Fundamentos

de la ventilacin mecnica

Luis A. Ramos Gmez

Salvador Benito Vales

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FUNDAMENTOS DE LA VENTILACIN MECNICA

1. edicin 2012
2012, Salvador Benito Vales, Luis A. Ramos Gmez
de esta edicin, incluido el diseo de la cubierta, ICG Marge, SL
Edita: Marge Mdica Books - Valncia, 558, tico 2. - 08026 Barcelona (Espaa)
www.marge.es - Tel. +34-932 449 130 - Fax +34-932 310 865
Director editorial: Hctor Soler
Gestin editorial: Ana Soto, Anna Palacios
Edicin: Rosa Serra, David Soler
Colaboracin tcnica: Carmen Company
Compaginacin: Mercedes Lara
Impresin: Ms Gran Serveis Grfics i Digitals, SL Santa Coloma de Cervell (Barcelona)
ISBN: 978-84-15340-50-8
Depsito Legal: B-16.970-2012
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta edicin, incluido el diseo de la
cubierta, puede ser reproducida, almacenada, transmitida, distribuida, utilizada, comunicada pblicamente o transformada mediante ningn medio o sistema, bien sea
elctrico, qumico, mecnico, ptico, de grabacin o electrogrfico, sin la previa autorizacin escrita del editor, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a Cedro (Centro
Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar, escanear o
hacer copias digitales de algn fragmento de esta obra.

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ndice

Autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Captulo 1
Cmo se respira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

Captulo 2
Interpretacin de los gases en sangre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Captulo 3
Insuficiencia respiratoria aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33

Captulo 4
Efectos sistmicos de la ventilacin mecnica . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

Captulo 5
Descripcin de un ventilador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69

Captulo 6
Modos de soporte ventilatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

81

Captulo 7
Inicio de la ventilacin mecnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Captulo 8
Tratamiento del paciente ventilado mecnicamente . . . . . . . . . . . . . 131

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ndice

Captulo 9
Ventilacin mecnica en situaciones especficas . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Captulo 10
Monitorizacin durante la ventilacin mecnica. . . . . . . . . . . . . . . . 161
Captulo 11
Interrupcin de la ventilacin mecnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Captulo 12
Complicaciones durante la ventilacin mecnica . . . . . . . . . . . . . . . 197
Captulo 13
Ventilacin no invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Captulo 14
Transporte del paciente con ventilacin mecnica . . . . . . . . . . . . . . 227
Apndice A
ndices y frmulas tiles en ventilacin mecnica . . . . . . . . . . . . . . . 243
Apndice B
Lista de abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

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Autores

Luis A. Ramos Gmez

Jefe de Servicio
de Medicina Intensiva
Hospital General de La Palma
La Palma
Santa Cruz de Tenerife

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Salvador Benito Vales

Director del Servicio
de Urgencias y Semicrticos
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Profesor Titular de Medicina
Universidad Autnoma
de Barcelona
Barcelona

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Prefacio

La ventilacin mecnica tiene como fin sustituir de forma artificial la funcin del sistema respiratorio cuando fracasa. La alta incidencia y la gravedad
de la insuficiencia respiratoria hacen que el personal sanitario, mdicos y
enfermeros, deba conocer los fundamentos del soporte ventilatorio.
Nuestro objetivo al escribir esta obra ha sido desmitificar una tcnica que
en ocasiones se ha querido mostrar como muy compleja, y por tanto describir, de forma sencilla, las bases fundamentales de la ventilacin mecnica.
A pesar de la disparidad de los recursos disponibles, de la variedad de los
equipos y de la diversidad de mbitos donde se tratan los pacientes, las recomendaciones y el uso general de esta medida de soporte vital son los mismos.
Nos parece que este libro puede ser de utilidad, tanto para aquellos
profesionales que ocasionalmente ventilan pacientes en los servicios de urgencias y emergencias, como para los que utilizan con frecuencia la sustitucin artificial de la ventilacin en las unidades de cuidados intensivos y
reanimacin, pero no es un tema de su especial inters. As pues, de forma
deliberada hemos omitido los aspectos ms complejos de la tcnica, ya que
creemos que su desarrollo debe contemplarse en otro tipo de tratado especficamente dirigido a profesionales con mayor experiencia y dedicacin. Por
otra parte, tampoco abordamos los cuidados respiratorios, ya que si bien
son imprescindibles en cualquier paciente ventilado, precisaran otro texto
para poder describirlos con las debidas profundidad y extensin.
Si este manual puede ayudar en alguna medida al cuidado y el tratamiento de los pacientes graves que precisan ventilacin mecnica, el esfuerzo y el
entusiasmo empleados en su elaboracin quedarn plenamente satisfechos.
Por ltimo, deseamos expresar nuestro agradecimiento a CSL Behring
por su inestimable colaboracin en la edicin de esta obra.
Los autores

