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E149950889
09.12.2014 bis 12.01.2015
Farkas, Klara Katalin
Strada Gari 86
417585 Tileagd
Farkas, Klara Katalin
29.10.1955
weiblich
Erklrung:
Mir ist bekannt, dass Anspruch auf Versicherungsleistung nur dann besteht, wenn die Prmie laufend bezahlt ist.
Gegenber dem Behandler bleibe ich zur Zahlung des Honorars verpflichtet, wenn die Kosten von der Versicherung nicht
voll bernommen werden, und zwar auch dann, wenn der Arzt die Rechnung direkt an die Care Concept AG schickt. Falls
der Versicherer ergnzende Informationen zur Prfung der Leistungspflicht bentigt und personenbezogene
Gesundheitsdaten erheben muss, willige ich schon jetzt entsprechenden Rckfragen bei meinen rzten, Krankenhusern,
anderen Versicherungen oder hnlichen Einrichtungen ein. Ich entbinde diese hierfr von der Schweigepflicht und
ermchtige sie, zu diesem Zweck alle erforderlichen Ausknfte zu erteilen.
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Ort, Datum, Unterschrift der versicherten Person
Hinweise zum Versicherungsschutz - bitte unbedingt vor Behandlungsbeginn (auch die 2. Seite) lesen!
Sehr geehrte/r Frau/Herr Doktor,
Ihr Honorar knnen wir erst nach Vorlage aller Unterlagen nach Prfung des Leistungsanspruches erstatten.
Die Abrechnung erfolgt in der Bundesrepublik Deutschland im Rahmen der GO/GOZ, sonst zu den ortsblichen und
angemessenen Stzen.
Wir bieten Ihnen an, Ihr Honorar in der Bundesrepublik Deutschland und in sterreich direkt mit uns abzurechnen. Der
Tarif sieht in der Krankenversicherung fr ambulante Behandlung jedoch eine Selbstbeteiligung von 25,- je
Versicherungsfall fr den Versicherungsnehmer vor, die wir dann ggf. in Abzug bringen mssen.
Bei stationren Aufenthalten beantragen die Krankenhuser per Fax: +49 228 97735922 eine Kostenbernahmeerklrung bei
der Care Concept AG unter Angabe von Namen, Vornamen des Patienten, Versicherungsscheinnummer, Diagnose und
voraussichtliche Dauer des Krankenhausaufenthaltes.
Es besteht kein Versicherungsschutz auerhalb der Europischen Union, den Schengen-Staaten, der Schweiz oder
Liechtenstein!
Dieser Behandlungsschein dient nur der Information fr den behandelnden Arzt oder Zahnarzt und begrndet noch keinen
direkten Anspruch gegen den Versicherer. Die Leistungspflicht ergibt sich allein aus den Versicherungsbedingungen sowie den
gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland.
Bitte legen Sie den unterschriebenen Behandlungsschein Ihrer Rechnung bei. Vielen Dank!
Fr Rckfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfgung:
Care Concept AG Postfach 33 01 51 53203 Bonn Tel.: +49 228 97735-22
Erklrung des behandelnden Arztes:
Hiermit erklre ich, dass ich die Hinweise zum Versicherungsschutz gelesen habe.
Krankheiten, Beschwerden und deren Folgen, die vor Beginn des Versicherungsschutzes bereits
aufgetreten bzw. bekannt sind und die Folgen solcher Krankheiten und Unflle, die innerhalb von 6
Monaten vor Versicherungsbeginn behandelt worden sind
sonstige Hilfsmittel
psychotherapeutische/psychoanalytische Behandlung
Wahlleistungen im Krankenhaus
Vorsorgeuntersuchungen, Schutzimpfungen
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