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LA FALLA
1.
2.
3.
3.1.
3.2
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
4.
5.
5.
Introduccin ......................................................................................................... 2
Objetivos ............................................................................................................. 2
2.1.
Objetivos generales.................................................................................. 2
2.2.
Objetivos especficos ............................................................................... 2
Contenido ............................................................................................................ 3
Introduccin al anlisis causa raz de la falla ....................................................... 3
3.1.1. Propsito del anlisis causa raz de la falla .............................................. 3
3.1.2. Uso efectivo del anlisis ........................................................................... 3
3.1.3. Requerimientos de personal ..................................................................... 4
3.1.4. Cundo usar el mtodo ............................................................................ 4
Tcnicas generales de anlisis ............................................................................ 5
3.2.1. Anlisis de efectos y modo de falla (FMEA) ............................................. 5
3.2.2. Anlisis del rbol de fallas ........................................................................ 6
3.2.3. Anlisis de la causa y efecto .................................................................... 8
3.2.4. Anlisis de la secuencia de eventos ......................................................... 9
Metodologa del anlisis causa raz de la falla ................................................... 13
3.3.1. Reporte de un incidente o problema ....................................................... 13
3.3.2. Clasificacin de incidente ....................................................................... 16
3.3.3. Acopio de la data.................................................................................... 20
3.3.4. Observaciones y mediciones .................................................................. 37
Determinacin de la causa de la raz ................................................................. 41
3.4.1. Mala aplicacin ...................................................................................... 43
3.4.2. Prcticas y procedimientos de operacin pobres.................................... 44
3.4.3. Supervisin ............................................................................................ 47
3.4.4. Comunicaciones ..................................................................................... 49
3.4.5. Ingeniera humana ................................................................................. 50
3.4.6. Sistema de administracin ..................................................................... 51
3.4.7. Control de calidad .................................................................................. 52
Evaluacin de acciones de correctivas potenciales ........................................... 52
Reportes y recomendaciones ............................................................................ 53
Verificacin de acciones correctivas .................................................................. 58
Mapa conceptual ............................................................................................... 59
Referencia bibliogrfica ..................................................................................... 60
Glosario de trminos.......................................................................................... 61
1.
INTRODUCCIN
La ingeniera de confiabilidad y el mantenimiento predictivo tienen dos objetivos
principales: prevenir las fallas catastrficas en los sistemas crticos de una
planta de produccin y evitar las desviaciones del rendimiento de su nivel
aceptable que resulten en prejuicios a las personas, impacto medioambiental,
prdida de la capacidad o baja calidad de los productos. Desafortunadamente,
estos eventos ocurrirn sin importar cuan efectivo sea el programa de
confiabilidad. De all que, un programa viable tambin debe incluir un proceso
de total entendimiento y correccin de las causas races de los eventos que
generan un impacto en el rendimiento de la planta.
Este captulo introduce el concepto del Anlisis Causa Raz de la Falla para
evaluar su aplicacin en la gestin del mantenimiento de una planta industrial.
2.
OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
Evaluar la metodologa del Anlisis Causa Raz de la Falla (RCFA)
para implementarlo en la gestin del mantenimiento.
2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS
3. CONTENIDO
3.1.
3.2.
Disciplinas de
confiabilidad
primariamente
cualitativas
Disciplinas de
confiabilidad
primariamente
cuantitativas
Eliminar efectos
de falla
Identificar modos
de falla
Predecir efectos
de la falla
Compensaciones
y acciones
decisivas
Aislar causas de
la falla
Reducir efectos
de falla
Determinar
acciones
correctivas
Aceptar efectos
de falla
Otras tcnicas/
disciplinas
gerenciales
un
de
de
en
Establecemiento de bondades
Analizar el rbol
OR
Motor
sobrecalentado
Excesiva corriente
del motor
OR
Falla primaria
del motor
OR
Excesiva corriente
en el circuito
Mquina
Humano
No hay entrenamiento
Mala aplicacin
Edad
Error humano
Mantenimiento pobre
No hay supervisin
EFECTO
No hay procedimientos
Temperatura
muy baja
Supervisin pobre
Malos materiales
Mala aplicacin
Muy accidentado
Ninguna exigencia
Mtodos
Medio
Ambiente
Materiales
EVENTOS:
Los eventos son mostrados como cajas
rectangulares, que estn conectadas por flechas
que direccionan el flujo que provee una adecuada
secuencia de eventos.
