Muneca y mano

A partir del codo puede considerarse que solo existe una unidad fisiologica, se
estudian conjuntamente con la muneca y mano. La mano puede coger objetos (grasp),
hace pinza bidigital (pinch), pinza tridigital.
Los terminos anterior, posterior, medial y lateral se sustituyen por los de volar
(palmar), dorsal, cubital, y radial.
Inspeccion de la muneca: se inspecciona con el paciente sentado, colocando las dos
munecas encima de la mesa con las manos extendidas y el antebrazo en pronacion.
Observamos deformidades, defectos de alineacion, nodulos reumatoideos, tofos
gotosos, quistes sinoviales, inflamacion generalizada o localizada.
Deformidades
Desviacion radial de la mano (bot radial) con desalineacion en bayoneta y
prominencia de la cabeza del cubito y la deformidad en dorso de tenedor,
habitualmente secundarias a una fractura de la extremidad distal del radio.
Deformidad de madelung: congenito, el rado es excesivamente largo y se incurba,
desviacion cubital de la mano y subluxacion dorsal de la cabeza del cubito.
Artritis reumatoide: deformidad tipica en desviacion radial de la muneca, subluxacion
dorsal de la misma y desviacion cubital de los dedos a nivel de las metacarpofalangicas. Hay una inflamacion generalizada del dorso de la muneca y la mano por
tumefaccion synovial difusa, tanto articular como de los extensores.
Distrofia simpatico-refleja: causa de inflamacion generalizada de la muneca y mano,
proceso vagomotor elacionado, traumatismos o cirugia, hay perdida de pliegues
cutaneous dorsales, piel brillante, lisa, hipersensible y cierto abotargamiento de los
dedos.
Inflamaciones localizadas: nodulos reumatoideos, tofos gotosos, quistes sinoviales
(ganglion dorsal). Tumefaccion limitada al borde externo de la muneca hace pensar en
tenosynovitis de de quervain, producida por la inflamacion de la vaina de los tendons
del abductor largo y extensor corto del pulgar en la cara radial de la muneca.
Inspeccion de la mano
Forma de la mano y de los dedos: dedos cortos y rollizos con brevedad del quinto
metacarpiano son tipicos del syndrome de down. Dedos largos y delgados en habitus
marfanoides. La mano es muy grande y especialmente el pulgar en la acromegalia.
Dedos en palillo de tambor en osteopatia hipertrofica neumica. Hipertrofia exagerada
del dedo gordo en syndrome de Klippel-Trenaunay-Weber (o syndrome de ParkesWeber), fistulas arteriovenosas congenitas. inflamacion complete o dactilitis de uno o
mas dedos es tipica de artritis reactiva, especialmente en artropatia psoriasica.
En la palma de la mano la presencia de un engrosamiento modular cutaneo con
retraccion mas o menos intense de uno o mas dedos en la enfermedad de dupuytren
(proceso de origen desconocido que afecta la aponeurosis palmar, que parece que se
adhiere a la capa mas profunda de la dermis y va retrayndose progresivamente). Los

