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Behandlungsschein fr Versicherte nach Tarif

Care Economy zur Vorlage beim Arzt


Sehr geehrte Frau Farkas,
dieser Behandlungsschein ist eine Information ber Ihren Versicherungsschutz fr den behandelnden Arzt. Das soll die
Abwicklung im Leistungsfall fr Sie, fr den Arzt und uns erleichtern. Eine Direktabrechnung mit dem Arzt ist nur in der
Bundesrepublik Deutschland und in sterreich mglich. Bitte unterschreiben Sie die unten stehende Erklrung und legen Sie
beide Seiten dieses Dokuments vor Behandlungsbeginn dem Arzt oder Krankenhaus vor. Wenn Sie die Rechnungen
ausgehndigt bekommen haben, senden Sie sie bitte im Original zusammen mit diesem unterschriebenen Behandlungsschein
zur Erstattung an folgende Adresse:

Care Concept AG, Postfach 33 01 51, D-53203 Bonn


Bitte achten Sie darauf, dass der Arzt die Diagnose (Krankheitsbezeichnung) auf den Belegen vermerkt hat und notieren Sie
auch die Versicherungsnummer. Die Leistungen wrden wir dann ggf. unter Abzug des Selbstbehaltes auf das uns bekannte
Konto in Deutschland bzw. sterreich berweisen.
Mit freundlichen Gren
Ihr Team der Care Concept AG
Versicherungsdaten
Versicherungsscheinnummer:
Versicherter Zeitraum:
Versicherungsnehmer
Nachname, Vorname:
Strae Hausnummer:
PLZ Ort:
Versicherte Person:
Nachname, Vorname:
Geburtsdatum:
Geschlecht

E149950889
09.12.2014 bis 12.01.2015
Farkas, Klara Katalin
Strada Gari 86
417585 Tileagd
Farkas, Klara Katalin
29.10.1955
weiblich

Erklrung:
Mir ist bekannt, dass Anspruch auf Versicherungsleistung nur dann besteht, wenn die Prmie laufend bezahlt ist.
Gegenber dem Behandler bleibe ich zur Zahlung des Honorars verpflichtet, wenn die Kosten von der Versicherung nicht
voll bernommen werden, und zwar auch dann, wenn der Arzt die Rechnung direkt an die Care Concept AG schickt. Falls
der Versicherer ergnzende Informationen zur Prfung der Leistungspflicht bentigt und personenbezogene
Gesundheitsdaten erheben muss, willige ich schon jetzt entsprechenden Rckfragen bei meinen rzten, Krankenhusern,
anderen Versicherungen oder hnlichen Einrichtungen ein. Ich entbinde diese hierfr von der Schweigepflicht und
ermchtige sie, zu diesem Zweck alle erforderlichen Ausknfte zu erteilen.

________________________________________________________
Ort, Datum, Unterschrift der versicherten Person
Hinweise zum Versicherungsschutz - bitte unbedingt vor Behandlungsbeginn (auch die 2. Seite) lesen!
Sehr geehrte/r Frau/Herr Doktor,

Dies ist ein zeitlich begrenzter Basis-Versicherungsschutz fr akut auftretende Erkrankungen.

Ihr Honorar knnen wir erst nach Vorlage aller Unterlagen nach Prfung des Leistungsanspruches erstatten.

Die Abrechnung erfolgt in der Bundesrepublik Deutschland im Rahmen der GO/GOZ, sonst zu den ortsblichen und
angemessenen Stzen.

Wir bieten Ihnen an, Ihr Honorar in der Bundesrepublik Deutschland und in sterreich direkt mit uns abzurechnen. Der
Tarif sieht in der Krankenversicherung fr ambulante Behandlung jedoch eine Selbstbeteiligung von 25,- je
Versicherungsfall fr den Versicherungsnehmer vor, die wir dann ggf. in Abzug bringen mssen.
Bei stationren Aufenthalten beantragen die Krankenhuser per Fax: +49 228 97735922 eine Kostenbernahmeerklrung bei
der Care Concept AG unter Angabe von Namen, Vornamen des Patienten, Versicherungsscheinnummer, Diagnose und
voraussichtliche Dauer des Krankenhausaufenthaltes.
Es besteht kein Versicherungsschutz auerhalb der Europischen Union, den Schengen-Staaten, der Schweiz oder
Liechtenstein!
Dieser Behandlungsschein dient nur der Information fr den behandelnden Arzt oder Zahnarzt und begrndet noch keinen
direkten Anspruch gegen den Versicherer. Die Leistungspflicht ergibt sich allein aus den Versicherungsbedingungen sowie den
gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland.
Bitte legen Sie den unterschriebenen Behandlungsschein Ihrer Rechnung bei. Vielen Dank!
Fr Rckfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfgung:
Care Concept AG Postfach 33 01 51 53203 Bonn Tel.: +49 228 97735-22
Erklrung des behandelnden Arztes:
Hiermit erklre ich, dass ich die Hinweise zum Versicherungsschutz gelesen habe.

Datum, Stempel, Unterschrift des Arztes


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Seite 1 von 2 des Behandlungsscheins zur Vers.Nr.: E149950889

Behandlungsschein fr Versicherte nach Tarif


Care Economy zur Vorlage beim Arzt
Hinweise zum Versicherungsschutz der Versicherungsscheinnummer: E149950889

Hinweis auf erstattungsfhige Leistungen


Erstattet werden unter anderem die Kosten fr:

ambulante Heilbehandlung beim Arzt

stationre Behandlung in der allgemeinen Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen

notwendige Transporte zum Krankenhaus bzw. vom Unfallort und zurck

rztlich verordnete Medikamente

rztlich verordnete Hilfsmittel nach einem Unfall

Schwangerschaftsuntersuchungen und -behandlungen (siehe aber unten),

Entbindungen (nach Ablauf der Wartezeit von 8 Monaten)

schmerzstillende Zahnbehandlung inkl. einfache Fllungen sowie Reparatur von vorhandenem


Zahnersatz insgesamt bis zu 300,- bei Vertragsdauern bis zu 6 Monaten, bei lngeren Vertrgen bis zu
600,-

Insbesondere werden nicht erstattet:

Krankheiten, Beschwerden und deren Folgen, die vor Beginn des Versicherungsschutzes bereits
aufgetreten bzw. bekannt sind und die Folgen solcher Krankheiten und Unflle, die innerhalb von 6
Monaten vor Versicherungsbeginn behandelt worden sind

Untersuchungen und Behandlungen von Schwangerschaften, die bereits vor Versicherungsbeginn


bestanden haben

Schwangerschaftsunterbrechung und -verhtung

sonstige Hilfsmittel

psychotherapeutische/psychoanalytische Behandlung

Entziehungsmanahmen, Kur- und Sanatoriumsbehandlung

kosmetische Behandlung (z. B. Narbenkorrekturen, nicht notwendige Akne- und Warzenentfernungen )

Wahlleistungen im Krankenhaus

Vorsorgeuntersuchungen, Schutzimpfungen

Zahnsteinentfernungen, Parodontosebehandlungen, aufwndige Fllungen

Zahnersatz (auer Reparaturen), Implantologie, Gnathologie, Aufbissbehelfe, Kieferorthopdie

Untersuchungen zur Erlangung der Aufenthaltsgenehmigung, Bescheinigungen und Gutachten

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Seite 2 von 2 des Behandlungsscheins zur Vers.Nr.: E149950889