dermatolgica

E N F E R M E R A

ANEDIDIC

n m e r o

00

ao 1 marzo-abril 2007

dermatolgica
E N F E R M E R A

ANEDIDIC

www.anedidic.org

comit editorial

Director:

D. Federico Palomar Llatas

Subdirectora:

D. Begoa Fornes Pujalte

stimados amigos:

Hace unos aos tuve el honor de presentarles la Asociacin Nacional

de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del Deterioro de la Integridad Cutnea (ANEDIDIC), en el VIII Congreso Nacional de Enfermera
Dermatolgica. Uno de nuestros objetivos es la formacin post-grado,
que se vio realizada con la celebracin de las II Jornadas de Enfermera
Dermatolgica celebradas en Sevilla en febrero de 2006. Del mismo
modo que este ao 2007 celebramos nuestro IX Congreso Nacional en
Benalmdena (Mlaga) con un gran esfuerzo tanto por parte del Comit
organizador como del Comit cientfico. As estamos consiguiendo entre
todos fomentar esta asociacin cientfica, que con su trabajo y esfuerzo
hace posible estos resultados para la formacin post-grado.
Pero no slo han sido jornadas formativas, sino que tambin ANEDIDIC
ha sido consultada como sociedad cientfica por instituciones autonmicas y rganos colegiales, y adems ha sido una de las sociedades cientficas a las cuales se les ha solicitado que acrediten como herramientas
de inters cientfico el Proyecto Aurora (3M) o la valiosa y estimada lista
y foro, de elistasulceras.net, moderada por D. Andrs Roldn.
Nuestras pgina web, www.anedidic.org, ha suscitado un gran inters
con unas visitas anuales de aproximadamente seis mil entradas (este
primer ao), y en ella se exponen procedimientos y recomendaciones
para la labor de nuestras profesin.
Para terminar, sealar que ANEDIDIC, hace un esfuerzo mas y presenta
la revista ENFERMERA DERMATOLGICA, como una nueva herramienta de trabajo formativo donde se procura motivar la investigacin y
las publicaciones ya sean: formativas, trabajos de investigacin, exposicin de casos clnicos, dermocosmtica, enfermera dermatolgica en
general, lceras y heridas.
La Junta de Gobierno de ANEDIDIC espera que esta nueva publicacin
cientfica no pierda su carcter formativo-consultivo y sea una vlida herramienta para ayudar y fomentar la formacin continuada, la investigacin y la definicin de un modo explcito de las especialidades.
Esperamos contar con su colaboracin y aprobacin de nuestro nuevo
proyecto y reto del que deseamos formen ustedes parte.

Redactora jefe:

D. Marta Palomar Albert

Redaccin:

D. Pedro Juan Cornejo Marn

D. Jos Heras Garca
D. M Josefa Villalonga Torres
D. Jos Garca Mart
Comit Cientfico:

Federico Plaomar Llatas

Valencia
Fermn Calle Bayn
Barcelona
Pedro J. Carrillo Len
Jaen
Cristina Quiralte Castaeda
Madrid
M Jos Iriarte Ayestaran
Palma de Mallorca
Antonio J. Moreno-Guerin Bao
Sevilla
Carmen Martn Aguilera
Tudela (Navarra)
Luis Arantn Areosa
Ferrol (A Corua)
Montserrat Snchez Lorente
Valencia
Jos Miguel Gmez Codiuras
Mlaga
Diseo y Maquetacin:

grupompg.com
Avda. Burjassot, 91 p-5
46009 Valencia
Telf. 963 234 664
Fax: 963 234 665
mpg@grupompg.com
Impresin:

Benalmdena (Mlaga) 14 de marzo de 2007

Federico Palomar Llatas
Presidente ANEDIDIC

Editorial

Impresiones Del Toro, S.L.L.

Depsito Legal:

En trmite

Avda. Blasco Ibez, 64 entresuelo

46021 Valencia

|3

Sumario
3 Editorial
5 Normas para la publicacin
de artculos y casos clnicos
INTRODUCCIN
6 LA PIEL
es nuestra casa y nuestro abrigo
Fermn Calle Bayn.

TRABAJOS DE INVESTIGACIN
32 Manejo de la carga
bacteriana en heridas
crnicas mediante
desbridamiento cortante
y clorhexidina

FORMACIN
8 Procesos micolgicos
y sus cuidados
Mara Jos Iriarte Ayestarn colaboran Dra. Rosa
Taberner, Dra. Antnia Vila y Dra Cristina Nadal.

S. Cerame Prez y M. Garca Toro.

36 Escala valoracin Fedpalla

de la piel perilesional

18 Terapia fotodinmica (TFD)

en dermatologa

Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte,

Ana Tornero Pla y Amparo Muoz.

Isabel Serra Guilln.

24 Piel perilesional y tratamientos

Federico Palomar Llatas y Begoa Fornes Pujalte.

CASOS CLNICOS
39 Desbridamiento en UPP de Taln
Vernica Muoz y Begoa Fornes Pujalte.

Suscripcin por un ao, 4 nmeros,

a la revista Enfermera Dermatolgica.
_____________________________________________________________________
/ INSTITUCIN
_____________________________________________________________________
N.I.F / C.I.F.
______________________________________________________________________
NOMBRE Y APELLIDOS

DIRECCIN

POBLACIN

______________________________________________________________________
C.POSTAL
PROVINCIA
TELFONO
Forma de pago:
Giro Postal n____________________________Fecha ______________________
Recibo bancario _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

suscrbete por

30 particular
60 institucional
4|

(rellenar los veinte dgitos)

Firma del titular (obligatoria)

Recorta o fotocopia este cupn y envanoslo a
A N E D I D I C A v d a . B l a s c o I b e z , 6 4 e n t r e s u e l o , 4 6 0 2 1 Va l e n c i a

Normas para
la publicacin
de artculos y
casos clnicos

ara la publicacin de artculos, trabajos de investigacin y casos clnicos.

ANEDIDIC, publicar dichos artculos siempre que se tengan en cuenta las
siguientes normas y que el comit cientfico de ANEDIDIC lo crea oportuno.
1 Se enviarn dos manuscritos y un diskette
con el contenido del tema, por correo certificado, a la sede social de la Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e
Investigacin del Deterioro de la Integridad
Cutnea (ANEDIDIC), Avda. Blasco Ibez,
64 entresuelo, 46021 Valencia.
2 Los trabajos se presentarn:
Formato: Microsoft Word para texto y Excel
o Acces segn tablas y grficos, en versin
para Windows.
Fuente: Times New Roman, tamao 12.
Interlineado: 15 y mrgenes de 25.
En DIN A-4 y no excedern de 8 hojas y a
parte la bibliografa.
La 1 hoja, estar encabezada con el ttulo
en maysculas, subrayado y negrita, bajo de
este, nombre de autor/res, lugar de trabajo y
direccin de correspondencia, (tamao 10).
Las fotografas sern de mxima resolucin
(300 ppp) y formato jpg numeradas con la
referencia que ir en el word presentado.
3 Los trabajos ser conveniente que la estructuracin sea con el siguiente orden: Resumen
(en espaol e ingls) con no ms de 150 palabras, Introduccin, Material, Mtodo, Resultados, Discusin, Conclusiones y Bibliografa,
marcada numricamente segn su aparicin
en el texto y correlativamente.
La bibliografa, deber seguir las recomendaciones de Vancouver: Apellidos de los autores

e inicial del nombre, titulo del trabajo de referencia, revista en la que se public, n, volumen, mes, ao y n de pginas (115-123). Si
hace referencia a un libro, se expondr: autor,
titulo del libro, tema, pginas, editorial, ciudad
de la publicacin y ao.
4 Los casos clnicos tendrn una extensin
mxima de 500 palabras y acompaados de
3 fotografas, separadas del texto y referenciadas tal como se cita en el apartado 2.
5 Todos los trabajos (artculos, trabajos de investigacin, casos clnicos), irn acompaados de
una carta de presentacin y autorizacin para
su publicacin, reseando en qu seccin se
publicaran, si han sido publicados por otro
medio y si han sido subvencionados por organismos pblicos o privados.
6 La Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin en el Deterioro
de la Integridad Cutnea, no se responsabiliza del contenido de los trabajos publicados
en los artculos.
7 Los trabajos admitidos, se comunicar a los autores su aceptacin y los no admitidos se les devolver los manuscritos y diskette a los autores.
8 Los trabajos publicados en este medio, necesitarn una autorizacin de ANEDIDIC, para su
publicacin en otro medio.

|5

INTRODUCCIN

LA PIEL
es nuestra casa
y nuestro abrigo

or ser este nmero 0 y que nos sirva de introduccin y recordatorio hacia de este mundo del
cuidado de la piel, recordaremos a groso modo su
anatoma y fisiologa, sin querer ser extensos en
esta introduccin
La piel es una cubierta o membrana que establece
un lmite entre el medio interno y el ambiente externo (rgano frontera) del organismo y que lo relaciona con el exterior resultando indispensable
para la vida.
Es el lugar de expresin de manifestaciones viscerales, el de intercambio entre los dos medios, el
de procesos metablicos particulares y la primera
barrera ante la agresin externa.
Constituye un rgano que funciona de manera permanente, y es una de las estructuras de mayor superficie y peso del organismo, 1,5 a 2 metros
cuadrados. Peso de 3,5 a 4 Kg. representando un
siete por ciento del total del peso del cuerpo humano.
Forma un complicado sistema elstico y sensitivo
que experimenta importantes variaciones ante determinadas circunstancias tales como la edad, la
raza, el clima el sexo, el estado de salud, etctera.
Desde el punto de vista anatmico la piel est
compuesta bsicamente por tres estratos bien diferenciados:
Epidermis
Dermis
Hipodermis

La Epidermis

Fermn Calle Bayn,

supervisor dermatologa
Hospital Clnic de
Barcelona.

6|

La epidermis es la capa ms externa de la piel;

posee una formidable capacidad de regeneracin.
Se halla constituida por varias capas de clulas
(de cinco a doce dependiendo de la zona del
cuerpo) dispuesta unas encima de otras como ladrillos en una pared; es algo ms gruesa en las
palmas de las manos y en las plantas de los pies,
y ms delgada en otras zonas anatmicas como
por ejemplo los prpados.

Las clulas de la epidermis se denominan queratinocitos y reciben ste nombre porque son las
responsables de la fabricacin de la queratina, que
es una sustancia protenica que endurece (cornifica, se denomina en lenguaje mdico) la superficie de la piel.
La epidermis constituye una barrera impermeable
para casi todas las sustancias, tanto slidas, lquidas como gaseosas.
La epidermis a su vez se halla constituida por diferentes capas, que reciben distintos nombres, de
abajo arriba, son las siguientes:
Capa basal o germinativa. Est formada
por una hilera de clulas vivas que desarrollan una gran actividad y que constantemente regeneran la epidermis. En esta
capa se encuentran los melanocitos, que
son las clulas responsables de la fabricacin de la melanina. Pigmento que protege
ante las irradiaciones UVA.
Capa espinosa. Se halla situada encima de
la capa basal y est constituida por varias
hileras de clulas que representan otro estadio de divisin de las clulas basales. Las
clulas de la capa espinosa se unen entre
s y con las de la capa basal constituyen un
slido armazn.
Capa granulosa. Se halla formada por elementos celulares aplanados que contienen grnulos de queratohialina, sustancia crnea
caracterstica de sta capa. Estas clulas no
poseen capacidad de divisin ya que estn
dedicadas exclusivamente a la sntesis o formacin de queratina.
Capa crnea. Est constituida por capas de
clulas muertas y se encuentran en constante descamacin, aunque en condiciones
normales ste fenmeno es imperceptible.
Esta capa aparece en toda la piel excepto
en las mucosas.

Resumiendo; las clulas ms representativas de

la epidermis son:
Queratinocitos: Clula escamosa que produce
queratina, protena especfica que forma la
capa superficial de la piel y la estructura del
pelo y de las uas.
Melanocitos: Clula productora del pigmento
de la epidermis (melanina), que se deposita
en estas clulas en unas formaciones especficas: los melonasmas.
Clulas de Langerhans: Elementos celulares del
sistema inmunitario que realizan las funciones
propias del mismo como la induccin del rechazo
de los injertos y el procesamiento de antgenos.

La Dermis
La dermis forma la mayor proporcin de la piel y
constituye la almohadilla que fija la epidermis al
organismos en profundidad.
Est dividida en tres zonas que, de arriba abajo,
reciben los siguientes nombres:
Dermis papilar
Dermis reticular
Dermis profunda
En este caso ya no se trata de capas de clulas
superpuestas, como sucede en la epidermis, sino
de clulas y fibras entrelazadas por medio de una
sustancia denominada sustancia fundamental.
En la dermis se encuentran adems los anejos cutneos, que son de dos tipos: crneos (pelos y
uas) y glandulares (glndulas sebceas y glndulas sudorparas); tambin se encuentran en ella
los vasos sanguneos que irrigan la piel, pues la
epidermis no posee vasos, las fibras nerviosas y
sus terminaciones. Terminaciones nerviosas especficas que permiten sus funciones de percepcin
propia como el tacto.
Las clulas de la dermis se denominan fibroblastos. Son las que se encargan de producir las fibras
de colgeno (constituyente orgnico de los tejidos,
cartlagos y huesos), las fibras elsticas y las clulas fundamentales.
Existen, adems, otras clulas con misiones de
defensa y almacenamiento de sustancias que solo
se hallan en la piel en determinadas condiciones,
inflamaciones, reacciones alrgicas. hemorragias,
etc... Otras veces en la piel se hallan las mismas
clulas que en la sangre: hemates, leucocitos,
esto se produce cuando existen reacciones como
las descritas anteriormente.
En la dermis existen tres clases de fibras que
constituyen el armazn de la piel y que dan
lugar a algunas de sus peculiaridades o caractersticas, como son, entre otras, la flexibilidad y
la elasticidad.
Estas fibras son las siguientes:
Fibras de colgeno. Son el principal componente de la dermis; tienen un aspecto blando
y ondulado.
Fibras elsticas. Aunque ms escasas que las
anteriores, tienen su importancia, pues son las
responsables de la elasticidad de la piel.
Fibras de reticulita. Son muy escasas y se encuentran alrededor de los anejos (pelos, uas,
glndulas) y de los vasos sanguneos.
La sustancia fundamental se encuentra entre las
fibras propias de la dermis y est constituida por
protenas, electrolitos, glucosa y agua.

