2013

Sndrome de Hiperinmunoglobulinemia E
la

RESUMEN
El

sndrome

de hiper

IgE

fue

descrito

inicialmente por Buckley y se conoce tambin

como sndrome de Job. Se han descrito dos
tipos: autosmico dominante y autosmico
recesivo. Es una inmunodeficiencia primaria,
rara y compleja que se distingue por abscesos
recurrentes

en

la

piel,

causados

por

Staphylococcus aureus, neumonas recurrentes

con formacin de neumatoceles, eosinofilia y
concentraciones sricas de inmunoglobulina E
> 2,000 UI/mL. Se ha descrito una mutacin en
el STAT3 de pacientes con sndrome de hiper
IgE

autosmico

dominante

(SHIGE-AD);

eccema temprano y retardo en la cada de la

denticin primaria principalmente. De 1972 a la
fecha se han reportado aproximadamente 250
casos en todo el mundo. Su diagnstico clnico
se establece a travs de los criterios de
Grimbacher, y su pronstico depende del
diagnstico y tratamiento oportunos. Tiene una
incidencia similar en hombres y mujeres. Su
diagnstico diferencial incluye aspergilosis
broncopulmonar

alrgica,

enfermedad

granulomatosa crnica, linfoma de clulas T y

dermatitis atpica. Para su tratamiento se
recomienda el uso profilctico de antibiticos y

administracin

de

inmunoglobulina

intravenosa o interfern gamma recombinante.

ABSTRACT
The hyperimmunoglobulin E syndrome was
discribed for Buckley, and it also called the Job
syndrome. There are two types: dominant
autosomal and recessive autosomal. It is a
primary, rare and complex immunodeficiency,
characterized

clinically by

recurrent

skin

abscesses for Staphylococcus aureus, recurrent

pneumonia,

and

hypereosinophylia,

high

pneumatoceles,
serum

levels

of

immunoglobulin E (>2,000 UI/mL), early

eczema and late loss of primary dentition.
Recently a STAT3 mutation has been described
as

origin

of

dominant

autosomal

hyperimmunoglobulin E syndrome. Since 1972,

250 cases have been reported around the
world. The diagnosis is done with the
Grimbacher criteria and the prognosis depends
on the opportune diagnosis and treatment. The
incidence is same in women and men. The
differential

diagnosis

bronchopulmonary

is

with

allergic

aspergillosis,

chronic

granullomatose disease, T cell lymphoma, and

atopic dermatitis. The treatment is with
prophylactic

antibiotic,

intravenous

immunoglobulin or recombinant INF gamma.

INMUNOGLOBULINAS
El punto clave del sistema inmune adaptativo es su capacidad de reconocimiento especfico
de cualquier tipo de molcula o partcula extraa. Para ello, el sistema inmune cuenta con
las inmunoglobulinas (Ig) y con los receptores de los linfocitos T (TCR), los cuales exhiben
tres importantes propiedades: a) Diversidad, b) Heterogeneidad, c) Procedencia a partir de
reordenaciones de genes. Las inmunoglobulinas son los elementos fundamentales en cada
etapa de una repuesta inmunitaria humoral. Cuando se expresan sobre las superficies de
los linfocitos b en reposo, actan como receptores que pueden detectar y distinguir entre la
vasta gama de posibles antgenos que se encuentran en el ambiente.
Las inmunoglobulinas funcionan como: 1) la parte especfica del complejo de las clulas B, a
nivel de membrana, que reconoce al antgeno; 2) molculas circulantes, es decir anticuerpos
secretados por las clulas plasmticas procedentes de

activacin, proliferacin y

diferenciacin de clulas B. Estos anticuerpos se localizan en el suero, en los lquidos

tisulares (intersticiales) y recubriendo ciertos epitelios internos. Estas Ig circulantes son los
efectores de la rama humoral del sistema inmune especfico (de hecho inician la fase
efectora, pero como veremos, la eliminacin definitiva del Ag no suelen hacerla directamente
los anticuerpos).

