ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

DEFINICION
Conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferacin
anormal del trofoblasto (hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribucin materna
ocasional.

CLASIFICACIN
OMS
Mola hidatiforme

Completa
Parcial

Mola hidatiforme invasiva ( corioadenoma destruens)

Coriocarcinoma ( corioepitelioma)
Tumor trofoblastico localizado en la placenta
Tumor trofoblastico epiteliode
Lesiones trofoblasticas diversa

Implantacin exagerada
Ndulos o placas
placentarias

Lesiones trofoblasticas no clasificadas

Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO)
Estadio I
Enfermedad confinada al tero.
Ia: No FR
Ib: 1 FR
Ic: 2 FR
Estadio II.

Tumor trofoblstico gestacional que se

extiende fuera del tero, pero que se limita a
los elementos genitales (anejos, vagina,
ligamentos anchos).

IIa: No FR
IIb: 1 FR
IIc: 2 FR

Estadio III

Enfermedad trofoblstica gestacional que se

extiende hasta los pulmones, con o sin
afectacin de vas genitales conocida.
Todos los otros sitios de metstasis.

IIIa: No FR
IIIb: 1 FR
IIIc: 2 FR
IVa: No FR
IVb: 1 FR
IVc: 2 FR

Estadio IV

FACTORES DE RIESGO:

B-HGC > 100000 mu/ml

Duracin de la enfermedad >de 6 meses a partir del ultimo embarazo
Quimioterapia previa por tumor trofoblstico gestacional diagnosticada
previamente.

Mola Hidatiforme

Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos

Completa
Parcial

Tumores Trofoblsticos
Gestacionales

No metastsicos
* Bajo riesgo( sin factores de riesgo)

Metastsicos

* Alto riesgo (algn factor de riesgo):

- Niveles de hCG previos al tratamiento >
40 000 mU/mL
- Duracin > 4 meses
- Metstasis en hgado o cerebro
- Fracaso de tratamiento quimiterpico
previo
- Antecedente de embarazo a trmino.

FACTORES DE RIESGO EN GENERAL

Primigesta aosa.
Edad reproductiva extrema < 20 > 40 aos.
Estado socioeconmico bajo.
Dieta baja en protenas , cido flico Y Beta caroteno
Factores genticos
Mola previa
Embarazo ectpico previo
Aborto previo

-Tambin se puede dar con un embarazo normal previo

1. MOLA HIDATIFORME
CARACTERSTICAS
FRECUENCIA
ORIGEN
Degeneracin
hidrotrpica
Vesculas tamao
VELLOSIDADES
CORIALES

Epitelio corionico
Patrn histolgico
(vellosidades
coriales)
Vascularizacin

MOLA COMPLETA

MOLA PARCIAL

80% A 90 %
Paterno
Intensa y generalizada
(todas las vellosidades
coriales)
Grandes, uniformes
Hiperplasia y displasia +++ /
No anaplasia
Conservado

10% A 20 %
Paterno y materno
Grado variable,
focalizada( se ve algunas
vellosidades coriales)
Variable
Hiperplasia y displasia + /
No anaplasia
Conservado

Ausente

Presente

FETO, MEMBRANAS Y CORDN

UMBILICAL
CARIOTIPO
PRESENTACIN CLNICA
DIAGNOSTICO
TAMAO UTERINO
QUISTE LUTEINICO

Ausente

Presente ( feto muerto)

46 XX (90 %)

69 XXY 70%
69 XXX
Triploide
Mas tarda

Aborto frusto
>para EG ( 50%)

< 25%
Mas simple

Gestacin molar
< para EG
Aumentado 11%
raro
Aumento del tamao
placentario con espacios
qusticos, cambios
vasculares.
Saco gestacional
aumentado.
Raro
Mas complejo

5-30 %

< 5%

46 XY (10 %)
Homocigoto diploide
Temprana

15-25 %
Imagen en panal de abejas
o copos de nieve.

ECOGRAFA

COMPLICACIONES MEDICAS
TRATAMIENTO
RIESGO DE ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA PERSISTENTE

CUADRO CLNICO

Metrorragia: (80%) intermitente o continua, cantidad moderada, indolora, color

achocolatado, con o sin cogulos.
tero blando: AU > EG ( 45%), signo del acorden
Preeclampsia (25%)
Hipermesis gravdica ( 25%)
Hipertiroidismo (7 %): Taquicardia, Piel caliente, Temblor. T3 y T4 libre elevadas
Ovarios aumentados de tamao (QUISTES TECALUTEINICOS)( 50%)
Ausencia de signos fetales
Expulsin de vesculas: signo patognomnico
Ectopias trofoblasticas: vulvovaginales

DIAGNOSTICO:
1. CUADRO CLINICO
2. ECOGRAFA: es la tcnica diagnstica de eleccin.
3. DOSAJE SERIADO DE HCB O SUB UNIDAD BETA: niveles elevados > 100 000
mU/dl, no acordes para la EG, (D/C: embarazo mltiple), algunas molas cursan con
valores normales.
Otras pruebas:
*Radiografa ( ausencia de esqueleto fetal)
*Amniografa ( aspecto de panal de abejas)
*Estriol urinario (< 1mg)

>Mola Completa

*Test de acosta- Sison ( contraste intracervical ,imagen de copos de nieve)

*Arteriografa percutnea( discrepancia entre gran vascularidad del miometrio y relativa
avascularidad uterina)
El diagnstico de certeza lo da la anatoma patolgica tras el legrado.