Cada caja debera contener solo un evento, as
como la fecha y tiempo en que ocurri.
Use palabras precisas, que exprese la realidad sin
CALIFICADORES:
Cada evento debe ser clarificado usando bloques
ovales de datos que provee la data pertinente para
calificar ese evento.
Cada bloque oval debera contener solo un
calificador que provea clarificacin, una nica
restriccin, u otra condicin que pueda influenciar al
evento.
Cada calificador oval debe estar conectado a la caja
de eventos apropiada usando la flecha direccional
FUNCIONES DE FUERZA:
Los factores que podran haber contribuido con el
evento deberan ser mostrados en una caja de
datos hexagonal.
Cada hexgono debe contener una concisa funcin
de fuerza definida.
Las funciones de fuerza deben estar conectadas a
un evento especfico usando una flecha direccional
INCIDENTES:
La caja de incidente contiene una breve declaracin
de la razn de la investigacin.
La caja de incidente debe estar insertada en el
punto apropiado en la secuencia de eventos y
conectada a la caja de eventos usando flechas
direccionales.
SUPOSICIONES:
Factores de contribucin o condiciones sin
confirmar pueden estar incluidas en el diagrama de
flujo
pero
usando
anotaciones.
Este
mtoINCIDENTES:
La caja de incidente contiene una breve declaracin
de la razn de la investigacin.
Evento
Evento
08/97 13:52
08/97 13:56
Calificador
Calificador
Evento
08/97 13:52
Funciones
de Fuerza
Evento
08/97 13:52
Evento
08/97 13:52
Incidente
Evento
08/97 13:52
10
Operador A de CA notifica
Operador A en Preparacin
08/03/97 06:55 a.m.
Operador A de CA notifica
Operador A en Preparacin
08/03/97 06:55 a.m.
Operador A en el rea de
Preparacin confirma inicio de
la transferencia
Operador A en el rea de
Preparacin confirma inicio de
la transferencia
Operador A en
Preparacin selecciona
el silo # 3
08/03/97 07:25
Operador A en
Preparacin abre
vlvula hacia el silo # 3
08/03/97 07:29
Inicio de la transferencia
de escamas
08/03/97 07:30
Contina la
transferencia de
escamas
08/03/97 07:30 08:00
El manmetro de nivel
tiene un historial con
problemas.
El control de nivel es
cuestionable.
Operador A en
Preparacin inspecciona
el indicador de nivel del
silo # 3
08/03/97 08:01
Operador A de CA
resetea el interruptor
08/03/97 08:20
Operador A de CA
restaura la transferencia
08/03/97 08:21
La carga
presenta alto
amperaje
Problemas en el
fluidificador A
08/03/97 08:23
Operador A de CA
detiene la transferencia
08/03/97 08:30
El equipo A inspecciona
el transportador
neumtico
08/03/97 10:00
Instrumentista A inspecciona
el manmetro de nivel en el
silo # 3
08/03/97 12:00
Seccin A - 935
completamente bloqueada
con escamas
Seccin A - 935
completamente bloqueadas
con escamas
11
12
3.3.
13
Notificacin
Notificar al originador
del reporte
Implementar acciones
correctivas
Clarificar el
problema
No
Se requiere un
anlisis de la causa
raz?
Yes
Yes
Se aprobaron las
recomendaciones?
Recomendaciones
sometidas a aprobacin
Es este
un equipo o
sistema
problemtico?
Yes
Yes
No
Efectuar la
revisin del
diseo
Es posible una
solucin al costo
efectivo?
Archivar para
futuras
referencias
Yes
Se
puede
solucionar
el problema
basndose en la
revisin del
diseo?
No
Yes
Evale la
aplicacin
Continue la
secuencia RCFA
Dinmica de procesos
de prueba
No
Pueden resolverse
los problemas
basndose en la
evaluacin de la
aplicacin?
No
Son los
parmetros actuales
consistentes con el
diseo?
