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Diagnstico Y Tratamiento De La Alergia Alimentaria En Nios

Gua de Referencia
Rpida

Diagnstico y Tratamiento de la
Alergia Alimentaria en Nios

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-495-11

Diagnstico Y Tratamiento De La Alergia Alimentaria En Nios

Gua de Referencia Rpida


T78.1 Otra reaccin adversa a alimentos, no clasificada en otra parte
T78.4 Alergia no especificada
GPC
Diagnstico y tratamiento de la alergia alimentara en nios
ISBN en trmite
DEFINICIN
Cualquier tipo no deseado de reaccin provocada por la ingesta de algn alimento y que es mediada por un
mecanismos inmunolgico, en la mayora de los casos por anticuerpos IgE, aunque tambin pueden verse
implicados linfocitos T o anticuerpos de otro isotipo

PREVENCIN PRIMARIA DE ALERGIA A ALIMENTOS


Los antecedentes de atopia familiar y personal (asma, rinitis alrgica, dermatitis atpica) y el gnero
masculino se han descrito como factores de riesgo para desarrollar alergia alimentaria. Los hijos de padres
asmticos presentan 4 veces ms alergia alimentaria que la poblacin no seleccionada.
Se ha asociado una menor incidencia de enfermedades alrgicas en los lactantes con la introduccin tarda de
alimentos slidos
Puede disminuir el riesgo de desarrollar enfermedades alrgicas en lactantes la introduccin de huevo y leche
de vaca a los 12 meses y cacahuates, nueces y mariscos despus de los 2 aos, sin afectar su nutricin.
No est justificado el uso de probiticos en la prevencin de enfermedades alrgicas en nios

DIAGNSTICO
Manifestaciones Clnicas
La urticaria aguda, la urticaria aguda de contacto y el angioedema, son las manifestaciones ms frecuentes de
alergia alimentaria.
La alergia alimentaria se asocia en al menos un tercio de los nios con dermatitis atpica y raramente con
urticaria crnica y angioedema.
El sndrome de alergia oral (sndrome de alergia alimentaria-plenes) se manifiesta con prurito orofarngeo
de inicio agudo, a veces con angioedema labial, es poco comn que cause anafilaxia. Se presenta unos
minutos despus del contacto bucal con frutas y vegetales crudos.
Las reacciones anafilcticas por alimentos consisten en prurito y eritema generalizado, malestar general,
urticaria, disnea, obstruccin bronquial y de las vas areas altas e hipotensin. Tambin puede haber
sntomas gastrointestinales como nuseas, vmitos y dolor abdominal.
Las manifestaciones respiratorias de reacciones alrgicas alimentarias, como la rinoconjuntivitis, edema
larngeo y asma, pueden ocurrir con o sin sntomas mediados por IgE. Los sntomas respiratorios como nica
manifestacin de alergia alimentaria son raros y se presentan ms frecuentemente en lugares de trabajo.
Otras presentaciones clnicas de alergia alimentaria no mediadas por IgE son: esofagitis eosinoflica,
proctocolitis, sndrome de enterocolitis y enteropata (cuadro 2, 3, 4)
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Diagnstico Y Tratamiento De La Alergia Alimentaria En Nios

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Pruebas cutneas mediadas por IgE y pruebas in Vitro de IgE alergeno-especfica
Debido a la baja especificidad de las pruebas cutneas con alimentos, su indicacin diagnstica debe ser slo
con los alimentos sospechosos
La medicin in vitro de IgE alergeno-especfica tiene menor sensibilidad que las pruebas cutneas en el
diagnstico de alergia alimentaria
Las pruebas cutneas con alimentos son de mayor utilidad clnica que la IgE alergeno-especfica in vitro en el
diagnstico de alergia alimentaria
Se recomienda no usar la determinacin de la IgE srica total como diagnstica de alergia alimentos se
sugiere como orientadora de atopia en correlacin con la historia clnica
Se sugiere que la prueba de parche atpico no sea usado como prueba de rutina en alergia alimentos, solo
en caso de alergia alimentos mixta, con manifestaciones de dermatitis atpica, esofagitis eosinoflica o
enterocolitis inducida por protenas de los alimentos
La evidencia recomienda que las pruebas intradrmicas no sean usadas para el diagnostico de alergia
alimentos, por el riesgo de anafilaxia y las falsas positivas.