TRATAMIENTO: 1. Evacuacin de la mola y 2. Seguimiento

Estabilizar hemodinamicamente.
Cuantificacin de B-HGC.
Hemograma completo.
Pruebas de coagulacin
Pruebas de funcin Renal y Hepticas.
Rx de trax

EVACUACIN DE LA MOLA:
* ASPIRACIN + LU AMEU
* HISTERECTOMIA

Depende de la situacin hacer

firmar consentimiento informado
por
posible
histerectoma
(hemorragia intensa)
Se puede usar Oxitocina Misoprostol, para
mejorar evitar:
*Aumentar tono uterino (por ser blando++)
*Menor hemorragia
*Evitar embolia trofoblastica

(LU o AMEU) : El mtodo de eleccin: AMEU

HISTERECTOMIA

Mujeres >40 aos

Vida obsttrica resuelta.
AU > 14cm

Usualmente se preservan anexos.

Reduce el riesgo de secuela posmolar maligna.
Riesgo residual 3-5%
*LOS QUISTES LUTEINICOS, NO DEBEN EXTIRPARSE, REGRESIONAN DESPUES DE LA
EVACUACION EXCEPTO SI EL QUISTE SE TORCIONA.
COMPLICACIONES: Embolia por tejido trofoblastico

SEGUIMIENTO

B-HGC las primeras 48 h pos evacuacin.

Cuantificaciones semanales, hasta obtener 3 muestras(-)
Cuantificaciones quincenales, hasta obtener 3 muestras(-)
Cuantificaciones mensuales, hasta obtener 6 muestras(-).
beta-HCG bimensual otros 6 meses
Rx de trax, Pruebas de coagulacin, Pruebas de funcin
Renal y Hepticas,

cada 2-4 meses (3 meses)

Anticoncepcin: ACO, 1 ao
Control ginecolgico: a las 2-4 semanas, luego mensualmente hasta el ao.
Seguimiento mnimo durante un ao. Debera hacerse controles de por vida.
Criterios para inicar quimioterapia posevacuacion molar
1. HCG elevada >4 semanas post enfermedad molar ( 20 000mU/ml o 30 000UI/L)
2. Valores de HCG pregresivamente crecientes post enfermedad molar ( 3 dosajes en un
mes como minimo)
3. Prueba histolgica
4. Prueba de metstasis

PACIENTE CURADA: Ausencia completa de evidencia clnica y analtica de enfermedad

durante 5 aos.

2. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA PERSISTENTE

Retencin de tejido molar y elevacin continua de HCG, >8 semanas pos evacuacin.
Hay persistencia de los signos y los sntomas.
Descartar enfermedad con afectacin extrauterina, si es negativa es ENFERMEDAD
LOCALIZADA.

3. MOLA HIDATIFORME INVASORA (corioadenoma

destruens)
CONCEPTO:
Invasin del miometrio o de sus vasos por clulas del citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto ., con
mayores signos de hiperplasia y displasia, pero se conserva el patrn histolgico de las
vellosidades coriales. Raramente produce metstasis.

ETIOLOGA:

75%: Antecedente de mola

25 %: Embarazo normal, ectpico o aborto

DIAGNOSTICO:
tero se mantiene grande o subinvolucin
Hemorragia vaginal persistente pos evacuacin molar
Ttulos de HCG se mantiene altos.

Complicaciones: perforacin, hemorragia, infeccin.

Diagnostico definitivo: histolgico - Histerectoma

4. CORIOCARCINOMA
Neoplasia maligna epitelial pura con proliferacin atpica del cito y sincitiotrofoblasto, hay
ausencia de vellosidades coriales. Y presenta metstasis sistmica temprana.
Casi todas las ETG precedidas de un embarazo no molar son Coriocarcinomas.

ETIOLOGIA:

Antecedente embarazo molar (sobre todo si fue mola completa) (50%)

Aborto (25%)
Embarazo ectpico (25%)
Embarazo normal que llego al III trimestre (20%)

DIAGNOSTICO:
Hemorragia vaginal persistente pos evacuacin molar
Ttulos de HCG se mantiene altos.

