Razonamiento clnico

RAZONAMIENTO CLINICO
Hace referencia a los procesos de pensamiento y toma de decisiones
asociados a la exploracin clnico de un paciente o cliente.
Es un pensamiento intencional, orientado a un objeto y aplicado a un contexto
clnico.
Existe una aceptacin internacional que el razonamiento clnico es la base de
la practica clnica, y para optimizar el pronstico del paciente, y estimular el
aprendizaje de los clnicos durante toda la su vida
Ventajas del razonamiento clnico.
- Asegura que los clnicos entienden su razonamiento y los errores a
evitar.
- Al mismo tiempo se estimula un pensamiento crtico y reflexivo.
- Se aceptan
con menos probabilidad
teoras si una base
incuestionable, o la opinin popular.
- Unido a un pensamiento colateral creativo estimula a los clnicos a
cuestionar las ideas preestablecidas.
Definicin
Proceso hipottico-deductivo, en el que los datos del paciente desencadenan la
consideracin de hiptesis, que a su vez, son puestas a prueba mediante la
obtencin de datos adicionales.
Es un proceso cclico:
- comienza con la informacin inicial obtenida del paciente. (ej. Datos de
peticin de derivacin, notas del caso, la observacin del paciente en la
sal de espera, la presentacin inicial, la entrevista, esta interpretacin
inicial dar lugar a una hiptesis, ya que son ideas iniciales que guan al
terapeuta en investigaciones posteriores. Tomando decisiones clnicas
en funcin del peso relativo de los indicios que las apoyan o las
descartan.
- El pensamiento implicado en al generacin de hiptesis, incluye una
combinacin de de interpretaciones o indicciones de datos llamado
razonamiento prospectivo y una sintis de mltiples claves o
deducciones se llama razonamiento retrosprectivo.
Las hiptesis diagnsticas son las ms fciles de reconocer pero se ha
propuesto otros tipos de hipteisis como:
- disfuncin
- Mecanismos bipoatolgios
- Origen de los sntomas ( paralelo al diagnstico en muchos casos).
- Factores contribuyentes.
- Pronstico.
- Tratamiento.

Hiptesis inicial .- son muy genricas parece un problema de espalda o de la

cadera o la forma en que esta afrontando su estrs y la frustracin indica
un posible mecanismo central del dolor con estrategias de afrontamiento maladaptativas o disfuncionales.

Informacin adicional.- por parte del paciente lleva a un perfeccionamiento de

la hiptesis..
Final de la entrevista.- el terapeuta ha entendido perfectamente para ser capaz
de realizar una exploracin especfica acorde con la hiptesis de la entrevista.
Tomarse el tiempo necesario para valorar como esta afectando su disfuncin
en el desarrollo de su vida o como es su experiencia del dolor.
Este abordaje orientado por la hiptesis debera mantenerse durante todo el
tratamiento .
La ignicin, metacognicin y conocimiento influyen en el xito del razonamiento
del terapeuta.(cognicin = pensamiento con un pronstico).
Cognicin
- El terapeuta debe considerar una informacin como relevante (es aqu
donde los profesionales sin experiencia cometen su primer error por no
reconocer informacin clave).
- Despus interpretar cada parte de la informacin
- Por ultimo sintetizar las claves adquirida en conjunto durante la
exploracin
- La hiptesis que surge de esta sntesis debe ser probada con la
informacin del a entrevista la exploracin fsica el tratamiento.
ERRORES
- De percepcin
- Interpretacin.
- Investigacin.
- Sntesis.
- Establecimiento de objetivos.
- Programacin
- Autocontrol.
- Poner demasiado nfasis en los hallazgos que respaldan una hiptesis
previa.
- Ignorar hallazgos que no apoyan una hiptesis favorita.
- Realizar interpretaciones relacionadas con una lgica inductiva y
deductiva de forma inadecuada.
- El error ms habitual es centrarse en una hiptesis favorita. (si todo lo
que tienes es un martillo todo lo que ves parece un clavo). Cuando
intentamos colocar cosas en compartimentos separados y los
compartimentos se convierten en le centro de nuestra atencin.
La metacognicin
Es la conciencia que tiene el terapeuta de su propio pensamiento es decir la
capacidad para controlar su propio pensamiento o pensar en l. Esta habilidad
permite el terapeuta reconocer la necesidad de informacin
adicional,
examinar la fiabilidad y validez de la informacin y reconocer las limitaciones
de su propia base de conocimiento y de sus habilidades clnicas.
Este escepticismo reflexivo asegura que la teoras y protocolos no se asuman
como axiomas solo porque se hayan mantenido invariables en el tiempo o
porque hayan sid presentados por una autoridad.