(1)

Todo esto empez con el descubrimiento de la actividad de los anticuerpos, se remonta al

ao 1890, cuando, 2 importantes cientficos Emil Adolf von Behrong y Shibasaburo Kitasato
descubren la actividad de los anticuerpos contra la difteria y la toxina tetnica. El ver esto,
ambos proponen la teora de la inmunidad humoral, la cual "estableca la existencia de un
mediador en el suero sanguneo que podra reaccionar con un antgenoextrao, dndole el
nombre de anticuerpo.".
Esta idea llev a que en 1897 Paul Ehrlich propusiera la teora de la cadena lateral de la
interaccin entre antgeno y anticuerpo, la cual, tena como hiptesis de que existan
receptores (descritos como "cadenas laterales") en la superficie de las clulas que se podran
unir especficamente a toxinas-en una interaccin de tipo llave-cerraduray que esta
reaccin de acoplamiento era el desencadenante de la produccin de anticuerpos.
Unos aos ms tarde, en 1904, siguiendo la idea de otros investigadores de que los
anticuerpos se daban libres en la sangre, Almroth Wright sugiri que los anticuerpos
solubles revestan las bacterias para sealarlas para su fagocitosis y destruccin en un
proceso denominado opsonizacin.
En los aos 1920, Michael Heidelberger y Oswald Avery descubrieron la naturaleza de los
postulados anticuerpos al observar que los antgenos podan ser precipitados por ellos y

demostrando que stos eran un tipo de protenas. Su investigacin estableci por primera
vez en la historia una relacin entre la constitucin qumica y la especificidad inmunolgica
de los antgenos, poniendo de este modo el campo de la inmunologa sobre una firme base
bioqumica.
A finales de los aos 1930 John Marrack examin las propiedades bioqumicas de las
uniones antgeno-anticuerpo. Luego, en los aos 1940 tiene lugar el siguiente avance de
importancia, cuando Linus Pauling confirm la teora de la llave y la cerradura propuesta
por Ehrlich mostrando que las interacciones entre anticuerpos y antgenos dependan ms
de su forma que de su composicin qumica. En 1948, Astrid Fagreaus descubri que los
linfocitos B en su forma de clula plasmtica eran responsables de la produccin de
anticuerpos.
El sndrome de Hiper Ig E (SHIE) es una inmunodeficiencia primaria infrecuente, de
etiologa desconocida, con afectacin multisistmica, caracterizada por una triada clnica1:
1. Niveles elevados de inmunoglobulina E (IgE) 2. Infecciones cutneas recidivantes 3.
Neumonas con formacin de neumatoceles. El SHIE o sus sinonimias (Sndrome de Job y/o
Sndrome de Buckley) fueron descritos por primera vez en 1966, por Davis, Schaller y
Wedgwood en dos nias que presentaban infecciones pulmonares frecuentes, eccemas
severos y abscesos fros. Lo denominaron Sndrome de Job haciendo alusin al personaje
bblico del Antiguo Testamento que sufra de lesiones cutneas recurrentes.

(2)

Sali Satn en la presencia de Yahv e hiri a Job con una llaga incurable de la punta de los
pies hasta la coronilla de la cabeza Job 2:7
Basados en la interpretacin de este relato bblico, Davis y su grupo en usaron el trmino de
sndrome de Job para describir a pacientes con deficiencia en la fagocitosis, dermatitis
similar a la atpica, abscesos drmicos diseminados, neumona recurrente, neumatoceles y
anormalidades craneofaciales
En 1971, Buckley, Wray y Belmaker relataron dos casos masculinos, con similares
caractersticas clnicas, pero con niveles muy elevados de IgE, eosinoflia, facies tosca y
retardo de crecimiento. Buckley describi dos casos en nios con dermatitis severa, facies
caracterizadas por frente alta, puente nasal ancho, craneosinostosis y prognatismo; adems
concentraciones elevadas de IgE (>2,000 UI/mL). Al revisar nuevamente los casos se
encontraron similitudes y defectos en la quimiotaxis de neutrfilos, por lo que decidi
agruparlos con el trmino Sndrome de Hiper IgE.
En 1983, Donabedian y Gallin4 definen la trada clnica caracterstica y lo denominan
Sndrome de Hiperinmunoglobulinemia E, como se lo conoce en la actualidad.

