HISTORIA CLINICA

FILIACIN
SEXO
EDAD
RAZA
ESTADO CIVIL
DOMINANCIA
GRADO DE INSTRUCCIN
OCUPACION
LUGAR DE PROCEDENCIA
LUGAR DE NACIMIENTO
DOMICILIO
RELIGION
ANAMNESIS
PERSONA RESPONSABLE
TELEFONO

: MASCULINO
: 66AOS
: MESTIZA
: CASADO
: DERECHA
: SUPERIOR
: CONTADOR
: LIMA
: LIMA
: AV. JOSE GRANDA SMP
: CATOLICA
: DIRECTA
: CONYUGUE
: XXXXXXXXX

FECHA, HORA Y FORMA DE INGRESO AL HOSPITAL

FECHA Y HORA DE INGRESO AL SERVICIO
FECHA Y HORA DE LA HISTORIA CLINICA
MEDICO QUE HOSPITALIZA

: 21 DE OCTUBRE DE 2011. 10:00AM CONSULTORIO

EXTERNO
: 21 DE OCTUBRE DE 2011 2:00PM
: 21 DE OCTUBRE DE 2010 5:00PM
: Dr. XXXXXX

ANTECEDENTES
a) Personales Fisiolgicos
Parto
: Eutcico, no complicaciones
Desarrollo psicomotor : Sin alteraciones
b) Personales Patolgicos.
- Niega alergia a medicamentos.
- Niega Accidentes
- Diabetes Mellitus No Insulinodependiente diagnosticado hace +/- 15 aos con tratamiento Metformina 850mg 1tableta
va oral cada 8 horas, con complicacin Insuficiencia Renal hace +/- 2aos sin hemodilisis.
- HTA Crnica diagnosticado hace +/- 10 aos con tratamiento Enalapril 10 mg 1tableta va oral cada 12 horas.
- Enfermedad Coronaria Crnica con episodio de Angina hace 02 aos y tratamiento Acido acetilsaliclico 100mg 1
tableta va oral cada da, y Atorvastatina 20mg 2 tabletas va oral cada noche.
- Apendicectomizado en el ao 1999.
c) Factores personales o ambientales de riesgo
Saneamiento/higiene pobre
Negativo
Tabaquismo
Niega
Uso de drogas ilcitas
Niega
Contacto sexual de riesgo
Niega

Restricciones dietarias
Alcoholismo
No inmunizaciones
Contacto TBC

Dieta hipoglcida regular

No
Negativo
Niega

d) Familiares
Padre: 82 aos. Prostatectomia, lumbalgia, y artrosis.
Madre: 79 aos. Pancreatitis, faringitis crnica.
Hermanos: 03: La 2da con Lumbalgia e HTA crnica, y el tercero no refiere.
Hijos: Una de 14 aos. Sinusitis.
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad actual
: 1ao y medio.
Forma de inicio
: insidioso
Curso
: progresivo
Sntomas
:
Parestesias
Dficit motor en miembros inferiores
RELATO CRONOLGICO
Paciente refiere presentar quemazn y entumecimiento de pies de hace 1ao y medio; de hace 06 meses se agrega
entumecimiento en manos y dolor tipo agarrotamiento en miembros inferiores lentamente creciente. Ingresa por presentar
en los ltimos 15 das debilidad de aparicin rpida en miembros inferiores que le limitan su deambulacin y en particular

subir las escaleras de su domicilio, y presenta mayor dolaribilidad en miembros inferiores. No refiere antecedente
traumtico, no presenta edemas en miembros inferiores.
Estado premrbido: Independiente total
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito
: Conservado
Sed
: A veces aumentada
Orina
: 04 a 05 veces por da
Deposiciones
: 01 vez por da
Sueo
: 08 horas por la noche
Peso:
: 61Kg. Con baja de peso de 3kg en los ltimos 6 meses.
EXAMEN FSICO
Signos vitales
PA : 90/60mmhg

FC : 70xmin

FV : 20 xmin

T: 36,2C

EXAMEN NEUROLGICO
NIVEL DE CONCIENCIA
: Despierto
ORIENTACIN
: Orientado en persona, espacio y tiempo.
COMPRENSIN
: Adecuada
EXPRESIN
: Fluida y coherente
REPETICIN
: Si
NOMINACIN
: adecuada
DISARTRIA
: Negativo
DISFONA
: Negativo.
MEMORIA A CORTO PLAZO : Normal
MEMORIA A LARGO PLAZO : Normal
CLCULO
: Adecuado.
CONCLUSIN
: Sin alteraciones.
PRAXIA: Conservada
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: Presente.
AFECTIVIDAD: Conservada
1. EXAMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES
I
Olfacin
II

: normal, percibe los olores.

Agudeza visual
Campos visuales
Visin de colores

: Disminuida levemente en ambos ojos (usa anteojos).

: En 04 cuadrantes conservado bilateralmente.
: Normal, discierne los colores.