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Captulo 1
Cmo se respira

Objetivos

Recordar cmo se produce la inspiracin.

Analizar cmo se genera el flujo inspiratorio.
Definir situaciones en que el flujo inspiratorio estar afectado.
Describir cmo mejorar el volumen inspirado.

Introduccin
Algo empuj al Seor para que colocara el pulmn tan pegado al cerebro.
Parece que est ms cerca del cerebro que otros rganos. Por muchos intentos que hagamos en concentrar nuestra mente para intentar aumentar
el filtrado glomerular o la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
nos ser imposible; en cambio, con qu facilidad podemos aumentar el
volumen inspirado o la frecuencia respiratoria, o incluso realizar una apnea
prolongada. No es el momento de hacer referencia a lo sublime que es para el
poeta la palabra inspiracin, ni de hacer comparaciones en lo poco creble
que resulta que en un msculo, que solamente se contrae, estn nuestros
ms altos sentimientos. No parece menor destacar que sin el control del
mecanismo de la respiracin no podramos hablar, ni cantar, ni rer; si no
controlsemos la ventilacin, no podramos hacer ninguna de estas cosas.
Volviendo a la fisiologa respiratoria, que es el tema que nos ocupa, vamos
a referirnos en este captulo a cmo se produce la respiracin normal. El fin
ltimo del pulmn es intercambiar gases, y para que esto se produzca se renueva el gas en los pulmones mediante la inspiracin y la espiracin. Vamos
a desarrollar de qu manera se genera este movimiento de gas, centrndonos

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Captulo 1

especficamente en los conocimientos imprescindibles para entender el fundamento de la sustitucin artificial de la ventilacin.
1 Inicio de la inspiracin
El centro respiratorio es un cmulo de neuronas interconectadas, situadas en
la protuberancia y el bulbo. Esta escueta frase resume un complejo sistema
en estructura y funcionamiento que regula la respiracin, y resume tambin
una multitud de trabajos que entre finales de los aos 1800 y principios
del siguiente siglo describieron su localizacin e interconexiones. Este centro tiene un sistema modulador aferente formado por sensores perifricos,
bsicamente quimiorreceptores, uno de los cuales, el glomus carotdeo, fue
descrito en 1927 por el espaol F. de Castro. Estos sensores perifricos tienen conexiones corticales que pueden modificar el automatismo del centro
respiratorio. El resultado de la funcin reguladora del centro respiratorio se
produce a travs de conexiones eferentes que transmiten el impulso inspiratorio en la amplitud y la cadencia que este centro decide.
La ltima neurona del centro respiratorio se conecta a una motoneurona, la cual extender su axn por la mdula espinal, y su placa motora
se conectar a un msculo. En la figura 1 hemos representado el sistema

Figura 1. Representacin del sistema nervioso central, una motoneurona,

su placa motora conectada al msculo diafragma y el perfil de la caja torcica.