Yes
14
No
Siga las
sugerencias
alternativas de
RCFA
15
16
Fecha:
Reportado por:
Descripcin del incidente:
No
No
Desacato de normas
Accidente/ lesin
Firma
Fig. 8: Formato tpico de reporte de incidente
EJERCICIO:
Llene el formato de reporte de incidente reportando un caso que Ud. tenga
conocimiento.
17
Es causa de
eventos evidentes?
Aclarar problemas
adicionales
No
Yes
Afecta esto la
seguridad?
Afecta esto el
equilibrio
medioambiental?
Afecta esto la
capacidad de
produccin o la
calidad del
producto?
Afecta esto la
capacidad o los
costos?
Result esto en
fallas del equipo?
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Siga el rbol de
decisin de
seguridad
Siga el rbol de
decisin sobre
medioambiente
Siga el rbol de
decisin de
operaciones
Siga el rbol de
decisin sobre
economa
Siga el rbol de
decisin de fallas
de equipos
18
19
20
obtener
Qu sucedi?
Dnde sucedi?
Cundo sucedi?
Qu cambi?
Quin estuvo involucrado?
Por qu pas?
Cul es el impacto?
Pasar de nuevo?
Cmo puede prevenirse la repeticin?
Qu sucedi?
Clarificar lo que realmente pas es un requisito esencial de
RCFA. Como se discuti antes, la tendencia natural es dar las
percepciones en lugar de definir cuidadosamente el evento
real.
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Clarificar el evento
Qu sucedi?
Qu cambi?
Cul es el impacto?
Cuantifique en trminos de
lesiones, confiabilidad o finanzas,
el impacto del evento.
Suceder otra vez?
Puede prevenirse la
recurrencia?
Determine la probabilidad de
recurrencia del evento o eventos
similares.
Determine
como
evitar
la
recurrencia del evento o eventos
similares.
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Dnde Sucedi?
Una descripcin clara de la localizacin exacta de los eventos
ayudar a aislar y resolver los problemas. Adems de la
localizacin, se debe determinar si el evento tambin ocurri
en un lugar o sistema similar. Si se eliminan las aplicaciones o
mquinas similares, el evento puede a veces aislar una (o una
serie) funcin(o funciones) de fuerza totalmente nica(s) de
localizar.
Por ejemplo, si la bomba A fall y las bombeas B, C, y D del
mismo sistema no lo hicieron, esto indica que la causa de la
falla est probable y nicamente en la Bomba A. Si las
bombas B, C, y D exhiben sntomas similares, entonces, es
muy probable que la causa sea sistmica y comn a todas las
bombas.
Cundo Sucedi?
Aislar el momento especfico en que un evento ocurri mejora
grandemente la posibilidad del investigador de determinar su
fuente. Cuando se conoce la estructura real de tiempo de un
evento, es muy ms fcil de cuantificar los procesos, las
operaciones, y otras variables que pueden guarden relacin
con el evento.
Sin embargo, en algunos casos (por ejemplo, desviaciones de
producto-calidad), es difcil de precisar el inicio y la duracin
del evento. Muchos de las acciones destinadas a monitorear y
rastrear los registros no proporcionan el nivel de detalle
exigido para determinar el tiempo de este tipo de incidentes.
En estos casos, el investigador debe evaluar la historia de
operacin del rea del proceso afectado para determinar si es
posible encontrar un patrn que fije apropiadamente la
estructura de tiempos del evento. Este tipo de investigacin,
en la mayora de los casos, aislar el cronometrado de los
eventos como sigue:
23
24
Cul es el Impacto?
La evaluacin debe cuantificar el impacto del evento antes de
embarcarse en un completo proceso RCFA. Dicho de otra
forma, no todos los eventos, incluso los que son repetitivos,
justifican un anlisis completo. Esta parte del proceso de
investigacin debe ser tan verdadera como sea posible.
Aunque a estas alturas no todos los detalles estn
disponibles, se intenta evaluar el impacto real o potencial del
evento.
Pasar De nuevo?
Si las entrevistas preliminares determinan que el evento es no
recurrente, el proceso puede discontinuarse en este punto.
Sin embargo, antes de tomar esta decisin debe efectuarse
una revisin minuciosa de los archivos histricos asociados
con la mquina o el sistema involucrado en el incidente.
