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Centro Brasileiro de Informao
sobre Medicamentos
Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos - Cebrim/CFF ISSN 1413-9626 | Ano XVIII Nmero 02 Abrmaijun/2014
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O que h de novo
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Novas Publicaes
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Diaadia
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Segurana de Medicamentos
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Editorial
Nesta edio, publicamos a segunda parte de uma
sntese das evidncias disponveis sobre a eficcia
e segurana das vacinas empregadas no combate influenza, elaborada por grupo de mdicos da
Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis.
Na seo O que h de novo?, apresentamos uma
anlise independente sobre a nova combinao,
inalante, de um broncodilatador de longa ao
com um corticosteroide, vilanterol + fluticasona,
para o tratamento de pacientes com DPOC. Outro
frmaco que abordaremos a alogliptina, novo antidiabtico inibidor da DPP-4, para o tratamento de
pacientes com diabete melito tipo 2. Quais so os
benefcios demonstrados dos medicamentos?
Na seo Segurana dos Medicamentos, divulgamos novas informaes regulatrias sobre o risco
de reaes cutneas graves associadas ao uso de
paracetamol, e sobre novas restries ao uso de ranelato de estrncio, empregado no tratamento de
osteoporose, em razo da associao de seu uso
com a incidncia de eventos cardacos e tromboemblicos relevantes.
Boa leitura!
Prezado leitor,
Com o intuito de melhorar nossa comunicao com voc,
abrimos espao para a publicao de mensagens dirigidas
ao Conselho Editorial. Por limitao de espao, informamos
que apenas uma mensagem ser publicada, com os devidos comentrios do Conselho Editorial, em cada edio do
boletim. Dependendo do tamanho, ser publicada apenas
parte da correspondncia.
Contudo, todas as mensagens recebidas sero respondidas
por e-mail.
As mensagens devem ser enviadas para hoefler@cff.org.br.
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Introduo
Em continuidade ao artigo publicado na edio anterior deste Boletim, sero aqui discutidos os resultados das anlises de eficcia e segurana da vacina contra influenza,
agrupando os estudos por situaes especficas, como a vacinao de profissionais da
sade e de indivduos com comorbidades
que possam representar fator de risco para
complicaes da doena, proteo cruzada
e campanhas de vacinao no Brasil. Sero
tambm apresentados estudos que contriburam com dados adicionais sobre efeitos
adversos e, por fim, as concluses gerais da
anlise.
Profissionais da sade
A vacinao de profissionais da sade contra influenza tem sido justificada para evitar,
principalmente, dois desfechos: o absentesmo destes profissionais, especialmente
na sazonalidade da infeco, o que poderia
comprometer o atendimento da populao
(proteo direta), e a transmisso da infeco dos profissionais da sade para os pacientes (proteo indireta).
O sistema imunolgico dos idosos menos
responsivo vacinao e a imunizao de
profissionais da sade poderia reduzir a exposio dos idosos acima de 60 anos ao vrus da influenza1.
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chrane10,11, uma sobre vacinao contra influenza em crianas submetidas quimioterapia e outra em pacientes com malignidade
hematolgica.
Na reviso sistemtica com pacientes peditricos10, busca realizada at fevereiro de
2013 resultou em 10 estudos, mas somente
um era ECR e nenhum estudo inclua desfechos clnicos. Portanto, se a vacina protege
de influenza (e suas complicaes) as crianas em quimioterapia, um dado ainda no
disponvel na literatura.
Meta-anlise11 tratou da vacinao em pacientes com malignidade hematolgica. Foi
realizada busca at maio de 2010 e encontrou-se cinco ensaios clnicos acerca da vacina contra influenza. Dois deles (ambos com
alto risco de vis) compararam a vacina com
no realizar a vacinao, um em crianas
com leucemia ou linfoma aps realizao
de quimioterapia (n=182) e outro de adultos
com mieloma mltiplo em vigncia de tratamento quimioterpico (n=50). Apesar de populaes diferentes, os dois estudos foram
agrupados em meta-anlise e mostraram
reduo nos seguintes desfechos: incidncia
de pelo menos uma infeco do trato respiratrio inferior [RR 0,39 (0,19-0,78); I2 0%;
RRA 12,93%; NNV 7], incidncia de pelo menos uma infeco do trato respiratrio superior [RR 0,56 (0,44-0,72); I2 0%; RRA 31,89%;
NNV 3] e hospitalizao [RR 0,17 (0,090,31); I2 0%; RRA 43,1%; NNV 2]. O estudo
com adultos com mieloma mltiplo tambm
avaliou a mortalidade por pneumonia e no
houve diferena entre vacina e placebo, mas
ocorreram apenas dois casos no grupo controle e este estudo teve amostra pequena.
