Anomalies de La Cicatrisation

45-011
Anomalies de la cicatrisation
B. Chaput, M. Courtade-Sadi, G. de Bonnecaze, H. Eburdery, C. Crouzet, J.-P. Chavoin,
J.-L. Grolleau, I. Garrido
La peau est un organe dynamique. Elle possde un rle de protection, dchanges mtaboliques, mais
joue galement un rle esthtique et social. Toute agression cutane est lorigine de phnomnes de
remaniements nomms cicatrisation qui ont pour objectif daboutir une restitution optimale de son
intgrit. Cette cicatrisation est un mcanisme complexe, passant par diffrentes phases qui se succdent
avant daboutir une cicatrice dnitive en quelques mois. Nanmoins, il arrive que cette cicatrisation
soit pathologique (hypertrophique ou chlodienne) ou aboutisse un rsultat cicatriciel dfectueux ou
vicieux . Ces situations sont lorigine dune demande forte des patients. Lobjectif de ce chapitre est
dexposer les anomalies de la cicatrisation au sens large et de passer en revue les modalits de traitement
notre disposition lheure actuelle. Nous naborderons pas ici les plaies chroniques o le processus de
cicatrisation est modi par un lment prcis, telles les plaies chroniques par pression (escarres), par
pathologies vasculaires (ulcres, maux perforants plantaires), les plaies iatrognes, brlures (thermiques
ou chimiques) ou enn les pathomimies.
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Peau ; Plaie ; Cicatrisation ; Hypertrophique ; Chlode ; Vicieuse
Plan
Introduction
Cicatrisation cutane
Peau
Physiologie de la cicatrisation cutane
Facteurs inuencant la cicatrisation
1
1
2
4
Cicatrices pathologiques
Dnition
Modalits thrapeutiques des cicatrices chlodes
4
4
5
Cicatrices dfectueuses
Dnition
Smiologie des cicatrices dfectueuses
8
8
8
Conclusion
10
Introduction
La cicatrisation rsulte dune cascade de processus physiologiques dont lobjectif est daboutir une restitution de lintgrit
cutane. Celle-ci dpend non seulement du type de traumatisme
et de sa prise en charge, mais galement de facteurs intrinsques
chaque individu, tel lethnie, lge, le mode de vie, les comorbidits et dautres facteurs encore qui demeurent inconnus.
chaque tape de son droulement, le processus cicatriciel peut
tre perturb et entraner diverses anomalies. Il faut diffrencier
les cicatrices pathologiques des cicatrices dfectueuses [1] . On peut
EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthtique
Volume 7 > n 2 > mai 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-9325(12)55358-6
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 04/01/2013 par UNIVERSITE DE LORRAINE - (17432)
ainsi diffrencier les cicatrices pathologiques (hypertrophiques et

chlodes) qui rpondent un processus volutif et les cicatrices
dfectueuses ou vicieuses qui rpondent un processus stable.
Ces dernires sont principalement la rsultante dun dfaut anatomique. Le chirurgien doit connatre les diffrentes phases de la
cicatrisation pour adapter sa prise en charge de facon optimale.
Dans ce chapitre, un rappel sur la physiologie de la peau et de
la cicatrisation physiologique nous permettra daborder la problmatique des anomalies de la cicatrisation.
Cicatrisation cutane
Peau (Fig. 1)
La peau est lorgane le plus tendu de lorganisme. Elle se caractrise par dimportants changements de structure en fonction de
sa localisation. Elle a une paisseur trs variable, de 1 mm l o
elle est la plus ne (sur les paupires) 5 mm l o elle est la plus
paisse (dos).
La peau comprend cinq fonctions principales [2] :
un rle de protection contre les stimuli extrieurs : ultraviolets (UV), agressions chimiques, thermiques et mcaniques.
Lagression mcanique est la plus frquente avec les forces de
frottement/cisaillement sur les pieds, les mains, les fesses et le
dos principalement ;
un rle sensoriel : la peau est lorgane sensoriel le plus tendu
de lorganisme. Elle contient de nombreux rcepteurs pour le
toucher, la pression, la douleur et la temprature ;
45-011 Anomalies de la cicatrisation
la couche corne (stratum cornum) : les cellules sont ici nommes les cornocytes et nissent par desquamer.
Dans lpiderme, on trouve aussi des mlanocytes, des cellules
de Merkel et de Langerhans ainsi que des annexes : les glandes
sudoripares, les glandes sbaces et les follicules pileux.
Derme
Cest un enchevtrement de bres de collagne et de bres
lastiques au sein dune substance fondamentale (protoglycanes) contenant quelques broblastes qui fabriquent la matrice
extracellulaire (MEC).
On y distingue deux couches :
le derme papillaire, superciel, est situ sous lpiderme et est
accol la membrane basale. On y retrouve artrioles, veinules,
lymphatiques ainsi que des terminaisons nerveuses, les corpuscules de Meissner ;
le derme rticulaire est une couche plus paisse et dense que
le derme papillaire. Il est compos de bres de collagne et
dlastine qui constituent la rsistance aux forces mcaniques
de la peau. Ces bres sont orientes paralllement aux lignes
de moindre tension cutane de Langer aussi appeles lignes de
moindre extensibilit de la peau. Toute incision perpendiculaire
ces lignes entrane une suture sous tension qui risque daltrer
le rsultat cicatriciel. Voil pourquoi il faut toujours privilgier
les incisions parallles aux lignes de Langer pour obtenir un
rsultat cosmtique optimal [3] .
Hypoderme
Figure 1. Schma des couches de la peau. 1. piderme ; 2. derme ; 3.

hypoderme.
un rle mtabolique : cest au niveau de la peau que se droule

la synthse de vitamine D3 (cholcalcifrol) grce laction des
UV, etc. ;
un rle de thermorgulation : la peau est un organe primordial
pour lhomostasie de la temprature intrieure. Elle est capable
de diminuer celle-ci grce la perspiration et la transpiration
et, linverse, elle est capable de la conserver en diminuant les
pertes caloriques ;
un rle social : attirance sexuelle, rle primordial dans les interactions humaines.
On distingue trois couches principales : piderme, derme et
hypoderme.
piderme
Lpiderme est un pithlium pavimenteux strati en perptuel renouvellement, de 0,1 0,2 mm en moyenne, qui est
directement en contact avec le monde extrieur. Il est recouvert
dune couche protique, la kratine, qui est produite par les cellules de la couche granuleuse et qui le rend impermable.
Cinq couches le composent avec de lintrieur vers lextrieur :
la couche basale (stratum basale) : cette couche, aussi appele
stratum germinativum , est le lieu de la division mitotique
asymtrique. En effet, une cellule souche donne naissance
une cellule lle qui migre et permet de rgnrer les cellules des
autres couches en 21 28 jours. Elle est accole la membrane
basale qui spare derme et piderme ;
la couche des cellules pines (stratum spinosum) : les cellules de la couche basale se transforment en kratinocytes
polydriques qui scrtent des laments intermdiaires de cytokratine ;
la couche granuleuse (stratum granulosum) : les kratinocytes
saplatissent progressivement, perdent leur noyau et meurent.
Les trois couches supercielles ne sont composes que de cellules mortes ;
la couche claire (stratum lucidum) : les cellules sont claires et
leur noyau a t remplac par une vacuole ;
Lhypoderme ou tissu sous-cutan est constitu de tissu adipeux compartiment par des septa breux qui xent le derme
rticulaire aux fascias profonds. Ce tissu graisseux a plusieurs rles
en fonction de sa localisation : soit un rle de rserve nergique,
soit un rle mcanique de protection aux chocs et de protection
thermique.
Physiologie de la cicatrisation cutane

Cest le phnomne dynamique qui mne la fermeture dune
plaie cutane. lheure actuelle, lensemble des auteurs saccorde
sur lexistence de deux types de cicatrisation [47] .
Cicatrisation primaire ou de premire intention