Resumiendo: las clulas ms representativas de

la dermis son:
Los fibroblastos: Responsables de la produccin de las fibras que constituyen la base fundamental de la dermis.

La Hipodermis
Es la capa ms profunda de la piel. Tambin se
llama tejido celular subcutneo o panculo adiposo.
Se halla constituida por adipocitos, es decir, clulas grasas, que se disponen en lbulos. Estos lbulos de clulas grasas estn separados entre s
por haces de fibras colgenas y elsticas que reciben el nombre de trabculas.
Resumiendo: las clulas ms representativas de
la hipodermis son:
Los adipositos: Clulas grasas.

Funciones de la piel
La piel no es tan solo una cubierta del organismo,
sino que tiene adems otras funciones bsicas.
Son las siguientes:
Funcin de proteccin o barrera, que le permite impedir tanto la salida del organismo de
sustancias imprescindibles para la vida (lquidos y clulas), como la entrada de sustancias
nocivas: bacterias, cuerpos extraos, y en
parte, radiaciones solares perjudiciales.
Funcin de termorregulacin (regulacin de
la temperatura corporal). La piel posee mecanismos propios para proteger el organismo de
los cambios de temperatura ambiental (tanto
por fro como por calor); estos mecanismos
son la sudoracin, o produccin de sudor
para refrigerar el cuerpo, la vasodilatacin, o
dilatacin de los vasos sanguneos para irradiar calor, etctera.
Funcin de tacto. Existen una serie de elementos y terminaciones nerviosas que se localizan en la piel y que constituyen el
sentido del tacto, uno de los principales del
organismo humano.
Funcin de secrecin y excrecin. Mediante
las glndulas sudorparas y las sebceas, la
piel elimina las sustancias sobrantes del metabolismo del organismo.
Resumiendo: El estrato crneo protege actuando como barrera permeable. Los queratinocitos sintetizan queratina para proteger el
organismo. Los melanocitos sintetizan melanina para proteger al organismo de las irradiaciones. Las clulas de Langerhans son
mediadoras de la inmunidad. Las glndulas
sebceas y sudorparas con sus respectivas
secreciones permiten la realizacin de las
funciones de la piel como la proteccin y la
termorregulacin.
Adems de stas funciones que podran ser consideradas como imprescindibles para el buen funcionamiento del organismo, est la funcin
esttica, dado que la piel constituye una parte muy
importante de la imagen de la persona.
Sin embargo, no solo desde el punto de vista esttico o cosmetolgico es necesario que la piel, y
muy especialmente las de las partes descubiertas,
ofrezcan un buen aspecto; tambin lo es desde el
punto de vista mdico. De ah la preocupacin por
las enfermedades importantes de la piel.

|7

FORMACIN

Procesos
micolgicos
y sus cuidados

Mara Jos Iriarte

Ayestarn, Enfermera
de Dermatologa.
Colaboradoras:
Dra. Rosa Taberner,
Dra. Antnia Vila y
Dra Cristina Nadal.
Unidad de Dermatologa,
Hospital Son Lltzer
(Palma de Mallorca).

8|

a micologa mdica ha sufrido un cambio radical en la ltima dcada.

Los factores que influyen en el aumento de la incidencia de las enfermedades micticas son:
-La resistencia a algunos antifngicos.
-Elevada incidencia en enfermedades
como el SIDA.
-Incremento en la cifra de pacientes
inmunodeprimidos.
-El uso de frmacos: antibiticos de amplio
espectro, corticosteroides, citostticos e
inmunodepresores.
-La moderna tecnologa hospitalaria
mdica y quirrgica.
-La creciente popularidad de gimnasios y spas.
El nmero de hongos descritos es de unas
80.000 especies, se estima que pueden existir
mas de 150.000 (Hawksworth, 1991).Por el contrario, el nmero de especies admitidas en la
bacteriologa o la virologa no pasan de 4.000 en
cada una de ellas.
Las micosis cutneas son enfermedades muy comunes en nuestro medio y su distribucin es universal.
El 15% de la poblacin padecer una infeccin mictica superficial a lo largo de su vida.
En nuestro medio, las micosis cutneas se distribuyen de la siguiente manera: las tias un
60%, las candidosis un 30 % y las pitiriasis versicolor un 10%.
Las micosis ungueales son las mas frecuentes de
las enfermedades de las uas representando
entre un 18 y un 50% de los problemas de esta localizacin. Suponen entre el 2 y 10% de todas las
enfermedades de la piel y sus anejos.

Micosis superficiales.
Candidiasis.
Dermatofitosis (tias).
Onicomicosis.
Micosis subcutneas.
Esporotricosis.
Otras.
Micosis sistmicas.
En esta exposicin trataremos las infecciones
micticas cutaneomucosas superficiales mas frecuentes, que son aquellas que afectan a la piel
y faneras (pelo y uas).

Agentes causales de las

dermatomicosis o micosis superficiales
Los agentes causales de las micosis son los hongos, organismos eucariotas que poseen un ncleo
o varios as como un nucleolo, un aparato de Golgi
y mitocondrias, su pared celular est constituida
por polisacridos; obtienen sus nutrientes por absorcin, nunca por fagocitosis y se dividen en:
Levaduras.
Se caracterizan por clulas aisladas de forma redondeada o elipsoidal que se multiplican por gemacin y se denominan blastosporos o blastoconidias,
que por su proceso de elongacin pueden aparecer
como pseudohifas o pseudomicelios.
Las levaduras causantes de las micosis superficiales mas frecuentes, son:
-Algunos grupos del gnero cndida, agentes
causales de las candidiasis cutneas y/o mucosas, que constituyen la flora saprofita de los
grandes pliegues de la piel, encabezados por la
C.Albicans.(Fig. 1)

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

-La levadura lipofilica Malassezia globosa o M.

furfur, agente causal de la pitiriasis versicolor.
Hongos filamentosos
La gran mayora de los hongos filamentosos estn
constituidos por numerosas clulas tubulares alargadas, llamadas hifas, que presentan tabiques
transversales llamados septos. El conjunto de las
hifas constituyen el micelio.
Los hongos filamentosos causantes de las micosis superficiales mas frecuentes, son:
Algunos dermatofitos,( agentes causales de las
dermatofitosis o tias) que tienen en comn una
accin queratoltica, obtienen sus nutrientes de
la queratina cutnea, lo que les permite parasitar
piel, pelo y uas. Cuando crecen en el husped
nicamente colonizan la capa queratinizada.
Se clasifican en tres gneros en funcin de la formacin de conidios: Microsporum(Fig.2), Trichophyton y Epidermophyton.
Epidemiolgicamente y segn su habitat principal los dermatofitos se dividen en tres grandes grupos: antropoflicos cuyo habitat natural
es el hombre, zooflicos cuyo habitat natural
son los animales inferiores y geoflicos que se
encuentran habitualmente en el suelo.
Un grupo de mohos como agentes causales de
las onicomicosis.(Fig. 3)
Es importante precisar que en 1991 la Sociedad
Internacional de Micologa Humana y animal emiti un informe sobre la nomenclatura de las enfermedades fngicas en el que precisaba que es
recomendable utilizar los siguientes terminos:
-Tia ungueal a la micosis de las uas causada
por dermatofitos.

-Candidosis ungueal a la causada por levaduras

del gnero candida.
-Onicomicosis infeccin causada por mohos.

Manifestaciones clnicas
Candidiasis
Resumiremos las formas clnicas de las candidiasis
mas frecuentes, adoptando un patrn topogrfico:
-Candidiasis oral (muguet).(Fig. 4)
Aparecen placas blanquecinas sobre una mucosa eritematosa, en lengua, mucosa yugal, encas, paladar y faringe.
En el 60% de individuos sanos, existe colonizacin orofaringe por C.albicans.
-Intrtrigo candidisico.(Fig.5)
Provoca lesiones eritematoexudativas, hmedas, de borde descamativo, con vesculas y
pstulas y lesiones satlite, que aparecen en
pliegues naturales de la piel.
-Paroniquia candidisica.(Fig.6)
Muestra enrojecimiento, hinchazn y dolor en
la zona periungueal, con retraccin de la cutcula hacia el pliegue proximal de la ua, pudiendo ocurrir cambios secundarios en las
uas, como oniclisis y surcos transversales en
la lmina ungueal, con un cambio de coloracin
amarronado o verdoso en los bordes laterales.
-Balanitis candidisica.
Se caracteriza por ppulas y pstulas en
glande y surco balano-prepucial.
-Dermatitis del paal (infectada por cndida).
Se caracteriza por eritema, edema ppulas o
erosiones con aparicin de lesiones pustulosas
localizadas en la zona del paal.

|9

Figura 7

Figura 8

Pitiriasis versicolor.
Se observa la aparicin de mculas asintomticas
de color rosado o blanco, de aspecto moteado que
puede confluir en placas, de forma caracterstica
presenta una descamacin en lminas furfurceas
al raspado. Se localiza principalmente en hombros
cara anterior y posterior del trax y zona proximal
de miembros superiores.(Fig.7)
Cuando las lesiones afectan las reas flexurales, se
conoce con el nombre de pitiriasis versicolor inversa.
Tias
-Tinea capitis.(Fig.8)
La enfermedad vara segn la especie responsable. Los dermatofitos antropoflicos ocasionan lesiones no inflamatorias que cursan con
descamacin y escasa inflamacin con pelos
rotos, a pocos milmetros de la superficie. Suele
comenzar como una ppula folicular y crece
centrfugamente hasta convertirse en pocas semanas en una placa de hasta 6cm de dimetro,
redondeada, recubierta de escamas grisceas,
con cabellos rotos a 4-6mm. Hongos zoofilicos
y geofilicos por el contrario,ocasionan lesiones
inflamatorias presentando desde una foliculitis
pustulosa hasta el llamado querion. Este ltimo se presenta como una lesin inflamatoria
de consistencia pastosa, con pelos fracturados
y material purulento que rezuma a partir de los
orificios foliculares. Estas infecciones pueden
manifestarse en forma de prurito, fiebre y dolor
intenso en la zona afecta, pudiendo asociarse a
linfadenopatias regionales de tipo reactivo.Deja
como secuela una alopecia cicatricial
-Tinea corporis (herpes circinado).(Fig.9)

10|

Figura 9

La tia del cuerpo incluye arbitrariamente a

todas las infecciones por dermatofitos de la piel
lampia, con exclusin de ciertas localizaciones especficas (palmas, plantas, ingles,
cara) Existen diferentes presentaciones clnicas; la forma ms comn es la tpica lesin
anular con un borde activo eritematoso, en
ocasiones vesiculoso.
En el caso de que sea provocada por dermatofitos zoofilos pueden presentarse mltiples
lesiones.
-Tinea cruris.(Fig.10)
La lesin clnica se caracteriza por placas eritemato-descamativas, con vesculas o no que
surgen del fondo del pliegue inguinal ,extendiendose a la cara interna del muslo, la zona
genital, pbica y perineal. y que tiene un borde
bien definido, por lo general sobreelevado.
Tiende a presentar distribucin simtrica, el
prurito es variable.
-Tinea pedis interdigital (pie de atleta).(Fig.11)
Se caracteriza por la presencia de fisuracin,
eritema, maceracin y descamacin (sobre
todo en el 4 espacio). Se acompaa de picor y
a veces mal olor.
-Tinea pedis en mocasn.
En general es bilateral y se caracteriza por una
inflamacin mnima, descamacin difusa, ms
o menos gruesa, en plantas de pies. Las uas
tambin pueden encontrarse afectadas, puede
ocasionalmente ir acompaada de lesiones vesiculo-ampollosas en las caras laterales de
dedos de las manos y/o palmas, en forma de
eczema dishidrtico.

Figura 10

Figura 11

Onicomicosis.
Las dos formas clnicas son:
-La forma blanca superficial que muestra manchas blancas en la lmina ungueal a nivel distal
y lateral sin marcada destruccin ungueal.
-La forma hiperqueratsica subungueal, cursa con
destruccin, descamacin, cambios de coloracin
amarillentos pardos y verdosos o negruzcos asociados a despegamiento de la lmina y eliminacin de la misma al progresar el proceso.(Fig.12)
La ms frecuente es la onicomicosis subungueal
distal y lateral (OSDL).
Clasificacin segn el patrn de invasin del aparato ungueal:
Onicomicosis subungueal distal y lateral (OSDL).
Onicomicosis subungueal proximal (OSP).
Onicomicosis distrfica total (ODT).
Onicomicosis blanca superficial (OBS).

