www.pwc.

com

Introduo ao DRG

27 de Novembro
2014

Instituto de Estudos de Sade

Suplementar

O sistema DRG o sistema de classificao mais

importante utilizado internacionalmente.
Observatrio Europeu de Sistemas de Sade e
Poltica - 2011

DRG Brasil
PwC

Novembro 2014
2

Agenda

O que o DRG e qual seu objetivo?

Como o DRG desenvolvido?
Por que usar DRG
A experincia da frica do Sul
Desafios ao implementar DRG
Roadmap

PwC

1. O que o DRG?
Qual o seu objetivo?

DRG Brasil
PwC

Novembro 2014
4

O que o
DRG?

O Grupo de Diagnsticos Relacionados (DRG)

um sistema de classificao de pacientes.
A classificao feita de acordo com o
diagnstico, agrupada de maneira especfica.

Combina os tipos de pacientes que um

hospital trata, relacionando os
respectivos custos com o tratamento.

Os valores de DRG so
determinados de acordo com
caractersticas demogrficas e
clnicas do paciente.
Um sistema de classificao de pacientes
que combina uma grande variedade de
codificaes e prticas clnicas,
oferecendo bases precisas para a
remunerao dos cuidados de sade. Cada
DRG possui um valor.

PwC

Exemplo de DRG

Sub MDC

Taxa
base do
Hospital

X Peso do = Valor total

DRG
pago pelo
hospital

DRG 195 pneumonia sem cc1

$5,584

X 0.7096

1 cc = complicaes e comorbidade
DRG Brasil
PwC

= $3,963

November 2014
6

A histria dos DRGs

O Prof. Robert
Fetter da
Universidade de
Yale desenvolveu o
DRG como um
programa para
revisar a utilizao
de recursos e
analisar a
qualidade dos
servios

Ao longo de um perodo
de 20 anos o DRG
evoluiu para um mtodo
de avaliao da
produo hospitalar. Ou
seja, medir os custos e
quantificar as altas,
como uma maneira de
avaliar a performance de
um hospital.

A primeira
verso do
DRG
lanada

A verso final foi desenvolvida pelo Grupo

de Gerenciamento de Sistemas de Sade
na Universidade de Yale, com o propsito
de criar um sistema de classificao de
pacientes internados que evidencia os
recursos hospitalares necessrios para
prestar cuidados assistenciais. A
classificao deve ser coerente
clinicamente para que os grupos de
pacientes demandem um mesmo conjunto
de aes que resultem em um padro de
recursos utilizados no tratamento

Diversos pases
implementam e
modificam o
DRG

Final dos
anos 60

1970-1990

1973

1985
1983
7

Por que os DRGs foram desenvolvidos?

01
Para
controlar o
aumento dos
custos nas
internaes
hospitalares
.

PwC

02
Para auxiliar a
gesto
hospitalar com
dados de um
mix de cases

03
Para melhorar
a eficincia
hospitalar e
reduzir
permanncias
desnecessrias

04
Para promover
a eficincia no
uso de recursos
mdicos (mo
de obra e
equipamentos)
a custos
adequados.

05
Epidemiologia
do Hospital,
considerando
as doenas e o
perfil dos
pacientes.

2. Como os DRGs so
desenvolvidos?

DRG Brasil
PwC

Novembro 2014
9

Informaes necessrias para um DRG (faturas)

Idade
Sexo
Peso ao nascer (para neonatos)

Demografia

Acomodaes

Tipo de acomodao (enfermaria, UTI, UTI neonatal,

peditrica, obsttrica, etc.)
Tempo de Permanncia
Tempo cirrgico e tempo na sala de recuperao

Terapia e
diagnsticos

Materiais e Medicamentos
Exames de Imagens
Exames laboratoriais

Mix de cases e
informaes
financeiras

Gravidade da doena e risco de mortalidade

Taxa de readmisso
Faturamento da conta hospitalar e informaes
financeiras

PwC

Fatores que influenciam no peso

Doenas

Diagnstico primrio, secundrio e cdigo do

procedimento.
Informaes de comorbidade e complicaes.

Como um programa de DRG funciona?

1.

Todas as admisses hospitalares devem ser classificadas.

