Enclouage élastique

des fractures diaphysaires du fémur du skieur

Valeur chez l’adulte ? (66 cas)

Cl. Hébette, R. Lepert, Kh. Zouaoui

Centre hospitalier de Moûtiers

18ès journées chirurgicales de Grenoble, janvier 1991

De quoi s’agit-il ?

• clous de Ender 3è génération

(Kempf-Bitar)

• 2 à 3 clous sécants

• voies d’abord limitées

• vissage distal

enclouage verrouillé élastique

Pourquoi ?
• beaucoup de fractures diaphysaires du fémur à ski

ski 45 / an

• en majorité complexes

• souvent athlètes musclés

Pourquoi ?

plaques et clous massifs :

• nous en avons une pratique régulière
• ils ne sont pas sans défauts
L’ostéosynthèse par plaque de la diaph. fémorale
donne de beaux succès, mais...

• souvent difficile

• doit être parfaite, sinon ...

• complications variables selon opérateurs,

souvent graves
Plaques sur fémur :
fractures « de fatigue » plus fréquentes

Toutes localisations : 1,44 % sur 4860 plaques

Diaphyse fémorale : 4,55 % sur 417 plaques

Bèzes, thèse Finet 1982

Plaque
Pseudarthrose infectée : rare.
mais au moins 10 mois de traitement

Papineau
!!! En tous cas, le fémur aime mieux les clous que les plaques
Enclouage centromédullaire à foyer fermé

G. Küntscher 1939
Enclouage centromédullaire

Le verrouillage
est un progrès considérable

Pratique personnelle
depuis 1980
L’alésage
• facilite l’enclouage « rigide » et augmente la
stabilité
• mais a ses inconvénients et ses risques
L’embolie graisseuse accompagne tout alésage et tout enclouage massif…
sans traduction clinique le plus souvent, mais des cas graves sont connus
(un décès dans notre expérience)

JM Court-Brown JRCollSurgEdinb 1998 JM Court-Brown JRCollSurgEdinb 1998

JM Court-Brown JRCollSurgEdinb 1998

Alésage + gros clou

Hyperpression dans les veines de drainage osseux

Wenda
Alésage + gros clou

Fragments retrouvés dans la circulation pulmonaire

Wenda
Alésage

Dévascularisation endostée
Alésage

Dévascularisation endostée
Runkel…Perren 1992 chien 10è semaine

Sans alésage Avec alésage

La vascularisation médullaire est 2 fois
plus importante que la périostée
Destruction des vaisseaux médullaires

Elle est compensée

• par les propriétés biomécaniques des clous rigides
• par le rôle ostéogénétique des débris osseux et médullaires de l’alésage
mais ne vaut-il pas mieux l’éviter ?
L’enclouage élastique condylocéphalique de Ender
A été mis au point à l’origine (1970)
pour les fractures trochantériennes du sujet âgé
avec nécessité d’appui précoce

consolidation : objectif rempli malgré mise en charge

reproche : descente des clous
L’enclouage souple
a été étendu à l’adulte et à la diaphyse fémorale

et il marche dans des conditions difficiles :

• fract. col + diaphyse : Schvingt 1975, Carret 1981

• fract. sous-trochant. complexes : Speghia 1983, Mathevon 1986
• fract. à plusieurs étages : Katzner 1976, de la Cruz 1985
• fract. sous PTH : Zuckermann
• pseudarthroses : Firica 1989, Zinghi 1980
• fractures métastatiques : Schvingt 1975, Delépine 1982, Dobozi 1983
• polytraumatisé grave : Bonnel 1983, Korisek 1986, Browner 1984
• arthrodèse du genou septique : Zucman 1989
Ender chez l’adulte

Col + diaphyse
Ender chez l’adulte

Zuckermann

Sous clou-plaque ou prothèse

Ender chez l’adulte

Fractures métastatiques

Zucman
Zucman

Vaz
Ender chez l’adulte

Sous trochantériennes
L’enclouage souple de la diaphyse fémorale
chez l’enfant s’est largement répandu
Pourquoi ne serait-il pas efficace
aussi
chez l’adulte sain ?
• Rush 1968
• Horst Nielsen 1972
• Zickel 1977
• Firica 1977, 1981
• Pankovich 1979, 1981
• Eriksson 1979

• Muckle 1982
• Walters 1989
L’enclouage souple a beaucoup d’atouts a priori

• valeur biomécanique
• foyer fermé préservation hématome
• pas d’alésage périfracturaire et périoste

• rapide perte de sang

• matériel simple risque infectieux

dévascularisation

embolie graisseuse
peu onéreux
 Le montage élastique
quoique fragile en apparence
permet l’appui précoce.

