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PREGUNTA 1. RESPUESTA: 4
Que no te despiste en esta pregunta la radiografa de trax, porque
es rigurosamente normal. Recuerda revisarla con una sistemtica siempre igual: ver si est centrada o no, grado de penetracin de la misma,
trayecto de trquea y bronquios principales, silueta cardaca, ndice
cardiotorcico, parnquima pulmonar, cpulas diafragmticas; buscar
alteraciones en espacios pleurales, signos de neumoperitoneo, burbuja de gas en estomago, etc... Pero sigue siempre la misma sistemtica.
Esta es, por tanto, una pregunta sencilla que se basa en los criterios
diagnsticos de las principales enfermedades neumolgicas y que debes tener claros a la hora de enfrentarte al MIR.
En primer lugar, lo que vemos es una alteracin del FEF 25-75, o ujo
mesoespiratorio mximo, que constituye la medida ms sensible de
la obstruccin precoz de las vas respiratorias sobre todo de pequeo tamao, muy frecuente en los fumadores. Para llegar al diagnstico
de una enfermedad obstructiva (opciones 1, 2 y 5) es necesaria la demostracin de la obstruccin no reversible en la espirometra, y como
en nuestro caso sta es normal, no podemos, al menos de momento,
hacer el diagnstico. Lo mismo nos ocurre con la opcin 3, que es una
enfermedad restrictiva y que, aparte de las alteraciones espiromtricas,
lo que ms nos llamara la atencin seran las alteraciones en la radiologa, en la que observaramos un patrn reticular o reticulonodular.

PREGUNTA 2. RESPUESTA: 2
El cuadro clnico, las lesiones consistentes en placas eritematosas pruriginosas y lesiones ampollosas en extremidades superiores e inferiores
de 3 meses de evolucin, la histologa y la inmunouorescencia son
diagnsticos de pengoide ampolloso. Recuerda que el pengoide
ampolloso suele aparecer en ancianos, y suele iniciarse con una fase de
lesiones urticariformes, pruriginosas, sobre las que aparecen ampollas
tensas.
La histologa es de ampolla subepidrmica con presencia de eosinlos. La epidermlisis ampollosa adquirida es una enfermedad ampollosa autoinmune poco frecuente, en la que tambin observamos
ampollas subepidrmicas en la histologa, pero donde predominan los
neutrlos en el inltrado inamatorio. La toxicodermia ampollosa y el
sndrome de Stevens-Johnson son una posibilidad que siempre debe
sospecharse ante pacientes polimedicados, aunque la inmunouorescencia directa positiva las descarta.
La inmunouorescencia directa nos permite realizar el diagnstico
diferencial entre los distintos cuadros autoinmunes, ya que en la der-

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matitis herpetiforme se observan depsitos granulares de IgA en las

papilas drmicas.

PREGUNTA 3. RESPUESTA: 1
Ante una lesin pigmentada grande, policroma e irregular en la cara de
una paciente mayor, como la que se muestra en la foto (lesin pigmentada de color marrn claro, marrn oscuro y negro, de contorno irregular, de unos 2 x 2,5 cm de dimetro, localizada en la mejilla) se debe
descartar la presencia de un lntigo maligno melanoma. Clnicamente
puede ser difcil diferenciar un lntigo actnico de una queratosis actnica pigmentada y de un lntigo maligno. Por eso, se hace indispensable
el estudio histolgico de estas lesiones. El melanoma lentiginoso acral
aparece, como indica su nombre, en zonas acras (palmas y plantas) y
es ms frecuente en pacientes de raza negra. El carcinoma basocelular
pigmentado tambin puede simular a un melanoma, aunque si uno se
ja bien, puede reconocerse el caracterstico margen perlado.

PREGUNTA 4. RESPUESTA: 3
Las lesiones de la foto son ampollosas y coinciden con erosiones tras exposicin solar. La porria de Doss o plumboporria es una forma poco
frecuente de porria, debida al dcit de la enzima ALA-deshidrasa.
Se maniesta con sintomatologa similar a la variedad aguda intermitente, con un patrn de herencia autosmica recesiva.
En la deciencia heterocigota de ALA-deshidrasa (actividad enzimtica reducida al 50%) los individuos afectos se hallan asintomticos
pero son especialmente sensibles a los efectos del plomo pudiendo,
por tanto, presentar signos y sntomas de saturnismo con plumbemias
apenas elevadas.
Para evitar las crisis agudas de porria el tratamiento es la infusin endovenosa de hemina (producto nal de la va metablica de las porrias). El tratamiento de la protoporria eritropoytica es la evitacin de
la exposicin solar y los betacarotenos como fotoprotectores, siendo
las sangras uno de los tratamientos de la porria cutnea tarda (PCT).
Tambin la cloroquina a dosis bajas se utiliza en el tratamiento de la
PCT al aumentar la eliminacin de las porrinas por orina.
La porria eritropoytica de Gnther no tiene un tratamiento satisfactorio, siendo la evitacin solar lo ms importante en estos pacientes. En
casos graves se ha recurrido al trasplante hematopoytico con buenos
resultados. Las tetraciclinas son frmacos potencialmente fototxicos,
por lo que deben evitarse en pacientes con sensibilidad solar.

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PREGUNTA 5. RESPUESTA: 4
Nos encontramos ante un paciente con hemorragia digestiva de causa
ulcerosa, que en la endoscopia muestra la presencia de una ulceracin
en pared gstrica con restos de brina en su supercie, pero sin sangrado activo en el momento de la exploracin. Es importante seleccionar la
informacin que puede ser relevante para decidir nuestra actitud. De sus
antecedentes y tratamientos previos podemos deducir el papel que han
jugado los AINE en la patologa ulcerosa del paciente y, en consecuencia, nuestra actitud deber incluir los inhibidores de la bomba de protones (opcin 2 incorrecta). Por otro lado, la estabilidad hemodinmica del
paciente no justica la transfusin de hemates (opcin 5 incorrecta).
La exploracin endoscpica no muestra signos de sangrado activo, por
lo que no se requieren medidas esclerosantes ni ciruga (opciones 1 y
3 incorrectas).