Mtodos diagnosticos de las

micosis superficiales de la piel
Para realizar un adecuado diagnstico micolgico es fundamental realizar de manera correcta
la recogida de la muestra, su transporte y procesamiento, la siembra de la misma en los medios idneos y la temperatura ptima, as como
la identificacin y la interpretacin correcta de
los aislamientos.
Tcnicas de examen directo.
-Toma de muestras en micosis superficiales.
El conocimiento de la clnica de las micosis superficiales nos permitir elegir la zona y la manera ms idnea de obtenerla. De manera
ideal, la toma de la muestra debera realizarse

Figura 12

antes de empezar el tratamiento. La zona afectada debe limpiarse con alcohol de 70.
-Examen con luz de Word.
Antes de realizar la toma de la muestra,
puede ser interesante examinar las lesiones
con luz de Wood en una habitacin oscura
(luz ultravioleta de 365nm de longitud de
onda, que pasa a travs de un filtro de cristal
que contiene xido de nquel), en el caso de
pitiriasis versicolor, eritrasma o tias del
cuero cabelludo. Al examen, la piel normal
muestra un color azul, el eritrasma, rojo coral
y la pitiriasis versicolor fluorescencia brillante
de un color verdoso-amarillento, los pelos infectados por dermatofitos muestran una fluorescencia caracterstica. La piel debe estar
limpia de restos de cremas y cosmticos que
pueden alterar el resultado.
-Recogida de la muestra.
ESCAMAS. En las lesiones descamativas se
deben recoger las escamas raspando el borde
activo de las mismas con un bistur desechable
o un portaobjetos. En la pitiriasis versicolor,
puede que la descamacin sea escasa. En
estos casos puede ser recomendable tomar la
muestra aplicando directamente sobre la piel
una cinta adhesiva transparente (celo), y despus de presionar y despegar enrgicamente,
se pega en un portaobjetos para la visualizacin al microscopio. En el intrtrigo candidisico
las lesiones suelen ser exudativas y hmedas.
En este caso el raspado sera doloroso para el
paciente, y el material puede recogerse con
una torunda estril en medio de transporte o

|11

Figura 13

arrancando las escamas con una pinza estril

si no se desprenden fcilmente.
PELOS. Las tcnicas para recoger muestras
en pelo y cuero cabelludo, varan en funcin
del tipo de lesin que observemos. Es aconsejable recoger aproximadamente 10 pelos, y si
son largos cortarlos a 1 2 cm de la superficie
del cuero cabelludo. En las tias del cuero cabelludo (o de la barba) recoger los pelos parasitados arrancando los mismos con la raz
intacta. Las tias microspricas (causadas por
M. canis y M. audouinii) presentan pelos fragmentados a varios milmetros de la superficie.
Estos pelos parasitados se rompen y desprenden con facilidad. Las tias tricofticas antropoflicas (T. tonsurans y T. violaceum) muestran
pelos rotos a nivel de la superficie, dando un
aspecto de puntos negros (en ingls, black
dots), que deben ser extrados mediante pinzas, para rentabilizar el cultivo al mximo. Si la
infeccin se debe a especies zooflicas (T.
mentagrophytes var. mentagrophytes y T. verrucosum ). Los pelos que se localizan en la superficie afectada tienen una longitud variable y
se extraen con facilidad a la mnima traccin
sin provocar dolor al paciente. En la tia fvica
(T. schonleinii) la muestra debe ser tomada con
un asa (el pus) y con una cureta o cucharilla (la
escama de las cazoletas). En la tinea capitis
de tipo tricoftico, puede ser til la tcnica del
cepillado, en que se usan cepillos de plstico
estriles de forma y dimensiones tales que se
adaptan a las placas de Petri, inoculndose directamente en las mismas introduciendo las
pas en el medio de cultivo.

12|

UAS. En las onicomicosis la toma de la

muestra tambin variar dependiendo del tipo
de las manifestaciones clnicas. Siempre es importante intentar obtener el mximo de material
posible, ya que habitualmente la ua contiene
escasos elementos fngicos viables.(Fig. 13) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral las
muestras se obtendrn a partir del lecho y de
la lmina ventral de la ua, siendo importante
intentar conseguir material de la parte ms proximalmente afectada, ya que es la zona que
ms probablemente contendr hongos viables.
En la onicomicosis blanca superficial las muestras deben obtenerse a partir de las reas de
leuconiquia de la lmina superficial de la ua,
mediante un raspado suave con un bistur, o
una cucharilla cortante. En el caso de la onicomicosis subungueal proximal se trata de la
muestra ms difcil de obtener, ya que deberemos perforar la porcin proximal de la lmina
ungueal, para posteriormente raspar la ua expuesta con bistur. En la paroniquia crnica, las
muestras pueden obtenerse a partir del pliegue
lateral de la ua, haciendo pasar un asa por encima de la zona afectada. En la onicomicosis
distrfica total que se corresponde con el estadio final de cualquier onicomicosis, es preferible
conseguir el material de la zona subungueal.
MUESTRAS GENITALES. Para la toma de las
muestras, en el caso de que presente exudado
vulvar, se recomienda utilizar un escobilln estril, previo lavado con solucin salina. Si se
trata de un exudado en surco balano-prepucial,
tambin emplearemos un escobilln estril (sin
limpieza previa), mientras que si es un exudado

Figura 15

Figura 14

uretral, utilizaremos un escobilln fino estril, al

menos 1-3 horas despus de la miccin.
MUESTRAS DE LA CAVIDAD ORAL. La recogida de la muestra ir precedida de un enjuague
con agua o suero fisiolgico. Las lesiones pseudomembranosas y las secreciones se recogen
con una torunda o hisopo de algodn estril.
-Transporte de las muestras.
Las muestras dermatolgicas pueden transportarse en un recipiente seco (placa de Petri,
entre dos portas,...) o sembradas directamente
en el medio de cultivo.
Se debe evitar la utilizacin de medios de transporte. Una vez obtenidas, las muestras deben
sembrarse lo antes posible.
El almacenamiento en el caso de muestras dermatolgicas debe realizarse a temperatura ambiente (15-30 C).
-Examen directo con KOH
La principal ventaja de esta tcnica es la inmediatez, as como la posibilidad de realizacin
por parte del dermatlogo en la misma consulta, si se dispone de un microscopio.(Fig.14)
Por lo general el examen directo se realiza en
fresco, utilizando sustancias que favorecen la
disgregacin de la queratina y aclaran la preparacin. Adems, estas sustancias tambin permiten la visualizacin de las estructuras fngicas
debido a su elevado ndice de refraccin.
El hidrxido potsico (KOH) se utiliza para examinar muestras clnicas con abundante celularidad y restos celulares, ya que el KOH disuelve
ms rpidamente los elementos celulares que
los fngicos. Este efecto clarificador se potencia calentando la preparacin. En caso de que

no se utilice con colorantes, se estudian en un

microscopio convencional con luz reducida
para aumentar el contraste, o bien con un microscopio de contraste de fases.
El reactivo utilizado es una solucin de KOH
al 10-15% (KOH 15g, glicerol 20 ml, agua
destilada 80 ml).
Se procede depositando la muestra en un
portaobjetos, y se aade una gota de la solucin de KOH, colocando luego el cubreobjetos. Se calienta suavemente con un mechero
de alcohol o de gas, procurando evitar la ebullicin, ya que podra proyectar las escamas
fuera de la preparacin.
El examen con KOH puede mejorarse aadiendo
determinadas sustancias, como el dimetil sulfxido (DMSO), que se prepara aadiendo, en el
mismo orden, 20 g de KOH, 40 ml de DMSO y
60 ml de agua destilada. De este modo no es necesario calentar la muestra, ya que el DMSO
acorta el tiempo de aclaramiento. Adems evita
las cristalizaciones, aparicin de artefactos y permite el examen microscpico pasadas 24-48
horas si la humedad es adecuada.
En pelo se puede observar los patrones de invasin del pelo por dermatofitos: ectothrix,
endothrix y favus.
En piel, el genero Malassezia causante de la pitiriasis versicolor la imagen es tan caracteristica que el cultivo a veces es innecesario.
-Tinciones.
Algunas de las tinciones mas empleadas son:
BLANCO DE CALCOFLOR: Se aade al
KOH y se mira la preparacin por microscopio
de fluorescencia.

|13

COLORANTE DE COHEN: Es hidrxido potsico al 30% con tinta Quink (Parker) azul
negra, a partes iguales. Tie de azul las levaduras lipoflicas, pero slo es capaz de teir
de forma rpida a un hongo, el agente de la
pitiriasis versicolor; los hongos restantes tardan horas o das.
LACTOFENOL DE AMMAN: El reactivo se prepara a base de: fenol, 20 g; cido lctico, 20 ml;
glicerina, 40 ml; agua destilada, 20 ml. Se
puede agregar 2 ml de azul algodn al 1%.
OTRAS TINCIONES: Si necesitamos disponer
de tinciones permanentes, podemos recurrir a
las tcnicas histolgicas, como la de PAS, o la
de plata metenamina de Gomori-Crocott. Otras
variantes de las frmulas mencionadas seran
la solucin aclarante de Negroni, y las de Faure
y Hoyer, que contienen cantidades variables de
goma arbiga con el objetivo de sellar las preparaciones y prolongar su conservacin.
Cultivo micolgico
Estas muestras estn expuestas al exterior por lo
que suelen estar contaminadas con bacterias u
otros hongos saprfitos. Por esta razn, hay que
utilizar medios de cultivo con antibiticos y/o actidiona (antifngico selectivo).
Las muestras se siembran directamente hundindolas parcialmente en el agar.(Fig. 15)
Los medios que se emplean son: SABOURAUD
con antibiticos, actidiona o no; y el medio selectivo DTM (Dermatophyte test mdium)dispensados en tubos para evitar su desecacin.
La incubacin se hace de 25 a 30C,la esporulacin de los dermatofitos se produce a los 10 das

14|

de la incubacin pero algunas especies crecen

muy lentamente por lo que debern conservarse
los cultivos hasta 3 o 4 semanas antes de emitir el
resultado definitivo.
Tests especficos de identificacin.
La identificacin se realiza mediante criterios bioqumicos como son las pruebas metablicas de
asimilacin y fermentacin de los hidratos de carbono y la utilizacin de medios cromognicos.
Estudio histolgico.
Las micosis superficiales son mas frecuentes que
las formas profundas y sistmicas por lo que son
las mas biopsiadas y tambin nos permite confirmar el diagnostico.

Tratatamiento
Candidiasis
-Candidiasis oral: (muguet).
Soluciones orales de nistatina (Mycostatin
susp oral) o miconazol 2% (Daktarin gel oral).
Si no hay respuesta, plantear tratamiento oral
(fluconazol o itraconazol).
-Intrtrigo:
Medidas tpicas dirigidas a combatir humedad y maceracin (fomentos permanganato
potsico), antimicticos tpicos (polvos), en
ocasiones sistmicos.
-Paroniquia: (candidiasis ungueal).
El tratamiento tpico no suele ser suficiente.
Deber pautarse tratamiento por va oral con
itraconazol a dosis de 200mg/12h una semana
cada mes o fluconazol (150mg/semana hasta
resolucin de la sintomatologa).
-Balanitis candidisica.

Se debe tratar la pareja, incluso en ausencia

de sntomas.
Pitiriasis versicolor.
El tratamiento es preferiblemente tpico en lesiones poco extensas:
Champ de sulfuro de selenio 2,5%.
Todos los azoles tpicos son de utilidad.
(1-2 veces/da/28das)
Cuando la situacin lo requiera, puede optarse por
tratamiento oral.
Tasa de curacin itraconazol 90-100%, siendo
algo menores con fluconazol.
Pauta de itraconazol: 200mg/d en una nica
toma durante 7 das.
Prevencin recurrencias:
Tratar la zona con un gel antimictico o sulfuro
de selenio 1-4 veces al mes.
Tias.
-Tia del cuero cabelludo (tinea capitis)
Requiere siempre tratamiento sistmico hasta su
curacin clnica y micolgica (6 a 8 semanas).
En nios el tratamiento de eleccin es la griseofulvina (M. canis puede ser resistente a la
terbinafina). En caso de intolerancia o ausencia de respuesta clnica se puede utilizar itraconazol si el beneficio justifica los posibles
riesgos (3 a 5mg/kg/d).
En adultos el itraconazol ofrece unas tasas de
curacin del orden del 90%, a dosis de
100mg/da durante 6 a 10 semanas. Otras alternativas son fluconazol y terbinafina.
En el Querion los corticoides orales reducen la
incidencia de cicatrices y alivian los sntomas
de forma rpida.

Se aconseja tratamiento adyuvante con un

champ antifngico para disminuir la diseminacin de las esporas.
-Tias de cuerpo:Tinea corporis (herpes circinado),
Tinea cruris (eccema marginado de Hebra).
En las infecciones aisladas del cuerpo o poco
inflamatorias, puede ser suficiente con tratamiento tpico con imidazlicos, ciclopirox, amorolfina o terbinafina.
En ingles se indica el uso de polvos, o cremas
con base mnimamente oclusiva.
En infecciones extensas, diseminadas o inflamatorias, se indica tratamiento sistmico por va
oral con itraconazol (100-200mg/d durante 1 semana), terbinafina, griseofulvina o fluconazol.
-Tia del pie (tinea pedis).
Variante interdigital: El tratamiento tpico suele
ser suficiente (terbinafina, ciclopirox o imidazlicos), en forma de polvos o solucin.
En caso de ser necesario, puede recurrirse al
tratamiento oral con itraconazol (200mg/d durante 1 semana), fluconazol o terbinafina.
Variante en mocasn: El tratamiento deber
ser por va oral, con itraconazol, terbinafina o
fluconazol, pudiendo asociarse tratamiento con
antifngicos tpicos en crema.
Onicomicosis
Tratamiento tpico:
Amorolfina, ciclopirox.
Tratamiento sistmico:
-Itraconazol.200mg/12h, 1 sem/mes x 3-6 meses.
-Terbinafina.250 mg/d x 3-6 meses.
-Fluconazol.150mg/sem x 3-6 meses.

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Prevencin y cuidados
Identificar los grupos de alto riesgo:
-Personas que utilizan con regularidad piscinas
pblicas, y duchas comunales en centros deportivos y gimnasios.
-Personas que no han recibido tratamiento para
pie de atleta o que presentan recurrencia.
-Personas que se encuentran en contacto fsico
cercano con individuos que ya estn infectados.
-Aquellos que trabajan de pie todo el da, y que
utilizan zapatos apretados, calientes y sudorosos, como son los constructores o enfermeras.
-Recin nacidos con la dermatitis del paal.
-Personas obesas, con piel grasa o piel seborreica.
-Personas con tendencia a la hipersudoracin.
-Personas con sndrome de Down.
-Personas diabticas o con tratamientos con
corticoides.
-Personas inmunodeprimidas, que tienen enfermedades debilitantes como por ejemplo el sida
o estn en dilisis.
-Personas que tiene contacto con la humedad o
por su trabajo, por ejemplo, tiene mojadas las
manos o los pies. Adems, si antes se han tenido
antecedentes de lesiones en la piel o las uas
esto puede favorecer la colonizacin o la infeccin por hongos.
-Personas que mantenga poca higiene ya que favorece la maceracin.
Medidas preventivas y cuidados especficos.
-Candidiasis:
Candidiasis oral: (muguet). Se explicar al paciente como hacer los enjuagues y que deben
ingerir la solucin ya que puede estar afectado
el tubo digestivo.