El conocimiento
Es el tercer factor clave que influye en el razonamiento de los terapeutas. El
conocimiento limitado y ms una inadecuada organizacin del mismo por parte
del terapeuta, limita la capacidad de seleccionar conocimientos relevantes ya
almacenados en al memoria.
Existen categoras de hiptesis que requieren que los terapeutas reconozcan
los patrones frecuentes de disfuncin, la anatoma patolgica, curacin, los
factores contribuyentes, los riesgos del tratamiento y el pronstico.
Para formularla hiptesis necesitamos una alto nivel de conocimiento
biomdico relacionado con un significado clnico, con atencin a las claves
psicolgicas, sociales, culturales, ambientales y fsicas obtenidas de la historia
clnica. Y la exploracin fsica.

Adems los terapeutas expertos poseen estrategias

de razonamiento
interactivo, razonamiento cooperativo, razonamiento diagnstico, narrativo,
predictivo y tico. Y se usan par a ayudar a entender y tratar a los pacientes.
Estos estilos han sido usados en enfermera y terapia ocupacional.
Razonamiento diagnstico.- esta orientado a descubrir la disfuncin y los
mecanismos subyacentes el dolor del paciente, la estructuras alteradas, la
fisiopatologa, los factores contribuyentes y el mantenimiento de la disfuncin.
Razonamiento interactivo.- se utiliza un dilogo en forma de intercambio social
par intensificar o facilitar el proceso de evaluacin-tratamiento. Es til par
acoger empata con el paciente , darle confianza y relajar al paciente para
conocer mejor su entorno ( trabajo, familia, creencias, etc..).
Razonamiento Narrativo.- describe el uso de historias relacionadas con el
problema del paciente para explicar, educar, reafirmar y crear empata. El
hablar de una situacin similar ayuda llamar la atencin la paciente y aportan
credibilidad a los consejos que damos al paciente.
Razonamiento cooperativo.- es la toma de decisiones compartidas entre el
terapeuta y el paciente se buscan ideas del paciente y no solo se informa de
su problema. Es decir los pacientes acuden a una evaluacin con sus propias
ideas acerca de su problema, basndose generalmente en experiencias
personales previas, opiniones de sus familiares y opiniones de otros
profesionales.
Pero si el encuentro con el terapeuta es unilateral y los pacientes solo son
portadores pasivos de informacin y receptores pasivos de tratamiento la
comprensin inicial de su problema no se modifica o se confunde con otras
opiniones. Pero si hay un buen entendimiento de la terapia y no hay
oportunidad e contribuir a las decisiones teraputicas, los pacientes no
aceptaran su responsabilidad en al recuperacin. En cambio si el razonamiento
es cooperativo aumenta la comprensin progresiva y su responsabilidad de
compartir el tratamiento con mayor auto-eficacia y de aumento de probabilidad
e cumplimiento.

Razonamiento predictivo.- es la parte del pensamiento clnico que estimula al

paciente sus respuestas la tratamiento basndose en al informacin obtenidad
e la entrevista, exploracin y la respuesta ala intervencin teraputica.
Razonamiento tico.- alude a aquellas decisiones menos conocidas, pero
frecuentemente tomadas, e relacin con los dilemas morales, polticos,
econmicos al os que se enfrentan regularmente los terapeutas.
Por ejemplo cuanto tiempo continuar con el tratamiento cuando la evaluacin
es lenta o hace perjuicios de otros profesionales.

Un Caso clnico
Mujer de 29 aos secretaria de universidad, que sufre de dolor lumbar y dolor en al
pierna izquierda, ha dejado de jugar al tenis y montar en bicicleta, y no las ha podido
practicas desde que ha aparecido el dolor , los sntomas comenzaron hace 6 semanas,
despus de mucho tiempo montano en bicicleta.
Esta paciente haba tenido dolores de espalda en el pasado, despus de estar muchas
horas trabajando en el ordenador, y esta vez es la primera que tiene dolor en al pierna.
Fue al mdico y las prescribi antininflamtorios, relajantes musculares y estar en
reposo evitando actividades de esfuerzo. Despus de un mes con persistente dolor de
espalda, el mdico prescribi una radiografa y la deriv al fisioterapeuta por presentar
una espondiolistesis grado I en L5-S1

Razonamiento en el Diagnstico
En la estrategia del dignostico primero pasa por hacer un diagnstico empirico
identificando las limitaciones funcionales y discapacidades y alteraciones fisicas.
En esta fase tambin es ncesario hacer un diagnostico narrativo de el principio poruqe
debemos determinar los mecanismos del dolor o si existen pontenciales alteraciones
psicolgias.

