PROTOCOLO DE ACTUACIN ANTE EL NIO QUE

FALLECE EN URGENCIAS
La muerte del paciente peditrico en un Servicio de Urgencias es
un hecho excepcional y trgico que conlleva una situacin de tensin
emocional y fsica tanto para el personal sanitario como para la familia. La mayora de estas muertes son inesperadas, lo que dificulta an
ms la comunicacin entre el pediatra de Urgencias y la familia a la
hora de tratar y asimilar toda la informacin. La actitud y la informacin dada por el pediatra de Urgencias puede tener un efecto directo en
cmo la familia va a adaptarse a la prdida y en cmo va a pasar el
duelo.
Por ser un hecho excepcional pocos pediatras de Urgencias estn
entrenados formalmente para dar informacin y apoyo a las familias
tras la muerte de un nio. El pediatra de Urgencias debe pasar rpidamente de tratar a un paciente en estado crtico a cuidar y apoyar a los
familiares.
Por estas razones es necesario la existencia de una gua de actuacin ante el fallecimiento del paciente peditrico en Urgencias, que no
slo rena las consideraciones legales que debemos cumplimentar (partes de defuncin, indicaciones de autopsia, etc.) sino que incluya las
recomendaciones para el seguimiento del duelo de los padres tanto en
el momento de la muerte como en das posteriores. No debemos olvidar que no slo las familias requieren apoyo tras la muerte del nio,
tambin debemos apoyar al personal sanitario implicado en todo el proceso.
Entre los pacientes que fallecen en Urgencias, el sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL: muerte repentina de un lactante aparentemente sano en el que la autopsia minuciosa y completa no permite
encontrar la causa del fallecimiento) es una de las posibles causas que
presenta unas consideraciones clnico-legales especficas y que trataremos de forma apartada.
A. Conducta a seguir del pediatra de Urgencias una vez que ha
fallecido el nio en Urgencias
1. Realizar una historia clnica y exploracin fsica lo ms detallada
posible, que incluya todos los procedimientos diagnstico-tera-

puticos, as como las maniobras de reanimacin cardiopulmonar

que han sido realizadas especificando la duracin de stas y la hora
de la muerte.
En el lactante que presente una muerte sbita infantil (MSI: muerte repentina de un lactante o nio pequeo, inesperado por la historia previa) aparte de los datos personales del nio fallecido con
AP y AF debemos incluir las circunstancias del fallecimiento, que
en esta ocasin no habr ocurrido en la Urgencia, por lo tanto aadiremos el lugar, la posicin en la que fue encontrado, si haba restos de alimento, si estaba cubierto por ropa de cama, el color y temperatura del nio, si hubo reanimacin en el domicilio y, si es as,
el tipo de reanimacin y la duracin de sta. En estos nios debemos realizar una recogida de muestras sistemtica para proceder a
estudios metablicos, tal como viene detallada en la tabla I.
Si el paciente viene remitido desde otro Hospital, deben constar los
datos de ste, as como los mdicos que han atendido al paciente,
haciendo constar las maniobras diagnstico-teraputicas all realizadas.
Una vez recogidos todos los datos necesarios se debe realizar un
informe final de lo sucedido.
2. Considerar la necesidad de realizar autopsia y contactar con el mdico forense en los casos que sea necesario realizar una autopsia judicial.
La autopsia clnica debe realizarse en todas las ocasiones, si los
padres muestran su conformidad, para conseguir un correcto diagnstico de la enfermedad, identificar una relacin entre los sntomas clnicos y la causa de la muerte, y para obtener criterios adecuados de control de calidad asistencial hospitalaria.
La autopsia mdico-legal debe realizarse siempre que nos encontremos con muertes como resultado de violencia, muerte sbita,
causa no natural de muerte, muertes que ocurren cuando el fallecido no est bajo el control mdico con una enfermedad potencialmente fatal u otras muertes inexplicables. En estos casos se comunicar con el Juzgado correspondiente para notificarlo al forense.
A la hora de informar a la familia, como luego se detallar, se debe
explicar la necesidad de realizar la autopsia, explicando con un len-