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Cmo se respira

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nervioso central, una motoneurona y su placa motora conectada al msculo diafragma. El centro respiratorio pasa el estmulo que ha generado a
la motoneurona, sta lo transmite por su axn hasta su placa motora, y el
msculo al recibirlo se acorta, que es su funcin.
2 Cmo se genera el flujo inspiratorio
Al acortarse el msculo diafragma por el estmulo que le llega del centro
respiratorio a travs de la placa motora, aumenta el eje vertical de la caja
torcica tal como se ve en la figura 2. Cuando el volumen del trax aumenta
por el descenso del diafragma, ocurre el mismo fenmeno que si desplazamos el
mbolo de una jeringuilla y tenemos el cono tapado: se produce una presin
dentro la jeringuilla que podemos constatar al soltar el mbolo y ver cmo
retrocede a su punto de partida; esta presin que lo desplaza es la presin que
hemos generado. En el trax, al desplazar el diafragma y aumentar el volumen
de la caja torcica generamos una presin subatmosfrica dentro del trax.
Esta presin se consume en parte en desplazar el pulmn hacia las paredes,
pues hay que recordar que no est adherido, sino suspendido por la trquea
en medio de la cavidad torcica. La presin que resta, despus de la consumida en desplazar el pulmn, la llamaremos presin apta para generar flujo, ya

Figura 2. Al acortarse el msculo diafragma, por el estmulo que llega del centro
respiratorio a travs de la placa motora, aumenta el eje vertical de la caja torcica.

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Captulo 1

que cuando se abra la va area se establecer una diferencia de presin con

la atmsfera que generar el flujo inspiratorio. De nuevo, al acortarse el diafragma aumenta el eje longitudinal del trax, lo cual produce una presin que
llamaremos presin generada por los msculos respiratorios (Pmus), que se
consumir en desplazar el pulmn (Pel, presin
. de retroceso elstico), y el resto
de la presin ser apta para generar flujo (P V ). Lo podramos representar as:
.
Pmus Pel = P V.
Esta presin apta para generar flujo es la que genera un gradiente de
presin en relacin a la presin atmosfrica (PB):
.
P = PB P V.
Si este gradiente de presin es alto el flujo ser alto, el volumen circulante
ser grande y se producir la renovacin del gas alveolar y el intercambio
de gases.
3 Situaciones en que el flujo inspiratorio no es adecuado
La inspiracin que hemos descrito es la pormenorizacin de mecanismos
instantneos que, partiendo de estmulos generados en el centro respiratorio, conducen a la contraccin del diafragma para generar la presin inspiratoria. Si la presin muscular que se genera es baja o la presin que se
necesita para desplazar el pulmn es alta, la presin apta para generar flujo
ser baja, el flujo ser bajo y se producir una hipoventilacin.
A modo de ejemplo, y no de forma exhaustiva, vamos a describir situaciones clnicas que pueden actuar en este eje que se inicia con un estmulo
del centro respiratorio hasta la consecucin de la presin apta para generar
flujo, y que pueden alterar esta cadena y hacer que tan perfecto mecanismo
para regular la respiracin se convierta en una situacin patolgica que
debamos sustituir.
El estmulo inspiratorio se genera, como hemos dicho, en el centro respiratorio. En la figura 3 se esquematizan, con la flecha n. 1, las alteraciones
que algunos pacientes presentan a este nivel, y que condicionarn que los estmulos sean menos frecuentes y menos intensos. Una situacin clnica que se
presenta con cierta frecuencia en los servicios de urgencias es la intoxicacin
por benzodiacepinas, que puede ser un buen ejemplo de esta situacin y en

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.
Pmus Pel = P V
1
PB
2

Figura 3. Alteraciones en algunos pacientes, que provocarn que los estmulos sean
frecuentes y menos intensos. Las flechas indican alteraciones en: 1) tronco cerebral y bulbo;
2) mdula espinal; 3) placa motora; 4) msculo diafragmtico.