(Fig. 2)
Cest lobjectif de toute intervention chirurgicale. Elle se produit
quand une suture est ralise de facon convenable avec des berges
propres, non contuses, sans tension et parfaitement affrontes.
Cinq phases se succdent avant daboutir une cicatrisation
dnitive.
Une phase initiale de saignement actif apporte des cellules et
des composants plasmatiques sur le lieu du traumatisme. Elle
est suivie dune phase dhmostase avec formation du clou plaquettaire par lintermdiaire dun rseau de brine. Un dme
se constitue par augmentation de la permabilit capillaire. Puis
la cicatrisation se poursuit par une phase inammatoire avec
libration de facteurs plaquettaires et dhistamine et de srotonine par les mastocytes. Une importante vasodilatation permet
lafux de cytokines pro-inammatoires (transforming growth factor beta [TGF-], epidermal growth factor [EGF], interleukine 1 [IL-1]
et tumor necrosis factor alpha [TNF-]), de cellules immunitaires, de
broblastes et de macrophages qui nettoient les dbris cellulaires.
Ensuite a lieu la phase de formation du tissu de granulation, ou
les broblastes prolifrent et synthtisent du collagne et des protoglycanes (acide hyaluronique, chondrotine sulfate, hparane
sulfate et dermatane sulfate). Il sagit initialement en majorit de
collagne de type III immature qui est progressivement remplac
par du collagne de type I. On constate lapparition de nodules
rouges arrondis et friables sur la plaie, cest le tissu de granulation. Petit petit, un phnomne de contraction des berges par
lintermdiaire de myobroblastes permet de rduire la taille de
la perte de substance de 0,6 mm/j en moyenne [5] . La dernire
phase est la rpithlialisation, suivie du remodelage tissulaire.
La rpidermisation se fait de facon centripte par migration de
Anomalies de la cicatrisation 45-011
Figure 2.
Cicatrisation primaire (A C). 1. Bandelette adhsive cutane ; 2. point dermique profond invers.
cellules partir de la couche basale. Dans les plaies supercielles,

elle peut aussi se faire de facon centrifuge partir dlots pidermiques ou dannexes pilosbaces persistants. Durant les mois
qui suivent, linammation de la cicatrice diminue progressivement, elle saplanit et sassouplit. Cependant, le tissu cicatriciel ne
retrouve jamais des capacits mcaniques et lastiques identiques
la peau initiale.
Ce processus complet va durer 12 18 mois en fonction des
individus. Quand linammation se poursuit plusieurs mois sans
rgresser, on parle de cicatrice hypertrophique. Par rapport la
cicatrice chlode, seule labsence de rgression dans le temps
du processus inammatoire permet dafrmer quil ne sagit pas
dune simple cicatrice hypertrophique.
Cicatrisation secondaire ou cicatrisation dirige

(Fig. 3)
La cicatrisation secondaire ou cicatrisation dirige est secondaire une plaie suture avec de mauvaises conditions locales ou
une absence de suture. Cest une mthode de choix pour les
plaies septiques ou souilles ainsi que pour les plaies contuses et
dilacres. De mme, en cas de dsunion postchirurgicale, cest le
meilleur moyen de cicatrisation.
Elle comprend trois phases :
une phase de dtersion : lensemble des dbris ncrotiques sur le

site de la plaie est protolys et phagocyt par des macrophages
et des monocytes. Les enzymes dorigine bactrienne jouent
aussi un rle dtersif dans cette phase. Le dtersion mcanique
est ici primordiale et peut tre aide par certaines pommades
brinolytiques (Elase ). Laction de dtersion enzymatique est,
elle, aide par des pansements occlusifs (Tulle gras ) ;
une phase de bourgeonnement : cest une phase inammatoire qui mne la constitution du tissu de granulation
aussi appel bourgeon charnu. Une contraction tissulaire par
les myobroblastes permet de rduire la perte de substance.
Cette phase, qui peut tre particulirement exsudative, ncessite lapplication de pansements absorbants au dbut. Si cette
phase se poursuit, cela peut mener un bourgeon charnu
hypertrophique sur lequel il faut appliquer des corticodes en
crme ;
une phase dpithlialisation : les cellules basales de lpiderme
migrent pour recouvrir le bourgeon charnu de facon centripte
depuis les berges et centrifuge depuis des lots persistants. Les
cellules basales peuvent migrer jusqu 1 cm de distance.
La cicatrisation dirige aboutit des cicatrices dont laspect
cosmtique est rarement optimal ou sinon exceptionnellement.
Elle peut tre longue et mener des cicatrices dfectueuses ou
pathologiques.
Figure 3.
Cicatrisation secondaire (A, B).
Facteurs inuencant la cicatrisation
Cicatrisation
chlodienne
Les facteurs intrinsques sont les suivants :

type et localisation du traumatisme : les plaies tendues sont
naturellement plus longues cicatriser. Dans certaines rgions
anatomiques, la cicatrisation peut tre plus rapide comme au
niveau de la face o la bonne vascularisation du derme semble
acclrer la cicatrisation ;
propret de la plaie : une plaie colonise ou trs ncrotique cicatrise moins bien, linammation est plus importante, lafux de
polynuclaires gne le travail des autres acteurs de la cicatrisation ;
prsence de corps trangers.
Volume de la cicatrice
Intrinsques
Cicatrisation
normale
2 mois
6 mois
Figure 4.
Cicatrisation
hypertrophique
12 mois
volution cicatricielle.
Extrinsques
Les facteurs extrinsques sont les suivants :
lge et ltat gnral, qui sont des lments essentiels prendre
en compte, les patients gs tant plus sujets des retards de
cicatrisation ;
le terrain gntique : les pathologies congnitales qui touchent
le tissu conjonctif avec en premire ligne les syndromes de Marfan et dElhers-Danlos (cicatrices papyraces), entranent des
dfauts et des retards de cicatrisation ;
la malnutrition : la carence de nutriment et surtout dacides
amins et protines est fondamentale dans le retard de cicatrisation [8] ;
le tabac qui a un rle de vasoconstricteur priphrique et diminue lapport doxygne aux tissus ;
le diabte avec les rles intriqus de la microangiopathie, de
la macroangiopathie, des neuropathies ainsi que des traumatismes locaux rpts ;
les lments iatrognes : mdicaments (corticodes, antiinammatoires, immunosuppresseurs, etc.), radiothrapie ;
un processus noplasique volutif ;
dautres pathologies chroniques et un syndrome inammatoire
chronique.
Cicatrices pathologiques
Dnition
Les cicatrices hypertrophiques (CH) et chlodes (CC) sont des
tumeurs breuses bnignes qui rsultent dune rponse anormale
un traumatisme. Ces deux types de cicatrisation se diffrencient
par plusieurs lments (Fig. 4).
Les CH restent cantonnes aux limites du traumatisme initial

et gurissent progressivement en 12 18 mois.
Les CC, tymologiquement, du grec chl signiant pince
danimal et eidos semblable , elles, nvoluent presque jamais
spontanment vers la gurison, et leur extension se fait au-del
des limites du traumatisme initial. Les CC sont plus frquemment observes chez les sujets noirs et asiatiques que chez
les sujets caucasiens. Elles rsulteraient, au plan physiopathologique, dune prolifration inapproprie de broblastes secondaire
un mauvais fonctionnement des protines responsable de
la destruction des bres de collagnes en excs (collagnases).
On retrouve une quantit de collagne de type I et III de 10
20 fois suprieure dans la chlode par rapport la peau
normale [9] .
Cliniquement, il est difcile de faire la diffrence entre CH et CC
dans les six premiers mois. Le caractre inammatoire prdomine
avec une cicatrice chaude, parfois douloureuse et prurigineuse.
Progressivement, la CH va rgresser, mais la CC va sindurer,
prendre un aspect bourgeonnant avec une expansion progressive
de son volume et de sa base.
En 12 18 mois, les CH blanchissent spontanment et
saplanissent. Elles deviennent plus souples et, dans la plupart
des cas, retrouvent un aspect de cicatrice normale. Le caractre
inammatoire rgresse aussi dans les CC, mais de manire plus
lente, celles-ci conservant leur volume et leur induration.
Certaines chlodes nissent par compltement rgresser sur 8
10 ans, mais il sagit l dun phnomne inconstant et qui ne
remet pas en cause la dnition entre les deux types de cicatrices.
On peut rarement observer des chlodes spontanes aussi
appeles chelois spuria (par opposition aux chlodes de causes
Tableau 1.
Diffrences cicatrices hypertrophiques et chlodes.
Cicatrice hypertrophique
Cicatrice chlode
Reste limite au traumatisme

initial
Se dveloppe au-del des limites

du traumatisme initial
Non favorise par lethnie
Plus frquente chez les sujets

peau pigmente
Souvent en zone de tension
Peut apparatre sur des zones

sans tension
Amlioration spontane avec le

temps
Peu ou pas damlioration avec

le temps (seule diminution du
caractre inammatoire)
Peu de rcidives aprs exrse

chirurgicale
Rcidive souvent aprs exrse
authenties chelois vera) dont ltiologie exacte est mal connue.