(3)

Sndrome de Hiperinmunoglobulinemia E:
Definicion
El sndrome de Hiper IgE (SHIE) es una inmunodeficiencia primaria infrecuente de etiologa
desconocida, con afectacin multisistmica, caracterizada por infecciones cutneas
recidivantes, neumonas

con

formacin de

neumatoceles y

niveles

elevados de

inmunoglobulina E (IgE).(4) Es una enfermedad rara, que se incluye en el grupo de las

inmunodeficiencias primarias. Clnicamente se caracteriza por la triada clsica de abscesos,
neumona con neumatocele y niveles muy elevados de IgE. Los sntomas ms frecuentes son
infecciones de repeticin, prurito intenso y eczemas, fiebre, erupciones frecuentes,
linfadenitis, fracturas recurrentes, hiperextensibilidad articular y escoliosis, anomalas
dentales, facies caracterstica que incluye: frente prominente, ojos hundidos, nariz ancha,
labio inferior prominente y engrosamiento de las orejas y la nariz. Los enfermos tienen una
alta predisposicin a padecer abscesos fros, generalmente de origen estafiloccico, que se
localizan preferentemente en piel, pulmones y articulaciones, pero tambin gran riesgo de
padecer infecciones por otras bacterias u hongos. Se trata de una enfermedad de origen
desconocido, en la que existe un trastorno de la inmunidad y de la quimiotaxis de
nuetrofilos. Los linfocitos de los pacientes tienen una respuesta alterada a la interleucina
12, lo que conlleva un defecto en la produccin de interfern gamma.

(5)

EPIDEMIOLOGIA
Desde 1972 al 2008 se han reportados 250 casos en todo el mundo, de los cuales 50 fueron
hallados en Japn. Inicia sus manifestaciones clnicas en las primeras semanas de vida. No
tiene predileccin por sexo, grupo tnico, zona geogrfica o condicin socioeconmica,
aunque Shemes y su grupo refieren mayor frecuencia en mujeres.
La incidencia de SHIE es muy baja; la incidencia anual estimada es de alrededor de
1/1.000.000(7) y no existen diferencias respecto a la raza o al sexo. Aunque la mayora de los
casos observados son espordicos, se ha podido comprobar la existencia de dos patrones de
herencia: autosmica dominante1 (AD-SHIE) y autosmica recesiva5 (AR-SHIE), esta ltima
prevalente en familias consanguneas.

(3)

ETIOLOGIA
El sndrome de Hiper IgE es una inmunodeficiencia primaria congnita de origen desconocido, cuya
fisiopatologa permanece an sin definir. Su distribucin en la poblacin es amplia sin predileccin
por zonas geogrficas, grupos tnicos, sexo o condicin socioeconmica. La mayor parte de los
pacientes no presentan familiares afectos con el mismo sndrome pero estudios recientes describen
algunas familias afectas, en las cuales se ha observado un defecto gentico en el brazo largo del
cromosoma 4. La forma de expresin de esta entidad sugiere un tipo de herencia autosmica
dominante con penetrancia variable. (6)
Se ha podido comprobar la existencia de dos patrones de herencia: autosmica dominante (AD-SHIE)
y autosmica recesiva (AR-SHIE) esta ltima prevalente en familias consanguneas.
La forma dominante presenta mutaciones hipomorficas en el transductor de seal y en el activador de
transcripcin 3 (STAT 3). La forma recesiva presenta una mutacion nula homocigota en el gen de la
citognesis DOCK 8. El gen reponsable de la forma autosmica dominante ha sido identificado en el
cromosoma 17q21. Las manifestaciones clinicas son similares en ambas formas de transmisin gnetica.
Sin embargo, algunas caractersticas particulares difieren segn el patrn de herencia. Grimbacher y
cols, en 1999 disearon un score con parmetros clnicos de laboratorio que permite evaluar a los
individuos afectados. (Tabla 1)
FORMA DOMINANTE: se caracteriza por erupcin neonatal, eccema crnico, abscesos cutneos,
candidiasis mucocutanea; neumona recurrente con formacin de nuematoceles fenotipo de facies
peculiar; alteraciones esquelticas como hiperextensibilidad de articulaciones, fracturas patolgicas
con o sin osteoporosis, y escoliosis; retencin de dientes primarios y alteraciones oftalmolgicas, entre
ootras. Tambin se han registrado algunos casos de neoplasias linfoproliferativas y adenocarcinomas
pulmonares.
FORMA RECESIVA: presenta eosinofilia extrema, infecciones virales (moluscos contagiosos
diseminados, aftas recurrentes por herpes simplex y herpes zoster recurrente), complicaciones
neurolgicas, como parlisis facial, accidente vascular cerebral y hemiplejia, vasculitis eosinofilica e
infecciones del sistema nervioso central. Por lo general no se observan alteraciones esquelticas ni
dentarias. (Tabla 2)
Si bien la etiologa es an desconocida, algunas alteraciones gentico-cromosmicas han sido descritas
en pacientes seleccionados. Por otro lado, distintos defectos funcionales de la inmunorregulacion han
sido descritos entre estos pacientes Claassen y cols, demostraron una respuesta paradjicamente
refractaria a la estimulacin con IL-4 en las clulas B de los pacientes con SHIE in vitro. Este hallazgo