III, IV y VI

Prpados
Dimetro pupilar
Reflejo fotomotor directo
Reflejo fotomotor consensual
Convergencia
Mirada primaria
Reflejo oculoceflico
Movimientos oculares

V
Funcin sensitiva
Funcin motora
Puntos trigeminales

: No ptosis.
: 3 mm, bilateral isocricas.
: Fotorreactivas, normal bilateral.
: Normal bilateral.
: Adecuada, ambos ojos.
: Central.
: Presente.
: Normales, no estrabismo convergente ni divergente.
: Normal , no hipoestesia en territorio sensitivo del trigmino,
Reflejo corneal presente.
: Funcin masticatoria adecuada.
: No dolorosos.

VII
Funcin motora y trofismo de msculos de la expresin facial: Con mmica adecuada bilateralmente.
Gusto 2/3 anteriores de lengua
: Conservado

VIII
Rama coclear
Rama vestibular

: Audicin conservada.
: No nistagmos horizontal ni vertical.

IX y X
Gusto 1/3 posterior de lengua
Movimiento del paladar

: Preservado.
: Eleva paladar simtricamente.

XI

Trofismo y funcin motora de trapecios y esternocleidomastoideos: Sin alteracin.

XII
Trofismo y funcin motora de msculos de la lengua: No atrofias, no fasciculaciones.
CONCLUSIN: Disminucin de la Agudeza Visual Bilateral
2.

EXAMEN DEL SISTEMA MOTOR

TROFISMO
Discreta hipotrofia en miembros inferiores.
FUERZA MUSCULAR
Barr MMSS (palmas enfrentadas con los
dedos separados).
Mingazzini MMII (Decbito supino y las
piernas rectas elevadas en un ngulo de 45
grados con la cama).

Derecha
Sin mayor alteracin

Izquierda
Sin mayor alteracin

Claudicacin leve moderada

Claudicacin leve moderada

FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA

0 Ausencia de contraccin
1 Contraccin muscular palpable o visible, pero sin desplazamiento de segmento
2 Contraccin muscular que desplaza segmento, pero no vence la gravedad
3 Desplazamiento del segmento contra la gravedad (50% de la funcin)
4 Desplazamiento del segmento que vence la gravedad y opone alguna resistencia (75% de la funcin)
5 Fuerza muscular normal
Msculos axiales
Hombro
Brazo
Antebrazo
Mano
Muslo
Pierna
Pie

Derecha

Izquierda

5
5
5
5
3
4
4

5
5
5
5
3
4
4

CONCLUSION: Paraparesia bilateral a predominio proximal

TONO MUSCULAR
Pasividad
Extensibilidad
Resistencia

M.S.D
N
N
N

M.S.I
N
N
N

M.I.D
N
N
N

M.I.I
N
N
N

CONCLUSION: conservado
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: ausentes
3.

EXAMEN DE LOS REFLEJOS

D
Ceflicos
Osteotendinoso

Glabelar
Mentoniano
Acromioclavicular
Bicipital

I
Agotable

++
++

++
++

Cutneos

Mucosos

De liberacin frontal

Tricipital
Estilorradial
Cbito pronador
Rotuliano
Aquiliano
Abdominal superior
Abdominal medio
Abdominal inferior
Respuesta plantar
Ciliar
Corneal
Farngeo (Nauseoso)
Palmomentoniano
Succin
Prehensin

++
++
++
+
+
+
+
+
Indiferente
++
++
++
0
0
0

++
++
++
+
+
+
+
+
Indiferente
++
++
++
0
0
0

CONCLUSION: Hiporreflexia crural.

4.

EXAMEN DEL SISTEMA SENSITIVO

Tctil protoptica

Tctil protoptica

Tctil epicrtica

Tctil epicrtica

Parestesia

Parestesia

Batiestesia

Batiestesia

Grafestesia

Grafestesia

CONCLUSION:
Estereognosia
Hipoestesia distal en MMII (en calcetn) y en MSD (en guante)
Coordinacin esttica
Bipedestacin
Pulsin
Coordinacin dinmica
Axial
* Romberg
* Prueba de los ndices de Barany
Perifrica
* Prueba de Stuarm Colmes
Marcha
SEGMENTARIA

Metra: MMSS
MMII

Diadococinesia

Estereognosia

Con dificultad
No
Negativo
Normal
Negativo
Pasos cortos con bamboleo de la pelvis.
Normal
Normal
Normal

CONCLUSION: Marcha con bamboleo de la pelvis.

5.

SIGNOS MENNGEOS Y RADICULARES

Rigidez cervical
(-)
Brudzinski
Lassegue
(-)
Gowers

(-)
(-)

Kernig

(-)

EXAMEN FSICO GENERAL POR REGIONES O SISTEMAS

AREG, AREH, AREN. Ventila espontneamente.
PIEL Y ANEXOS
: Tibia, hidratada, elstica.
TEJIDOS BLANDOS SUPERF
: No edemas perifricos
CABEZA Y CUELLO
: No se visualiza ni palpa tiroides
SISTEMA LINFATICO
: No adenopatas
SISTEMA RESPIRATORIO
: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, no estertores
SISTEMA CARDIOVASCULAR
: Ruidos cardiacos rtmicos, de buenas intensidad
No soplos cardiacos.
Pulsos perifricos presentes
ABDOMEN
: Cicatrices abdominales, no distendido. RHA normales. No dolor a la
palpacin. No masas
COLUMNA
: Dandy negativo, puntos facetarios negativo, puntos citicos negativos, no
contractura muscular.