Pour certains, elles rsulteraient de microtraumatismes passs
inapercus [10, 11] (Tableau 1).
Facteurs prdisposants
Dans les facteurs prdisposants, on retrouve en premier lieu
ltiologie : outre un terrain gntique prdisposant, les chlodes
sont constates principalement dans les traumatismes, plaies, scarications, brlures, gestes chirurgicaux, vaccinations, etc., mais
on peut aussi les voir dans les dermatoses inammatoires comme
les acns ou les folliculites.
La pathognie exacte de la CC est inconnue lheure actuelle.
Les principales hypothses retenues tant :
les forces de tension cutane : les chlodes se dveloppant
prfrentiellement sur des zones ou la tension cutane est
importante ;
lhypoxie tissulaire secondaire lexcs de prolifration des cellules endothliales qui pourrait favoriser lemballement de la
scrtion de collagne [12] ;
un contexte immunologique [5, 13] : aucun autoanticorps na
pour le moment t mis en vidence, mais beaucoup dauteurs
ont dj voqu la thorie dune raction auto-immune
contre des antignes cutans. Il est noter que les niveaux
dimmunoglobulines G, M, A sont plus levs dans les CH et
dans les CC que dans la peau normale ;
le terrain : les CC se retrouvent surtout chez les sujets peau
pigmente. Il nexiste pas de sex-ratio [5] . Elles sont trs rares
chez les autres espces, on a pu en observer rarement chez le
cheval ;
lge : elles touchent prfrentiellement le sujet jeune plus souvent avant 30 ans ;
la localisation : certaines rgions sont plus frquemment
sujettes chlodes [14] :
les rgions sternales, pectorales et deltodiennes,
la rgion rtroauriculaire et le lobule,
la rgion pubienne,
le cou.
La thorie de la tension cutane excessive est toujours celle
qui domine pour expliquer ces localisations privilgies. La seule
exception demeure le lobule, principalement aprs perforation
pour mise en place de boucle doreilles (serait-ce un mcanisme traumatique ?). De mme, les cicatrices perpendiculaires
aux lignes de moindre tension cutane dites lignes de Langer sont
plus sujettes dvelopper des chlodes (Fig. 5global). Cest pourquoi la plastie en Z est un traitement efcace des chlodes en
modiant lorientation dune cicatrice perpendiculaire en parallle une ligne de tension.
Dautres rgions demeurent trs rarement atteintes : les paumes
des mains, les plantes des pieds, le front, les paupires, les organes
gnitaux.
Les facteurs endocriniens sont discuts, mais les femmes
enceintes constatent lapparition ou llargissement de chlodes
alors que la mnopause serait plutt en faveur de leur rmission [15] .
lments histologiques
Outre les caractristiques cliniques, les caractristiques histologiques permettent galement de distinguer les cicatrices hypertrophiques des chlodes en dehors du stade initial o les diffrences
histologiques sont mineures. Dans la peau normale, les faisceaux
de collagne prsentent une orientation parallle la surface pithliale. Dans les CH, les faisceaux de collagne de type III sont
plus plats, avec des bres disposes de manire ondule, mais
paralllement aux cellules pithliales de surface. En outre, des
structures nodulaires contenant de petits vaisseaux, de nes bres
de collagnes et des myobroblastes exprimant le alpha smooth
muscle actine (-SMA) sont caractristiques des CH [16] . Il faut signaler quon ne retrouve aucune annexe pilosbace dans les CH.
Au contraire, dans les CC, les faisceaux de collagnes sont quasi
inexistants et les bres de collagne de type I et III se retrouvent
connectes au hasard et orientes de facon alatoire la surface
pithliale. On constate une surproduction de protines broblastiques comme le transforming growth factor beta (TGF-) et le platelet
derivated growth factor (PDGF) dans les deux types de cicatrisation
anormale.
Physiopathologie
Les diffrents stades de la cicatrisation sont prsents, mais
leur intensit et leur dure sont modies. On constate une
hypervascularisation et un afux de cellules bien suprieur la
cicatrisation normale avec un surcrot de mastocytes qui scrtent
de lhistamine et donnent son caractre prurigineux la cicatrice.
Dans les CC, la synthse de collagne est environ vingt fois suprieure la peau non cicatrise et trois fois plus grande que dans
les CH. Le rapport collagne type I/type III est beaucoup augment par rapport une cicatrice normale. Mises part la synthse
du collagne et lhyperprolifration des broblastes dans les chlodes, Oliver et Babu ont constat que les broblastes drivs des
CC prsentaient un taux de bronectine jusqu quatre fois plus
lev que celui des broblastes normaux [17] .
Des tudes rcentes ont tudi linuence de divers facteurs de
croissance dans les cicatrices et la formation de chlodes. Le TGF et le PDGF semblent jouer un rle essentiel dans la formation des
CH et des CC. Le TGF- est fortement impliqu dans le chimiotactisme des cellules de la cicatrisation et surtout des broblastes
pour lesquels il joue un rle essentiel dans la prolifration et la
production du collagne [18] . Lorsque la cicatrisation est termine,
lactivit du TGF- est en gnral interrompue. Dans le tissu chlodienne, le TGF- serait constamment surproduit en raison de
mcanismes dinhibition autocrine dcients. On pense aussi que
les broblastes auraient plus de rcepteurs au facteur de croissance
et rpondraient plus intensment la stimulation par le TGF- et
PDGF [19] .
De mme, les mcanismes de lapoptose sont fortement perturbs. Messadi et Luo ont retrouv des mcanismes apoptotiques
plus marqus dans les broblastes de peau normale que dans les
broblastes chlodiens [20, 21] .
Aprs une phase inammatoire de 6 18 mois, ldme
et lhypercellularit diminuent dans les CH. Les faisceaux de
collagne samincissent progressivement et se rorientent paralllement la surface cutane.
Dans les CC, au dbut, il peut tre difcile de faire la diffrence
avec une CH, car la phase inammatoire est semblable, mais la
prolifration breuse, qui devient trs importante et dpasse les
limites de la cicatrice initiale, permet de trancher.
Actuellement, il nexiste pas de modle animal parfaitement
valid pour ltude des phnomnes de cicatrisation hypertrophique et chlodienne. La truie Duroc est le modle animal qui
a montr le plus de similitude en termes de physiopathologie
avec la cicatrisation humaine et les phnomnes de cicatrisation
pathologique.
Modalits thrapeutiques des cicatrices

chlodes
Aucun traitement na fait preuve dune efcacit constante
dans le traitement des cicatrices chlodes. Nous avons notre
Figure 5.
Lignes de moindre tension cutane ou lignes de Langer (A E).
disposition une multitude de traitements, mdicaux ainsi que chirurgicaux qui procurent des rsultats variables avec des risques
importants de rcidives. Cest pourquoi il convient davoir une
attitude prventive chaque fois que cest possible tant dans les
CH que dans les CC. Au plan curatif, les traitements les plus utiliss demeurent la pressothrapie, linjection intralsionnelle de
corticodes et la chirurgie dexrse.
Prvention
Les mesures de prvention consistent viter les interventions
chirurgicales non indispensables chez les individus risques ou
dans les zones risques, et raliser des sutures sans tension qui
respectent les lignes de moindre tension (lignes de Langer).
On recommande galement dans ces cas dviter au maximum
les phnomnes inammatoires en nutilisant pas de ls rsorbables pour les sutures (ls tresss rsorbables lent surtout).
Traitements mdicaux classiques

Pressothrapie
Comme pour les brlures, elle est ralise laide de vtements compressifs, avec ou sans plaque de silicone. Pour les lobes
doreilles, on peut utiliser des clips auriculaires.
Elle est utilisable en prventif, mais aussi en curatif et doit

tre dbute directement aprs la rpithlialisation. Son action
est anti-inammatoire et antidmateuse. Selon Reno et al., la
scrtion de TNF- serait fortement diminue et lapoptose cellulaire au contraire augmente par la pressothrapie [22] . Pour tre
efcace, la pression doit tre suprieure 25 mmHg pendant
6 mois [5] .
Corticothrapies en injection intralsionnelle (Kenacort ,
Altim )
Il sagit de corticodes retard . Cest trs frquemment la
premire ligne de traitement utilise. Ils possdent une action
anti-inammatoire et antidmateuse et entranent une diminution de la prolifration broblastique et donc de la production
du collagne [16] . On utilise une seringue visse, car la pression
dinjection est importante et doit faire blanchir la cicatrice pour
tre efcace (effet ischmique local). Lactonide de triamcinolone (Kenacort ) est le corticode local le plus utilis. Il convient
de rpter les injections tous les mois pendant 3 6 mois. On peut
les utiliser pour les CH et pour les CC.
Dans les CC, lefcacit de ce traitement est estime de 40 %
70 %. Elle est meilleure si la CC est jeune, avec un taux de rcidives
qui va jusqu 50 % 5 ans [5] . Ce traitement peut tre lorigine
de complications classiques des corticodes, avec des dpigmentations, des atrophies cutanes, des tlangiectasies et parfois des
ncroses locales.
Une corticothrapie locale en pommade na montr defcacit
que sur les CH en phase de granulation, mais pas sur les CC [5, 23, 24] .
On peut associer la chirurgie dexrse la corticothrapie intralsionnelle pour potentialiser le rsultat.
Traitements chirurgicaux
Pour les CH, le meilleur traitement est labstention. Dans le cas
o la demande des patients est importante, une exrse simple
peut savrer efcace. Une plastie locale en Z ou W est parfois
ncessaire pour rorienter une cicatrice et diminuer sa tension.
Il existe diffrentes modalits la chirurgie dexrse des CC,
mais il est prouv que lexrse simple, en ractivant le processus inammatoire et la scrtion de collagne, entrane, la
plupart du temps, une rcurrence de la CC [11, 25] . Celle-ci est mme
parfois de proportion plus importante que linitiale. Lexrsesuture intrachlodienne est le traitement de choix. Cette exrse
doit rester strictement intrachlodienne tant en priphrie
quen profondeur, diminuant ainsi le risque de ractivation
inammatoire.
Pour beaucoup dauteurs, lassocier une autre thrapeutique,
injection de corticodes ou radiothrapie, diminuerait les rcurrences [26, 27] .
Roques considre que, lheure actuelle, lassociation exrse
intrachlodienne et injection de corticodes est le traitement de
choix [28] .
Les exrse-greffes de chlodes sont rserves des CC de
grandes tailles, mais nont pas dmontr une relle efcacit avec
de possibles rcidives sur la greffe.
Autres procdures
Radiothrapie
Radiothrapie externe. Les premiers essais de radiothrapie
sur les CC datent de 1906 avec De Beurmann qui utilisa les rayons
X [29] . Mais cest dans les annes 1960 que Cosman associe la chirurgie et la radiothrapie pour les potentialiser [30] . Avec des doses
de 15 20 Gy, le mcanisme daction avanc serait une induction
dapoptose des broblastes [31] . De trs rare cas de dgnrescence
radique ont t dcrits, mais des tudes rcentes vont dans le sens
dun faible risque carcinologique [32, 33] . Toutefois, cest une procdure qui demeure contre-indique chez lenfant et chez la femme
enceinte.
Curiethrapie. La curiethrapie demeure trs peu pratique et
sa mise en uvre pratique est difcile. Les ls diridium 192 sont
glisss sous la peau puis retirs aprs avoir dlivr la dose dsire,
en moyenne 20 Gy. Elle est le plus souvent ralise en association une exrse chirurgicale. Les rcurrences sont comparables
la radiothrapie externe avec des taux de contrle local de
86 % [34, 35] . Malheureusement, les rsultats cosmtiques sont assez