Examen
Durante la entrevista la paciente le cont al fisioterapeuta que ella no haba cogido la
bicicleta y jugado al tenis desde el comienzo de los sntomas hace 6 semanas, cuando el
fisioterapeuta e pregunta porqu, respondi porque tena mucho dolor. Aunque sus
sntomas eran menores en frecuencia y en intensidad desde el comienzo y no ha vuelto a
utilizar la bicicleta porque el mdico le dijo que estuviera en reposo hasta que mejore.
La paciente dijo que no quera hacer nada que le empeore el dolor
Tambin comenta que a veces tiene que inclinarse hacia atrs porque para alcnar algo
por encima de los hombros o alcanzar objetos porque, y adems recientemente el
mdico la dijo que evitara inclinar le tronco hacia delante.
No puede sentarse para trabajar con el ordenador ms de 30 minutos sin sentir dolor
haci su pierna izquierda, y comenta que ahora no puede hacer bien el trabajo, y le esta
causando un poco de estrs, exceptuando los movimientos de flexin porlongada o los
movimientos que producen dolor de espalda, no tiene ninguna limitacin en sus
actividades habituales.

Despus de la entrevista se puede observar que las limitaciones funcionales de l a

paciente estan limitando la tolerancia al trabajo y es incapaz de practicar tens y
montar ne bicicleta. En este momento n ose puede aber si a limitacin en las
actividades son ms debias a factores psicolgicos o de conducta( como el miedo al
movimiento, y las creencias sobre el dolor y la lesin), factores fsicos o ambos. Para
ello debemos continuar con el examen fisico para intentar indagar en la causa.

Mecanimos patobilgicos.
La paciente relaciona el dolos que comenz hace 6 semana con un incidente muy
concreto, despus de estar dos horas montando en bicicleta. Comenz a snetr un fuerte
dolro en el centros de las espalda despus de subir la biceta sobre la vaca del coche.
Despus conduciendo durante 30 min de vuelta a casa comenz a sentirse rgida en al
espalda y a la maana siguiente comenz a sentir dolro en al pierna constante. Irradiado
a la parte lateral del muslo. Con dolor en todos los movimiento y alivio solo en decubito
lateral con flexin de caderas. Su mdico le dijo que permanciera en reposo con las
peirnas flexionadas y tomando antiinflamatorios y relajantes musculares. Despus de 5
dias os sntomas comenzaron adisminuir en intensidad y frecuencia. Pero aparecen
cuando esta sentada ms de 30 min y desaparece completamente cuadno se levanta.
Dentro del proceso de la generacin de hiptesis, el fisioterapeuta esta empezando a
pensar que unos de los posibles mecanismos que esta manteniendo los sntomas es una
alteracin del sistema nervioso. Por tanto e le fisioterapeuta tiene que determinar si:
Los sntomas esta determinado por algn grado de lesin o inflamacin en los tejidos.
Aunque al principio el origen del dolor es inflamatorio, ahora han progresado a otra
fase en al que es ms un problema mecnico.
Segn los conocimientos que existen sobre los mecanismos del dolor, que pasa de ser
un mecanismo fisiolgico y da origen a dimensiones sensoriales, cognitivas,
emocionales y de la conducta.
En esta fase se puede pensar que la conducta de la paciente y el estrs que tiene, sobre
todo viene del trabajo y puede contribuir a mantener su problema.
Por tanto habra que tner en cuenta las creencias sobre su dolor en el tratamiento.
Origienes asociados y las alteraciones fisicas y psicolgcas
En el examen fisico se observa una postura esttica anormal y los patrones de
movimiento, con una columna lumbar ms aplanada, y tambien presenta una
movilidaddisminuida para pasar de sentada a bipedestacin o alcanar objetos, tiene
extensin limitada y adems la paciente advierte de tener sensacin de aprehensin por
crees que se va a romper cuando se inclina hacia atrs .
El examen de la movilidad segmentar muestra una reduccin de la movilidad a nivel
de L4-5 unlateralmente en el lado izquierdo. En al valoracin de lcontrl motor tiene una
alteracin de recutamiento del oblicuo externo y los msculos multifidos del lado
izquierdo son menos activos que los contralaterales.

