EL CICLO MENSTRUAL HABITUAL

Se define como ciclo menstrual habitual un sangrado peridico que proviene de la cavidad
uterina, que vara entre 28 7 das y que se extiende desde el primer da de su aparicin
hasta el da previo a un nuevo episodio de sangrado, ya que ese da corresponde al primero
del prximo perodo. El trmino habitual es mejor aplicable que el normal porque no
existen estudios en mujeres completamente normales sino aparentemente normales; la
mayora de las publicaciones al respecto pueden haber incluido mujeres hiper o hipotensas,
obesas, muy delgadas, anmicas, con cnceres, insulinorresistentes, diabetes mellitus u
otras patologas que pasan inadvertidas y por la imposibilidad de realizar todos los mtodos
necesarios para considerar a una persona totalmente libre de enfermedad.
Cuando una mujer fenotipo femenino normal con buen desarrollo sexual, inicia su primera
menstruacin (menarca o menarquia) es una expresin que permite suponer que el eje
hipotlamo-hipfisis-gonadal ha madurado satisfactoriamente y que el canal que conduce
el flujo al exterior est permeable; aunque son frecuentes trastornos del tipo
oligomenorrea/amenorrea en la etapa pospuberal temprana. Si sus caracteres sexuales
secundarios son normales, no debe preocupar mucho al clnico, y advertir a la adolescente
y sus familiares que en ms del 80% de los casos se adquiere el ciclismo antes de los 2 aos
siguientes. En cambio debe ponerse atencin y someterse a evaluacin a la que curse con
alguna alteracin en el fenotipo: talla pequea o elevada, bocio, obesidad, acn moderado a
severo, hirsutismo, clitoromegalia o masas abdominales.
En Mxico la edad de aparicin de la menarca ha sido reportada a los 12,4 aos y en los
Estados Unidos de Norteamrica a los 13. En Venezuela contamos con los datos del Estudio
Longitudinal del rea Metropolitana de Caracas y del Proyecto Venezuela 1993, que
indican promedio de 12,3 y 12,6 aos para la fecha de la primera regla en jvenes de
Caracas y el estudio de Nez-Troconis y col. en Maracaibo, con promedio de 11,5. (1, 2,
3)
Prcticamente desde que se conoce la humanidad se sabe que la mujer tiene perodos
menstruales y desde entonces se han tratado de relacionar su aparicin con las fase de la
luna, igual que a la duracin del embarazo que se mide en meses lunares de 28 das. Se
ha planteado que la mujer es un mltiplo del nmero 7: duracin del ciclo 28 das, la
ovulacin ocurre el da 14, las subfases del ciclo son de 7 das y otros fenmenos que
ocurren en las mujeres o relacionados a ellas; sirve de nemotcnica para los principiantes
(4)
La duracin considerada normal es entre 21 y 35 das (28 7 das) aunque no son nmeros
exactos, no debemos tratar como patolgica a una mujer acostumbrada a tener ciclos de 24
o 37 das. Si el perodo de ausencia excede de 35 das se llama oligomenorrea y si es menor
de 21 das (19 para otros) se llama polimenorrea, pero en esta ltima circunstancia debe
haber el ciclismo y se presume que esos perodos son ovulatorios, sin descartar algunas
circunstancias como los defectos de fase ltea u ovulaciones tempranas con duracin
habitual del cuerpo amarillo y cantidades apropiadas de progesterona.