Asegrese que el evento es no recurrente antes de
discontinuar la evaluacin.
Todos los eventos reportados deberan ser registrados y los
respectivos archivos guardados para futuras referencias. Para
los incidentes calificados como no recurrentes debe
establecerse un archivo que retenga todos los datos e
informaciones desarrollados en las etapas precedentes. De
ocurrir nuevamente el evento o uno similar, estos archivos
son una herramienta inestimable de investigacin.
Debe conducirse una completa investigacin en todos los
eventos que tienen una historia de repeticin peridica, o una
probabilidad alta de repeticin, y un impacto significativo en
los trminos de lesin, confiabilidad, o economa. En
particular, deben investigarse todos los incidentes que tienen
un alto potencial en cuanto a lesin del personal o violacin
de las normas.
Cmo puede Prevenirse la Repeticin?
Aunque sta es la prxima interrogante lgica por hacer,
generalmente no puede contestarse hasta que se haya
completado enteramente el RCFA. Note, sin embargo, que si
este anlisis determina que no es econmicamente factible
corregir el problema, el personal de la planta tiene
simplemente que aprender a minimizar su impacto.
25
3.3.3.2.
26
27
28
EQUIPO O
COMPONENTE QUE
FALLADO
Notificacin de la falla
Aclarar el evento
Preservar la
evidencia fsica
Definir acciones
correctivas
potenciales
Recolectar la
documentacin de
apoyo
Evaluar los
componentes
fallados
Preparar anlisis
costo beneficio
Entrevistar a todo el
personal involucrado
Dinmicas de
pruebas del sistema
Diagrama de
desarrollo de la
secuencia de eventos
Es evidente
la causa raz?
Hay una
solucin
efectiva al
costo?
Yes
No
Archivar
documentos
para uso
futuro
No
Archivar
documentos
para uso
futuro
Yes
Preparar reportes y
recomendaciones
No
No
Confirm la
causa raz?
Someter
recomendaciones
para aprobacin
Evaluar la instalacin
Fue aprobado lo
recomendado?
Desarrollo potencial
de la causa raz
Implementar
acciones correctivas
No
Confirm la
causa raz?
Yes
29
30
31
32
33
La Instalacin.
Cada mquina y sistema tiene criterios especficos de
instalacin que deben ser seguidos antes de alcanzar y
sostener niveles aceptables de confiabilidad. Estos criterios
varan con el tipo de mquina o sistema y deberan ser
verificados como parte del RCFA.
Usando la informacin desarrollada como parte de la revisin
del diseo, el investigador u otros individuos calificados deben
evaluar la instalacin real de la mquina o sistema que se
investigan. Como mnimo, una inspeccin visual minuciosa de
la mquina y su sistema deberan conducir a la determinacin
de s la instalacin impropia est contribuyendo al problema.
Los requisitos de la instalacin variarn, dependiendo del tipo
de mquina o sistema.
Deben prepararse fotografas, bocetos, o dibujos de la
instalacin real como parte de la evaluacin. Ellos deben
apuntar cualquier desviacin de las prcticas de instalacin
aceptables o recomendadas definidas en los documentos de
referencia y las buenas prcticas de ingeniera. Estos datos
pueden usarse despus en el RCFA cuando se consideran
las acciones correctivas potenciales.
Condiciones de Operacin.
Evaluar la condicin real de operacin del sistema de
produccin asociado con el evento investigado es muy difcil.
La mejor tcnica es determinar todas las variables y lmites
usados en una produccin normal. Por ejemplo, defina el
rango completo de velocidades en que opera, la razn de
flujo, las variaciones del producto de entrada, y lo que al
parecer este asociado con el sistema. En aplicaciones con
velocidad variable, determine las oscilaciones mnimas y
mximas usadas por los operadores.
Prcticas y Procedimientos de operacin.
Esta parte la revisin de la aplicacin/mantenimiento consiste
en evaluar los procedimientos de operacin estndares as
como tambin las prcticas de operacin reales. La mayora
de las reas de produccin mantienen algunos datos
histricos que describen su rendimiento y sus prcticas. Estos
registros pueden consistir en el libro maestro, informes, o
datos en la computadora. Estos datos deben revisarse para
determinar las prcticas reales de produccin que son
utilizadas para operar la mquina o el sistema que se
investiga.
