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Cefalea Tipo

Tensional y
Migraa:
Tratamiento y
Prevencin
Dra. Brbara Laage V.
Becada Medicina Interna
UDD CAS

Cefalea tipo tensional

Introduccin

Es la cefalea ms frecuente en la poblacin


general.

Razn ms frecuente por lo que los pacientes


utilizan los analgsicos over-the counter.

Histricamente el tratamiento de este tipo de


cefalea ha sido ms bien una recomendacin.

El tratamiento agudo o abortivo, va desde las


medidas no farmacolgicas hasta la
combinacin de analgsicos.

Recomendaciones Generales

La terapia abortiva es ms efectiva si se utiliza


ms precoz.

No hay evidencias que apoyen el uso de la


mxima dosis de analgsicos al inicio.

La efectividad de los analgsicos tiende a


disminuir mientras ms frecuentes son los
episodios.

La cefalea tensional crnica se asocia a estados


de estrs, ansiedad y depresin. En estos casos la
terapia combinada sera la ms efectiva.

Criterios para Juzgar xito de


tratamiento:

El paciente est funcionando y libre de dolor


2 a 4 horas despus del tratamiento?

El tratamiento sirve en >2/3 de las veces sin


recurrencias?

El paciente es capaz de llevar vida normal,


sin incapacidad?

El paciente tolera bien los efectos


secundarios de la terapia?

Terapia No Farmacolgica

Identificar desencadenantes:
Stress
Desorden

en la ingesta de las comidas


Alta ingesta o suspensin brusca de cafena o
alimentos que la contengan
Deshidratacin
Trastornos del sueo
Inadecuada actividad fsica
Ciclo menstrual normal

Terapia No Farmacolgica
Informar al paciente acerca de su
enfermedad.
Biofeedback con electromiografa
Terapia cognitiva: Manejo del estrs
Ejercicios de relajacin
Mejoramiento postural y uso elementos
ergonmicos.
Masajes descontracturantes
Acupuntura
Tratamiento del bruxismo

Terapia Farmacolgica
Analgsicos Simples
Los

analgsicos que han probado su eficacia son:

Aspirina, Paracetamol, Ibuprofeno, Ketoprofeno,


Naproxeno.

La

informacin disponible actualmente indica


que los AINEs son ms efectivos que la Aspirina o
el Paracetamol, por lo que son de primera
eleccin.

Terapia Farmacolgica
Analgsicos Simples
Al comparar entre AINEs:
Ibuprofeno

200mg fue superior a placebo y a

ASA 500
Ibuprofeno 200mg demostr ser comparable a
Naproxeno 275mg y a Ketoprofeno 12.5mg y
25mg.
Ibuprofeno 400mg demostr ser superior a
Paracetamol 1000mg
En episodios moderados a severos, Ketorolaco im
demostr ser mejor que placebo y que
Meperidina.

Terapia Farmacolgica
Eleccin de la Terapia Inicial
Se

recomienda:

Paracetamol 1gr ms un AINE, ya sea Ibuprofeno 200


o 400 mg o Naproxeno 375 o 550mg.

Son los que tienen mejor tolerancia GI y se asocian a


menor riesgo de hemorragia digestiva.

Terapia Farmacolgica
Terapia Combinada
La

combinacin de AINEs con cafena 64 a


200mg demostr ser ms efectiva que los AINEs
slos en el tratamiento del episodio agudo.

Por

esto se recomienda que al fallar con la


terapia de primera lnea elegir combinaciones
con cafena.

Terapia Farmacolgica

Segn las guas actuales, NO estn


recomendados:
Triptanes
Relajantes
Opiaceos

musculares

Terapia Preventiva

El tratamiento profilctico debe ser


considerado en pacientes con CTT crnica.
>15

das de cefalea al mes

Comorbilidades como la depresin y el


sobrepeso, deben ser tomados en cuenta.

META: cantidad de das con CTT vs sin CTT y


la intensidad mxima de esta.

Terapia Preventiva
Amitriptilina
Actualmente

frmaco de primera lnea.

Iniciada

en dosis de 10-25mg/da y ser titulada


de 10 a 25 mg a la semana
Hasta encontrar efecto teraputico o efectos
indeseables.
Boca seca, mareos, constipacin y aumento de peso.