Isso significa alocar um ou mais dos 39.462 cdigos CID e um ou mais
dos cdigos dos 9.226 CPTs de uma admisso.
Isso origina centenas de milhares de combinaes.
Um algoritmo combina as informaes e determina o DRG.

2. Os dados so informaes coletadas rotineiramente.

Cdigos CID
Cdigos de procedimento teraputicos - CTP
Idade e sexo
3. O programa DRG agrupa os dados, inicialmente, em 24 Diagnsticos
de Maior Prevalncia (MDCs).
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PwC

(*) CID Cdigo Internacional de Doenas

(**) CPT Terminologia de procedimentos atual

Novembro 2014
11

Cada MDC contem diversos Grupos de

Diagnsticos Relacionados (DRGs)
Pr MDC
(Diagnstico
inicial)

Sistema
nervoso

Olhos

Ouvido, nariz e
garganta

Sistema
respiratrio

Sistema
circulatrio

Sistema
digestivo

Sistema
hepatobiliar

Sistema
musculoesqueltico

Pele, tecidos,
mamas

Endcrino,
nutricional e
metablico

Rim e Sistema
urinrio

Sistema
reprodutor
masculino

Sistema
reprodutor
feminino

Gravidez, parto
e puerprio

Recmnascidos e
outros neonatos

Sangue e
rgos
hematopoitico
s

Doenas
neoplsicas

Doaenas
infecciosas e
parasticas

Distrbios
Mentais

Uso de
Drogas/lcool

DRG Brasil
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Leses,
intoxicaes e
efeitos txicos.

(*) MDC Categoria de Diagnsticos

Queimaduras

Fatores que
influenciam a
condio de
sade
Novembro 2014
12

Exemplos da frica do Sul de pagamentos(Sem honorrios

mdicos, exames laboratoriais e radiologia)
DRG
Cesrea sem cc
Outras doenas afetas ao puerprio sem cc
Parto normal sem cc
Circunciso sem cc
Extraes dentais e restauraes sem cc
Admisses pr-natais e obsttricas sem cc
Infeces Respiratrias/Inflamaes (idade: 25-70) sem cc
Infeces Respiratrias/Inflamaes (idade: 0-2) sem cc
Procedimentos complexos de catarata sem cc
Amigdalectomia e/ou Adenoidectomia (idade: 0-10) sem cc
Infeces Respiratrias/Inflamaes (idade: 2-25) cc
Esofagites e Gastroenterite (idade: 2+) sem cc
Tratamento clnico da coluna vertebral sem cc
Doenas do sistema reprodutor feminino sem cc
Aborto (W or Procedure) sem cc
Outros diagnsticos do sistema digestivo sem cc
Infeces Respiratrias/Inflamaes (idade: 0-25) sem cc
Bronquite e Asma (idade: 2-35) sem cc
Esofagites e Gastroenterite (idade: 2+) cc
Procedimentos de artroplastia do joelho sem cc

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% de
admisses
5,30%
2,80%
2,60%
2,40%
2,30%
1,90%
1,80%
1,70%
1,60%
1,30%
1,30%
1,30%
1,20%
1,20%
1,20%
1,10%
1,10%
1,00%
0,90%
0,90%

Custo por
admisso
$2.066
$1.157
$1.188
$539
$675
$560
$1.408
$1.048
$954
$582
$2.576
$722
$1.701
$11.389
$550
$884
$1.087
$862
$1.198
$1.522

Novembro 2014
13

O que o peso de um DRG?

Cada cdigo de DRG associado a um peso, que
representa a mdia de recursos que um hospital utiliza
para tratar pacientes naquela categoria de DRG.
Um DRG com peso 2, indica que a admisso de pacientes
desse DRG custa o dobro da mdia do custo de
admisses dos pacientes de um determinado hospital.
Um DRG com peso 0,5 indica que os pacientes dessa
categoria consomem metade dos recursos, se
comparados ao custo mdio das admisses de um
hospital.

Os peso do DRG considera complicaes e comorbidades

(CC).
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Novembro 2014
14

Clculo do peso do DRG

Sub MDC

Taxa
base do
Hospital

X Peso do = Valor total

DRG
pago pelo
hospital

DRG 195 pneumonia sem cc1

$5.584

X 0,7096

= $3.963

DRG 195 pneumonia com cc1

$5.584

X 1,0152

= $5.669

DRG 195 pneumonia com cc1

severa

$5.584

X 1,4796

= $8.262

1 cc = complicaes e comorbidade
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Novembro 2014
15

Impactos na qualidade
No houve queda na qualidade na frica do Sul
A qualidade deve ser monitorada e pro-ativamente
gerenciada continuamente.