PREGUNTA 6. RESPUESTA: 2
La lesin dermatolgica es tpica de la dermatitis herpetiforme. La enfermedad celaca representa un tema muy importante para el examen
MIR y debes conocerla bien. El 95% de los casos expresan HLA-DQ2
(opcin 1 correcta), si bien su expresin en una persona no es diagnstica de enfermedad celaca. Se produce una intolerancia al gluten, su
abordaje teraputico incluye el restablecimiento de los nutrientes decitarios y una dieta libre de gluten de forma indenida. Por ello, debes
conocer cules son los alimentos que contienen gluten: trigo, avena,
centeno y cebada; y cules no: arroz, maz (opcin 2 incorrecta).
Habitualmente, los pacientes se presentan con datos de malabsorcin
severa, aunque a veces se presenta clnicamente como una anemia ferropnica u osteomalacia aisladas. Para el screening inicial, y con valor
evolutivo, contamos con los anticuerpos antiendomisio, antitransglutaminasa y antigliadina (opcin 4 correcta). Sin embargo, el diagnstico requiere de conrmacin histolgica mediante biopsia de la unin
duodeno-yeyunal (opcin 3 correcta).

PREGUNTA 7. RESPUESTA: 5
Es importante seleccionar la informacin que nos resulta relevante
para enfocar el caso y establecer una opcin diagnstica.
Dada la clnica y los hallazgos endoscpicos (presencia de granulacin
mucosa con ulceraciones puntiformes y hemorragias conuentes que
afectan al recto y colon hasta el ngulo esplnico) que localizan el proceso a nivel colorrectal distal podemos descartar razonablemente la
enteritis eosinoflica. La colitis colgena se presenta clnicamente como
diarrea acuosa y no suele existir sangrado.
Endoscpicamente no se aprecian ulceraciones mucosas. Por su lado,
en la colitis amebiana los hallazgos endoscpicos muestran las tpicas
lceras amebianas pequeas blanquecinas y la regin afectada no
sigue un patrn de progresin proximal. En este momento, nos planteamos el diagnstico de enfermedad inamatoria intestinal. La clnica
descrita es compatible tanto con la enfermedad de Crohn como con la
colitis ulcerosa. La clave diagnstica pasa, pues, por los hallazgos endoscpicos.

El patrn de afectacin distal con afectacin del recto y progresin

proximal, as como el aspecto macroscpico granular de la mucosa intestinal es muy caracterstico de la colitis ulcerosa.

PREGUNTA 8. RESPUESTA: 3
La presencia de niveles hidroareos nos debe hacer sospechar que
nos plantean un caso de obstruccin intestinal. Recordemos que la
principal causa de obstruccin mecnica de intestino delgado son las
adherencias, siendo en no operados las hernias (opcin 2 correcta) y,
por tanto, la exploracin del paciente debe incluir los puntos herniarios
(opcin 5 correcta). Su mortalidad se sita en el 10% (opcin 4 correcta). Dado que las hernias son una de las principales causas de obstruccin de intestino delgado, debes conocer su tratamiento. As, ante una
hernia sin sospecha de estrangulacin se puede intentar la reduccin
manual bajo sedacin suave. Sin embargo, ante la sospecha de hernia
estrangulada siempre se debe abrir el saco herniario para valorar la viabilidad del segmento intestinal ya que, en este caso, tambin existe un
compromiso de la vascularizacin.

PREGUNTA 9. RESPUESTA: 3
Nos plantean un caso tipo de diverticulitis aguda. La radiografa no suele mostrar alteraciones denitivas para el diagnstico, como se muestra en la imagen. Lo ms importante sobre esta patologa es recordar el
riesgo de perforacin que suponen el enema opaco y la colonoscopia,
por lo que deben evitarse durante la fase aguda (opcin 3 incorrecta).
La TC ser la tcnica de eleccin en la fase aguda. En cuanto al tratamiento del paciente, el planteamiento inicial ser conservador, con
reposo intestinal y lquidos + antibiticos endovenosos. La sospecha
de peritonitis justicar la laparotoma urgente. Por ltimo, en casos
recurrentes se debe valorar la ciruga de forma electiva.

PREGUNTA 10. RESPUESTA: 2

El sndrome de distrs respiratorio del adulto se debe sospechar ante
una insuciencia respiratoria aguda grave de curso evolutivo rpido
con un patrn radiolgico de inltrado alveolar bilateral sin cardiomegalia. Gasomtricamente se usa el cociente PaO2/FiO2 que, por alteracin de la difusin se ve reducido, siendo inferior a 200 mmHg. Es
importante diferenciarlo del edema pulmonar cardiognico, por lo que
en el distrs respiratorio del adulto la presin capilar pulmonar ser
normal (opcin 2 incorrecta).

PREGUNTA 11. RESPUESTA: 3

Se trata de un paciente que ha sido hospitalizado recientemente e
inmovilizado con intervencin sobre el miembro inferior, por lo que
existen factores de riesgo para la infeccin nosocomial y para la enfermedad tromboemblica. La radiografa de trax muestra elevacin del
hemidiafragma izquierdo sin condensaciones parenquimatosas evidentes. A priori, la neumona atpica no se ve reejada en los hallazgos
radiogrcos, por lo que se puede descartar razonablemente. Tambin
puedes descartar el distrs respiratorio del adulto pues no se evidencian inltrados alveolares bilaterales tpicos.

