes que la medicin actual.
4. SERVICIOS SOCIALES
Recursos sociales
Los recursos sociales de una comunidad (municipio, comuna, delegacin, etc.) usualmente
pertenecen a una variedad de sectores: pblicos,
voluntariados o privados. Un directorio de recursos sociales es indispensable para el funcionamiento eciente de la atencin integral a las personas adultas mayores. Pueden existir programas
educativos y recreativos a nivel de universidades y
centros de atencin de salud, que permitan promover estilos de vida saludable, ejercicio y actividad
fsica, as como la oportunidad de socializacin.
Algunos de ellos son clubes de personas adultas
mayores, centros diurnos, centros comunitarios,
asociaciones de jubilados, servicios domiciliares,
hogares de ancianos, etc.
76
3. Hijos
4. Nietos
5. Otros familiares
6. Otros no familiares
1. Nadie
2.------------------1. Nadie
2.------------------1. Ninguna
2. Una vez al da
3. Una vez a la semana
4. 2-6 veces por semana
1. S
2. No
1. Frecuentemente
2. Algunas veces
3. Casi nunca
1. S
1. S
1. S
1. S
Preguntas seleccionadas y adaptadas del Cuestionario OARS Older americans resources and services multidimensional
functional assessment questionnaire), elaborado por Gertrude Fillenbaum, Ph.D.,Duke University Center for the
Study of Agingand Human Development. Ver pgina web: www.geri.duke.edu/service/oars.htm. Fillenbaum, Gerda G.
Multidimensional functional assessmentof older adults: The Duke Older Americans Resources and Services Procedures.
Mahway, NJ: ErlbaumAssociates. 1998.
77
78
5. CONCLUSIONES
La vejez tiene potenciales propios y comporta
una relacin peculiar del organismo con el medio, siempre que a este organismo se le efectuen demandas congruentes con su nivel de
aptitud funcional.
El personal sanitario que trabaja con ancianos
debe conocer los conceptos de valoracin social para identicar problemas y para establecer planes de asistencia que mejoren la calidad
de vida y el ejercicio de derechos humanos y
libertades fundamentales.
La valoracin social se relaciona de forma directa
con la funcin psquica y fsica, pues cuando aparece enfermedad y discapacidad una buena funcin social minimiza el impacto y la dependencia
constituyndose en un factor protector.
Las condiciones sociales desfavorables promueven los peores riesgos para la persona adulta
mayor, como el maltrato, la institucionalizacin y
otras violaciones graves de sus derechos civiles,
polticos, econmicos, sociales y culturales.
6. BIBLIOGRAFA
1.
Beaver, Marion L. y A. Miller. Trabajo Social 5: La prctica clnica del trabajo social con las personas mayores. Intervencin primaria, secundaria y terciaria. Espaa: PAIDOS,1998.
2. Brees M, Berkow R: The Merck Manual of Geriatrics NJ Merck Research Laboratories, 2000.
3. Binstock, Robert H. y Linda K. George. Handbook of aging and the social sciences. N.Y. Academic Press, 1997.
4. Fillenbaum, Gerda G. Multidimensional functional assessment of older adults: The duke older Americans
resources and services procedures. Mahway, NJ: Erlbaum Associates. 1998.
5. Hidalgo Gonzalez, Jorge G El envejecimiento: aspectos sociales. Editorial UCR. Primera Edicin, Costa
Rica 2009.
6. Kane R and Kane R: Assessing older persons. Measuring, meaning and practical applications. NY, Oxford
University Press, 2000.
7. Mc Dowel y Newell: Social health. Measuring health. A guide to rating scales and questionnaires. NY,
Oxford University Press, 1996.
8. Organizacin de las Naciones Unidas. Observacin General 6. Los derechos econmicos, sociales y culturales de las personas mayores. Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales.
9. Organizacin de las Naciones Unidas. Consejo de Derechos Humanos, 18 periodo de sesiones. Informe
del relator de las Naciones Unidas sobre el Derecho a la salud, A/HRC/18/37. Estudio temtico sobre el
ejercicio del derecho a la salud de las personas mayores, 2011.
10. Organizacin Panamericana de la Salud. Consejo Directivo. Documento conceptual, La salud y los derechos humanos. CD50/12. OPS, Washington D.C., 31 de agosto del 2010.
11. Snchez Salgado, Carmen Delia. Gerontologa social. Buenos Aires: Espacio, 2000.
79
Mdulo 8
Evaluacin de alteraciones
sensoriales y tcnicas para la
comunicacin
80
OBJETIVOS
General: Presentar algunos conceptos bsicos que permitan que los equipos
que trabajan en los programas de atencin primaria de salud, logren mejor
comunicacin con los adultos mayores con y sin impedimentos sensoriales.
Especcos: Al nalizar el trabajo de este mdulo, se espera que los participantes sean capaces de:
Identicar los elementos bsicos para una buena comunicacin con los
adultos mayores
Mejorar la comunicacin con personas que tienen dcit visual y trastornos auditivos
Optimizar la comunicacin con personas con sndrome confusional o deterioro cognitivo
1. INTRODUCCIN
La edad por s sola no explica la calidad del envejecimiento, si esta no se comprende en el contexto
de las enfermedades crnicas que padece el individuo, su estado funcional y su condicin social.
La presencia de alteraciones sensoriales en el
adulto mayor tiene una alta incidencia, siendo
uno de los factores directamente implicados en la
morbimortalidad de la poblacin de edad avanzada. As, es frecuente encontrar situaciones donde
la evaluacin integral y el abordaje diagnstico se
dicultan por dicho dcit.
Adems de tener consecuencias para la comunicacin entre el profesional de salud y el adulto
mayor, el dcit sensorial puede:
Aparejar cambios en el comportamiento.
Traer dicultades para la alimentacin, limitacin en las compras y reduccin de la capacidad de autocuidado.
Repercutir en la esfera psicolgica con tendencia a la depresin, irritabilidad y aislamiento.
Existen algunos factores que hacen que no se le
d la relevancia adecuada al dcit sensorial del
adulto mayor:
3. TCNICAS PARA LA
COMUNICACIN CON LOS
ADULTOS MAYORES
La comunicacin en salud ha sido denida como
el proceso y efecto de emplear medios ticos persuasivos en la toma de decisiones para el cuidado
de la salud humana.
La comunicacin mdica debe considerar los
pensamientos, creencias y sentimientos internos
del paciente, dado que inuencian las conductas
dirigidas a la salud.
En el proceso de comunicacin, el profesional
debe lograr:
81
La visin
Cambios visuales en el adulto mayor
El deterioro de la visin es comn al envejecer.
Este deterioro puede traducirse en cadas a repeticin, y disminucin en la capacidad de ejecutar de
manera autnoma situaciones y tareas que componen el quehacer cotidiano.
El deterioro de la visin es comn al envejecer y
su repercusin funcional suele ser grave. El empleo de las cartas de Snellen o Jaeger para detectar deterioro es indudablemente til (ver gua:
Disminucin de la agudeza visual).
Sin embargo, para la deteccin, basta preguntarle
al paciente si puede:
Leer (o ver) los titulares y el texto normal de
un peridico. La agudeza visual es normal si
es posible hacerlo, el deterioro es moderado si
82
La audicin
Cambios auditivos
Su compromiso es sumamente frecuente. Afecta a un tercio de los sexagenarios, dos tercios
de los septuagenarios y tres cuartas partes de
los mayores de 80 aos. Es tpico el deterioro
de la capacidad auditiva para las frecuencias altas
(las consonantes en el habla), mientras que se
conserva la audicin para frecuencias bajas (las
vocales).
El adulto mayor se queja de que oye sin comprender.
La frecuencia y gravedad del problema hace necesaria su bsqueda sistemtica a travs de:
El interrogatorio para detectar su presencia (observacin directa y preguntas acerca de la di cultad para comprender las voces de mujeres y
nios, dicultad para or el telfono, o comprender lo que se dice en lugares ruidosos).
El interrogatorio para reconocer la repercusin
social del dcit.
El examen otoscpico para buscar impactacin
de cerumen.
Prueba de la agudeza auditiva (tictac de un
reloj de pulso o frotamiento de los dedos en
proximidad del pabelln auricular).
Prueba de dicultades de comprensin a travs de la prueba del susurro (incapacidad
para repetir el 50% de diez palabras pronunciadas en susurro a 15 centmetros de distancia
detrs del paciente).
El adulto mayor con dcit auditivo tiene que
hacer frente a una serie de problemas psicolgicos que son consecuencia de:
Indiferencia progresiva hacia el mundo exterior.
Aislamiento.
Interpretacin de los sonidos del lenguaje.
Solo oye lo que quiere or, tiende a participar
cuando la conversacin es lenta y cuando el
tema le es muy conocido.
Las principales causas del dcit auditivo en los
adultos mayores son:
Presbiacusia: dicultad progresiva para la audicin.
83
Tcnicas para la comunicacin con los adultos mayores con impedimentos auditivos
Capte la atencin de la persona primero y hblele de frente.
Centre su atencin en la persona antes que en
su discapacidad, ya que esta no determina al
paciente, sino que solo es una caracterstica
ms de su identicacin.
La luz debe iluminar su cara.
Hable usando una voz fuerte, pero sin gritar.
Use tonos ms bajos que se escuchan mejor
que tonos ms altos.
Hable lenta y claramente, pero sin sobre enfatizar.
Elimine el ruido de fondo.
Mantenga su boca en plena vista.
Use otras palabras en vez de repetir una oracin que no se entendi.
Utilice un lenguaje simple y directo.
Use otros medios de comunicacin, tales
como gestos, diagramas y materiales escritos.
Sea sencillo en los gestos, no exagere.
Haga que la persona mayor repita los datos
cruciales para asegurar comprensin.
Alerte a la persona cuando est cambiando de
tema.
Recuerde que el adulto mayor con hipoacusia
desde su nacimiento posee un universo cognitivo diferente al resto.
Tenga presente que seguir una conversacin es
un gran esfuerzo para la persona hipoacsica.
La persona sorda puede sentirse aislada entre
los oyentes, asegrese que est siguiendo.
Recuerde utilizar los servicios en su comunidad para obtener dispositivos auditivos o
educar al adulto mayor a vivir con un dcit
auditivo.
La memoria
Cambios cognitivos y trastornos
de la memoria
La mayora de los adultos mayores no presentan
graves problemas cognitivos.
Aproximadamente solo un 10% de la poblacin de
60 aos y ms, presenta algn tipo de demencia.
Existen varias situaciones que llevan a la alteracin
de forma momentnea y transitoria de las funciones cognitivas y por lo tanto, del estado mental.
Este se considera un sndrome confusional agudo
o delirium. En momentos de ansiedad y estrs es
tambin posible que el paciente manieste algn
dcit de memoria transitorio.
84
importante en relacin a nuestras expectativas. Si estas no son rgidas, nos dejan el paso
libre a una base en comn.
7. Sea clido y sociable. Una manera de ser
abierta, amigable y respetuosa contribuye
mucho a engendrar altos niveles de bienestar.
8. Mire a los ojos del paciente al comunicarse,
esto crea un equilibrio de poder.
9. Aprenda a cerca del lenguaje y las costumbres de la persona mayor. Cuanto ms sabemos los unos de los otros, mejor oportunidad
tenemos de encontrar una base en comn.
10.Desglose los conceptos por partes. D tiempo
para considerarlos o para cumplirlos en orden.
La teora de la validacin implica la necesidad de
todo individuo de sentir que otros entienden la
razn de sus conductas y/o emociones. Validar
entonces, es hacerle sentir a otro que es comprendido.
El respeto al individuo es la base de toda buena
comunicacin.
85
ductas problemticas. Puede que el paciente necesite ayuda para realizar las actividades de la vida
cotidiana, como baarse, comer, pasar de la cama
a una silla o silla de ruedas, arreglarse, etc.
86
Calidad de vida
Los indicadores de calidad de vida incluyen la salud fsica y mental, la educacin, recreacin, per-
4. CONCLUSIONES
La prctica mdica busca permanentemente
instrumentos de medicin que permitan describir la situacin clnica de los adultos mayores, calcular sus probabilidades de deterioro,
ingreso hospitalario, etc.
Muchas veces dicha evaluacin debe sortear
el dcit sensorial, la barrera cultural y educacional, para poder brindarle a cada paciente las
herramientas necesarias para conservar su independencia en esta etapa evolutiva.
El manejo adecuado de tcnicas en comunicacin, que contemplen los componentes
puestos en juego (verbales, no verbales y paraverbales), contribuye en la relacin mdico-paciente y en el principio de benecencia que
rige el actuar profesional.
5. BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Adultos mayores: Competencias recomendadas y gua curricular para el cuidado de enfermera geritrica,
et. al, 2000.
Dreher, B.B. Communication skills for working with elders, 2nd. ed. New York: Springer Pub. Co. 2001.
Gastel, B. Working with your older patient: A clinicians handbook. Bethesda, MD.
McDaniel SJ, Brown L, Cournos F, Forstein M, Goodkin K, Lyketsos C, et al. Practice guidelines for the
treatment of patients with HIV/AIDS. Arlington: American Psychiatric Association; et. Al, 2000.
Mezey, M. et al. The encyclopedia of elder care. New York: Springer Publishing Co. 2001.
Mezey, M., T. Fulmer, C. Mariano. Best nursing practices in care for older adults. New York: The John A.
Hartford Foundation Institute for Geriatric Nursing, New York University. 2001
Recursos en lnea:
-
Alzheimers Disease Internacional. Directorio de pases. Hay 16 pases en Amrica Latina con pginas
web sobre la Enfermedad de Alzheimer, que incluye materiales diseados para ayudar a los profesionales y
a los familiares y cuidadores a tener una mejor comunicacin con las personas que sufren esta enfermedad.
http://www.alz.co.uk/help/associations.html
Enciclopedia Mdica en Espaol. Cambios en los sentidos por el envejecimiento.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/004013.htm
Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com. En la seccin Health Centers, encontrar una seccin sobre Problemas de visin y audicin (Hearing and vision problems)
Lighthouse Internacional. http://www.lighthouse.org/
American Association of Colleges of Nursing - (AACN); Washington, DC, EEUU; http://www.aacn.nche.
edu) y la Fundacin John A. Hartford Instituto para Enfermera Geritrica, New York University College of
Nursing (New York, NY, EEUU; http://www.hartfordign.org):
87
Mdulo 9
Servicios preventivos para los
adultos mayores
88
OBJETIVOS
Adquirir conocimientos que sirvan de base para el diseo y ejecucin de
actividades de prevencin de salud para personas mayores (PM).
Reconocer a una atencin primaria de salud lder del sistema de salud
(adecuada para las PM) como la mejor estrategia organizativa para la implementacin de un plan preventivo hacia un envejecimiento activo.
Reconocer que se puede hacer prevencin en las PM, a pesar de la
complejidad de sus problemas de salud y en todos los niveles de atencin, en funcin de sus necesidades, problemas, discapacidad y pronstico de vida.
1. INTRODUCCIN
En Amrica Latina y El Caribe la oportunidad de
vivir ms aos an no se acompaa de salud y
bienestar en la Regin (Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud, 2008). El cuidado de la salud es un desafo
de toda la vida, en el que existe un actor que va a
estar presente durante todo el proceso hacia una
longevidad exitosa: la misma persona. Por lo tanto, es el ciudadano quien debe ser ms que un
administrador, un gerente de su propio curso de
vida, para lo cual necesita desarrollar competencias de la mano de un servicio de salud que le garantice un cuidado adecuado a las particularidades
de cada etapa de su vida de tal forma que como
ciudadano pueda ejercer todos sus derechos humanos hasta el nal de la vida y participar en la
vida civil, poltica, econmica, social y cultural.4
4. De conformidad con el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de naciones Unidas, los Estados deben
establecer polticas sanitarias que incluyan prevencin, rehabilitacin y asistencia a enfermos terminales. Este derecho
exige inversiones durante todo el ciclo vital a travs de promocin de estilos de vida saludables (alimentacin, ejercicio,
eliminacin de tabaco y alcohol, etc.). La Observacin General 6 del Comit esta disponible en: http://www.idhc.org/esp/
documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf
89
2. CONCEPTOS ESENCIALES
Determinantes de la salud: son aquellos factores o variables que determinan el nivel de salud de
una comunidad a nivel global.
Tipos de factores determinantes:
Factores biolgicos: son endgenos y no son
modicables, ej. sexo, edad o hereditario.
El infarto agudo de miocardio es ms frecuente en el varn; la convulsin febril es ms propia de los nios; y epilepsia y asma se hereda
de padres a hijos.
Medio ambiente: todo aquello que rodea al individuo y no solo a factores fsicos (suelo, aire,
agua) sino tambin factores psicosociales o
culturales.
Estilo de vida: formado por un conjunto de
comportamientos que se repiten, crean estilo
o habito.
Promocin de la salud: proceso de capacitar a
la poblacin para que aumente el control sobre su
propia salud y la mejore. Se dirige a las personas,
y su objetivo es cambiar las conductas en sentido positivo. La promocin incluye tambin la capacitacin sobre aquellos derechos humanos de
las personas adultas mayores ms vinculados a la
salud, dado que la salud y los derechos humanos
actan sinrgicamente.
Proteccin de la salud: aquellas medidas que
mejoren la salud de la poblacin pero se dirigen al
medio ambiente.
Prevencin: cualquier medio que permita reducir
la probabilidad de aparicin de la enfermedad o
aminorar la progresin. La prevencin se dirige a
las personas en riesgo de enfermar (probabilidad);
la, promocin se dirige a la poblacin en general.
Niveles de prevencin:
Prevencin primaria: aquella que se dirige al
periodo pre patognico de la enfermedad.
Prevencin secundaria: acta en el periodo patognico subclnico.
Prevencin terciaria: se realiza desde el periodo patognico clnico en adelante.
Periodos de la enfermedad: cualquier enfermedad tiene periodo pre patognico y patognico.
Pre patognico: el agente y el husped estn
en contacto (existe riesgo de enfermar). Ejemplo: tabaco (agente) y fumador (husped).
Periodo patognico: ya se est enfermo.
Periodo sub-clnico: la enfermedad no es percibida.
Periodo clnico: existen signos y sntomas.
Periodo de resultado: pueden pasar tres cosas:
90
CUIDADO PREDOMINANTE
Preventivo
Preventivo / rehabilitador
Preventivo / paliativo
Evaluacin clnica
La evaluacin clnica necesita de tiempo y estructura apropiada, por lo cual se requiere de un
formato o cha particular. Este formato debe considerar el tamizaje de enfermedades crnicas no
transmisibles, sndromes geritricos y capacidad
funcional, adems de la evaluacin clnica tradicional y otros aspectos esenciales en las PM:
Auto-percepcin de salud: Considerando
los dos aspectos, fsico y mental, en general
cmo clasicara su salud hoy? Buena, muy
91
Hipertensin
Aneurisma de aorta
abdominal
Una vez en hombres fumadores o con antecedente de tabaquismo entre los 65 y 75 aos
No se recomienda el tamizaje en mujeres.
Existe evidencia signicativa en la reduccin de la mortalidad en hombres entre
65 y 79 aos en quienes se realiz el tamizaje. No existe suciente evidencia para
demostrar el benecio en mujeres.
Diabetes mellitus
(contina)
92
(continuacin)
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Enfermedad
vascular isqumica
cardiaca y cerebral
(cido acetil
saliclico)
Cncer de mama
Cncer cervical
Cncer de prstata
Cncer de colon
o La USPSTF recomienda:
o Mamografa cada dos aos entre los 50 y los 74 aos.
o Mdicos no deberan ensear a las mujeres a realizarse el autoexamen de mamas.
Pero en ausencia de posibilidad de mamografa pueden ser de utilidad en mujeres
mayores.
o Existe evidencia insuciente para recomendar las mamografas en mayores de 75
aos o ms.
Mamografa anual y el examen clnico a todas las mujeres comenzando los 40 aos.
Prueba de papanicolau (PAP) anual, cada 2 3 aos si el resultado es normal tres
veces seguidas. Detener el tamizaje si: histerectoma total por enfermedad benigna, t
70 aos con tres resultados normales consecutivos y ningn resultado anormal en los
ltimos 10 aos (American Cancer Society, 2010).
PAP cada tres aos. Detener pruebas si:> 65 aos con resultados normales y sin
riesgo de cncer cervical, histerectoma total por enfermedad benigna.
PAP cada 2- 3 aos si ha tenido tres resultados consecutivos positivos. En mujeres
mayores de 65 aos con tres resultados normales consecutivos y ningn resultado
anormal en los ltimos 10 aos.
Tamizaje: tacto rectal y el antgeno prosttico especco (PSA).
PSA no ofrece benecios en hombres con expectativa de vida menor a 10 aos.
No existe benecio en hombres de 75 aos o ms.
Hay insucientes evidencias para recomendar a favor o en contra del PSA y el
examen digital rectal para reducir el riesgo de desarrollar cncer de prstata.
Recomendacin: hombres dialoguen con sus mdicos para tomar una decisin
informada a partir de los 50 aos. Los hombres que opten por hacer las pruebas y que
tienen un PSA por debajo de 2.5 nanogramos por mililitro, puede que solo necesiten
someterse a la prueba cada dos aos. Algunos hombres pueden hacerse las pruebas
cada ao si sus niveles de PSA son mayores.
Colonoscopa cada diez aos despus de los 50 aos de edad. Alternativas: anlisis
inmunoqumico fecal anual, sigmodoscopa exible cada 5 10 aos y colonografa
por tomografa cada 5 aos. Sociedad Americana del Cncer: (American Cancer
Society, 2010).
(contina)
93
(continuacin)
Cncer de colon
Enfermedad
tiroidea
Se debe realizar el tamizaje en mujeres de 65 aos o ms. Hay evidencia insuciente para
repetir el tamizaje en mujeres con densidad sea normal. No existe evidencia suciente
para evaluar el riesgo-benecio de su realizacin en hombres. (U.S. Preventive Services
Task Force, 2010).
Se recomiendan densitometras de control en un intervalo no menor de 12 meses; para
algunos autores no debera realizarse con una frecuencia menor de 1.4 aos. (Berrocal, 2001)
Osteoporosis
Problema
Accin
Resultado positivo
Visin
Respuesta armativa e
incapacidad para leer
> 20 / 40 en carta de Snellen
Audicin
No responde
Si no es capaz de
mantenerse en equilibrio
durante 10 segundos con
los ojos abiertos
Fragilidad fsica
Cadas
Respuesta armativa
Incontinencia
urinaria
Dos partes:
Pregunte: En el ltimo ao, alguna vez se ha mojado al
perder involuntariamente orina? De ser as pregunte:
Ha perdido involuntariamente orina en al menos 6 das
diferentes?
Equilibrio
(contina)
94
(continuacin)
Pregunte:
Hace deposiciones menos de 3 veces por semana?, Su
deposicin es dura?, Hace mucho esfuerzo para hacer
deposicin?, despus de la deposicin, Siente que no ha
terminado?