Firica SOFCOT 1980

Maîtrise orthopédique
Valeur de l’appui précoce

• diminue l’ostéoporose, l’amyotrophie

• peut favoriser la formation du cal…
dans certaines conditions
Enclouage élastique

La littérature est abondante

L’idée est dans l’air
Autres idées… moins simples
Marchetti
Vincenzi

IFO

de la Caffinière
Autres idées… moins simples

Kalmert

!
Zickel supracondylar
Clous en arcs sécants =
biomécanique optimale ?
Correspondance frappante avec

• forces de compression

• travées de Havers
néoformées
Aginski
Une fracture de cuisse peut consolider sous
simple clou rond de Rocher et plâtre de marche précoce
Une fracture de cuisse peut consolider sous
appareil de marche précoce seul

mais il faut accepter des imperfections anatomiques

Philosophie de notre essai :

• minimum d’agression
• appui précoce
Casuistique
Etiologie
♁
20 24
♂ M
F

15
42
10
Âge
5

0 région France étranger

<1212-18
<12 déc- 19-29 30-49 50-60 >70
18 6 46 14

Non sp. d’hiver ski alpin ski de fond autre sp. d’hiver

9 53 0 2
Nombre de clous

1 2 3

2 50 14

Complément

• cerclage 5
• orthèse Sarmiento cuisse 7
• extension continue post-op. 2
 Peau

fermée ouv. I ouv. II ouv. III

63 3 0 0
Fracture
dir.trait

transversal transv.-oblique spiroïde

4 10 52

complexité

simple 1 ou 2 fragm. interméd. comminutive

9 55 2

déplacement

nul + ++
0 63 3
Notre apréciation radiologique

TB B tolérable à reprendre

13 46 4 3
Début béquillage

J1 J2 J3 +tard
31 12 9 14

Charge permise

10 kg 20 kg 30 kg
56 9 1
Complications précoces

Pb sur broches percutanées 1

Infection sur fil 1
Infection profonde 1
 Sortie

J 6-9 10 - 12 > 12
6 27 33
 J1
M8 M10

MAH 39587
BOU 15206 01/03/1982

J2 1 an
COJ 27700
 M5

36918
MAG
 J4

BRS 28670 14/07/1986

REJ 30787 22/04/1987
39597 16/01/1990
BOF A89/1400 24/03/1989
Technique
 Technique

La difficulté de passage du clou dans

le foyer est la même que pour le
guide d’enclouage de Küntscher

Ce passage est facilité par le béquillage

de l’extrémité du clou (Mathevon)
Technique

Tous les perçages peuvent être faits à la main (pointe

carrée), aucun moteur n’est nécessaire.
Technique

Complément à l’enclouage
Sarmiento

CA 02/03/1983
Cerclage

Rush
 Cerclage Pour : - plus belle radio de contrôle…
- consolidation plus rapide ?

•Contre : - ischémiant ? ( remplacer acier par résorbable)

- ce n’est plus du foyer fermé
 Cerclage

Contrôle purement tactile par ouverture limitée ( 2doigts )

Pas facile malgré instrumentation adaptée
Fixateur externe ?

Orthofix

Pas d’utilisation personnelle

 Suivi

à Moûtiers par questionnaire

7 patient chirurgien

envois retour réponses téléphone

59 6 30 6

envois retour réponses

59 7 27

56 cas suivis sur 66 = 85 %

( au 28/11/1990 )
Mise en charge
durée appui appui
plâtre/orthèse partiel total

< 15 j 33
30 3 11 1
45 1 1 1
46-59 2 1 13
60-89 1 4 16
90-119 2 11
120-150 5
> 5 mois 9
nd 1
Reprise d’activité
Mois Profession Profession Conduite Activité
temps partiel temps plein auto normale

1 1 0

2 4

3 6 2 1

4 11 2 1

5 1 5 3

6 1 14 6

>6 6 19 21
Complications

Cutanées thrombo-emb. infect. algodystrophie

2 1 1 sur fil 1
cicatrice 1 profonde
défectueuse
Consolidation

retard « pseudarthrose »

5 4 ?
rupture de clou
inflexion
migration

0
Réinterventions : 10

• plaques 5
• enclouage Küntscher 5
• greffe osseuse 3
Réinterventions : 10

• plaques 5
• enclouage Küntscher 5
• greffe osseuse 3
Sur les 10 réopérés

appui retardé certain : 6

 Le clou de Ender
ne marche que si l’on s’en sert
« Je p l i e et ne romps pas »
La consolidation clinique
devance le cal radiologique
« Le chirurgien de première ligne
laisse partir des blessés
soignés mais non guéris »

F. Mazas 1976
Conclusion

• LA MÉTHODE est difficile à faire admettre

Valeur pour l’« exportation » ?

?
Conclusion

• LE MATÉRIEL n’a jamais été mis en défaut

« Je p l i e et ne romps pas »

« Je p l i e et ne romps pas »
 Prévoir

ÉVOLUTION TECHNIQUE :
• cerclage (1/2 ouvert !, résorbable)
• 3 clous au lieu de 2 dans les cas complexes

• appareil de marche léger

amovible
fourni au départ

INFORMATION du correspondant
Nouvel hôpital de Moûtiers
Lopez et Pinceloup, arch.