Los sistemas que usan un sistema de control y monitoreo por
ordenador tendrn la mejor base de datos para esta parte de
evaluacin. Muchos de estos sistemas automticamente
34
35
llevan
mal
Por
consiguiente,
la
investigacin
debe
evaluar
completamente las prcticas reales que el equipo de
produccin utiliza para operar la mquina o el sistema. La
mejor manera para determinar la conformidad con los SOPs
es tener la lista de pasos del operador utilizada para accionar
la mquina investigada. Esta tarea debe realizarse sin
referirse al manual del SOP. El investigador debe conducir las
prcticas del operador (es) a travs del proceso y utilizar sus
datos de entrada para desarrollar un diagrama de secuencias.
Despus que el diagrama est completo, comprelo con el
SOP. Si las prcticas reales del operador no son las mismas
que las descritas en el SOP, los procedimientos pueden
necesitar ser actualizados o los operadores pueden necesitar
ser re adiestrados.
Historial de Mantenimiento.
Una revisin minuciosa del historial de mantenimiento
asociado con la mquina o el sistema es esencial en el
proceso del RCFA. Una pregunta que debera ser contestada
es: "Suceder esto otra vez?". Una revisin del historial de
mantenimiento puede ayudar a responder esta pregunta. El
nivel de exactitud de la data de mantenimiento disponible
variar grandemente de una planta a otra. Esto puede
dificultar la evaluacin, pero es necesario como sea posible
desarrollar un claro panorama de la historia de mantenimiento
del sistema.
Una historia completa del mantenimiento real y programado,
incluyendo inspecciones y lubricacin, debe desarrollarse
para la mquina, sistema o rea afectados. Los detalles
primarios que se necesitan incluyen la frecuencia y los tipos
de reparacin, frecuencia y tipos de mantenimiento
preventivo, historia de fallas, y cualquier otro hecho que
ayude en la investigacin.
Las Prcticas y Procedimientos de mantenimiento.
Debe conducirse una evaluacin completa de los
procedimientos estndares de mantenimiento y de sus
prcticas reales. Los procedimientos deben compararse con
el mantenimiento necesario definido por la revisin del diseo
y por los manuales de O&M del vendedor. Las prcticas de
mantenimiento reales pueden ser determinadas de la misma
forma como se describi anteriormente o por observacin
visual de reparaciones similares. Esta tarea debe determinar
si los SMPs son seguidos de forma consistente por todo el
personal de mantenimiento asignado a o involucrado con el
36
37
38
39
40
3.4.
41
Mala aplicacin
Prcticas de Operacin
Prcticas de
Mantenimiento
Edad
Condiciones de
operacin de diseo
fuera de lugar
Procedimientos
inadecuados
Procedimiento
inadecuado
Desgaste normal
Prcticas pobres
de diseo
Ninguna adherencia
al procedimiento
Procedimientos no
concuerdan
Prcticas pobres de
adquisicin
Entrenamiento
inadecuado
Frecuencia inadecuada
Desgaste acelerado
Incumplimiento
Carencia de habilidades
42
43
44
PROCEDIMIENTOS
No usados
Inadecuados
Incorrectamente
seguidos
No hay procedimiento
Hechos o mtodos
equivocados
Formato confuso
Organizacin pobre
Excesivas referencias
No hay disponible
Se hizo inadecuada
revisin
Demasiado tcnico
No se ejecuta
Situacin no
considerada
Fig. 13: Causas races comunes de los problemas relacionados con el procedimiento
La carencia de vigor para hacer cumplir, es una de las razones que los
procedimientos no se siguen de forma consistente. La real causa de esto
puede ser muchos factores. Falta de entrenamiento o un inadecuado empleo
de habilidades normalmente contribuyen a problemas que afectan el
rendimiento de la planta y la confiabilidad del equipo. Los mayores
contribuyentes a los problemas relativos al entrenamiento incluyen no
entrenar, inadecuado entrenamiento y falla al aprender.
Las razones implcitas a inadecuadas habilidades varan dependiendo de la
cultura de la planta, la mano de obra y una variedad de otros problemas.