No estudo com crianas com leucemia ou
linfoma, houve tambm diferena no nmero de dias com febre [diferena mdia: -1,7
(-2,25 a -1,15)]; nmero de cursos de antibitico [diferena mdia: -1,85(-2,3 a -1,4)] e nmero de dias de ausncia escola [diferena
mdia: -4,94 (-5,65 a -4,23)]. No entanto, a
meta-anlise dos dois estudos tambm revelou aumento na frequncia de pelo menos
um efeito adverso [RR 35 (4,9-249,8); I2 0%;
ARA 29,31%; NND 3] e pelo menos uma reao adversa local [RR 22 (3,05-158,51); I2 0%;
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Concluses
Profissionais da sade
H benefcio da vacina para aqueles com sndrome coronariana aguda no ltimo ano
no desfecho combinado de eventos cardiovasculares maiores (morte cardiovascular,
hospitalizao por enfarte do miocrdio, angina instvel, acidente vascular enceflico,
insuficincia cardaca, revascularizao coronariana de urgncia). No houve
diferena estatstica quando os desfechos foram avaliados de forma isolada, incluindo
mortalidade geral, mas o nmero de eventos foi pequeno tanto no grupo da vacina
quanto no controle.
DPOC
Asma
Fibrose cstica
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Tabela 1. (cont.)
Populao avaliada
Concluses
Malignidade hematolgica
Foram combinados dois ECR, um de crianas com leucemia ou linfoma psquimioterapia, e outro de adultos com mieloma mltiplo em quimioterapia. Houve
benefcio na reduo de infeces do trato respiratrio superior e inferior, e de
hospitalizao, mas os estudos foram considerados de baixa qualidade e o de mieloma
mltiplo contou com apenas 50 participantes. O estudo que envolveu crianas com
linfoma ou leucemia (n=182) tambm mostrou diminuio do nmero de dias com
febre, cursos de antibitico e dias de ausncia escola.
Cncer
Dois ECR mostraram benefcio para sndrome gripal, mas no foi possvel combinar os
dados sobre infeco por influenza confirmada por laboratrio e no foram avaliados
outros desfechos.
Receptores de transplante
Com base na combinao de dois ECR, houve reduo de casos de sndrome gripal.
No h evidncias sobre influenza confirmada por laboratrio ou outros desfechos.
Doena autoimune
em tratamento com
imunossupressor
Doena respiratria
em tratamento com
imunossupressor
ECR= ensaio clnico randomizado; DPOC = doena pulmonar obstrutiva crnica; HIV = vrus da imunodeficincia humana
Concluses
A vacina contra influenza parece segura,
com aumento de efeitos adversos locais
quando comparada a placebo, mas em geral leves e transitrios. Houve poucos relatos de aumento de reaes adversas sistmicas e nenhum de efeito grave. Entretanto, a anlise de segurana geralmente um
desfecho secundrio nos estudos e, muitas
vezes, apresenta problemas de falta de padronizao dos relatos, ausncia de anlise
estatstica comparando o grupo vacinado
com o controle, ou mesmo escassez de informaes, como relatado por alguns autores neste trabalho.
Quanto eficcia, para a maioria das situaes avaliadas s houve comprovao de
benefcio da vacina para reduo de casos
de sndrome gripal e/ou de infeco pelo vrus da influenza confirmada por laboratrio,
ou no existiam dados disponveis, ou no
foi possvel confirmar a eficcia nem para
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aprovao do medicamento nos EUA. Ambos foram patrocinados pela GlaxoSmithKline, detentora do produto, e contam com algumas limitaes importantes, como o tempo de seguimento de cerca de seis meses e o
elevado ndice de abandonos/perdas (cerca
de 30%).