Tabla I. Recogida de muestras sistemtica en SMSL

1.1. Obtener, inmediatamente despus del exitus, muestras en tubos de ensayo de:
Humor vtreo: 2-3 cc incidir por ngulo externo
CONGELAR en
Orina: sondar o puncin suprapbica: 2-3 cc
NEVERA
Lquido cefalorraqudeo: 5 cc
a -18/20C
Sangre: impregnar papel de filtro cartoncito que se usa
GUARDAR en
para detectar diagnstico precoz en perodo neonatal,
CONGELADOR
dejar secar a temperatura ambiente, guardar en bolsita
de NEVERA
de celofn y luego en tubo de ensayo
1.2. Tambin se deben recoger muestras antes de las 3 horas posteriores
al exitus de:
Biopsia de hgado
Guardar envueltas en papel de aluminio y
Biopsia de msculo
congelador a 80C en congelador especial
2.

Al da siguiente, o el mismo si es posible, avisar al representante regional del Grupo

de Estudio y Prevencin de la MSI de la AEP para el envo de las muestras al Instituto
de Bioqumica Clnica (IBC) regional, en caja especial de poro expan con nieve
carbnica

3.

Si se procede a la necropsia en el Servicio de Anatoma Patolgica del Hospital o

en el Instituto Anatmico Forense con preferencia en las 3 horas siguientes al exitus
debe obtenerse:
Lquido pericrdico: 3 cc
Humor vtreo y orina si no se han recogido previamente
Proceder igual que en los apartados 1.1. y 2
Biopsia de hgado
Biopsia de msculo
Estas dos muestras hay que congelarlas a 80C, hasta que el IBC tenga los resultados
de las primeras muestras. Si alguna de las determinaciones iniciales fuera patolgica
se lo comunicarn al representante regional para que les enve las muestras guardadas
en el hospital de hgado y msculo conservadas a 80
Hacerlo en caja adecuada, con nieve carbnica

guaje adecuado las causas que motivan a la realizacin de la autopsia. Se entregar a los padres la autorizacin del examen post mortem que deben cumplimentar. El pediatra de Urgencias a su vez
debe rellenar la Peticin de Autopsia con los datos del paciente, as
como un breve resumen de la historia clnica, exploracin fsica,
pruebas complementarias realizadas, evolucin, diagnsticos clnicos finales y causa de la muerte.

3. Completar el Parte de Defuncin, el Certificado Mdico de Defuncin, as como el Boletn Estadstico de Defuncin.
El Parte de Defuncin debe ser entregado antes de transcurridas 24
horas desde la defuncin.
En los casos de SMSL se debe facilitar el nombre, apellidos y direccin del nio fallecido al responsable regional del Grupo de Estudio y Prevencin de la Muerte Sbita Infantil de la AEP en las 24
horas posteriores al fallecimiento.
4. Contactar con el pediatra de Atencin Primaria del nio fallecido.
De esta forma se comunica lo sucedido y puede tramitar una cita
en los das posteriores al fallecimiento para ayudar a los familiares
en el proceso de duelo.
5. En los casos indicados (indicaciones de autopsia judicial) contactar con el forense, polica y/o Servicios Sociales.
6. Facilitar los ritos religiosos segn las creencias familiares.
7. Asegurar apoyo psicolgico a la familia en los casos que sea necesario.
8. Informar de lo sucedido al resto del equipo, que no ha participado
en las maniobras de reanimacin.
9. Tiempo de descanso posterior al fallecimiento e informacin a la
familia. Se debe intentar conseguir un tiempo para la recuperacin.
Incluso un breve paseo o unos minutos fuera del Servicio de Urgencias pueden ser suficientes.
10. Realizar una reunin de conclusin una vez que ha ocurrido la muerte con el equipo mdico y de enfermera.
Esta reunin es mejor realizarla dentro de las primeras 24 horas del
fallecimiento. Es importante repasar paso a paso las maniobras de
reanimacin realizadas y cuidados mdicos, as como dialogar acerca de la muerte y el impacto de sta en cada miembro del equipo.
Algunos profesionales se pueden sentir culpables tras una reanimacin sin xito y mantenerse afectados en su trabajo posterior,
cuestionndose sus tcnicas y habilidades. En estas reuniones se
debe comentar a los miembros del equipo lo adecuado de su actuacin, as como las actuaciones que deben ser diferentes para un futuro.
11. Presencia durante las maniobras de reanimacin.