dcevants [34] . Il faut la rserver aux cas o les autres thrapeutiques ont chou.
Cryothrapie
Lazote liquide applique directement par spray, ou laide
dune sonde transxiante (Cryoshape : procd qui contrle
mieux la profondeur de la brlure) entrane une conglation des
tissus qui se ncrosent trs rapidement.
Certains la considrent comme la meilleure thrapeutique,
mme si elle comporte quelques effets indsirables tels des dpigmentations ou des douleurs [3638] . Son efcacit varie de 50 %
76 % avec une meilleure rponse et moins de rcurrence pour les
petites lsions [39] . Une association la corticothrapie diminue le
risque de rcidive.
Laser
Les rsultats sont extrmement variables et ce, que ce soit avec
les lasers CO2 , Yag ou colorant puls [40, 41] . Aucune supriorit
des thrapeutiques lasers na pu tre clairement dmontre [39, 42] .
Le laser colorant puls a montr une certaine efcacit sur
lamlioration de la texture cutane ainsi que sur la rduction de
lrythme et du prurit par son action sur la composante microvasculaire [43] .
Application de silicone (Kelo-Cote , Dermatix )
Plaques de silicone. Lutilisation de plaque de silicone est
une thrapie non invasive rapporte ds les annes 1980 [31] . Les
silicones sont des polymres synthtiss base de silicone et
doxygne. Pour tre efcace, la silicone doit rester en place au
moins 12 heures par jour pendant 2 mois pour montrer une efcacit et tre applique immdiatement aprs rpidermisation.
Le mcanisme daction est mal expliqu, mais serait d laction
combine de lhydratation de la plaie et de locclusion qui permettrait une down-regulation des broblastes [44, 45] . Ces thrapies
restent coteuses et sont mal values. Une revue Cochrane de
2006 a montr un faible niveau de preuve des tudes publies et a
montr de nombreux biais dans les tudes portant sur les plaques
de silicone [46, 47] .
Gels de silicone topique. Les gels de silicone sont prconiss
par les fabricants non seulement en curatif, mais galement en
prventif des CH et CC. Au mme titre que les prcdents, leurs
modes daction demeurent obscurs mme si de nombreuses hypothses ont t discutes dans la littrature. Ils sont conditionns
en tube ou en spray et doivent tre appliqus tous les jours au
doigt sur la cicatrice en couche mince. Le lm rsiduel raliserait
une barrire protectrice permable au gaz et hydrofuge qui autoriserait un vieillissement cicatriciel optimal. Chan a rapport une
exprience de cinquante patientes dans une tude comparative
randomise en double aveugle sur des cicatrices de sternotomie
o il a obtenu de meilleurs rsultats que le groupe tmoin pour la
pigmentation, la vascularisation, la douleur, la hauteur, la exibilit et le prurit [48] . Pour le moment, il ny a pas de fort niveau de
preuve sur leur efcacit et ils restent donc valuer sur le long
terme [49, 50] . Dun coup moyen de 30 40 D le tube de 15 g, ils ne
sont pas pris en charge par la Scurit sociale pour le moment.
Traitements innovants
On retrouve un important panel de thrapeutiques innovantes
qui sont encore pour beaucoup des protocoles de recherche pour
le traitement des cicatrices chlodes. Aucune na montr un rel
avantage par rapport aux autres. Voici un panorama de celles qui
sont les plus prometteuses.
5-uorouracile (5FU)
En injection intracicatricielle, les rsultats sont comparables aux autres thrapeutiques utilises seules, avec quelques
complications de type douleur, prurit, voire ulcration
locale [51, 52] .
Mitomycine C
Cest un antibiotique antimitotique qui inhibe la synthse
dacide dsoxyribonuclique (ADN) des broblastes [53] . Les tudes
disponibles comportent des dures restreintes et des sries avec de
faibles effectifs et un recul insufsant [5456] .
Imiquimod 5 % (Aldara )
Cest un immunomodulateur qui induit la production
dinterfron alpha (IFN-), une cytokine pro-inammatoire et
antibrosante [16, 57] . Il est dj largement utilis dans la prise en
charge des kratoses actiniques et des carcinomes basocellulaires.
Limiquimod 5 % est un topique appliqu en crme 4 6 semaines
aprs lexrse chirurgicale de la CC. Les taux de rcurrences restent encore trs contradictoires en fonction des quipes [58, 59] .
Acide rtinoque
Lacide rtinoque et les autres drivs de la vitamine A auraient
une certaine efcacit faible dose dans les chlodes dorigine
acnique.
Les rtinodes ont la capacit de diminuer linammation et
lhyperkratose folliculaire [60] . Ce nest toutefois pas un traitement mettre en uvre en premire intention.
Toxine botulinique A
Cest un paralysant musculaire local qui a dj montr son efcacit dans lamlioration des cicatrices. La toxine botulinique
permet de rduire la tension locale et les forces de cisaillement qui
entretiennent linammation. Les tudes de Zhibo et de Xiao qui
ont tudi leffet de la toxine en intracicatriciel chez 12 patients
pour le premier et 19 pour le deuxime ont voqu des rsultats
assez satisfaisants, mais leurs sries demeurent faibles [61, 62] .
Inhibiteur des calcineurines (tacrolimus) et autres
immunomodulateurs
Leur utilisation dans les cicatrices est trs rcente. Tacrolimus
et sirolimus ont une action inhibitrice sur laction des cytokines,
le TNF-, les interleukines (IL-2 + +) et linammation en gnral. Le sirolimus inhibe fortement mammalian target of rapamycin
(mTOR), un important rgulateur du collagne et de la matrice
extracellulaire [63] . Les immunomodulateurs ncessitent des investigations plus pousses avant dtre largement proposs, mais leur
action sur le vascular endothelial growth factor (VEGF) pourrait tre
intressante.
Basic broblast growth factor
Cest un trs important facteur du remodelage tissulaire agissant
sur la novascularisation et la cicatrisation. Rcemment, il a t
montr que le basic broblast growth factor (bFGF) serait trs fortement impliqu dans linhibition de la diffrenciation des cellules
du msoderme et surtout les myobroblastes qui sont des acteurs
essentiels de la brose tissulaire par synthse collagnique [64] . Le
bFGF pourrait tre dans lavenir un outil indispensable dans la
prise en charge des pathologies cicatricielles comme lont propos
Ono et al. [65] .
Autres
Les autres sont : les antihistaminiques [66] , le transforming growth
factor beta (TGF-) [67] , anti-vascular endothelial growth factor
(VEGF) [68] , le mthotrexate [69] , linterfron -2b [70] , la blomycine [71, 72] et le vrapamil [73] .
Extraits doignons
Les extraits doignons nont jamais dmontr aucune efcacit
dans le traitement de cicatrices chlodes malgr une littrature
abondante [7477] .
Cellules souches
Leffet immunomodulateur des cellules souches est encore trs
mal valu au niveau des cicatrices chlodes. Elles ont dj suscit beaucoup despoirs en rgnration et rparation tissulaire [78] .
Leur potentiel dans la cicatrice chlode est en cours dvaluation.
Schma thrapeutique (Fig. 6)