dedos afectados son el 4to y el 5to, en ellos la piel de la palma esta retraida y se
aprecian bridas salientes y duras.
En artritis reumatoides hay una desviacin cubital de los dedos que tiene lugar en
articulaciones metacarpofalangicas. Los ndulos de bouchard son tpicos ndulos
reumatoideos a nivel de las articulaciones interfalangicas proximales, y los ndulos de
heberden son en las interfalangicas distales.
Atrofias musculares
Indican posible afectacin neurolgica central, perifrica, vascular compartimental.
La contractura isqumica de Volkmann, es de origen vascular por sndrome
compartimental del antebrazo, se ve despus de fracturas supracondileas desplazadas
en extensin, con lesin o espasmo mantenido de la arteria humeral, produce
retracciones fasciales y musculares invalidantes, actitud tpica en garra de los dedos,
extensin de las metacarpo-falangicas y flexion de las interfalangicas proximales y
distales.
Sndrome compartimental de la mano: se distingue de la contractura de volkmann
porque cursa con una flexion de las metacarpo-falangicas y una extensin de las
interfalangicas, y donde el pulgar no esta en flexion sino en aduccin.
Gran atrofia muscular con actitud en flexion de la mueca y la mano es muy tpica de
lesiones neurolgicas centrales como hemiplejia, o perifricas como paralisis
secundaria a lesin del plexo braquial.
Las atrofias localizadas de la mano sugieren lesin radicular o de un tronco nervioso.
Es muy tpica la atrofia de la musculatura tenar en las afectaciones del nervio
mediano, la atrofia de la musculatura hipotenar en las lesiones del nervio cubital,
atrofia caracterstica del primer interseo dorsal en la radiculopatia C7 o en la
neuropata cubital grave.
Infeccin de la mano
La infeccin generalizada de la mano afecta principalmente el espacio tenar o el
espacio medio palmar, que ambos espacios comunican con el espacio de Parona, en la
cara palmar de la mueca, que es el lugar hasta donde debe drenarse quirrgicamente
en aquellas situaciones.
La infeccin localizada puede afectar tan solo a la zona de insercin de la una,
ocasionando el panadizo (paroniquia), al pulpejo de un dedo, ocasionando el llamado
felon, o a nivel de la vaina flexora de un canal digital, que va a presentar los 4 signos
cardinales de Kanavel:
Inflamacin fusiforme del dedo que progresa hacia proximal por la vaina de los
flexores y llega a la palma.
Dolor a nivel de la cara volar del dedo afecto.

Actitud en flexion de dicho dedo.

Exacerbacin del dolor a su extensin pasiva.
Diagnostico diferencial de las enfermedades reumticas
Cambios en la piel: eritemas periarticulares son propios de las artropatas por
cristales, eritema nodoso y la enfermedad de reiter. El eritema palmar se ve en la
artritis reumatoides, pero tambin en la cirrosis heptica. Cianosis localizada indica
un trastorno del retorno venoso, pero si es mas generalizada habr que pensar en la
enfermedad de raynaud.
Hay que observar estigmas de la psoriasis, estigmas del vitligo, piel tirante de la
esclerodermia, las papulas de Grotton de la cara dorsal de los nudillos en la
dermatomiositis o la piel final, frgil y rugosa de los efermos con artritis reumatoide.
Cambios en las unas: la paroniquia o panadizo periungueal representa una
inflamacin alrededor de la base de la una a menudo asimtrica y acompaada de
eritema. Hay hematoma subungueal despus de un traumatismo.
Unas en vidrio de reloj asociadas a dedos en palillo de tambor, son propios de
enfermedades cardiopulmonares.
En psoriasis pueden verse una unas punteadas o una onicolisis, a veces el nico signo
que permite el diagnostico. En la artritis reumatoide pueden vere pequenos infartos
en el margen de la una que son muy caracteristicos de esta enfermedad.
El sndrome de Reiter tambin puede cursar con onicolisis. Las hemorragias en astilla
de las unas y las lneas de Beau son propias de las vasculitis y de las enfermedades
sistmicas.
Presencia de ndulos: asociados a enfermedades reumticas, localizados
principalmente en el dorso de la mano y de los dedos.
Quistes mucosos: lesiones qusticas en el dorso del dedo, cerca de la matriz ungueal,
asociados a procesos degenerativos de la interfalangica distal.
Ndulos de Heberden: formaciones nodulares redondeadas, situadas alrededor de las
articulaciones interfalangicas distales, tpicos de artrosis.
Ndulos de Bouchard: formaciones redondeadas situadas en las interfalangicas
proximales, y son tpicos de la artritis reumatoide.
Tofos gotosos: tpicos de la gota, diversas localizaciones, pero siempre en cara dorsal y
lateral de la mano y de los dedos.
Los xantomas: en el contexto de la hipercolesterolemia.