16|

Intrtrigo: Al estar afectados los pliegues de

la piel(axilas, ingles, submamarios ) se
aconsejar al paciente el uso de jabn adecuado que puede o no estar asociado a un
antimictico, secarse bien las zonas afectadas con una toalla(no con secador de calor
pues produce excesiva sequedad). En ocasiones es til la aplicacin de una pasta al
agua que minimice el roce y la maceracin.
Se Indicar al paciente que debe introducir
correctamente el tpico en el fondo del pliegue y mantenerlo unos das despus de que
hayan desaparecido las lesiones. En situaciones extremas de sobrepeso se tomarn las
medidas pertinentes en cada caso.
Paroniquia: (candidiasis ungueal). La Paroniquia es una patologa que predomina en
personas que mantienen las manos en ambiente hmedo de manera crnica (amas de
casa, camareros, pescadores, etc), a los
que aconsejaremos que utilicen guantes de
algodn cubiertos por guantes de goma a
las personas que presenten paroniquia (inflamacin de los pliegues ungueales) para
evitar la sobreinfeccin por cndida. Tambin es frecuente en nios que se chupan
los dedos continuamente. En este caso se
mostrar a los cuidadores de los nios las
medidas necesarias para evitar este hbito.
Es importante insistir en que no se abandone el tratamiento aunque exista mejora y
completarlos segn la prescripcin medica
para evitar la recidiva.
Balanitis candidisica: Se deber tratar la pareja incluso en ausencia de sntomas.

-Pitiriasis versicolor
Afecta sobre todo adolescentes y adultos jvenes, son frecuentes las recidivas y pueden
producirse la persistencia de mculas hipopigmentadas residuales tras el tratamiento que no
precisan nuevos ciclos teraputicos, y en
cambio si son subsidiarias de psicoterapia
(tranquilizar al paciente).
-Tias
Tia del cuero cabelludo (tinea capitis). En
caso de que el hongo aislado sea zooflico se
realizar la exploracin y tratamiento de convivientes, identificacin y tratamiento de animales
infectados como medida encaminadas a prevenir su transmisin. En el caso de que el
agente sea antropoflico (tinea tricoftica) frecuente en nios en edad escolar y dado que
es una enfermedad contagiosa se tomarn medidas de aislamiento hasta que finalice el tratamiento y se notificar al centro donde acude
para revisar que no existan otros casos.
La persona afectada utilizar peines y toallas
aparte hasta su curacin.
Tias de cuerpo: En la tinea corporis que resulta de la infeccin de origen animal es importante localizar el vector y tratarlo. La tinea cruris
afecta a los pliegues inguinales , es importante
evitar humedad y oclusin en la zona con medidas como:
-Utilizar prendas de vestir de algodn 100 %
evitando prendas sintticas.
-En pacientes obesos controlar el peso.
-Evitar utilizar ropa interior apretada.
-Evitar roces y tratar las zonas en las que se
produzca hipersudoracin.

*estas medidas sern de utilidad en caso del

intertrigo cadidiasico.
Tia del pie (tinea pedis): Las medidas tanto
para prevenir como para evitar las recadas
pasan por el control de la sudoracin excesiva, humedad y maceracin de los pies,la
limpieza y el secado exhaustivo sobre todo de
los pliegues interdigitales, as como la buena
eleccin de calcetines( Utilizar calcetines de
algodn o de lana, que logran mayor absorcin, y cambiarlos frecuentemente, evitando
que estn hmedos).y de calzado apropiado
que no macere (reblandecen) la piel, no ocluyan y que faciliten la ventilacin. As como la
utilizacin de talcos y polvos antifngicos. Se
aconsejar utilizar zapatos de plstico o chanclas en las reas pblicas, instalaciones deportivas o de uso comn (piscinas, gimnasios,
polideportivos, aseos...).
-Onicomicosis:
La Educacin sanitaria y las recomendaciones
sobre la importancia de acudir al podlogo para
el cuidado de los pies irn dirigidas sobre todo
a personas de avanzada edad con trastornos
circulatorios y/o con limitaciones fsicas para
mantener una buena higiene aquejados con
frecuencia por esta patologa.
Ante una onicolisis (muy frecuente en personas
que tienen las manos en contacto repetido con
agua, detergentes, que llevan zapatos apretados indicaremos evitar los factores desencadenantes, recortar las uas lo mximo posible y
mantenerlas limpias para que entre las laminas
despegadas no se acumule detritus y as evitar
que se infecte.

Bibliografa:
Micologa dermatolgica.
V. Crespo Erchinga,
V. Delgado Florencio y
S. Martnez Garca. Ed.
M. R. A. Barcelona, 2006.
Manual de Diagnostico
en Enfermedades
Infecciosas. J. Vidal Tort.
Ed. Profrmaco 2.
Comunicacin Cientfico
Mdica. Barcelona, 2004.
pag. 98-102

Protocolos de actuacin
en micosis superficiales
y de las uas.
R. Taberner, A.T. Vila y
Ll. Puig. Ed. P. Permanyer,
Barcelona, 2006.
Mtodos diagnsticos
en infecciones fngicas
superficiales.
R.M. Taberner, A.T.
Vila,Fernndez-Figueras y
Ll. Puig. Ed.P.Permanyer,
Barcelona, 2005.
Tropical News en
Onicomicosis, n 9.
Robert Baran, MD.
Desafos recientes
para la onicomicosis.
Abril, 2005.

|17

FORMACIN

Terapia
fotodinmica (TFD)
en dermatologa

comienzos de este siglo, Von Tappeiner introduce el trmino terapia fotodinmica para designar el efecto destructivo -oxgeno dependientede los tejidos, tras la fotosensibilizacin y posterior
irradiacin mediante una fuente de luz.
En 1960, Lipson y su equipo estudian el uso de
la hematoporfirina para la deteccin de tumores,
sirviendo de base para los actuales protocolos de
terapia fotodinmica.

Papel de la enfermera en TFD

La enfermera juega un papel importante tanto
en el tratamiento con Terapia Fotodinmica,
como en los cuidados posteriores, as mismo
es necesario que en las unidades de Terapia
Fotodinmica, tanto el personal mdico como
de enfermera, tengan una buena preparacin
y coordinacin, ya que el trabajo en equipo en
esta disciplina es fundamental.

En qu consiste la TFD?

Isabel Serra Guilln.

Profesora Facultad de
ciencias y experimentales
de la salud , Universidad
Cardenal Herrera CEU-San
Pablo, Moncada (Valencia).
Enfermera Dermatologa
de la Agrupacin Clnica
de Valencia

18|

La terapia Fotodinmica consiste en la administracin de un agente fotosensibilizante sobre la piel,

seguido de la exposicin a una dosis lumnica determinada. Para su accin es necesaria la interaccin de tres elementos:
1. Sustancia fotosensibilizante
2. Luz
3. Oxgeno

Mecanismo de accin
La sustancia fotosensibilizante se absorbe y se
acumula en el tejido neoplsico en forma de

porfirinas. La activacin posterior de las porfirinas con la luz a una determinada dosis y longitud de onda, produce liberacin de radicales
libres de oxgeno, que ocasionan citotoxicidad y
destruccin de las clulas malignas por necrosis y apoptosis.
La aplicacin de sustancias capaces de ser captadas selectivamente por las clulas tumorales y su
posterior exposicin a una fuente de luz, produce
una destruccin selectiva de las clulas alteradas,
respetando las clulas sanas adyacentes.
Efectos primarios a nivel celular:
Oxidacin de lpidos y protenas.
Dao de membranas y orgnulos celulares.
Activacin y/o inhibicin de funciones celulares.

Fotosensibilizantes
Ruta de administracin i.v:
Porfimero-sdico (Photofrin).
Verteporfin (Visudyne).
mTHPC (Foscan).
(no aprobado para indicaciones dermatolgicas).
Ruta de administracin tpica:
Metil aminolevulinato (MAL): Metvix
CH3OOC-CH2-CH2-C-CH2NH2 metil-(5-amino-4oxo-pentanoato): metil ster de ALA.
lipfilo.
altamente selectivo.
aumento de la induccin endgena de metabolitos de porfirina.
cido 5-Aminolevulnico (ALA):
HOOC-CH2-CH2-C-CH2NH2
hidrfilo.

Metvix Deteccin por fluorescencia de la lesin.

fluorescencia menos selectiva que MAL.

induccin endgena de metabolitos de porfirina.

ALA en el organismo
Literatura muy extensa.
La porfiria aguda intermitente y la protoporfiria eritropoytica, son modelos humanos de la exposicin crnica a PPIX.
Efectos de la PPIX o ALA a largo plazo:
La exposicin de por vida a altas cantidades circulantes de ALA o PPIX.
No predisponen a desarrollar cancer.
No alteran los genes.
No producen malformaciones congnitas.

Procedimiento
Preparacin de la lesin.
Aplicacin de Metvix. Esperar 3 horas para
absorcin.
Deteccin de fluorescencia (Pp IX) con Luz
de Wood.
Iluminacin con una fuente de luz roja a 635 nm.
Deteccin de fluorescencia residual.
1. Preparacin de la lesin
Curetaje de la zona o limpieza profunda con
suero fisiolgico.
2. Aplicacin de la crema (Metvix)
approx. 1 mm de espesor con esptula.
approx. 1 cm cubriendo bordes.
Fotosensibilizante (MAL) incubacin 3 horas y
formacin intracelular de PpIX.
3. Iluminacin con Aktilite (lmpara de diodos
emisores de luz, LEDs).

Irradiacin con longitud de onda 635 nm (570670) 7- 9 minutos (37 j/cm2).

Distancia correcta entre la lmpara y el rea a
tratar es 5-8 cm.

Fuentes de luz
La luz en medicina
Vitligo.
Extractos de plantas (psoralenos) + luz solar.
Egipto, 1000 a.C.
Lupus vulgaris (tuberculosis de la piel).
Luz Ultra-Violeta (solar/artificial).
Niels Finsen 1903.
Hiperbilirrubinemia neonatorum.
Luz azul (450 nm).
Cremer Premio Nobel 1958.
Psoriasis vulgaris.
PUVA (psoralenos + UV-A).
Parrish 1970.
Micosis fungoides.
PUVA (psoralenos + UV-A).
Hnigsmann 1984.
Cncer de piel no melanoma
TFD.
Dougherty 1978, Kennedy 1990.
Fuentes de luz para TFD
Lseres.
Lseres de colorante bombeado por lser de
Argon o Nd-YAG.
(Rhodamin 6G 570 - 620 nm, Kiton Rojo 610 670 nm).
Lseres de Diodo (a 630 nm).
Fuentes de luz incoherentes.

|19

Lmparas de alta presin Hg/Xe (> 500 W)

con filtros.
Lmparas fluorescentes de baja presin.
Luz emisora de diodos (LEDs Aktilite).
Importante:
Se requiere distribucin homognea de luz!

Queratosis Actnica: 1 sesin. Revisin a los 3

meses, posible repeticin con otra sesin.
Enfermedad de Bowen: 2 sesiones separadas por
una semana. Revisin a los 3 meses, posible repeticin con otras 2 sesiones.

Contraindicacciones para la TFD

Cuando utilizar TFD
No intimidante, no invasivo: Pacientes con pnico
al quirfano, pacientes mayores, polimedicados,
con riesgo a la anestesia.
Sin cicatrices.
Excelente resultado cosmtico.
Alternativa a ofrecer, alta satisfaccin del paciente.
Como adyuvante a otros tratamientos.
Tratar lesiones mltiples o campos de cancerizacin.
Tratar lesiones clnicas y subclnicas.
Comodidad para el mdico y paciente. Controlado
por el dermatlogo lo que garantiza un alto cumplimiento del tratamiento.
Deteccin de lesiones por fluorescencia.
Aadir tecnologa a nuestra prctica. Procedimiento novedoso.
El paciente pede seguir con su vida normal desde
el primer da. Baja morbilidad. No requiere cuidados post-tratamiento especiales.
Uso en cosmtica: Fotoenvejecimiento...

Indicaciones aprobadas MAL-TFD

Carcinoma basocelular superficial y nodular: 2
sesiones separadas por una semana. Revisin a los 3 meses, posible repeticin con
otras 2 sesiones.

20|

Hipersensibilidad al p.a o excipientes.

Porfiria.
CBC forma morfea.

Ventajas de la TFD
Alta eficacia.
No se necesita estudio preoperatorio del paciente.
No es un procedimiento quirrgico, por lo que permite tratar pacientes con mal estado general,
tratamientos anticoagulantes, etc.
No causa dao al tejido adyacente de la lesin.
No es una radiacin ionizante, con lo que se puede
repetir el tratamiento tantas veces como sea necesario sin efectos secundarios a largo plazo.
Los resultados estticos son muy satisfactorios
al no dejar cicatrices.
Controlado por el dermatlogo. Alto cumplimiento
del paciente.
Procedimiento sencillo.
Preferencia del paciente frente a otros tratamientos.
Permite tratar lesiones mltiples durante la
misma sesin.
Permite tratar lesiones latentes que no se ven clnicamente de queratosis actnica (QA) y delimitar los bordes de los carcinomas basocelulares
(CBC) por fluorescencia.

Deteccin por fluorescencia (Luz de Wood).

Eficacia
Altas tasas de curacin en Carcinoma basocelular (CBC) del 97% 1, Queratosis actnica del
91% 2 y en Enfermedad de Bowen del 93% 3.
Ensayos clnicos con seguimiento a largo plazo,
5 aos en CBC 4.
Resultados cosmticos
Valorados tanto por los pacientes como por los
dermatolgos en ensayos clnicos como buenos-excelentes en ms del 95% de los casos 5.
Seguridad
Efectos secundarios limitados a reacciones locales reversibles, fcilmente manejables: Pinchazos, quemazn durante el tratamiento
No se aprecia fotosensibilidad sistmica.
Mnimo riesgo de infecciones o complicaciones.
Un 10% de los pacientes requieren interrumpir el
tratamiento por las molestias o precisar de
anestsicos locales.