Respuesta armativa a
alguna pregunta
Nutricin,
prdida de peso
Memoria
Depresin
Respuesta armativa
Trastornos del
sueo
Respuesta armativa a
alguna pregunta
Capacidad
functional
Respuesta negativa a
cualquiera de las preguntas
Signos de abuso
y maltrato
Hallazgo positivo
Estreimiento
Actividad fsica
La actividad fsica regular retrasa substancialmente el inicio de limitaciones funcionales y prdida
de independencia. Adems, mejora la calidad del
sueo, la masa muscular, el apetito, reduce los
sntomas de depresin y el uso de medicamentos
(Nelson, et.al, 2007)
Existen algunas contraindicaciones para el ejerci-
95
Relativas
Cardiomiopata
Enfermedad valvular
cardiaca
Ectopia ventricular
compleja
Incluso los pacientes con estas condiciones pueden ejercitarse de forma segura y en niveles bajos,
una vez que la evaluacin y el tratamiento apropiado se han iniciado. Los siguientes pacientes requieren una prueba de esfuerzo antes de iniciar
un programa de ejercicios de intensidad vigorosa
(Franklin, Whaley, & Howley, 2000):
Hombres t que 45 aos y mujeres t que 55 aos que
planean hacer ejercicio a t del 60% de su VO2 mximo
Personas con enfermedad coronaria conocida o
con sntomas cardiacos: hipertensin, tabaquismo,
hipercolesterolemia, obesidad, sedentarismo, historia
familiar precoz de enfermedad arterial coronaria
Personas con dos o ms factores de riesgo para
enfermedad arterial coronaria
Diabetes
Signos/sntomas mayores o conocidos de
enfermedad pulmonar o metablica
La mayora de las PM pueden iniciar un programa
moderado de ejercicio sin las pruebas de estrs si
comienzan lentamente y en forma gradual aumentan su nivel de actividad. Deben ser aconsejados
de suspender el ejercicio y acudir al mdico si experimentan los principales signos o sntomas de
alarma (por ejemplo dolor torcico, palpitaciones
o sensacin de mareo) (Nied & Franklin, 2002).
Las PM deben ejercitarse en la mxima intensidad
donde se sientan cmodos de llevar una conversacin (test del habla). Se deben incluir en el programa periodos de calentamiento y enfriamiento
(menor intensidad del ejercicio) de 5 a 10 minutos
(por ejemplo caminar lento o estiramientos) (Nied
& Franklin, 2002).
96
Equilibrio y
exibilidad
Nutricin
La nutricin no solo es un determinante de longevidad, sino factor fundamental para la prevencin y manejo de muchos de los problemas de salud de este
grupo poblacional, especialmente en los crnicos.
Como es caracterstico en este grupo etario, est
determinada por factores fsicos, sociales y psicolgicos sobre los cuales a su vez tambin impacta.
Salud sexual
No consumir tabaco y/o drogas ilcitas. De encontrarse el caso se debe ofrecer asesora sobre estrategias para manejo de la adiccin.
Alcohol
Recomendar, si tiene 65 aos o menos, no ms
de dos bebidas alcohlicas al da. Si es mayor de
65 aos, no tomar ms de una bebida al da. Una
bebida estndar es una botella de 12-onzas (355
ml) de cerveza o vino refrescante, una copa de
5-onzas (148 ml) de vino o una dosis de 1.5-onzas
(44 ml) de licor con 40% de contenido alcohlico. (Agency for Healthcare Research and Quality,
2008). Ofrecer asesora sobre estrategias para
manejo de la adiccin.
Accidentes
Usar casco cuando monte bicicleta (Morbidity
and Mortality Weekly Report, 2001), motocicleta,
caballos y al realizar actividades como deportes
de contacto y labores de construccin. El uso de
cinturn de seguridad es una herramienta ecaz
para reducir la morbimortalidad en accidentes de
trnsito.
Medio ambiente
INMUNIZACIONES
Vacuna Td
(toxoide tetnico y diftrico)
Una vez al ao. Desde
Una dosis en mayores de 65
No inmunizados: Dos dosis (1 mes de
septiembre o apenas est
aos y en menores de 64 con
intervalo). Cada 10 aos. Una dosis si hay
lista la vacuna y durante toda
condiciones especiales.7 En todos una herida contaminada y ltima dosis
la temporada de inuenza.
los residentes de casas de reposo. fue hace ms de 10 aos (5 aos si la
(Centers for Disease Control and (Center for Disease Control and
herida es grave)(Organizacin Mundial
Prevention, 2010)
Prevention, 2009)
de la Salud, 2006)
Vacuna contra inuenza
6. En el Plan de accin sobre la salud de las personas mayores, incluido el envejecimiento activo y saludable, los Estados
Miembros de la OPS han recalcado que las convenciones y estndares Internacionales y regionales de derechos humanos
ofrecen un marco conceptual y jurdico unicador de las estrategias para mejorar los benecios de las poblaciones ms
vulnerables, como son las personas adultas mayores. El plan de accin est disponible en: http://new.paho.org/hq/index.
php?option=com_content&task=view&id=1640&Itemid=1425&lang=es
7. Patologa cardiaca, enfermedad pulmonar, drepanocitosis, diabetes, alcoholismo, cirrosis, implante coclear, enfermedad
de Hodkin, linfoma, leucemia, falla renal, mieloma mltiple, sndrome nefrtico, infeccin por VIH o sida, dao esplnico o
esplenectomizados, transplante de rgano. Y en quienes toman corticoides por largo tiempo, algunas drogas de quimioterapia y radioterapia. En asmticos y fumadores.
97
Frecuencia
1 vez al ao
En cada consulta
1 vez al ao
Inmunizaciones:
1 Contra la inuenza
2 Contra neumococo
3. Toxoide tetnico y diftrico
Frotis de papanicolau
1 vez al ao
Autoexploracin de mama
Mensual
Mamografa
1 vez al ao
Tacto rectal
PSA
Densitometra sea
Presin arterial
1 vez al ao
Glicemia
Examen oftalmolgico
1 vez al ao
Examen audiolgico
1 vez al ao
Examen bucal
1 vez al ao
Espirometra
BAAR
Tosedores crnicos
PM en cuidados prolongados
Ecografa abdominal
1 vez en la vida
Pruebas lipdicas
Colonoscopa
98
5. CONCLUSIONES
La prevencin es una de las mejores estrategias
para mantener la salud, reducir la discapacidad y
proteger los derechos humanos y libertades fundamentales de las PM y se puede hacer siempre.
Un sistema de salud liderado por una atencin
primaria que debe estar adecuada a las PM es
el mejor escenario para la implementacin de
una poltica preventiva en salud.
Existe mucha evidencia sobre la efectividad
de actividades preventivas en las PM, y tienen particularidades en relacin con las de los
6. BIBLIOGRAFA
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100
101
Mdulo 10
Rehabilitacin en el adulto mayor
102
OBJETIVOS
General: Brindar conocimientos sobre aspectos bsicos en la rehabilitacin funcional en los adultos mayores.
Especcos: Al nalizar el trabajo con el presente mdulo, los participantes sern capaces de:
Identicar las principales determinantes en la evaluacin para la rehabilitacin funcional de los adultos mayores
Conocer las principales alternativas de la teraputica de rehabilitacin de
las personas mayores.
1. INTRODUCCIN
La rehabilitacin funcional no es ms que el proceso tendiente a la recuperacin de las funciones
de la persona en todas las reas de desempeo
como ser humano, as como lo relacionado con
sus estructuras y funciones corporales. Segn la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS): Rehabilitacin es la aplicacin coordinada de un conjunto de medidas mdicas, sociales, educativas y
profesionales para preparar o readaptar al individuo, con el objeto de que alcance la mayor capacidad funcional posible, tendiendo al logro de su
mxima autonoma a los efectos de posibilitar una
mayor integracin a la sociedad.
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
quiere promover, en el marco de los planes nacionales de salud, el logro de la equidad en la provisin de los servicios y programas de rehabilitacin
a la poblacin que lo requiera. Esto ha permitido
identicar reas estratgicas para el desarrollo:
Promocin de la salud y prevencin de discapacidad
Asistencia mdica y rehabilitacin integral
La rehabilitacin debe ser incluida dentro de la estrategia de atencin primaria de salud (APS), que
concibe integralmente los problemas de salud-en-
103
104
cias de enfermedades a una clasicacin de componentes de salud; estos ltimos identican lo que
constituye la salud, mientras que las consecuencias
se centran en el impacto resultante de las enfermedades y otras condiciones de salud.
Proporciona una descripcin de situaciones relacionadas con el funcionamiento humano y la discapacidad y sirve como marco de referencia para organizar
esta informacin, que se divide en dos partes:
1. Funcionamiento y discapacidad
Sus componentes son el cuerpo, que cubre las
funciones de los sistemas corporales y las estructuras del cuerpo, y las actividades y participacin,
que denotan aspectos del funcionamiento desde
una perspectiva individual y social.
2. Factores contextuales
Formado por factores ambientales, que ejercen
un impacto en todos los componentes del funcionamiento y la discapacidad, y estn organizados
desde entorno ms inmediato al individuo, hasta
el entorno general. Tambin forman parte los factores personales, que no estn clasicados en la
CIF debido a la gran variabilidad social y cultural
asociadas a ellos.
Hay que tener en cuenta que la CIF no es una
clasicacin de personas, sino una clasi cacin
de las caractersticas de la salud de las personas
dentro del contexto de las situaciones individuales de sus vidas y de los impactos ambientales;
la discapacidad viene producida por la interaccin
de las caractersticas de la salud y de los factores
contextuales.
En la Convencin Interamericana para la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra las Personas con Discapacidad, los Estados
Miembros de OPS se han comprometido a adoptar las siguientes medidas para garantizar la inclusin de las personas mayores con discapacidad
en la comunidad:
La prevencin de todas las formas de discapacidad prevenibles;
La deteccin temprana e intervencin, tratamiento, rehabilitacin, educacin, formacin
ocupacional y el suministro de servicios globales para asegurar un nivel ptimo de independencia y de calidad de vida para las personas
con discapacidad; y
La sensibilizacin de la poblacin, a travs de
campaas de educacin encaminadas a eliminar prejuicios, estereotipos y otras actitudes que
2. EVALUACIN
La rehabilitacin es un proceso combinado, activo y
continuo, encaminado a lograr el mximo de las capacidades fsicas y psquicas de los seres humanos
que han adquirido una condicin de desventaja con
respecto a otros, para tratar de reincorporarlos con
mejores posibilidades a la sociedad.
Por otra parte, la rehabilitacin geritrica se encamina a que el anciano mantenga la mxima movilidad y a conservar o restaurar la independencia bsica para el desarrollo de las actividades de la vida
diaria, para lo cual es muy importante obtener la
conanza y cooperacin desde el principio, y crear
en l un sentimiento esperanzador y optimista.
Objetivos de la rehabilitacin geritrica
Recuperacin funcional: Este es el objetivo general de la especialidad, y para lograrlo se trazan los siguientes objetivos especcos.
Reactivacin del paciente desde el punto de
vista psicolgico, social y biolgico.
Resocializacin del paciente para que se mantenga activo en su medio habitual.
Reincorporacin a la familia.
Conociendo los procesos patolgicos que inciden
en el envejecimiento y detectando las afecciones
y patologas de manera precoz, podremos actuar
en forma multidisciplinaria, devolviendo a la comunidad un paciente lo ms funcionalmente posible.
105
106
Dcit sensorial
Patologa causal (ACV, fractura de cadera, etc.)
Gravedad de la discapacidad
Tiempo de adquisicin de la enfermedad
Presencia de deterioro cognitivo o depresin
Situacin socio-familiar (determina el nivel
asistencial en que realizar el tratamiento rehabilitador)
Estado nutricional al ingreso
Es necesario realizar una historia clnica y explorar para descubrir la causa de la discapacidad y
su pronstico. La exploracin fsica dirigida puede
comenzar con pruebas sencillas y rpidas, para as
seleccionar qu estructuras se van a explorar con
mayor detenimiento. La exploracin del sistema
musculoesqueltico y la neurolgica, son de vital
importancia. En el proceso rehabilitador, la rehabilitacin como cualquier intervencin precisa de
un instrumento de evaluacin que permita cuanticar en forma objetiva el grado de discapacidad
que presenta un paciente y monitorizar los cambios que se producen con el tratamiento.
Los instrumentos utilizados con mayor frecuencia
para su valoracin son:
El ndice de Barthel: Elaborado en 1965 para medir la evolucin de los sujetos con procesos neuromusculares y musculoesquelticos, incluye diez
reas y ha sido ampliamente utilizado en unidades
de rehabilitacin. El contenido fundamental descansa en tareas dependientes de las extremidades inferiores, pero se acerca ms al proceso de
discapacidad al incluir la movilidad. Consta de 10
tems, cada uno de los cuales mide la dependencia o independencia, as como la continencia de
esfnteres. La puntuacin total de mxima independencia y de dependencia es de 100 y 0.
A pesar de ser una escala numrica, el peso de
cada uno de los tems es muy diferente, por lo que
variaciones de la misma magnitud en diferentes
tramos de la escala no tienen el mismo signicado. As, una variacin de 10 puntos no supone lo
mismo entre 50-60 aos, que entre 80-90 aos.
Es relativamente insensible al cambio y es recomendada por la British Geriatrics Society.
Escala de valoracin de incapacidad fsica y
mental de la Cruz Roja: Desarrollada en el Servicio de Geriatra del Hospital Central de la Cruz Roja
de Madrid y publicada por primera vez en 1972, es
probablemente la escala de valoracin funcional
ms ampliamente utilizada en nuestro entorno,
3. REHABILITACIN EN CASOS
ESPECFICOS
Enfermedad cerebrovascular
Se debe realizar una valoracin mdica y neurolgica completa, obtener datos de factores de
riesgo y cmo sucedi el ictus. Los objetivos de
la rehabilitacin son prevenir, conocer y tratar enfermedades acompaantes, como ictus recurrentes, y conocer las funciones vitales, como hidratacin y nutricin. Adems, conseguir la mxima
independencia funcional mediante el uso del entrenamiento funcional de las habilidades diarias y
ejercicios de fortalecimiento y exibilidad; proporcionar el equipamiento y el entrenamiento del cuidador; facilitar la adaptacin psicolgica y social,
107
108
Osteoartritis y dolor
La osteoartritis o artrosis es una enfermedad que
lesiona el cartlago articular y origina dolor, rigidez e
incapacidad funcional. Habitualmente se localiza en
la columna cervical y lumbar, algunas articulaciones
del hombro y de los dedos de las manos, la articulacin de la raz del pulgar, la cadera, la rodilla y primera
articulacin metatarsofalngica. Es una enfermedad
que tiene su mayor prevalencia entre las personas
de edad avanzada. La artrosis es una enfermedad
crnica, prolongada y duradera en el tiempo.
La sintomatologa es esencialmente dolorosa de
tipo mecnico y limitacin articular, con repercusin
funcional discapacitante. Se produce un reblandecimiento del cartlago que ir desintegrndose con
erosiones y posteriormente un adelgazamiento y denudacin completa del mismo. Se producirn alteraciones del hueso subcondral con esclerosis, formacin de quistes, proliferacin sea, con formacin de
osteotos y sinovitis ocasional.
Presenta factores de riesgo que son:
Obesidad: son numerosos los estudios que
demuestran la relacin entre obesidad y artrosis de rodilla, cadera y manos.
109
110
cadas en este grupo etario. Estos factores pueden deberse a cambios por enfermedades o envejecimiento, factores de riesgo intrnsecos, o
a factores de naturaleza externa o factores de
riesgo extrnsecos como la presencia de peligros
ambientales en el hogar o la comunidad que eleven el riesgo de cadas durante las actividades habituales asociadas con la vida diaria. A todo esto
se le adicionan las alteraciones de la marcha y el
equilibrio.
Prevencin primaria
Objetivos:
Minimizar el riesgo de cada sin comprometer la
movilidad y la independencia funcional del anciano. Cuando esto no sea posible, evitar la gravedad
de sus consecuencias.
Para ello se debe:
Intervenir antes de que tenga lugar
Identicar adultos mayores de riesgo (utilizar
factores de deteccin)
Actuar de manera personalizada sobre los factores de riesgo identicados
Educacin para la salud
Ensear medidas de autocuidado (actividad fsica regular)
Ensear cmo disminuir riesgos domiciliarios y
extradomiciliarios
Ensear cmo actuar en caso de cada
Ensear sobre la importancia del calzado adecuado
Promocin de hbitos saludables
Ejercicios y alimentacin adecuada
Aporte de lquidos
Revisin oftalmolgica
Dar acceso a cuidados podolgicos
Uso de un calzado adecuado
Disminuir y modicar los riesgos intrnsecos y
extrnsecos en el domicilio
Prevencin secundaria
Su nalidad comienza una vez que el anciano ha
sufrido la cada. Hay que actuar a nivel de las causas que la han generado, tener actitud diagnstica
y valoracin exhaustiva.
Prevencin terciaria
Su nalidad es disminuir la presencia de incapacidades debidas a las consecuencias fsicas y psicolgicas de las cadas en el anciano. Consiste en
la rehabilitacin y reinsercin social del anciano
con cada.
El adulto mayor se mide por su nivel de funcionamiento, que est en relacin con su condicin de
salud, y su interaccin con el entorno (CIF).
La rehabilitacin que se le brinde debe ser individualizada y valorada por un equipo de atencin.
La edad no contraindica la rehabilitacin ni la ejecucin de ejercicios fsicos. Con la rehabilitacin
se pueden aumentar las capacidades funcionales
y mantener el potencial siolgico mximo.
La rehabilitacin es una actividad prevalentemente del sector salud y la integracin del sector social. Los derechos de las personas con
discapacidad, incluidas las personas adultas
mayores con discapacidad estn protegidos por
la Convencin de Naciones Unidas sobre los derechos de las personas con discapacidad.
Si se considera que la discapacidad es el resultado de la interaccin entre personas con diferentes niveles de funcionamiento/movilidad y un
entorno que no considera esas diferencias, es
fcil darse cuenta de que la discapacidad forma
parte del curso de vida de todo individuo.
El xito de la intervencin representa el logro
de una recuperacin funcional que resulta del
empleo de todas las posibilidades que dispone
cada individuo; esto signica la recuperacin
de la esperanza y la voluntad para alcanzar sus
propios objetivos.
Sndrome poscada
El temor a caer es muy frecuente en los adultos
mayores que han sufrido una o varias cadas, observndose limitacin de sus actividades. Algunos de ellos, sin presentar lesiones fsicas sufren
este sndrome provocndoles limitaciones en su
actividad y participacin. La familia se torna sobreprotectora, y tienden a realizar las actividades
por l, lo que hace que este aumente sus limitaciones, favoreciendo dependencia y modicando
hbitos de vida, por lo que es frecuente encontrar
5. CONCLUSIONES
111
4. BIBLIOGRAFA
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Washington D.C.: OPS; 16 de agosto del 2006. (Documento CD47/15).
112
5. ANEXOS
ANEXO 1. WHODAS II
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
HI.
Muy bien
Bien
Regular
Mala
Muy mala
Este cuestionario interroga acerca de las dicultades debidas a condiciones de salud. Por condicin de
salud se entiende enfermedades u otro problema de salud de corta o larga duracin, lesiones, problemas
mentales o emocionales, y problemas relacionados con el uso de alcohol y drogas.
Considerando solo los ltimos 30 das, responda preguntas sobre cunta dicultad ha tenido para realizar
las siguientes actividades. Marque solo una opcin en cada pregunta
En los ltimos 30 das, cunta dicultad ha tenido para:
Comprensin y comunicacin
D1.1
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Ninguna
Leve
Moderada Severa
D1.2
D1.3
D1.4
D1.5
D1.6
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema / No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
D 2.5
Extrema / No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
113
Leve
Moderada Severa
D3.2 Vestirse?
Ninguna
Leve
Moderada Severa
D3.3 Comer?
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Leve
Moderada Severa
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Extrema /No
puede hacerlo
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
D5.2
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
D5.3
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
D5.4
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
D5.7
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
D5.8
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
114
D6.1
D6.2
D6.3
D6.4
D6.5
D6.6
D6.7
D6.8
H2
H3
H4
H5
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Extrema /No
puede hacerlo
Ninguna
Leve
Moderada Severa
Extrema
115
Persona... Entrevistador................
Fecha..................................................
116
117
Mdulo 11
Asuntos de derechos humanos
y bioticos en la atencin al
adulto mayor
118
OBJETIVOS
General: El propsito de este mdulo es brindar los elementos conceptuales y metodolgicos para un manejo tico de los problemas y dilemas que
se presentan en la atencin del adulto mayor.
Especcos: Al nalizar el trabajo con el presente mdulo docente, los participantes sern capaces de:
Reconocer la importancia de respetar el derecho de los adultos mayores
a participar en la toma de decisiones.
Evaluar la capacidad del adulto mayor para participar en la toma de decisiones sobre su tratamiento y cuidado.
Establecer una adecuada comunicacin con el paciente adulto mayor.
Analizar los dilemas ticos que se presentan en la atencin de los pacientes adultos mayores terminales.
Respetar el derecho de los adultos mayores a la verdad, la privacidad y la
condencialidad.
1. INTRODUCCIN
En la atencin mdica del adulto mayor se presenta una variedad de problemas y dilemas de
derechos humanos y ticos que raramente fueron presentados en el curriculum de la escuela de
medicina. Desde el principio de la medicina occidental, Primum non nocere o primero no hacer
dao, ha guiado la prctica mdica.
Sin embargo, en un mundo moderno, cuando las
opciones del proceso de diagnstico y de tratamiento se multiplican o se limitan de acuerdo a factores
econmicos y a otros no siempre relacionados con
la medicina, es imperativo tener claros instrumentos
vinculantes del derecho internacional de los derechos humanos11 y valores ticos esenciales para la
relacin profesional mdico-paciente. Adicionalmente, hay estereotipos y mitos sobre el envejecimiento que en ciertas ocasiones pueden inuir sobre el
tratamiento y esta relacin, por lo que es necesario
reexionar sobre la forma apropiada de manejar la
relacin profesional con el paciente adulto mayor.
En este mdulo se presentan los retos y dilemas
del personal de salud en la atencin al adulto mayor y sus soluciones apropiadas.
Con relacin a los medios ms ecaces para aumen-
tar los benecios sanitarios de los grupos en situacin de vulnerabilidad tales como las personas mayores, los Estados de la OPS han sealado que los
derechos humanos, consagrados en convenios y estndares internacionales y regionales en materia de
derechos humanos, ofrecen un marco conceptual
y jurdico unicador de estrategias, as como medidas para evaluar el progreso y aclarar la rendicin
de cuentas y las responsabilidades de los distintos
interesados directos, incluido el personal de salud.12
11 En el Plan de accin sobre la salud de las personas mayores incluido el envejecimiento activo y saludable, los
Estados Miembros de la OPS han recalcado que las convenciones y estndares internacionales y regionales de
derechos humanos ofrecen un marco conceptual y jurdico unicador de las estrategias para mejorar los benecios de las poblaciones ms vulnerables, como son las
personas adultas mayores. El plan de accin est disponible en: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_
content&task=view&id=1640&Itemid=1425&lang=es
12. El Consejo Directivo y la Conferencia Sanitaria Panamericana de la OPS han explorado y documentado el impacto
negativo de las violaciones de derechos humanos en la
salud y bienestar de las personas adultas mayores. Ver
por ejemplo el documento tcnico La salud y los derechos
humanos (CD50/12). Disponible en: http://www.un.org/
spanish/disabilities/documents/CD50-12-s.pdf
119
los Estados de la OPS, al incorporar en las polticas, planes, programas y legislaciones sobre salud vinculadas a los grupos en mayor situacin de
vulnerabilidad, la normativa internacional existente
y en especial aquellos estndares y lineamientos
tcnicos internacionales y regionales que protegen los derechos humanos de las personas ms
vulnerables y excluidas.