La figura 14 provee las razones ms comunes para un pobre nivel de
habilidades que son causadas por problemas de entrenamiento. Adems de
las subcategoras incluidas en la figura, revise las secciones en Prcticas y
Procedimientos de Operacin Pobres y Supervisin para problemas donde
un inadecuado nivel de habilidades es un potencial contribuyente.
45
ENTRENAMIENTO
Ningn Entrenamiento
Inadecuado
No Aprendido
Tarea no analizada
Aprender no es
un objetivo
Carencia de retencin
No se decidi ningn
entrenamiento
Ningn plan
Demasiado tcnico
Aprender no es
un objetivo
Instruccin pobre
No asisti al curso
El entrenamiento
no se ejecuta
La aplicacin
no es prctica
Conocimiento
no verificado
Ningn Entrenamiento.
Muchas plantas carecen de un programa de entrenamiento formal que
proporcione las habilidades mnimas que requieren los empleados para
ejecutar las tareas de obtencin, operacin, y mantenimiento exigidas para
mantener un nivel aceptable de rendimiento de la planta.
En otros casos, los programas de entrenamiento de la planta son los
limitados a cursos como (por ej., OSHA, EPA, u otros cursos reguladores)
eso tiene poco que hacer con las habilidades prcticas exigidas para cubrir
los requisitos del trabajo.
El Entrenamiento Inadecuado.
Hay una variedad de razones por las que los programas de entrenamiento
fallan al no lograr un mnimo nivel de habilidades en los empleados. La
mayora se relaciona a los procedimientos y los mtodos utilizados para
desarrollar y presentar los cursos de entrenamiento. Algunos tipos
comprueban la mejora del nivel de habilidades despus que el
entrenamiento ha sido completado, siendo esta la mejor manera de
determinar la efectividad del programa de entrenamiento.
Fracaso al Aprender.
Los empleados no retienen la instruccin proporcionada en los programas
por dos razones: la instruccin es pobre y algunos fracasos del empleado.
La instruccin pobre es una falla por la que el empleador proporciona la
informacin requerida para que el empleado realice un particular trabajo en
un formato fcilmente entendible y a un paso que le permita absorber el
material. El fracaso por el empleado para aprender puede ser el resultado de
su nivel de educacin, fatiga, falta de deseo, o falta de incentivo.
No todos los empleados tienen la educacin y las habilidades de
comprensin necesarias para entender, dominar, y retener el entrenamiento
46
47
SUPERVISIN
Preparacin
Seleccin de
trabajadores
Supervisin durante
el trabajo
Ninguna preparacin
No calificados
Pobre trabajo
en equipo
Ningn paquete
de trabajo
Fatigados
Demasiadas
responsabilidades
anexas
Carencia de
entrenamiento previo
al trabajo
Problemas de
trastorno / personal
Inadecuada
programacin
Abuso de sustancias
Mala seleccin
del equipo
48
3.4.4. Comunicaciones
La falla en la comunicacin es otra gran categora que contribuye a los
problemas en la planta. La figura 16 muestra las causas tpicas de los
problemas relacionados con la comunicacin
COMUNICACIONES
Ninguna comunicacin
Reorganizacin
Malos entendidos
Ningn mtodo
disponible
Ningn proceso
est estandararizado
No hay trminos
estndar
Comunicaciones tardas
No es usual ningn
proceso de
reorganizacin
No es usual
volver a repetir
Carencia de formato
de reportes
Inadecuado proceso
de reorganizacin
Medioambiente ruidoso
49
Interfase
trabajador -mquina
Sistemas complejos
Arreglo / empleo
Limpieza general
Decisiones requeridas
basadas en el
conocimiento
Excesivos estiramientos
e inclinaciones
Medio ambiente
Demasiados parmetros
para monitoreaer
Herramientas /
instrumentos
Espacios angostos
Retroalimentacin
inadecuada
Controles / displays
50
Sistemas Complejos
Los sistemas de produccin se estn volviendo ms y ms complejos. Como
consecuencia los niveles de preparacin de los operadores y el personal de
mantenimiento tambin deberan mejorar para lograr y mantener niveles de
confiabilidad aceptables. Mientras las categoras incluidas en esta seccin
pueden ser percibidas como una causa raz viable de una investigacin
especfica, la mayora son una combinacin de la complejidad de los
sistemas y otros tems tales como entrenamiento, motivacin del empleado y
otros.