Comparaes de re-admisses e benchmarking e risco

hospitalar de re-admisses de pacientes em menos de 30
dias.
Auditoria clnicas e de tempo de permanncia so usadas
como ferramentas pelos pagadores para monitorar
qualidade.

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November 2014
16

DRGs na Europa

DRG Brasil
PwC

Novembro 2014
17

DRG no mundo
Introduction to DRGs in Europe: Common objectives across different hospital systems Alexander Geissler, Wilm Quentin, DavidScheller-Kreinsen and Reinhard Busse

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Pas

Ano de introduo Principal objetivo

ustria
Austrlia

1997
1992

Alocao de custos & Planejamento

Pagamento

Dinamarca

2002

Pagamento

Inglaterra

1992

Pagamento

Estnia

2003

Pagamento

Finlndia
Frana
Alemanha
Hungria
Irlanda
Itlia
Holanda

1995
1991
2003
1993
1992
1995
2005

Planejamento, gerenciamento, benchmarking e pagamento

Pagamento
Pagamento
Pagamento
Alocao de custos
Pagamento
Pagamento

Polnia

2008

Pagamento

Portugal
Espanha

1984
1996

Alocao de custos
Pagamento, benchmarking

Coria do Sul 1997

Pagamento

Sucia

1995

Benchmarking, medir performance

Taiwan
EUA

2009
1983

Pagamento
Pagamento

Novembro 2014
18

Nomes de DRGs
Sem DRG no nome indica
que foi feito um DRG
especfico

DRG Brasil
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Sources: Forgione et al., 2004; Han, 2010

Novembro 2014
19

3. Por que usar DRGs?

DRG Brasil
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Novembro 2014
20

Por que o DRG uma opo melhor para

remunerao?
Contm os custos mdicos e melhora a eficincia;
Altera o comportamento mdico;
Aumenta a eficincia mdica, com reduo no nmeros de
prescries de medicamentos, exames diagnsticos e tratamentos
durante a hospitalizao;
Sem mudanas significativas nos resultados para a sade do
paciente;
Aumento na transparncia;
Aumento na produtividade;
Diminuio de tratamentos excessivos;
Fcil customizao s caractersticas de cada pas.
Fonte: Implementation and Outcome of Taiwan Diagnosis-Related Group (DRG) Payment
System Jhih-Jhong Wu
DRG Brasil
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Novembro 2014
21

Casos em que o DRG NO uma melhor opo

Pagamentos para grupos especficos, por exemplo: recm-nascidos,

pacientes dependentes qumicos, poli traumatismos, pacientes com AIDS;
Se a apurao do custo no for correta, estimula o sub ou super
faturamento;
Os DRGs no controlam a utilizao;
Nos modelos de capitao para atendimento ambulatorial.

Fonte: Implementation and Outcome of Taiwan Diagnosis-Related Group (DRG) Payment

System Jhih-Jhong Wu
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Novembro 2014
22

4. Experincia da frica
do Sul

DRG Brasil
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Novembro 2014
23

Histria do DRG na frica do Sul Setores pblico

e privados
Uma empresa de software desenvolveu e distribuiu o sistema IR DRG em
90%
2000
A empresa manteve o sistema at sair do pas em 2003
3rd
O maior plano privado manteve o sistema desde ento para analisar informaes hospitalares (taxa de
admisso, custo por admisso e mix de cases), e identificar a eficincia de custos no seu network de
hospitais

100%

Em 2012, a empresa CareGauge criou o sistema CareGauge V1.0, utilizando como base o
50% - 2012
DRG australiano (o mais utilizado e adaptado do mundo) como benchmark.