La demande des patients est principalement esthtique
lorsquils consultent pour une CH et CC. Certaines sont parfois
prurigineuses, douloureuses, voire trs volumineuses et lorigine
dune gne mcanique ou fonctionnelle au niveau des plis de
exion.
Le patient doit tre parfaitement inform sur la pathologie, les
diffrentes thrapeutiques et les risques de rcidives et dchec.
Aucun traitement non mdical ne doit tre mis en place avant
18 mois.
Les cicatrices inammatoires jeunes rpondent souvent bien

un traitement local par pommade hydratante et massage associs un topique silicon. Une pressothrapie peut aussi y tre
associe.
Les CH rpondent bien en gnral une ou plusieurs injections de corticodes retard en intracicatriciel avec, si besoin, une
pressothrapie. Avec le temps, les CH samliorent frquemment.
Pour les CC, en premire intention, les chlodes jeunes
ou encore inammatoires sont accessibles un traitement par
injections de corticodes et pressothrapie. Pour les chlodes
constitues ou vieillies , on aura recours une chirurgie
dexrse intrachlodienne qui sera associe la pressothrapie
et linjection de corticodes. La triple chlode thrapie qui
comprend chirurgie, injection de corticodes et pressothrapie est
celle qui est la plus facile mettre en uvre avec de bons rsultats
en deuxime intention avant de dbuter des thrapeutiques plus
spciques et onreuses [39, 79] .
Il existe certains cas particuliers :
les chlodes survenant sur des folliculites de la barbe doivent
tre prises en charge chirurgicalement demble pour enlever
les tissus pathologiques et les annexes pilosbaces ; la prvention est ici possible par des rtinodes ou des antibiotiques pour
limiter les rcurrences acniques ;
les chlodes auriculaires ou du lobe de loreille (chirurgie
doreille dcolle, percage de lobe, arrachement de boucle
doreille) rpondent bien un traitement chirurgical avec
injection de corticodes et pressothrapie par clips quand la
cicatrisation est obtenue. Pour limiter les chlodes rtroauriculaires, nous conseillons de rsquer le minimum de peau dans
les otoplasties.
Cicatrices dfectueuses
Dnition
Le concept de cicatrices dfectueuses dnit principalement
une anomalie anatomique. Elles diffrent des cicatrices pathologiques (CH et CC) par leur caractre x. Elles rsultent dun
dfaut de prise en charge mdical ou chirurgical et sont la plupart
du temps accessibles une thrapeutique visant les amliorer [80] .
Smiologie des cicatrices dfectueuses

La comprhension du mcanisme cicatriciel dfectueux permet
de proposer une prise en charge adapte. Nous diffrencions en
deux types de cicatrices dfectueuses [4, 81] :
les cicatrices dfectueuses par malfacon ;
les cicatrices dfectueuses par malvolution.
Cicatrices dfectueuses par malfacon

Ces cicatrices rsultent dune suture chirurgicale imparfaite ou
de conditions anatomiques impropres : berges contuses ou traumatises, plaie sale, surinfection locale, etc.
Cicatrice dcale
La cicatrice dcale rsulte dun dfaut daccolement des berges.
Le dcalage peut tre longitudinal, et tre particulirement visible
pour un dcalage lvre rouge avec lvre blanche. Sinon, il peut
tre en paisseur, quand les deux berges nont pas cicatris dans
un mme plan, ralisant une vritable cassure ou une marche
descalier.
Les cicatrices dcales sont parfaitement accessibles une
reprise chirurgicale avec dcollement et rtalonnement des
berges cutanes et sous-cutanes.
Cicatrice adhrente
Il sagit dune cicatrice dprime qui a des adhrences breuses
au plan sous-jacent : fascia, muscle ou os.
Elle peut tre permanente ou uniquement mise en vidence
lors des mouvements. En effet, il arrive que ces cicatrices soient
invisibles au repos et le deviennent la mobilisation par adhrence au plan musculaire. Le traitement est chirurgical. Il consiste
en une plastie denfouissement avec dspidermisation de la
Cicatrice hypertrophique
Diffrence clinique et histologique
Cicatrice chlode
tiologie
Terrain
gntique
Cicatrisation dirige :
infection, dsunion, etc.
tiologie
Traitement
Abstention
Facteurs
inconnus
Suture en
tension
Traitement
Et/ou
Monothrapie
Chirurgie
Excision/suture simple
Plastie en Z
Excision
Greffe de peau
Figure 6.
Corticothrapie
intracicatricielle
Pressothrapie
Silicone plaque
ou topique
Privilgiez les thrapies

combines
avec la chirurgie (triple thrapie)
Excision/suture simple
Excision intrachlodienne ++
Excision
Greffe de peau
Arbre dcisionnel. Prise en charge des cicatrices hypertrophiques (CH) et des cicatrices chlodes (CC).
cicatrice, incision du derme et du tissu sous-cutan jusqu

laponvrose pour aller dcoller les berges et enfouir le socle cicatriciel. Lobjectif tant dobtenir une adhsiolyse sous-cutane et
une projection autorisant lversion des berges sutures. Dans un
deuxime temps aprs cicatrisation complte, il faut favoriser les
massages mcaniques par les patients laide de crme hydratante
et cicatrisante (Dexeryl , Ialuset ).
De temps en temps, on peut voir des phnomnes adhrentiels
sans cicatrice. Ceux-ci rsultent dune contusion ferme qui aura
altr un des plans sous-cutans : muscle, fascia ou tissu adipeux.
Le phnomne de rtraction cicatricielle associ lhmatome
local entrane une adhrence breuse de la peau et des plans
profonds. Progressivement, la rsorption de lhmatome et de
ldme laisse place une dpression. On peut aller librer les
adhrences par voie transcutane et raliser un comblement par
transfert de tissu adipeux pour complter ce geste. Une prvention
efcace est le massage des hmatomes aprs rsorption.
dvaluer cliniquement la profondeur des pigments. Le traitement

est ici difcile avec des rsultats alatoires. La chirurgie permet
de prendre en charge des lsions de grande importance. Pour des
cicatrices plus discrtes, on peut recourir au laser CO2 par un mcanisme dabrasion ou au laser Nd-Yag Q-Switched qui autorise des
rsultats plus permanents en dtruisant directement les pigments
sans lser la peau [84] . Des sances multiples sont ncessaires pour
aboutir au rsultat escompt.
Cicatrice en barreau dchelle ou chelle de perroquet

Ce type de cicatrice rsulte dun dfaut de suture chirurgicale.
Les points ont t trop serrs ou trop lches, ou ont t laisss trop longtemps. Parfois, ces cicatrices peuvent faire suite
un matriel inadapt, comme des points trop gros ou une mauvaise qualit de l. Le traitement passe par une exrse en fuseau
complte de la cicatrice avec conservation du socle cicatriciel. Les
berges, une fois libres, sont sutures en deux plans sans tension.
Cicatrice glabre
Cest la rsultante dune cicatrice situe au niveau du cuir chevelu, de la barbe, des sourcils ou de toute autre zone pileuse du
corps humain.
On peut proposer ici des excisions sutures chirurgicales si ncessaire, aprs expansion pralable pour des zones glabres tendues,
ou des brlures. La chirurgie par microgreffes capillaires procure
des rsultats assez variables dans ces rgions cicatricielles.
Cicatrice dprime ou invagine

La cicatrice dprime ou invagine se caractrise par un sillon
de profondeur variable, qui est plus ou moins visible en fonction de lclairage. Elle dcoule dune anomalie dans le tissu
sous-dermique qui peut tre secondaire une mauvaise suture chirurgicale des plans sous-jacents, une inversion des berges cutanes
ou une cicatrisation secondaire (cicatrisation dirige, infection,
vacuation dhmatome ou de cytostatoncrose) [82] .
Ce type de cicatrice peut tre amlior laide dune reprise
chirurgicale qui comprend un raccolement plan par plan avec
enfouissement du socle cicatriciel. De mme, un transfert de tissu
adipeux peut permettre damliorer des invaginations trop disgracieuses ainsi que la trophicit [83] .
Oreille cicatricielle
Loreille est une des complications cicatricielles les plus frquentes. Elle correspond un excs de volume aux extrmits de
la cicatrice. Elle ncessite un allongement de la cicatrice de part
et dautre pour absorber le surplus.
Cicatrice tatoue
Ce sont des cicatrices qui ont pris une coloration exogne par
lintermdiaire dun corps tranger durant le traumatisme. Cest
assez souvent de la terre ou des clats de limaille. Parfois cest une
teinte bleute due la dermabrasion du goudron.
On peut les viter en prenant un soin particulier nettoyer
les plaies souilles avec un brossage au niveau des berges. On
retrouve un trs grand panel de cicatrices tatoues et il est difcile
Cicatrice avec corps trangers sous-jacents

Il sagit le plus souvent dclats de verre ou de pierre qui sont
rests prsents lors de la suture. Ils svacuent assez frquemment
de facon spontane avec le temps sinon ils senkystent et savrent
parfois douloureux. Quand la chirurgie nest pas trop dltre,
on peut tenter de les extraire, mais ils sont souvent nombreux et
profonds, alors sils sont bien tolrs, labstention chirurgicale est
prfrable.
Cicatrices dfectueuses par malvolution