De acuerdo con los principales tratados, convenciones y estndares internacionales y regionales
de derechos humanos, los principales derechos
humanos de las personas adultas mayores que
deben ser conocidos por el personal de salud incluyen14 :
Igualdad y no discriminacin por motivos de
edad
Derecho a la vida y dignidad al nal de la vida
Derecho a la independencia y autonoma
Derecho a la integridad fsica, patrimonial y
mental
Derecho a no ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes
Derecho a otorgar consentimiento libre e informado
Derecho a la libertad y seguridad personales
Derecho a la libertad de expresin y acceso a
la informacin
Derecho a la libertad de circulacin
Derecho a la privacidad
Derecho a la seguridad social
Derecho al trabajo
Derecho al disfrute del ms alto nivel posible
de salud
Derecho a la educacin
Derecho a la propiedad
Derecho a la vivienda y a un medio ambiente
sano
Derecho a la participacin en la vida poltica
(derecho a votar); entre otros.
Es importante mencionar que de conformidad con
el Protocolo de San Salvador, todas las personas
13 El Consejo Directivo y la Conferencia Sanitaria Panamericana de la OPS han explorado y documentado el impacto negativo de las violaciones de derechos humanos en la salud y bienestar de las personas adultas mayores. Ver por ejemplo el
documento tcnico La salud y los derechos humanos (CD50/12). Disponible en: http://www.un.org/spanish/disabilities/
documents/CD50-12-s.pdf
14 Los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales de las personas adultas mayores estn protegidos de manera general por convenciones y tratados universales y regionales de derechos humanos tales como el Pacto Internacional
de Derechos Civiles y Polticos (http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html); el Pacto Internacional
de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb2esc.html); La Convencin Americana sobre Derechos Humanos (http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html) y su Protocolo
Adicional en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales o Protocolo de San Salvador (http://www1.umn.edu/
humanrts/oasinstr/szoas10pe.html).
120
Denicin de biotica
La biotica es una disciplina reciente (1970), y
su nombre deriva de los vocablos griegos bios y
ethos, que vendran a signicar como una tica
de la vida. W.T.Reich, la dene como el estudio
sistemtico de la conducta humana en el rea de
las ciencias de la vida y del cuidado de la salud,
en cuanto a que dicha conducta es examinada a
la luz de los valores y de los principios morales.
La biotica no es igual a la moral, es el saber
de la moral, busca superar la moral cultural en la
que nos desarrollamos, para as entender a otras
culturas o generaciones como es el caso de los
adultos mayores. Adems, busca que asumamos como seres humanos problemas complejos
como el derecho a la vida; derecho a la muerte
digna; salud; manipulacin del cuerpo humano
y sus rganos (transplantes); experimentacin
con seres humanos; consentimiento informado;
ejercicio de la capacidad legal; intervenciones en
el patrimonio gentico; problemas ocasionados
por las modernas tecnologas en nuestro hbitat
natural ( ecologa y tica ambiental); y problemas
que tienen que ver con la justa y equitativa distribucin de recursos sanitarios, entre otros.
Uno de los componentes fundamentales de
la biotica es la metodologa interdisciplinaria,
que debe de existir para resolver los diferentes
dilemas ticos que se presentan en la prctica
clnica. Se requiere de acuerdos mayoritarios y
decisiones racionales que puedan ser compartidos, por cualquier persona de cualquier religin
o ideologa.
Los adultos mayores constituyen un grupo poblacional que presentan problemas complejos,
muchos de ellos no abordados de la mejor manera, como por ejemplo decisiones teraputicas,
abuso psicolgico y patrimonial, limitacin del
esfuerzo teraputico, violacin de la autonoma y
15 Ver artculo 17 del Protocolo de San Salvador. Disponible en: http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas10pe.html
Principios de la biotica
Autonoma: deriva del griego autos (propio) y
nomas (regla, autoridad, o ley). Adems, adquiere en la actualidad signicado como autogobierno, libre voluntad, eleccin individual, y ser dueo de uno mismo.
La autonoma de un individuo debe ser sin interferencias externas que pretendan controlar, y sin
limitaciones personales (comprensin inadecuada
por parte del adulto mayor). Existe un principio moral de autonoma que deben seguir los operadores
que se encargan del cuidado de las personas mayores, y es la siguiente mxima: no hagas a otros
lo que ellos no haran a s mismos, y haz por ellos
lo que te has comprometido a hacer.
El desarrollo de la autonoma es un requisito fundamental para el ejercicio de todos los derechos
humanos antes mencionados. El derecho a la
autonoma y a tomar decisiones sobre su vida,
especialmente en un hogar o residencia, requiere
en algunos casos de mecanismos de apoyo para
ayudar a estas personas a tomar decisiones directamente. Estos mecanismos de apoyo deben
tener en cuenta la vulnerabilidad, fragilidad y el
grado de dependencia. Tambin deben tener en
cuenta sus capacidades y el fortalecimiento de
los lazos familiares, precisamente para garantizar
el ejercicio de todos los derechos humanos.
Toda persona es un n en s mismo, segn Kant,
capaz de determinar su propio destino. No respetar la autonoma de un individuo es tratarlo como
un simple medio. En medicina existe la tentacin
de utilizar la autoridad del mdico para favorecer
o perpetuar la dependencia de los pacientes, en
lugar de promover su autonoma lo cual puede
restringir derechos humanos de las personas
adultas mayores tales como su derecho a la no
discriminacin por motivo de edad, su derecho
a la igualdad ante la ley y su derecho a la salud,
entre otros.
Lo ms importante para defender el principio de
autonoma es exponer la informacin de forma
adecuada y conversar sobre los aspectos positivos y negativos de las intervenciones o procedimientos a realizar en el adulto mayor.
La autonoma de la voluntad es vlida dentro de un
cierto marco jurdico que incluye la normativa universal y regional de derechos humanos (ejemplo:
Holanda, con el suicidio asistido, que es diferente
121
a los pases de cultura latina). No puede ser invocada para ir en contra de principios que regulan el
orden pblico.
Benecencia: este principio va adherido a la funcin del mdico: poner el mximo empeo en
atender al paciente y hacer cuanto pueda para mejorar la salud de la forma ms adecuada. El bien
para el mdico puede tener signicado diferente
para el paciente. Una vez ms, como todo lo que
se analiza en biotica, debe de existir un consenso y evitar un paternalismo mdico a la hora de
acceder a un deseo o eleccin de un paciente.
Debe existir un equilibro entre los riesgos y benecios. El personal mdico tiene la obligacin
de hacer el bien al paciente cuando se dan las siguientes condiciones:
El paciente sufre una prdida o dao grande
La actuacin del profesional es necesaria para
subsanar ese dao
Esa actuacin no representa un peligro grande
para el profesional mdico
El benecio recibido por el paciente supera
con creces los eventuales perjuicios que pueden originarse en el personal mdico
No malecencia: este principio obliga a no hacer
dao intencionalmente. Exige al personal mdico
que se abstenga de proponer tratamientos que, en
su opinin, resulten perjudiciales o causen dao al
paciente, a menos que esto quede ampliamente
compensado por los benecios que se esperan
conseguir. El dao intencional, adems, puede
implicar violaciones graves a derechos humanos
protegidos en las constituciones nacionales y las
convenciones/tratados internacionales de derechos humanos tales como el derecho a la integridad personal, el derecho a la vida, el derecho a la
salud y el derecho a beneciarse de los progresos
cientcos y tecnolgicos, entre otros.16 Con respecto al adulto mayor debe existir una valoracin
integral de la parte mdica, psquica, funcional y
16 El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y La Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho
a la vida y el derecho a la integridad personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
y el Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen el derecho a
la salud y el derecho a beneciarse de los progresos cientcos y tecnolgicos. Estos instrumentos estn disponibles en: http://
www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos); http://www1.
umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html (Convencin Americana sobre Derechos Humanos).
17 La Observacin General 14 que interpreta el artculo 12 del Pacto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y
Culturales (disponible en: ttp://www.catedradh.unesco.unam.mx/BibliotecaCEDAW/menu_superior/Doc_basicos/1_instrumentos_universales/5%20Observaciones%20generales/39.pdf) incluye como elemento esencial la accesibilidad a los
establecimientos, bienes y servicios de salud para las personas adultas mayores. Adems, el artculo 12 reconoce que el
Estado Parte debe adoptar las medidas para, entre otras cosas, la prevencin y tratamiento de las enfermedades epidmicas, endmicas, profesionales y de otra ndole y la lucha contra ellas
122
Vale notar que la incapacidad para tomar decisiones no es una categora diagnstica de tipo
mdico o psiquitrico. La evaluacin de capacidad tiene que ver con juicios esenciales de tipo
moral, lo cual la hace compleja y de gran consecuencia. La valoracin de capacidad o no capacidad se debe hacer en base a las siguientes
preguntas:
Puede la persona hacer y expresar su preferencia personal, o sea, su propia decisin?
Puede la persona poner en sus propias palabras las consecuencias y los benecios de la
accin/intervencin, y las alternativas que conlleva rehusar al tratamiento/accin?
Puede la persona explicar los pensamientos y
las razones que respaldan su decisin?
Se mantiene constante la decisin despus de
un tiempo y se puede demostrar que la decisin
no es resultado de un estado de depresin?
La capacidad se mide en funcin de la decisin
que se toma. La evaluacin puede estar comprometida por los medicamentos que est tomando
o por factores ambientales como la hora del da,
la presencia de otras personas, la hospitalizacin,
etc. En algunos momentos, el mdico puede manipular estos factores externos para asegurarse
de que la persona est en condiciones ptimas
para tomar decisiones.
Tambin es importante entender que algunas
personas mayores quieren y necesitan compartir
el proceso de tomar decisiones con un cnyuge
y/o hijos. En estos casos, si el adulto mayor elige
compartir o delegar la toma de decisin a otros,
se le debe respetar, y darle el tiempo necesario.
En el caso de personas con secuelas de accidentes cerebrovasculares, con problemas del habla,
audicin o visin, pueden necesitar ms tiempo
y ayuda para entender y poder comunicar una
decisin. Es importante que no se confunda la
incapacidad fsica con la incapacidad para tomar
decisiones. Una persona puede tener varias discapacidades fsicas sin perder por esto la capacidad
de razonamiento o de juicio. En caso de que la
persona est verdaderamente incapacitada para
tomar decisiones, se debe identicar al familiar
ms cercano o al cuidador para que lo haga en
lugar del paciente.
18 Ver por ejemplo el artculo 12 de la Convencin de las Naciones Unidas de los Derechos de las Personas con Discapacidad,
disponible en: http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf Tambin consultar el Mdulo de Recursos
de la OMS sobre salud mental, legislacin y derechos humanos, disponible en: http://www.who.int/mental_health/policy/
legislation/WHO_Resource_Book_MH_LEG_Spanish.pdf
123
3. DILEMAS TICOS
En situaciones de conicto, cuando existe un dilema tico y sentimos que estamos en una situacin que no est bien denida, se recomienda que
el profesional de salud siga una conducta basada
en tres principios:
La comunicacin para una mejor identicacin del problema
Se deben abrir los canales de comunicacin para
que cada una de las personas involucradas pueda analizar la situacin dentro de una jerarqua de
valores.
124
4. RELACIN MDICO-PACIENTECUIDADOR
A lo largo de la historia de la medicina siempre ha
existido la rme suposicin tica de que el profesional de la salud est obligado a mantener en
secreto la informacin obtenida en la relacin mdico-paciente. Esta obligacin se mantiene como
parte del cdigo de tica de los mdicos y las
enfermeras, y es necesario entender que la violacin de la condencialidad viola el derecho de las
personas adultas mayores a su privacidad y daa
la relacin mdico-paciente y puede traer daos
importantes al paciente.20
Sin embargo, existen notables excepciones a
esta regla:
El paciente puede renunciar libremente al derecho de condencialidad y permitir que su
diagnstico o informacin clnica se discuta y
comparta con otros.
Cuando es necesario compartir la informacin
clnica de una persona adulta mayor con otros
con el n de proteger la vida de una tercera
persona inocente; por ejemplo, cuando una
persona que tiene un dcit visual grande insiste en continuar conduciendo su automvil.
Cuando lo requieren las leyes de salud pblica
19 De conformidad con la Observacin General 6 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los Estados deben llevar a cabo controles peridicos con asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean prevenibles.
Ver la Observacin General 6 en: http://www.idhc.org/esp/documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf
20 El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y la Convencin Americana sobre derechos humanos protegen el derecho
de toda persona, incluidas las personas adultas mayores, a no ser objeto de injerencias arbitrarias o abusivas en su vida privada.
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos est disponible en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/
sb3ccpr.html y la Convencin Americana est disponible en http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html
125
concebidas para la proteccin de la comunidad, como es el caso con enfermedades transmisibles o para la proteccin del mismo adulto
mayor en el caso de abuso y maltrato.
En relacin con la atencin al adulto mayor con
una enfermedad crnica, es frecuente que exista
el conicto entre la obligacin de mantener la condencialidad de la informacin recibida del paciente y la necesidad e inters de los cuidadores de
estar informados sobre el diagnstico y pronstico del paciente. En estos casos es indispensable
que el adulto mayor autorice la comunicacin con
familiares y cuidadores y que a estos se les d
solo la informacin que es necesaria para la atencin y el cuidado del paciente en el hogar.
Los mdicos y las enfermeras deben cuidar mucho no revelar informacin obtenida en el marco
de la relacin mdico-paciente, y vigilar que las
comunicaciones necesarias entre los miembros
del equipo de salud se hagan en un ambiente de
condencialidad y eviten hacer comentarios sobre
los pacientes que puedan ser odos por otros.
La veracidad es el hbito moral de decir la verdad
y no engaar a los otros, con o sin intencin. La
veracidad es un valor central en la relacin mdico-paciente. Sin embargo, dentro de un marco paternalista (cuando la opinin del mdico es la ms
importante), a veces se ha tendido a no decir la
verdad y a engaar al paciente con el propsito de
protegerlo de alguna informacin que pensamos
le pueda causar dolor o angustia. Por lo tanto,
dentro de un marco jurdico y tico que valoriza la
autonoma del paciente como elemento esencial
para el goce de los derechos humanos y como un
valor central de la relacin mdico paciente, nos
preguntamos si es justicable no decir la verdad o
engaar al paciente por su propio bien.
Se recomienda en todo momento que el mdico
tenga una relacin de veracidad con el paciente
adulto mayor, por requerirlo el marco regional e internacional de derechos humanos y la dignidad del
individuo. Adems, la mayora de los geriatras reconocen que las personas adultas mayores y sus familias pueden recibir informacin sobre su diagnstico y pronstico, aunque esta traiga malas noticias.
El conocer la verdad de una enfermedad terminal
le permite al paciente y a su familia prepararse
para lo inevitable. Sin embargo, es importante tomar en cuenta los siguientes consejos:
Consentimiento informado
El consentimiento informado en investigaciones,
fue creado debido al abuso que se efectu a poblaciones vulnerables durante las investigaciones
cientcas. Constituye una proteccin para los
seres humanos involucrados en proyectos de investigacin, as como en procesos diagnsticos y
teraputicos en unidades mdicas asistenciales.
La parte clnica, originada en los Estados Unidos,
fue establecida por la corte como un mecanismo
de proteccin legal para los pacientes sometidos a
procedimientos y tratamientos mdicos.
Con relacin a la normativa internacional de derechos humanos, el artculo 7 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos establece que
para proteger el derecho a la integridad personal
de toda persona, incluida la persona adulta mayor,
nadie ser sometido sin su libre consentimiento a
experimentos mdicos o cientcos. 21
Como menciona Diego Gracia en su libro tica
y vida N 2.Biotica Clnica 1998: El derecho al
consentimiento informado obliga a informar al paciente de todo aquello que pueda ser relevante en
21 Ver artculo 7 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos, disponible en: http://www1.umn.edu/humanrts/
instree/spanish/sb3ccpr.html
126
(Alzheimer, EPOC, insuciencia cardiaca, hepatopata crnica, insuciencia renal crnica, etc.)
constituyen un reto para el personal de salud, el
paciente y su familia, principalmente cuando al nal de la vida la capacidad del enfermo para tomar
decisiones por s mismo se ve limitada.
Debe existir: un proceso de comunicacin y deliberacin dentro de la misma relacin clnica que
permita jar por anticipado las decisiones a tomar,
por si se presentan situaciones de deterioro cognitivo o de urgencia.
Las voluntades anticipadas son instrucciones u
orientaciones expresadas previamente por el paciente y dirigidas al mdico, con respecto a los cuidados y tratamientos relativos a la salud, para que
se cumplan cuando no se est en condiciones. El
paciente puede dejarlo establecido previamente, o
nombrar a un representante para que tome las decisiones oportunas cuando llegue el momento. El
marco legal para su aceptacin vara de acuerdo a
cada pas, dentro de los requisitos que debe tener el
documento: posibilidad de modicar el documento
ya sea para ampliarlo, rearmarlo o cambiarlo; debe
renovarse al menos cada 5 aos; emitirse en presencia de testigos que no tengan relacin familiar
ni patrimonial con el paciente; comunicrselo a su
mdico de cabecera para que este lo incluya en su
historia clnica; presencia de un abogado para garantizar el contenido legal del documento y para pedir
en caso necesario una evaluacin de la capacidad
para la toma de decisiones del paciente.
5. FUTILIDAD
Aquello que aplicado a un paciente no le produce
benecio sino un perjuicio. Trmino introducido
por el bioeticista y ex jesuita norteamericano Albert R. Jhonsen, en el ao 1980. Se puede denir
tambin como aquella actuacin mdica que carece de utilidad para un particular paciente y que por
lo tanto puede ser omitida por el mdico.
No es digno ni prudente seguir agrediendo al enfermo cuando las posibilidades de vida son nulas;
impedir morir a quien est muriendo es diferente
que ayudar a vivir a quien est viviendo, como lo
menciona el autor Antonio Marlasca.
La mayora de las muertes actualmente no son
por evolucin natural de la enfermedad, sino que
la mayora mueren con intervencin de los mdicos, lo que modica y alarga ese proceso natural
de la enfermedad terminal (muerte intervenida).
Existe una diferencia real entre la omisin o la ter-
127
competente, su calidad de vida pasa a ser considerada relevante. En resumen, cuando el paciente
se est muriendo, cualquier tratamiento se puede
omitir siempre y cuando se mantengan todos los
cuidados paliativos, incluyendo manejo del dolor,
para mantener el confort del paciente y garantizar
su derecho a la integridad personal (fsica, psquica y moral) y a morir con dignidad.
La eutanasia se considera una accin deliberada
y precisa, cuyo objetivo es causar la muerte del
individuo o apresurar la muerte.
6. BIBLIOGRAFA
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18.
128
129
130
Segunda parte
Guas para el cuidado y la salud de
los adultos mayores
Gua 1
Maltrato, abuso y negligencia
1. OBJETIVOS
Comprender la importancia del maltrato contra el
adulto mayor desde una perspectiva epidemiolgica y de derechos humanos.
Reconocer los distintos tipos de abuso y maltrato.
Identicar los factores de riesgo asociados.
Describir el abordaje del problema como parte
de un equipo multidisciplinario.
Describir el papel del mdico de atencin primaria en el abordaje inicial.
Formas de presentacin
El maltrato al adulto mayor puede presentarse en
las cuatro formas ya mencionadas y manifestarse
de diferentes maneras (cuadro 2).
22. El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y La Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho a la vida y el derecho a la integridad personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y
Culturales y el Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen
el derecho a la salud y el derecho a beneciarse de los progresos cientcos y tecnolgicos. Estos instrumentos estn disponibles en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos);
http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html (Convencin Americana sobre Derechos Humanos).
132
23. Id.
24. De conformidad con la Observacin General 6 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los
Estados deben llevar a cabo controles peridicos con
asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean prevenibles. Ver la Observacin General 6
en: http://www.idhc.org/esp/documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y La
Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho a la vida y el derecho a la integridad personal. Por su parte el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales y el Protocolo Adicional a
la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen el derecho a la salud
y el derecho a beneciarse de los progresos cient cos
y tecnolgicos. Estos instrumentos estn disponibles
en:
http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/
sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles
y Polticos); http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/
szoas3con.html (Convencin Americana sobre Derechos
Humanos).
133
Negligencia o abandono
Descuidar la hidratacin
Descuidar la nutricin
lceras por presin sin atender
Descuidar la higiene personal
No atender lesiones abiertas
Mantener descuidado el ambiente
Abandonar a la persona en la cama, en la calle o en
algn servicio pblico
134
La Asociacin Mdica Americana (AMA o American Medical Association) recomienda realizar las
siguientes cinco preguntas:
1. Alguien le ha hecho dao en su casa?
2. Tiene miedo de alguna persona que vive con
usted?
3. Le han amenazado?
4. Le han obligado a rmar documentos que no
entiende?
5. Alguien le ha puesto dicultades para que
pueda valerse por s mismo?
En el cuadro 3 se presentan los indicadores ms
frecuentes de abuso o negligencia, y en la gura
1 se muestra el algoritmo para el diagnstico.
Interrogatorio
Examen fsico
Abuso fsico
Por medicacin
Abuso psicolgico
Negligencia
Fuente: Traducido y adaptado de: Practical ambulatory geriatrics, 2da. Ed., Yoshikawa TT, Cobbs EL, Brummel-Smith K.
1998.P.134, Cap.Elder mistreatment: abuse and neglect.
25 El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y la Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho
de toda persona, incluidas las personas adultas mayores, a no ser objeto de injerencias arbitrarias o abusivas en su vida privada.
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos est disponible en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html y la Convencin Americana est disponible en http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html.
135
Abuso o negligencia?
Si
No
No
Si
Reportar la sospecha en la
historia clnica y mantenerse
alerta en las visitas
subsecuentes
Fuente: Traducido del American Medical Association: Diagnostic and Treatment Guidelines on Elder Abuse and
Neglect, Chicago 1992, AMA, p.13.
136
Sospecha de abuso
No sospecha
Existe peligro
inmediato
No
Asesorar en forma
privada
Si
Si
No
-Discutir aspectos
de seguridad
-Llevar un programa
de asesora total
No se encontr abuso o
negligencia
Fuente: Traducido del American Medical Association: Diagnostic and Treatment Guidelines on Elder Abuse and
Neglect, Chicago 1992, AMA, p.13.
137
PLAN DE INTERVENCIN
Ante la presencia de maltrato la intervencin depender inicialmente de la aceptacin del adulto
mayor y de su capacidad para decidir. El grado de
la intervencin depender, denitivamente, de los
sistemas de proteccin del adulto mayor disponibles en cada pas y localidad.
El papel fundamental del primer nivel de atencin
138
Paciente con
capacidad
Educacin al
paciente acerca de la
incidencia del abuso
o la negligencia
y la tendencia de
a su aumento en
frecuencia y en
severidad con el
tiempo.
Proveer nmeros
de emergencia y los
centros de referencia
apropiados.
Realizar y revisar un
plan de seguridad.
Realizar un plan de
seguimiento.
6. BIBLIOGRAFA
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139
Gua 2
Trastornos de la memoria
1. OBJETIVOS
Denir el sndrome demencial y los principios
bsicos de su diagnstico diferencial.
Iniciar un programa adecuado de diagnstico
y tratamiento de los trastornos de la memoria
antes de la derivacin para el diagnstico diferencial.
Comprender el papel de la familia y del cuidador en la presentacin del cuadro clnico y su
manejo.
Describir cmo las acciones de los profesionales y del cuidador primario pueden mejorar las
manifestaciones del cuadro clnico de demencia y sus implicaciones en relacin al ejercicio
de la capacidad legal de las personas adultas
mayores.