Dedo en resorte o dedo en gatillo: en la cara palmar son tpicos los ndulos de los
tendones flexores, se pone de manifiesto haciendo flexionar y estirar varias veces el
dedo afectado.
Tumores benignos de los dedos: de predominio palmar, como el tumor de clulas
gigantes, los fibromas, o gangliones de la vaina flexora.
Desalineaciones
Subluxacin palmar de la mueca es deformidad en dorso de tenedor, subluxacin
palmar de las metacarpo falngicas con protusion de los metacarpianos y la
desviacin cubital de los dedos. Todas son caractersticas de la artritis reumatoide
muy evolucionada.
En la rizartrosis puede verse una inflamacin local con imagen en bayoneta debido a
la traccin del abductor largo del pulgar produce una subluxacin de la articulacin
trapecio metacarpiana.
En la artrosis avanzada puede verse una desviacin radial de las falanges distales de
los segundo, tercero o cuarto dedos, lo que se denomina mano del ordenador, y un
engrosamiento de la base del segundo y tercero metacarpianos por artrosis carpometacarpiana, que se denomina mano de boxeador.
Deformidades digitales
Deformidad en cuello de cisne: combina flexion de la interfalangica distal con una
hiperextensin de la proximal. Puede verse como evolucin espontanea de un dedo en
martillo no tratado, en donde la avulsin del tendn extensor terminal produce una
retraccin, del tendn extensor central y una hiperextensin secundaria de la
interfalangica proximal, o de otros procesos que cursan con retraccin de la
musculatura intrnseca. Para valorarse se debe extender la metacarpo falngica del
dedo afectado: si mejora indica un acortamiento del extensor comn de los dedos, si
empeora indica una retraccin de los interseos y una probable contractura en flexion
de la articulacin metacarpo-falangica. En algunos casos puede ser debida a la
ruptura del flexor superficial, y para valorarlo se mantienen todos los dedos en
extensin de las metacarpo-falangicas, excepto el afecto y se indica al enfermo que lo
flexione: si no puede hacerlo indica la ruptura del flexor superficial.
Deformidad en boutonniere: actitud en hiperflexion de la interfalangica proximal y
una hiperextensin de la distal por ruptura de la bandeleta central del extensor en la
base de la falange media. Lesin de la bandeleta central del aparato extensor rompe la
cadena cinetica digital y provoca subluxacin volar de las bandeletas laterales que
forman una especie de ojal a travs del cual protruye la articulacin interfalangica
proximal.

Dedo en martillo: actitud en flexion de la interfalangica distal que se produce cuando

hay una ruptura del tendn conjunto extensor en la cara dorsal de la base de la falange
distal, que rompe el equilibro entre flexores y extensores. La avulsin puede ser
puramente tendinosa o acompaarse de un pequeo fragmento oseo visible en la
radiografia de perfil y que a veces si el fragmento no esta volteado, permite la
curacin del proceso con una frula de Stack, sin necesidad de reinsercin quirrgica.
Deformidad en Z del pulgar: hiperflexion de la metacarpo-falangica y una
hiperextensin de la interfalangica por ruptura del flexor largo del pulgar que se ve en
la artritis reumatoide muy evolucionada y en ciertas artropatas inflamatorias, aunque
trambien se ve en las artrosis muy evolucionadas de la trapecio-metacarpiana
(rizartrosis).
Deformidad en extensor plus: incapacidad del paciente para flexionar
simultneamente las metacarpo-falangicas y las interfalangicas proximales de todos
los dedos, mientras que si es capaz de hacerlo uno a uno. Se produce por acortamiento
o por adherencias del tendn del extensor comn por encima de las metacarpofalangicas, despus de la ciruga reparativa de las lesiones de los tendones extensores
en el dorso de la mueca o la mano.
Mano en extrinsic plus: mano en garra, las metacarpo-falangicas estn en
hieprextension, mientras que las interfalangicas proximales y distales estn en flexion,
y se debe a la perdida de funcin de los musculos intrnsecos con una accin excesiva
de los extensores extrnsecos sobre la primera falange, en casos de paralisis
combinada de mediano y de cubital.
Mano simiesca: perdida de la capacidad de oposicin y de flexion del pulgar, con
retraccin de la primera comisura, por lesin aislada del nervio mediano que produce
paralisis del oponente, el abductor corto y el flexor corto, con lo que el pulgar no se
coloca en un plano diferente en relacin al resto de los dedos, sino que queda en el
mismo plano.
Mano en pantocrtor(predicador): hiperextensin de las metacarpo-falangicas de los
dedos 4to y 5to, con flexion de ambas interfalangicas, secundaria a paralisis del
nervio cubital que produce una denervacin de los musculos interseos, hipotenares y
lumbricales cubitales.
Palpacin
Se realiza con la mano en pronacin, localiza puntos dolorosos en las prominencias
oseas y estructuras anatmicas.
Articulacin radio-cubital inferior: fractura de la extremidad distal de radio, atritis
reumatoide, tendinitis del cubital posterior. Inestabilidad suele ser secundaria a una
ruptura del ligamento triangular del carpo, con prominancia de la cabeza del cubito y
signo de la tecla.