PRUEBA DE RETO ORAL CON ALIMENTOS


La prueba de reto oral doble ciego con alimentos, tiene resultados falsos positivos de 0,7% y negativos de
3,2% y se considera la de mayor confiabilidad en el diagnstico
Debido a su confiabilidad diagnstica la prueba de reto oral doble ciego con alimentos es conocida como el
estndar de oro en el diagnstico de alergia alimentaria
Los pacientes con antecedente de reaccin anafilctica por alimentos tienen alto riesgo de presentar
reacciones graves o muerte en nuevas exposiciones
La prueba de reto oral con alimentos est contraindicada en pacientes con reacciones anafilcticas por
alimentos previas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las reacciones alrgicas a alimentos mediadas por IgE, se caracterizan por una relacin temporal entre la
reaccin y la exposicin previa al alimento. Las reacciones pueden ser generalizadas o localizadas a un rgano
y ser sbita, inesperada, grave y poner en peligro la vida.
Debido a la diversidad de las manifestaciones clnicas de la alergia alimentaria, el diagnstico diferencial debe
hacerse con reflujo gastroesofgico, enfermedades inflamatorias intestinales, mal absorcin, infecciones y
otras enfermedades gastrointestinales (cuadro 2, 3, 4)

TRATAMIENTO
El tratamiento de la alergia a un alimento se basa en eliminar el alimento especfico de la dieta y aquellos que
puedan dar reactividad cruzada (cuadro 5). Se debe realizar la valoracin nutricional (cuadro 6)
El personal de salud debe considerar en los casos con alergia alimentaria, la posibilidad de que el nio curse
tambin con alergia a protena de la leche de vaca, principalmente en nios menores de 2 aos (ver GPC de
manejo de la alergia a protena de la leche)
Tratamiento especfico dependiendo del rgano o sistema por el cual se manifieste la alergia a alimento
(cuadro 2, 3, 4)

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CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA


Envo de primer a segundo nivel:
1.-Nios en los que los padres refieran la presencia de sntomas respiratorios, cutneos y gastrointestinales
relacionados a la ingesta de un determinado alimento y recurrencia a la reexposicin. (pediatra)
2.-Pacientes con dermatitis atpica moderada o grave (dermatologa)
3.-Lactantes con dermatitis atpica (dermatologa-alergologa)
4.-Paciente con antecedentes familiares de atopia y sospecha de alergia alimentaria. (pediatra)
Envo de segundo a tercer nivel
1.-Pacientes con manifestaciones clnicas tales como: vmitos, diarrea, estreimiento, falla de ganancia
ponderal en los que se han descartado otras alteraciones y se sospeche alergia a la protena de la leche de
vaca o bien con persistencia de sntomas a pesar de tratamiento. (gastropediatra) (ver GPC de manejo de la
alergia a protena de la leche)
2.- Cuando existan manifestaciones graves de alergia alimentaria: Sndrome de enterocolitis, sndrome de
mala absorcin, gastroenteropata eosinoflica, proctocolitis, anafilaxia. (gastroenterologa peditrica y
alergologa)
3.-Paciente diagnosticado con alergia alimentaria con dieta de eliminacin y persistencia de la
sintomatologa. (gastroenterologa peditrica y alergologa)
4.-Pacientes que requieran una evaluacin peridica dada la gravedad
de la sintomatologa
(gastroenterologa peditrica y alergologa)
5.-Pacientes que requieran realizacin de pruebas de reto o prueba de tolerancia (alergologa y
gastroenterologa peditrica)
6.-Cuando existan dietas excesivamente limitadas al considerarse ms de un alimento como causantes de la
sintomatologa y que puedan comprometer nutricionalmente al paciente. (gastropediatra y nutricin)
7.-Cuando se sospeche que existan manifestaciones relacionadas a alergia alimentaria que requieran la
realizacin de pruebas diagnsticas para su confirmacin, principalmente con factores de riesgo asociados.
(alergologa)
8.-Casos de asma persistente, rinitis alrgica no controlada
Tercero a segundo nivel
1.-Pacientes que se encuentren con control de la sintomatologa pero que requieran un monitoreo peridico
de su ganancia pondoestatural.(pediatra)
2.-Para vigilancia y seguimiento de la enfermedad (pediatra)
Segundo a primer nivel
1.-Pacientes con alergia alimentaria en control de su sintomatologa y sin afectacin pondo-estatural
(medicina familiar)
2.-Pacientes peditricos con desarrollo de tolerancia al alimento alergnico, para el control de paciente sano
(medicina familiar)