sugiere una excesiva produccin de IL-4 endgena; siendo esto de difcil corroboracin in vivo ya que
esta interleucina tiene una vida media muy corta. Tambin se han podido sealar anormalidades en la
produccin de otras citoquinas como interfern gamma (IFN) y factor de necrosis tumoral alfa
(TNF) con niveles plasmticos muy inferiores al resto de la poblacin. Chehimi y cols.15 describieron
niveles ms elevados de IL-12 y disminuidos de ENA-78, MCP-3 y eotaxina en 9 pacientes.
Gudmundsson y cols. Estudian la funcin de IL-4 e IL-13 y encuentran un aumento de clulas CD4+
que expresan la IL-13, atribuyndole, al menos en parte, los niveles elevados de IgE. Sin embargo,
estas caractersticas no explicaran la susceptibilidad de los pacientes con SHIE a padecer infecciones
cutneas y pulmonares recidivantes y severas, ya que similares hallazgos fueron demostrados en
pacientes con dermatitis atpica. (3)

PATOGENIA
La IgE es un monmero con peso molecular de 190,000 kDa, su concentracin srica es de 0.0003
mg/dL y tiene una vida media de 2.5 das, su produccin en pacientes no atpicos es generada por los
linfocitos B hacia una respuesta Th1; citocinas como IFN-g inhiben su produccin, pero molculas
como la IgG 2 la inducen. En individuos atpicos la IgE es producida por el linfocito B, pero genera
una respuesta tipoTh2 ante el estmulo de IL-4.
En pacientes con sndrome de hiper IgE autosmico dominante se propuso recientemente que el
origen puede ser una deficiencia en la produccin de IFN-g, secundario a mutacin de STAT3; por lo
que no puede inhibirse la produccin de IgE, lo que genera un incremento de la misma y altera la
actividad de las clulas mononucleares; adems, dado que el INF-g es el principal activador de los
neutrfilos, la supervivencia y accin de stos se ven alteradas.
El factor de crecimiento beta (TGF-b) es otra citocina que se encuentra disminuida en pacientes con
sndrome de hiper IgE, al igual que el IFN-, a diferencia de la granulomatosis crnica y la dermatitis
atpica, en las que las concentraciones sricas de estas citocinas no se alteran.
Los pacientes con sndrome de hiper IgE muestran adems una reduccin en la expresin de Lselectina, indispensable en la activacin y produccin de radicales libres de oxgeno como parte de la
respuesta inflamatoria de los neutrfilos. La produccin del factor estimulador de colonias de
granulocitos y monocitos se ha encontrado elevada, lo que explica, en parte, la eosinofilia.
Recientemente se estudi que la mutacin de STAT3 mieloespecfico de igual forma incrementa la
mielopoyesis, aunque slo se ha confirmado en ratones, al igual que la osteopenia secundaria al
aumento de osteoclastos por esta misma mutacin. Adems, el STAT3 ejerce una regulacin,

aumentando la expresin de grnulos secundarios en los neutrfilos, el receptor de la IL-23, la

generacin de IL-17 y los efectos antiinflamatorios de la IL-10; sin embargo, tambin disminuye la
expresin de factores de transcripcin T-bet y GATA3, IL12Rb2 e IFN-g; en conjunto esta
disregulacin genera una inadecuada y retardada respuesta inflamatoria en la piel, produciendo
abscesos fros y una destructiva inflamacin pulmonar, lo que provoca en el paciente la formacin de
neumatoceles.
Asimismo, existe deficiencia de receptores para C3b en los neutrfilos, el cual es un importante factor
promotor de la quimiotaxis y fagocitosis (Tabla 3). Se han descrito pacientes con sndrome de hiper
IgE autosmico recesivo con alteraciones neurolgicas secundarias a vasculitis en el sistema nervioso
central, que pueden sugerir una enfermedad de los pequeos vasos no reconocida previamente, o
anormalidades autoinmunitarias. (4)