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La infeccin protsica y la sepsis se deben tener presentes pero no
sern la primera opcin diagnstica, y esperaramos encontrar ebre
elevada y que nos aportasen datos analticos de leucocitosis con neutrolia intensa y elevacin de reactantes de fase aguda.
El diagnstico que debemos plantear en primer lugar es el del tromboembolismo pulmonar: paciente con factores de riesgo para TVP y
que sbitamente inicia disnea con taquicardia y febrcula, y radiografa
compatible con elevacin hemidiafragmtica.

La mayora de casos son idiopticos y el resto asociados a procesos

sistmicos (opcin 3 falsa). Debes recordar que la presin intraocular
es variable, tanto puede aumentar por sinequias o seclusin pupilar, o
disminuir por afectacin del cuerpo ciliar y reduccin de la produccin
de humor acuoso.
Es importante tener claro el abordaje teraputico: midriticos (para
evitar sinequias) y corticoides locales (para reducir inamacin).

PREGUNTA 16. RESPUESTA: 5

PREGUNTA 12. RESPUESTA: 2
Nos plantean un caso con mltiples factores favorecedores de patologa larngea. Se trata de un paciente fumador, siendo ste el principal
factor etiolgico asociado a las neoplasias larngeas. Por tanto, a pesar
de que existen varias opciones diagnsticas, ante la presencia de un
lesin exoftica en el borde libre de la cuerda vocal derecha en este
caso, lo prioritario es descartar la patologa neoplsica, por lo que la
biopsia es mandatoria.

PREGUNTA 13. RESPUESTA: 3

Recuerda las caractersticas de la granulomatosis de Wegener: vasculitis de mediano y pequeo calibre. Trada clnica: afectacin va respiratoria superior (lo ms frecuente y precoz), inltrados pulmonares bilaterales, cavitados y no migratorios, glomerulonefritis (habitualmente
no presente al diagnstico pero aparece en el 75% en la evolucin de
la enfermedad). A pesar de ser altamente sensibles (88%) y especcos
(95%), los niveles de c-ANCA no se correlacionan con la actividad de la
enfermedad (opcin 3 falsa).
El tratamiento se basa en la ciclofosfamida 2 mg/kg/da, acompaada
inicialmente de corticoides a dosis altas (1 mg/kg/da), con pauta descendente durante los primeros meses.

PREGUNTA 14. RESPUESTA: 2

Nos plantean un caso tipo que debes tener plasmado en la memoria: asma
+ eosinolia + inltrados pulmonares bilaterales y no cavitados. Para empezar podemos descartar razonablemente la aspergilosis invasiva (aparece en inmunodeprimidos, el estado general de nuestro paciente no se
corresponde). En relacin a las vasculitis, la granulomatosis de Wegener
suele presentarse con afectacin de la va respiratoria superior, dando lugar a epistaxis y no a clnica de asma bronquial. Adems, aunque tambin
veramos inltrados pulmonares bilaterales, estos suelen ser cavitados.
Por ltimo, la poliangeitis microscpica produce afectacin pulmonar
en forma de capilaritis, siendo ms frecuente la hemoptisis y no la clnica de asma con eosinolia perifrica.

PREGUNTA 15. RESPUESTA: 3

Nos presentan un caso tipo de uvetis anterior: dolor ocular + fotofobia + inyeccin conjuntival + miosis + dato clave: clulas otantes en
cmara anterior.

La radiografa de trax nos presenta un ensanchamiento mediastnico.

El caso nos est describiendo un sndrome de la vena cava superior. Sus
principales causas etiolgicas son las malignas, sobre todo, el cncer
de pulmn, el linfoma no Hodgkin y el cncer de mama metastsico
(respuesta: 1 correcta). En la evaluacin diagnstica, adems de las
pruebas de imagen, para establecer la causa se realizan otras pruebas
como anlisis de esputo, biopsia, etc (respuesta: 2 incorrecta).
En los tumores quimiosensibles, el tratamiento de eleccin va a ser la
quimioterapia y, en algunas ocasiones, se recurre a la asociacin de
radioterapia (respuesta: 3 correcta). Sin embargo, la ciruga no es una
buena opcin teraputica (respuesta: 4 incorrecta).

PREGUNTA 17. RESPUESTA: 4

Analizando los datos que nos ofrecen en el enunciado podemos llegar
a la conclusin de que lo que presenta este paciente son metstasis cerebrales. Tiene antecedentes de un carcinoma microctico de pulmn
(el mayor porcentaje de metstasis cerebrales tienen su origen en el
pulmn y principalmente en un microctico).
La TAC nos muestra varias imgenes con captacin en anillo, que es la
forma en que se ven las metstasis en esta prueba. Podramos pensar
en hacer una biopsia para establecer el diagnstico. Sin embargo, con
esos antecedentes, la clnica y las pruebas de imagen, lo ms probable es que se trate de metstasis y debemos iniciar el tratamiento, que
consistir en la administracin de corticoides para reducir el edema
cerebral en torno a las metstasis, y posteriormente, radioterapia holocraneal.
En el caso de metstasis nicas las posibilidades diagnsticas son
ms amplias, debindose realizar diagnstico diferencial con el tumor primario cerebral, el absceso cerebral, y el linfoma cerebral primario (en cuyo caso s habra sido necesaria la realizacin de una
biopsia).

PREGUNTA 18. RESPUESTA: 2

Caso clnico ilustrativo de una angina de pecho estable en un enfermo
tpico. El diagnstico es principalmente clnico y, aunque en la exploracin fsica de un paciente con angina estable se pueden encontrar
algunos datos patolgicos (3R y/o 4R, desviacin del latido de la punta,), todos son inespeccos (respuesta: 2 falsa). En la imagen se ve
un ECG con inversin de ondas T y bloqueo de rama derecha y datos
de isquemia subepicrdica.