Actualmente se intenta permitir a los padres que lo deseen y puedan estar asesorados por personal especfico mientras ocurren los
hechos, presenciar todos los procedimientos que se realicen al nio,
incluso las maniobras de reanimacin. Mientras en nuestro pas esto
no ocurre todava, en algunos pases, como Estados Unidos, ya es
una realidad.
B. Recomendaciones de la informacin necesaria ante la muerte
inminente e inmediatamente despus
Las siguientes recomendaciones pueden ayudar a la hora de informar a las familias ante un suceso trgico como es el fallecimiento de
un hijo.
Durante el manejo del paciente en estado crtico y ante la muerte
inminente, uno de los pediatras de Urgencias, siempre que sea posible,
debe hablar con la familia para ir estableciendo contacto, previo a la
informacin de la muerte del nio. Una de las enfermeras de Urgencias
que no est participando en la reanimacin puede ser el enlace inicial
en los casos en los que, por la situacin crtica del paciente, el pediatra
de Urgencias no pueda informar a los padres. En los casos en los que
el nio llegue vivo a Urgencias, la familia debe ser informada cada
15 minutos, cuando esto sea posible.
La informacin a la familia debe ser dada en un rea privada, ya
designada para este propsito previamente. Debe ser un rea donde los
padres puedan permanecer sentados, con un acceso telefnico. Debemos prever las necesidades de confort de la familia, como pueden ser
la necesidad de pauelos de papel, o algo para beber como agua. El
lugar elegido debe permitir que el pediatra de Urgencias y la familia
estn sentados al mismo nivel visual.
Debemos estar atentos al estado mdico preexistente de los familiares, interviniendo mdicamente en caso necesario o disponiendo de
medidas de apoyo.
La actitud del pediatra de Urgencias debe ser comprensiva con la
familia, transmitiendo el pesar por la muerte del nio. A la hora de transmitir nuestro pesar no debemos recurrir a frases hechas como S como
os sents en este momento o Sois jvenes y an podis tener otros
nios. A la hora de informar es importante que nos refiramos al nio

siempre por su nombre. Debemos usar palabras directas y claras como

muerte o muerto, y no utilizar eufemismos. El lenguaje debe ser
claro en todo momento, utilizando un tono de voz suave y comprensivo. Siempre que el pediatra se sienta cmodo, el contacto humano, como
una mano por encima del hombro, es importante y valorado de forma
especial por las familias. La actitud del pediatra de Urgencias y el
lenguaje utilizado es uno de los factores que producirn mayor impacto en las familias a largo plazo.
La informacin debe ser clara y precisa acerca de la muerte del nio
y sus circunstancias. En un momento inicial se pueden dar pequeas
cantidades de informacin, permitiendo un tiempo para que la familia
absorba sta y que reaccione, bien con preguntas o tambin respetando su silencio. Si la informacin detallada puede herir la sensibilidad,
debemos comunicarlo a los padres y dejarles que decidan si quieren
la informacin completa. Incluso si la familia ha presenciado el momento de la muerte necesita la informacin.
El pediatra de Urgencias debe preguntar a los padres si quieren que
alguna persona especial est con ellos, facilitarles las llamadas telefnicas, as como ofrecer ayuda para informar a los hermanos u otros
familiares. A la hora de informar a los nios sobre la muerte de un hermano, el lenguaje debe ser claro y adecuado para la edad, no se debe
ocultar la realidad. Debemos intentar que no lo vean como un castigo
por algo malo realizado.
Debemos facilitar los trmites burocrticos y explicar cules son,
cmo contactar con la funeraria y/o el forense/anatomopatlogo. Es
importante comunicar la relevancia de la realizacin de la autopsia,
explicando en qu consiste y que no interferir con los planes funerarios. Se entregarn en este momento el consentimiento para la realizacin de sta. Debemos preguntar, en los casos que sea posible, la posibilidad de donacin de rganos. Esta posibilidad deber ser presentada
como la posibilidad de ayudar a otros. Para algunas familias esto supone una medida de confort, al saber que su hijo puede ayudar a salvar la
vida de otros.
La reaccin de los familiares ante la informacin puede ser diversa y el pediatra de Urgencias debe estar preparado para ello. Algunos
negarn la realidad, o estarn violentos o furiosos con ellos mismos,