CUADRO CLINICO
El sndrome de hiper IgE autosmico dominante (SHIGE-AD) est asociado con alteraciones
musculoesquelticas como: fracturas, deformaciones, remodelacin sea, retardo en la cada de
denticin primaria, hiperextensibilidad, escoliosis, osteoporosis, adems de las infecciosas como
neumonas con formacin de neumatoceles y abscesos en la piel y otros rganos. El sndrome de hiper
IgE autosmico recesivo (SHIGE-AR) se manifiesta con anomalas en el desarrollo de las estructuras
de la lnea media, cursando con asimetras faciales y defectos cardiacos. Adems de las infecciones por
Staphyloccocus aureus, las micticas y virales son muy frecuentes, con afeccin del sistema nervioso
central, adems de otras enfermedades como: isquemia, infarto, hemorragia subaracnoidea, vasculitis
propia del sistema nervioso central, parlisis facial y hemipleja. Entre las manifestaciones
hematolgicas del sndrome de hiper IgE autosmico recesivo existe una eosinofilia mayor que la
encontrada en pacientes con sndrome de hiper IgE autosmico dominante. A continuacin se
describen algunas caractersticas clnicas importantes del sndrome de hiper IgE.

Piel
Eritema en recin nacidos hasta los 35 das de vida posnatal, similar a la dermatitis atpica pero, a
diferencia de sta, los pacientes tienen fisuras retroauriculares, otitis externa, dermatitis infectada en la
axila, foliculitis en la espalda alta y los hombros, cicatrices hundidas en la cara, as como erupcin
pustular en la cara y la espalda. Inclusive se han descrito lesiones vesiculares clnicamente
indistinguibles de lesiones herpticas en recin nacidos. Tambin se ha descrito desde el punto de
vista histolgico: espongiosis, dermatitis perivascular o foliculitis con gran infiltrado eosinoflico.

Sistema musculoesqueltico
Los pacientes con sndrome de hiper IgE manifiestan facies que se distinguen por asimetra facial,
hemihipertrofia, frente prominente, ojos hundidos, puente nasal amplio, distancia interalar y entre
cantos externos aumentados. Tambin se observa retardo en la prdida de la denticin primaria y
erupcin normal de la denticin permanente, lo que provoca doble denticin. Se han reportado
fracturas frecuentes asociadas con traumatismos menores, poco dolor y densidad sea normal en la
pelvis, los huesos largos y las costillas. Hay osteopenia, hiper-extensibilidad articular, escoliosis, genu
valgo, deformidades articulares, anormalidades espinales congnitas y resorcin sea acelerada con
prdida de hueso cortical similar a la que padecen las mujeres posmenopusicas, asociada con altas
concentraciones de prostaglandinas E-2 secretadas por clulas mononucleares. Tambin hay
aplastamiento de vrtebras lumbosacras en adultos o nios mayores, prognatismo y craneosinostosis.

Sistema nervioso central

Puede haber desde hemipleja hasta parlisis del nervio facial en quienes tienen sndrome de hiper IgE
autosmico recesivo, adems de enfermedad vascular cerebral, aneurismas, encefalitis necrosante,
vasculitis aislada del sistema nervioso central, micosis cerebral, malformaciones de Chiari tipo I,
oclusin de la arteria central de la retina y focos de hiperintensidad en la tomografa computada. El
70% de estas lesiones cerebrales con focos de hiperintensidad son similares a las que tienen pacientes
ancianos y con neurofibromatosis tipo I y manifestaciones de enfermedad en vasos pequeos con
diversos estadios de evolucin, estas lesiones suelen asociarse con disminucin de las funciones
cognitivas.