Formas de presentacin
Datos epidemiolgicos
La demencia es una serie de trastornos que producen una declinacin signicativa en dos o ms
140
141
Se corrobora el transtorno
Re-evaluacin en 1 mes
No
6 meses
Deterioro funcional
S
Demencia
142
Sndrome amnsico
No
No
diagnstico de demencia no se puede realizar durante este cuadro. Con frecuencia, los pacientes
mayores pueden presentar trastornos cognitivos
asociados a la confusin mental y una vez que
esta se resuelve, desaparecen (para las diferencias entre ambos sndromes, ver gua de delirium).
Es posible que los cuadros depresivos puedan dar
la impresin diagnstica de un sndrome demencial. En ocasiones, la diferenciacin es muy difcil,
adems de que es muy frecuente que ambos cuadros coexistan. Ante la duda diagnstica, se recomienda el tratamiento intensivo de la depresin y
una reevaluacin posterior.
Algunas condiciones biolgicas (trastornos
de los sentidos) o sociales (analfabetismo o
subescolaridad) pueden ofrecer tambin di cultades al momento del diagnstico.
Pruebas complementarias en la
demencia
Hemograma.
Glucosa srica, nitrgeno ureico, creatinina
srica.
Examen general de orina.
Electrolitos sricos.
Serologa (les, sida). No se recomiendan como
rutina, pero se justican si el cuadro clnico es
sugestivo o la presentacin del sndrome demencial es atpico.
143
Radiografa de trax.
Electrocardiograma.
Determinacin de B12 y folato.
Determinacin de hormonas tiroideas.
Tratamiento
Vascular
Antiagregantes,
anticoagulantes
Derivacin de LCR
Hematoma subdural
Evacuacin quirrgica
Alcoholismo
Supresin
Encefalopatas
metablicas
Encefalopatas por
drogas
Antimicrobiano
especco
144
Rehabilitacin
Los pacientes con trastornos ligeros o moderados de la memoria se pueden beneciar con
programas diseados para establecer rutinas
compensatorias que le permitan superar sus
trastornos en la vida cotidiana. Este entrenamiento cognitivo y de rehabilitacin de la memoria se
basa en la identicacin de los dcits funcionales especcos y la intervencin mediante diversas estrategias, como por ejemplo, el empleo
de un libro de memoria, que es una coleccin
de oraciones simples y dibujos que dan pistas a
la persona, con nombres y otros hechos que le
facilitan la conversacin. La estimulacin social,
los ejercicios y los programas para mantener o
reforzar hbitos de alimentacin e higiene tambin son importantes.
El proveedor primario de salud est particularmente bien capacitado para reconocer los indicios precoces de deterioro cognoscitivo en pacientes de edad (cuadro 4). Una vez concluido
En etapas tempranas
En etapas avanzadas
Prevencin
Discutir el diagnstico
con el paciente y con sus
cuidadores.
Conducir al cuidador
primario a estimular
las capacidades
remanentes de la
persona.
Proponer opciones
de apoyo para el
cuidador (centros de
da, grupos de apoyo).
Evaluar la salud
y el bienestar del
cuidador primario.
Planear y preparar
Referir al paciente y sus
cuidadosamente
cuidadores a la Asociacin de
la decisin de
Alzheimer local.
institucionalizar.
Discutir la pertinencia de la
evaluacin gentica de los
familiares.
Intervenciones genricas
El abordaje del paciente con una posible demencia
o deterioro cognitivo requiere de un equipo multi-
26. El tratamiento sintomtico incluye el uso de recordatorios visuales como rtulos, libretas de bolsillo con informacin vital, etctera.
145
5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
Cuando se establece el diagnstico de demencia por primera vez conviene que el enfermo sea evaluado de la manera ms completa
27. De conformidad con la Observacin General 6 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los Estados deben llevar a cabo controles peridicos con asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean prevenibles.
28 Como ejemplo, ver el Artculo 12 de la Convencin de las Naciones Unidas de los Derechos de las Personas con Discapacidad, disponible en: http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf. Tambin consultar el Mdulo de Recursos de la OMS sobre salud mental, legislacin y derechos humanos, disponible en: http://www.who.int/mental_health/
policy/legislation/WHO_Resource_Book_MH_LEG_Spanish.pdf
146
7. BIBLIOGRAFA
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16.
147
Gua 3
Alteraciones de la movilidad
1. OBJETIVOS
Conocer la prevalencia y el impacto de los trastornos de la movilidad.
Conocer y aplicar la valoracin de las pruebas
levntate y anda (get up and go ) y la de levantarse de la silla, con mtodos como el de
rastreo de las alteraciones de la movilidad.
Reconocer los factores asociados con las alteraciones de la movilidad y su diagnstico
diferencial.
Conocer las opciones de manejo y las metas
de tratamiento.
Conocer las complicaciones del reposo prolongado y la malnutricin proteica.
Identicar las indicaciones de referencia a un
segundo nivel de atencin.
Ejemplos
Alto
Cortical
Medio
Subcortical
Bajo
148
dades de la vida diaria (AVD); as como el ejercicio de los derechos humanos bsicos tales como
la libertad de movimiento, el derecho a votar, el
derecho a vivir en la comunidad y el derecho a
la habilitacin y rehabilitacin. 29 Con respecto a
la poblacin, se debe tener en cuenta si el adulto mayor est institucionalizado o si vive en la
comunidad; si vive en la comunidad, la imposibilidad de realizar las tareas del hogar y requerir
ayuda externa puede considerarse como una alteracin grave; esta misma alteracin, no obstante, podra ser considerada como leve a moderada
en un adulto mayor que vive en una residencia de
cuidados prolongados.
Clnica
Con frecuencia, la inmovilidad no se reconoce
como un problema en s mismo y suele manifestarse cuando se realiza una visita domiciliaria
por otras causas, que generalmente se deben
a complicaciones de la propia inmovilidad. Por
lo tanto, es necesaria una evaluacin dirigida de
esta alteracin en los controles peridicos de salud al menos una vez al ao, con el objetivo de
detectar los estadios iniciales del problema.
Factores asociados
El 45% de las alteraciones de la movilidad y la
marcha son consecuencia de alteraciones musculoesquelticas. Adems, existen otros factores
que deben evaluarse en forma dirigida (tabla 2), y
los casos que sean reversibles deben tratarse de
manera adecuada.
Para la deteccin de las alteraciones de la movilidad se debe observar, en primer lugar, la movilidad
y la marcha del paciente al ingresar a la sala de
atencin, el tipo de marcha, la velocidad, el equilibrio, la presencia de movimientos anormales y de
bradiquinesia.
En los pacientes que no muestran alteraciones
29 Ver artculo 26 de la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, disponible en: http://www.un.org/
esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf
149
evidentes se recomienda realizar las pruebas levntate y anda o get up and go; sentarse y pararse cinco veces de una silla; y la medicin de
la velocidad de la marcha (en m/seg) al menos
una vez al ao. Estas pruebas permiten evaluar
la movilidad funcional, la fuerza y la estabilidad.
150
Intervenciones recomendadas
Disfuncin vestibular
Mdica: evitar ototxicos.
Desorientacin espacial, falta de jacin visual y
marcha inestable especialmente al cambiar de posicin. Rehabilitacin vestibular.
Sistema nervioso central
Enfermedad vascular
Dcit motor, alteracin de marcha y equilibrio.
Enfermedades neurodegenerativas
Parkinsonismo: rigidez, temblor, enlentecimiento motor.
Demencia y deterioro cognitivo:alteraciones
cognitivas y funcionales, motoras y en la resolucin de
problemas.
Alteraciones musculoesquelticas
Debilidad muscular
Extremidades superiores o inferiores.
Alteraciones posturales.
Enfermedad articular.
Alteracin postular y estabilidad.
-Alteraciones de los pies
Dcit propioceptivo, alteracin postural, alteracin
de la marcha.
-Alteraciones de la columna
Mala estabilidad del dorso
Hipotensin ortosttica
Alteracin de la irrigacin cerebral que causa fatiga,
debilidad, inestabilidad y sncope.
Depresin
Alteraciones de la concentracin.
151
Frmacos
Factores ambientales
Otros
-Enfermedad aguda
Cambios de frmacos, disminucin transitoria del
alerta, fatiga, hipotensin postural.
Cambio de actividad
Aumenta la oportunidad de caer
lceras por decbito (presin): cambio de posicin frecuente, lubricacin de la piel, cuidado de los puntos
de apoyo.
Deshidratacin: aportar lquidos de acuerdo con la situacin del paciente.
Contracturas: movilizacin articular y cambios de posicin frecuentes.
Estreimiento: lquidos y laxantes.
Trombosis y embolia: movilizacin activa y pasiva.
Incontinencia y retencin urinaria: cartilla de miccin, vigilancia de diuresis.
Insuciencia respiratoria e infeccin: cambios de posicin, sentar en silln o cama.
Hipotensin ortosttica: sentar en el da, hidratacin adecuada.
Depresin y deprivacin sensorial y social: mantener estimulacin afectiva, sensorial y apoyo social.
Motivar y apoyar psicolgicamente al paciente, la familia y los cuidadores.
Objetivos de la rehabilitacin
Terapia fsica
Aliviar el dolor.
Mantener y mejorar el rango de los arcos de
movimiento.
Mejorar la fuerza.
Mejorar la coordinacin.
Mejorar la marcha y el equilibrio.
Valorar la necesidad de asistentes de la marcha
y ensear su uso (bastn sencillo, de cuatro
puntos de apoyo, andador, silla de ruedas, etc.).
Terapia ocupacional
Reestablecer la independencia.
Evaluar y mejorar la funcin sensorial.
Evaluar y mejorar la percepcin motora.
Otras intervenciones
Visita domiciliaria para evaluar el ambiente y
recomendar adaptaciones de acuerdo con los
problemas y los requerimientos del paciente.
152
Uso de medios de seguridad (barandales, agarraderas, elevacin de los excusados, sillas para
baarse, etc.) (Ver mdulo de rehabilitacin).
5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
Los pacientes en los que no se identiquen alteraciones musculoesquelticas u otros factores
que expliquen el compromiso de la movilidad, y
los que presentan trastornos neurolgicos y del
movimiento de inicio reciente o de presentacin
aguda, deben ser derivados al especialista.
ALGORITMO
Alteracin de la movilidad
o de la marcha.
Levntate y anda
mayor a 14 segundos
S
Ausencia de factores
asociados
Derivacin al especialista
Factores reversibles
Tratamiento
y reevaluacin
No
Plan de ejercicios
preventivos
Factores irreversibles
Rehabilitacin de la marcha
Cambios para adecuar el ambiente
a las necesidades del paciente
7. BIBLIOGRAFA
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153
Gua 4
Anorexia
1. OBJETIVOS
Identicar la anorexia como un sntoma inespecco que requiere evaluacin cuidadosa y
oportuna.
Reconocer las causas de la anorexia y aportar
instrumentos para su diagnstico en los adultos mayores.
Identicar las estrategias para su abordaje teraputico.
154
atribuibles a la disminucin de la relajacin del fundus gstrico, que produce un llenado rpido antral
y un retardo en su vaciamiento, que estimulan seales anorexgenas. Esta entidad aumenta el riesgo de malnutricin proteica.
Formas de presentacin
El rechazo a la alimentacin se presenta bajo dos
formas (grco 1):
Rechazo activo. El sujeto invoca diferentes razones para no alimentarse, como inapetencia,
mala calidad o exceso de los alimentos, entre
otros. Esto se puede acompaar de una actitud
de agresividad hacia los miembros del entorno
y eventualmente asociarse con un estado de
agitacin.
Rechazo pasivo. El paciente est astnico, aptico, no se opone expresamente a la alimentacin y deglute con dicultad.
En ambos casos el individuo maniesta una alteracin del comportamiento que exige una intervencin diagnstica oportuna y una teraputica
ptima.
Alteracin de los
mecanismos de
control para la
saciedad y el
hambre.
Disminucin
del sabor
y olfato
Enfermedades
clnicas, frmacos,
depresin
ANOREXIA
Disminucin
de la
actividad
fsica
Problemas sociales
(econmicos y
aislamiento)
155
Disfagia
La disfagia del anciano puede producirse por una
amplia variedad de alteraciones estructurales que
afectan la anatoma de la orofaringe durante la deglucin, o que obstaculizan el paso del bolo, o ms
frecuentemente por alteraciones funcionales que
alteran la propulsin del bolo o enlentezcan la velocidad de diferentes reejos orofarngeos imprescindibles para la deglucin. Entre las anormalidades estructurales ms frecuentes se incluyen los
tumores esofgicos y del rea otorrinolaringolgica
(ORL), ostetos cervicales y las estenosis esofgicas (frecuentemente posquirrgicas). Por otro lado,
la siopatologa de la disfagia funcional del anciano
156
se debe a tres grandes factores: a) el envejecimiento causa un deterioro poco conocido de la siologa orofarngea, con alteracin de diversos reejos
orofarngeos; b) la prevalencia de las enfermedades
neurolgicas y neurodegenerativas (Parkinson, Alzheimer) es muy elevada en los ancianos, y la disfagia es una manifestacin frecuente de estas enfermedades; y c) las alteraciones de apertura del
esfnter superior (barra del cricofarngeo, acalasia
del cricofarngeo) y el divertculo de Zenker, que son
ms prevalentes en pacientes ancianos.
Evaluacin
Luego de considerar las circunstancias mencionadas debe realizarse una evaluacin general completa y de la deglucin (tabla 2) para descartar una
causa orgnica (tabla 3).
Las pruebas de rastreo son tiles para detectar malnutricin en un paciente con anorexia. Una prueba
rpida para utilizar en el consultorio es el SCALES:
Sadness (depresin).
Colesterol menor de 160 mg/dl.
Albmina menor a 4g/dl.
Loss of weight (prdida de peso).
Eating problems (problemas en la alimentacin fsicos o cognitivos).
Shopping problems (problemas para el acceso a los alimentos).
En caso de evidenciarse un factor etiolgico es importante ser prudentes antes de establecer la relacin causal, pues los motivos suelen ser mltiples
y sus interacciones complejas.
En la prctica, debe evaluarse sistemticamente la
presencia de deshidratacin, xerostoma, hipertermia, impactacin fecal, enfermedad cido-pptica
o reujo gastroesofgico y alteraciones metablicas y del equilibrio hidroelectroltico.
Una vez descartado todo lo anterior y an en presencia de causas posibles que se juzgaran insu cientes para explicar el cuadro, debe considerarse
un estado depresivo.
1. Observar:
Ausencia de deglucin
Tos / Tos tarda
Voz hmeda a los dos
(2) minutos despus de deglutir
No / S
No / S
No / S
S a cualquier signo:
vigilancia
sonda oral
referir al especialista
2. Si no se detectaron alteraciones:
Darle de tomar tres vasos con 30 ml de agua cada vez.
Evaluar:
Ausencia de deglucin
No / S
Tos / tos tarda
No / S
Voz hmeda dos
(2) minutos despus de deglutir
No / S
S a cualquier signo:
vigilancia
sonda oral
referir al especialista
te de la causa. El uso de frmacos con efecto estimulante del apetito es an motivo de controversia,
y el efecto de los corticoides ampliamente difundido
carece de evidencia clnica. Es importante destacar
que la base del tratamiento reside en la identicacin de los factores causales y su correccin.
En el caso del paciente terminal, cabe destacar que
la anorexia es parte del cuadro clnico y por lo general no necesita tratamiento. Tampoco llega a ser
necesaria la colocacin de sondas de alimentacin.
Intervenciones genricas
Modicacin de la dieta: fraccionamiento en
pequeas cantidades, mejorar el sabor y la
apariencia de los platos, controlar el contenido
nutricional.
157
Forma pasiva
Anlisis del entorno
Modo de inicio
Contexto reciente
Enfermedad aguda
Antecedentes personales
Psicopatologa
Deterioro cerebral
Frmacos
Examen clnico
Bucodental
Ejercicio fsico.
Considerar los hbitos de alimentacin y asegurarse de que el paciente se tome por lo menos 30 minutos para comer en un entorno social agradable.
Suplementos calricos orales lquidos: deben ser administrados entre las comidas por
lo menos 90 minutos antes de la prxima ingesta para evitar saciedad (500 kcal en dos
tomas).
Dichos elementos han de tomarse en consideracin para la bsqueda de una oportunidad que permita restablecer la ingesta. Para el seguimiento,
es indispensable la cuanticacin cotidiana de la
ingesta y la medicin peridica (por lo menos semanal) del peso.
158
Digestiva
General
5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
La anorexia cuya causa no puede ser identicada
luego de la evaluacin propuesta; la que se acompaa de prdida de peso no intencional mayor a
5% del peso corporal en el lapso de un mes; y la
que ocurre en una persona que no tiene un entorno que pueda apoyarle, es indicacin para la
referencia al segundo nivel de atencin.
Si es insuciente o imposible:
Patologa transitoria
Nutricin enteral de complemento
Patologa grave
Remisin a un mayor nivel de resolucin
Trastornos de deglucin
A largo plazo
gastrostoma
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159
Gua 5
Cadas
1. OBJETIVOS
Reconocer los factores relacionados con la
edad que causan trastornos del equilibrio
Identicar los factores clnicos relacionados
con las cadas.
Describir la evaluacin clnica del adulto mayor
que presenta cadas.
Desarrollar una estrategia de manejo y tratamiento para el adulto mayor que presenta
cadas.
160
Clasicacin
En la tabla 1 se describe la clasicacin de las cadas.
Esta clasicacin es importante ya que determina acciones a tomar con relacin al paciente y su
familia, como la imposibilidad de que contine viviendo solo.
Clnica
Dado que es un problema que el paciente o la familia no reeren de manera espontnea, es importante que el mdico interrogue en forma directa.
Cuando el paciente, la familia o los cuidadores se
reeren a ello en la consulta, suelen describirlo
como accidente, desmayos, prdidas repentinas
del estado de conciencia, o prdida sbita de la
Sexo femenino.
Problemas visuales.
Frmacos (medicacin antihipertensiva y psicofrmacos).
Enfermedades crnicas: neurolgicas, osteoarticulares, musculares, incontinencia de orina y
trastornos del sueo.
Inmovilidad.
Antecedentes de cadas (aproximadamente
75% de los adultos mayores que tuvieron una
cada, tendrn una nueva cada en los siguientes seis meses).
Utilizacin de asistentes de la marcha.
Resulta habitual que las cadas se produzcan por
la combinacin de varios factores que pueden ser
a)- intrnsecos (relacionados con la persona); b)extrnsecos (relacionados con el ambiente); y c)situacionales o conductuales, como por ejemplo,
exponerse a situaciones de riesgo al pararse en un
banco inestable.
Evaluacin inicial
Para comenzar, se debe interrogar al paciente en
forma minuciosa acerca de los posibles factores de
riesgo de cadas (por ejemplo, la presencia de factores extrnsecos orientar a una causa accidental).
En el interrogatorio es fundamental evaluar:
Cundo y cmo sucedi la cada.
El lugar donde se produjo y si hubo testigos.
Esto es importante en los casos de prdida de
conciencia.
Antecedentes de episodios similares. Esto es
especialmente importante en los pacientes
con patologa cardiaca, isquemia cerebral o
trastornos convulsivos.
La presencia de factores extrnsecos e intrnsecos que pudieran relacionarse con el episodio
(tabla 2).
161
162
Estrategias de prevencin
El mdico de atencin primaria tiene un papel fundamental en la prevencin de las cadas. Existen
medidas de prevencin primaria ecaces si se
identican los factores de riesgo, se evala el riesgo de cadas del adulto mayor y se inician medidas
de prevencin. En la tabla 3 se mencionan las estrategias de prevencin.
Entre las estrategias de prevencin, tambin se
incluye la lista de evaluacin del riesgo de cadas
en el domicilio (tabla 4) y sus posibles soluciones
(tabla 5). Posteriormente, se establecern las pautas de prevencin para los trastornos de la marcha
identicados (tabla 6).
163
164
TABLA 5. Problemas que aumentan el riesgo de cadas en el domicilio y sus posibles soluciones
Problema
Solucin
Iluminacin
Demasiada oscuridad.
Interruptores inaccesibles.
Mobiliario
Obstruye el paso.
Muebles inestables.
Cocina
Armarios y estantes demasiado altos.
Bao
Baadera resbaladiza.
Medicamentos etiquetados incorrectamente. Poner etiquetas a los frmacos, tener una lupa y luz adecuada.
Puertas con cerrojos decientes.
Escaleras
Altura excesiva entre los peldaos.
Ausencia de pasamanos.
Longitud inadecuada.
Suelo resbaladizo.
Iluminacin inadecuada.
Habitacin
Camas muy altas o muy bajas.
Alfombras dobladas.
165
Solucin
166
6. BIBLIOGRAFA
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167
Gua 6
Delirium - Sndrome confusional agudo
1. OBJETIVOS
Identicar las caractersticas clnicas del delirium y sus diferencias conla demencia y la depresin.
Reconocer el proceso de rastreo, diagnstico y
exmenes complementarios necesarios en un
primer nivel de atencin mdica.
Iniciar el abordaje preventivo, diagnstico y teraputico.
Determinar el momento apropiado para la referencia al segundo nivel de atencin.
168
Clnica
Formas de presentacin
El paciente suele presentar desorientacin de
intensidad uctuante, generalmente con empeoramiento nocturno y con trastornos de la
conducta (suele ser ms frecuente la hiperactividad, aunque en ocasiones ocurre lo contrario).
Ver tabla 1.
Los trastornos de la atencin y la inversin del ciclo sueo-vigilia son caractersticos de este mal.
Frecuencia
(%)
Caractersticas clnicas
Hiperactivo
20-25
Hipoactivo
25-30
Mixto
35-40
10
Evaluacin
En el adulto mayor es frecuente que el delirium
sea la primera y, en ocasiones, la nica expresin
clnica de una alteracin tratable, pero que puede
condicionar la vida del paciente.
Los procesos que pueden provocarlo son mltiples, por lo que se debe realizar un interrogatorio detallado, considerando los antecedentes y los frmacos que consume; un examen
clnico general y solicitar las pruebas de laboratorio necesarias para diagnosticar posibles
infecciones, trastornos metablicos y cardiorespiratorios. Es importante evaluar las causas
neurolgicas, por lo que puede ser necesario
realizar una tomografa computarizada o un estudio encefalogrco, procedimientos que por
si mismos justican la referencia a un segundo
nivel de atencin.
En muchas ocasiones existe ms de una causa
que puede explicar delirium, y resulta imposible
determinar cul es la que llev al paciente a este
estado, por lo que se lo denominar como entidad
de causas mltiples.
Aunque el Manual Diagnstico de las Enfermeda-
169
170
a. Comienzo agudo
y curso uctuante
b. Inatencin
No advierte das de la
semana o meses ao
c.Pensamiento
desorganizado
d.Alteracin
de conciencia
Deben estar a y b
presentes ms c o d
DELIRIUM
Fuente: Traducido de Confussion Assessment Method
(Dra. Inouye y colaboradores).
Diagnsticos diferenciales
La demencia puede ser confundida con delirium
por el grado de desorganizacin del pensamiento, las alucinaciones y el incremento de la actividad psicomotora. Muchos pacientes con delirium
pueden ser diagnosticados y tratados errneamente como psicticos. Por el curso, la atencin
alterada, desorientacin y alteracin de la memoria selectiva, as como un comportamiento psicomotor variable, se puede llegar a confundir con
depresin. En la tabla 6 se describen las caractersticas que permiten el diagnstico diferencial
con estas patologas.
