MASSAS PULMONARES:

Aspectos morfolgicos
O aspecto morfolgico de um tipo de carcinoma pulmonar depende, em certo grau, do seu
tipo histolgico. No entanto, da sua avaliao morfolgica (atravs de tcnicas de
diagnstico por imagem) possvel constatar que existe um certo padro:
O adenocarcinoma apresenta-se habitualmente como um ndulo pulmonar solitrio.
Grandes massas centrais representam, normalmente, carcinomas escamosos ou de
pequenas clulas.
Uma grande massa perifrica representa, na maior parte das vezes, um carcinoma de
grandes clulas ou escamoso; por vezes tambm se pode tratar de um adenocarcinoma.
Ndulos mltiplos so manifestaes tardias frequentes do carcinoma bronquioloalveolar,
normalmente traduzindo disseminao broncognea.
A condensao outra manifestao tardia do carcinoma
bronquioloalveolar.
Manifestaes clnicas
Cerca de 25% dos doentes so assintomticos quando o carcinoma diagnosticado.
Tosse, dispneia, hemoptises e sndromes paraneoplsicas, so
os principais sintomas quando o carcinoma ainda est limitado ao pulmo.
Sinais e sintomas que sugerem invaso do mediastino ou da parede torcica so rouquido,
dor torcica, neuropatias do plexo braquial, sndrome de Horner, obstruo da veia cava
superior, disfagia e tamponamento pericrdico.
Manifestaes radiolgicas:
Uma radiografia do trax sem alteraes radiolgicas no exclui a existncia de carcinoma
do pulmo.
Como 60-80% dos carcinomas so de um brnquio segmentar, as manifestaes
radiolgicas precoces no so da leso em si, consequncia da obstruo condicionada pela
leso.
Os sinais radiolgicos precoces dos tumores podem ser subtis, dependendo das dimenses
da leso e da sua localizao, sendo particularmente importante a sua relao com a rvore
brnquica.
Os sinais que se podem observar so:
1- Alterao do volume pulmonar regional. A hiperinsuflao do pulmo distal leso
endobrnquica parcialmente obstrutiva um sinal precoce importante de carcinoma
broncognico; no entanto, raramente observada.
A manifestao com maior significado na radiografia do trax em inspirao uma ligeira
reduo do volume, acompanhada de hipertransparncia.
2- Espessamento da parede brnquica (sinal de cuff brnquico). Este achado sutil e de
difcil valorizao na maior parte das radiografias do trax. Est associado, normalmente, a
obstruo completa ou parcial da artria acompanhante.

3- Impacto mucide. Resultado do acmulo de secrees espessas constitudas por muco,

ps ou outros tecidos inflamatrios, na luz brnquica.
Est geralmente associada a dilatao brnquica ou bonquiectasia.
Radiologicamente, manifesta-se como uma opacidade fusiforme, linear ou ramificada, com
maior eixo de direco hilar (aspecto em dedos de luva). O carcinoma broncognico a
causa mais frequente se o impacto mucide for secundrio obstruo brnquica.
4- Atelectasia com pneumonite obstrutiva. A pneumonite obstrutiva a alterao patolgica
mais frequente na estenose brnquica do carcinoma do pulmo; esta pode incluir
atelectasia, bronquiectasia com impacto mucide e/ou condensao do parnquima.
Radiologicamente, a pneumonite obstrutiva manifesta-se por opacidades mal definidas,
com ou sem broncograma areo, com distribuio segmentar ou lobar e maior ou menor
componente atelectsico.
Na obstruo completa de um brnquio principal ou segmentar, a perda de volume do
pulmo distal moderada, devido ao acmulo de macrfagos alveolares e lquido nos
espaos areos, o que impede um colapso completo.
5- Ndulo solitrio do pulmo (NSP)
uma leso focal, redonda ou ovide, com menos de 3cm, rodeada por parnquima
pulmonar arejado. uma forma comum de apresentao da neoplasia pulmonar, embora a
grande maioria destes ndulos seja benigna.
As causas principais de NSP so:
Carcinoma pulmonar
Granuloma (tuberculose)
Metstase nica
Hamartoma
Pneumonia organizada
Enfarte
Carcinide brnquico.
As causas de NSP dependem de vrios factores: idade, sexo, hbitos tabgicos e
antecedentes pessoais e profissionais.
Assim, se o paciente tem menos de 35 anos, no fumador, assintomtico e o ndulo tem
contornos bem definidos, a leso provavelmente benigna;
Se, tem mais de 35 anos, do sexo masculino, fumador e o ndulo tem contornos mal
definidos e irregulares, existem grandes hipteses de se tratar de uma leso maligna.
O aparecimento de um NSP, preciso assegurar que se trata de um verdadeiro ndulo, uma
vez que 15-20% das leses interpretadas como ndulos, no o so na realidade, uma vez
que existem mltiplas situaes que o simulam:
As situaes que simulam ndulos:
artefactos, sombras mamilares, leses cutneas (fibromas, papilomas), calo de fracturas
costais, calcificaes de cartilagens, placas pleurais e derrames da pleura interlobar.