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La alteracin electrocardiogrca ms tpica de la angina es el descenso del ST coincidiendo con los episodios de dolor (con excepcin de
la angina vasoespstica de Prinzmetal, en la que ocurre una elevacin
del ST).
La ergometra o prueba de esfuerzo se considera la prueba de eleccin
en la mayora de los pacientes con angina estable para conrmar la
existencia de isquemia miocrdica transitoria durante el ejercicio. En
estos pacientes podra estar indicada la realizacin de una coronariografa si aparecieran criterios de alto riesgo durante la ergometra.

zacin mediante pruebas de imagen de calcicaciones pancreticas en

un paciente con un contexto clnico compatible (dolor abdominal +/esteatorrea +/- diabetes). Para demostrar las calcicaciones se puede
utilizar, en primer lugar, una radiografa simple de abdomen y si en esta
no se ven y la sospecha clnica es alta, continuar el estudio mediante
ecografa, TC, o en ltimo lugar, CPRE o colangio-resonancia.

Radiografa
simple de
abdomen

Ecografa

PREGUNTA 19. RESPUESTA: 5

La pregunta nos presenta a una mujer con factores de riesgo cardiovascular y antecedentes de revascularizacin percutnea, que padece un
sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (clnica compatible + alteraciones elctricas sugerentes de isquemia subepicrdica en cara anterior
por presentar T negativas en cara anterior). Por tener los marcadores de
necrosis positivos (troponina I elevada) podemos clasicar ya a este SCA
como infarto de miocardio sin onda Q. Ante este tipo de infartos se puede
adoptar una actitud intervencionista urgente o programada.

TC

CPRE o
colangio
RM

La visualizacin de las calcicaciones es suciente para el diagnstico,

por lo que en este caso que nos presentan ya no es necesario recurrir a otras pruebas para conrmarlo. Como detalle importante (ya que
ha aparecido en el examen MIR), recuerda que la prueba ms precoz
para detectar una pancreatitis crnica es el test de estimulacin con
secretina-colecistoquinina.

PREGUNTA 22. RESPUESTA: 4

Estara indicada una actitud intervencionista urgente en el caso de que
el dolor no ceda con la medicacin antianginosa, cuando aparezcan
datos de fallo cardaco (como una TAS 70 mmHg y/o un grado III en la
clasicacin de Killip, es decir, un edema agudo de pulmn), cuando
se monitoricen arritmias ventriculares, y si la FEV1 se encuentra gravemente afectada (menor de 35%). La respuesta: falsa es la 5 porque
una FEV1 del 55% se puede considerar dentro de los lmites bajos de
la normalidad.

La hiperprolactinemia se dene como una cifra de prolactina en sangre

superior o igual a 25 mcg/l. En un caso clnico, cuando la cifra de prolactina sea superior a 100 mcg/l tienes que pensar en que se trate de
un prolactinoma o de un embarazo. La paciente del caso clnico tiene
un macroprolactinoma. La diferencia entre microprolactinoma y macroprolactinoma es que el primero mide menos de 1 cm y slo se trata
si es sintomtico, mientras que el macroprolactinoma se trata siempre,
sea o no sintomtico.

PREGUNTA 20. RESPUESTA: 4

PREGUNTA 23. RESPUESTA: 2
Pregunta importante para repasar las indicaciones de la anticoagulacin oral crnica (ACO) en la brilacin auricular, que es el ritmo que
nos muestra el ECG de la pregunta.
Los factores de riesgo de enfermedad emblica se dividen en alto y
bajo grado:
- Los factores de alto riesgo embolgeno son: AP de embolia o AIT,
EM y prtesis valvulares.
- Los factores de riesgo moderado son: la HTA, diabetes mellitus,
edad > de 75 aos y FEV1 menor o igual al 35%.
Considerando los factores de riesgo anteriores, estara indicada la ACO
si coexisten dos o ms factores de riesgo moderados o si existe un factor de alto riesgo. En el caso de un solo factor de riesgo moderado se
podra optar entre antiagregar o anticoagular. Teniendo en cuenta lo
anterior, en la opcin 4 no estara indicada la prolaxis antitrombtica
porque no rene ningn factor de riesgo de los anteriormente mencionados.

La radiografa de trax muestra inltrados nodulares perifricos mltiples, bilaterales, y alguno de ellos cavitados. La descripcin de este caso
clnico puede resultar algo confusa, pues se trata de un paciente ADVP
con datos clnicos sugerentes de bacteriemia y afectacin de la vlvula
tricspide. La contaminacin de la sangre por estalococos cutneos
es una complicacin relativamente frecuente de las venopunciones.
La infeccin de la vlvula tricspide puede complicarse adems con
embolismos spticos al pulmn, que se maniestan radiolgicamente
como inltrados pulmonares nodulares, algunos cavitados, bilaterales
(como los descritos en este caso). Sin embargo, la endocarditis tricuspdea no produce tanta repercusin hemodinmica como las endocarditis sobre vlvulas izquierdas, siendo un cuadro de menor gravedad,
y que en muchas ocasiones se resuelve con el tratamiento antibitico.
De acuerdo con ello, todas las respuestas son correctas salvo la 2.

PREGUNTA 24. RESPUESTA: 5

PREGUNTA 21. RESPUESTA: 5
La radiografa de abdomen muestra microcalcicaciones en el rea
pancretica, muy sugestivas de pancreatitis crnica. Debes tener claro
cmo se realiza el diagnstico: recuerda que ste se basa en la visuali-

Pregunta sobre la espondilitis anquilosante, en la que debes recordar

los datos tpicos. El diagnstico nos lo da la sacroiletis radiolgica (con
borramiento del hueso subcondral, erosiones y esclerosis) ms algn
criterio clnico como la limitacin de la movilidad de la columna en los
planos frontal y sagital (que se pone de maniesto con las maniobras

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de sacroilacas), el dolor lumbar de caractersticas inamatorias o la limitacin de la expansin torcica. La manifestacin extrarticular ms
frecuente es la uvetis anterior, que suele ser unilateral y se maniesta
como ojo rojo, con dolor, fotofobia, lagrimeo y visin borrosa.