Es muy comn y muchos estimamos que cuando una fmina esta presentando sangrados
ovulatorios con regularidad y ciclicidad, si su fenotipo es normal, no es obesa ni seborreica,
que presentan perodos reiteradamente de las mismas caractersticas de duracin y cantidad
y que en la mitad del mismo aquejan una molestia o dolor intermenstrual (Mittelschmert),
que a veces la obliga a consultar, puede coincidir con sangrado generalmente en manchas,
pero puede confundirse o ser similar al de la menstruacin (signo de las monas). El dolor o
la molestia se localiza en una de las fosas ilacas, o bajo vientre, un mes en un lado de la
pelvis y el otro mes del lado contralateral, coincidiendo con una secrecin de un lquido
teido de sangre, pero que generalmente es acuoso, lmpido, claro, cristalino, parecido a la
clara de huevo, que en ocasiones moja su ropa interior y que inexplicablemente para ella,
en esos das se incrementa el deseo sexual; es decir coincidiendo con la molestia plvica.
Solo falta establecer con certeza la ovulacin, que no es fcil ya los nicos signos de
certeza son la presencia de un embarazo, ver la ovulacin o el estigma ovrico durante
laparoscopia o laparotoma. La ecografa seriada proporciona datos casi inequvocos de la
ocurrencia de este fenmeno; pero no es muy prctico. Alguien ha dicho que la ovulacin
es un fenmeno que como la erupcin de un volcn o un eclipse total de sol, todo el mundo
sabe que existen, pero pocos los ha visto.
La hembra acuciosa, que conoce de estas manifestaciones recurre a estas nociones para
utilizar un mtodo contraceptivo local en caso de no desear un embarazo. Por el contrario la
irregularidad en la aparicin de la regla, la ausencia de dolor, de secreciones vaginales y de
apetito sexual, hacen la sospecha de anovulacin, mxime si hay ndice de masa corporal
elevada.
La menstruacin, propiamente dicha tiene una duracin que habitualmente es de 3-5 das,
pero suele considerarse normal hasta 7. No son promedios, son das lo que se toma en
cuenta. La cantidad de sangre perdida por ciclo es de hasta 70-80ml y no hay mtodo
sencillo de cuantificacin, ac tambin la mujer tomar en cuenta, lo usual o lo que est
familiarizada o acostumbrada. La paciente per se notar cuando su patrn de sangrado
cambie ya sea en ms o en menos cantidad y llamar su atencin a este hecho. La cantidad
de sangre que sea mayor de 70-80 ml se denomina menorragia o hipermenorrea, pero si el
sangrado se prolonga mas all de 7 das, aunque sea escaso o en manchas se denomina
menometrorragia (5). La cuantificacin exacta del sangrado es difcil y las tcnicas
engorrosas, pero la cantidad puede valorarse visualmente con el nmero, tamao de la
mancha en la toalla, tampones vaginales y el peso de ellos. Existen dibujos esquemticos
que pueden alertar a la usuaria de la cantidad del sangrado.
Los sangrados abundantes, regulares o no, pueden ser consecuencia de tumoraciones del
tero benignas y malignas, adenomiosis, trastornos hemorragparos y muy ocasionalmente
como consecuencia de tumores secretantes de los ovarios. En cada caso se obtendrn
imgenes plvicas y los exmenes sanguneos especializados para establecer el diagnstico.
Los casos de sangrados menstruales de escasas cantidades (hipomenorrea) carecen de gran
significacin patolgicas y solo son relevantes en casos de sinequias parciales uterinas
productos de legrados o infecciones posaborto o posparto y rara vez poscesseas. Pueden

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ocurrir en casos de hiperfuncin de la glndula tiroides; son estas las pocas causas
conocidas.
Estos aspectos bsicos del conocimiento del ciclo menstrual de la mujer ha sido
evidenciado modernamente en un estudio de Laurence Cole (6) reciente en la cual
estableci con tcnicas modernas y sensibles de determinaciones hormonales: duracin del
ciclo 27,7 +/- 2,4 das, da de la ovulacin 14,7 2,4 das, prueba de embarazo positiva 24,6
+/- 3,1 das, que corresponde al 4,3 2,2 das de la fecha esperada de menstruacin.
COMO SOSPECHAR, CLINICAMENTE, QUE LOS SANGRADOS UTERINOS
SON OVULATORIOS?
Ya se ha comentado la validez que representa la regularidad de los sntomas o signos de
ovulacin, dolor pelviano cclico, mucosidad vaginal, deseo sexual en mujeres
normopesadas sin sntomas o signos de hipersecrecin de andrgenos.
La produccin estrognica normal, hace que el moco del cuello se incremente en la primera
fase del ciclo, cambiando sus propiedades fsicas o reolgicas, tornndose limpio, filante, se
deja estirar con facilidad, filancia que es mxima el da de la ovulacin, y si se deja secar
en una lmina de vidrio, cristaliza en forma de hojas de helecho, fenmeno que
caracteriza un buen efecto estrognico, observado a simple vista o mejor con el
microscopio ptico. Estas caractersticas van desapareciendo paulatinamente en el perodo
posovulatorio, para hacerse un moco ms grueso, hostil, poco penetrable por los
espermatozoides y que no logra cristalizar en hojas de helecho.
Cambios en las clulas que forman el epitelio que recubre la vagina, ocurren tambin
inducidos por la secrecin de estrgenos y progesterona por los folculos ovricos en
general y en particular por aquel que culminar con la expulsin del oocito maduro o sea el
o los llamados folculos ovulatorios. Existen tinciones especiales como el colorante de
Rakoff que permite observar en el consultorio con una simple visin al microscopio ptico,
efectos endocrinolgicos, en un extendido en una lmina portaobjeto, de un frotis obtenido
de una o ambas paredes laterales de la vagina.
Estos cambios tambin producen modificaciones en la temperatura corporal como lo es el
incremento en 5-7 dcimas de grados que ocurren despus de la ruptura folicular debido a
la produccin de progesterona por el cuerpo amarillo, hormona termognica a nivel
hipotalmico; aumento que se ver reflejado en la temperatura corporal tomada en
condiciones basales, es decir en la maana siguiente despus de dormir, sin hacer
movimientos bruscos, sin levantarse de la cama o realizar alguna actividad fsica, pero que
tambin se puede tomar despus de 3-4 horas de reposo en cama, es lo que se llama: curva
de temperatura corporal basal, muy importante en el estudio de la pareja infrtil por su baja
complejidad e interpretacin, curva que puede servir como mtodo sintotrmico para evitar
embarazos cuando no se deseen.
Una curva basal bien obtenida, si es corta puede ser indicativo de defectos en la produccin
de progesterona por el cuerpo amarillo y de la duracin funcional del mismo, que por otro
lado puede ser persistente, una disfuncin poco conocida en cuanto a implicaciones