171
172
Demencia
Depresin
Inicio
Sbito, abrupto
Insidioso, lento,
usualmente no
reconocible
Variable
Curso
Crnico, sntomas
progresivos, con el
tiempo puede aumentar
con estrs
Conciencia
Reducida
Normalmente claro*
Claro
Atencin
Alterada, uctuante
Generalmente normal
Orientacin
Generalmente alterada,
varia en gravedad
Generalmente normal**
Desorientacin selectiva
Memoria
Alteracin de la memoria
reciente e inmediata
Alteracin de la memoria
Alteracin selectiva
reciente y remota
Pensamiento
Desorganizado
Percepcin
Usualmente ausente
Intacta
Comportamiento
psicomotor
Variable
Normal
Variable
La sedacin puede ser necesaria en las siguientes circunstancias: para realizar una investigacin o tratamiento; si existe riesgo de dao hacia s mismo o a los dems; o si el entorno y
el paciente por estar muy agitado lo requieren.
Nivel de evidencia D.
Los frmacos deben iniciarse de a uno. El haloperidol es de primera eleccin, aunque se debe
iniciar el tratamiento con la menor dosis posible
(0.25 a 0.50 mg) y puede administrarse hasta
cada 2 horas. Evidencia grado D.
El haloperidol prolctico no diminuye la incidencia, pero si la duracin y la gravedad del
delirium.
30 Como ejemplo, ver el Artculo 12 de la Convencin de las Naciones Unidas de los Derechos de las Personas con Discapacidad.
Disponible en: http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf Tambin consultar el Mdulo de Recursos de la
OMS sobre salud mental, legislacin y derechos humanos, disponible en: http://www.who.int/mental_health/policy/legislation/
WHO_Resource_Book_MH_LEG_Spanish.pdf
173
Intervenciones farmacolgicas y no
farmacolgicas
Oxigenacin adecuada del SNC
Mantener la saturacin de oxgeno mayor de
90%.
Mantener la presin sistlica mayor de 90
mmHg.
Mantener el hematocrito por encima de 30%.
Equilibrio hidroelectroltico
Normalizar valores de sodio, potasio y glucosa.
Mantener hidratacin adecuada.
Control de la miccin y la defecacin
Asegurar deposiciones cada 48 horas.
Retirar sonda vesical en postoperatorio a las
48 horas.
Cuidar y proteger la piel en casos de incontinencia.
Aporte nutricional adecuado
Reponer prtesis dentaria.
Posicin adecuada para la alimentacin.
Suplementos nutricionales orales.
Evaluar alimentacin enteral.
Orientacin
Orientar al paciente en tiempo y espacio de
forma diaria.
Mantener el mismo equipo teraputico.
Colocar fotos familiares en la habitacin.
Actividades teraputicas
Realizar actividades de estimulacin cognitiva
tres veces por da.
31 De conformidad con la Observacin General 6 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los Estados deben llevar
a cabo controles peridicos con asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean prevenibles. Ver la Observacin General 6 en: http://www.idhc.org/esp/documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf El Pacto Internacional de Derechos
Civiles y Polticos y La Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho a la vida y el derecho a la integridad
personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales y el Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen el derecho a la salud y el derecho a beneciarse
de los progresos cientcos y tecnolgicos. Estos instrumentos estn disponibles en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/
spanish/sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos); http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.
html (Convencin Americana sobre Derechos Humanos).
174
DOSIS
EFECTOS ADVERSOS
COMENTARIOS
Antipsicticos tpicos
Haloperidol
Sntomas
extrapiramidales (en
especial con dosis
mayores 3 mg/da)
Intervalo QT prolongado
Primera eleccin
Ecacia demostrada
en estudios
aleatorizados y
controlados
Antisicticos atpicos
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Clozapina
Aripiprazol
0.25-0.5mg 2 veces/da
2.5-5 mg 1 vez/da
25-50 mg 1-2 vez/da
12.5-25 mg 1 vez/da
5-15 mg 1 vez/da
Probados en estudios
pequeos
no controlados
Asociados a incremento
de mortalidad en
ancianos dementes
Benzodiazepinas
Lorazepam
Excitacin paradjica,
depresin respiratoria,
sedacin grave
Asociados a prolongacin
y empeoramiento
del delirium.
Uso abstinencia de
alcohol, benzodiacepinas
y Parkinson
Antidepresivos
Trazodone
Sedacin grave
Probado en estudios no
controlados
175
Flujograma de delirium
Prevencin del delirium
Buscar factores de riesgo
Proveer comunicacin orientadora
Favorecer la movilizacin precoz
Uso de aparatos auditivos y visuales
Prevenir la deshidratacin
Proveer sueo siolgico sin
interrupciones
Evitar uso de frmacos psicoactivos
Agudo
Crnico
Identicar factores
de riesgo predisponentes
y precipitantes
Evauacin inicial
Historia clnica
(incluir alcoholismo)
Signos vitales
Examen fsico y
neurolgico
Factores
encontrados
Manejo de los
sntomas
del delirium
Pacientes con
agitacin grave
176
Revisar historia
farmacolgica de todo tipo
de medicamento
Si
No
A todos los
pacientes
Manejo farmacolgico
Dosis bajas y ajustes
hasta corregir
Estrategias no farmacolgicas
7. BIBLIOGRAFA
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177
Gua 7
Constipacin
1. OBJETIVOS
Denicin subjetiva
Denicin de constipacin.
Identicar factores de riesgo y causas de la
constipacin.
Diagnstico de constipacin.
Distintas modalidades teraputicas.
Denicin objetiva
Heces de menos de 35 gramos por catarsis o frecuencia menor que tres veces por semana.
La frecuencia de la constipacin subjetiva aumenta con la edad, sin embargo, la constipacin objetiva parece mantenerse constante a lo largo de
la vida.
Existe la idea generalizada de que la defecacin
diaria es benca para la salud, sin embargo, se
sabe que el hbito intestinal normal puede ser
tanto como 3 veces por da o tan poco como dos
veces por semana, sin que esto provoque problemas de salud.
Epidemiologa
Mecanismo de la defecacin
Reportado en 34% de mujeres y 26% de hombres.
Ms frecuente en poblacin no blanca.
El sntoma ms auto-reportado es dicultad
para el paso de las heces (50-65%).
Muy prevalente en institucionalizados (llegando al 80%).
178
Clasicacin de la constipacin
Primario (idioptico)
Constipacin con trnsito colnico normal
(constipacin funcional): es la ms frecuente.
Constipacin con trnsito de colon lento (inercia colnica).
Disfuncin del piso plvico (disinergia del piso).
Secundario
Medicamentos.
179
Diverticulitis
Cncer de colon
Megacolon
Proctitis
Parasitosis
Enfermedad inamatoria intestinal
Prolapso rectal
Trastornos psiquitricos
Depresin
Ansiedad
Demencia
Somatizacin
Bulimia-anorexia
Trastornos neurolgicos
Eventos cerebrovasculares
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis mltiple
Neuropata autonmica
Tumores de medula espinal
Lesiones medulares
Causas funcionales
Trastornos de movilidad
Sedentarismo
Postracin
Trastornos musculares o de tejido conectivo
Esclerodermia
Amiloidosis
Complicaciones
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
Constipacin reciente o crnica?
Usualmente, el paciente se presenta con la queja
directa de constipacin o pidiendo algn laxante
ecaz para tratarla. Sin embargo, los sntomas
que motivan esta consulta son muy variables.
Es importante destacar que, en el anciano, la
constipacin puede ser la presentacin de un cuadro de oclusin intestinal o bien de un sndrome confusional.
Es difcil establecer un tiempo determinado para
distinguir si la constipacin es reciente o crnica, sin embargo, si el paciente la reere como
de toda la vida y que no ha tenido cambios en
sus caractersticas, se la puede considerar como
crnica.
Es muy importante determinar si existe obstruccin del colon, siendo la causa ms importante
180
Estudios de laboratorio
Determinaciones de sodio, calcio, potasio, glucosa, creatinina, hemograma y un perl tiroideo.
Estudios de imgenes
Radiografa simple de abdomen en caso de impactacin fecal.
Colonoscopia o colon por enema con doble contraste en todos aquellos casos en que se sospeche de obstruccin del colon, o en los que no
se tenga un diagnstico a travs de interrogatorio ni las pruebas antes descritas; o cuando no se
tienen estudios recientes y se presenta sangrado
rectal y/o prdida de peso.
Intervenciones genricas
Dentro de las intervenciones genricas para la constipacin crnica se debe seguir el siguiente esquema de hbitos para mejorar la funcin intestinal:
Educar acerca de la enfermedad.
Investigar y analizar los hbitos alimenticios y
tipos de alimentos.
Durante el desayuno, tomar algn lquido caliente (dentro de lo normal) por ejemplo un t.
Mejorar los hbitos de ir al bao (acudir al bao
aunque no se tengan deseos de evacuar 30
minutos despus de desayunar para aprovechar el reejo gastroclico, e intentar defecar
por lo menos durante 10 minutos).
Nunca posponer el ir al bao al tener el deseo
de defecar.
Aumento en el uso de bra en la dieta (frutas
y verduras) de 25 a 30g diarios.
Aumento en la ingestin de lquidos.
Investigar si su alimentacin consiste en una
gran cantidad de harinas y de derivados lcteos
y carne.
Favorecer la actividad fsica (caminar durante 1520 minutos despus de desayunar y almorzar).
La alimentacin durante la cena que no sea
abundante.
Evaluacin de los medicamentos y de los laxantes que han sido utilizados.
Suspender los laxantes irritantes.
Restauracin de las alteraciones metablicas.
Valorar el masaje abdominal sobre todo en
adultos mayores con inmovilidad crnica.
Intervenciones especcas
Las intervenciones deben ser individualizadas,
para conservar las heces blandas, conseguir una defecacin cmoda, prevenir el esfuerzo para evacuar
y lograr cierta frecuencia de las evacuaciones.
Constipacin terminal
En ocasiones, es suciente utilizar supositorios
de glicerina. Sin embargo, esto difcilmente corrige el problema, por lo que se puede optar por utili-
Tratamiento farmacolgico
Laxantes formadores de bolo
Carbohidratos de origen vegetal (la mayora).
Engrosan y suavizan las heces y estimulan la
peristalsis.
Disminuyen la defecacin dolorosa.
Indicado en pacientes ambulatorios.
Provocan distensin, atulencias, borborigmos, obstruccin e impactacin fecal y aumento en la excrecin de oligoelementos.
Metilcelulosa
2-6 g al da
Psyllium
3.5-7 g al da
Polycarbophil
Tabs 625mg(2 tabs 1-4/da
Laxantes osmticos
Son los ms usados en hospitales.
Se utilizan si no responden con la bra.
Rpida accin y se absorben mal y lento.
Actan gracias a sus propiedades osmticas
en el lquido luminal.
No ideales para su uso a largo plazo.
Laxantes salinos
Mantiene el agua en la luz colnica.
Algunos iones pueden absorberse.
Son muy hipertnicos y pueden provocar complicaciones.
Cuando se usan, debe aportarse lquido al paciente.
Magnesio
- Hidrxido de magnesio
15-30 ml
hasta dos veces al da
- Citrato de magnesio
150-300 ml
Fosfato de nodio 0.5 ml con 12 oz de agua
Laxantes con contenido de carbohidratos
Son pobremente absorbibles.
Resistentes a la digestin bacteriana.
181
Laxantes estimulantes
Asociados a importantes efectos adversos
(dolor abdominal, diarrea, calambres, vmitos
e irritacin, proctitis).
Debe evitarse su uso rutinario en el adulto mayor.
Antraquinonas
Cscara sagrada 325 mg (5ml) dos veces al da.
Senna tabletas (tab) 8.6 mg, 2.4 tabs una o
dos veces al da.
cido ricinoleico
Aceite de castor 15-30 ml una vez al da
Derivados difenilmetano
Bisacodil tabs 5 mg 5-15 mg diarios
Fenolftaleina 30-200 mg al da
Picosulfato de sodio 5-15 mg al da
La conducta a seguir en general durante la impactacin fecal es la desimpactacin manual, prudente y cuidadosa (puede requerir sedacin en casos
avanzados).
Laurilsulfato de sodio.
Bisacodilo en supositorios10 mg.
Enema aceite mineral 100 ml 250 ml diario.
Enemas de fosfato 120 ml / una sola dosis.
Enemas de agua y jabn1500 ml.
182
6. BIBLIOGRAFA
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183
Gua 8
Cuidado de los pies
1. OBJETIVOS
Conocer las modicaciones de los pies asociadas con el envejecimiento.
Describir las afecciones del pie ms frecuentes y sus manifestaciones clnicas.
Identicar los factores de riesgo sistmicos.
Reconocer los problemas asociados con la
diabetes.
Identicar los problemas asociados con el riesgo de cadas.
Efectuar el diagnstico diferencial de lesiones
dolorosas del pie.
Iniciar el manejo teraputico de las afecciones
poditricas ms frecuentes y derivar oportunamente con el especialista.
Identicar las medidas de higiene y autocuidado que deben ser recomendadas en forma
sistemtica.
184
las distintas funciones del pie en la vida cotidiana, laboral, artstica o deportiva.
El pie no envejece en forma independiente, sino que
se ve afectado por el proceso de envejecimiento. El
envejecimiento normal provoca disminucin delvello, atroa de la piel y del tejido celular subcutneo,
hiperqueratosis, degeneracin ungueal y disminucin de la masa muscular (atroa de los msculos interseos, de la almohadilla plantar y del arco anterior
del pie) que causan las hiperqueratosis de apoyo.
Adems, se pueden encontrar afecciones articulares, musculares, esquelticas, ortopdicas,
metablicas, vasculares, neuropticas y dermatolgicas que pueden producir alteraciones en el
funcionamiento de los pies.
La atroa del cojinete graso plantar compromete la
funcin amortiguadora y favorece las alteraciones
estticas por friccin o presin del calzado. Por otra
parte, la piel es un rgano de choque de afecciones
metablicas y vasculares. Sin embargo, es excepcional que las afecciones del pie impidan la marcha,
pero s pueden hacerla difcil y dolorosa.
Los problemas ms frecuentes de los pies son provocados por ciertas enfermedades, como la diabetes, el envejecimiento, la obesidad, los cambios
trcos por insuciencia vascular y el dcit sensorial causado por neuropatas; tambin por el calzado
inapropiado o el mal cuidado de las uas.
El pie es un indicador del estado general de salud, ya que hay enfermedades sistmicas, como
la diabetes, la artrosis y la gota que se maniestan en esta regin anatmica.
Las afecciones de los pies son causa frecuente
de incapacidad, pero no suelen presentarse de
manera espontnea. Los trastornos de la marcha, la inmovilidad prolongada y las cadas recurrentes pueden ser formas de presentacin de
problemas sistmicos o de alteraciones estticas
o dinmicas del pie.
Factores de riesgo
La diabetes es uno de los principales factores de
riesgo para las alteraciones de los pies. Su manejo
incluye una evaluacin especializada y profesional,
para evitar complicaciones. Otras enfermedades
que afectan la circulacin vascular, ya sea la insuciencia arterial o venosa o la patologa linftica,
pueden producir lesiones permanentes si no se
controlan de manera adecuada. Las neuropatas
perifricas, como la artropata de Charcot, tambin pueden estar asociadas con patologas de los
pies, al igual que las enfermedades articulares degenerativas o inamatorias.
Asimismo, se debe tomar en cuenta la higiene del
calzado, los problemas nutricionales y el edema
crnico, que puede encontrarse en pacientes con
obesidad, insuciencia cardiaca o renal, y que
adems se relacionancon el alcoholismo, los traumatismos y el consumo de drogas.
Examen clnico
El examen clnico del pie debe ser sistemtico y
exhaustivo.
El interrogatorio permite precisar la presencia de
dolor y su localizacin, las alteraciones funcionales y los antecedentes relevantes (diabetes, ebi-
185
186
Intervenciones genricas
Consejos para el autocuidado
En las personas mayores, el pie frecuentemente
se descuida por las dicultades para realizar los
cuidados bsicos. Estas complicaciones pueden
ser anatmicas, por trastornos visuales o por otras
causas. Se debe aconsejar que otra persona supervise estos cuidados, y una revisin peridica por
un podlogo. Los tratamientos podolgicos nunca
deben ser realizados por el adulto mayor, ya que
aumenta la posibilidad de lesiones e infecciones.
Se recomienda:
Lavar los pies todos los das con agua y jabn
y secarlos meticulosamente con una toalla suave de algodn, especialmente entre los dedos.
Aquellas personas que no lleguen a sus pies
pueden utilizar un secador o ventilador con aire
fro o tibio a 50cm de distancia.
Hay que lavar el pie, no ponerlo en remojo o
sumergirlo durante mucho tiempo, pues esta
prctica debilita la piel, la macera y la hace susceptible a infecciones.
Cepillar las uas de los pies.
Usar lanolina o crema semejante (vaselina, alantoina), para humectar la piel y prevenir las suras.
No debe colocarse crema entre los dedos, pues
favorece la proliferacin de hongos y bacterias. Si
la piel est hmeda y transpira, se deben utilizar
talcos, desodorantes o alcohol-ter para pie, segn el consejo del podlogo.
Mejorar la circulacin de la sangre en los pies
puede ayudar a prevenir problemas. La exposicin a temperaturas fras o calientes, la presin
de los zapatos, estar sentado durante periodos
largos o el tabaquismo pueden reducir el ujo de
sangre a los pies. Incluso sentarse con las piernas cruzadas o usar ligas elsticas o calcetines
ajustados pueden afectar la circulacin.
Usar medias o calcetines limpios, en lo posible
de bras naturales: algodn en el verano y lana
en el invierno. No usar medias zurcidas o rotas,
187
188
5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
Patologas estticas y trcas
Todo paciente con estas alteraciones debe ser referido a un ortopedista, a un mdico traumatlogo
o un podlogo para evaluacin y para la prescripcin de las ortesis que permitan la liberacin de las
zonas de presin anormal.
La ciruga correctiva no est indicada con frecuencia en el hallux valgus, pero la reseccin de la exostosis puede bastar para un alivio duradero. En caso
de contraindicacin o rechazo del paciente, una
ortesis elaborada a la medida puede evitar el roce
doloroso del calzado.
En los dedos en martillo, una ortesis correctamente adaptada suele ser suciente si es posible su
vigilancia y colocacin cotidiana; de no ser as, la
tenotoma del extensor bajo anestesia local puede
ser preferible. Ambas requieren evaluacin por el
ortopedista. Las luxaciones dolorosas necesitan
tratamiento quirrgico, siendo su urgencia determinada por la situacin neurovascular.
Hallux valgo, dedo en martillo, pie valgo, pie cavo, pie equino, pie de Charcot,
tendinitis aquileana, fascitis plantar, espoln calcneo: consulta con el especialista, ortesis (plantillas), tratamiento
quirrgico de ser necesario.
d) Pie con neuropata:
Diabetes: es la causa ms frecuente de
neuropata. Se recomienda control metablico estricto y consulta con el especialista. El examen con monolamento
es muy til para la deteccin precoz de
las alteraciones.
e) Trastornos de la marcha como causa o consecuencia de patologa del pie: evaluacin de la
marcha, tratamiento de la causa.
Todas estas lesiones pueden ir acompaadas de
dolor, por lo que su tratamiento es crucial para mejorar la calidad de vida del paciente y evitar que
persistan las alteraciones del apoyo. Las medidas
de cuidado general se aplican en todos los pacientes mayores con o sin patologa de los pies.
7. BIBLIOGRAFA
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189
Gua 9
Depresin
1. OBJETIVOS
Conocer el impacto del sndrome depresivo en el
adulto mayor.
Integrar las estrategias de deteccin de sntomas
depresivos a la prctica
clnicacotidiana.
Realizar el diagnstico de depresin mayor.
Instituir el tratamiento inicial del paciente con depresin mayor.
Reconocer los signos de alarma para referir al paciente al especialista.
190
rastreo oportuno.Si bien existen diversas herramientas para realizar el rastreo, se requiere un instrumento sencillo, reproducible y que optimice el tiempo
disponible en el primer contacto.
Con el trmino sntomas depresivos se hace
referencia a los datos clnicos aislados que son insucientes para integrar el cuadro clnico del episodio depresivo mayor segn los criterios diagnsticos del Diagnostic and statistical manual of
mental disorders of the American Psychiatric Association (DSM IV-R). En este contexto, el trmino depresin se reere especcamente a la depresin mayor, una enfermedad frecuente y con
sntomas muy concretos, de intensidad y duracin
considerables y que se describirn en el apartado
de bases para el diagnstico.
Etiologa
No se ha identicado un nico factor causal de la
depresin y existen mltiples teoras etiolgicas
entre las que se destacan las biolgicas, las fsicas, las psicolgicas y las psicosociales.
En relacin con los factores causales biolgicos se
encuentran los antecedentes familiares, el antecedente personal de un episodio de depresin, los
cambios en los neurotransmisores al disminuir las
concentraciones de serotonina, noradrenalina y
dopamina en el sistema nervioso central, los efectos de citocinas, el aumento de la actividad de la
monoaminooxidasa y la reduccin de los niveles
hipotalmicos de cido 5 hidroxindolactico, que
indica una reduccin en la accin hipotalmica del
sistema serotoninrgico. En relacin con los factores causales fsicos, se mencionan la privacin
sensorial, la prdida de la capacidad funcional, la
presencia de enfermedades crnicas asociadas y
la exposicin a medicamentos, que se abordarn
al tratar el diagnstico diferencial.
Clnica
La depresin en el adulto mayor se puede presentar en forma atpica, situacin que se complica por
la coexistencia con otras enfermedades. Por eso
es necesario estar alerta para detectarla en los pacientes con otras enfermedades en las que el reconocimiento de la depresin mejorara el estado
general del individuo. Por otra parte, en los sujetos
en los que se diagnostica depresin se debe estar
alerta para identicar otras enfermedades y no adjudicar a la depresin las manifestaciones clnicas
de otra enfermedad.
Es poco frecuente que las personas mayores acudan al mdico por un estado de nimo deprimido.
Lo usual es que este se reconozca en el contexto
de una consulta por otro motivo, y que el paciente
presente fatiga matutina, enlentecimiento psicomotor y aplanamiento afectivo o con intranquilidad, nerviosismo y ansiedad, alteracin del patrn
del sueo, alteracin del apetito (usualmente con
anorexia), cambios en el carcter con irritabilidad
o mltiples quejas somticas mal sistematizadas.
La depresin se caracteriza por la presencia de
afecto negativo, nimo bajo y por un espectro amplio de sntomas emocionales, cognitivos, fsicos
y del comportamiento. Es difcil distinguir entre
depresin mayor y los sntomas que se presen-
191
Factores de riesgo
Se han podido identicar mltiples factores biolgicos, psicolgicos y sociales que incrementan el
riesgo de desarrollar depresin (tabla 1).
Evaluacin
El impacto de la depresin sobre el estado de salud de los adultos mayores justica su deteccin
oportuna mediante el rastreo como parte de la
evaluacin general. En las directrices de prctica
clnica de Estados Unidos, Canad y el Reino Unido, se recomienda realizar el rastreo anual para la
deteccin de sntomas depresivos, con dos preguntas que evalan dos de los criterios mayores
de depresin que tienen una sensibilidad superior
a 90%, una especicidad de 77% y un valor predictivo positivo de 14%. Estas preguntas son:
1. En el transcurso de las ltimas dos semanas,
se ha sentido la mayor parte del tiempo decado, deprimido o sin esperanza en el futuro?