Esta claro que los hallazgos de hipomovilidad de un segmento estan relacionados por
un aumento de sensibilidad mecnica y su relacin con una restriccin de movimiento
lumbar
Los patrones de movimiento y la falta de control motor con el consiguiente iedo de
hacer los movimientos, lleva a pensar al fisioterapeuta la posibilidad que ambos
factores estn manteniendo los mecanismos del dolor.
En la bilibografia consultada por el fisioterapeuta sobre la espondilolistesis, los
patrones de odlor son similares al dolr lumbar de origen deconocido y por tant ono
existen diferencias entre los que tiene diagnostico de espondilolistesi frente a los que
no.
Por tanto podemos incluir dos factores, por un lado restricciones de movilidad y falta
de control motor, y poro otro lado factores psicolgico que incluyen creencias y la
conducta.
EL fisioterapeuta descubri despus en la entrevista que la paciente haba faltado al
trabaj durante una semana y eso no le haba ocurrido nunca por un dolor de espalda. El
fisiotereapeut intercambi su opinin y el de la paciente sobre el dolor de espalda. Y lo
que entiende la paciente es que la causa de su dolor es a espondilolistesis y ella esperaba
hacer ejercicios de estabilizacin para su columna como le haba dicho su mdico. Ella
esperaba que el dolor de espalda se tena que haber pasado ya y piensa que puede que ya
no peda volver a jugar al tenis nunca ms.
La informacin que se obtiene esta en consonancia con o que se ha encontrado en la
literatura como las Banderas amarillas (Yellow Flags) o factores biospsicosociales
que producen un resultado muy pobre para su recuperacin.
El diagnostico narrativo en el que se extrae informacin a cerca de la experiencia en
el dolor que tiene la paciente necesita ser investigado ms profundamente
Algunos autores han definid los factores del trabajo que dificultan en al recuperacin
como banderas negras y azules (Black and blue flags).
Este es un ejemplo para entender la interaccin entre las ciencias del dolor y la teora
biospicosocial en la prctica clnica
Factores contribuyentes
Despus del examen subjetivo y objetivo el fisioterapeuta puede sacar las siguientes
hiptesis:
-los hallazgos de espondilolistesis grado I pueden estar contribuyendo a mantener los
dolores y las alteraciones fsicas, esto podra ser por una falta de estabilidad
segmentara debido a un defecto del hueso o por una alteracin de las fuerzas
anormales.
- Si la alteracin del control motor ya exista desde mucho antes, los dolores previos de
espalda podan haberse producido por esa razn, este problema podra ser el que le
hubera producido el dolor al levantar la bicicleta y a mantener sus sntomas.
- En cambio la hiptesis de malas posturas en el trabajo, o al levantar objetos pesados
necesita ms investigacin.
- Y la ltima hiptesis puede ser que debido al miedo que tiene a realizar ciertos
movimientos puede ser otro factor que contribuye a su problema.
El diagnostico narrativo
El fisioterapeuta tiene que indagar sobre las creencias que la paciente tiene de su
desrden, ella peinsa que su columna se puede romper por la espodilolistesis y por eso
tiene mied a realziar ciertos moviientos, y por tanto el fisioterapeuta tiene que explicar
a la paciente sobre su problema y los mecanismos de su dolor.

Tratamiento.
Considerando el razonamiento clnico colaborativo en esta fase el fisioterapeuta es
capaz de diagnosticar y entender el problema de la paciente y llegar a una toma de
decisin.
Despus se deben elegir las tcnicas o procedimientos teraputicos apropiados.
Eso procedimientos elegidos sern reevaluados en cada intervencin para valorar el
efecto sobre las alteraciones fisicas y biopsicosociales, y saber si los resultados son
ptimos.
Entre otras cosas sobre todo hay que ir incrementando la exposicin de la paciente
hacia actividades que aumenten la extensin de tronco para ir eliminando el miedo a
este movimiento.
En el apartado del tratamiento el fisioterapeuta debera consultar al bibliografa para
si el ejercicio es efectivo en el tratamiento de los dolores subagudos de dolor de
espalda. As como las tcnicas de mejoren la movilidad en los niveles vertebrales con
hallazgos de restriccin. Adems de los ejercicios y el tratamiento aplicado se har
conjuntamente la educacin del a paciente sobre los mecanismos, como evitar producir
mayor lesin y los ejercicios que tendr que realizar en casa
Al final la paciente comprende mucho s sobre su problema y el miedo a lmovimiento
desaparece y ella ya es capaz de tomar sus propias decisiones sobre las actividades a
realizar.