Estandarizacin
de cuidados de enfermera
Consentimiento informado y documentacin.
La historia clnica debe tener:
El consentimiento informado firmado por el
paciente.
Documentacin de las lesiones a tratar.
Documentacin del procedimiento TFD.
Duracin de la aplicacin de Metvix.
Dosis/intensidad de luz.
Nmero de tratamientos.
La hoja de enfermera debe contener:
La fecha y la hora de la terapia.

Posibles alteraciones del paciente y actuaciones de enfermera (dolor).

Anotar cambios y respuesta por parte del
paciente.
Enfermera tiene una participacin activa en la
aplicacin de la tcnica:
Paso 1: Preparacin de la lesin.
Paso 2: Aplicacin de la crema.
Paso 3: Iluminacin.
Tiempo de espera para la absorcin de la crema
en el tejido neoplsico: 3h (+ 0,5h).
Retirada del apsito: Limpiar la zona con solucin salina.
Diagnstico por fluorescencia: Iluminar la zona
con luz de Wood lo que permite visualizar las
lesiones en color rojo.
Adems se puede realizar seguimiento con
fotos digitales de fluorescencia.
Iluminacin: La dosis de luz protocolizada por ensayos clnicos es 37 J/cm.
La distancia correcta y necesaria entre la lmpara y el rea a tratar debe ser de 5 a 8 cm.
El tiempo de iluminacin lo calcula automticamente la lmpara y es un periodo de 7 a 9 minutos.

Diagnsticos
y actividades de enfermera
1. Dolor relacionado con alteracin de la piel y
agresin de las terminaciones nerviosas durante
la iluminacin de zonas amplias.
2. Ansiedad relacionada con el desconocimiento,
incertidumbre del proceso
3. Dficit de autocuidado relacionado con el dolor,

|21

inmovilidad manifestado por incapacidad o falta

de voluntad de participar en sus autocuidados
4. Temor a la alteracin de la imagen corporal relacionado con el tratamiento.
1. Dolor
Objetivo: El paciente no experimentar dolor.
Actividades:
Se ajustar la pauta de analgesia al tipo de lesin, la localizacin y al nivel de dolor que refiere el paciente.
Enfriamiento de la lesin con criospray, aire fro,
agua y ventilacin. (Esto es lo que ha demostrado ser lo ms eficaz en el 80% de los
casos).
Medicacin para el dolor (paracetamol 1g). Se
recomienda administrarlo 1hora antes de comenzar la iluminacin.
Anestsico local derivado de lidocana, que no
contenga vasoconstrictor asociado tipo adrenalina para no producir reduccin de oxgeno
en el tejido (fundamental para la reaccin fotodinmica).
1.1 Manejo del dolor
Patognesis del dolor.
Similar a la porfiria eritropoytica.
Mecanismo complejo en el que influye;
-Oxidacin de membranas celulares.
-Degranulacin de mastocitos.
-Atraccin de leucocitos.
-Activacin del complemento.
-Vasodilatacin.
-Aumento de la permeabilidad vascular.

22|

Tratamiento: sntomas
Quemazn durante la iluminacin, siendo al minuto su punto lgido.
Depende de las zonas: parte central de cara y
frente las ms molestas.
Depende del nmero de lesiones: reas con muchas lesiones tienden a padecer ms molestias.
Tipo de lesin: La queratosis actnicas duelen
ms que el Carcinoma basocelular.
No precisan ningn tratamiento farmacolgico
especfico en la mayora de los casos.
No hemos apreciado fotosensibilidad sistmica.
Manejo del dolor durante MAL -TFD
El dolor aparece en la iluminacin de reas extensas. Es menor con MAL.
Tratamiento del dolor.
-Fro (criospray, aire fro, agua y ventilador).
-Medicacin analgsica (paracetamol, metamizol).
Uso de anestsicos.
-Depende de la localizacin anatmica y del
tipo de tumor.
-Frente, es ms intenso.
-No es adecuado el EMLA por incompatibilidad de pH.
-Infiltracin local efectiva.
-Dispositivos de enfriamiento por aire.
2. Ansiedad
Objetivo: El paciente no presentar ansiedad.
Actividades:
Explicar al paciente todas y cada una de las actividades que vamos a realizar y que es una

Bibliografa:

tcnica segura y sin riesgos.

Ensear tcnicas de relajacin. No dejarle solo.
Darle conversacin. Poner msica.
Administracin de frmacos si estuvieran prescritos (no son necesarios normalmente).
Fomentar que exprese sus dudas y temores.
Ensear que la lmpara no quema, colocndole
su mano debajo antes de la iluminacin.
Colocar el paciente en postura cmoda.
3. Dficit de autocuidado
Objetivo: Realizacin ptima de autocuidados.
Actividades:
Valorar la capacidad del paciente para realizar
actividades de autocuidado.
Ayudar o intervenir segn sea apropiado.
Valorar y organizar las adaptaciones necesarias en los estilos de vida para que se acomoden al autocuidado ptimo.
4. Temor a la alteracin de la imagen corporal
Objetivo: El paciente conocer que el tratamiento
no alterar su imagen corporal.
Actividades:
Reafirmar al paciente y a la familia que la lesin
se curar dejando pocas secuelas. Ensear
fotos de antes y despus.
Explicar la apariencia esperada durante los tratamientos para disminuir ideas equivocadas.
Asegurar al paciente que la apariencia de los
tumores continuar mejorando incluso despus de que se hayan curado.

Actuacin de enfermera
en la terapia fotodinmica
Cuidados inmediatos
Alternativamente, pulverizacin de agua termal fra
y ventilador de aire fro (se puede realizar durante la iluminacin, a peticin del sujeto).
Enfriamiento de las reas tratadas con una gasa
empapada en agua.
Cuidados Posteriores
Eritema aparece en todos los casos despus
del tratamiento y se resuelve por completo a
la semana.
Edema aparece en 28 - 41% de los pacientes.
MAL-TFD Cuidados posteriores
Cuando se desarrolla eritema, hinchazn, costras
o erosiones.
No es necesaria terapia especfica.
No ungentos o cremas ricas en grasa oclusin
en caso de pstulas antispticos locales.
Proteccin solar:
hasta 48 h despus de TFD debido a fotosensibilizacin.
hasta 3-6 semanas despus de TFD para evitar
hiperpigmentacin postinflamatoria.

Conclusiones
Alta eficacia 1-5.
Excelentes resultados cosmticos 3,5.
Tratamiento en auge.
No radiacin ionizante.
No quirrgico.
No txico.
Mltiples aplicaciones en investigacin.

Basset-Sguin Photodynamic therapy using Metvix

is as efficacious as
cryotheraphy in BCC,
with better cosmetic
results. In press.
Freeman M A Comparison
of photodynamic therapy using topical methyl
aminolevulinate (Metvix) with single cycle
cryotheraphy in patients
with actinic keratosis: a
prospective,randomised
study. JDT 2003
Morton C. Comparison of
Topical Methyl Aminolevulinate Photodynamic
Therapy With Cryotherapy or Fluorouracil for
Treatment of Squamous
Cell Carcinoma In Situ
Arch Dermatol. 2006;
142:729-735
Foley, P (2005). Long-term
outcomes (five-year
data) with MAL-PDT
(abstract). Presented at
14th Congress of the
European Academy
of Dermatology and
Venereology, London,
October 2005.
Rhodes LE, de Rie M,
Enstrm Y et al.
Photodynamic therapy
using topical methyl
aminolevulinate vs
surgery for nodular basal
cell carcinoma. Results
of a multicenter
randomized prospective
trial. Arch Dermatol 2004;
140: 17-23.

|23

FORMACIN

Piel perilesional
y tratamientos

Federico Palomar Llatas

y Begoa Fornes Pujalte
Unidad Enfermera
Dermatolgica,
lceras y heridas.
Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia.
palomar_fed@gva.es

24|

a piel es el mayor rgano de nuestro cuerpo y

a su vez es la barrera natural de proteccin del organismo frente agresiones tanto externas como internas, sin ella podemos tener un mayor deterioro
de nuestro organismo, destacando como funciones principales de nuestra piel:
Funcin sensibilizadora (frio, calor, dolor).
Termorregulacin (mantener la temperatura
corporal en equilibrio).
Funciones de absorcin y excrecin.
Funciones metablicas.
Fotoproteccin.
Antimicrobiana (pH 55).
Es por ello que todas estos apartados dentro de la
importantsima funcin barrera de la piel, pueden
influir en el comportamiento o fase de epitelizacin
de lesiones agudas y crnicas que afectan a la solucin de continuidad de la piel, siendo de vital importancia no solamente el cuidado del lecho de las
lesiones sino la misma piel perilesional debemos
observar que anormalidades presenta y segn encontremos su estado ser mas factible la epitelizacin y cicatrizacin de las lesiones.
La etiologa del Deterioro de la Integridad Cutnea
y Tisular, hay que verla y tratarla no como una enfermedad sino un signo y por tal circunstancia est
justificada la realizacin de esta Escala de valora-

cin de la dermopata perilesional, para comprender que muchos de los signos que podemos encontrarnos en esta piel no solamente pueden ser
causa de una agresin exgena y de contacto sino
que pueden tener un origen endgeno.
Las escalas de valoracin son una excelente herramienta, que tienen cierto grado de variabilidad e interpretacin. Pero no por ello, dejan de servirnos
como una gua en nuestro que hacer diario. Segn
los parmetros e items utilizados en la escala de
valoracin de la piel perilesional FEDPALLA.
Los diagnsticos enfermeros, nos definen exactamente que el origen del Deterioro de la Integridad
Cutnea o Tisular pueden aparecer por causas internas como son la hipertermia, mala nutricin, enfermedades metablicas y oncolgicas, la propia
farmacologa sistmica indicada para estas patologas; o por causas externas como las infecciones,
cambios bruscos de temperatura (calor, fro, viento),
fsicas (traumatismo accidental o quirrgico), radiaciones (teraputicas, ambientales o accidentales),
agresiones qumico-farmacolgicas tpicas e incluso
los propios exudados de las lesiones cutneas.
Por tanto las lesiones perilesionales que nos podemos encontrar en alrededor de una lcera o herida
las definiramos como Lesiones Elementales Perilesionales, y corresponderan:

Foto 1

Foto 2

Foto 3

Foto 4

Foto 5

Foto 5

Mcula

Ppula

Es el cambio de coloracin de la piel, no sobreelevada y que segn su etiologa puede ser:

Vascular
Eritema, de coloracin rojo claro secundario a
hiperemia, desaparece a la vitropresin; a diferencia del color prpura/violceo por extravasacin sangunea, como es el en grado I de
lceras por presin (UPP, color rojo).(Foto 1)
Trombosado, como es el caso de las lcera de
Martorell o hipertensiva (color negro-azulado),
por una trombosis de los capilares.(Foto 2)
Hematoma, post traumtico o quirrgico (color
azul-amarillo).(Foto 3)
Pigmentario interno: lentigo (marrn), vitligo
(blanco), por presencia o ausencia de melanina.
Pigmentos externos (tatuajes).

Es una elevacin de la piel de consistencia compacta y firme, su tamao puede ser como mximo
un guisante, su desaparicin no deja cicatriz y es
lenta, se puede decir que es por engrosamiento
epidrmico (verrugas planas), o por infiltracin drmica por una proliferacin tisular por infiltrado inflamatorio en piernas varicosas con recidivas de
lceras (elefantiasis).(Foto 5)

Vescula
Es una elevacin circunscrita de la epidermis,
llena de lquido seroso transparente. Su tamao
es variable (1mm), si se deseca forma costras redondeadas en su base. La causa puede ser por
edema intercelular o por edema celular.

Flictena o ampolla:
Roncha o habn
Es una elevacin circunscrita de la piel y bien definida, es variable en forma y tamao, edematosa, de aparicin brusca y de lenta desaparicin.
El color es variable (de un rojo plido por vasodilatacin a blanquecino por compresin capilar secundaria al edema) es una lesin inflamatoria,
alergia pruriginosa.(Foto 4)

Su caracterstica es casi similar a la vescula pero

su tamao es ms mayor, de termino medio como
un huevo de paloma. Suelen aparecer sobre una
piel eritematosa con prurito, escozor, tirantez y
suelen ser subepidrmicas.(Foto 6)

|25

Foto 6

Foto 6

Foto 7

Foto 8

Foto 9

Foto 10

Pstulas

Xerosis

Es una elevacin circunscrita de la epidermis

como las vesculas pero contaminadas, su contenido es purulento, su tamao, evolucin y desecacin es igual al de las vesculas y ampollas. La
infeccin de una vescula estril se denomina impetiginizacin.(Foto 7)

La disminucin o desaparicin de la barrera natural de la piel, hace que esta presente un aspecto
seco, agrietado, con prurito, escozor, sin brillo y
con prdida de elasticidad (aspecto de la piel en
MMII con dficit arterial).(Foto 11)

Escamas
Edema local y linfedema
Se origina por una extravasacin de lquidos en la
dermis. El edema puede ser debido a una inadecuada colocacin de vendajes, por problemas metablicos y/o retencin de lquidos loco-regionales
con signos de fobia a la presin.(Foto 8)
El linfedema es debido a una obstruccin de los
vasos linfticos y por consiguiente un mal drenaje linftico, afecta a miembros superiores e
inferiores.(Foto 9)

Son prdidas epidrmicas queratinizadas, algunas veces estn adheridas a la superficie cutnea. Su tamao, color y adherencia son muy
variables en las distintas patologas que se
pueden presentar (pitiriasiforme, psoriasiforme,
ictiosiforme, laminar, exfoliativa). (Fotos 12)

Costras
Son masas slidas de consistencia variable formadas por la desecacin de exudados mezclados tambin con detritos epidrmicos y escamas.(Fotos 13)

Celulitis
Es una infeccin bacteriana aguda, en presencia
de una va de entrada incluso como la cabeza de
un alfiler, se presenta con inflamacin, calor, rubor
o eritema, dolor a la palpacin, no flucta y se presenta con edema local.(Foto 10)

26|

Maceracin
La piel (epidermis superficial), pierde su consistencia, es frgil, de color blanco perlado sin brillo. Por
exceso de humedad bien por exudados de las lceras o linfedemas exudativos o por tratamientos
oclusivos en las lesiones.(Fotos 14)

Foto 10

Foto 11

Foto 12

Foto 12

Foto 13

Foto 13

Dermatitis
Los eczemas son una dermatitis inflamatoria en
la cual diversas lesiones elementales se suceden, se combinan o coexisten en los distintos
lugares donde se localiza la erupcin. Estas lesiones elementales son: eritema, vesiculacin,
exudacin, incrustacin, liquenificacin y descamacin, tambin el prurito y vesiculacin intraepidrmica, si en la exudacin hay una sobre
infeccin se le denomina eczema impetiginizado, uno de los tipos ms frecuentes es el de
contacto, que puede ser irritativo o alrgico y
aparece en la zona en contacto con el agente
que lo produce. Su evolucin es ms o menos
lenta, el diagnostico es sencillo con las pruebas
epicutneas.(Fotos 15) El contacto de la piel con los
exudados de las lesiones, secreciones intestinales, la irritacin a causa de los disolventes,
los adhesivos de apsitos y las reacciones alrgicas son las principales causas de las dermatitis del crculo o piel circundante de las heridas
tanto agudas como crnicas. Todos los fenmenos alrgicos son explicables por estar producidos por la unin de una sustancia extraa al
organismo (antgeno) con su correspondiente
anticuerpo especfico, fijo en una clula (s se

produce a nivel de los endotelios capilares de

la piel es la urticaria y s estn en las clulas
epidrmicas tenemos el eczema).