Grupos de hospitais privados e diversos pagadores desenvolveram suas

100%
prprias verses de DRGs 2005 ->
O departamento nacional de sade (NdOH) inicia um projeto de cobertura
de sade universal (NDH) - 2009
Investigao do zero de DRGs em 10 instalaes centrais (hospitais
universitrios) - 2013

Avaliao dos dados e relao deles com os MDCs (24 Diagnsticos de Maior
10%
Prevalncia) para desenvolver um algoritmo base. em andamento
PwC

A evoluo do reembolso hospitalar na frica do

Sul estruturando um modelo alternativo de
reembolso
Pre-2000

2003

2005(Pvt)

2014

Diferentes modelos de reembolso

baseados na maturidade do mercado,
qualidade dos dados e acordos com o
provedor de servios indicado.
Fee for sevise utilizado
como base para a
estruturao do DRG

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Novembro 2014
25

Impacto de modelos de reembolso alternativos na

frica do Sul

No inclui honorrios mdicos, exames laboratoriais, radiologia;

Os hospitais comearam a gerenciar a utilizao de insumos em todos eventos do paciente;

Os hospitais comearam a gerenciar os custos por evento do paciente;

Muitos hospitais aumentaram suas margens ao diminuir custos que no eram produtivos;

Mdicos, laboratrios e radiologia continuaram no mtodo de pagamento fee for service;

Os hospitais so seletivos, selecionando mdicos que possuem melhor eficincia, melhores

prticas, etc;

Estimula os hospitais e mdicos a utilizarem intervenes baseadas em evidncias;

Os hospitais influenciam o comportamento clnico dos mdicos por meio de Educao

Mdica Continuada.

Reduo na inflao mdica em um perodo de 5 anos.

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Novembro 2014
26

Impacto de modelos de reembolso alternativos na

frica do Sul

Os hospitais so diretamente responsveis por mais de 35% dos gastos e as

operadoras gerenciam rigorosamente os custos.

O DRG utilizado como uma ferramenta para medir e gerenciar os custos

(de utilizao e custo por admisso)
25,1%

35,9%

3,9%
4,2%
5,2%

5,7%

11,3%
8,7%

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HospitalHospital
privado
Private
Pharmacy
Farmcia
General
Practitioner
Clnicos gerais
General
DentistasDentist
Pathologist
Patologistas
Radiologist
Radiologistas
Optometrist
Oftalmologista
Other
Outros

Novembro 2014
27

Benefcios de modelos de reembolso alternativos

na frica do Sul (pacientes)
Os hospitais comeam a gerenciar os custos, beneficiando o paciente
Simples de entender.
Mais fcil de entender o clculo da conta.

O DRG no inclui honorrios mdicos, diagnsticos e servios de

apoio ao tratamento.

DRG Brasil
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Novembro 2014
28

Benefcios de modelos de reembolso alternativos

na frica do Sul (operadoras)

Identificar ineficincia
de custos dos hospitais
(encoraja mudana de
comportamento)

Identificar hospitais
eficientes do ponto de
vista de custos
(direcionar volume e
beneficiar de descontos)

Reembolso alternativo

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Identificar drivers de
custos e elaborar
estratgias para conter
esses gastos.

Identificar reinvidicaes
fraudulentas e incorretas

Novembro 2014
29

Benefcios de modelos de reembolso alternativos

na frica do Sul (hospitais)
mais sustentvel, j que leva eficincia;
O DRG permite que a severidade das condies sejam capturadas e
pagamentos maiores sejam feitos de acordo com a severidade;
uma ferramenta de gerenciamento para calcular custo, alocao de
recursos, volume de pacientes, qualidade, resultados clnicos.

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Novembro 2014
30

Benefcios de modelos de reembolso alternativos

na frica do Sul
Fee for service aumenta os custos sem preocupao com
desperdcio e ineficincia
Actuarial death spiral
Escala de
premios

Diminuio
de
beneficirios

Premiums
Membership

Prevalncia de
idosos, pacientes
de doenas
crnicas
DRG Brasil
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Novembro 2014
31

Aumento dos prmios desde 2000

Aumento nos prmios das operadoras
desde 2000
11%
12,00%

10,54%
9,70%
8,90%

10,00%
8,00%

Aumento de
48% em 11
anos

Incio do DRG

6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
2000

DRG Brasil
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2011

2012

2013

Novembro 2014
32

Elementos essenciais para implementar o DRG

Padronizar
procedimentos
e insumosmateriais e
medicamentos

PwC

Avaliao
Quadro
clnica
regulamentar e
reforada e
transparncia
critrios de
na negociao
verificao
Sistemas de
de preos
Pacote bsico de padronizados
informao e
atendimento
estruturas que
com requisitos
permitam
de cobertura
Definies de
personalizaes
obrigatria.
papeis e ree refinamentos
Riscos
organizao de
gerenciados.
funes e escopo
de servios

