HISTORIA CLINICA

DATOS DE AFILIACION:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Etnia:
ligin:
Estado civil:
Instruccin:
Ocupacin:
Residencia actual:_
Direccin:_
N de cama:
Fecha de ingreso_
Fecha de realizacin de la historia clnica:
MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

REAS

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general,

apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio,
angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis,
puntada de costado, obstruccin bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor
precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos,
disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena.

Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo,

poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario,
hematuria, dolor en fosas lumbares.
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor,
temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad
de la piel.

Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias,

parestesias
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

CLINICOS:
QUIRURGICOS:
TRAUMATICOS:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

1. Menarquia:
2. Menopausia:
3. Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin,
cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor.
4. FUM.
Presencia de otros flujos vaginales:
FO = G:
P:
A: HV:
HM:
Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de
embarazo.
Parto de pretrmino:
5. ACO:
6. PAP:
7. Mamografa:

HABITOS:
ALIMENTACION: VECES/DIA, EN POCA CANTIDAD
- MICCION: VECES/DIA

- DEPOSICION: VEZ/DIA
- ALCOHOL: NO
- TABACO: NO
- ALERGIAS:

1. Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a

cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste
usados en radiologa
2. Alimentos: a mariscos, pescados, nueces, man, huevo,
leche, algunos condimentos y aditivos.
3. Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de
plenes, pastos, ambientes hmedos cargados de
antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del
aire con productos qumicos
4. Sustancias que entran en contacto con la piel.
5. Picaduras de insectos:

- MEDICACION:

Los adultos
Influenza
hepatitis A y B
neumococos
Haemophylus influenzae,
refuerzo de toxoide tetnico.
- ACTIVIDAD FISICA: DIARIA
- TRANSFUSIONES: NO
IVSA:

HORAS

CONDICIONES SOCIOECONOMICAS
CUENTAS CON LOS SERVICIO BASICOS DE:
AGUA POTABLE (SI)
ALCANTARILLADO(NO)
LUZ ELECTRICA(SI)
RECOLECCION BASURA(NO)
TELEFONO(NO)
FUENTE DE INFORMACION
COMENTARIO:

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca:
Tensin arterial:
Temperatura axilar:
Frecuencia respiratoria:
IMC:
ESO:
TALLA:
ICC:
Cintura:
Cadera:
EXAMEN SOMATICO GENERAL
Apariencia general:

Posicin y decbito:

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson:

Postura de pie del paciente con una hemipleja:
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para
evitar el dolor.
Posicin genupectoral:
Posicin de Fowler:
Posicin ginecolgica:
Posicin de Trendelenburg:

Marcha o deambulacin:

En forma activa, con control de los movimientos en los que se nota

coordinacin y armona, y la persona se desplaza a voluntad.

Fascies Y expresin de fisonoma.

1. Posicin y decbito.
2. Marcha o deambulacin.
3. Facie y expresin de fisonoma.
4. Conciencia y estado psquico.
5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linftico.
8. Pulso arterial.
9. Respiracin.
10. Temperatura.
11. Presin arterial.

Se refiere al aspecto o expresin de la cara.

A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar por la forma
como el paciente se expresa y por su semblante, si est sereno, angustiado,
depresivo, etc.
La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a
una determinada enfermedad. Algunos ejemplos se presentan a continuacin:

Facie acromeglica:
Facie cushingoide:
Facie hipertirodea:
Facie hipotirodea o mixedematosa:
Facie hipocrtica:
Facie monglica (del sndrome de Down).
Facie parkinsoniana:
Facie febril:
Facie mitrlica:

Biotipo:

Constitucin mesomorfa o atltica: cuando se presenta un desarrollo

armnico, proporcionado. Es una persona de estatura media y
complexin vigorosa.
Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: cuando predomina un
crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades
largas.

Constitucin endomorfa o pcnica: cuando predomina una talla corta,

asociada a sobrepeso.

PIEL Y FANERAS:

a.

Piel:

Color.
Humedad y untuosidad. hidratada
Turgor y elasticidad: disminuye en personas deshidratadas.
Temperatura: normal, aumentada o disminuida.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uas. hidratacin
Lesiones cutneas.
Sistema Linfatico:
Ubicacin: Las regiones occipital, mastodeas, preauriculares,
submandibulares, cervicales anterior, lateral o posterior, huecos
supraclaviculares, regiones epitrocleares (lado interno de los codos, sobre el
cndilo interno), axilas, regiones inguinales.
Tamao de los ganglios y una aproximacin de su nmero. Consistencia. Se
refiere a la dureza, consistencia elstica (que es lo normal), muy duro, es muy
blando, sensibles a la palpacin.
Si son movilizar con los dedos, o estn adheridas a planos profundos.
Si las se acompaan de un proceso inflamatorio.
existe alguna lesin desde la cual puede haber surgido el compromiso del
ganglio

Conciencia y estado psquico.

Constitucin y estado nutritivo.

Actividad psicomotriz:

EXAMEN FISICO REGIONAL

Cabeza: forma, volumen, estado de la superficie, inspeccin, palpacin, percusin.
Normocefalica sin endostosis ni exostosis, de cuero cabelludo graso, simtrico, adecuada
implantacin del cabello, perdida de la pigmentacin del mismo, no hay perdida de cabello.

Cara inspeccin: forma, volumen, simetra, movimientos, palpacin y percusin.