PREGUNTA 28. RESPUESTA: 2

Caso clnico sobre la miocardiopata hipertrca, que es la causa ms
frecuente de muerte sbita de origen cardaco en adultos jvenes y
deportistas. El ECG muestra complejos de alto voltaje en derivaciones
precordiales con ondas T negativas y profundas.

PREGUNTA 25. RESPUESTA: 5

Caso clnico de una mujer con la clnica (sobrecarga pulmonar) y auscultacin (soplo diastlico irradiado a axila) tpica de edema agudo de
pulmn en el seno de una estenosis mitral, acompaada de una FA (recuerda que se asocian frecuentemente). Ante cualquier taquiarritmia
con compromiso hemodinmico (hipotensin, edema pulmonar grave, sncope) se debe realizar cardioversin elctrica urgente antes
que cualquier otra medida diagnstica o teraputica.

Cuando se acompaa de riesgo de muerte sbita est indicada la implantacin de un DAI (antecedentes familiares de muerte sbita, edad
menor a 30 aos al diagnstico, sncope, arritmias ventriculares en Holter de 48 h, hipertroa ventricular masiva, respuesta anormal de la TA
con el ejercicio, genotipo desfavorable).
En Prevencin Primaria est indicada la implantacin de DAI si hay IAM
previo y DVI severa, mientras que en Prevencin Secundaria se puede
intentar ablacin si la FEV1 es casi normal y en caso contrario poner
DAI.

PREGUNTA 26. RESPUESTA: 4

El ECG nos muestra un ritmo sinusal a 70 lpm con un bloqueo completo
de rama izquierda del haz de Hiz. El caso clnico nos muestra un varn
que presenta la clnica tpica de una angina de pecho estable (respuesta: 1 incorrecta).
El tratamiento farmacolgico de la angina estable se basa en la combinacin de antiagregantes plaquetarios, estatinas, betabloqueantes
e IECA (que aumentan la supervivencia), as como en el uso de nitratos u otros antianginosos para el control de los sntomas y, por tanto,
para mejorar la calidad de vida del paciente (respuesta: 2 incorrecta,
respuesta: 4 correcta).
Para el diagnstico de isquemia, en este caso no sera til una ergometra
de esfuerzo porque los cambios en el ECG no son valorables al existir un
bloqueo de rama izquierda (respuesta: 3 incorrecta). Sera ms til el uso
de un ecocardiograma de estrs. La HTA en un paciente con cardiopata
isqumica se trata de primera eleccin tanto con BB como con los IECA
(respuesta: 5 incorrecta).

PREGUNTA 29. RESPUESTA: 3

La enfermedad que debemos sospechar en este paciente con todos los
datos clnicos que nos proporcionan, es una neumona por Pneumocystis jiroveci (antes conocido como P. carinii). En la radiografa de trax se
aprecia un inltrado alveolo-intersticial bilateral, tpico de este cuadro.
Tanto el tratamiento como la prolaxis se realiza con cotrimoxazol, cuyo
principal efecto secundario en los pacientes VIH es la toxicidad sobre
la mdula sea (respuesta: 3 falsa), pudiendo producir pancitopenia.
Tambin se han descrito como reacciones adversas, erupcin cutnea,
ebre, aumento de la creatinina y las transaminasas, sobre todo al cabo
de 7-14 das de tratamiento.
En casos graves se aconseja aadir esteroides al tratamiento. Recuerda
que la pentamidina, de segunda eleccin, se administra por va intravenosa como tratamiento, pero inhalada en caso de prolaxis.

PREGUNTA 30. RESPUESTA: 2

PREGUNTA 27. RESPUESTA: 4
Se trata de una pregunta sobre un sndrome coronario agudo con elevacin de ST de 4 mm en DII, DIII y aVF, en el cual el tratamiento de eleccin es la reperfusin urgente, bien sea mediante angioplastia o bien
mediante brinolisis. Ambos tratamientos realizados de forma precoz
disminuyen la progresin del infarto y, por tanto, disminuyen la zona
infartada, pero la brinolisis, a diferencia de la angioplastia, no es tan
efectiva para disminuir la aparicin de arritmias porque puede no abrir
completamente el vaso.
Lo que marca en las guas actuales el tratamiento con brinolticos o
ACTP es el grado de desarrollo de la tcnica y el tiempo de evolucin
del cuadro. Si el IAM es de menos de 2 horas de evolucin y va a haber
demora en el tratamiento con ACTP se recomienda brinolisis (esto no
es as si el hospital tiene ACTP disponible 24 horas o si el tiempo de
traslado va a ser muy corto: se duda si poner como mximo un tiempo
de 90 o 60 minutos de margen antes de plantearse si administrar de
todas maneras brinolisis).

Ante la clnica que presenta este paciente, hay que sospechar que padezca una tuberculosis pulmonar. La radiografa muestra un inltrado
con cavitacin en lbulo superior derecho.
El diagnstico se basa en la demostracin de la micobacteria mediante
cultivos especiales (Lwenstein-Jensen o Middlebrook). Sin embargo,
el hallazgo de bacilos cido-alcohol resistentes en las tinciones especcas es sugestivo, pero nunca patognomnico de esta enfermedad
(opcin 2 falsa).
Si te jas bien, las respuestas 1 y 2 no pueden ser verdaderas al mismo tiempo, ya que si el diagnstico microbiolgico se basara en
tinciones patognomnicas, no necesitaramos del cultivo para cerciorarnos. Recuerda otros microorganismos relevantes que son tambin cido-alcohol resistentes, como la Nocardia, otras micobacterias distintas de la tuberculosis (M. Avium intracellulare, M. marinum,
M. kansasii), o parsitos como Cryptosporidium, Isospora, Cyclosporidium, etc

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PREGUNTA 31. RESPUESTA: 1

PREGUNTA 34. RESPUESTA: 4

La radiograa nos muestra una imagen de derrame pleural izquierdo,

dada la opacidad en dicho pulmn en forma de menisco. Ante todo derrame pleural se debe intentar hacer una toracocentesis para estudiar
bioqumicamente y microbiolgicamente el lquido. Las principales
etiologas y el tratamiento son los que aparecen en las respuestas 3 y 4
que son correctas.

El aspecto ms importante que debes dominar respecto a las cardiopatas congnitas es saber reconocerlas en un cuadro clnico, pues de esta
forma es como se preguntan en el MIR. Para eso, aprndete un par de
datos caractersticos de cada una de ellas.

Si te jas bien vers cmo las respuestas 1 y 2 no pueden ser verdaderas al mismo tiempo, por lo que para resolver la pregunta solo tienes
que decidir cul de las dos es falsa.
Teniendo en cuenta la patologa de base de este paciente (DM y broncpata crnico, probablemente tratado con corticoides), y la evolucin
del cuadro, es ms probable que se trate de una neumona bacteriana, que de una tuberculosis (respuesta: 1 falsa). Esta ltima presentara
adems un cuadro ms subagudo e insidioso, con febrcula, prdida
de peso, sudoracin nocturna, etc Recuerda que en los ancianos con
patologa de base, el tratamiento se debe realizar de forma hospitalaria
mediante cefalosporinas de 3 generacin y macrlidos o levooxacino (respuesta: 5 correcta).

PREGUNTA 32. RESPUESTA: 3

Las cardiopatas congnitas constituyen uno de los temas ms preguntados en el MIR dentro de la cardiologa, por lo que es importante que
sepas reconocerlas en los casos clnicos y que conozcas las caractersticas principales de las cardiopatas ms preguntadas.
No te preocupes si has fallado esta pregunta porque es muy difcil.
Para responderla, el dato clave es la presencia de signos de WPW en
el ECG (P picudas, bloqueo de rama derecha y un intervalo PR alargado y onda delta), que es caracterstico de la anomala de Ebstein
y de ninguna otra cardiopata congnita. Recuerda que esta malformacin se caracteriza por una insercin anmala de la vlvula tricspide que hace que sta sea insuciente. Existe una sobrecarga de la
AD y VD que justica la cardiomegalia, las ondas P picudas y el BRD.1
En la mitad de los casos se asocia a una CIA con cortocircuito D-I que
justica la cianosis.

En esta pregunta hay varios datos que orientan el diagnstico de coartacin de aorta: HTA en un paciente joven con signos debidos a sta
(cefalea y epistaxis), ausencia o disminucin de los pulsos femorales y
soplo mesosistlico en cara anterior del trax. Recuerda que en los varones la coartacin de aorta es dos veces ms frecuente que en mujeres,
aunque las mujeres con sndrome de Turner (baja estatura y Pterigium
colli) padecen frecuentemente coartacin de aorta. Otras asociaciones
de esta cardiopata que debes recordar son la vlvula artica bicspide
y los aneurismas del polgono de Willis. Recuerda que en el ECG suelen
objetivarse datos sugestivos de hipertroa ventricular izquierda.

PREGUNTA 35. RESPUESTA: 5

En un paciente con aneurisma de aorta torcica, la aparicin de sntomas o de insuciencia artica signicativa hace que la indicacin
quirrgica sea urgente. La TAC con contraste muestra la existencia de
un aneurisma torcico de aorta ascendente, fusiforme, y sin datos de
rotura o sura.
Aunque la TAC con contraste y la RM tienen gran resolucin y delimitan el aneurisma con mucha precisin, la aortografa sigue siendo el
mtodo ms empleado en la valoracin de los aneurismas antes de la
ciruga, ya que aporta detalles de la anatoma del aneurisma. Al igual
que la ecografa abdominal tiene enorme utilidad en la valoracin de
los aneurismas abdominales, la ecografa transesofgica tambin se
emplea en los aneurismas de aorta torcica para denir las dimensiones de la lesin y para detectar trombos murales.

PREGUNTA 36. RESPUESTA: 1

Pregunta de dicultad media en la que te piden llegar al diagnstico de
un caso clnico expuesto a partir de unos datos clnicos y de pruebas
complementarias, y dar el tratamiento ms adecuado. No deberas tener ningn problema para resolverlo.

PREGUNTA 33. RESPUESTA: 4

Para contestar preguntas de este tipo es muy importante que tengas
clara una clasicacin de las cardiopatas congnitas que las divida en
cianticas-acianticas y, a su vez, con ujo pulmonar aumentado o normal.
De esta forma podemos descartar la anomala de Ebstein y la broelastosis endocrdica por ser cardiopatas no cianticas y, por otro lado,
descartaramos la atresia pulmonar y el Fallot por ser cardiopatas con
ujo pulmonar normal o disminuido. Efectivamente, la TGV es una cardiopata ciantica con ujo pulmonar aumentado que presenta por
tanto signos de hipertroa de ventrculo derecho como nos muestra
el ECG de la pregunta. De hecho, debes recordar que es la cardiopata
congnita ciantica ms frecuente en los RN. A partir del primer ao la
ms frecuente pasa a ser el Fallot.

Los datos clave son que el paciente llega disneico, en insuciencia

respiratoria, con hiperinsuacin y silueta cardaca alargada como se
muestra en la radiograa de trax. La mayora de los datos apuntan
a una EPOC reagudizada, descartando fcilmente la neumona por la
ausencia de ebre y la imagen radiolgica.
Para llegar al tipo de EPOC es clave observar la Rx: aplanamiento diafragmtico (por atrapamiento areo) y silueta cardaca alargada, lo
que nos lleva a considerar el ensema como opcin principal. Una
vez hecho el diagnstico, debemos corregir el posible desencadenante (mayormente infeccin) e iniciar el tratamiento con oxgeno y
dos broncodilatadores de primera lnea: betaagonista de accin larga
y anticolinrgico. Si la respuesta clnica no es buena se debe plantear
aadir la teolina y corticoides.

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PREGUNTA 37. RESPUESTA: 2
Nos hacen dos preguntas en una. En primer lugar si debemos detener la
prueba de esfuerzo y, posteriormente, la actitud a tomar con el paciente.
La aparicin de angina de intensidad moderada o grave durante la realizacin de la prueba de esfuerzo es indicacin de detener la misma,
con lo cual descartamos la respuesta nmero 5. Por otro lado, que los
sntomas y los cambios en el ECG (como en este caso que se muestra
desnivel del ST) comiencen antes de 6 METS (primer y segundo estadio) son datos asociados a mal pronstico, y son indicacin de realizar
coronariografa para valorar la posibilidad de revascularizacin (respuesta 2).
Es indudable que este paciente debe controlar sus factores de riesgo e
iniciar tratamiento mdico (respuestas 1 y 3), y seran opciones a valorar si la angina y el descenso del ST aparecieran a cargas ms altas.
Lo ms importante de esta pregunta es conocer las indicaciones de
coronariografa en la angina estable, que son la mala clase funcional
pese a tratamiento mdico y la aparicin de datos de mal pronstico
en las pruebas diagnsticas (positividad clnica precoz; incapacidad de
aumentar la TA o descenso de la misma durante la prueba; positividad
elctrica precoz o extensa, o que no se recupera tras tiempo de recuperacin; arritmias ventriculares sostenidas, o deteccin de isquemia
extensa en pruebas de cardiologa nuclear o en ecografas de estrs).

interpretacin de qu es lo que est pasando en las aurculas en un

paciente con una taquicardia. As, el utter pasa de ser 2:1 a 3:1, 4:1 o
incluso ms lento durante el masaje, y vemos las ondas auriculares de
una forma clara. Si el masaje es inecaz, el empleo de ATP o adenosina consiguen un efecto parecido, con intenso bloqueo transitorio del
nodo AV.

PREGUNTA 40. RESPUESTA: 1

La isquemia silente es la demostracin en el Holter de cambios electrocardiogrcos sugerentes de isquemia miocrdica (descensos del
segmento ST), pero que no se acompaan de dolor ni otros sntomas.
Estos episodios de isquemia miocrdica asintomtica son frecuentes
en los enfermos que tienen angina de pecho, pero tambin pueden
darse en individuos asintomticos que nunca han tenido angina. La
presencia de episodios frecuentes de isquemia silente es un factor de
mal pronstico en los individuos con angina de pecho.
No est claro que el disminuir los episodios de isquemia silente
mediante tratamiento farmacolgico mejore el pronstico. No obstante, para estos enfermos, una buena eleccin seran los betabloqueantes.

PREGUNTA 41. RESPUESTA: 1

PREGUNTA 38. RESPUESTA: 2
Estamos ante un caso clnico en el que fcilmente llegamos al diagnstico de angina progresiva o acelerada, que se encuadra dentro de la
angina inestable. El ECG nos muestra una onda T negativa en V5-V6 y
descenso del ST en el periodo sintomtico.
El paciente acude a urgencias con un ECG como el que se muestra (que
indica un BCRIHH) por lo que debe ser tratado como un sndrome coronario agudo con elevacin de ST y, por lo tanto, lo recomendado es
revascularizacin junto con AAS, clopidogrel, heparina (y eptibatide
en algunos casos y nicamente si se va a realizar ACTP).

En este caso clnico se nos muestra a un nio con un cuadro muy tpico
de conjuntivitis vrica. Presenta la sintomatologa caracterstica de inyeccin mixta y folculos (recuerda que la sensacin de cuerpo extrao
es ms tpica de los cuadros vricos, en tanto que el picor es ms propio
de los procesos alrgicos). La presencia de folculos y de una adenopata preauricular conrma nuestra sospecha diagnstica. El tratamiento
de las conjuntivitis vricas es sintomtico, pues se trata de procesos benignos y autolimitados.
Por ello, en esta situacin, lo ms habitual es prescribir un antiinamatorio tpico y recomendar medidas de higiene ocular para evitar el
contagio a otros miembros de la familia.

PREGUNTA 39. RESPUESTA: 2

PREGUNTA 42. RESPUESTA: 1

El utter auricular es una arritmia que con frecuencia se detecta en

pacientes EPOC, en los que la hipertensin pulmonar produce cierto
grado de dilatacin de la aurcula derecha de forma que el anillo tricuspdeo se ve tambin dilatado, y eso facilita que se establezca un
circuito de reentrada estable a su alrededor.

Nos presentan a un paciente con un cuadro claro de glaucoma crnico de ngulo abierto. El paciente tiene la PIO elevada y, adems,
presenta dao en ambos nervios pticos, demostrado mediante
la exploracin papilar (excavacin aumentada), campo visual (escotomas arciformes) y de la tomografa de coherencia ptica. Esta
tcnica, de reciente introduccin, es capaz de cuantificar el espesor
de la capa de fibras nerviosas, y resulta muy til en el diagnstico
y seguimiento del glaucoma. Puesto que el diagnstico es claro es
preciso iniciar el tratamiento. El primer escaln teraputico es el farmacolgico y, habitualmente, se inicia el tratamiento con un solo
colirio hipotensor. En este momento los colirios de primera eleccin
son los betabloqueantes y las prostaglandinas. Si la respuesta no es
adecuada, se pasa a combinar dos o tres frmacos. En caso de no
conseguirse control de la enfermedad con tratamiento mdico se
recurre a la trabeculoplastia o trabeculectoma.