Articulacin radio-carpiana: se palpa el fondo de la tabaquera antomica (abductor

largo y extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar), en el fondo se halla el
escafoides que ser doloroso en fracturas y pseudoartrosis, pero tambin en
inestabilidades escafolunares. En la parte media de la cara dorsal podr palparse el
semilunar que ser doloro en la enfermedad de Kienbock o necrosis del semilunar.
Articulaciones metacarpo-falangicas de los dedos: sinovitis localizadas, si hay dolor y
crepitacin fina en la cara dorsal en la sinovitis de los extensores y de los flexores a
nivel palmar y digital. Movilizacin activa en busca de una ruotura espontanea de
algn tendn extensor.
Articulacin trapecio-metacarpiana: es dolorosa en la artrosis basal del pulgar.
Metacarpo-falangica del pulgar: se valora estabilidad por ruptura del ligamento
colateral cubital (pulgar del esquiador o del guardabosques).
Interfalangicas proximales: estabilidad de ligamentos colaterales, integridad de la
plaza volar de la capsula articular. Dolor que se incrementa con la extensin pasiva del
dedo y hematoma localizado caracterstico.
Pisiforme: en la tendinitis del cubital anterior, palpacin en la regin palmar medial
de la mueca. Se agrava en flexion y desviacin cubital de la mano contra resistencia,
hay que hacer diagnostico diferencial con un sndrome de atrapamiento del nervio
cubital a la entrada del canal de Guyon, formado por el pisiforme y el gancho del
ganchoso, pero en este tambein hay disestesias por el territorio del cubital y signo de
tinel.
Estiloides radial y borde externo del radio distal: a nivel de la corredera osteofibrosa
para el abductor largo y el extensor corto del pulgar, hay palpacin dolorosa,
inflamacin local y a veces engrosamiento sinovial de este primer compartimento
dorsal en la tenosinovitis estenosante de De Quervain, el dolor incrementa con
maniobra de finkelstein. Hay que diferenciar del sndrome de Wartemberg (neuritis
de la rama sensitiva del nervio radial).
Tabaquera anatmica: en el fondo esta el escafoides, fractura o pseudoartrosis. Es
posible palpar el pulso de la rama dorsal de la arteria radial, mas abajo el trapecio, y la
articulacin escafo-trapecio-trapezoidea.
Canal carpiano: atrapamiento del nervio mediano, si coexiste con inflamacin de la
sinovial que recubre los flexores, habr palpacin dolorosa y signo de Tinel positivo a
nivel del canal del carpo.
Exploracin fsica