2. En el transcurso de las ltimas dos semanas,
192
Puntaje
Diagnstico
< 10
2 a 4 sntomas, pregunta a o b +,
deterioro funcional
10 a 14
5 o ms sntomas, pregunta a o b +,
deterioro funcional
15 a 19
5 o ms sntomas, pregunta a o b +,
deterioro funcional
>20
193
Diagnstico diferencial
Para realizar el diagnstico de depresin se requiere que los sntomas provoquen un malestar
clnicamente signicativo, o deterioro en las esferas social, laboral u otras. Adems, los sntomas no deben estar ocasionados por los efectos
directos de medicamentos o por la presencia de
otras enfermedades mdicas, entre las que es importante destacar el hipotiroidismo, que se puede
encontrar hasta en uno de cada 15 pacientes con
depresin.
194
Psicoterapia
La psicoterapia de apoyo, escuchar y brindar esperanza, puede ser muy til para algunas personas deprimidas. De hecho, en la depresin leve es
a veces el nico tratamiento necesario. Por medio
de sesiones semanales enfocadas en la situacin
Jvenes
Ancianos
Afecto deprimido
+++
+(+)
Ansiedad
+(+)
+++
Irritabilidad
(+)
++
Sntomas somticos
+++
Alteraciones cognoscitivas
+++
Sntomas psicticos
(+)
++
Hipocondra
++
Antidepresivos
Estos frmacospueden ser tiles para corregir los
desequilibrios qumicos causantes de la depresin grave. En general, funcionan aumentando
la disponibilidad de neurotransmisores en el sistema nervioso central para restaurar el equilibrio
qumico. Los antidepresivos que han demostrado
mayor benecio con menos efectos adversos son
los inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina (ISRS), por lo que se consideran de
primera eleccin, primordialmente la uoxetina,
paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram.
Tambin es una alternativa la venlafaxina, un inhibidor de la recaptacin de la serotonina y la
norepinefrina, aunque de mayor costo. Entre los
frmacos que se consideran de segunda eleccin
debido a los efectos adversos asociados se encuentran los antidepresivos tricclicos (ATC) como
la nortriptilina y la amitriptilina; y en tercer lugar,
los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).
En el proceso de seleccin del frmaco apropia-
195
Terapia electroconvulsivante
La terapia electroconvulsivante (TEC)puede resultar extremadamente til en los casos de depresin grave, y solo debe ser indicada por el especialista en psiquiatra. La mayora de los pacientes
la toleran bien, incluidas las personas de edad. La
TEC suele producir resultados con mucha rapidez,
permitiendo el retorno a una vida ms productiva.
Su ecacia es de 60 a 80% y se encuentra indicada en pacientes con depresin resistente a otros
tratamientos, pacientes con riesgo de dao, como
aquellos con depresin psictica, ideacin suicida
o desnutricin grave. La mortalidad asociada con
esta opcin teraputica es 1 en 10.000 pacientes.
Seguimiento
El seguimiento en el consultorio es parte del manejo integral de la depresin. Siempre es til la
psicoterapia individual y la psicoterapia de apoyo
en las actividades sociales y de reactivacin fsica.
La prescripcin farmacolgica debe ir acompaada de un seguimiento intensivo de la evolucin
de los sntomas fsicos y psquicos, as como de
los posibles efectos secundarios ocasionados por
los medicamentos prescritos. Hay varias escalas
disponibles para monitorear la respuesta al tratamiento como el inventario de la depresin de
Beck, la escala de autoevaluacin de Zung o la escala de depresin de Hamilton, pero se recomienda utilizar el PHQ 9.
Durante la fase aguda del tratamiento el pacien-
196
Intervenciones genricas
En el adulto mayor, la enfermedad depresiva ocasionalmente se relaciona con problemas familiares, duelo o cambio de entorno vital, problemas
sociales o trastornos psicolgicos complejos,
que pueden justicar la necesidad de recurrir a
la colaboracin de otros miembros del equipo de
atencin geritrica. La colaboracin con el servicio
social para la evaluacin y el apoyo del sistema familiar y para favorecer la reintegracin a la vida de
la comunidad, con los terapeutas ocupacionales y
con las asociaciones de voluntarios, son recursos
invaluables para favorecer la resolucin de un cuadro depresivo en este contexto.
5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
El adulto mayor con depresin debe ser evaluado
por un especialista en las siguientes circunstancias:
Depresin mayor grave.
Presencia de sntomas psicticos (alucinaciones).
Conducta sugerida
4-6
Continuar igual
8-10
Continuar igual
10- 2
Continuar igual
5-6
Respuesta parcial
12
Respuesta parcial
Comentarios
10-40
Paroxetina
10-40
Sertralina
12.5
75-150
Citalopram
10
20-60
Antidepresivos tricclicos
Desipramina
10-25
50-100
Nortriptilina
10-25
50-100
Otros
Bupropion
25
100-300
Mirtazapina
7.5
15-45
Trazodona
25
75-150
Nefazodona
50
200-400
Venlafaxina
25
50-150
197
Causa
Amitriptilina
Anticolinrgico y sedante
Amoxapina
Efectos extrapiramidales
Clomipramina
Anticolinrgico
Doxepina
Anticolinrgico y sedante
Imipramina
Anticolinrgico y sedante
Protriptilina
Trimipramina
Anticolinrgico y sedante
Fenelzina
Hipotensin, potenciales interacciones graves con drogas y alimentos
Tranilcipromina
Depresin complicada por alcoholismo.
Presencia de ideas de suicidio.
Repercusin grave sobre una enfermedad somtica asociada.
Cuando se requiere tratamiento combinado
con antidepresivos.
Cuando falla la primera estrategia teraputica
se recomienda derivar para reevaluar diagnstico y tratamiento.
El diagnstico de depresin mayor se realiza clnicamente luego de la exclusin de causas farmacolgicas y comorbilidades no detectadas, incluyendo las asociadas con el deterioro cognitivo.
Estraticar la gravedad de la depresin mayor
tiene implicaciones en el tratamiento y la referencia al especialista.
Los antidepresivos de eleccin son los ISRS y
se sugiere evitar en lo posible los ATC por los
efectos colaterales asociados.
La respuesta debe evaluarse en seis semanas,
y de haber respuesta satisfactoria continuar el
tratamiento hasta por seis meses en un primer
episodio de depresin mayor antes de considerar otra estrategia teraputica.
La depresin mayor de intensidad grave, as
como la presencia de ideas suicidas, ameritan
la referencia inmediata a un nivel de atencin
especializada.
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199
Gua 10
Disfuncin sexual
1. OBJETIVOS
Proporcionar un marco de referencia al mdico
de atencin primaria sobre la disfuncin sexual
en adultos mayores.
Visualizar la sexualidad del adulto mayor en un
contexto amplio e integral en el marco del derecho a la salud sexual y el derecho a la salud.
Conocer las comorbilidades que acompaan a
la disfuncin sexual.
Describir las recomendaciones de tratamiento
en el primer nivel de atencin.
32 Citar el comentario general 14 en lo que se reere al derecho a la salud sexual y reproductiva como parte fundamental del derecho
a la salud (CDESC).
200
- Disfuncin erctil
- Eyaculacin retardada
- Eyaculacin precoz
201
202
Muy baja
1
5. Cuando intent
el acto sexual, con
qu frecuencia fue
satisfactorio para usted?
Casi nunca/
nunca
Baja
2
Moderada
3
Alta
4
Muy alta
5
Pocas
veces
(menos
de la
mitad
de las
veces)
2
La mayora
de las
A veces
veces
Casi
(aproximadamente
(mucho
siempre/
la mitad de las
ms de la siempre
veces)
mitad de
las veces)
5
4
3
La mayora
de las
A veces
Casi
veces
(aproximadamente
(mucho siempre/
la mitad de las
ms de la siempre
veces)
mitad de
las veces)
5
4
3
No
intento
el acto
sexual
Casi nunca/
nunca
Pocas
veces
(menos
de la
mitad
de las
veces)
2
No
intento
el acto
sexual
Extremadamente
difcil
Muy
difcil
Difcil
Ligeramente
difcil
No
difcil
No
intento
el acto
sexual
Casi nunca/
nunca
Pocas
veces
(menos
de la
mitad
de las
veces)
2
La mayora
de las
A veces
veces
Casi
(aproximadamente
(mucho siempre/
la mitad de las
ms de la siempre
veces)
mitad de
las veces)
5
4
3
Puntuacin: Si la puntuacin es menor o igual que 21, usted est mostrando signos de disfuncin erctil. Su
mdico puede mostrarle varias alternativas de tratamiento que pueden mejorar su situacin.
203
204
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205
Gua 11
Disminucin de la agudeza visual
1. OBJETIVOS
Conocer el impacto del deterioro visual en la
calidad de vida del adulto mayor.
Identicar y describir las causas principales de
deterioro visual en la vejez.
Aplicar estrategias para preservar y mejorar la
agudeza visual.
206
Intervenciones especcas
Catarata
Aproximadamente 20% de las personas mayores
de 60 aos, y 50% de los mayores de 75 aos
tienen catarata, una opacidad del cristalino que
reduce la visin. Las cataratas pueden asociarse
TABLA 1. Formas de presentacin y bases para el diagnstico de las causas ms frecuentes de dcit visual
en el adulto mayor.
Sntomas
Deterioro de la
agudeza visual
Degeneracin
Neovascular:
macular
escotoma central, incrementa la
sensibilidad, disminuye la percepcin Rpido y constante
de colores, fotofobia, alucinaciones
formadas y ceguera
Catarata
Glaucoma
Retinopata
diabtica
Oftalmoscopa
Atroa del epitelio pigmentario;
se pueden observar cicatrices
con reas de despigmentacin e
hiperpigmentacin en la papila
Cicatrices numerosas,
algodonoso, largo y conuente
en la papila
Variable, depende
de la extensin de la
lesin y la progresin
de la enfermedad: se
puede estabilizar una
vez que se instaura
el tratamiento
El progreso en
glaucoma de
ngulo abierto
Glaucoma de ngulo abierto:
es lento y puede
se observa el disco del nervio
ptico
ser rpidamente
progresivo en ngulo
cerrado
No proliferativa: asintomtico
No hay deterioro
hasta que la
enfermedad
progresa a
los estados
proliferativos,
cuando la agudeza
visual se puede
perder rpidamente
Microaneurisma, hemorragia
intrarretiniana, exudado
algodonoso, asa venosa, edema
macular y se observa vena
retiniana
Proliferacin endotelial, brosis
vascular intra o perirretiniana,
hemorragia vtrea
207
Campimetra
Si dispone de
oftalmoscopio
Fondo de ojo
Anormalidad
Solicitar ayuda
208
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209
Gua 12
Dolor abdominal
1. OBJETIVOS:
Reconocer las formas de presentacin del dolor abdominal.
Diagnosticar las patologas ms frecuentes
que causan dolor abdominal.
Identicar cundo es necesaria la referencia a
otro nivel asistencial.
Formas de presentacin
La presentacin clnica suele ser ms larvada e
inespeccaque en las personas ms jvenes.
Los sntomas tpicos (nuseas, vmitos o alteraciones intestinales) no van a presentarse con tanta frecuencia como en los pacientes ms jvenes;
y en caso de aparecer, lo van a hacer de manera
ms tarda. La respuesta febril, la leucocitosis y la
210
Sntomas acompaantes:
La presencia de vmitos puede ser la manifestacin de una gastroenteritis, colecistitis, pancreatitis o apendicitis.
En el caso de ebre o hipotermia ms dolor abdominal usualmente sugiere un proceso sptico
intraabdominal. Lo ms frecuente es diverticuli-
tis, apendicitis, pancreatitis o colecistitis, procesos que en el adulto mayor muchas veces se
diagnostican en estados avanzados, acompaados de perforacin y peritonitis asociada.
La ausencia de evacuaciones obliga a descartar
obstruccin intestinal por diversas causas, sin
embargo, en el anciano, primeramente habr
que descartar impactacin fecal, problema frecuente en este grupo de edad y que usualmente se asocia a una historia de estreimiento.
La presencia de melena se puede ver asociada
a enfermedad lcero- pptica.
La presencia de diarrea, dependiendo de sus
caractersticas y de su cronicidad, puede ser
manifestacin tanto de gastroenteritis o de
procesos neoplsicos como por ejemplo cncer de colon, muy frecuente en esta edad.
Por otra parte, la prdida de peso o los estados
depresivos asociados al dolor abdominal crnico,
obligan a descartar procesos neoplsicos intrabdominales, como cncer de colon o de pncreas.
Finalmente, la presencia de taquicardia o disnea,
unido al dolor epigstrico, sugerir la posibilidad
de oclusin coronaria o tromboembolismo pulmonar, lo que hace indispensable realizar electrocardiograma.
Puede existir dolor lumbar asociado a causa urolgica.
El examen fsico revelar si existe palidez cutneo mucosa, cianosis, alteracin de la perfusin, hipo o hipertermia, taquicardia, hipotensin, deshidratacin, equimosis periumbilical,
abdomen que no sigue los movimientos respiratorios, posicin antlgica del paciente, cicatrices de ciruga previa, ausencia de ruidos o
ruidos de lucha, latido abdominal, tumor palpable y presencia de reaccin peritoneal. Se debe
realizar un tacto rectal para detectar sangrado,
fecaloma, tumor o dolor.
211
212
Intervenciones genricas
1. Un cuadro de dolor abdominal en un adulto mayor requiere que el mdico brinde informacin
verbal al paciente y/o cuidador de su impresin
diagnstica y las posibles intervenciones a llevar a cabo.
2. Dolor abdominal de difcil diagnstico y del cual no
queda claro el riesgo, debe ser admitido a una unidad de observacin hasta completar los estudios.
3. Ante la posibilidad de un cuadro abdominal
agudo, se preconiza aliviar el dolor con analgsicos ya que no enmascaran el diagnstico ni
retrasan el tratamiento.
4. La edad por s misma no es una contraindicacin para el acto quirrgico, por lo que su indicacin de inicio es la misma que en cualquier
otro grupo de edad.
5. Tambin se ha evidenciado que cuanto ms se
retarde la intervencin quirrgica en los casos
5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
Causas de abdomen agudo quirrgico.
1. Situacin general grave del paciente con compromiso hemodinmico (hipotensin, taquicardia, disnea, palidez, alteracin del nivel de conciencia).
2. Necesidad de evaluacin especializada.
3. Dudas en el diagnstico.
7. BIBLIOGRAFA
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213
Gua 13
Dolor articular
1. OBJETIVOS
Diferenciar el dolor, primariamente originado
en las articulaciones, del dolor que secundariamente se maniesta en ellas.
Reconocer las causas ms frecuentes del dolor articular.
Establecer una ruta crtica para el tratamiento
inicial del dolor articular.
Formas de presentacin
El paciente habitualmente se queja directamente
de dolor articular. Sin embargo, en ocasiones no
lo hace, debido a que puede considerar que este
tipo de dolor es un proceso normal o esperable en
el envejecimiento.
1
Carmona L, Gabriel R. Prevalencia de enfermedades reumticas en la poblacin espaola. Rev Esp Reumatol. 2001;28:18-25
214
Caractersticas clnicas
Osteoartrosis
Polimialgia
reumtica
Gota
Pseudogota
Artritis
reumatoide*
*Para el diagnstico se requieren cuatro de las siguientes caractersticas: rigidez matutina de ms de 30 minutos
de duracin; artritis en al menos tres reas articulares; afectacin en manos, simetra, ndulos reumatoides, factor
reumatoide positivo, alteraciones radiogrcas compatibles. Las cuatro primeras deben estar presentes por al menos
seis semanas (nivel de evidencia C).
215
Artritis monoarticular
Articulacin caliente
piel eritematosa
No
Si
Rodilla
VS <30
FR < 1:80
Osteoatrosis
216
No
Sptica
Diagnstico seguro?
No
Iniciar tratamiento
Artritis poliarticular
IFD
rodillas
caderas
rigidez < 30 min
Simtricas
Muecas, MCF, IFP
Rodillas, tobillos
rigidez >30 min
VSG
FR
VSG
FR
VSG<30
FR <1:80
VSG<30
FR <1:80
VSG<30
FR >1:80
VSG<30
FR >1:80
Osteoartrosis
Otra afeccin o
presentacin atpica
Otra afeccin o
presentacin atpica
Artritis reumatoide
de inicio tardo
Tratamiento
Referir
Referir
Referir
217
SI
NO
2008), su uso en gota aguda en dosis de 1 mg seguido 0.5 mg cada dos horas hasta alivio del dolor o sntomas de toxicidad (vmitos), son efectivos para el alivio del dolor intenso, sin embargo,
en el 100% de los casos se present toxicidad.
Por tanto, su uso en adultos mayores debe ser
monitoreado y es necesario considerar terapias
alternativas de proteccin gstrica.
Si existe hiperuricemia, esta se puede tratar con alopurinol durante el periodo asintomtico para prevenir nuevos ataques.
Artritis reumatoide de inicio tardo
Los anti-inamatorios no esteroideos se pueden utilizar como primera opcin, aunque cada
vez aparecen ms reportes de que los agentes
de remisin pueden ser utilizados como primera
lnea, en particular el metrotexate. De cualquier
manera, si los anti-inamatorios no esteroideos
se encuentran contraindicados o bien son inecientes, el paciente debe ser referido. Una opcin es utilizar inhibidores de la COX2, los cuales
han demostrado buen efecto teraputico con
baja probabilidad de efectos secundarios. Es necesaria la valoracin por el especialista para el inicio del tratamiento, de manera que se conrme
el diagnstico y se inicie la teraputica apropiada
218
Intervenciones genricas
La actividad fsica revierte muchas consecuencias
siolgicas de envejecimiento; especcamente,
el ejercicio mantiene el msculo y la masa sea,
disminuye el aumento en la proporcin grasa - msculo asociada con el envejecimiento, y preserva
la funcin fsica. Recientemente, como tambin a
mediados de los aos 80, la instruccin en el tratamiento de la artritis reumatoide era que haba que
evitar el ejercicio, y que el reposo total en cama era
un tratamiento de base cuando haba episodios graves en la actividad de la enfermedad.
Cada vez ms las pruebas han refutado estas
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219
Gua 14
Fragilidad y prevencin de la dependencia
1. OBJETIVOS
Reconocer las principales caractersticas de la
enfermedad.
Comprender la relevancia de la deteccin de
la fragilidad.
Identicar a los adultos mayores con fragilidad.
Conocer las estrategias para el tratamiento.
Identicar adultos mayores con fragilidad que
deben ser derivados al especialista.
220
Evaluacin
La fragilidad es un sndrome cuya prevalencia aumenta con la edad y se asocia a mal pronstico.
Se calcula que 10% de los mayores de 65 aos
y ms de 50% de los mayores de 85 aos son
frgiles. Por todo lo expuesto, la fragilidad debe
detectarse y evaluarse lo ms precozmente posible en el consultorio de atencin primaria para
implementar el tratamiento adecuado y prevenir
un deterioro mayor que lleve a la dependencia y
la muerte.
221
ANCIANO
FRGIL
POBREZA
DEF. VISUAL/AUD.
ABANDONO SOCIAL
INCONTINENCIA
POLIFARMACIA
DISCAPACIDAD
DETERIORO COGNITIVO
CADAS
INMOVILIDAD
DEPRESIN
MUERTE
COMORBILIDAD
33 De conformidad con la Observacin General 6 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los Estados deben llevar a cabo controles peridicos con asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean prevenibles.
Ver la Observacin General 6 en: http://www.idhc.org/esp/documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y La Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho
a la vida y el derecho a la integridad personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
y el Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen el derecho a
la salud y el derecho a beneciarse de los progresos cientcos y tecnolgicos. Estos instrumentos estn disponibles en: http://
www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos); http://www1.umn.
edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html (Convencin Americana sobre Derechos Humanos.).
34 Ver artculo 26 de la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, disponible en:
http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf
La movilidad es un factor determinante para el ejercicio de derechos humanos y libertades fundamentales, tales como el
derecho a la integridad personal, el derecho a votar, el derecho a la asociacin, el derecho a la salud, el derecho a la educacin, el derecho al trabajo y el derecho a vivir en la comunidad, entre otros.
222
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223
Gua 15
Hiperglucemia y Diabetes tipo 2
1. OBJETIVOS
Identicar los sntomas de la diabetes en el
adulto mayor.
Reconocer los elementos del examen fsico en
el diabtico de mayor edad.
Identicar los criterios diagnsticos de laboratorio.
Aplicar las indicaciones teraputicas ms
apropiadas.
Reconocer las complicaciones ms frecuentes
y la heterogeneidad en la presentacin.
Elaborar y poner en prctica un plan de control
de la salud para el adulto mayor con diabetes.
Recomendar la elaboracin de un plan de educacin al paciente, familiares y cuidadores, y
organizar grupos de apoyo en la comunidad.
224
adultos con esta enfermedad desconoce su condicin. As, 20% de los pacientes tiene retinopata
en el momento del diagnstico, y se calcula que
para la aparicin de esta complicacin, la enfermedad debe tener aproximadamente doce aos
de evolucin.
En el adulto mayor, la DBT no solo disminuye la
expectativa de vida, sino que es una de las principales causas de deterioro funcional y prdida de la
independencia para las actividades de la vida diaria. Cuando no se controla en forma adecuada, la
hiperglucemia puede ser, a corto plazo, causa de
deterioro funcional insidioso en el paciente mayor,
con sntomas como fatiga, debilidad muscular y
deciencias funcionales. Adems, el adulto mayor
diabtico puede presentar otros problemas de salud como depresin, deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, cadas y dolor crnico.
La Asociacin de Diabetes de Estados Unidos
(ADA) public en 1997 nuevos criterios para el
diagnstico. En 1998, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) revis y modic sus criterios
diagnsticos de 1985, llegando a conclusiones
similares a las de la ADA. Estos criterios se basan en los valores de la glucemia. Los valores
de glucemia plasmtica venosa obtenidos luego
de ocho horas de ayuno, o en cualquier momento del da si existen sntomas cardinales (poliuria, polidipsia y prdida de peso no explicada),
se deben conrmar con una segunda muestra.
Por el contrario, el resultado positivo en una sola
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG: glucemia plasmtica medida dos horas despus de
la ingestin de 75 g de glucosa anhidra en 300 ml
de agua, administrada despus de una noche de
ayuno) es suciente (tabla 1).
La importancia de establecer estas categoras
de diagnstico radica en que, a excepcin de la
normoglucemia, todas las otras coneren morbi-
Fisiopatologa
En el adulto mayor, la DBT tipo 2 es la forma clnica ms frecuente. Las causas de esta enfermedad son la predisposicin gentica, la mayor
prevalencia de obesidad, la disminucin de la actividad fsica, los tratamientos farmacolgicos que
intereren o alteran el metabolismo normal de los
hidratos de carbono, la secrecin inadecuada de
insulina en relacin con las necesidades metablicas y el aumento de la resistencia de los tejidos
perifricos a la accin de la insulina.
Se debe recordar que para que aparezca hiperglucemia y DBT es necesaria la alteracin del equilibrio entre la secrecin de insulina y los requerimientos metablicos a lo que se sumar, en la
Factores de riesgo
El riesgo de la DBT de aparicin tarda aumenta
con:
Antecedentes familiares de DBT.