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clnicas, pero bien estudiada en animales, como las perras, en las que la persistencia
funcional de la secrecin de progesterona por el cuerpo amarillo, est relacionada con los
frecuentes seudoembarazos que en ellas se presentan.
Una muestra del endometrio tomada en una de las caras laterales del tero en la fase que se
presume es la posovulatoria y mucho mejor 2 das antes de la fecha esperada de la
menstruacin, indicar la presencia de actividad progestacional normal o patolgica. En
nuestro servicio y solo por motivos de estandarizacin la toma de la muestra la realizamos
el da 24 del ciclo, si no hay evidencia de presuncin de embarazo.
En los casos en que la toma endometrial se halla hecho en el ciclo de concepcin no est
incrementada la frecuencia de abortos y/o malformaciones congnitas por el hecho que la
muestra se obtiene de una cara lateral uterina donde es infrecuente la implantacin, adems
se estima que el traumatismo ocurrido desencadena medios de defensas locales del
embrin recin implantado.
La determinacin srica en fecha similar a la de la toma de la biopsia endometrial, de la
concentracin de progesterona ser de suma utilidad en la presuncin diagnstica de la
ovulacin. El clnico debe estar familiarizado con las cifras dadas por el laboratorio ya que
varan de a cuerdo a la metodologa o kits comerciales utilizadas.
No se justifica la realizacin peridica continua del ultrasonido plvico o transvaginal para
evaluar si un ciclo es ovulatorio o si esta ocurre despus del uso de citrato de clomifeno
para inducir la ovulacin; en cambio es fundamental en los casos de induccin mdica de la
ovulacin con gonadotropinas exgenas, donde existe riesgo incrementado de
sobreestimulacin o hiperestimulacin gonadal con gestaciones multifetales, crecimientos
grandes de los ovarios, ascitis, hidrotrax y trastornos graves de coagulacin
(tromboembolas).

REFERENCIAS
1, Velsquez H. Nelson J. Los antecedentes ginecolgicos en la prctica clnica. Trabajo
de ascenso para optar e la Categora de Profesor Titula de La Universidad del Zulia,
Maracaibo, Venezuela, Maracaibo, enero 2002.
2. Nez-Troconis J, Amesty N, Sandoval J. Trastornos menstruales en estudiantes
universitarias. Menarquia y dismenorrea. Rev Obstet Ginecol Venez 1991; 15:105-108.
3. Sileo E. Pubertad: variantes normales, patolgicas y caractersticas principales. En:
Endocrinologa Ginecolgica y Reproduccin humana. Tern-Dvila J, Febres-Ballestrini F.
Editores. Editorial Ateproca. Caracas, 1995. pag 175-205.
4. Vollman RF. The menstrual cycle. Vol 7. Serie: Major problems in Obstetrics and
Gynecology. WB Saunders Co. Filadelfia 1977.
5. Velsquez N., Llavaneras-Torres F., Molina-Vlchez R. Hemorragia uterina disfuncional.
En: Ginecologa Infanto Juvenil. Snchez de La Cruz B, editora. Editorial Ateproca,
1997.pp 253-264.
6. 11. Cole LA, Ladner DG, Byrn FW. The normal variabilities of the menstrual cycle.
Fertil Steril 2009; 91: 522-527.