Entrevista Clnica

1. Datos generales

FECHA: _____________________________

Nombre: _________________________________________________________. Edad: _________.

Ocupacin: ______________________________. Escolaridad: _____________________________.
Domicilio: _______________________________.Telfono: ______________________________.

2. Historial familiar:
Nombre del padre: ________________________________________________________________
Edad: ______ Escolaridad: ___________________ Ocupacin: ____________________________
Nombre de la madre: ______________________________________________________________
Edad: _____ Escolaridad: _________________ Ocupacin:
___________________________
Estado civil de padres: ______________________________________________.
Hermano(a) nombre: _____________________________________________________________.
Sexo: _____________________. Edad: _______ escolaridad: _______________________________
Hermano(a) nombre: _____________________________________________________________.
Sexo: _____________________. Edad: _______ escolaridad: _______________________________
Hermano(a) nombre: _____________________________________________________________.
Esposo(a) nombre: _____________________________________________________________.
Sexo: _____________________. Edad: _______ escolaridad: _______________________________
Hijo (a) nombre: _____________________________________________________________.
Sexo: _____________________. Edad: _______ escolaridad: _______________________________
Hijo (a) nombre: _____________________________________________________________.
Sexo: _____________________. Edad: _______ escolaridad: _______________________________

2. Factores desencadenantes
Qu otros aspectos se vinculan con el problema?
FACTOR ASOCIADO
Familia
Amistades
Pareja
Escuela
Trabajo
Salud fsica

DESCRIPCION

Entrevista Clnica
3. Soporte familiar, social, laboral, personal (andamiaje)
Autovaloracion:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Sueos y fantasas ms frecuentes:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Satisfaccin conyugal o de pareja:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Satisfaccin laboral o de estudios:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms tranquilo:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Actividades gratificantes que realiza:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

4. Laboral
Edad de inicio de la vida laboral
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Cules fueron los motivos por los que empez a laborar a esa edad?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Trabajo actual
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

5. Social
Hasta hoy como se siente con su vida social
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Hay cambios ltimamente en su vida social
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

Entrevista Clnica
6. Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a viernes y fines de
semana
LUNES___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
MARTES_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
MIERCOLES_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
JUEVES__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
VIERNES_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
SABADO_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
DOMINGO_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

7. Desarrollo personal
Cmo se describira a s mismo en este momento de su vida?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Se siente satisfecho consigo mismo y con su vida? Porque?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Antes de finalizar le gustara agregar algo ms a la entrevista?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

Entrevista Clnica
ANALISIS SEMIOTICO

Marca con una cruz (X)

ASPECTO CORPORAL
Talla baja

Talla alta

Exceso de
peso
menor

Delgadez

COMPLEXION

EDAD
APARENTE

Mayor

ESTILO DE VESTIR
Bien

regular

Mal

Deportivo

confiado
Extrovertido
Tranquilo
Cooperador
Interesado
Amable
relajado

NIVEL DE
EMPATIA
EXCELENTE

EMOCIONES
Miedo

MUY BUENO

Formal

Alegra

BUENO

Casual

REGULAR

Alio

MALO

ARREGLO PERSONAL
Cuidado
Descuido
Cabello
Uas
Maquillaje
Higiene
Olor

COMPORTAMIENTO
Desconfiado
Introvertido
Inquieto
Renuente
Aptico
Descorts
Tenso

Agradable

Desagradable

Tristeza
Enojo
Amor

POSTURA
Cmoda
Piernas cruzadas
Abatido
Piernas extendidas
Decado
Movimientos
excesivo de manos
Espalda encorvada
Rigidez
Espalda recta
Distancia que guarda
al sentarse
Brazos apoyados
Brazos cruzados

LENGUAJE
INTERPRETACION GENERAL:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________.

Precipita en sus
respuestas
Silencios

Palabras rebuscadas
Calo
Gesticulacin
bostezo

Contacto visual
Expresin facial
Concuerda con mensaje
verbal
Aumento de voz
Voz baja
conversador

_____________________________________

___________________________________

FIRMA Dennisse Garca

FIRMA Yuly Sanchez