Necrosis o Escara
La necrosis son tejidos momificados, puede ser
seca o momificada y/o necrosis hmeda o gangrenosa, dentro de este grupo entraran los denominados esfcelos y tejido fibrinoso.(Foto 16)

Abscesos
Son colecciones purulentas cerradas localizadas
en dermis o hipodermis, son blandos, fluctuantes
a la palpacin, de aspecto inflamatorio, la piel presenta signos de infeccin como son: calor, dolor a
la palpacin, rubor y el exudado puede ser: purulento, seropurulento o hemopurulento.(Foto 17)

Erosin
Dentro de las lesiones en que existe prdida de
la solucin de continuidad cutnea, estas son
las mas superficiales, afectan a epidermis hasta
la membrana basal y suelen ser por traumatismos (rascado, dermoabrasin, etc.), se resuelven sin dejar cicatriz. (Foto18)

|27

Foto 14

Foto 14

Foto 15

Foto 16

Foto 17

Foto 18

Excoriacin
La excoriacin son soluciones de continuidad mas
profundas, puede afectar hasta la dermis papilar,
suelen ser a consecuencia de una erosin.(Foto 19)

zan por el contrario. Terebrante su evolucin es

hacia la profundidad. La presencia de pequeas
lceras perilesionales o satlites puede ser sinnimo de infeccin. Se resuelven siempre con
cicatriz.(Foto 22)

Fisura
Son soluciones de continuidad lineales y profundas y generalmente, son muy dolorosas, suelen
seguir los pliegues cutneos naturales (talones,
pliegues perianales).(Foto 20)

Mameln

Hiperqueratosis

Epitelizacin

Es una hipertrofia crnea, con endurecimiento de

la epidermis, denominada tambin duricias o callosidades, dentro de la escala de Wagner para el pie
diabtico, corresponden a las lesiones del grado
0. puede deberse a alteracin de la queratizacin,
a roce o traumatismo repetidos a exposicin prolongada a la luz solar.(Foto 21)

Proceso biolgico donde la capa ms externa de

la piel (el epitelio), cubre zonas donde la solucin
de continuidad hace como mnimo que quede expuesta la dermis.(Foto 24)

Ulcera
Son prdidas de sustancia y de continuidad de
la piel que afecta hasta la dermis e incluso tejido celular subcutneo. Pueden ser superficiales (referencia a Grados), profundas e incluso
llegar a tejido muscular y seo. Segn su evolucin son: Fagednicas: crecen en extensin y
profundidad rpidamente. Serpiginosas: se extienden incesantemente por un borde y cicatri-

28|

Es tejido de hipergranulacin, tambin denominado

plipo, se encuentra tanto en el lecho de la lesin
como en los mismos bordes de las lesiones.(Foto 23)

Cicatriz
Es la sustitucin por tejido conjuntivo, de una destruccin drmica o hipodrmica. Si son recientes
son rojizas y las antiguas blanquecinas, la epidermis suele ser atrfica y con ausencia de anejos cutneos, sin embargo, otras veces la proliferacin
exagerada de tejido conectivo da lugar a cicatrices
hipertrficas y sobreelevadas.

Esclerosis
Es una modalidad de cicatrizacin, es una neo formacin conjuntiva. Tenemos tres clases: Atrfica,

Foto 19

Foto 20

Foto 21

Foto 21

Foto 22

Foto 23

como en las lesiones residuales de la lepra. Plana,

que son en el tercio inferior de las piernas varicosas.(Foto 25) Hipertrfica, que es a consecuencia de
un xtasis linftico o inflamaciones agudas recidivantes (elenfatiasis).(Foto 26)
Causas de alteracin de la piel perilesional son:
Qumicas, fsicas, mecnicas, alrgicas e infecciosas.

Qumicas
Son causadas por custicos tanto cidos como alcalinos y dan lugar a quemaduras.
Dermatitis perilesional formndose alrededor de la
lesin, unas lesiones enrojecidas, exudativas, con
una erupcin vesiculada que puede llegar a la ulceracin de la piel perilesional.

Fsicas
Radiodermitis.- Eritema, depilacin temporal,
prurito-escozor, descamacin e hiperpigmentacin. Presenta vesculas superficiales que se
rompen y forman una placa exudativa, erosionada y de color rosa vivo, que da lugar a una
radiodermitis ulcerosa con necrosis llegando en
algunos casos al tejido muscular, huesos, etc..
La llamada radiodermitis tarda es cuando aparecen las lesiones incluso las ulcerativas ya malignizadas, al cabo de varios meses o aos de
haber irradiado la zona.(Foto 27)

Mecnicas
Se denominan dermatitis artificiales, son todas las
inflamaciones cutneas originadas por la accin
de agentes mecnicos o fsicos, como puede ser
un vendaje mal aplicado con pliegues al realizar la
tcnica y estrangulando ciertas zonas,(Foto 28) tambin se originan por la aplicacin y retirada de esparadrapos en la misma zona.
Nuestra experiencia en el cuidado de la piel y en
el tratamiento y cuidado de heridas agudas y crnicas (lceras), ha hecho posible este trabajo avalado con la casustica de ms de 3000 casos (no
solo experiencia buscar bibliografa). La escala
FEDPALLA de valoracin del estado de la piel,
principalmente para los casos donde nos encontramos con Deterioro de la Integridad Cutnea o
Tisular, nos servir para determinar en qu grado
de gravedad nos encontraremos a la hora de restablecer este deterioro cutneo y donde podremos
encontrarnos si la epitelizacin ser progresivamente positiva, hasta la completa cicatrizacin de
las lesiones, a la vez, que nos sirve en la orientacin de los tratamientos y cuidados de esta piel y
segn sea la puntuacin, nos dar un pronostico.
Los grados van de menor a mayor en relacin a la
puntuacin obtenida con la suma de los parmetros a tener en cuenta de la piel perilesional y que
son inversamente proporcionales a estos, es decir

|29

Foto 23

Foto 24

Foto 25

Foto 26

Foto 27

Foto 28

con mayor puntuacin, menor grado y mejor pronostico para la epitelizacin.

La escala contempla 5 variables y dentro de cada
variable existen 5 parmetros (Tabla I) con una
puntuacin del 5 al 1, la suma de cada parmetro
nos da una puntuacin que nos refiere el Grado
de pronstico para la epitelizacin. (Tabla II)

Tratamientos de las
Lesiones Elementales Perilesionales
Dentro de este valoracin perilesional, recomendamos una serie de cuidados tpicos para el alivio de
las lesiones perilesionales y poder ayudar en el proceso de epitelizacin fortaleciendo y nutriendo esta
piel desde el punto de vista de los parmetros de hidratacin, dermatitis, vascularizacin, bordes y depsitos y sus apartados respectivamente valorados.
Como hemos dicho anteriormente la piel es nuestra principal barrera protectora tanto contra la
agresiones externas como internas y que si no la
protegemos puede desencadenar lesiones de
grado IV en UPP y poner en peligro la vida del paciente, como lesiones grado I, II, donde el paciente
no solamente no est cmodo sino que puede
estar intranquilo e irritable, con malestar general.
Las agresiones mas generales que nos podemos
encontrar son: heces, orina, exudados de las lceras o heridas, el propio sudor principalmente en pacientes obesos en los pliegues cutneos y la falta
de unos buenos cuidados a la hora de realizar la higiene del paciente, no retirando los restos de jabn

30|

con agua y el secado por friccin y no por empapamiento y en algunos casos sera conveniente la
utilizacin de secador a una temperatura templada.
Para la proteccin de esta piel tanto perilesional
como de zonas de riesgo a padecer una solucin
de continuidad, ser necesaria una serie de actuaciones y utilizacin correcta de ciertos productos
para prevenir el deterioro de la integridad cutnea
e incluso fortalecer el manto hidrolipdico que nos
servir a su vez como agente bactericida.
Los productos a utilizar hay que saber distinguir su
accin. La utilizacin de los productos barrera habr
que distinguir que mecanismos de accin tiene cada
uno y su indicacin , no todas las barreras son buenas e incluso pueden ser perjudiciales para la propia
piel. Una cosa es hidratar, otra ser astringentes, protector, etc. y dentro de estas denominaciones debemos tener presente el excipiente o vehculo del que
est formado: W/O, O/W y estos sin son cremas, lociones, pomadas o nebulizadores.
Compuestos:
Oxido de zinc.
Sulfato de cobre.
Propilenglicol.
Co/terpolmero de acrilato + HMDS.
Heparinoides.
cidos grasos hiperoxigenados.
Cremas hidratantes.
Fomentos astringentes.
Queratoliticas.

Hidratacin

Principio Activo

Piel aspecto normal y elastica

Cremas y lociones hidratantes

1cm macerada

Cremas de xido de zinc y sulfato de cobre,

apsitos de absorcin vertical, Co/terpolmero de acrilato + HMDS

> 1cm macerada

Fomentos con soluciones astringente,

Co/terpolmero de acrilato + HMDS y apsitos de absorcin vertical

Seca y sin pelos

Cremas hidratantes
cidos Grasos Hiperoxigenados

Seca y con esclerosis

cidos Grasos hiperoxigenados

Dermatitis

Principio Activo

Piel normal

Hidratacin y cremas barrera

Eczema seco

Pomada de hidrocortisona

Eczema exudativo

Fomentos astringentes y crema de hidrocortisona,

apsitos de absorcin vertical

Eczema vesiculoso

Fomentos astringentes y crema hidrocortisona,

apsitos de absorcin vertical

Eczema con erosin

o liquenificado

Limpieza con solucin salina o

antisptica (clorhexidina 02) y pomada de hidrocortisona

Vascularizacin
(color de la piel)

Principio Activo

Eritema rojo

cidos Grasos Hiperoxigenados

Eritema violceo

cidos Grasos Hiperoxigenados /pomadas heparinoides

Eritema >2 cm y calor (celulitis)

Apsitos bactericidas,
control infeccin de la herida (antibioterapia sistmica)

Negro-azulado-marrn

Cremas heparinoides
Hidrogeles, pomadas enzimticas

Negro (trombosado)

Pomadas enzimticas, Hidrogeles o desbridamiento quirrgico

Bordes

Principio Activo

Lisos

Cremas hidratantes o barrera

Inflamados y mamelones

cidos Grasos Hiperoxigenados, mamelones toques

con Nitrato de plata, si este es crnico biopsia (epitelioma)

Romos o excavados

Desbridamiento quirrgico o con toques con Nitrato de plata

Esclerosados

Desbridamiento quirrgico o con toques con Nitrato de plata

Necrosado

Hidrogeles, pomadas enzimticas o desbridamiento quirrgico

Depsitos

Principio Activo

Escamas

Cremas o lociones hidratantes

Costras

Fomentos con aceite de parafina y retirada con pinzas

Hiperqueratosis

Decapado o cremas queratolticas

Pstulas sero-purulentas

Fomentos antispticos

Edema (local), Linfedema

Vendaje compresivo y orientado hacia el drenaje linftico.

Si es exudativo bajo el vendaje se pondr fomentos o cremas
astringentes Colocacin y presin correcta de vendajes

Bibliografa:
Dermatologa mdicoquirrgica, tomos I y II.
Felipe de Dulanto.
Ediciones Anal, S.A.
Granada, 1981.
ANDREWS. Tratado de
dermatologa. Anthony
N. Domontas, Harry L.
Anold, Richard B. Odom.
Dermatologa. Prof. Dr. J.
Gay Prieto. Ed. Cientficomdica.
Dermatologa. O. BraunFalco, G. Plewig, HH Volff
R.F. Winkelmann.
Springer-Verlag Iberica,
S.A., Barcelona 1995.
www.chguv.org, Lesiones
Elementales. F. Palomar
Llatas.
Argimon, JM, Jumnez J.
Validacin de cuestionarios. En: Argimon, JM,
Jumnez J. Mtodos de
investigacin. Barcelona:
Harcourt 1999. Pg.167-175

|31

TRABAJOSdeINVESTIGACIN

Manejo
de la carga
bacteriana en
heridas crnicas
mediante
desbridamiento
cortante y
clorhexidina

S. Cerame Prez, Hogar

de la Tercera Edad. Xunta
de Galicia. A Corua;
M. Garca Toro, R. A.
Jos Gonzlez Barrero.
Ayto. de Zafra. Badajoz.