con otros familiares o con el personal sanitario. Debemos escuchar e

intentar reducir el sentimiento de culpabilidad si est presente.
Una vez que la informacin inicial ha sido dada se debe ofrecer a
los padres la opcin de permanecer un tiempo con el cuerpo del nio,
sin forzarles a que lo hagan. Se puede estimular a los familiares para
que cojan al nio, si as lo desean. Se debe informar a los padres del
estado del cuerpo del nio antes de que lo vean. Si el cuerpo estaba intubado o conectado a aparatos, el personal sanitario debe retirarlos. Es el
tiempo de los familiares para confirmar la realidad de la muerte, decir
adis e iniciar la separacin.
Debemos confirmar que los padres tienen un transporte seguro hasta
su domicilio antes de que abandonen el Servicio de Urgencias. Se concertar una nueva cita para el seguimiento del duelo y para proporcionar los resultados de la autopsia.
Las intervenciones en el duelo las debemos iniciar los profesionales sanitarios porque en muchas ocasiones los padres no saben cmo
pedirlas.
C. Recomendaciones de la informacin del duelo de los padres y
proporcionar resultados de la autopsia
En esta reunin posterior es el momento para ofrecer la informacin nueva que disponemos, ofreciendo la posibilidad de revisar preguntas o dudas clnicas. Si la autopsia se ha realizado debemos explicar los resultados con un lenguaje claro y preciso, de forma que los
padres puedan entenderlos. Esta informacin debe ser dada por el pediatra de Urgencias responsable en el momento de la muerte.
Escuchar a los padres sin interrumpirles, ayudando a que expresen sentimientos como tristeza, culpa, etc., e identificar y resolver expectativas o esperanzas que los padres tenan hacia el nio fallecido.
sta es la ocasin para responder a las preguntas, preocupaciones
no verbalizadas e ir valorando cmo estn afrontando la prdida tanto
los padres como los hermanos y si requieren ayuda especializada. El
duelo es la respuesta emocional a una prdida reconocida. Debemos
recordar que el duelo requiere tiempo para suavizarse y desaparecer.
Derivacin a atencin especializada si:
El duelo es anormalmente prolongado e intenso.

Exacerbacin del patrn de duelo.

Signos y/o sntomas fsicos.
Las manifestaciones de duelo patolgico incluyen: apata, depresin, ataques de pnico, hiperactividad sin sensacin de prdida, falta
de sentimientos, paranoia, hostilidad, simular los sntomas del fallecido o de enfermedades orgnicas.
Adems de esta reunin posterior para informar de los resultados
de la autopsia y conocimiento del estado del duelo, se debe realizar al
menos una llamada telefnica, sobre todo en los casos de muerte repentina e inesperada en la primera semana, y a los 2 meses para evaluar
el seguimiento del duelo. El pediatra de Atencin Primaria concertar
las citas posteriores que crea indicadas, derivndose a Atencin Especializada a todos los familiares que as lo requieran.

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