SISTEMAS DE
GERENCIA
Polticas y
procedimientos
No se usan estndares
Relaciones empleadas
Ningn estndar
No hay comunicacin
Ni auditoras /
ni evaluaciones
No son lo bastante
estrictos
Recientemente
cambiados
Carencia de una
auditara profunda
Confusos o incompletos
Ninguna exigencia
Ninguna comunicacin
empleada
Errores tcnicos
Ninguna
retroalimentacin
empleada
Ningn esquema o
impresin
Ninguna contabilidad
51
CONTROL DE CALIDAD
Ninguna inspeccin
Inadecuado control de
calidad
No se requieren
inspecciones
Instrucciones pobres
No sostienen puntos
Tcnicas pobres
Sostienen puntos
ignorados
Inadecuadas tcnicas /
habilidades
3.5.
52
3.6.
Reportes y recomendaciones
53
54
55
a.
Resumen de incidentes
El resumen del incidente debe ser una corta y concisa descripcin del incidente o
evento. No se deben resumir los hechos que tienen una contribucin directa con el
incidente.
B.
Esta seccin debe incluir una breve descripcin que defina el estatus de la planta al
inicio del incidente. Debe incluir cualquier condicin anormal que contribuya al
incidente. Esta seccin no debe intentar proveer un anlisis cuantitativo del mismo
pero debera estar limitado a una clara descripcin de las condiciones lmites que
existieron en el momento del incidente.
C.
Esta seccin debera incluir una detallada cronologa del incidente. La cronologa
debera ser referida al diagrama de secuencia de eventos desarrollada como parte
del anlisis. Este diagrama debera estar incluido como apndice en el reporte.
Esta seccin debera incluir una descripcin de cmo el incidente fue descubierto,
los hechos que rodearon el incidente, la identificacin por nmero de componente y
el nombre de cada equipo fallado, el desempeo del sistema de seguridad, las
acciones del sistema de control, las acciones e intervenciones significativas del
operador, y los datos transitorios de los parmetros importantes de la planta.
Tambin debera incluirse consideraciones especiales observadas en el incidente,
tales como comportamientos inexplicados e inesperados del equipo o las personas,
inadecuados o degradados desempeos del equipo, significativos malos entendidos
del personal de operaciones o de mantenimiento, modos de falla comunes,
progresin de los eventos respecto de las condiciones de operacin de diseo,
violacin de las especificaciones tcnicas o lmites de diseo, o fallas de acciones
correctivas previamente recomendadas.
E.
56
Leccin aprendida
Esta leccin debera describir las lecciones aprendidas por las que debe haber
pasado el personal apropiado. Esta informacin debera ser diseminada a travs de
un entrenamiento formal o algn otro medio, tal como la retroalimentacin individual
o lectura requerida. Esta seccin debera designar a la persona (por nombre)
responsable de asegurar que las lecciones aprendidas sean comunicadas, la fecha
de conclusin para la comunicacin, y la lista especfica del personal de planta que
deberan recibir las comunicaciones.
H.
Referencias y anexos
57
I.
Esta seccin debe incluir una lista y las descripciones del personal involucrado en la
investigacin.
J.
Los reportes de RCFA deberan siempre ser revisados y aprobados antes de ser
distribuidos al personal de planta. La cadena de aprobacin variar de una planta a
otra pero debera ser establecida antes de implementar un RCFA. El proceso de
revisin es importante por reducir el potencial de errores o mal interpretacin que es
parte inherente de un proceso de investigacin.
K.
Distribucin
Incluir una lista del personal de planta, incluyendo contratistas apropiados, que
deberan recibir una lista del reporte final.
3.7.
Una vez que la accin correctiva ha sido aprobada e implementada, la tarea final
requerida para un minucioso RCFA es verificar que la accin correctiva detuvo el
problema. Despus que las acciones correctivas han sido implementadas, una serie
de pruebas de confirmacin deben conducir a asegurar una operacin confiable de
la mquina o aplicacin corregida.