Cara ovalada, simtrica, movimientos de exploracin normal a la palpacin con temperatura
adecuada, sin presencia de relieves, a la percusin de senos frontales, etmoidales y maxilares
no hay dolor, cejas distribuidas a lo largo del ojo, pobladas, pestaas abundantes y rizadas.
Odo: conducto auditivo externo, membrana timpnica, anexos. Inspeccin y exploracin
instrumental.
Conducto auditivo permeable, membrana timpnica con adecuada coloracin y movimiento,
pabelln auricular bien implantado, presenta hipertricosis bilateral, oreja bien implantada con
hlix y antihelix simtricos.
Ojos: Globo ocular, conjuntivas, cornea, iris, pupila. Inspeccin; forma, volumen, estado de la
superficie, movimientos, campimetra, agudeza visual. Palpacin; tono y tensin ocular y reflejos
pupilares.
Globo ocular normotenso, palidez de conjuntiva, cristalino con opacidad del lado izquierdo, iris
con adecuada coloracin, pupila isocorica, normorreflectica, estado de la superficie normal,
movimientos oculares simtricos, sin nistagmos, campimetra disminuida en el ojo izquierdo, tono
normotenso y reflejo pupilar sensible a la luz.
Nariz: inspeccin y exploracin instrumental.
Nariz delgada, narinas con tamao proporcional al tamao de la nariz, permeables, adecuada
distribucin de vellosidades, tabique en buen estado sin desviaciones,
Boca: dientes, encas, lengua, amgdalas, vula, faringe y mucosa bucal. Inspeccin y
exploracin instrumental.
Dientes bien implantados, dentadura completa, sin rastros de caries, encas sin gingivitis, paladar
blando y suave sin lesin alguna, lengua sin presencia de glositis, amgdalas intravelicas, sin
exudado, adecuada coloracin, vula igualmente con buen color, movimiento adecuado a la
fonacin, reflejo nauseoso presente, faringe sin exudado, cuerdas vocales con movimientos
normales.
Cuello: glndulas tiroideas, glndulas salivales, ganglios, vasos, faringe, laringe, trquea,
columna cervical. Inspeccin: forma, volumen, estado de la superficie, movimientos. Palpacin y
auscultacin.

La piel es lisa sin manchas, equimosis, petequias, nebos no se palpan nodulaciones en tiroides,
glndulas salivales sin alteraciones, sin adenomegalias palpables, sin ingurgitacin yugular,
pulso carotideo de buena intensidad y frecuencia sin soplos, sin nodulaciones, con movimientos
anatmicos normales y sin dolor al tacto. Los movimientos del cuerpo al subir, bajar mover el
cuello hacia atrs, adelante y al rotar no presentaron alteraciones.

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO:
INSPECCION:
PALPACION:
PERCUSION:
AUSCULTACION:
TORAX: exploracin broncopulmonar, precordial y glndulas mamarias. Inspeccin, palpacin:
forma, volumen, estado de la superficie, movimientos. Percusin, auscultacin, exploracin
instrumental
El paciente presenta un trax normoline, simtrico, sin deformaciones, la piel no presenta
nebos, manchas hiperpigmentadas o hipopigmentadas, amplexin y amplexacin sin
alteraciones al momento de respirar.
La expansin torcica es simtrica, a la palpacin hay buena transmisin vocal, sin alteraciones
pidiendo al paciente vocalizar el numero 33. Hay claro pulmonar a la percusin en espacios
intercostales, no hay sibilancias audibles a distancia ni auscultables, murmullos o estertores
pulmonares, no hay presencia de soplos en los focos cardiacos (artico, pulmonar, mitral,
tricuspideo, accesorio).
CARDIACO:
INSPECCION:
PALPACION:
PERCUSION:
AUSCULTACION:
DIGESTIVO:

INSPECCION:
PALPACION:
PERCUSION:
AUSCULTACION:
ABDOMEN: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin.
Inspeccin.
El paciente presenta un abdomen plano, simtrico, sin nebos, manchas, equimosis, petequias,
con una cicatriz umbilical central, no presenta masas visibles, no se observa la persistalsis. El
pulso artico no era visible.
Auscultacin.
El paciente presenta un nivel normal de peristalsis (10 por minuto) al momento de auscultar los
flancos, los sonidos de la aorta son fuertes, no hay evidencia de soplos de la arteria aorta e
iliaca.
Palpacin
El reflejo cutneo es normal, no hay hiperestesias, hipostesias, no hay presencia de masas en
ningn cuadrante, no hay evidencia de irritacin peritoneal.
El colon no tiene signos de inflamacin, no hay esplenomegalia, hepatomegalia, negativo punto
de Mc Burney y Rousseau, no hay presencia de dolor al momento de palpar las fosas renales, no
hay zonas de equimosis periumbilical (Cullen negativo).
Percusin
Al momento de percutir al paciente no presentaba dolor, la distribucin de aire en el intestino era
moderada con sonidos timpnicos, el bazo tena un sonido mate, igualmente que el hgado,
cmara gstrica llena y perfectamente percutible.
GENITO URINARIO:
INSPECCION:
PALPACION:
TACTO RECTAL:
EXTREMIDADES: torcicas, plvicas y columna vertebral: inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin.
La piel de las extremidades superiores e inferiores es lisa, no presenta nebos, equimosis,
petequias, la fuerza, la extensin, flexin, aduccin y abduccin no presentaron alteraciones
SOMA:
INSPECCION:

PALPACION:
SISTEMA NERVIOSO:

PARES CRANEALES:
Olfatorio:
Optico:
Motor ocular:
Troclear:
Trigmino motor ocular externo
Facial:
Auditivo:
Glosofarngeo:
Neumogstrico:
Espinal:
Hipogloso mayor:
REFLEJOS:
BICIPITAL:
TRICIPITAL:
ROTULIANO:
MOTILIDAD:
Motilidad activa y pasiva:
Tono y Fuerza muscular:
SENSIBILIDAD:
Tactil:
Termica
Dolorosa
PROFUNDA:
Palestesia:
Batiestesia:
Barognosia:
TAXIA
PRAXIA:

DX: