ARTRITIS INFECCIOSA

ARTRITIS PRODUCIDA POR BACTERIAS O SUS COMPONENTES

La articulacin diartrodial normal es muy resistente a la infeccin por las
defensas del husped locales y sistmicas. Sin embargo, las bacterias pueden
alcanzar la membrana sinovial que reviste la articulacin por va hematgena y
dar lugar a una artritis sptica. Las articulaciones grandes se afectan ms a
menudo que las pequeas, siendo la regla la infeccin monoarticular, mientras
que la infeccin poliarticular, ms de una articulacin implicada, ocurre en
menos del 20% de los casos. Las infecciones bacterianas de las articulaciones
son curables con tratamiento, pero la morbilidad y mortalidad todava son
significativas en pacientes con artritis reumatoide (AR) subyacente, pacientes
con articulaciones protsicas, ancianos y los que tienen enfermedades
concomitantes graves y mltiples. Sin embargo, el conocimiento cada vez
mayor de la patogenia de la artritis sptica producida por dos organismos
habituales, Neisseria gonorrhoeae y Staphylococcus aureus, y el conocimiento
de la biopatologa de las prtesis puede dar lugar a innovaciones en el
tratamiento y prevencin de las infecciones bacterianas articulares.
Epidemiologa
La incidencia anual de artritis sptica vara entre el 2 y el 5 por 100.000 en la
poblacin general, el 5,5 y el 12 por 100.000 en nios, el 28 y 38 por 100.000
en pacientes con AR, y el 40 y 68 por 100.000 en pacientes con prtesis
articular. Los organismos que producen artritis bacteriana dependen de
circunstancias epidemiolgicas. Por ejemplo, la monoartritis de una articulacin
protsica en un anciano varn probablemente se deba a especies de
Staphylococcus, mientras que una artritis migratoria en una mujer sexualmente
activa con lesiones cutneas probablemente se deba a una infeccin
gonoccica diseminada. La mayora de los casos de artritis sptica son el
resultado de la siembra hematgena de la membrana sinovial. La
vascularizacin abundante de la membrana sinovial, as como la falta de
membrana basal limitante, permite que los organismos se dirijan a las
articulaciones durante la bacteriemia. Causas menos frecuentes de artritis
sptica incluyen la inoculacin directa tras la aspiracin articular o la inyeccin

de corticoesteroides en una articulacin. Un procedimiento muy comn es la

artrocentesis, frecuentemente realizada junto con la administracin de
corticoesteroides en pacientes con diversas formas de artropatas. La artritis
sptica tras la aspiracin e inyeccin articular es extremadamente rara,
ocurriendo en el 0,0002% de los pacientes.
Patogenia
La artritis bacteriana aguda habitualmente se clasifica en gonoccica o no
gonoccica. En el caso de la artritis gonoccica, N. gonorrhoeae posee una
diversidad de factores de virulencia en la superficie celular. Esta bacteria es
capaz de unirse a la superficie de las clulas mediante apndices filamentosos
de la membrana externa, o pili. Otra protena de la membrana externa, la
protena I, tiene las isoformas IA e IB. La protena IA se une al factor H del
husped e inactiva el componente del complemento, C3b, evitando por lo tanto
el sistema del complemento del husped. La protena IA tambin evita la fusin
fagolisosmica en los neutrfilos, posibilitando as la supervivencia del
organismo dentro de los fagocitos. El lipooligosacrido (LOS) es una molcula
gonoccica similar al lipopolisacrido (LPS) de otras bacterias gramnegativas,
con actividad endotoxina, y contribuye al dao articular que se observa en la
artritis gonoccica. S. aureus es el organismo ms frecuente que produce
artritis no gonoccica. La virulencia de S. aureus se asocia con su capacidad
de unirse al tejido del husped en la articulacin, eludir sus defensas y producir
dao en la articulacin. La unin de S. aureus a los tejidos de la articulacin
est facilitada por los componentes de la superficie microbiana que reconocen
molculas adhesivas de la matriz (MSCRAMM). Las MSCRAMM estn
embebidas en el peptidoglucano de la pared celular de S. aureus. Se unen a
las protenas de la matriz del husped, incluyendo el colgeno, fibringeno,
elastina, vitronectina, laminina y fibronectina.

Los genes de varias protenas de la superficie celular de S. aureus (p. ej.,

protena A, protenas fijadoras de fibronectina, coagulasa) y exotoxinas (p. ej.,

TSST-1, enterotoxina B, proteasas y hemolisinas) estn regulados por el gen

regulador accesorio, agr. Con poco nmero de clulas, tal como ocurre en el
momento de la infeccin, la produccin de protenas de la superficie celular
para la unin a tejidos del husped est facilitada por el gen agr. Una vez que
las clulas se han unido al tejido o al dispositivo ortopdico y su crecimiento ha
pasado de una fase exponencial a estacionaria, entonces el agr reprime la
expresin de los genes codificadores de las protenas de la superficie celular y
activa los genes codificadores de exotoxinas y exoenzimas destructoras del
tejido. A causa de este efecto complejo sobre los diferentes estadios de la
infeccin, los inhibidores del agr pueden reducir la destruccin tisular pero
realmente aumentan la colonizacin del tejido. Este efecto podra tener
implicaciones en las infecciones crnicas, como ocurre con las prtesis
articulares. Los receptores de adherencia pueden permitir los movimientos
intracelulares de S. aureus dentro de las clulas del husped (p. ej.,
osteoblastos, clulas endoteliales y neutrfilos). Una vez interiorizado, el
organismo est protegido frente al sistema inmunitario del husped y frente a
los frmacos antimicrobianos. A continuacin de la adherencia al tejido
articular, las bacterias activan la respuesta inmunitaria del husped. La
opsonizacin y fagocitosis son defensas clave para erradicar el organismo. S.
aureus posee dos factores de virulencia, la protena A y el polisacrido
capsular, que interfieren con estas defensas. La protena A interfiere con la
unin del complemento unindose a la porcin del fragmento cristalizable (Fc)
de la inmunoglobulina G (IgG). El polisacrido capsular interfiere con la
opsonizacin y la fagocitosis. De los 11 serotipos capsulares referidos en S.
aureus, los tipos 5 y 8 son responsables de hasta el 85% de las infecciones
clnicas. La cpsula de estos dos serotipos es ms delgada, lo que facilita la
unin a la fibronectina y fibrina del hospedador. Una vez unido a estas
protenas, la produccin de la cpsula se regula al alza para formar una
cpsula ms gruesa, que hace que la bacteria sea ms resistente a la
opsonizacin y la fagocitosis. La cpsula ms gruesa tambin es capaz de
enmascarar las protenas de adherencia muy inmungenas (MSCRAMM).
Las exotoxinas de S. aureus (p. ej., TSST-1 y enterotoxinas) actan como
superantgenos que se unen a las molculas de clase II del complejo principal

de histocompatibilidad (MHC) y a los receptores del linfocito T (TCR) del

husped, dando lugar a la expansin clonal y a la activacin de algunos
linfocitos T. sta desencadena la liberacin de numerosas citocinas, incluyendo
interleucina-2 (IL-2), interfern- (IFN-) y el factor de necrosis tumoral (TNF). La regulacin al alza de estas citocinas da lugar a toxicidad sistmica y
dao articular. Los linfocitos T estimulados proliferan inicialmente, pero ms
tarde desaparecen, probablemente por apoptosis, originando inmunosupresin.
Los organismos interiorizados que haban estado protegidos frente a esta
respuesta inflamatoria pueden, entonces, producir infeccin fulminante o
persistente.
En respuesta a la infeccin bacteriana del espacio articular, el husped libera
una diversidad de citocinas y mediadores inflamatorios. Inicialmente, se liberan
IL-1 e IL-6 en el espacio articular, dando lugar a una entrada de clulas
inflamatorias. Estos neutrfilos y macrfagos engullen las bacterias invasoras y
liberan citocinas adicionales, incluyendo TNF-, IL-1, IL-6 e IL-8. La liberacin
de IFN- se asocia con la entrada de linfocitos T, que ocurre unos pocos das
despus de la infeccin. As pues, la respuesta precoz de citocinas en el
husped puede ayudar a la eliminacin de los microorganismos y a limitar la
infeccin en el husped. Por otra parte, una respuesta tarda de citocinas
puede ampliar la destructividad de una infeccin ya establecida.
Presentacin clnica y diagnstico diferencial
Con mayor frecuencia, la artritis bacteriana aguda es monoarticular. La
infeccin poliarticular ocurre en el 5 al 8% de los casos peditricos y en el 10 al
19% de los casos no gonoccicos en el adulto. El diagnstico diferencial de
una monoartritis aguda se superpone con el de muchos casos de poliartritis
porque

prcticamente

cualquier

trastorno

artrtico

puede

presentarse

inicialmente como una tumefaccin en una sola articulacin. Las tres etiologas
fundamentales que se deben considerar cuando un paciente tiene una artritis
monoarticular aguda son el traumatismo, la infeccin y la sinovitis inducida por
cristales, como la gota o seudogota. La infeccin gonoccica diseminada (DGI)
ocurre en el 1 al 3% de los pacientes infectados con N. gonorrhoeae. La artritis
gonoccica es la causa ms frecuente de monoartritis aguda en los jvenes
sexualmente activos. En la era preantibitica, la artritis gonoccica era una

enfermedad bien conocida en los recin nacidos. La DGI es tres veces ms

frecuente en las mujeres que en los hombres. Los pacientes con artropata
gonoccica presentan, tpicamente, una de dos formas. La primera se
caracteriza

por

fiebre,

escalofros

con

temblores,

lesiones

cutneas

vesiculopustulosas, tenosinovitis y poliartralgias Una caracterstica peculiar de

esta forma de DGI es la tenosinovitis de mltiples tendones de la mueca,
dedos, tobillo y dedos de los pies, que la distingue de otras formas de artritis
infecciosa. En las otras formas de infeccin gonoccica, los pacientes tienen
artritis purulenta, ms frecuentemente de la rodilla, mueca o tobillo, y puede
infectarse simultneamente ms de una articulacin. Con frecuencia, en el
lquido sinovial puede cultivarse N. gonorrhoeae. La presentacin clsica de la
artritis sptica no gonoccica es dolor e hinchazn de comienzo agudo en una
articulacin. Las articulaciones grandes se afectan ms frecuentemente. En los
adultos, la rodilla est afectada en ms del 50% de los casos, y son menos
frecuentes las infecciones de la cadera, el tobillo y el hombro. En los lactantes y
nios pequeos, las caderas estn afectadas con ms frecuencia. Los
pacientes con artritis sptica a menudo tienen enfermedades subyacentes y
predisposicin a las infecciones. Muchos estn inmunodeprimidos, son
drogadictos por va in travenosa (i.v.), tienen articulaciones protsicas, y
enfermedades como neoplasias, insuficiencia renal y AR. La mayora de los
pacientes con artritis bacteriana tiene fiebre, aunque los escalofros no son
frecuentes. La fiebre puede estar ausente en los ancianos. En los nios, la
artritis sptica se acompaa habitualmente de fiebre, malestar, poco apetito e
irritabilidad, as como rechazo progresivo a usar el miembro afectado. La
exploracin fsica revela, tpicamente, calor y dolor a la palpacin de la
articulacin afectada, derrame articular y una amplitud del movimiento activo y
pasivo limitada. La artritis sptica en pacientes con AR ha sido un reto especial
para los clnicos por la alta incidencia de infeccin y el mal desenlace. Se han
publicado series ms recientes de pacientes con artritis reumatoide con artritis
sptica, pero no aaden nuevos conocimientos a la bibliografa de hace una
dcada o ms. Es bien sabido que la artritis sptica en pacientes con AR se
asocia con un pobre desenlace articular y con una mortalidad de hasta el 56%
en los que tienen infeccin poliarticular. El drenaje ms intensivo de la
articulacin infectada y ya daada por la enfermedad reumatoide da lugar a un

mejor desenlace? Cmo puede reducirse el riesgo de infeccin en un

husped con AR y cmo puede prevenirse la infeccin en una articulacin
protsica en un paciente con artritis reumatoide? Cmo puede diferenciarse
un brote de artritis reumatoide de una artritis sptica que complica una
enfermedad reumatoide? Siempre que se sospeche una artritis bacteriana, el
procedimiento diagnstico ms importante es la artrocentesis y el examen del
lquido sinovial. En aquellas articulaciones profundas y ms difciles de aspirar,
debera hacerse una aspiracin con aguja guiada por ecografa o por
fluoroscopia.
Anlisis del lquido sinovial
Las articulaciones normales contienen una pequea cantidad de lquido sinovial
que es claro, altamente viscoso, y tiene muy pocos leucocitos (WBC). La
concentracin de protenas es, aproximadamente, un tercio de la del plasma, y
la concentracin de glucosa es similar a la del plasma. El lquido infectado
habitualmente es purulento, con un recuento elevado de leucocitos,
habitualmente mayor de 50.000 WBC/mm3, y a menudo superior a 100.000
WBC/mm3, compuesto fundamentalmente de neutrfilos. Las concentraciones
de glucosa, de lactato deshidrogenasa y de protenas totales en el lquido
sinovial tienen un valor limitado en el diagnstico de la artritis sptica. Aunque
unos niveles de glucosa bajos en el lquido sinovial (menos de 40 mg/dl o
menos de la mitad de la concentracin de la glucosa en el suero) y elevados de
lactato deshidrogenasa son indicativos de infeccin bacteriana, no son lo
suficientemente sensibles, ni especficos, como para diagnosticar la artritis
sptica. En la Figura 98-2 se muestra el algoritmo del anlisis del lquido
sinovial y en la Tabla 98-3 el diagnstico diferencial de la artritis sptica y se
enumeran las causas conocidas de artritis seudosptica.
Un diagnstico definitivo de artritis bacteriana puede hacerse solamente
visualizando las bacterias en una extensin teida con Gram o con un cultivo
para bacterias del lquido sinovial

Algoritmo de anlisis del lquido sinovial

Microbiologa
En la Tabla 98-4 se enumeran los microorganismos que producen infeccin
articular de acuerdo con la edad del paciente y si la articulacin es natural o
protsica. Globalmente, el S. aureus es el agente etiolgico ms frecuente en
los nios de todos los grupos de edad, seguido del estreptococo del grupo A y
S. pneumoniae. Los recin nacidos y los lactantes menores de 2 meses de
edad son ms susceptibles a los estreptococos del grupo B y a los bacilos
entricos gram negativos que los nios mayores. Rara vez, las especies de
Pseudomonas, N. gonorrhoeae y Candida albicans pueden ser responsables
en los muy jvenes. Desde la introduccin de la vacuna de Haemophilus
influenzae tipo b (Hib), la incidencia de artritis sptica por H. influenzae ha
disminuido drsticamente. En los adolescentes sexualmente activos, debe
entrar en consideracin N. gonorrhoeae. P. aeruginosa y las especies de
Candida son patgenos potenciales en los adolescentes drogadictos por va IV.
Los pacientes con anemia falciforme tienen tendencia a desarrollar artritis por
Salmonella, y los nios inmunodeprimidos tienen un riesgo ms elevado de
infeccin por bacilos gramnegativos. Los microorganismos que producen artritis
sptica no gonoccica en los adultos son los cocos grampositivos en el 75 al
80% y los bacilos gramnegativos en el 15 al 20%58. El microorganismo ms
frecuente es S. aureus en las infecciones de las articulaciones naturales y en

las prtesis. Staphylococcus epidermidis es frecuente en las infecciones de las

prtesis articulares pero es una causa rara en las infecciones de las
articulaciones naturales. Los estreptococos, incluyendo S. pneumoniae, son el
siguiente grupo ms frecuente de aerobios grampositivos. Streptococcus
pyogenes viene a continuacin, siendo ms frecuentes los grupos B, G, C y F.
Los pacientes con enfermedad estreptoccica del grupo no-A a menudo
padecen otras enfermedades, como inmunosupresin, diabetes mellitus,
neoplasia e infecciones graves genitourinarias o gastrointestinales. La artritis
por estreptococos del grupo B en adultos es infrecuente, pero puede ser una
infeccin grave en adultos diabticos y en pacientes con infecciones tardas de
prtesis de cadera. Los pacientes predispuestos a las infecciones por bacilos
gramnegativos incluyen aquellos con antecedentes de drogadiccin IV, los que
estn en los extremos de edad, o los inmunosuprimidos. Los microorganismos
gramnegativos ms frecuentes son E. coli y P. aeruginosa. Los anaerobios son
responsables del 5 al 7% de las artritis spticas. Los anaerobios frecuentes
incluyen el gnero Bacteroides, Proprionibacterium acnes y varios cocos
anaerbicos grampositivos. Los factores predisponentes incluyen las heridas
infectadas, la artroplastia articular y huspedes inmunodeprimidos. El lquido
sinovial maloliente o el aire en el espacio articular debera suscitar la sospecha
de

infeccin anaerobia,

y deberan

obtenerse cultivos apropiados y

mantenerlos durante al menos 2 semanas. Los anaerobios y los estafilococos

coagulasa-negativos son ms frecuentes en las infecciones de las prtesis
articulares. La afectacin de ms de una articulacin tambin puede darse en
ciertas poblaciones de pacientes, como recin nacidos y pacientes con anemia
falciforme, o con ciertos organismos como N. gonorrhoeae, N. meningitidis y el
gnero Salmonella.

Tcnicas de imagen
Habitualmente, las radiografas simples en la artritis sptica son normales al
principio de la infeccin, pero deben obtenerse radiografas basales para
buscar la evidencia de otra enfermedad y de osteomielitis contigua. A menudo,
las radiografas muestran cambios inespecficos de artritis inflamatoria,
incluyendo osteopenia periarticular, derrame articular, tumefaccin de tejidos
blandos y prdida del espacio articular. En la infeccin ms avanzada, puede
verse reaccin peristica, erosiones marginales o centrales, y destruccin sea
subcondral. La anquilosis sea es una secuela tarda de la artritis sptica. El
desplazamiento o subluxacin de la cabeza femoral es tpica de la infeccin de
cadera en recin nacidos.
La ecografa de cadera es la tcnica de eleccin para detectar acumulaciones
de lquido en esta articulacin profunda y puede servir como gua para su
aspiracin.
En las articulaciones difciles de evaluar de otra manera o que tienen
estructuras anatmicas complejas, la tomografa computarizada (TC) y la
resonancia magntica (RM) pueden proporcionar imgenes tiles para precisar
la extensin de la infeccin. La RM es muy sensible para la deteccin precoz
de lquido articular y es superior a la TC en la precisin de las estructuras de
tejidos blandos.
Tratamiento
El tratamiento de la artritis sptica debe empezar inmediatamente una vez
finalizada la evaluacin clnica y obtenida las muestras para todos los cultivos
apropiados. Una sospecha clnica seria de una infeccin articular es indicativa
de iniciar la terapia con antibiticos antes de la confirmacin mediante el
cultivo. Los retrasos en el tratamiento permiten que la infeccin se asiente ms
en la articulacin y dae permanentemente el cartlago articular. Si no se trata,
la infeccin articular puede extenderse a otros lugares por va hematgena y
diseminarse, siendo ms difcil de curar. Los principios del tratamiento de una
articulacin infectada, ya sea natural o protsica, siguen los del tratamiento de
una cavidad corporal infectada en la que deben utilizarse antibiticos junto con
un drenaje adecuado del espacio cerrado infectado. En el caso de una prtesis

infectada, con frecuencia es necesario quitar el material extrao antes de

conseguirse una erradicacin completa de la infeccin. Las circunstancias
clnicas y los datos preliminares de laboratorio ayudan a la seleccin de los
antibiticos. Los factores del husped, cualquier localizacin extraarticular de la
infeccin y la tincin de Gram de la extensin de lquido sinovial son las
mejores guas iniciales para seleccionar los antibiticos con los que se va a
empezar.