Para la mayora de maquinaria comn de planta, un bien planificado anlisis de
vibracin en tiempo real multicanal debera confirmar la accin correctiva. Una serie
de mediciones de la vibracin pueden ser desarrolladas e implementadas para
medir las dinmicas de operacin de la instalacin nueva o modificada. La serie
debera incluir las condiciones totales de operacin del sistema, incluyendo
cualquier cambio en las prcticas de operacin que fueron parte de la
recomendacin. Los resultados de estas series de pruebas confirmaran la validez
de las correcciones y proveern la garanta que el sistema modificado opera
confiablemente.
EJERCICIO:
Elabore el anlisis causa raz para una falla crnica que se puede presentar en las
siguientes mquinas:
Bomba centrfuga accionada por un motor trifsico asncrono de rotor en
cortocircuito.
Molino de bolas accionado por un motor trifsico asncrono de rotor en
cortocircuito.
Cable subterrneo de media tensin.
58
4.
Mapa conceptual
CLASIFICACIN DE INCIDENTE
METODOLOGA DEL
ANLISIS CAUSA
RAZ DE LA FALLA
ACOPIO DE LA DATA
OBSERVACIONES Y MEDICIONES
MALA APLICACIN
PRCTICAS Y PROCEDIMIENTOS DE
OPERACIN POBRE
SUPERVISIN
DETERMINACIN DE
LA CAUSA DE LA
RAZ
COMUNICACINES
INGENIERA HUMANA
SISTEMA DE ADMINISTRACIN
CONTROL DE CALIDAD
EVALUACIN DE
ACCIONES DE
CORRECTIVAS
POTENCIALES
REPORTES Y
RECOMENDACIONES
VERIFICACIN DE
ACCIONES CORRECTIVAS
59
5.
Referencias bibliogrficas
60
http://campuscurico.utalca.cl/~fespinos/ANALISIS%20CAUSA%20RAIZ
%20%20(RCA).pdf
http://www.calidad.uady.mx/resources/nosotros/presentaciones/T%C3%
A9cnicas%20para%20identificar%20la%20Causa-Ra%C3%ADz.pdf
http://www.mantenimientomundial.com/sites/mm/notas/causaraizaltmann
.pdf
http://aprendizajevirtual.pemex.com/nuevo/guias_pdf/Guia_SCO_Analisi
s_Causa_Raiz.pdf
http://www.iie.org.mx/boletin042012/art-inv.pdf
6.
Glosario de trminos
Acpites: Texto breve, posterior al ttulo, que aclara el contenido del
artculo que encabeza.
Acopio: Accin y efecto de juntar, reunir en cantidad algo.
Aleatorios: Dependiente de algn suceso fortuito.
Analticas: Perteneciente o relativo al anlisis.
Analizar: Hacer anlisis de algo.
Confiabilidad: Probabilidad de buen funcionamiento de algo
Crnicos: Que viene de tiempo atrs.
Data: Almacenamiento de datos.
Diagnstico: Arte o acto de conocer la naturaleza de una avera
mediante la observacin de sus sntomas y signos.
Disciplina: Arte, facultad o ciencia.
Efectividad: Capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera.
Estndares: Que sirve como tipo, modelo, norma, patrn o referencia
Eventos: Eventualidad, hecho imprevisto, o que puede acaecer.
Evidencia: Prueba determinante en un proceso.
Fluidificador: Que hace fluido algo.
Hostil: Contrario o enemigo.
Ingeniera: Estudio y aplicacin, por especialistas, de las diversas ramas
de la tecnologa.
Interdisciplinaria: Que se realiza con la cooperacin de varias
disciplinas.
Interface: Separacin entre dos fases.
Investigado: Hacer diligencias para descubrir algo.
Investigacin: Que tiene por fin ampliar el conocimiento cientfico, sin
perseguir, en principio, ninguna aplicacin prctica.
Lesin: Dao o detrimento corporal causado por una herida, un golpe o
una enfermedad.
Lgicos: Dicho de unos sucesos: Cuyos antecedentes justifican lo
sucedido.
Mtodo: Modo de decir o hacer con orden.
Mensurable: Que se puede medir.
Metodologa: Conjunto de mtodos que se siguen en una investigacin
cientfica.
Precisin: Determinacin, exactitud, puntualidad, concisin.
Sistemtico: Que sigue o se ajusta a un sistema.
61