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ALGORITMOS

diagnstico y tratamiento de la alergia alimentaria en nios

Cuadro 1. Clasificacin de las reacciones adversas a alimentos


A) Inmunolgicas
1.-Reacciones mediadas por IgE (anafilaxia)
a) Reacciones sistmicas medidas por IgE (anafilaxia)
I) Reacciones de presentacin inmediata
II) Reacciones de presentacin tarda
b) Reacciones gastrointestinales medidas por IgE
I) Sndrome de la alergia oral
II) Alergia gastrointestinal inmediata
c) Reacciones respiratorias medidas por IgE
I) Rinitis
II) Asma secundaria a la ingesta de alimentos
III) Asma secundaria a la inhalacin de alimentos (ejemplo: asma ocupacional)
d) Reacciones cutneas medidas por IgE
I) Reacciones de presentacin inmediata
Urticaria aguda o angioedema
Urticaria por contacto
II) Reacciones de presentacin tarda
Dermatitis atpica
2.-Reacciones inmunolgicas a alimentos no mediadas por IgE
a) Reacciones gastrointestinales
I) Colitis y enterocolitis inducida por alimentos
II) Sndrome de malabsorcin
III) Enfermedad celiaca
IV) Clico infantil
b) Reacciones cutneas
I) Dermatitis herpetiforme
II) Dermatitis alrgica por contacto
c) Reacciones pulmonares
I) Hemosiderosis pulmonar inducida por leche de vaca
B) No inmunolgicas, No txicas
l.- Intolerancia
a) Enzimtica o metablica
I) Intolerancia a la lactosa
II) Malabsorcin de carbohidratos
C) Reacciones a alimentos con etiologa no claramente inmunolgica
1.- Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos
2.-Reacciones a aditivos alimentarios
3.-Esofagogastroenteropata eosinoflica
D) Txicas
1.-Bacteriana (ejemplo: envenenamiento por alimentos)
2.-Farmacolgica
E) Reacciones no claramente relacionadas a la ingesta de alimentos
1.-Sndrome de colon irritable
2.-Enfermedad inflamatoria intestinal crnica
Chapman JA, Bernstein IL, Lee RE, et al. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy 2006;96:S1-S6

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Cuadro 2. Manifestaciones digestivas de alergia alimentaria mediadas por IgE o mixtas


Trastorno

Sntomas

Complicaciones

Pruebas diagnsticas

Evolucin

Tratamiento

Proctocolitis

En lactantes sangrado
rectal con moco

Puede existir anemia

Dieta de eliminacin en la madre o


frmula extensamente hidrolizada
Biopsia colnica si hay falla de
tratamiento.
Coprocultivo

Resolucin en 6 a 12 meses

Dieta de eliminacin
Prueba de reto a los 6 meses

Esofagitis
eosinoflica

Regurgitaciones,
reflujo, alergia
disfagia ,rechazo al
alimento,
vmito, dolor
epigstrico

Falla de crecimiento,
prdida de peso, estenosis
esofgica

Endoscopa, biopsias, pruebas


cutneas,
frmula de aminocidos,
pruebas de provocacin

Habitualmente larga duracin

Dietas de eliminacin,
esteroides tpicos
(deglutidos) o
sistmicos

Gastroenteritis
alrgica
eosinoflica

Lactantes, nios y
adolescentes

Sntomas crnicos o
intermitentes de dolor
abdominal, vmito, prdida
de apetito, falla de
crecimiento, prdida de
peso, anemia, enteropata
perdedora de protenas

Historia clnica. Pruebas cutneas


positivas (50% de los casos),
Pobre correlacin con sntomas.
Dietas de eliminacin, endoscopias
, biopsias