la mayora de los casos es reversible. La flecha n. 2 seala la mdula espinal,

en concreto la motoneurona, y una afeccin que sera representativa de esta
situacin sera la polirradiculoneuritis. La flecha n. 3 indica la placa motora,
y la miastenia es una de las enfermedades que pueden producir una alteracin
en el funcionamiento de la transmisin del estmulo de la placa motora y as
impedir que se genere la presin necesaria para conseguir un gradiente de
presin con la presin atmosfrica y generar un flujo inspiratorio adecuado.
La causa ms frecuente de que el msculo diafragmtico (flecha n. 4)
sea incapaz de generar una presin suficiente para producir el flujo necesario, para que se produzca una adecuada ventilacin, es el atrapamiento
de aire alveolar. En la agudizacin grave del asma o en la agudizacin de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica se produce atrapamiento de aire
en el pulmn, aumenta el volumen pulmonar y desplaza al diagrama, que
pierde su forma de cpula y adquiere una disposicin aplanada. En estas
circunstancias, el acortamiento del msculo no produce un aumento del eje
longitudinal del trax y as no genera presin intratorcica. Lo que se produce, que es aparente en la inspeccin clnica de estos pacientes, es un hundimiento de las costillas flotantes durante la inspiracin. En estos pacientes,
la utilizacin de los msculos accesorios de la respiracin, intentando fijar la
cintura escapular y elevar las costillas, es lo que condiciona un aumento del
volumen de la caja torcica para as generar presin inspiratoria.

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Captulo 1

Hasta aqu hemos analizado algn ejemplo de las causas que pueden
condicionar una disminucin de lo que hemos denominado presin muscular para generar flujo inspiratorio. El otro componente de la frmula es
la presin que necesitamos para desplazar el pulmn, que hemos abreviado como Pel. Para el anlisis que estamos realizando podemos simplificar que todas las situaciones que condicionen una ocupacin del espacio
pulmonar producirn un aumento de la dificultad en su desplazamiento,
haciendo al pulmn ms duro, por lo que se necesitar ms presin para
desplazarlo. As, si el pulmn est lleno de pus, agua o sangre ser ms
difcil su desplazamiento y consumir una mayor parte de la presin muscular generada. Situaciones clnicas como la bronconeumona, el distrs
respiratorio o el edema agudo de pulmn pueden ser un ejemplo. La situacin que antes referamos de atrapamiento de aire con su consiguiente
hiperinsuflacin tambin condiciona un pulmn que consume gran parte
de la presin generada por los msculos inspiratorios, y queda menor
presin apta para generar flujo, lo que condiciona una incapacidad ventilatoria o un aumento del trabajo respiratorio, al generar, si le es posible,
una mayor presin muscular.
4 Cmo mejorar el volumen inspirado en situaciones
de flujo inspiratorio inadecuado
En la frmula simple que hemos utilizado para explicar de qu modo se genera la presin apta para generar flujo, a partir de la presin intratorcica que
producen los msculos inspiratorios y descontando de sta la presin que se
consume en desplazar el pulmn, tenemos la presin subatmosfrica que
condicionar el gradiente de presin para que se produzca el flujo inspiratorio.
Si el gradiente de presin es bajo, el flujo ser bajo y no podremos aumentarlo
mientras esta presin inspiratoria intratorcica sea baja. Esta situacin durar
el tiempo que dure la enfermedad que condiciona que la presin inspiratoria
apta para generar flujo no pueda ser mayor.
La nica alternativa que tenemos para elevar. el gradiente es aumentar el
otro componente de la frmula ( P = PB P V ), que es la presin atmosfrica, la presin de la atmsfera del interior de la mscara que presurizamos
para el paciente o del interior del tubo hermtico que le hemos colocado
en la trquea. Este aumento de la presin, digamos que atmosfrica para
la proximidad del paciente, de forma intermitente permitir aumentar el
gradiente de presin y por tanto aumentar el volumen inspirado. Para con-