Infecciones
Los abscesos cutneos, que pueden ser fros o no, y la candidiasis mucocutnea son las lesiones ms
comunes por su respuesta inmunodeficiente contra Staphylococcus aureus. Los pacientes con sndrome
de hiper IgE tienen afeccin neumnica, abscesos pulmonares y formacin de neumatoceles, causados
por Staphylococcus aureus-Haemophilus influenzaeen el caso de neumonas, y Aspergillus fumigatus y
Pseudomonas aeruginosa como agentes que frecuentemente complican los neumatoceles. Tambin se ha
descrito la existencia de nocardiosis, Pneumocystis carinii como causante de neumonas, y candidiasis
pulmonar diseminada, que pueden causar sndrome de dificultad respiratoria, coagulacin
intravascular diseminada y sepsis. Algunos pacientes pueden llegar a padecer otitis externa crnica,
fascitis necrosante por crecimiento de anaerobios e, incluso, choque txico.

Aparato digestivo
El conducto digestivo es otro rgano afectado en el sndrome de hiper IgE. Se describi la existencia
de criptococosis e histoplasmosis en el colon y el recto, que simulaba enfermedad de Crohn, los
pacientes pueden complicarse con perforacin y peritonitis. Los pacientes con sndrome de hiper IgE
pueden manifestar infecciones poco comunes, herpes simple periauricular y perinasal, candidiasis
sistmica manifestada como endocarditis con grandes crecimientos fngicos en la vlvula tricspide,
meningitis criptoccica, neumona por Pneumocystis carinii y linfedema por tricosporonosis.

DIAGNO STICO
El diagnstico puede establecerse con relativa facilidad cuando los pacientes tienen sndrome de hiper
IgE de tipo recesivo, es indispensable que se haga temprano, pues de ello depende su pronstico. Los
criterios de Grimbacher apoyan el diagnstico (Tabla 4). Debemos recordar, sin embargo, que los
criterios de Grimbacher se propusieron para su aplicacin en familiares de pacientes con sndrome de
hiper IgE y que el punto de corte propuesto para establecer el diagnstico de poco probable es de 15
puntos, y puede ser alcanzado por pacientes con eccema atpico clsico e hiper IgE; pacientes con
eccema atpico severo pueden alcanzar 30 puntos. Es probable que en el futuro el diagnstico
definitivo deba realizarse de acuerdo con las mutaciones genticas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La baja incidencia del sndrome de hiper IgE puede complicar su diagnstico y existen diversas
enfermedades con las cuales realizar diagnstico diferencial (Tabla 5). Algunas de stas se mencionan
a continuacin.
Dermatitis atpica. Los sntomas empiezan alrededor de los dos a cuatro meses de vida, con eccema
ms severo que se acompaa de otras comorbilidades alrgicas, como: rinitis alrgica, conjuntivitis
alrgica y asma. Las infecciones por Sthapylococcus aureus en dermatitis atpica suelen afectar la piel
superficial (Tabla 5).
Enfermedad granulomatosa crnica. Tambin provoca neumonas y, a diferencia del sndrome de
hiper IgE recesivo, no forma neumatoceles; con frecuencia provoca osteomielitis e infecciones
gastrointestinales y urinarias.
Candidiasis mucocutnea. Los nios pueden tener concentraciones elevadas de IgE srica, pero rara
vez tienen infecciones pulmonares graves y no tienden a padecer neumatocele ni fracturas. En la
mayor parte de los casos se asocia con endocrinopatas, que no se encuentran en sndrome de hiper
IgEautosmico recesivo. Aunque ambas enfermedades manifiestan infecciones pigenas en los odos,

los senos paranasales y los bronquios, en la candidiasis mucocutnea no se observan infecciones

bacterianas severas de piel, abscesos fros ni neuropata supurativa con neumatoceles.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Eppinger y su grupo sugieren descartar primero esta
enfermedad, pues su manejo inicial es con esteroides, que podran propiciar infeccin fngica severa
en un paciente con sndrome de hiper IgE.
Linfoma de clulas T, con alteracin en la activacin de clulas NK y respuesta mutagnica de clulas
T, eosinofilia, hiper IgE e IgA.
Enfermedades que originan eosinofilia como: parasitosis, enfermedades atpicas, reaccin a
medicamentos. (4)

METODOS PARACLINICOS
Un examen fsico puede mostrar:

Curvatura de la columna (cifoescoliosis)

Osteomielitis

Infecciones sinusales repetitivas

Una radiografa puede revelar abscesos pulmonares.