En ese circuito, la onda de despolarizacin da 300 vueltas por minuto

y, por eso, produce en el ECG ondas en diente de sierra caractersticas
a 300 lpm, siendo la frecuencia ventricular dependiente de cuntos de
esos 300 impulsos consiguen atravesar el nodo AV y producir un QRS
(generalmente 1 de cada 2, es decir, conduccin 2:1 y, por tanto, 150
lpm).
Con el masaje del seno se induce un bloqueo AV transitorio que nos
permite visualizar la actividad auricular sin las interferencias que producen los QRS, que cuando van tan rpidos (150) hacen dicultosa la

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PREGUNTA 43. RESPUESTA: 3

PREGUNTA 47. RESPUESTA: 3

El cuadro es de trombocitopenia perifrica (aumento de megacariocitos en la mdula sea) y compatible con forma inmune, por lo que el
tratamiento de primera lnea deben ser los esteroides. Si hubiese sangrado muy grave, que no se especica, se aadira inmunoglobulina al
tratamiento y habra que valorar la transfusin plaquetaria. La esplenectoma es terapia de segunda lnea.

Indicaciones del uso de antivirales como tratamiento:

PREGUNTA 44. RESPUESTA: 5

La TAC muestra una LOE nica de unos 3 cm. La actitud adecuada ante
una LOE nica menor de 5 cm o 3 LOE, cada una de ellas inferior a 3
cm, es la indicacin de tratamiento curativo. En aquellos pacientes sin
hipertensin portal (HTTP) signicativa es de eleccin la ciruga. Los
que s poseen HTP signicativa es de eleccin el trasplante heptico
ortotpico (THO).

PREGUNTA 48. RESPUESTA: 3

Los grupos de riesgo para sufrir complicaciones de la gripe A son:

PREGUNTA 45. RESPUESTA: 2

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (compuesto

por todos los consejeros/as de sanidad de las Comunidades Autnomas y presidido por la Ministra de Sanidad y Poltica Social) aprob por
unanimidad, a propuesta de la Comisin de Salud Pblica y siguiendo
las recomendaciones de la Comisin Europea, unos grupos de poblacin prioritarios para la vacunacin contra la nueva gripe:
1. Todas las personas mayores de 6 meses con una condicin clnica especial que tienen un riesgo mayor de sufrir complicaciones importantes tras el contacto con el virus:
Enfermedades cardiovasculares crnicas (excluyendo la hipertensin).
Enfermedades respiratorias crnicas (incluyendo displasia
broncopulmonar, brosis qustica y asma moderada-grave persistente).
Diabetes mellitus tipo I y tipo II con tratamiento farmacolgico.
Insuciencia renal moderada-grave.
Hemoglobinopatas y anemias moderadas-graves.
Asplenia.
Enfermedad heptica crnica avanzada.
Enfermedades neuromusculares graves.
Pacientes con inmunosupresin (incluida la originada por infeccin por VIH o por frmacos o en los receptores de trasplantes).
Obesidad mrbida (ndice de masa corporal igual o superior a 40).
Nios/as y adolescentes, menores de 18 aos, que reciben tratamiento prolongado con cido acetilsaliclico, por la posibilidad de desarrollar un sndrome de Reye.
2. Mujeres embarazadas.
3. Trabajadores sanitarios.
4. Personal de los cuerpos y fuerzas de seguridad del Estado, proteccin
civil y bomberos.

PREGUNTA 46. RESPUESTA: 2

Vase comentario de la pregunta anterior.

Administradas a los dos das del comienzo de la enfermedad: amantadina y rimantadina pueden reducir la duracin de la Inuenza A
no complicada.
Zinamivir y oseltamivir hacen lo mismo frente al Inuenza A y B.
La reduccin se ha comprobado ser de un da.
Ninguno de los cuatro frmacos se han mostrado efectivos a la
hora de prevenir complicaciones serias asociadas a la infeccin por
Inuenza, especialmente en neumonas vricas o bacterianas o en
exacerbacin de enfermedades crnicas.

Adultos y nios de ms de 6 meses con enfermedades crnicas pulmonares o cardiovasculares.

Residentes en instituciones cerradas que padezcan procesos crnicos.
Adultos y nios de ms de 6 meses que precisaron tratamiento mdico regular u hospitalizacin, durante el ao anterior, a causa de
enfermedades metablicas crnicas.
Embarazadas en el segundo o tercer trimestre. Aunque la vacunacin antigripal es segura en embarazadas, es preferible administrarla despus del primer trimestre del embarazo. Sin embargo,
las mujeres que pertenecen a un grupo de alto riesgo de padecer
complicaciones deben ser vacunadas incluso en el primer trimestre
de embarazo.

PREGUNTA 49. RESPUESTA: 2

En abril de 2009 se detecta un nuevo virus Inuenza A (H1N1), esta
cepa se consider la responsable de gripe en marzo y abril en EEUU y la
causa de epidemias de enfermedad respiratoria en Mxico.
El agente causal es de origen de la Inuenza porcina-A (H1N1) (virus de la S-OIV) que se caracteriza por una singular combinacin de
segmentos de genes que no se ha identicado previamente entre los
humanos o los virus de Inuenza porcina. En realidad, el nuevo virus H1N1 parece ser una mezcla de aves, porcinos, y la gripe humana
ARN.
Este virus se transmiti en las comunidades por Amrica del Norte en
semanas, y se identic en muchas reas del mundo en mayo de 2009.
El 11 de junio de 2009 la Organizacin Mundial de la Salud declar una
pandemia mundial.

PREGUNTA 50. RESPUESTA: 3

El sndrome de Guillain-Barr es una posible complicacin de la gripe
A de rara aparicin. Sobre la relacin de ste con la vacuna tienes que
saber que las respuestas 1, 2, 4 y 5 con correctas, y no necesitas ampliar
esta informacin de cara al examen MIR.

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