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Cmo se respira

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seguir un mismo volumen inspirado, este aumento de la presin ser tanto

mayor cuanto menor sea la presin muscular generada y mayor la presin
que se requiera para desplazar el pulmn.
Estos son los mecanismos de gradientes de presin que condicionan la
ventilacin, el mecanismo fsico de la entrada y la salida de aire de nuestro
trax.
5 El porqu de todo esto
Hemos titulado este captulo Cmo se respira cuando en realidad deberamos haberle llamado Cmo se genera un gradiente de presin para que
se produzca la ventilacin en el pulmn, que es lo que en realidad hemos
explicado, en concreto la entrada de aire atmosfrico y la salida de gas procedente del pulmn. La respiracin es un proceso mucho ms complejo que la
ventilacin: la respiracin es el proceso biolgico de intercambio de oxgeno
y de anhdrido carbnico a travs de membranas permeables.
Las mitocondrias deben disponer de suficiente oxgeno para llevar a cabo
las reacciones bioqumicas generadoras de energa imprescindibles para la
vida, y debe asegurarse que llegue este oxgeno. En el metabolismo final de
las reacciones que se producen en las mitocondrias se genera gran cantidad
de anhdrido carbnico y hay que asegurar que este metabolito se elimina.
La entrada de oxgeno y la salida de anhdrido carbnico en la mitocondria
es lo que se denomina respiracin celular. El aporte de oxgeno a la clula
y la eliminacin de anhdrido carbnico suele denominarse respiracin
interna, dejando el trmino respiracin externa para el intercambio de
oxgeno y de anhdrido carbnico a travs de la membrana alveolocapilar.
La descripcin de cmo se respira no tendra demasiado inters si no
recordsemos brevemente por qu se respira. La mitocondria debe disponer
del oxgeno suficiente, que se cifra en no menos de 5 mm Hg, para mantener
una adecuada funcin de las vas bioqumicas de produccin de energa.
El principal propsito de la respiracin es aportar oxgeno a la clula, y el
secundario retirar el anhdrido carbnico.
Cuando la sangre arterial oxigenada entra en los capilares tisulares tiene
una presin parcial de oxgeno de 105 mm Hg, mientras que en las clulas
la presin parcial promedio de oxgeno es de 40 mm Hg. Debido a esta
diferencia de presin, el oxgeno difunde desde la sangre oxigenada de los
capilares, a travs del lquido intersticial, hasta que durante su trayecto tisular la presin parcial de oxgeno disminuya a 40 mm Hg, que es la presin

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Captulo 1

parcial de oxgeno de la sangre venosa desoxigenada. Es el proceso de intercambio de oxgeno entre los capilares tisulares y las clulas el que origina la
conversin de sangre oxigenada en sangre desoxigenada. En reposo, el 25 %
del oxgeno disponible entra en la clula, cantidad suficiente para cubrir
sus necesidades. Durante la ventilacin intensa, como ocurre en el ejercicio
fsico, se libera ms oxgeno.
Mientras el oxgeno difunde desde los capilares tisulares a las clulas, el
dixido de carbono lo hace en direccin opuesta. Ya que la presin parcial
del dixido de carbono de las clulas es de 45 mm Hg, mientras que la de
la sangre oxigenada es de 40 mm Hg, como resultado el dixido de carbono difunde desde las clulas hasta el lquido intersticial y despus hacia la
sangre de los capilares, hasta que la presin parcial del dixido de carbono
de la sangre aumente a 45 mm Hg, que es la presin parcial del dixido de
carbono de la sangre capilar desoxigenada. La sangre desoxigenada regresa
al corazn, es bombeada hasta los pulmones y as puede iniciarse un nuevo
ciclo de respiracin externa.
Puntos clave
El estmulo para generar la inspiracin se produce en el centro respiratorio, la ltima neurona de este centro se conecta a una motoneurona,
y sta transmitir el estmulo hasta la placa motora, que conectada al
msculo producir el acortamiento de ste.
El correcto funcionamiento de todas estas estructuras genera una presin intratorcica que permite desplazar el pulmn, y con la presin
restante se genera un gradiente de presin con la presin atmosfrica,
que produce el flujo inspiratorio.
Cuando la presin apta para generar flujo es ineficaz para realizar una
adecuada ventilacin, tendr que generarse una presin supraatmosfrica que de forma intermitente mantenga un gradiente suficiente de
presin y permita la ventilacin.
Bibliografa recomendada
West JB. Fisiologa respiratoria. 3. ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 1987.

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