Los exmenes utilizados para confirmar un diagnstico abarcan:

Conteo absoluto de eosinfilos

CSC con frmula leucocitaria

Electroforesis de globulinas en suero para buscar niveles altos de IgE en la sangre

Otros exmenes que se pueden realizar son:

Tomografa computarizada del trax

Cultivos del sitio infectado

Exmenes de sangre especiales para revisar partes del sistema inmunitario

Radiografa de los huesos

Radiografa de los senos paranasales. (8)

TRATAMIENTO
No existe un tratamiento especfico para los pacientes con sndrome de hiper IgE, se recomienda el
uso de penicilinas resistentes a penicilinasas de vida media larga, dada la frecuencia de infecciones
originadas por estafilococos y la multirresistencia antibitica adems de antifngicos.

Cuando se trata de un agente como Staphylococcus aureus resistente a meticilina, se recomienda

administrar trimetoprima-sulfametoxazol,con buena respuesta a largo plazo y sin toxicidad con
resolucin clnica de las infecciones y disminucin srica de IgE.
Tambin se reporta el uso de cido ascrbico, 2-4 g/da, y cimetidina, que podran incrementar la
quimiotaxis del neutrfilo.
La administracin de inmunoglobulina intravenosa (a dosis de 2 mg/kg durante 30 das, por medio
de infusiones, siete en total) disminuye la produccin de IgE, el eccema, las infecciones por
Staphylococcus aureus as como la incidencia de neumona hasta en 80% de los casos.
Para lograr mejor respuesta se combina con cido ascrbico, cimetidina o antibiticos. Se ha reportado
el uso de cromoglicato de sodio, isotretinona, plasmafresis y factor estimulante de crecimiento de
colonias de granulocitos, con resultados controvertidos.
El IFN-g recombinante induce reduccin de hasta 50% de la produccin de IgE cuando se administran
dosis de 0.05 mg/m2, tres veces por semana, durante dos semanas; sin embargo, se ha reportado
trombocitopenia autoinmunitaria y algunos autores sugieren que su uso combinado con
inmunoglobulina intravenosa y antibitico profilctico puede ser til. (4)

PRONO STICO
El sndrome de Job es una afeccin crnica que dura toda la vida y cada nueva infeccin requiere
tratamiento. Contemplando que el pronstico variar de acuerdo al diagnstico oportuno de las
enfermedades que este padecimiento conlleva. (8) Una atencin adecuada, una estrecha vigilancia, y el
compromiso por parte del paciente mejoran el pronstico y puede conducir a la supervivencia de 50
aos de edad o ms. (8)

CUADRO CLINICO
Nia de 5 aos de edad remitida por su pediatra por presentar niveles elevados y crecientes de IgE
srica desde los 3 aos de edad (7.419 U/ml). En el momento de la consulta la paciente est febril, con
otorrea bilateral, linfadenopatas cervicales y celulitis de la rodilla izquierda. Antecedentes familiares
no valorables. Primera hija de matrimonio no consanguneo. Parto a trmino, RN de peso adecuado
para edad gestacional. Retraso en la cada del cordn umbilical (36 das de vida). Desde los 6 meses de
edad: otitis supuradas con frecuencia mensual y buena respuesta a la antibiticoterapia, pero que
persisten a pesar de efectuar adenoidectoma y colocacin de drenajes transtimpnicos a los 3 aos de
edad. Desde el ao de vida: dermatitis flexural y de cuero cabelludo y foliculitis ocasional (1-2 por