La movilidad de la mueca intervienen las dos articulaciones: radiocarpiana y

mediocarpiana, que permite movimientos en dos ejes: anteroposterior de flexoextension y transversal de inclinacin radial y cubital.
Flexion dorsal activa es de 60-70 grados, la pasiva llega a los 90 grados.
Flexion palmar es de 60-80 llegando a los 90 grados.
La inclinacin radial y cubital es de posicin neutra 0 grados, desviacin radial es de
unos 20-25 grados, desviacin cubital es de 35-40 grados.
Pronosupinacin: el radio tiene una rotacin de casi 180 grados sobre la cabeza del
cubito, el movimiento de supinacin normal es de 75-85 grados, y el de pronacin algo
menor de 75-80 grados. Causas mas frecuentes de perdida en la prono-supinacion:
fracturas de cabeza del radio, sinostosis radiocubitales superiores. Secuelas de
fracturas de cubito y radio con alteracin rotatoria y perdida de la curva pronadora
del radio, secualas de las fracturas de la extremidad distal del radio con lesin del
ligamento triangular y la deformidad de Madelung.
Pulgar: tres articulaciones en cadena: trapecio-metacarpiana, metacarpo-falangica y la
interfalangica.
Abduccin paralela al plano de la palma de la mano(radial): 70-80 grados.
Trapecio metacarpiana.
Aduccin en un plano perpendicular al plano de la palma de la mano: 60-70
grados. Trapecio metacarpiana.
Aduccin palmar del pulgar: 15 grados. Flexion de la trapecio metacarpiana.
Flexion de la metacarpo-falangica del pulgar: 50 grados, hiperextensin de 5
grados puede ser normal.
Oposicin del pulgar: combinacin de abduccin, flexion y rotacin/.
Flexion de la interfalangica del pulgar: normal 70-90 grados con una
hiperextensin de 5 y 10 grados.
Circunduccion en extensin del pulgar: movimiento combinado en todos los
planos del espacio.
Control neurolgico del pulgar: el radial controla la extensin y abduccin, el
cubital controla la aduccin y el pinzamiento, el mediano controla la flexion y la
oposicin, y la precisin de pinzamiento.
Dedos
Flexion de las metacarpo-falangicas: 90 grados tanto pasivas como activas,
hiperextensin entre 30-45 grados.
Flexion de las interfalangicas proximales: 100-110 grados activa y pasiva, con
extensin 0 grados y movimiento lateral nulo.
Flexion de las interfalangicas distales: 80 grados activa, 90 grados pasiva.
Hiperextensin pasiva de 30 grados.
Pruebas de valoracin muscular

Extensin de la mueca: a cargo de los dos radiales (extensor carpi radialis longus y
brevis) y el cubital posterior (extensor carpi ulnaris), todos inervados por el nervio
radial.
Flexion de la mueca: a cargo de los palmares (flexor carpi radialis y palmaris
longus), inervados por el nervio mediano y el cubital anterior (flexor carpi ulnaris),
inervado por el nervio cubital.
Extensin metacarpo-falangicas de los dedos: extensor comn de los dedos, extensor
propio del ndice y del menique, todos inervados por la rama intersea posterior del
nervio radial. Musculatura intrnseca de la mano (lumbricales e interoseos).
Flexion de las metacarpo-falangicas: flexores superficial y profundo, los lumbricales
tambin. Los dos lumbricales internos estn inervados por el nervio cubital y los dos
externos por el nervio mediano.
Flexion de los dedos: flexor comn profundo del ndice y el medio esta inervado por la
rama intersea anterior del nervio mediano, los dems flecores inervados por el
nervio cubital. El flexor comn superficial esta inervado por el nervio mediano.
Abduccin de los dedos: interseos dorsales inervados por el nervio cubital, el dedo
menique tiene un abductor propio (abductor digiti minimi) inervado por el cubital.
Aduccin de los dedos: interseos palmares inervados por el nervio cubital.
Extensin del pulgar: extensor largo y corto, inervados por la rama intersea
posterior del nervio radial.
Flexion del pulgar: flexor largo y flexor corto(inervado en parte interna por nervio
cubital y parte externa por nervio mediano).
Abduccin del pulgar: abductor largo del pulgar, inervado por nervio radia. Abduccin
palmar la hace el abductor corto inervado por el nervio mediano.
Aduccin del pulgar: aductor del pulgar inervado por el nervio cubital. Test de
froment (coger un trozo de papel con pulgar e indice).
Oposicin del pulgar: el oponente inervado por el nervio mediano, abductor corto del
pulgar, el oponente del menique inervado por el nervio cubital.
Exploracin funcional de la mano: prensin y tacto
Valoracin de lesiones tendinosas: tendones extrnsecos de los dedos (flexores y
extensores), musculos intrnsecos (lumbricales e interoseos).

Valoracin de lesiones neurolgicas: signo de tinel (percusin del nervio afectado

para ver si se producen parestesias o disestesias). Test de phalen para sndrome de
tnel carpiano y phalen invertido. Test de compresin digital del nervio. Signo de
froment para lesin cubital. Test de weber para discriminacin de dos puntos.