Mirtazapina

tambin se considera para la


profilaxis, pero en una segunda lnea

Migraa

Recomendaciones Generales

Educar a los pacientes con migraa sobre su patologa


para que ellos participen de su tratamiento Diario de
Migraa.

Usar frmacos abortivos especficos en caso que los


analgsicos y AINEs no den resultados o en migraas
severas.

Usar frmacos no orales (im) cuando la migraa se


acompae precozmente de nuseas o vmitos.

Evitar la cefalea por sobreuso de analgsicos en pacientes


con migraas frecuentes.

Terapia Farmacolgica
AINES
Los

que han reportado eficacia en el manejo de


la migraa son:

ASA (650mg a 1gr), Paracetamol 1gr, Ibuprofeno (400


a 1200mg), Naproxeno (750 a 1250mg), Diclofenaco
(50 a 100mg.

No

existen estudios que comparen la eficacia


entre los distintos AINES, por lo que al no haber
respuesta a la terapia, se debe usar una
alternativa tratamiento individualizado.

Terapia Farmacolgica
Triptanes
Son

agonistas serotoninrgicos del receptor 5HT


1b/1d y son considerados especficos para el
tratamiento de la migraa.

mecanismos de accin principales:

Vasocontriccin craneal
Inhibicin neuronal perifrica
Bloquean la liberacin de pptidos vasoactivos
Inhibicin de la transmisin de neuronas de segundo
orden del complejo trigminocervical

Terapia Farmacolgica

Estas acciones en conjunto inhiben los


efectos de las vas aferentes nociceptivas
trigeminales activadas y, de esta manera,
controla los ataques agudos de migraa.

Los triptanes disponibles son: sumatriptan,


zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan,
almotriptan, eletriptan y frovatriptan.

Terapia Farmacolgica
Sumatriptan

Existen

oral, intranasal y subcutnea.


En estas tres formas ha demostrado ser efectivo como
terapia abortiva en estudios controlados y randomizados
vs placebo.
La preparacin sc es ms rpida pero tiene ms efectos
adversos.
La intranasal tambin es ms rpida que la oral y tiene
menores efectos adversos que la sc.
Efectos

secundarios: rash en sitio de puncin,


sensacin de opresin torcica, flushing, debilidad,
mareos, malestar general, sensacin de calor y
parestesias. La mayora son precoces y se resuelven a los
30 min

ELECCION DEL TRIPTAN

Terapia Farmacolgica
Triptanes
Evidencia

limitada sobre los triptanes y el riesgo


cardiovascular, eventos isqumicos y de muerte.

Evitar

en:

Migraa hemipljica familiar, migraa basilar, ACV,


enfermedad coronaria, angina de Prinzmetal, HTA no
controlada y embarazo.

Terapia Farmacolgica
Ergotamnicos
Bloqueante

alfaadrenrgico, antiserotoninrgico,
que acta sobre el SNC y estimula en forma directa
el msculo liso.

Acta

sobre los mismos receptores serotoninrgicos


que los triptanes.

Se

asocia a efectos adversos como empeorar


nuseas y vmitos de la migraa.

Estudios

controlados han fallado en probar su


eficacia en migraa como monoterapia.

Terapia preventiva
Indicaciones de Profilaxis
Migraas

recurrentes que para el paciente


intervienen con las AVD.
Contraindicacin o falla a las terapias agudas.
Efectos adversos a las terapias agudas.
Alto costo de ambas terapias.
Preferencia del paciente.

Las metas de la profilaxis son:


Disminuir

frecuencia, severidad y duracin.


Mejorar la respuesta al tratamiento de los
ataques agudos.
Mejorar la funcionalidad.
Lograr estas metas en los 2 3 primeros meses.

bibliografa

UpToDate

Practice parameter: Evidence-based guidelines for


migraine headache (an evidence-based review)Report
of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology. 2011.
EFNS guideline on the treatment of tension-type
headache Report of an EFNS task force. L. Bendtsena,
S. Eversb, M. Lindec, D. D. Mitsikostasd, G. Sandrinie
and J. Schoenenf. European Journal of Neurology 2010,
17: 13181325.