Ici, la suture initiale a t bien ralise, mais lvolution sest
progressivement faite de manire dfavorable. Cela peut tre d
des lments intrinsques ou des lments extrinsques (tension, cisaillement, etc.).
Cicatrice largie ou dhiscente
On la distingue sous la forme dun fuseau stri le plus souvent
indolore et souple la palpation. Elle prend parfois un aspect
verni, voire ssur aprs une longue volution.
Elle conserve longtemps un aspect inammatoire puis devient
progressivement plus ple que la peau du voisinage. Au niveau histologique, on retrouve un derme trs aminci sur un lit de brose.
On diffrencie llargissement primaire de llargissement secondaire [85] .
Llargissement primaire est le plus frquemment li une dsunion due une infection ou un hmatome. Llargissement
cicatriciel est le corollaire de la cicatrisation par seconde intention
ou cicatrisation dirige.
Llargissement secondaire peut faire suite :
des lments intrinsques locaux qui vont tre principalement
les mcanismes inammatoires et dmateux intracicatriciels.
Un dme se constitue au sein de la cicatrice durant la phase
de maturation et est lorigine de la force de distraction au
niveau des berges, tendant les carter. Dans les phnomnes de
cicatrisation hypertrophique, ce mcanisme dmateux peut
perdurer plus longtemps que dhabitude et est galement beaucoup plus intense. Cela expliquant laspect largi des cicatrices
ayant prsent un phnomne hypertrophique. La pressothrapie, en luttant contre ldme et linammation par des
vtements compressifs, permet de limiter ce processus ;
des lments intrinsques gnraux : comme un derme de qualit moyenne, gras ou trop sec, la macration, les dyshidroses
ou encore une mauvaise hygine de vie avec, en premier lieu,
le tabac.
On peut proposer une prise en charge chirurgicale classique
avec une exrse en fuseau et enfouissement du socle breux, mais
il faut surtout traiter la cause, si on la identie.
Cicatrice rtractile
La rtraction tant un phnomne physiologique constant dans
la cicatrisation, on ne considre quelle est pathologique que
lorsquelle est gnante sur un plan fonctionnel ou esthtique pour
le patient. On retrouve des cicatrices rtractiles planes et des cicatrices rtractiles en relief, aussi appeles brides [82] .
Cicatrices rtractiles planes. A minima, elles sont simplement inesthtiques, mais, dans certains cas, elles entranent une
attraction des structures adjacentes. Au niveau des paupires, la
cicatrice rtractile peut entraner une vritable version lorigine
dun ectropion. Ce mme phnomne est observable au niveau
des lvres ou des sourcils qui sont des structures qui noffrent que
peu de rsistance lattraction.
Brides. Vritables cordes breuses, elles sont le plus frquemment des squelles de brlures. De mme, elles se constituent au
niveau de cicatrices perpendiculaires aux plis de exion :
des membres ou du cou ;
du visage au niveau des plis dexpression : patte-doie, paupires, commissures labiales.
Lors du traitement, le premier temps passe par une exrse de
la bride, puis par une modication de son orientation par une
plastie locale. Il existe de nombreuses plasties locales pour traiter
les brides, mais la plus rpandue reste le Z, sinon les plasties en
W, trident, Z multiples, etc. [86] .
Cicatrice en U ou trappe
Cest avant tout une cicatrice rtractile courbe en priphrie
dun lambeau cutan surlev qui sest mal raccol. On voit ce
type de cicatrice lors la remise en place dun lambeau cutan faisant suite une plaie tangentielle.
Elle rsulte dun phnomne de rtraction cicatricielle intense
en priphrie de la cicatrice associ un dme chronique du
lambeau lui-mme, par stase veinolymphatique. Ce lambeau, ralis au hasard par le traumatisme, ne possde par toujours un
drainage de qualit, ce qui le rend souvent pais et discrtement
indur [81] .
Il sagit visuellement dune cicatrice disgracieuse, car la surlvation, mme discrte, du lambeau tranche avec les tguments
adjacents. Il faut reprendre cette cicatrice en dgraissant le lambeau et en harmonisant le dcalage grce des Z multiples ou
des W. Un simple enfouissement du socle breux est ici souvent
insufsant.
Cicatrice dyschromique
Cicatrice brune ou teinte. Cest la plus frquente des cicatrices dyschromiques. Elle sexplique par une accumulation de
mlanine au niveau du derme superciel ou par un dpt
dhmosidrine secondaire la rsorption dun hmatome. On
peut galement les constater aprs exposition solaire trop prcoce sur des cicatrices. La plupart du temps, elles nissent par
sestomper sur plusieurs annes, sinon elles rpondent bien aux
10
pommades base de corticodes ou dhydroquinone. Trs utilise

chez les gens de couleur noire pour blanchir leur peau, cette dernire est interdite dans lUnion europenne depuis 2001 pour ses
risques cancrignes et de dgradation cutane dnitive. Le laser
Q-Switched peut aussi tre intressant dans cette indication.
La prvention passe par une protection solaire chez les patientes
portant des cicatrices jeunes pour un minimum de 12 mois
et, si possible, un arrt de lintoxication tabagique qui est aussi
pourvoyeuse de cicatrice teinte.
Cicatrice achromique. Plus rare, le traitement radical est une
chirurgie dexrse simple. Le maquillage est aussi considrer
dans ces cicatrices (Avne couvrance ).
Cicatrice rouge ou rose. Il faut la diffrencier dune cicatrice
inammatoire, car, ici, la coloration est dnitive.
Elle fait suite une cicatrice hypertrophique et est favorise
par la pubert ou par un traitement hormonal substitutif. Le
laser colorant puls ou le laser KTP sont des outils performants
ici, car le mcanisme physiopathologique est principalement
microvasculaire. Ils sont galement efcaces sur les tlangiectasies
cicatricielles.
Conclusion
Les anomalies de la cicatrisation peuvent tre un vritable
casse-tte pour les chirurgiens et pour leurs patients. Les cicatrices dfectueuses sont frquemment accessibles un traitement
chirurgical avec des rsultats cosmtiques satisfaisants. Les cicatrices pathologiques et, en particulier, les cicatrices chlodes ne
rpondent pas toujours la mme logique. Les cicatrices chlodes
peuvent tre particulirement frustrantes, non seulement car leur
physiopathologie demeure incompltement lucide malgr des
annes de recherche, mais galement parce que leur traitement
est souvent dcevant. Un formidable panel de thrapeutiques est
actuellement en dveloppement pour ces anomalies de la cicatrisation et il y a fort parier que les dix prochaines annes verront
se dvelopper des thrapeutiques radicalement efcaces...
Points essentiels
Nous pouvons tous tre confronts une anomalie de
la cicatrisation.
Prvention et information sont essentielles la prise en
charge.
La chirurgie nest pas le seul outil thrapeutique, mais
doit tre accompagne de moyens mdicaux.
Remerciements : au Professeur Catherine Prost-Squarcioni pour ses iconographies.
Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Nicoletis C. Suture, cicatrization and scars. Chirurgie 1991;117:1637.

Heath JW, Lowe J, Stevens A, Young B. Atlas dhistologie fonctionnelle de Wheater. Bruxelles: De Boeck; 2006.
Borges AF. Relaxed skin tension lines (TSTL) versus other skin lines.
Plast Reconstr Surg 1984;73:14450.
Canizares F, Chavoin JP, Soubirac L, Foucras L, Fossat S, Mojallal A,
et al. Cicatrices cutanes dfectueuses. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice
et esthtique, 45-012, 2003: 10p.
Gerbault O. Cicatrisation cutane. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthtique, 45-010, 1999, 19p.
Servant JM, Revol M. Plaies, pertes de substances, sutures directes.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthtique, 45-060, 1989.
[7]
Servant JM, Revol M. Gnralits en chirurgie plastique. EMC

(Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie
plastique reconstructrice et esthtique, 45-020, 1989.
Kavalukas SL, Barbul A. Nutrition and Wound Healing: An Update.
Plast Reconstr Surg 2011;127(suppl):38S-43s.
Rockwell WB, Cohen IK, Ehrlich HP. Keloids and hypertrophic scars.
A comprehensive review. Plast Reconstr Surg 1989;84:82737.
Kerfant N, Gasnier P, Boloorchi A, Uguen A, Hu W. Spontaneous
keloids: About a rare case. Ann Chir Plast Esthet 2010 Jul 19 [Epub
ahead of print].
Pitche P. What is true in spontaneous keloids? Ann Dermatol Venereol 2006;133(5Pt1):501.
Kischer CW, Thies AC, Chvapil M. Perivascular myofibroblasts and
microvascular occlusion in hypertrophic scars and keloids. Hum Pathol
1982;13:81924.
Datubo-Brown DD. Keloids: a review of the literature. Br J Plast Surg
1990;43:707.
Crockett DJ. Regional keloid susceptibility. Br J Plast Surg
1964;17:24553.
Moustafa MF, Abdel-Fattah MA, Abdel-Fattah DC. Presumptive evidence of the effect of pregnancy estrogens on keloid growth. Plast
Reconstr Surg 1975;56:4503.
Wolfram D, Tzankov A, Plzl P, Piza-Katzer H. Hypertrophic scars and
keloids a review of their pathophysiology, risk factors, and therapeutic
management. Dermatol Surg 2009;35:17181.
Oliver N, Babu M, Diegelmann R. Fibronectin gene transcription is enhanced in abnormal wound healing. J Invest Dermatol
1992;99:57986.
Chen MA, Davidson TM. Scar management: prevention and treatment
strategies. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:2427.
Haisa M, Okochi H, Grotendorst GR. Elevated levels of PDGF alpha
receptors in keloid fibroblasts contribute to an enhanced response to
PDGF. J Invest Dermatol 1994;103:5603.
Messadi DV, Le A, Berg S. Expression of apoptosis-associated genes
by human dermal scar fibroblasts. Wound Repair Regen 1999;7:5117.
Luo S, Benathan M, Raffoul W. Abnormal balance between proliferation and apoptotic cell death in fibroblasts derived from keloid lesions.
Reno F, Sabbatini M, Lombardi F. In vitro mechanical compression
induces apoptosis and regulates cytokines release in hypertrophic scars.
Wound Repair Regen 2003;11:3316.
Berman B, Bieley HC. Adjunct therapies to surgical management of
keloids. Dermatol Surg 1996;22:12630.
Muir IF. On the nature of keloids and hypertrophic scars. Br J Plast
Surg 1990;43:619.
Salasche SJ, Grabski WJ. Keloids of the earlobes: a surgical technique.
J Dermatol Surg Oncol 1983;9:5526.
Shaffer JJ, Taylor SC, Cook-Bolden F. Keloidal scars: a review
with a critical look at therapeutic options. J Am Acad Dermatol
2002;46:6397.
Kauh YC, Rouda S, Mondragon G. Major suppression of pro-alpha1(I)
type I collagen gene expression in the dermis after keloid excision and
immediate intrawound injection of triamcinolone acetonide. J Am Acad
Dermatol 1997;37:5869.
Roques C, Tot L. The use of corticosteroids to treat keloids: a review.
Int J Low Extrem Wounds 2008;7:13745.
De Beurmann R, Gougerot GH. Cheloides des musquescies. Ann Dermatol Syphilol 1906;7:151.
Cosman B, Crikelair GF, Ju DM. The surgical treatment of keloids.
Slemp AE, Kirschner RE. Keloids and scars: a review of keloids and
scars, their pathogenesis, risk factors, and management. Curr Opin
Pediatr 2006;18:396402.
van den Brenk HA, Minty CC. Radiation in the management of keloids
and hypertrophic scars. Br J Surg 1960;47:595605.
Malaker K, Vijayraghavan K, Hodson I, Al Yafi T. Retrospective analysis of treatment of unresectable keloids with primary radiation over
25 years. Clin Oncol 2004;16:2908.
Arnault JP, Peiffert D, Latarche C, Chassagne JF, Barbaud A, Schmutz
JL. Keloids treated with postoperative Iridium 192* brachytherapy: a
retrospective study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:80713.
Rio E. Perioperative interstitial brachytherapy for recurrent keloid
scars. Cancer Radiother 2010;14:658.
Emad M, Omidvari S, Dastgheib L, Mortazavi A, Ghaem H. Surgical
excision and immediate postoperative radiotherapy versus cryotherapy
and intralesional steroids in the management of keloids: a prospective
clinical trial. Med Princ Pract 2010;19:4025.
[37] Rusciani L, Paradisi A, Alfano C, Chiummariello S, Rusciani A. Cryotherapy in the treatment of keloids. J Drugs Dermatol 2006;5:5915.
[38] Har-Shai Y, Brown W, Labb D, Dompmartin A, Goldine I, Gil T,
et al. Intralesional cryosurgery for the treatment of hypertrophic scars
and keloids following aesthetic surgery: the results of a prospective
observational study. Int J Low Extrem Wounds 2008;7:16975.
[39] Juckett G, Hartman-Adams H. Management of keloids and hypertrophic scars. Am Fam Physician 2009;80:25360.
[40] Alster TS. Laser treatment of hypertrophic scars, keloids and striae.
Dermatol Clin 1997;15:41929.
[41] Goldman MP, Fitzpatrick RE. Laser treatment of scars. Dermatol Surg
1995;21:6857.
[42] Apfelberg DB, Maser MR, White DN, Lash H. Failure of carbon
dioxide laser excision of keloids. Lasers Surg Med 1989;9:3828.
[43] Alster TS, Williams CM. Treatment of keloid sternotomie
scars with 585 nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser. Lancet
1995;345:1198200.
[44] Gold MH. A controlled clinical trial of topical silicone gel sheeting in
the treatment of hypertrophic scars and keloids. J Am Acad Dermatol
1994;30:5067.
[45] Fulton JE. Silicone gel sheeting for the prevention and management of evolving hypertrophic and keloid scars. Dermatol Surg
1995;21:94751.
[46] OBrien L, Pandit A. Silicon gel sheeting for preventing and treating hypertrophic and keloid scars. Cochrane Database Syst Rev
2006;(1):CD003826.
[47] Berman B, Perez OA, Konda S. A review of the biologic effects,
clinical efficacy, and safety of silicone elastomer sheeting for hypertrophic and keloid scar treatment and management. Dermatol Surg
2007;33:1291303.
[48] Chan KY, Lau CL, Adeeb SM, Somasundaram S, Nasir-Zahari M.
A randomized placebo-controlled, double-blind, prospective clinical
trial of silicone gel in prevention of hypertrophic scar development
in median sternotomy wound. Plast Reconstr Surg 2005;116:101320
[discussion 1021-2].
[49] Van der Wal MB, van Zuijlen PP, van de Ven P, Middelkoop E. Topical
silicone gel versus placebo in promoting the maturation of burn scars:
a randomized controlled trial. Plast Reconstr Surg 2010;126:52431.
[50] Ahn ST, Monafo WW, Mustoe TA. Topical silicone gel: a new treatment
for hypertrophic scars. Surgery 1989;106:7816 [discussion 786-7].
[51] Gupta S, Kalra A. Efficacy and safety of intralesional 5- fluorouracil
in the treatment of keloids. Dermatology 2002;204:1302.
[52] Nanda S, Reddy BS. Intralesional 5-fluorouracil as a treatment modality of keloids. Dermatol Surg 2004;30:546 [discussion 56-7].
[53] Viera MH, Amini S, Valins W, Berman B. Innovative therapies in the
treatment of keloids and hypertrophic scars. J Clin Aesthet Dermatol
2010;3:206.
[54] Stewart 4th CE, Kim JY. Application of mitomycin-C for head and
neck keloids. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:94650.
[55] Bailey JN, Waite AE, Clayton WJ, Rustin MH. Application of topical
mitomycin C to the base of shave-removed keloid scars to prevent their
recurrence. Br J Dermatol 2007;156:6826.
[56] Talmi YP, Orenstein A, Wolf M, Kronenberg J. Use of mitomycin C
for treatment of keloid: a preliminary report. Otolaryngol Head Neck
Surg 2005;132:598601.
[57] Berman B, Villa A. Imiquimod 5% cream for keloid management.
Dermatol Surg 2003;29:10501.
[58] Cacao FM, Tanaka V, Messina MC. Failure of imiquimod 5% cream to
prevent recurrence of surgically excised trunk keloids. Dermatol Surg
2009;35:62933.
[59] Berman B, Kaufman J. Pilot study of the effect of postoperative imiquimod 5% cream on the recurrence rate of excised keloids. J Am Acad
Dermatol 2002;47(suppl4):20911.
[60] Goh MS, Magee J, Chong AH. Keratosis follicularis spinulosa decalvans and acne keloidalis nuchae. Australas J Dermatol
2005;46:25760.
[61] Zhibo X, Miaobo Z. Intralesional botulinum toxin type A injection as a new treatment mesure for keloids. Plast Reconstr Surg
2009;124:2757.
[62] Xiao Z, Zhang F, Cui Z. Treatment of hypertrophic scars with intralesional botulinum toxin type A injections: a preliminary report. Aesthetic
Plast Surg 2009;33:40912.
[63] Ong CT, Khoo YT, Mukhopadhyay A. mTOR as a potential therapeutic target for treatment of keloids and excessive scars. Exp Dermatol
2007;16:394404.
[64] Tiede S, Ernst N, Bayat A. Basic fibroblast growth factor: a potential
new therapeutic tool for the treatment of hypertrophic and keloid scars.
Ann Anat 2009;191:3344.
11
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
[34]
[35]
[36]
[65] Ono I, Akasaka Y, Kikuchi R. Basic fibroblast growth factor reduces

scar formation in acute incisional wounds. Wound Repair Regen
2007;15:61723.
[66] Topol BM, Lewis Jr VL, Benveniste K. The use of antihistamine to
retard the growth of fibroblast derived from human skin scar and keloid.
[67] Ferguson MW, Duncan J, Bond J. Prophylactic administration of avotermin for improvement of skin scarring: three double-blind, placebo
controlled, phase I/II studies. Lancet 2009;373:126474.
[68] Zhang GY, Yi CG, LI X. Inhibition of vascular endothelial growth
factor expression in keloids fibroblasts by vector-mediated vascular
endothelial growth factor shRNA: a therapeutic potential strategy for
keloids. Arch Dermatol Res 2008;300:17784.
[69] Onwukwe MF. Treating keloids by surgery and methotrexate. Arch
Dermatol 1980;116:158.
[70] Niessen F, Spauwen P, Schalkwijk J, Kon M. On the nature
of hypertrophic scars and keloids: a review. Plast Reconstr Surg
1999;104:143558.
[71] Espana A, Solano T, Quintanilla E. Bleomycin in the treatment of
keloids and hypertrophic scars by multiple needle punctures. Dermatol
Surg 2001;27:237.
[72] Naeini FF, Najafian J, Ahmadpour K. Bleomycin tattooing as a promising therapeutic modality in large keloids and hypertrophic scars.
Dermatol Surg 2006;32:10239.
[73] DAndrea F, Brongo S, Ferraro G, Baroni A. Prevention and treatment
of keloids with intralesional verapamil. Dermatology 2002;204:602.
[74] Zurada JM, Kriegel D, Davis IC. Topical treatments for hypertrophic
scars. J Am Acad Dermatol 2006;55:102431.
[75] Saulis AS, Mogford JH, Mustoe TA. Effect of Mederma on hypertrophic scarring in the rabbit ear model. Plast Reconstr Surg
2002;110:17783 [discussion 184-6].
[76] Augusti KT. Therapeutic values of onion (Allium cepa L.) and garlic
(Allium sativum L.). Indian J Exp Biol 1996;34:63440.
[77] Hosnuter M, Payasli C, Isikdemir A, Tekerekoglu B. The effects
of onion extract on hypertrophic and keloid scars. J Wound Care
2007;16:2514.
[78] Casteilla L, Planat-Benard V, Cousin B, Silvestre JS, Laharrague P,