Aps confirmao que um NSP, deve-se avaliar a benignidade versus malignidade da

leso.
Etapas para a investigao de um ndulo:
1-Estudo comparativo com radiogramas anteriores. Uma leso estvel por dois ou mais
anos, independentemente da sua morfologia, benigna.
2- Se no houverem exames anteriores para estudo comparativo, dever ser realizada uma
TC;
3- Biopsia tambm um bom contributo para o diagnstico. Se a toracotomia no
considerada
4-Avaliar o crescimento da leso radiologicamente em follow-up com 2-3 meses de
intervalo e mais tarde com intervalos de 6 meses se o ndulo permanecer estvel.
Critrios importantes nas caractersticas morfolgicas de benignidade ou malignidade do
ndulo pela avaliao dos mtodos por imagem.
A estabilidade da leso o melhor critrio morfolgico de prognstico de benignidade.
A calcificao a melhor e nica caracterstica morfolgica indicadora de benignidade.
Se o ndulo for superior a 1,5cm maligno at prova em contrrio.
A morfologia arredondada e os contornos bem definidos depem a favor de leso benigna,
com excepo de leses metsticas.
As leses malignas tm predileco pelos lobos superiores, com
excepo das metstases.
Dimenses

BENIGNIDADE
< 3cm

MALIGNIDADE
> 3cm

Contornos

Bem definidos

Mal definidos
corona radiata
cauda pleural
umbilicao

Calcificaes

> 10% volume nodular

centrais
grosseiras (pipoca)
concntricas

< 10% volume nodular

perifricas
ponteadas
excntricas

Cavitao

Parede fina e regular

Parede espessa e irregular

Broncograma areo +

+++

Tempo de duplicao < 30 dias e > 18 meses

30 dias a 18 meses

Localizao
Leses satlites

Lobos superiores

Sem predileco
+++

+/-

O desafio na avaliao radiolgica do NSP evitar procedimentos invasivos em doentes

com ndulos benignos, mas no permitir que carcinomas broncognicos ressecveis
progridam para um estdio inopervel.
Cavitao
uma caracterstica pouco frequente do carcinoma do pulmo. Pode resultar de necrose
central, de neoplasia ou de formao de abcesso pulmonar noutra localizao (provocada
pela disseminao de material purulento a partir de pneumonite segmentada).
Muitas destas cavidades apresentam uma parede espessa (caracterstica fortemente
sugestiva de malignidade). O contorno interno habitualmente irregular e nodular, devido
projeco dos ndulos neoplsicos na cavidade.
A maior parte das leses cavitadas correspondem a carcinomas escamosos.
Condensao pulmonar
Este padro particularmente caracterstico do carcinoma bronquioloalveolar, que se pode
manifestar de forma focal ou difusa, sendo a
ltima mais frequente.
A manifestao radiolgica mais comum uma
opacidade perifrica, bem definida e homognea, que varia de 1cm a uma grande massa.
Condensao pulmonar
Este padro particularmente caracterstico do carcinoma bronquioloalveolar, que se pode
manifestar de forma focal ou difusa, sendo a
ltima mais frequente.
A manifestao radiolgica mais comum uma
opacidade perifrica, bem definida e homognea, que varia de 1cm a uma grande massa.
Aumento hilar
O aumento da sombra hilar unilateral pode ser uma manifestao
radiolgica precoce do carcinoma do pulmo, tanto condicionada pelo prprio tumor que se
desenvolveu a partir do brnquio principal ou lobar, como por gnglios linfticos
pulmonares metastticos.
uma manifestao caracterstica do carcinoma de pequenas clulas.
Envolvimento pleural
O derrame pleural uma manifestao frequente na neoplasia do pulmo. Na presena de
derrame pleural, uni ou bilateral, com imagem cardaca de dimenses normais, em doentes
sem patologia conhecida, deve suspeitar-se de neoplasia (linfoma, metstase ou tumor
primrio do pulmo).
A radiografia PA do trax demonstra condensao perihilar esquerda, com bandas broncovasculares de
direco hilar traduzindo envolvimento linftico.
A existncia de derrame pleural no significa invaso tumoral da pleura, podendo apenas
resultar de obstruo linftica; no entanto, se o derrame for hemorrgico, provvel existir
invaso directa da pleura pelo tumor.
O espessamento pleural difuso pode, ocasionalmente, ser uma manifestao radiolgica de
carcinoma pulmonar.
Envolvimento sseo

Pode ser por extenso directa s costelas ou vrtebras ou por

disseminao hematognea a outras localizaes (vrtebras, plvis ou fmur).
Quando existe a combinao de uma opacidade intrapulmonar com destruio ssea
adjacente, o diagnstico fortemente sugestivo de carcinoma.
Outras causas mais raras so reticuloses, mieloma ou infeco por fungos.
Envolvimento mediastnico
O mediastino pode estar envolvido em doentes com carcinoma do pulmo, quer por
metastizao dos ndulos linfticos, quer por invaso directa.
O sinal radiolgico mais frequente um alargamento do mediastino com
contorno polilobular.
Investigao do doente com suspeita do carcinoma do pulmo
classificao TNM
Em doentes com evidncias clnicas e radiolgicas de carcinoma do pulmo, deve
caracterizar-se o tumor histologicamente e em seguida estadi-lo.
Para estadiar um tumor preciso caracteriz-lo quanto sua extenso intratorcica (T),
avaliar os ndulos linfticos regionais (N) e determinar existncia de metstases distncia
(M).
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