Habitualmente larga duracin

Dietas de eliminacin,
esteroides tpicos
(deglutidos) o
sistmicos

Sndrome de
enterocolitis

Vmito intratable,
diarrea 2 a 4 horas
posterior a la ingesta

Leucocitosis, choque
hipovolmico, acidosis
metablica, hipotensin

Historia clnica, pruebas cutneas,


prueba de reto oral

Nios: resolucin a los 2 -5


aos.
Adultos: resolucin
persistencia

Dietas de eliminacin
seguidas por pruebas de reto
oral

Enteropata
sensible a
gluten

Diarrea crnica,
Mal absorcin,
distensin abdominal,
flatulencia,
lceras orales,
dermatitis
herpetiforme

Anemia,
Hipoalbuminemia, falla de
crecimiento

Endoscopa, biopsias diagnsticas


con atrofia de vellosidades
Anticuerpos
Antitransglutaminasa y antigliadina

Resolucin al retiro del gluten


de la dieta.
Recada con el
reto oral

Dietas de eliminacin
libre de gluten

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Trastorno
Mediadas por IgE
Urticaria aguda y
Angioedema

Urticaria crnica y
angioedema

Cuadro 3. Manifestaciones de alergia alimentaria en piel y mucosas


Grupo de edad
Caractersticas
Diagnstico
Cualquier edad

Prurito, ronchas de minutos a


2 horas despus de la ingesta
del alimento

Interrogatorio, pruebas cutneas,


IgE alergeno-especficas in Vitro,
reto oral si es necesario

Cualquier edad

Ronchas y eritema por ms de


6 semanas , slo el 2%
causado por alimentos

Interrogatorio, pruebas cutneas,


IgE alergeno-especficas in vitro,
reto oral si es necesario

Lactantes y nios,
inicia antes de los
5 aos en el 90%
de los casos

Prurito, rash vesiculopapular


generalizado en lactantes,
localizado a reas de flexin en
nios mayores ,alergia
alimentaria en 35% de los
casos moderados/graves

Interrogatorio, pruebas cutneas,


IgE alergeno-especficas in vitro,
reto oral si es necesario

Cualquier edad,
ms comn en
adultos

Prurito, rash eczematoso


frecuentemente en manos y
cara a menudo en contacto
ocupacional con alimentos

Historia clnica y prueba del parche

Cualquier edad

Prurito, rash vesicular, en


superficie de extensin y
glteos

Pronstico y evolucin
Variable, dependiente del
alimento, leche, soya huevo y
trigo con habitual remisin
Cacahuate. nueces, semillas y
mariscos tienden a persistir
Variable

Mediadas por IgE y por clulas


Dermatitis atpica

60 a 80% mejora significativa


o se resuelve en la adolescencia

Mediada por clulas


Dermatitis por
contacto

Dermatitis
herpetiforme

Variable

Biopsia diagnstica, depsito de IgA De por vida


en la unin dermoepidrmica.
Se resuelve con dieta libre de gluten

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Cuadro 4. Manifestaciones respiratorias de alergia alimentaria


Trastorno

Grupo de edad

Caractersticas

Diagnstico

Evolucin y pronstico

Mediadas por IgE


Rinoconjuntivitis
alrgica

Cualquier edad

Prurito ocular, inflamacin, lagrimeo,


prurito nasal, congestin, rinorrea,
minutos posterior a la ingesta o
inhalacin del alergeno, a veces con
manifestaciones cutneas o
gastrointestinales

Interrogatorio, pruebas cutneas, IgE


alergeno-especficas in vitro

Variable

Exacerbacin asmtica

Cualquier edad

Tos, sibilancias, disnea, relacionadas Interrogatorio, pruebas cutneas, IgE


a la ingesta o inhalacin del alrgeno, alergeno-especficas in vitro, reto oral
alto riesgo de anafilaxia grave
si es necesario

Variable

Tos, sibilancias, disnea, la alergia


alimentaria es un riesgo de
intubacin en nios con asma

Interrogatorio, pruebas cutneas, IgE


alergeno-especficas in vitro, reto oral

Variable

Tos crnica, hemoptisis, infiltrados


pulmonares, sibilancias, anemia,
alergia a protenas de leche de vaca

Interrogatorio, pruebas cutneas o


IgE alergeno-especficas in vitro,
prueba de reto oral, biopsias
pulmonares con depsitos de IgG e
IgA