Charriere G, et al. Plasticity of adipose tissue: a promising therapeutic
avenue in the treatment of cardiovascular and blood diseases? Arch
Mal Cur Vaiss 2005;98:9226.
[79] Agbenorku P. Triple keloid therapy: a combination of steroids, surgery and silicone gel strip/sheet for keloid treatment. Eur J Plast Surg
2000;23:1501.
[80] Nicoletis C, Bazin S. La cicatrice inesthtique ou le malentendu .
Cur 1977;8:62335.
[81] Vandenbussche F. Les alas de la cicatrisation. NPN Med 1983;Tome
III (n. 50).
[82] Dufourmentel C, Mouly R. Les cicatrices dfinitives. In: Plaies et
cicatrices de la face. Paris: Masson; 1966. p. 80-90.
[83] Mojallal A, Lequeux C, Shipkov C, Breton P, Foyatier JL, Braye
F, et al. Improvement of skin quality after fat grafting: clinical
observation and an animal study. Plast Reconstr Surg 2009;124:
76574.
[84] Fitzpatrick RE, Lupton JR. Successful treatment of treatment-resistant
laser-induced pigment darkening of a cosmetic tattoo. Lasers Surg Med
2000;27:35861.
[85] Nicoletis C. Sutures. Cicatrisation et cicatrices. Collge international de chirurgie, mai 1981. In: Actes de congrs. Dijon: laboratoire
Fournier; 1982. p. 319-23.
[86] Ohana J. Cicatrisation et cicatrices. In: Chirurgie dermatologique.
Paris: Medsi; 1986. p. 11-22.
Pour en savoir plus

Chavoin JP. Chirurgie plastique et esthtique. Techniques de base. Paris:
Masson; 2009.
Revol M. Manuel de chirurgie plastique, reconstructrice et esthtique. Montpellier: Sauramps; 2009.
Teot L. Plaies et cicatrisation. Paris: Masson; 2005.
Site de la Socit francaise et francophone des plaies et cicatrisations :
www.sffpc.org.
B. Chaput, Interne des Hpitaux (benoitchaput@aol.com).

Service de chirurgie plastique et des brls, CHU Toulouse-Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhs, TSA 50032, 31000 Toulouse cedex 09, France.
M. Courtade-Sadi, Professeur des universits, praticien hospitalier.
UF dhistologie cytologie de Rangueil, Facult de mdecine Toulouse-Rangueil, Universit Toulouse 3, 133, route de Narbonne, 31062 Toulouse cedex 9,
France.
G. de Bonnecaze, Interne des Hpitaux.
H. Eburdery, Interne des Hpitaux.
C. Crouzet, Interne des Hpitaux.
J.-P. Chavoin, Professeur des universits, praticien hospitalier, chef de service.
J.-L. Grolleau, Professeur des universits, praticien hospitalier.
Service de chirurgie plastique et des brls, CHU Toulouse-Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhs, TSA 50032, 31000 Toulouse cedex 09, France.
I. Garrido, Praticien de centre anticancreux.
Institut Claudius Regaud, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31000 Toulouse, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Chaput B, Courtade-Sadi M, de Bonnecaze G, Eburdery H, Crouzet C, Chavoin J-P, et al. Anomalies de
la cicatrisation. EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthtique 2012;7(2):1-12 [Article 45-011].
Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres
dcisionnels
12
Iconographies
supplmentaires
Vidos/
Animations
Documents
lgaux
Information
au patient
Informations
supplmentaires
Autovaluations
Cas
clinique
Cet article comporte galement le contenu multimdia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et
em-premium.com :
1 autovaluation
Cliquez ici
31 iconographies supplmentaires
Iconosup 7
Coupe histologique de cicatrice en microscopie optique 3 mois.
a. Coloration l'hmalun-osine avec prsence d'piderme sur la partie suprieure.
b. Coloration au trichrome de Masson, on remarque la prsence de nombreux fibroblastes (flches) et des traves de collagne en
voie de rorganisation.
Cliquez ici
Iconosup 8
Jonction dermopidermique en microscopie lectronique. 1. Hmidesmosomes ; 2. lamina lucida ; 3. lamina densa ; 4. fibrilles
d'ancrage ; 5. fibres de rticulines. Derme papillaire : microfibrilles de rseau lastique (astrisque noir), trousseaux de fibres de
rticulines (astrisque blanc) (clich Catherine Prost-Squarcioni, dpartement d'histologie et d'anatomie pathologique UFR
Lonard de Vinci, Universit Paris 13).
Cliquez ici
Iconosup 9
Derme rticulaire normal, faible (a) et moyen grossissement (b, c) en microscopie lectronique. Trousseau de fibres collagnes
en coupes transversales (astrisque noir) et oblique (astrisque blanc), fibres lastiques matures (flche noire), fibroblaste (ttes
de flche) avec son corps cellulaire et son noyau en B (clich Catherine Prost-Squarcioni, dpartement d'histologie et d'anatomie
pathologique de l'UFR Lonard de Vinci, Universit Paris 13).
Cliquez ici
Iconosup 10
Tissu cicatriciel proximit de la jonction dermopidermique : des trousseaux denses de fibres de collagne ont remplac les
fibres de rticuline (flche) (clich Catherine Prost-Squarcioni, dpartement d'histologie et d'anatomie pathologique UFR Lonard
de Vinci, Universit Paris 13).
Cliquez ici
Iconosup 11
Cicatrisation dirige, volution j15 (a), j30 (b), j45 (c) et j60 (d).
Cliquez ici
Iconosup 12
Cicatrice hypertrophique aprs diminution mammaire.
Cliquez ici
Iconosup 13
Chlode dveloppe sur cicatrice de sternotomie.

Cliquez ici
Iconosup 14
Chlode du lobule secondaire un perage d'oreille (a, b).
Cliquez ici
Iconosup 15
Chlode dveloppe sur cicatrice du menton gauche. On note l'extension en collier vers l'oreille droite qui dpasse les limites de
la cicatrice initiale (a, b).
Cliquez ici
Iconosup 16
Injection de corticodes retard dans une cicatrice hypertrophique. L'objectif est de faire blanchir la cicatrice (a, b).
Cliquez ici
Iconosup 17
Chlode rtroauriculaire suite une otoplastie.
Cliquez ici
Iconosup 18
Rsection intrachlodienne de la chlode rtroauriculaire.
Cliquez ici
Iconosup 19
Cryothrapie par sonde transfixiante sur une chlode auriculaire (a, b).
Cliquez ici
Iconosup 20
Chlodes dveloppes sur une acn du dos.
Cliquez ici
Iconosup 21
Cicatrice de dermolipectomie abdominale prsentant un dcalage en paisseur.
Cliquez ici
Iconosup 22
Reprise chirurgicale avec remise niveau du dcalage.
Cliquez ici
Iconosup 23
Cicatrice adhrente en profondeur au niveau de la fesse.
Cliquez ici
Iconosup 24
Cicatrice en barreau d'chelle ou « chelle de perroquet ».
Cliquez ici
Iconosup 25
Cicatrice dprime de la face 3 mois, secondaire la suture d'une plaie contuse.

Cliquez ici
Iconosup 26
Cicatrice dprime 1 an aprs reprise chirurgicale.

Cliquez ici
Iconosup 27
Cicatrice abdominale dprime (a, b).
Cliquez ici
Iconosup 28
Cicatrice tatoue (a, b).
Cliquez ici
Iconosup 29
Alopcie cicatricielle.
Cliquez ici
Iconosup 30
Cicatrice largie.
Cliquez ici
Iconosup 31
Cicatrice largie au niveau du dos.
Cliquez ici
Iconosup 32
Cicatrice rtractile plane.
Cliquez ici
Iconosup 33
Squelle de brlure avec bride cicatricielle axillaire et du cou.
Cliquez ici
Iconosup 34
Bride commissurale, squelle de plaie dans l'enfance.
Cliquez ici
Iconosup 35
Bride commissurale 2 mois aprs plastie en trident.
Cliquez ici
Iconosup 36
Cicatrice trappe (a, b).
Cliquez ici
Iconosup 37
Cicatrice dyschromique rose.
Cliquez ici
Cliquez ici pour tlcharger le PDF des iconographies supplmentaires

Anomalies de La Cicatrisation

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Anomalies de La Cicatrisation

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Mots cls : Peau ; Plaie ; Cicatrisation ; Hypertrophique ; Chlode ; Vicieuse

ainsi diffrencier les cicatrices pathologiques (hypertrophiques et

45-011 Anomalies de la cicatrisation

Figure 1. Schma des couches de la peau. 1. piderme ; 2. derme ; 3.

un rle mtabolique : cest au niveau de la peau que se droule

Physiologie de la cicatrisation cutane

Cicatrisation primaire ou de premire intention