Lies aprendidas na frica do Sul

Comum acordo e entendimento entre hospitais e operadoras/Departamento

90%
Nacional de Sade controla custos para garantir acessibilidade
esperada uma desconfiana nos primeiros anos, portanto o risco deve ser
3rd
compartilhado at que os hospitais se sintam confortveis para assumir
o risco total

Aumentos baseados na inflao no coincidem com o aumento de custos. O

100%de sade.
DRG nunca deve ser o nico mtodo de reembolso em um sistema
Os mdicos no tm permisso de entrar em contratos de risco/recompensa
50%
com hospitais dada a difcil definio de responsabilidade
Um treinamento necessrio para aprender a utilizar o software e atribuir
100%clnica.
os papeis de cada um. necessrio um alto nvel de codificao
Mtodos diferentes podem ser utilizados para analisar a qualidade, que um
componente essencial.
As operadoras nomeiam Prestadores de Servio Designados, aumentando a
competio entre os hospitais. Houve diminuio no tempo de permanncia.
necessria a colaborao de toda indstria, transparncia e comprometimento para realizar um
tratamento custo-efetivo, porm esse resultado no atingido da noite para o dia.

10%

DRG Brasil
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Novembro 2014
34

O impacto do DRG internacionalmente

Impacto do DRG

Estratgias de Hospitais

Reduzir o custo por

paciente

Aumento da receita
por paciente

Mudana na prtica de codificao

Mudana nos padres de atendimento

Aumento no nmero
de pacientes

Mudana nas regras de admisso

Aumentar a reputao do hospital

Melhoria nas
informaes

A qualidade dos dados permite criar perfis de

doenas
Melhoria na medio de KPIs e resultados

Reduo do tempo de permanncia

Reduo dos servios utilizados
Pacientes selecionados
Mais anestesia local

Fonte: Introduction to DRGs in Europe: Common objectives across different hospital systems
Alexander Geissler, Wilm Quentin, DavidScheller-Kreinsen and Reinhard Busse
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Novembro 2014
35

5. Desafios
implementando o DRG

DRG Brasil
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Novembro 2014
36

Desafios ao implementar DRG

8

Padronizao e
garantia da
qualidade da
codificao
clnica

Relao de
desconfiana
entre os
prestadores de
servios e os
pagadores

Acordo nos
pesos e nos
descontos

4
2

Custos hospitalares:

Impostos

Projeo de
capital

Regulao

SLAs

Gerenciamento
de performance/
resultados

Custo da mo de
obra
PwC

Manter os
preos do
DRG
prximos
com fee for
service

Implementa
o de centros de
custos
padronizados
e unidades de
negcios
funcionais nos
hospitais.

Altos custos
nos hospitais
de alta
complexidade
e
especializados

Consequncia
no
intencional:
Upcoding and
cream
skimming

Refinamento
contnuo,
gerenciamento
e customizao
para
especificidades
regionais

6. Roadmap

DRG Brasil
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Novembro 2014
38

Roadmap de implementao

Melhorar e
revisar
anualmente

Identificar pilotos.
Ex.: modelos em
hospitais
universitrios.
Todas as partes
interessadas so
consultadas

*MRA Modelo de reembolso alternativo

PwC

Calcular custos
mdios de DRG
e ajustar para
caractersticas
regionais
Melhoria nos
dados e
padronizao
(CID, cdigos
de
procedimento
s, outros)

Adicionar
MDCs
adicionais e
considerar
MRA* para
reembolsos
de casos no
DRG

Desenvolver/
necessria uma
adquirir um
Selecionar 3
organizao
software DRG
pilotos para
independente
entendimento,
com
para verificar os
anlise e
algortmo
dados, custos e o
benchmarking
especfico
peso do DRG
especfico de
Criar
MDC's
protocolos
seguros e
infraestrutura
de
gerenciamento
Equipes de
de dados
trabalho
especializado

Novembro 2014
39

Contatos
Eliane Kihara
eliane.kihara@br.pwc.com
Bruno Maciel

bruno.maciel@br.pwc.com

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