Edad mayor de 45 aos: los niveles de insulina
circulante no solo no disminuyen al envejecer
sino que tienden a aumentar, y la aparicin de
intolerancia a la glucosa se debe al deterioro en
la eciencia de su utilizacin.
225
Evaluacin inicial
Los criterios diagnsticos denidos son aplicables
a todos los individuos mayores de 18 aos. Debe
recordarse que dichos criterios se establecen para
personas que no se encuentran en situaciones de
estrs (enfermedad aguda, ciruga, traumatismos
graves, etctera). Adems de estas situaciones
que pueden presentarse a cualquier edad, en
el adulto mayor existen otras situaciones en las
que puede elevarse transitoriamente la glucemia,
como la inmovilidad prolongada. Lo que cambia
en este contexto son las metas del tratamiento.
En la gura 1 se propone el algoritmo diagnstico:
A todos los adultos mayores con sntomas caractersticos de DBT (poliuria, polidipsia, prdida de
peso), con deterioro funcional de algn rgano de
causa no explicada o sntomas sugerentes de compromiso secundario de la DBT (ceguera sin causa
aparente, insuciencia renal, enfermedad vascular)
se les debe solicitar una glucemia en ayunas. Tambin se debe plantear la necesidad de realizar determinaciones de glucemia en ayunas en las personas
con factores de riesgo, entre los que cabe destacar
la obesidad, el sedentarismo y los antecedentes
familiares de DBT. Aproximadamente 50% de las
personas con DBT o intolerancia oral a la glucosa
desconocen su condicin, lo que implica la prdida
de la oportunidad para actuar de manera preventiva.
<100 mg/dl
t126 mg/dl
(GAA)
Normoglucemia
PTOG
t126 mg/dl
<126 mg/dl
Seguimiento anual
226
<140 mg/dl
140-190 mg/dl
GAA
IOG
t200 mg/dl
Diabetes conrmada
Requiere insulinoterapia:
insulina de accin
intermedia en dos dosis
Evaluar las posibilidades de acceso a los servicios de apoyo para una correcta vigilancia.
Evaluacin de todos los frmacos que consume para detectar la polifarmacia, frecuente en
esta poblacin.
Investigar la presencia de microalbuminuria
para evaluar nefropataal menos una vez al ao.
227
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Seguimiento
En la tabla 2 se describen las indicaciones que se
deben considerar en el seguimiento de los adultos
mayores con DBT.
Objetivos teraputicos
En todos los casos las prioridades deberan respetar el siguiente orden:
1. Estabilizar la glucosa plasmtica y evitar las
complicaciones de la enfermedad sobre la
morbimortalidad y la funcionalidad.
2. Prevenir la macroangiopata, que se puede desarrollar en periodos relativamente cortos de
tiempo (5 a 10 aos), especialmente en presencia de otros factores de riesgo vascular
228
Intervenciones genricas
El plan de tratamiento es, en general, similar al
propuesto para los diabticos ms jvenes:
Al inicio se recomienda dieta y ejercicio. Si
con estas estrategias no se logran las metas
de control, se plantear el uso de medicacin.
Las recomendaciones alimentarias especcas
deben adaptarse a cada individuo, pero hay
normas que son ampliamente aplicables. Una
restriccin calrica moderada de 20 a 30% respecto al basal del paciente suele ser suciente
para los que tienen exceso de peso. La composicin de la dieta deber contemplar una proporcin de hidratos de carbono (sin sacarosa)
229
El tratamiento con insulina puede mejorar muchas alteraciones metablicas de la DBT tipo
2 e incluso inducir cambios antiaterognicos
e incrementar la sensacin de bienestar. Sin
embargo, tambin se asocia con la ganancia
ponderal y al ya comentado riesgo de hipoglucemia.
El cuidado de los pies es muy importante en las
personas mayores, por los riesgos que conlleva
su deterioro y por la mayor probabilidad de que
pase desapercibido por no ser referido espontneamente por el paciente. La asociacin con
el alcoholismo, la presencia de callosidades, la
ausencia de vello, la sequedad de la piel y la presencia de eritema y problemas psicosociales,
entre otros, son factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones en los pies.
Secuelas de la diabetes
Las consecuencias de la diabetes pueden ser graves y se enumeran a continuacin:
Cardiovasculares
Amputaciones debido a la coexistencia de
arteriopata perifrica y neuropata.
Enfermedad coronaria y desarrollo de insuciencia cardiaca.
Aumento de la incidencia de enfermedades
cerebrovasculares, habitualmente de etiologa isqumica.
Mayor tasa de morbimortalidad cardiovascular global.
Visuales
Riesgo de ceguera por el desarrollo de retinopata diabtica.
Mayor riesgo de cataratas.
Neurolgicas
Demencia.
Deterioro cognitivo.
Depresin.
Renales
Insuciencia renal.
Infeccin urinaria.
Osteomusculares
Mayor riesgo de cadas y fractura de cadera.
Disfuncin sexual
Funcionales
Deterioro funcional.
Mayor consumo de recursos.
Sobrecarga del cuidador.
Deterioro de la calidad de vida.
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231
Gua 16
Hipertensin arterial en el adulto mayor
1. OBJETIVOS
Identicar adecuadamente los casos de hipertensin arterial.
Reconocer los elementos que ameritan consideracin especca en el adulto mayor.
Identicar los criterios de diagnstico clnico.
Aplicar las indicaciones teraputicas ms
apropiadas.
Elaborar y ejecutar un plan de seguimiento
para el adulto mayor con hipertensin arterial.
232
Sedentarismo.
Historia familiar de HTA.
Sndrome metablico.
Apnea del sueo.
ndice de masa corporal (IMC) y circunferencia
de cintura superior a los parmetros normales
para la poblacin del pas en etapas medias de
la vida.
Consumo actual de medicamentos y/o drogas
ilcitas que puedan aumentar la PA: anticonceptivos orales, AINES, cocana y anfetaminas, ciclosporina, eritropoyetina o esteroides.
Tabaquismo
Diabetes mellitus
Dislipidemia
Microalbuminuria
Hiperhomocisteinemia
Obesidad
Gota, hiperuricemia
Osteoartritis y artritis reumatoide (inducen al uso
de antinamatorios no esteroideos y corticoides)
El proceso diagnstico
Es indudable que la medida de la presin arterial
es uno de los pilares para el diagnstico de la hipertensin arterial. La recomendacin de tres medidas diferentes en dos visitas separadas se hace
para disminuir la variabilidad en los registros de
la PA y de los otros factores que pueden afectarla. La deteccin de cifras altas de presin arterial
de manera aislada puede ocurrir en las personas
mayores, por lo que para conrmar la validez y
precisin de la medida se deben obtener al menos dos mediciones, una vez que el paciente est
233
otras condiciones patolgicas como hiperuricemia o disfuncin sexual, y los medicamentos que toma para tratar estas condiciones.
Historia de cambios de peso, actividad fsica y
tabaquismo.
Alimentacin: consumo de sodio, alcohol, grasas saturadas y cafena.
Consumo actual de medicamentos y/o drogas
ilcitas que puedan aumentar la PA: anticonceptivos orales, antinamatorios no esteroideos, cocana y anfetaminas, ciclosporina, eritropoyetina o esteroides.
Factores personales, psicosociales y ambientales que pueden inuenciar el curso y evolucin del tratamiento antihipertensivo, incluyendo la situacin familiar, el grado de escolaridad
y antecedentes familiares de HTA.
234
Consideraciones
Para evitar que se presenten complicaciones o
eventos adversos durante el tratamiento de la HTA
en los adultos mayores, deben tenerse en cuenta
algunas condiciones que tienen alta prevalencia
en esta poblacin.
Causas comunes:
Problemas con la tcnica de la toma de la TA en
la casa o en el consultorio.
Pobre adherencia al tratamiento.
El uso de medicamentos puede elevar las cifras
de presin arterial (ejemplo, los antinamatorios no esteroideos (AINES), aspirina y acetaminofn).
Hipertensin arterial secundaria: aunque se ha
descrito que tan solo un 12,7% de los adultos
mayores sufre de estas causas, ante una resistencia teraputica puede pensarse en alguna
causa secundaria, como estenosis de arteria renal, insuciencia renal, hiperaldosteronismo, etc.
demostrado una disminucin estadsticamente signicativa en eventos adversos relacionados con enfermedad coronaria, insuciencia cardiaca congestiva y mortalidad cardiovascular global, as como una
disminucin marcada de eventos cerebrovasculares
no fatales y totales.
Uno de los principales desenlaces de la HTA en
los ancianos, es el desarrollo de insuciencia
cardiaca.
Debido al rpido cambio de la evidencia y a la
velocidad con que aparecen las publicaciones, se
recomienda al lector vigilar las actualizaciones de
las guas de manejo de HTA en personas mayores, y no extrapolar las armaciones de estudios
realizados en personas jvenes, a los ancianos.
No obstante, se ponen a disposicin algunas
consideraciones.
Tratamiento no farmacolgico
Es muy importante resaltar que la sola modicacin
del estilo de vida podra ser suciente para prevenir
y tratar la hipertensin arterial en el adulto mayor.
La American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association (ACCF/AHA) en su
Consenso de Expertos sobre Hipertensin en el
Adulto Mayor, plantea las siguientes modicaciones del estilo de vida para el manejo de la HTA:
Reduccin de peso (mantener un ndice de
masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2) puede
disminuir la PA en 520 mm hg por cada 10 kilos de peso que se pierde.
Adoptar la dieta DASH (Dietary approaches to
stop hypertension), rica en frutas y vegetales
y baja en grasas saturadas y en derivados de la
leche, puede disminuir la PA de 8 a 14 mmHg.
Limitar la sal (sodio) a no ms de 100 meq/l,
(2.4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio) puede
reducirla a 2-8 mmHg. La restriccin de sodio
es casi la mayor intervencin no farmacolgica
para reducir la PA. Adems, esta reduccin es
an mayor en los ancianos.La suplementacin
de potasio (90 mmol [3,500 mg] al da) reduce
la PA en individuos con y sin HTA, y los efectos
son mayores en los individuos con alto nivel de
sodio en la dieta. Sin embargo, se debe tener
mucho cuidado al usar estos suplementos en
los adultos mayores que tienen alteracin de la
funcin renal, y monitorear estrechamente sus
valores cuando se est dando el suplemento.
Los suplementos de calcio y de magnesio tienen escasa evidencia o no la tienen, en relacin
con su capacidad de cambio de la PA.
235
Tratamiento farmacolgico
Existen muchos factores a considerar para iniciar
el tratamiento farmacolgico. Las guas para el
manejo de la HTA del Instituto Britnico NICE (National Institute for Clinical Excellence) recomiendan en pacientes mayores de 55 aos como
terapia inicial un calcioantagonista, y si este no
es bien tolerado, un diurtico tiazdico. El sptimo
reporte de la Joint National Committee (JNC7) sobre prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la HTA, y la American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association (ACCF/
AHA) recomiendan los diurticos tiazdicos como
primera lnea de terapia para tratamiento farmacolgico de la HTA, usando como parmetros las
cifras de 140-159/90-99 mm Hg. Cabe sealar
que, en los casos en los que un diurtico no es la
terapia inicial, este es usualmente indicado como
segunda droga. La indapamida de liberacin sostenida puede reducir la mortalidad y los eventos
cardiovasculares en personas t 80 aos con HTA
(JNC 7 y HYVET, nivel de evidencia medio). Se
debe recordar que los diurticos no son recomendados en pacientes con disturbios electrolticos o
con hipovolemia o deshidratacin.
Los alfa bloqueadores no son recomendados
como primera lnea de terapia.
Como se sabe, el adulto mayor con HTA tiene
con frecuencia problemas y enfermedades crni-
236
237
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238
239
Gua 17
Hipertroa prosttica benigna
1. OBJETIVOS
Conocer los aspectos globales de la hiperplasia prosttica benigna.
Diagnosticar y manejar a los pacientes con hiperplasia prosttica benigna.
240
Sntomas irritativos
- Disuria
- Interrupcin del
chorro urinario
- Nicturia
- Polaquiuria diurna
- Goteo posmiccional
- Urgencia miccional
- Sensacin de vaciado
vesical incompleto
- Malestar
hipogstrico
- Dolor en el
hemiabdomen inferior
- Hematuria macro o
microscpica (no
glomerular)
- Incontinencia urinaria
- Infecciones urinarias
en el adulto mayor
- Insuciencia renal
crnica por hidronefrosis
(evolucin terminal)
Exmenes
complementarios
Examen fsico
Exmenes auxiliares
- Examen neurolgico
- Medidas higinico-dietticas
- Hbitos nocivos: consumo de
caf, alcohol, tabaco y drogas
- Sntomas obstructivos e irritativos
- Cuestionario I-PSS (escala
internacional de sntomas
prostticos)
tomas prostticos (IPSS), que est recomendada por la OMS y validada en ingls y castellano.
Consta de siete tems con seis posibles respuestas (de 0 a 6) y una ltima pregunta independiente que valora la calidad de vida relacionada con la
sintomatologa que presenta el paciente.
El IPSS valora los sntomas como leves cuando la
puntuacin obtenida es menor a 8, moderados si
es de 8 a 19 y graves si es de 20 a 35.
- Pielograma
endovenoso
- Urografa excretora
- Cistouretroscopa
- Cistocopa
- Ecografa transrectal
241
2. Durante el pasado mes, cuntas veces ha tenido que orinar antes de las dos horas de haber orinado por
ltima vez?
0
3. Durante el pasado mes, cuntas veces ha parado de orinar y empezado de nuevo durante la miccin?
0
4.Durante el pasado mes, cuntas veces ha tenido dicultad para aguantarse las ganas de orinar?
0
6. Durante el pasado mes, cuntas veces ha tenido que esforzarse o apretar para empezar a orinar?
0
5 (o ms)
7. Durante el pasado mes, cuntas veces ha tenido que orinar desde el momento de irse a la cama por la
noche hasta el momento de levantarse por la maana?
0
242
Quirrgico
Las indicaciones de la ciruga son:
Fracaso de los tratamientos mencionados previamente.
Persistencia de la retencin urinaria aguda o
crnica.
Infeccin urinaria reiterada.
Hematuria recurrente.
Divertculos muy grandes.
Clculos vesicales secundarios a obstruccin
del tracto de salida.
Preferencia del paciente.
Los tipos de ciruga son:
Reseccin transuretral (RTU). Es la tcnica
ms utilizada y posee una probabilidad de
mejora sintomtica de 75 a 96%, con una incidencia de complicaciones de 5 a 30%. Se
utiliza anestesia peridural o general; el alta
puede darse a los dos o tres das. Las complicaciones asociadas con la RTU son de 5 a
30%. Las complicaciones tardas son la estrechez uretral, la contractura del cuello vesical y
la incontinencia (0.7 a 1.5%). La complicacin
tarda ms frecuente es la eyaculacin retrgrada en 66% de los pacientes intervenidos.
Est descripto de 2 a 5% de disfuncin erctil
provocada exclusivamente por la ciruga; sin
embargo, entre 10 y 15% de los pacientes
presentan disfuncin erctil psicgena luego
de la RTU.
Incisin transuretral (ITU). Se utiliza solo en
prstatas menores de 30 cc. Se realiza una o
dos incisiones para reducir la constriccin uretral sin remover el tejido prosttico y se puede
hacer en forma ambulatoria. Suele ofrecerse a
pacientes jvenes que no quieren tener eyaculacin retrgrada.
Termoterapia transuretral por microondas. Es
un procedimiento sencillo, ambulatorio, que
dura una hora y se realiza con anestesia local.
El lser es otra tcnica quirrgica que se aplica
por va uretral y requiere solo una noche de internacin. Se realiza con anestesia general y no
se puede obtener material para biopsia.
Existen otras tcnicas quirrgicas como la radiofrecuencia y la electrovaporacin transuretral,
que tendran la misma ecacia que la RTU, pero
con menor morbilidad y menor costo. Los sntomas irritativos son muy pocos, al igual que el sangrado posquirrgico. El paciente vuelve a su casa
al da siguiente de la intervencin y sin sonda. Se
puede utilizar en pacientes anticoagulados.
Prostatectoma a cielo abierto. Se utiliza para
prstatas mayores de 50 cc o cuando existe
patologa vesical asociada, como litiasis o divertculos. Se extrae parte de la glndula prosttica
con anestesia peridural preservando la cpsula, y el paciente debe permanecer internado
durante cinco das. La probabilidad de mejora
sintomtica es de 80 a 99%; la morbilidad es
de 7 a 42%; la muerte por la ciruga es de 1%;
la disfuncin sexual erctil es de 5 a 40% y la
eyaculacin retrgrada de 36 a 95%.
243
Efectos adversos
Bloqueantes alfa:
Prazosina: (poco usado en la actualidad) 0.5 mg cada 12
hs (3-7 das) y dosis de mantenimiento 2 mg cada 12 horas
Alfuzocina: 2.5 mg en la noche, dosis de mantenimiento
2.5 mg cada 12 horas
Alfa 1 bloqueantes de efecto prolongado:
Doxazocina: 0.5 mg cada 12 horas (3-7 das) y dosis de
mantenimiento 4 mg en la noche
Terazocina: 1 mg en la noche (3-7 das) y dosis de
mantenimiento 5 mg por 24 horas con un mximo 10 mg
por 24 horas
Tamsulosina: 0.4 mg por 24 horas despus del desayuno,
el efecto hipotensor es leve
Inhibidores de la 5 alfa reductasa
Finasteride: en adultos, dosis 5 mg por da y en personas
mayores se comienza con dosis ms bajas para ver
tolerancia. La dosis de mantenimiento es la misma
Fitoterapia:
Serenoa repens: 160 mg cada 12 horas igual dosis de
mantenimiento
Pigeum africanum: 50 mg cada 12 horas igual dosis de
mantenimiento
244
Hipotensin ortosttica
Mareos
Palpitaciones
Somnolencia
Debilidad
Nuseas
Diarrea
Congestin nasal
Cefalea
Impotencia
Sncope por hipotensin
Impotencia
Disminucin de la libido y disminucin del
volumen eyaculatorio en menos de 3%
Menos de 1% tiene disuria, mareos, cefalea,
astenia, dolor abdominal, diarrea, rash y dolor
en mamas. En algunos casos puede provocar
ginecomastia unilateral
Nuseas
Vmitos
En ocasiones prurito
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245
Gua 18
Incontinencia urinaria
1. OBJETIVOS
Describir los mecanismos de la continencia y
de la incontinencia urinaria.
Describir las caractersticas y la presentacin
clnica de la incontinencia por urgencia, esfuerzo, rebosamiento, mixta y funcional.
Describir el diagrama de ujo para la evaluacin inicial de la incontinencia.
Reconocer los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de este padecimiento.
Reconocer las indicaciones de referencia al nivel inmediato superior.
Describir el tratamiento inicial para las tres causas ms frecuentes.
246
Clnica
Evaluacin
De manera habitual, el paciente con incontinencia urinaria no consulta por este problema ni lo
expresa en forma voluntaria; una mujer puede demorar hasta 10 aos en consultar con su
mdico por este trastorno si no se interroga en
forma directa. Esto se debe fundamentalmente
a la vergenza, y a que se considera como una
consecuencia inevitable del envejecimiento. Por
ello, es fundamental interrogar sobre este tema
a todos los adultos mayores como parte de la
evaluacin de rutina y determinar la frecuencia
semanal de estos episodios.
Posteriormente se evaluarn los factores de riesgo, que se pueden dividir en:
No modicables: edad, sexo femenino, multiparidad, enuresis nocturna en la infancia, uso
de frceps, primigesta tarda con feto grande.
Modicables: restricciones fsicas, obesidad,
uso de cafena y alcohol, barreras arquitectnicas, medicamentos, estreimiento, trastornos del sensorio.
Causas
Los cambios funcionales relacionados con la edad
no son sucientes para justicar por s mismos la
incontinencia urinaria. Las causas se clasican en
agudas y crnicas.
Efectos potenciales
Diurticos
Anticolinrgicos
Antidepresivos
Antipsicticos
Hipnticos-sedantes
Narcticos
Bloqueantes alfa
Relajacin uretral
Retencin urinaria
Cafena
Alcohol
Causas agudas
Antes de decidir cualquier tipo de intervencin es
importante descartar las causas agudas:
Endocrinolgicas: hiperglucemia, hipercalcemia, vaginitis atrca.
Psicolgicas: depresin.
Frmacos (tabla 1).
Infecciones.
Neurolgicas: trastornos del sensorio, enfermedad vascular cerebral, enfermedad de
247
Sntomas
Causas comunes
Esfuerzo
Urgencia
Funcional
Mixta
248
SI
NO
Evaluacin
nalizada
Pierde orina ms
seguido
Cuando tiene
sensacin de
urgencia de ir
al bao
Con esfuerzo
fsico al toser
o rerse
Tanto con
actividad fsica
como con
urgencia
Sin actividad
fsica ni
urgencia de ir
al bao
Cistocole o
prolapso
NO
Esfuerzo
Evaluar prolapso
Sedimento orina y
urocultivo
Ecografa vesical
con medicin RPM
Sedimento orina
y urocultivo
Ecografa vesical
con medicin
RPM
Ejercicios
plvicos y
duloxetina
SI
Mixta
Urgencia
Evaluar prolapso
Sedimento orina y
urocultivo
Ecografa vesical
con medicin RPM
Suspender cafena y
alcohol
Antimuscarnicos
Descartar
otras causas
o referir
Referir
ginecologa
Suspender cafena.
Ejercicios plvicos
Antimuscarnicos
xito
SI
NO
Continuar tratamiento
Referir a urologa
Estudios especiales
Flujometra:asociada con la medicin del
RPM, son dos mtodos no invasivos que permitiran descartar obstruccin en los varones.
Otras pruebas urodinmicas: se indican cuan-
249
Tratamiento
Delirium
Vaginitis atrca
Tratamiento local basado en estrgenos con dos aplicaciones diarias por dos meses.
Infeccin
Frmacos
De ser posible retirar todos los frmacos que pudieran causar incontinencia. En caso
de tratamiento antihipertensivo cambiar por otra clase; en caso de antidepresivos
tricclicos cambiar por inhibidores de la recaptacin de serotonina.
Psicolgicas
Endocrinolgicas
En caso de diabetes mellitus iniciar tratamiento especco. En los otros casos referir al
especialista.
Restriccin de la
movilidad
Impactacin fecal
250
Seguimiento
El paciente debe ser evaluado a las dos semanas
del inicio del tratamiento y en la consulta el mdico debe brindarle pautas claras para que consulte
inmediatamente en caso de presentar sntomas
de retencin aguda de orina.
Si el tratamiento es ecaz, los intervalos entre
las consultas dependern de las patologas que
el paciente pudiera presentar. Si el paciente solo
presenta incontinencia urinaria con respuesta adecuada al tratamiento, el seguimiento se realizar
cada cuatro o seis meses.
Tratamiento preventivo
La incontinencia urinaria puede prevenirse con medidas de prevencin primaria, secundaria y terciaria.
Prevencin primaria
Los factores predisponentes deben tratarse
en forma intensiva. Por ejemplo, el control
adecuado de la diabetes o la prevencin de la
enfermedad cerebrovascular mediante el tra-
Tratamiento primario
Esfuerzo
Ejercicios de Kegel para fortalecer el piso plvico (con la vejiga vaca, contraer el piso
plvico durante tres segundos y luego relajarlo por tres segundos. Repetir diez veces.
Prolongar gradualmente el tiempo hasta llegar a diez segundos de contraccin y relajacin.