32|

as heridas crnicas son una realidad en el

medio asistencial habitual. El envejecimiento poblacional, las secuelas de patologas crnicas y el
aumento de la esperanza de vida, ha trado como
consecuencia una poblacin que vive ms aos
pero tambin lo hace siendo ms dependiente.
Uno de los principales sndromes geritricos,
que ms disminucin de la calidad de vida, provoca en las personas que lo sufren son las heridas crnicas. Estas pueden presentarse por
mltiples etiologas, presin, vascular venosa,
arterial-isqumica, neuropata, etc
Afectan cada ao a un nmero importante de
personas ancianas. Aunque la incidencia es una
variable epidemiolgica relevante, ms lo es si
cabe la prevalencia de este problema de salud
en el tiempo, es decir, la conversin de estas
heridas en crnicas.
Segn datos del 2 Estudio Nacional de Prevalencia de lceras por Presin en Espaa, 2005. Epidemiologa y variables definitorias de las lesiones
y pacientes, (publicado en el suplemento Helcos,
de la revista Gerokomos, vol 17, n 3, 2006); en
Atencin Primaria la prevalencia media fue de
9,11 % 10,9 % para los pacientes mayores de
14 aos incluidos en el programa de atencin domiciliaria; en las unidades de hospital, la preva-

lencia media fue de 8,91 % 12,20 %, y en los

centros sociosanitarios la prevalencia media fue
de 10,9 % 11,9 %. En todos los niveles asistenciales, el grupo de poblacin mayoritariamente
afecto era el de los mayores de 65 aos (84,7%).
La prevalencia adquiere mayor relevancia si se
tiene en cuenta que estas heridas provocan molestias, incomodidad, dolor, y sufrimiento en el
paciente. Esto se evidencia tambin en el estudio citado en el prrafo anterior. As con informacin sobre 2.837 lesiones: el 23,2% son de
estadio I, el 37,5% son de estadio II, el 27,0%
son de estadio III, el 11,8% son de estadio IV y
un 0,5% sin estadiar. La localizacin ms frecuente fue el sacro seguido de los talones, en
todos los niveles asistenciales.
Para otro tipo de lesiones con las lceras de pie
diabtico y las lceras vasculares, la cronicidad y
recidiva son una constante tambin habitual. Se
estima que el 25-30% de estas heridas son recidivantes tras el primer ao de su cicatrizacin.
A esto, debemos sumar el perjudicial efecto para el
normal proceso de cicatrizacin que ejerce, la presencia de tejido desvitalizado, detritus, esfacelos o
necrosis sobre el lecho de la lesin. Haciendo que
la carga bacteria de la herida aumente significativamente y pueda provocar un proceso infeccioso.

Grfico 1

Grfico 2

Grfico 3

Objetivos
Evaluar la eficacia para el manejo de la carga bacteriana de la combinacin de desbridamiento cortante y uso de clorhexidina en heridas crnicas.
Evaluar la mejora de la calidad de vida en ancianos con heridas crnicas.

Fundamentos Tericos
En la prctica, el profesional enfermero se encuentra con heridas que no cicatrizan con facilidad, que
evolucionan de forma trpida. Cuando las clulas
del interior y de los bordes de la herida se vuelven
senescentes (envejecen), no responden a ciertos
tratamientos. Es necesario entonces una reconstruccin de la herida crnica, mediante un anlisis
enfocado a las diferentes anomalas fisiopatolgicas que subyacen a las heridas crnicas.
Un enfoque global de la cronificacin de las heridas pasa por el control de cuatro variables, tejido
desvitalizado, inflamacin e infeccin, volumen de
exudado, y bordes epiteliales.
La presencia de tejido desvitalizado en el lecho de
una herida, es un revulsivo para el normal desarrollo del proceso de cicatrizacin. Si se suprime el
tejido no vascularizado, las bacterias y las clulas
que impiden el proceso de cicatrizacin, se conseguir un medio que estimula la formacin de te-

jido sano. Por ello es muy importante que el desbridamiento elimine la carga celular y permita que
se establezca un medio estimulante.
Las referencias bibliogrficas consultadas ilustran varias alternativas para la eliminacin del tejido no viable. Todas ellas pasan por una
limpieza adecuada de la lcera, un desbridamiento pertinente con las necesidades y caractersticas que presenta el paciente y el uso de un
agente antimicrobiano en forma de antisptico,
antibiticos o apsitos de cura.
Una eliminacin precoz del tejido desvitalizado
acortar la duracin del proceso de cicatrizacin y
de la fase inflamatoria, promovindose la angiognesis y la estimulacin del tejido de granulacin.
Mediante el desbridamiento cortante se retira de
forma rpida y selectiva el tejido desvitalizado, en
diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable. Se realiza con instrumental estril y tambin
en este caso habrn de extremarse las medidas
de asepsia, dado que es una fase de especial proliferacin bacteriana.

Material y Mtodos
Basndonos en la evidencia enfermera expuesta
anteriormente, se ha realizado un estudio casos.
La poblacin diana est compuesta por personas

|33

Grfico 4

Grfico 5

Bibliografa:
Recomendaciones
sobre la utilizacin
de antispticos en el
cuidado de heridas
crnicas Documento
VIII. GNEAUPP. 2002.
Desbridamiento de
ulceras por presin y
otras heridas crnicas
Documento Tcnico IX.
GNEAUPP. 2005.
Preparacin del lecho de
la herida en la prctica
Documento de Posicionamiento. EWMA. 2004.
2 Estudio Nacional de
Prevalencia de lceras
por Presin en Espaa,
2005. Rev. Gerokomos.
Suplemento Helcos. vol
17 n 13 septiembre 2006.
lceras de la Extremidad
Inferior. Josep Marinel-lo
Roura. Ed. Glosa 2005.
Curacin avanzada de
heridas. Patricio
Andrades y cols. Rev.
Chilena de Ciruga. Vol
56 - N 4, Junio 2004.

34|

ancianas con heridas crnicas, cuyo lecho ulceral

presenta tejido desvitalizado abundante. A todos
se les prctico la retirada de tejido desvitalizado
en varias sesiones y la aplicacin de clorhexidina
como profilaxis antinfecciosa, mientras dur la
fase de desbridamiento.
Para valorar la evolucin de los pacientes y su respuesta a esta opcin teraputica se diseo un
cuestionario de recogida de datos. Se recopil informacin a cerca del historial de salud del paciente (Edad, antecedentes patolgicos, estado
nutricional, tratamiento habitual, etc), tambin
se valor la herida que presentaban, describindose tipologa, antigedad, nivel de dolor, tipo de
lecho ulceral, topometra, exudacin, y presencia
de signos o sntomas de infeccin.
Tras la total retirada del tejido desvitalizado, se volvi a valorar la herida mediante la pressure ulcer
scale healing en el caso de lceras por presin y
por comparacin entre las variables recogidas a
inicio y final en el caso de otras lesiones.
El control del volumen de exudado infeccioso
se realiz mediante el uso de apsitos antimi-

crobianos y de foam y vendaje de sujecin o

compresivo si procede.

Resultados
Se ha obtenido una muestra efectiva de 61 casos
clnicos. La edad media muestral fue de 762
aos. En un 92 % de los casos, el paciente presentaba alguna patologa crnica o factor adverso
para el proceso de cicatrizacin fisiolgica. Con
respecto al tipo de herida, se dio una distribucin
predominante de lceras por Presin 37 %, y lceras Vasculares Venosa 31 %.(Ver grfico n 1)
La antigedad media de estas lceras fue de 10,5
meses y con una localizacin preferente en pierna
344 % y sacro 148 %.(Ver grfico n 2)
Para evaluar la practica clnica, del manejo de la
carga bacteriana y el tejido desvitalizado mediante
desbridamiento cortante y uso de clorhexidina, se
ha evaluado al inicio del estudio y al final del
mismo la superficie de la herida, la severidad Braden, el dolor atribuido a la lcera, los signos y sntomas de infeccin, el tipo de tejido predominante,
exudado y nmero de sesiones. La siguiente tabla

Algunos Casos

Inicio Caso 1

Final Caso 1

Inicio Caso 2

Final Caso 2

expresa la relacin entre superficie y severidad al

inicio y al final del estudio.
INICIO

FINAL

Superficie
Media

Severidad
B. Media

Superficie
Media

Severidad
B. Media

44,55 cm2

13,97

28,77 cm2

10,78

El exudado tambin sufri una disminucin de su

produccin tras el abordaje en varias sesiones
del tejido desvitalizado.(Ver grfico n 5)
Pasando de ser mayoritariamente abundante a
ser moderado.
El nmero medio de curas realizadas, entre inicio
y fin, de todos los casos clnicos a los que se les
realiz el seguimiento, fue de 5,13 sesiones.

Conclusiones
Obtenindose una reduccin de superficie de 35 %
y 0,8 respecto a la inicial, y una reduccin media de
la severidad Braden de 23 % y 3,48.
La evolucin del nivel del dolor, (valorado por el
paciente sobre 10) fue de una media de 7,7 al
inicio a 5,5 al final del desbridamiento. El nmero de heridas con infeccin pas de 57
casos a 4 tras el manejo expuesto de la carga
microbiolgica. (Ver grfico n 3)
El tejido del lecho de la herida, tambin sufri
cambios, predominando tras el desbridamiento y
el uso del antisptico, (clorhexidina), el tejido de
granulacin.(Ver grfico n 4)

Disminucin de la carga bacteriana en la mayora de los pacientes. Con evolucin del lecho
ulceral hacia la granulacin y epitelizacin.
Ningn caso present reaccin a la irrigacin
con clorhexidina durante el estudio. Los pacientes manifestaron en su mayora una disminucin parcial o total del dolor secundario a
la herida crnica. Mejorndose la calidad de
vida de los pacientes y avanzando en la
preparacin del lecho ulceral previo a la cicatrizacin de las heridas.

Agradecimientos:
A los pacientes que
voluntariamente o
travs de sus familiares
o allegados han dado su
consentimiento para
participar en el estudio.
A Laboratorios Salvat, S.A
por la cesin del material
clnico de curas para la
realizacin del estudio,
(Cristalmina,
Aposito Skinfoam).

|35

TRABAJOSdeINVESTIGACIN

Escala valoracin
FEDPALLA de la
piel perilesional

Federico Palomar Llatas,

coordinador Unidad
Enfermera Dermatolgica,
lceras y heridas; Begoa
Fornes Pujalte, enfermera
Unidad Enfermera
Dermatolgica, lceras
y heridas; Ana Tornero
Pla, enfermera ciruga
vascular; Amparo Muoz,
enfermera experta en
investigacin.
Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia.
palomar_fed@gva.es

36|

uando queremos medir el resultado del cuidado de la piel perilesional, con una escala, que
combina diferentes parmetros, es necesario
saber que sta evala realmente el fenmeno que
nos interesa. Para esto tenemos que conocer viabilidad, entendida como: sencillez, claridad de los
conceptos, fcil. Tambin la validez que significa
que la escala tiene capacidad para medir aquello
para lo que esta diseada. En este trabajo slo
abordamos la validez contenido y de constructo.
Para la validacin de contenido y constructo se utiliz el mtodo de informadora clave. Profesionales
de enfermera que trabajan en unidades de dermatologa y expertos en el tratamiento de lceras
y heridas de distintos hospitales de Espaa.
Se le pidi su opinin sobre:
- El tiempo empleado.
- Si les pareca fcil la forma de puntuacin.
- Los grados respecto a la puntuacin.
- Si la definicin de cada concepto se expresaba de forma exacta en el contenido y si la
definicin es inteligible y fcil de comprender.
- Si consideraban recogidos todos los aspectos necesarios en la valoracin de la piel
perilesional.
La piel es el mayor rgano de nuestro cuerpo y a
su vez es la barrera natural de proteccin del organismo frente agresiones tanto externas como internas, sin ella podemos tener un mayor deterioro
de nuestro organismo, destacando como funciones principales de nuestra piel:

- Funcin sensibilizadora (frio, calor, dolor).

- Termorregulacin (mantener la temperatura
corporal en equilibrio).
- Funciones de absorcin y excrecin.
- Funciones metablicas.
- Fotoproteccin.
- Antimicrobiana (pH 55).
Es por ello que todas estos apartados dentro de
la importantsima funcin barrera de la piel, pueden influir en el comportamiento o fase de epitelizacin de lesiones agudas y crnicas que
afectan a la solucin de continuidad de la piel,
siendo de vital importancia no solamente el cuidado del lecho de las lesiones sino la misma piel
perilesional debemos observar que anormalidades presenta y segn encontremos su estado
ser mas factible la epitelizacin y cicatrizacin
de las lesiones.
La etiologa del Deterioro de la Integridad Cutnea
y Tisular, hay que verla y tratarla no como una enfermedad sino un signo y por tal circunstancia est
justificada la realizacin de esta Escala de valoracin de la dermopata perilesional, para comprender que muchos de los signos que podemos
encontrarnos en esta piel no solamente pueden
ser causa de una agresin exgena y de contacto
sino que pueden tener un origen endgeno.
Las escalas de valoracin son una excelente herramienta, que tienen cierto grado de variabilidad
e interpretacin. Pero no por ello, dejan de servirnos como una gua en nuestro que hacer diario.

Existen diversidad de escalas de valoracin para

los pacientes y patologas: valoracin del riesgo
de UPP, Fototipo de piel, ndice de Katz, ndice
Barthel, valoracin del estado nutricional, etc.
Los diagnsticos enfermeros, nos definen exactamente que el origen del Deterioro de la Integridad Cutnea o Tisular pueden aparecer por
causas internas como son la hipertermia, mala
nutricin, enfermedades metablicas y oncolgicas, la propia farmacologa sistmica indicada
para estas patologas; o por causas externas
como las infecciones, cambios bruscos de temperatura (calor, fro, viento), fsicas (traumatismo accidental o quirrgico), radiaciones (teraputicas,
ambientales o accidentales), agresiones qumicofarmacolgicas tpicas e incluso los propios exudados de las lesiones cutneas
Por tanto presentamos la Escala de Valoracin de
la piel perilesional que responde a la filosofa de
nuestra Unidad de Enfermera Dermatolgica, lceras y heridas del Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia basada en los criterios
de pertinencia, eficacia y efectividad.
La escala de valoracin perilesional FEDPALLA, se ha validado a nivel nacional, con un enfoque Delphi:

Metodologa
53 pacientes adultos con diferentes heridas superficiales (cutneas) son incluidas en este estudio
para validar la escala FEDPALLA.