ao) que se resuelven con tratamiento antibitico tpico. Vulvovaginitis de repeticin. Varicela a los
dos aos y seis meses sin complicaciones. Ingreso por una gastroenteritis por Salmonella a los 3 aos,
de evolucin sin complicaciones. Despus de los 4 aos de edad ha tenido uno o dos episodios de
bronquitis que evolucionaron favorablemente con antibiticos. Herpes zoster a los 5 aos. Exploracin
fsica: desarrollo pondoestatural normal. Buen estado general, febril 38 C. Xerosis, lesiones papulares
de pequeo tamao de caractersticas eccematosas con excoriacin en cuello, axila y perin con
afectacin interdigital de dedos del pie. Onicomicosis en primeros dedos de ambos pies. Onfalitis
exudativa. ORL: otorrea serosanguinolenta bilateral, linfadenopatas latero-cervicales altas aisladas,
mal delimitadas, no dolorosas y de gran tamao (2 3 cm en regin lateral izquierda y 4 5 cm en
regin lateral derecha). Orofaringe congestiva, amgdalas sin exudados, lisas y brillantes. Persistencia
de la denticin temporal de incisivos inferiores. Presencia de denticin permanente (doble arcada
dentaria) (fig. 1). Genitourinario: vulvovaginitis. Tumefaccin, eritema y aumento de calor de rodilla
izquierda sin limitaciones de la movilidad articular.
MATERIAL Y MTODOS
Hemograma: anemia normoctica, normocrmica (hemates: 3,63 mill/ml, Hb 10,5 g/dl, HTC 31,5%,
VCM, HMC, normales). Leucocitos 12.600/ml (8%L,10 %M, 69 %N, 7 %C, 6%E, 0 %B). VSG 90mm,
PCR 164,4 mg/L. ASLOS: < 200 U/mL.
Inmunidad humoral: IgG: 23.000 mg/L, IgA: 4.220 mg/L , IgM: 878 mg/L, IgE total: 23.969 kUI/L ,
IgD 440 U/ml . Subclases de IgG: IgG1:9.280 mg/L , IgG2: 10.800 mg/L , IgG3: 89 mg/L, IgG4:
1.860mg/L .
Prick test a neumoalergenos y alimentos: negativo.
Isohemaglutininas: anti-B positivo. Anticuerpos frente a: rubola, virus varicela zoster, antitetnicos,
antipoliomielitis antidiftrica, neumoccicos, y H. infuenzae positivos.Anti- Candida albicans negativo.
Inmunidad celular: Poblaciones linfoides: Linfocitos: B: 15 %, T3 43 %, T4 63 %, T8 34 %, T4/T8:1,85.
TTL frente a mitgenos inespecficos (ConA, PHA, PWM): normal. Pruebas in vivo de inmunidad
celular (Multitest): candidina: negativas. (6)

BIBLIOGRAFIA
1. Molina I. Palma A. Pea J. Gentica Inmunoglobulinas. [Online]; 2012 [cited 2013 Noviembre
21/11/2013.

Available

from:

http://www.uco.es/grupos/inmunologiamolecular/inmunologia/tema04/etexto04.htm.
2. Laez E. Inmunoglobulinas y Otras Molculas de Clulas B. [Online]; 1999 [cited 2013
Noviembre 21/11/2013. Available from: http://www.ugr.es/~eianez/inmuno/cap_05.htm
3. Noriega A. Sndrome de Hiper E: Sus Manifestaciones Cutneas. Archivo Argentino
Dermatolgico. Argentina: Hospital Nacional de Pedriatra "Profesor Juan P. Garrahan", Servicio
de Dermatologa; 2013.
4. Vega C, Hernndez L, Segura H, Torres A. Sndrome de Hiper IgE. Diagnstico y Manejo
Oportunos. Revista Alergia Mxico. 2008 Enero-Febrero; 55(2).
5. Galiano A. Diccionario ilustrado de Trminos Mdicos. 2010.
6. Vsquez C, Mateos M, Giner M, Sierra I, Plaza A, Daz P, Jimnez-Feijoo F; Otomastoiditis
Candidisica y Sndrome de Hiper Ig E. Rev. Allergol et Inmunopathol. 2004.
7. Grimbacher B. Hyper IgE syndrome. Immunological Review 2005; Febrero; 203; (1) 244-250
8. Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU Medline Plus. [Online]; 2013 [cited 2013 November 23.
Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001311.htm

ANEXOS
Tabla 1. (3)

Tabla 2. (3)

Tabla 3. (4)

Tabla 4. (4)

Tabla 5. (4)

Ilustracin 1 Defecto Molecular Disponible en: http://www.sap.org.ar/docs/congresos/2010/alergia/oleastro.pdf

Ilustracin 2 Doble canal dental (6)

Ilustracin 3 Doble hilera de dientes por retencin de los dientes primarios. (4)

Ilustracin 4 Eccema crnico en cara y cicatrices varioliformes.

Ilustracin 6 TAC. Bulla pulmonar.

(3)

(3)

Ilustracin 5 Rx. Neumona de lbulo superior derecho.

(3)

Ilustracin 7 Rx Fractura patolgica de mueca.

(3)