Diagnostico definitivo: histolgico (curetaje)

Factor pronstico
Edad (aos)
Antecedente previo
Intervalo desde el
evento gestacional
hasta el tratamiento
HCG sub inicial

Puntaje
0
< 39
Mola
hidatiforme

Embarazo de
trmino

< 4 meses

1
> 39
Aborto
Embarazo
ectpico
4 - 6 meses

7 - 12 meses

> 12 meses

< 103 mU/ml

103 - 104 mU/ml

104 -105 mU/ml

>105 mU/ml

OxA

B - AB
> 5 cm
Tracto
gastrointestinal Hgado
5-8

Grupos sanguneos
Tamao Tumor
Sitios de metstasis

< 3 cm
No detectadas
Vagina - Pulmn

3 - 5 cm
Bazo
Rion

Nmero de metstasis

1-4

Quimioterapia previa

Monodroga

Cerebro
>8
Dos o ms droga

FIGO: Alto Riesgo >6 , Bajo Riesgo <6

OMS: Bajo riesgo: 3 puntos o menos; Riesgo intermedio: 4-6 puntos; Riesgo elevado: 7 puntos o
ms.

TRATAMIENTO
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA

Multparas
> 40 aos
Deseos gensicos
cumplidos

Histerectoma simple
con mola In situ

REMISIN COMPLETA
Cese hemorragia
tero involucionado
Anejos normales
beta-HCG normal 3
semanas

Beta-HCG mensual 6 meses

beta-HCG bimensual otros
6 meses
ACO 1 ao

Exploracin clnica repetida

Determinaciones semanales de p-HCG
Rx trax, pruebas de funcin heptica,
TC craneal (si hay clnica)

beta-HCG elevada >8 sem pos

evacuacin
Rx trax
Pruebas de funcin heptica
TC craneal

Normal

Alterado

ENFERMEDAD LOCALIZADA

ENFERMEDAD
TROFOBLSTICA
PERSISTENTE

Metotrexate +
legrado / histerectoma

Legrado con
aspiracin

ENFERMEDAD METASTASICA

MOLA INVASORA
O CORIOCARCINOMA

Bajo riesgo

Alto Riesgo

Metotrexate +
histerectoma

Metotrexate

Poliquimiotera
pia

Enfermedad metastsica: histerectoma no tiene utilidad

ENFERMEDAD
TRFOBLASTICA
GESTACIONAL
NO MESTASTSICA

DE BAJO RIESGO

QUIMIOTERAPIA

FRMACOS

Doble

Metrotexate: 0.5 1mg/kg/da. VO o IM, en 4 dosis

c/48h los das 1, 3, 5, 7.
Acido flico: 0.2 mg/kg/da IM en 4 dosis c/48h los
das 2,4,6 y8

Doble, durante 5 das

DE ALTO RIESGO
Triple durante 5 das

Metrotexate: 0.4-0.5 mg/kg/da EV o

Actinomicina: 12 ug/kg/da EV
Metrotexate:
0.3
mg/kg/da
EV
o
Actinomicina: 8-10 ug/kg/da EV
Clorambucil: 0.2 ug/kg/dia VO

IMPORTANTE

1.

Presentan un patron conservado de vellosidades coriales :

- Mola completa
- Mola incompleta
- Mola invasiva

2. El dosaje de beta-HCG se da en todas las molas excepto:

- Tumor trofoblastico del sitio placentario
3. Principales hemorragias del I trimestre:
- Aborto
- Embarazo Ectopico
- Enfermedad trofoblastica gestacional
4. Paciente gestante I trimestre con sangrado vaginal + hiperemesis gravidico, descartar
primero:
- Enfermedad trofoblastica gestacional
- Embarazo multiple
5. Factores mas importantes para decir si esAlto Riesgo al ingreso:
-Beta HCG > 100 000 mUI/ml ( orina) > 40 000 mU/ml ( sangre)
-El embarazo previo no fue molar
-Tiempo de enfermedad >4 semanas
- Quiste tecaluteinicos >6cm
- No metastasis a otros lugares menos pulmn, o nodulos pulmonares >2cm.
- Evacuacion previa molar
- Secundaria a un embarazo a termino

IM
IM

BIBLIOGRAFA

Fundamentos De Obstetricia. SEGO 2007

Gonzales Merlo. Obstetricia. 6ta edicin. 2013

Enfermedad trofoblstica gestacional Aspectos clnicos y morfolgicos. Revista espaola

de Patologa. Vol. 35, n. 2, 2002. http://www.patologia.es/volumen35/vol35-num2/352n07.htm

BIBLIOGRAFA DE HEMORRAGA POSPARTO

Schwarcz. Obstetricia. 6ta edicin.

Fundamentos De Obstetricia. SEGO 2007
Gua de Obstetricia. Hospital clnico universidad de chile. 2005.
http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Obstetricia/obstetricia2005.pdf