En esta escala han sido incluidos cinco parmetros: hidratacin, dermatitis, vascularizacin,
borde de la herida y depsitos. Cada uno de
estos parmetros tiene un mnimo y un mximo
valor (entre: 1-5). Para evaluar la piel circundante, el profesional del cuidado de salud tiene
que medir los diferentes parmetros para obtener la puntuacin final.
El rango de esta cuenta es 5-25. Es entonces dividido en 4 grados que categorizan la posibilidad
de epitelizacin de la piel circundante (de un muy
malo a un muy bueno).

Resultados
Ms de diez centros de Espaa han participado
en esta evaluacin del multicentrica. Un total de
52 investigadores han participado en este estudio 44 enfermeras (expertos en el cuidado y tratamiento de lceras y heridas) y 8 mdico
(dermatlogos, cirujanos vasculares, general y
plsticos). El promedio de aos de experiencia
del laboral es de 22.8 aos (SD 8.8). El promedio de tiempo necesario para hacer la evaluacin de la piel perilesional utilizando esta escala
FEDPALLA es de 67 minutos.
El 92,5% de los investigadores considera que
estos parmetros seleccionados son buenos indicadores para evaluar la piel circundante.
La valoracin del estado de la dermopata perilesional, tendr como referente la clasificacin de
las Lesiones Elementales que son el ABC de la

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Tabla I: Escala Valoracin de la Piel Perilesional (FEDPALLA)

Hidratacin

Dermatitis

Vascularizacin

Bordes

(color de la piel)

Depsitos

Piel normal

Piel normal

Eritema rojo

Lisos

Escamas

1cm
macerada

Eczema seco

Eritema violceo

Inflamados y
mamelones

Costras

> 1cm
macerada

Eczema
exudativo

Negro-azuladomarrn

Romos o
excavados

Seca

Eczema
vesiculoso

Eritema >2 cm
y calor (celulitis)

Esclerosados

Pstulas
sero-purulentas

Seca y con
esclerosis

Eczema con erosin

o liquenificado

Negro
(trombosado)

Necrosado

Edema,
linfedema

3 Hiperqueratosis

suma total de puntuacin

Valor

Tabla II: Grados y Pronostico Epitelizacin

Bibliografa:
Dermatologa mdicoquirrgica, tomos I y II.
Felipe de Dulanto.
Ediciones Anal, S.A.
Granada, 1981.
ANDREWS. Tratado de
dermatologa. Anthony
N. Domontas, Harry L.
Anold, Richard B. Odom.
Dermatologa. Prof. Dr. J.
Gay Prieto. Ed. Cientficomdica.
Dermatologa. O. BraunFalco, G. Plewig, HH Volff
R.F. Winkelmann.
Springer-Verlag Iberica,
S.A., Barcelona 1995.
www.chguv.org, Lesiones
Elementales. F. Palomar
Llatas.
Argimon, JM, Jumnez J.
Validacin de cuestionarios. En: Argimon, JM,
Jumnez J. Mtodos de
investigacin. Barcelona:
Harcourt 1999. Pg.167-175

38|

Puntos

Grado

Epitelizacin

entre 5 y 10

IV

Muy malo

entre 11 y 15

III

Malo

entre 16 y 20

II

Bueno

entre 21 y 25

Muy bueno

Dermatologa (Brocq). Recordando que la piel

est dividida en tres capas (Epidermis, Dermis e
Hipodermis) y segn afectacin de estas, tendremos lesiones con mayor o menor resolucin.
Por tanto, haciendo eco de las Lesiones Elementales y acercndonos a las ms caractersticas
que podemos encontrar en la piel perilesional definiremos los items a valorar en esta escala
Nuestra experiencia en el cuidado de la piel y en
el tratamiento y cuidado de heridas agudas y crnicas (lceras), ha hecho posible este trabajo avalado con la casustica de mas de 3000 casos (no
solo experiencia buscar bibliografa). La escala
FEDPALLA de valoracin del estado de la piel,
principalmente para los casos donde nos encontramos con Deterioro de la Integridad Cutnea o
Tisular, nos servir para determinar en qu grado
de gravedad nos encontraremos a la hora de restablecer este deterioro cutneo y donde podremos
encontrarnos si la epitelizacin ser progresivamente positiva, hasta la completa cicatrizacin de
las lesiones, a la vez, que nos sirve en la orientacin de los tratamientos y cuidados de esta piel y
segn sea la puntuacin, nos dar un pronostico

Los grados van de menor a mayor en relacin a la

puntuacin obtenida con la suma de los parmetros a tener en cuenta de la piel perilesional y que
son inversamente proporcionales a estos, es decir
con mayor puntuacin, menor grado y mejor pronostico para la epitelizacin
La escala contempla 5 variables y dentro de cada
variable existen 5 parmetros (Tabla I) con una puntuacin del 5 al 1, la suma de cada parmetro nos
da una puntuacin que nos refiere el Grado de
pronstico para la epitelizacin.(Tabla II)

Conclusiones
Con estos datos podemos confirmar que la escala FEDPALLLA es una buena herramienta
para determinar las condiciones de la piel perilesional o circundante de una herida. Esta escala nos orienta para el tratamiento y as
llegar a la par la cicatrizacin del lecho de la herida y epitelizacin desde los bordes y poder establecer un pronstico de curacin.

CASOSCLNICOS

Desbridamiento
en UPP de Taln

l presente caso est planteado a partir de la

clasificacin de diagnsticos, resultados e intervenciones de enfermera segn el proyecto de intervenciones IOWA.
El caso es de una mujer joven que presenta una
UPP en taln con una escara necrtica.
Comenzamos el proceso realizando una valoracin o recogida de datos que nos orientaran
a la realizacin de los diagnsticos enfermeros
para aplicar unos objetivos y sus consiguientes
intervenciones.
La paciente desarroll una UPP en taln debido a
la colocacin de una escayola por esguince de tobillo, que permaneci 30 das. Como resultado de
la inmovilidad y el apoyo del taln en un plano
duro, observamos una lcera por presin grado III.
Todos sabemos que las lceras por presin son
evitables. Si encontramos una UPP en estados
avanzados es por desconocimiento del paciente o
el familiar de los cuidados que necesita y por falta
de informacin nuestra hacia ellos. Un plan integral de cuidados en los pacientes de traumatologa
debe incluir informacin acerca de la importancia
del dolor y que aprendan o modifiquen comportamientos para mantener la integridad de la piel.

Hay un deterioro de la integridad tisular causada

por la presin directa sobre la prominencia sea.
Sobre este diagnstico el objetivo a seguir es la
curacin de la UPP, para lo cual aplicamos las siguientes intervenciones:
Eliminacin de la necrosis.
Control de la infeccin.
Promover el tejido de granulacin.
Manejo del dolor.
Para realizar estas intervenciones utilizamos apsitos hidrocoloides, que favorecieron tanto el desbridamiento autoltico, la formacin de tejido de
granulacin, la prevencin del riesgo de infeccin,
como el control del dolor.

Valoracin
Realizacin de historia clnica:
Mujer de 35 aos de edad, sin antecedentes
personales de inters, ni reacciones alergicas a
medicamentos.
Acude remitida por puertas de urgencias por presentar una lesin negruzca en taln izquierdo de 4
das de evolucin, tras la extraccin de escayola
aplicada para tratar un esguince de tobillo y que
permaneci puesta 30 das.

Vernica Muoz
y Begoa Fornes Pujalte.
Unidad de Enfermera
Dermatolgica,
lceras y heridas.
Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia.
Avda. Tres cruces s/n.
Valencia 46014.
ulceras_hgv@gva.es

|39

UPP de III Grado: presenta necrosis seca,

tratada con hidrocoloide y colagenasa.

Recogida de datos de la lcera:

Iconografa
Localizacin: taln izquierdo.
Tamao: largo 2,8 x ancho 3,5 cm.
Estado: III
Lecho ulceral: escara necrtica.
Piel circundante: seca.
Exudacin: ninguna.
Dolor
Tratamientos anteriores: Betadine solucin.
Evaluacin inicial
En funcin de los diagnsticos y resultados escogidos en el plan de cuidados, se realiza la valoracin a partir de los indicadores que ms se
adaptan al caso en concreto, quedando la valoracin inicial del siguiente modo:
Curacin de la herida por segunda intencin (1103)
110301 Granulacin: Ninguna 1
110302 Epitelizacin: Ninguna 1
110311 Resolucin de la piel macerada:
Sustancial 4
110312 Resolucin de la necrosis: Ninguna 1
110318 Resolucin del tamao de la herida:
Ninguna 1
Control del dolor
160504 Utiliza medidas de alivio no
analgsicas: Ninguna 1
160506 Utiliza medidas de alerta para solicitar
ayuda: Ninguna 1
160507 Refiere sntomas al personal
sanitario: Ninguno 1

40|

Diagnstico enfermero
y plan de cuidados
Deterioro de la integridad tisular
Resultado:
Curacin de la herida por segunda intencin (1103).
Indicadores:
110301/110302/110311/110312/110318/
Intervenciones:
Cuidados de las lceras por presin (3520).
Actividades:
Describir las caractersticas de la lcera a intervalos regulares.
Limpiar la lcera con solucin salina.
Mantener la lcera humedecida para favorecer
la curacin.
Aplicar pomadas si procede.
Aplicar apsito en la lcera segn corresponda.
Desbridar la lcera si es necesario.
Observar si hay signos y sntomas de infeccin
en la herida.
Evitar el apoyo y la presin sobre la herida.
Riesgo de infeccin
Resultado:
Curacin de la herida por segunda intencin (1103).
Indicadores:
110301/110302/110311/110312/110318
Intervenciones: Control de las infecciones (6540).
Actividades:
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes.

A los 10 das.

A los 26 das.

Usar guantes segn lo exige las normas de

precaucin universal.
Asegurar una tcnica de cuidados de la herida
adecuada.
Proteccin contra las infecciones (6550).
Actividades:
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento,
calor o drenaje en la piel.
Obtener muestras para realizar un cultivo si es
necesario.
Cuidados de la piel: tratamiento tpico (3584)
Actividades:
Aplicar un apsito oclusivo limpio.
Aplicar un desbridante tpico.
Vigilancia de la piel (3590)
Actividades:
Observar su color, si hay inflamacin, enrojecimiento, aumento de exudado.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si
es necesario.

Asegurarse estrategias de analgesia antes de los

procedimientos dolorosos.

Dolor agudo
Resultado: Control del dolor (1605)
Indicadores: 160504/160507/160506
Intervenciones: Manejo del dolor (1400)
Actividades:
Realizar una valoracin del dolor peridicamente.
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o
aumenten la experiencia del dolor.
Desarrollar medidas (farmacolgicas, no farmacolgicas) que faciliten el alivio del dolor
si procede.

Evaluacin
A los 10 das se inicia desbridamiento cortante,
se continua tratamiento con hidrocoloide y colagenaza cada 48h., eosina acuosa 2% en piel
perilesional.
Curacin de la herida por segunda intencin
110301 Granulacin: Escasa 2
110302 Epitelizacin: Ninguna 1
110311 Resolucin de la piel macerada:
Moderada 3
110312 Resolucin de la necrosis: Escasa 2
110318 Resolucin del tamao de la herida:
Ninguna 1
Control del dolor
160504 Utiliza medidas de alivio no
analgsicas: Constante 4
160506 Utiliza medidas de alerta para solicitar
ayuda: Con frecuencia 4
160507 Refiere sntomas al personal sanitario:
Con frecuencia 4
A los 26 das vemos reducidos los esfcelos.
Seguimos con hidrocoloides y desbridamiento
cortante.
A los 40 das hay un 10% de tejido esfacelado
y un 90% de tejido de granulacin, inicindose
la epitelizacin desde los bordes de la herida.
Tratamiento: apsitos de hidrocoloide y eosina
acuosa 2% alrededor.
Curacin de la herida por segunda intencin

|41

A los 40 das.

110301 Granulacin: Sustancial 4

110302 Epitelizacin: Moderada 3
110311 Resolucin de la piel macerada:
Moderada 3
110312 Resolucin de la necrosis: Sustancial 4
110318 Resolucin del tamao de la herida:
Escasa 2
Control del dolor
160504 Utiliza medidas de alivio no
analgsicas: Constante 4
160506 Utiliza medidas de alerta para solicitar
ayuda: Con frecuencia 4
160507 Refiere sntomas al personal sanitario:
Con frecuencia 4
A los 65 das la lcera est casi cicatrizada.
Continuamos tratamiento con hidrocoloides
Curacin de la herida por segunda intencin
110301 Granulacin: Sustancial 4
110302 Epitelizacin: Sustancial 4
110311 Resolucin de la piel macerada:
Sustancial 4
110312 Resolucin de la necrosis: Completa 5
110318 Resolucin del tamao de la herida:
Sustancial 4
Control del dolor
160504 Utiliza medidas de alivio no analgsicas
160506 Utiliza medidas de alerta para solicitar
ayuda: Con frecuencia 4
160507 Refiere sntomas al personal sanitario:
Con frecuencia 4

42|

A los 65 das.

Evaluacin Final
Curacin de la herida por segunda intencin
110302 Epitelizacin: Completa 5
110311 Resolucin de la piel macerada:
Completa 5
110312 Resolucin de la necrosis: Completa 5
110318 Resolucin del tamao de la herida:
Completa 5

Discusin
En la herida necrtica ha favorecido el desbridamiento autoltico, que es indoloro y respeta
el tejido sano, consiguiendo humedecer totalmente la escara en 10 das, facilitando as el
desbridamiento cortante.
Puede combinarse con otro tipo de desbridamiento, como mecnico y enzimtico, as como
con apsitos de alginato e hidrofibra para absorber
exudados.
Ha estimulado el tejido de granulacin y la disminucin del tamao de la herida, al favorecer la epitelizacin en un total de 65 das.
En nuestro caso el riesgo de infeccin se reduce
totalmente.
Es bien tolerado por el paciente (reduccin del
dolor, permite la ducha).
Fcil utilizacin por el profesional que no necesita
de habilidades clnicas especficas.