Realizar de tres a cinco repeticiones de diez contracciones por da.
Entrenamiento con biofeedback en centros especializados para quienes no puedan realizar
los ejercicios en forma correcta.
Duloxetina: no aprobada para este uso por la FDA. Mejorara la actividad motora del esfnter
estriado (efecto dosis dependiente). Dosis: 40 mg, 2 veces al da (efecto adverso ms
frecuente: nuseas).
- Identicar factores de riesgo modicables. El descenso de 5 a 10% del peso inicial en
mujeres obesas o con sobrepeso disminuye aproximadamente 50% la frecuencia de
incontinencia y mejora la calidad de vida.
- Ciruga
Urgencia
Rebosamiento -
Tratamiento de la causa.
En hombres con hipertroa prosttica benigna: tratamiento farmacolgico o ciruga.
En mujeres con obstruccin al ujo (adherencias, cistocele, prolapso): ciruga o pesarios.
Si existe hipoactividad del detrusor de causa neurognica o idioptica, la estimulacin de
nervios sacros puede ser beneciosa.
- Cateterizacin limpia intermitente.
Mixta
Funcional
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253
Gua 19
Infecciones
1. OBJETIVOS
Reconocer los factores que determinan la
presentacin atpica de las infecciones en los
adultos mayores.
Identicar las manifestaciones clnicas de las
infecciones en el adulto mayor.
Identicar y tratar las enfermedades infecciosas ms frecuentes en el adulto mayor.
254
Consecuencias de la presentacin
atpica de las infecciones
Diagnstico tardo
Falla de la respuesta al tratamiento
Infecciones por grmenes inusuales
Infecciones recurrentes
Reactivacin de enfermedades, como la tuberculosis
SNDROMES
GERITRICOS:
INFECCION
Fragilidad
Incontinencia
Desenlaces
desfavorables:
Cadas
Discapacidad
Delirium
Dependencia
Deterioro
funcional
Institucionalizacin
Muerte
255
Frecuencia (%)
Neumona
12
Infeccin urinaria
20
17
256
Infeccin urinaria
Es la enfermedad infecciosa ms frecuente en
los adultos mayores, y aproximadamente 26% de
ellos desarrolla sepsis. Los sntomas urinarios se
presentan en alrededor de 20% de los pacientes.
Los agentes etiolgicos ms frecuentes son los
bacilos Gram negativos.
Suele presentarse como alteracin del sensorio,
incontinencia urinaria, cadas, debilidad muscular,
inmovilidad, nusea o vmitos. La recurrencia y
la falla de respuesta al tratamiento son muy frecuentes. La presencia de un catter urinario aumenta el riesgo de adquisicin de bacterias, entre
3 y 10% por da. En la tabla 4 se describen otros
factores predisponentes.
Siempre se debe diferenciar de la bacteriuria
asintomtica, que se dene como la presencia en
la orina de un mismo microorganismo (recuento
mayor de105 UFC/ml) en dos urocultivos consecutivos en ausencia de sntomas. En estos casos
no es necesario realizar tratamiento.
Tratamiento antibitico
Infeccin urinaria baja
Hombres: uorquinolonas (noroxacina, ciprooxacina). Tratamiento de diez a catorce das.
Mujeres: son de primera eleccin trimetoprima/
sulfametoxazol, cefalexina, ampicilina o amoxicilina asociadas a cido clavulnico y uoroquinolonas (estos dos ltimos deberan reservarse para
los pacientes alrgicos a las sulfas o si se conoce
resistencia a los beta-lactmicos. La duracin del
tratamiento emprico es entre siete y diez das.
Infeccin urinaria alta
Fluoroquinolonas (ej. norfoxacina, ciprooxacina)
de diez a catorce das. Evaluar la indicacin de internacin.
Otros aspectos importantes a considerar:
En los hombres con sntomas de infeccin urinaria
baja se debe considerar la posibilidad de prostatitis.
Dada la emergencia de la resistencia antibitica y la
posibilidad de efectos adversos, no se recomienda la
administracin de antibiticos en forma preventiva.
La aplicacin de estrgenos locales podra disminuir
la frecuencia de las infecciones, al igual que la ingesta de arndano en forma de jugo o comprimidos, especcamente para infecciones por Escherichia coli.
Infecciones de piel y tejidos blandos
Pueden ser infecciones virales (herpes), bacterianas (stalococcus aureus, proteus mirabilis, bacteroides fragilis) o micticas. La reactivacin del
5. BIBLIOGRAFA
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257
Gua 20
Insomnio
1. OBJETIVOS
Reconocer los cambios en el patrn de sueo y
vigilia que ocurren con el envejecimiento.
Reconocer los principales trastornos del sueo y
su abordaje inicial.
Comprender el uso adecuado de los frmacos
para el tratamiento de los trastornos del sueo.
Reconocer el momento oportuno para referir a los
pacientes al especialista.
258
259
DIAGRAMA 1
Directa
Indirecta
Envejecimiento de los
Eventos relacionados
mecanismos de regulacin
con la edad
Eventos biolgicos
260
Eventos sociales
Algoritmo diagnstico
Adems, se deben valorar los antecedentes psiquitricos, como la presencia de depresin, ansiedad, psicosis o eventos estresantes actuales.
La depresin grave se asocia con somnolencia
diurna, as como con insomnio terminal (el paciente se despierta a la madrugada y no puede volver a conciliar el sueo) mientras que la
ansiedad suele provocar insomnio inicial (el paciente no logra dormirse inmediatamente cuando se acuesta). Estos sntomas, si son graves,
requieren la valoracin de un psiquiatra.
Se deben evaluar los antecedentes mdicos y
neurolgicos para detectar causas potenciales de
insomnio secundario, as como los antecedentes
familiares, ya que su presencia es sugestiva de
trastornos primarios del sueo, y est indicado
tambin realizar una evaluacin cognitiva.
Para obtener una descripcin detallada del sueo es til que el paciente lleve un registro o diario que debe completar cada maana durante
una o dos semanas (gura 2).
Siempre que sea posible se debe completar la
evaluacin con una entrevista al compaero de
cama, cuidador o personal de enfermera de instituciones para obtener informacin respecto a la
presencia de ronquidos o cambios recientes en
la intensidad del ronquido (signos que puedan
261
Enfermedades
- Siestas durante el da
- Acostarse temprano en la noche
- Uso de la cama para realizar actividades distintas a dormir
- Cenas de alimentos con alto contenido de grasas
- Sedentarismo
- Poca exposicin a la luz natural
Relacionadas con el
ambiente
- Luz
- Temperaturas extremas
- Cama no confortable
Frmacos
262
paciente a participar activamente en las intervenciones no farmacolgicas para mejorar su insomnio y su calidad de vida.
Tratamiento no farmacolgico
Estas intervenciones tiene un efecto benco y
Algoritmo diagnstico
Queja de insomnio
Interrogatorio-diario de sueo- examen fsico
Insomnio real?
NO
REASEGURO
EDUCACIONAL
PACIENTE
S
Tiempo de
evolucin
Menos de
30 das
Insomnio agudo o
transitorio
Insomnio crnico
Descartar
- Estrs agudo
- Enfermedad aguda
u hospitalizacin
- Desfase horario
(Jet lag)
- Cambios en el medio
donde duerme
- Medicacin
estimulante
- Tratar causa
subyacente
- Suspender medicacin
estimulante
Descartar
- Patologa
orgnica
- Conductual
- Medio donde
duerme
- Medicacin
- Tratar causa
primaria
- Higiene del
sueo
- Sospecha
trastornos
primarios del
sueo
- Polisomnografa
- Derivacin a
especialista
- No responde
a tratamiento
conductual o
farmacolgico
- Persiste por
ms de seis
meses
asociacin del tiempo pasado en cama con el hecho de dormir y eliminar la realizacin de otras actividades (excepto las relaciones sexuales) en ese
lugar. Para esto existen ciertas recomendaciones
denominadas higiene de sueo (tabla 6).
Existen tambin otras tcnicas especcas que
pueden favorecer el sueo:
263
264
Tratamiento farmacolgico
Con respecto al tratamiento farmacolgico del insomnio existen cinco principios bsicos:
1. Utilizar la menor dosis efectiva del frmaco.
2. Uso de dosis intermitentes (dos a cuatro veces por semana).
3. Prescribir medicacin para uso por corto
tiempo (no ms de tres o cuatro veces por
semana).
4. Suspender la medicacin en forma gradual.
5. Estar alerta a la aparicin del insomnio de rebote luego de la suspensin de la medicacin.
En la actualidad, hay un amplio consenso de que
las intervenciones farmacolgicas se deben reservar para los pacientes con insomnio agudo o
de corta duracin y solo por un tiempo limitado,
con el n de aliviar en forma intermitente uncuadro crnico.
Existen distintas clases de frmacos que se utilizan para el tratamiento del insomnio:
Frmacos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos:
benzodiacepinas
no benzodiacepinas
agonistas de los receptores de la melatonina
Frmacos no aprobados por la FDA
Sedantes antidepresivos
Antipsicticos
Anticomiciales
Otros
En la tabla 7 se describen los frmacos utilizados con mayor frecuencia para el tratamiento del
insomnio.
El mecanismo de accin de las benzodiacepinas
en el insomnio no est claro, ya que producen en
general una mejora subjetiva en la calidad y cantidad de sueo que no es tan evidente en estudios
de polisomnograa.
Cuando se utilizan estos frmacos se deben recordar sus efectos adversos y debe evitarse el uso
de benzodiacepinas de accin prolongada como el
diazepam, ya que pueden causar sedacin excesiva, cadas y aumento en la incidencia de fractura
de cadera.
las mnimas que controlan los sntomas. Se indican antes de acostarse a dormir.
Medicacin sin prescripcin mdica
Aproximadamente 50% de los pacientes consumen medicacin no prescripta por un mdico. A
continuacin se describen los frmacos utilizados
con mayor frecuencia:
- Antihistamnicos sedantes como la difenhidramina: se utilizan solos o en combinacin con analgsicos. Tienen potente efecto anticolinrgico y su
vida media es de entre 8.5 y 10 horas, por lo que
pueden provocar somnolencia o sedacin diurna,
disminuir la alerta y prolongar el tiempo de reaccin. Tambin pueden causar escalofros, sequedad de boca, constipacin y visin borrosa.
La tolerancia aparece despus de varias semanas.
No se aconseja la utilizacin de estos frmacos en
adultos mayores.
265
SI
CONFIRMAR DX
NO
envejecimiento
esperable del
sueo
CRITERIOS DSM IV
SI
BUSCAR CAUSAS
INSOMNIO
PRIMARIO
INSOMNIO
SECUNDARIO
Historia clnica
diario del sueo
266
Dosis en
adultos
mayores
Comienzo
de accin
Vida media
(horas)
Lorazepam
0.25-1 mg
30-60 min
8-24 hs
Estazolam
0.5-1 mg
15-30 min
8-24 hs
Zolpidem
5 mg
30 min
1.5-4.5 hs
Zoplicona
3.25-7.5
30 min
5 hs
Zaleplon
5 mg
30 min
1h
Eszoplicona
1-2 mg
30-60 min
6 hs
Mirtazapina
15-30 mg
-------
20-40 hs
Trazodone
25-100 mg
--------
12 hs
-Melatonina: es un producto normal de la glndula pineal que participa en la regulacin del ritmo
circadiano y cuya produccin disminuye con la
edad. En un estudio se observ que los niveles de
melatonina circulante eran signicativamente ms
bajos en adultos mayores insomnes comparados
con controles y que en los primeros, el comienzo del pico de secrecin estaba retrasado. Es til
para el tratamiento de:
personas mayores insomnes con niveles bajos
de melatonina endgena.
perturbaciones de los ritmos circadianos,
como el insomnio de personas no videntes y
de los que trabajan con horarios que rotan. Sndrome de retardo de fase.
para lograr la suspensin de frmacos hipnticos en pacientes que los consumen crnicamente.
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267
Gua 21
Prdida de peso
1. OBJETIVOS
Reconocer cundo la prdida de peso es clnicamente signicativa, as como su impacto en
la morbimortalidad del adulto mayor.
Identicar las causas y los factores de riesgo
asociados con mayor frecuencia a la prdida
de peso en el adulto mayor.
Aplicar un protocolo de evaluacin para el diagnstico y el abordaje de la prdida de peso en
el adulto mayor.
268
Enfermedades crnicas
Depresin
Demencia
Diarrea
Disfagia
Disguesia
Denticin
Frmacos
Discapacidad
Dicultades econmicas
Mayor edad
Compromiso funcional
Coexistencia de enfermedades
Internaciones
Bajo nivel educativo
Presencia de deterioro cognitivo
Tabaquismo
Prdida de la pareja
Bajo peso constitucional
269
Evaluacin
Glucemia en ayunas
Pruebas para evaluar la funcin tiroidea, que deben incluir TSH, T3 y T4
Radiografa simple de trax para buscar inltrados sospechosos
Bsqueda de bacilos cidos alcohol resistentes (BAAR) en secreciones
corporales (esputo, orina u otras segn el rgano probablemente infectado)
Estudios de la materia fecal
Vigilancia y cuanticacin de la ingesta
Estudios en funcin de la presuncin del origen atencin
Seguimiento
En las primeras etapas, y hasta establecer el diagnstico, es fundamental realizar un seguimiento con
la mayor frecuencia posible. Luego de la identicacin del problema, se debe controlar el peso con frecuencia. De resultar insuciente el apoyo con las medidas anteriores, referir al nivel asistencial superior.
De resultar insucientes las medidas anteriores
para la recuperacin del peso se debe considerar
la referencia al siguiente nivel de atencin.
A continuacin se mencionan las pautas a considerar:
Se debe orientar al cuidador primario y al propio paciente acerca del monitoreo del peso y
del valor nutritivo de los distintos alimentos a
su alcance, as como de estrategias para aumentar la ingesta (modicar la textura de los
alimentos, agregar colaciones y modicar horarios, entre otros).
La formacin de comedores comunitarios puede ser til o, si el adulto mayor reside en un
asilo, establecer horarios de alimentacin que
favorezcan la socializacin y faciliten las estrategias de apoyo alimentario, particularmente
en las reas donde predomina la pobreza, la
dependencia y la depresin.
Se debe estimular la actividad fsica, que es
crucial para la recuperacin ponderal.
Se evaluar, en forma rutinaria, el estado dental del paciente.
270
5. INDICACIONES DE REFERENCIA A
NIVEL SUPERIOR
La ausencia de una causa clara de la baja ponderal
o la falta de respuesta al tratamiento frente a una
causa aparente identicada, justican la referencia.
FIGURA 1. Resumen del abordaje diagnstico y teraputico de la prdida de peso en el anciano en el primer
nivel de atencin
Ingesta diaria de alimentos /
rastreo de malnutricin
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271
Gua 22
Salud bucal
1. OBJETIVOS
Identicar la vulnerabilidad de los adultos mayores para las caries dentales, la enfermedad
periodontal y el cncer orofarngeo.
Reconocer las razones por las cuales los
usuarios de prtesis dentales requieren seguimiento.
Identicar los factores que obstaculizan la
atencin dental de los adultos mayores.
Relacionar los benecios de una buena salud
dental con la salud global.
272
FIGURA 1. Modelo terico del efecto del deterioro de la salud bucal relacionada con la calidad de vida,
(adaptado segn la clasicacin de la OMS).
Nivel 1
Deterioro
Nivel 2
impactos intermedios
Dolor
Incomodidad
Limitacin
Funcional
Insatisfaccin
con apariencia
Nivel 3
impactos ltimos
Impacto sobre las actividades habituales
Fsico
Psicolgico
Social
273
jvenes debido a la formacin de dentina secundaria y terciaria y a la retraccin pulpar, que se produce como respuesta a la agresin.
inamacin de los tejidos gingivales y esta in amacin puede ser producida por la placa bacteriana o por otras causas.
Factores de riesgo
Factores de riesgo
Manifestaciones clnicas
En la evaluacin clnica se observa pigmentacin de los tejidos, desde una ligera traslucidez
hasta manchas color marrn oscuro y negro,
con prdida de la estructura segn el grado de
afectacin.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas ms frecuentes de la enfermedad
periodontal son la presencia de clculo dental,
sangrado de la enca, movilidad dental y halitosis; en la radiografa se puede observar prdida
del hueso. En los adultos, la forma clnica ms
frecuente es la periodontitis crnica, que tiene
un curso lentamente progresivo, con episodios
impredecibles de rpida progresin que llevan a
la prdida de jacin del diente. Esto se puede
observar en los pacientes con diabetes mellitus,
tabaquismo y estrs emocional.
Es importante considerar que la enfermedad periodontal o periodontitis se asocia con el agravamiento de las enfermedades cardiovasculares y
respiratorias.
Enfermedad periodontal
El periodoncio se forma con los tejidos de soporte y proteccin del diente (enca, ligamento periodontal, cemento, hueso alveolar). Se divide en
dos partes: 1.- la enca, cuya funcin principal es
proteger los tejidos subyacentes, y 2.- el aparato
de insercin, compuesto por el ligamento periodontal, el cemento y el hueso alveolar.
La enfermedad periodontal o periodontitis, es la
enfermedad in amatoria de los tejidos de soporte de los dientes causada por microorganismos
o grupos de microorganismos especcos que
producen la destruccin progresiva del ligamento
periodontal y del hueso alveolar, con la formacin
de una bolsa receso o ambas.La gingivitis es la
274
Cncer orofarngeo
En orden de frecuencia, el cncer oral se presenta en los bordes laterales de la lengua, los labios
y en el piso de la boca. Las lesiones precancerosas o el cncer oral precoz usualmente son indoloros y difciles de identicar sin una evaluacin
adecuada.
La lesin inicial puede ser una placa blanca o roja
que progresa a una ulceracin y eventualmente
se convierte en una masa endoftica o exoftica.
Cualquier paciente con una lesin blanca o roja,
o una ulceracin que persista por ms de dos semanas debe ser referido al especialista para su
evaluacin.
Xerostoma
Se observa frecuentemente en los adultos mayores y se dene como la disminucin en la
produccin de saliva que lubrica la cavidad oral,
interviene en la deglucin de los alimentos, en la
sensacin del gusto, y en la digestin; previene
la formacin de caries al promover la remineralizacin de los dientes; protege contra las infecciones bacterianas y fngicas; es necesaria para
hablar; y tambin acta como buffer para mantener el pH.
La disminucin del ujo de saliva favorece la
aparicin de caries, enfermedad periodontal, dicultad en la deglucin y en el habla, molestias
en quienes usan prtesis dentales, alteracin del
gusto y candidiasis, que conlleva al deterioro en
la calidad de vida.
La prevalencia de la xerostoma aumenta con la
edad, pero esta no es directamente atribuible al
envejecimiento, sino a las distintas enfermedades subyacentes que pueden aparecer con el envejecimiento y que la favorecen (tabla 1).
Candidiasis
La presentacin clnica de la candidiasis oral es
muy variable y a veces difcil de reconocer. La
candidiasis oral supercial se caracteriza por un
ligero eritema y la presencia de placas blancuzcas, extensas y difusas, en especial en el tercio
anterior y los bordes de la lengua; mientras que
en la candidiasis profunda las lesiones suelen ser
ulceradas y la invasin mictica suele haberse
extendido. Los sntomas pueden ser ardor bucal
y sequedad.
Dentro de los factores de riesgo se encuentran
los factores locales, como la xerostoma, irritacin dental, tabaquismo, esteroides inhalatorios;
y los factores sistmicos, como las inmunode ciencias, el uso de corticoesteroides, antibiticos, quimioterapia, radioterapia, los trastornos
endcrinos, malabsorcin y malnutricin.
El tratamiento puede ser con antifngicos tpicos
o sistmicos. El tratamiento tpico es ecaz para
infecciones sin complicaciones y el tratamiento
Prtesis dental
La conservacin de cada rgano dental es vital para el funcionamiento del sistema estoma-
275
276
Intervenciones genricas
Xerostoma.
Recomendaciones
Cepillado: despus de cada comida.
Utilizacin de cepillos especiales:cepillos interdentales, de mango ancho o cepillos elctricos entre otros, de acuerdo con las necesidades y posibilidades de cada paciente.
Utilizacin de instrumentos de higiene interproximal: hilo dental, cepillos interdentales u
otros si es capaz de usar mtodos manuales.
Uso correcto de enjuagues bucales.
Higiene de la lengua:cepillado y raspado.
5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
Dada la importancia de la salud oral, es necesario que en la consulta de rutina el mdico clnico
o general no olvide examinar la boca retirando
todas las prtesis removibles, y que debe referir al paciente para evaluacin al menos una vez
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279
Gua 23
lceras por presin
1. OBJETIVOS
Identicar las causas y los factores de riesgo
que contribuyen a la aparicin de lceras.
Identicar las etapas (fases) de formacin de
las lceras por presin.
Reconocer las medidas de prevencin, tratamiento inicial y seguimiento de las lceras por
presin en la comunidad.
Determinar cundo un paciente debe ser remitido.
Formas de presentacin
Factores de riesgo
280
Diagnstico diferencial
Es importante saber la siopatologa y localizacin
de diferentes lesiones que pueden ocurrir en la piel,
dependiendo del rea afectada. Por lo tanto, cuando
se sospeche que el paciente tiene una lesin en la
piel, se debe hacer un diagnstico diferencial con:
lceras diabticas
Generalmente son lceras crnicas en pacientes
diabticos debido a factores externos (trauma, lesin) o factores intrnsecos (ej. neuropata o enfermedad microvascular).
lceras arteriales
Son reas de arteriosclerosis que llevan a una insuciente oxigenacin de la piel y sus tejidos circundantes.
281
Tipos de lesin
Localizacin
Causa
Apariencia
Prominencia sea
Presin
Crter
lcera diabtica
Puntos de presin
Estasis venoso
Irregular
lceras arteriales
Insuciencia
vascular
Gangrena
Puntos distales
282
Intervenciones especcas
Manejo de la carga tisular
Reducir la presin a travs de cambios de posicin y uso de las supercies de alivio.
Las supercies de alivio deben ser usadas
para elevar las reas afectadas por las lceras para que no mantengan contacto con la
supercie dura.
Prevenir las lesiones por cizallamiento, manteniendo el nivel de la cabeza a la menor elevacin posible (hasta 30) y por cortos periodos
de tiempo.
Disminuir la presin
Esto se logra mediante cambios de posicin al
menos cada dos horas.
II
III
IV
283
Puntuacin
Tipo de tejido
Cantidad de exudado
0 cm2
Cerrado
Ninguno
Tejido epitelial
Ligero
Tejido de granulacin
Moderado
Esfacelos
Abundante
<0,3 cm
0,3 0,6 cm
0,7 1 cm
1,1 -2 cm
2,1 3 cm
2,1 4 cm2
4,1 8 cm2
8,1 12 cm2
12,1 24 cm2
10
>24 cm2
284
Tejido necrtico
5. INDICACIN DE REFERENCA AL
NIVEL SUPERIOR
Se debe considerar la referencia al un nivel superior cuando haya deterioro de la lcera a pesar de
las medidas tomadas, o signos de infeccin que
orienten a una osteomielitis o celulitis.
Cuando la lcera no evoluciona adecuadamente y presenta gran cantidad de exudado usualmente de color amarillento o verdoso.
Cuando la lcera no mejora en un periodo de
2 semanas.
Puede existir infeccin cuando se encuentran
los siguientes datos:
a. lcera infectada: presenta drenaje amarillento o verdoso, mal olor, se siente blando
en el rea alrededor, enrojecimiento o au-
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