Desconocido

Mediado por IgE y por clulas


Asma
Cualquier edad

Presumiblemente mediada por IgG


Lactantes y nios
Hemosiderosis
pulmonar
(Sndrome de Heiner)

Modificado de Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Adverse reactions to foods. Med Clin N Am 2006;90:97-127

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Cuadro 5. Riesgo de reacciones alrgicas por reactividad cruzada entre algunos alimentos
Si es alrgico a :

Riesgo de reaccin al menos a uno de stos:

Riesgo

Leguminosas: Cacahuate

Otras leguminosas: Chcharos , lentejas y frijol

5%

Nueces

Otros frutos secos : nuez del Brasil, avellana, nuez de la India

37%

Pescado : Salmn

Otros pescados:
Pez espada

50%

Mariscos: Camarn

Otros mariscos: Cangrejo, langosta

75%

Cereales: Trigo

Otros cereales : Arroz,

20%

Leche de vaca

Carne de res: hamburguesas

10%

Leche de vaca

Leche de cabra

92%

Leche de vaca

Leche de yegua

4%

Polen: Ambrosa y abedul

Frutas y vegetales: manzana, durazno y meln chino

55%

Durazno

Otros frutas: manzana, cereza, pera

55%

Meln

Otras frutas: sanda, pltano y aguacate

92%

Ltex: Guantes

Frutas: Kiwi, pltano y aguacate

35%

Frutas : como kiwi, aguacate, pltano

Ltex: Guantes

11%

Sicherer SH. Clinical Implication of Cross Reaction Food Allergens. J A Clin Immunol 2001;108:881-890

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Cuadro 6. Valoracin nutricional de nios con alergia alimentaria


La valoracin nutricional debe ser individualizada con el fin de corregir cualquier deficiencia previa (energtica, de macro y/o de
micronutrientes) que pueda afectar el crecimiento y desarrollo
Somatometra: Peso, talla, relacin peso/talla, ndice de masa corporal.
Antropometra: Pliegues bicipital y tricipital, circunferencia media del brazo, circunferencia ceflica
Exploracin fsica: Bsqueda de signos de deficiencias nutricionales (palidez de mucosas, rosario costal, uas, piel, hiperqueratosis, etc.)
Exmenes complementarios nutricionales: Al iniciar la dieta, y de manera especial en los pacientes en los que su estado nutricional no es ptimo, y de
seguimiento, debe efectuarse un estudio basal con biometra hemtica y bioqumica sangunea nutricional bsica (albmina, prealbmina, ferritina, sideremia,
calcio, fsforo, fosfatasas alcalinas).
Debe hacerse la determinacin de aquellos nutrientes sugeridos por su ingesta deficiente y/o signos fsicos patolgicos en la exploracin fsica.
Valoracin de la dieta: Si es un lactante que slo recibe una frmula lctea hay que saber el volumen que habitualmente ingiere, lo cual sirve de base para
calcular los aportes energticos que recibe de las frmulas de sustitucin.
En lactantes que reciben alimentacin complementaria y en nios mayores debe realizarse un recordatorio diettico mediante encuesta de 3 a 7 das que permite
conocer si previamente la dieta es equilibrada o hay que sospechar un dficit en determinados nutrientes.
Identificacin del alergeno: Se basa en la historia diettica y registro de sntomasalimentos.
Aadir alimento(s) sospechosos a la dieta a intervalos de 4 a 5 das para verificar reacciones adversas o tolerancia, monitorizados por nutrilogos.
Usar frmula monomrica (elemental) en una prueba de reto oral, aplicada por mdicos alerglogos, en condiciones controladas de hospitalizacin, slo cuando
se tolere un nmero muy limitado de alimentos.
Diseo de dieta: Debe excluir el alimento o alimentos agresores pero debe asegurar las necesidades nutricionales del nio.
Se debe validar una terapia protocolar mdico-nutricional.
Dalmau Serraa J, Martorell Aragons A; Nutrition Committee of the Spanish Paediatrics Association.
Cow milk protein allergies: primary prevention. Nutritional aspects. An Pediatr (Barc) 2008;68(3):295-300
Butkus SN, Mahan Lk. Food Allergies: immunological reactions to foods. J. Am Diet Assoc. 1986; 86:601-608

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