At que se disponha de estudo de boa qualidade metodolgica que compare, diretamente, a nova combinao com outras j
disponveis, seu uso deve ser reservado a situaes em que as outras opes sejam ineficazes ou no toleradas.
Referncias bibliogrficas
1. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Medicina Interna de Harrison. 18
ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, Artmed, 2013.
2. Brasil. Ministrio da Sade. DATASUS Tecnologia da Informao a Servio do SUS. [acesso em:
27.05.2014]. Disponvel em: www.datasus.gov.br.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis,
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Update in 2014. [acesso em:
06.05.2014]. Disponvel em: http://www.goldcopd.
org/.
4. Glaab T, Vogelmeier C, Buhl R. Outcome measures
in chronic obstructive pulmonary disease (COPD):
strengths and limitations. Respiratory Research
2010;11:79.
5. Cazzola M, MacNee W, Martinez FJ, Rabe KF, Franciosi LG, Barnes PJ, et al. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers.
Eur Respir J 2008;31(2):416-468.
6. British Medical Association, Royal Pharmaceutical
Society of Great Britain. British National Formulary.
65 ed. London: BMJ Publishing Group, APS Publishing, 2013.
7. Kerwin EM, Scott-Wilson C, Sanford L, Rennard S,
Agusti A, Barnes N, et al. A randomised trial of fluticasone furoate/vilanterol(50/25g; 100/25g) on
lung function in COPD. Respir Med 2013;107(4):560569.
8. Martinez FJ, Boscia J, Feldman G, Scott-Wilson
C, Kilbride S, Fabbri L, et al. Fluticasone furoate/
vilanterol (100/25; 200/25g) improves lung function in COPD: A randomised trial. Respir Med
2013;107(4):550-559.
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O ranelato de estrncio deve ser interrompido se o paciente desenvolver doena cardaca isqumica, doena arterial
perifrica ou doena cerebrovascular, ou
se apresentar hipertenso sem controle;
Os mdicos devem reavaliar os pacientes
que estejam em tratamento com ranelato
de estrncio, conforme necessidade.
Esta recomendao final da EMA sobre o
uso de ranelato de estrncio foi fundamentada em uma anlise de dados combinados
de estudos randomizados envolvendo cerca
de 7.500 mulheres na ps-menopausa, com
osteoporose. Os resultados mostraram um
aumento no risco de infarto do miocrdio
com ranelato de estrncio quando comparado a placebo [1,7% versus 1,1%; RR 1,6 (IC95%
1,07-2,38)], e um aumento no risco de eventos tromboemblicos [1,9% versus 1,3%; RR
1,5 (1,04-2,19)].
Os dados disponveis no mostram evidncia de aumento do risco cardiovascular em
pacientes sem doena cardaca isqumica,
doena arterial perifrica ou doena cerebrovascular (condio clnica atual ou evento passado) ou naqueles sem hipertenso
no controlada.
Com relao aos benefcios, os dados sobre
eficcia mostraram efeito preventivo na incidncia de fraturas, inclusive em pacientes
com alto risco de fratura.
No Brasil, a bula do medicamento que contm ranelato de estrncio (Protos), disponvel no website do fabricante (Servier: http://
servier.com.br/), j traz orientaes atualizadas sobre os mencionados riscos, nos itens
Contraindicaes, Advertncias e Precaues e Reaes Adversas.
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Contudo, o uso de bombas de infuso tambm est associado a eventos adversos. Por
isso, a escolha do dispositivo, o treinamento
dos profissionais para manuseio adequado e
as manutenes preventivas do equipamento so de extrema importncia.
Referncias bibliogrficas
1. Institute for Safe Medication Practices. ISMPs List
of High-Alert Medications. [acesso em: 07.07.2014].
Disponvel em: http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf
2. Allen LV, Lawson LA. Remington: The Science and
Practice of Pharmacy. 22 ed. London: Pharmaceutical Press, 2013.
3. Gennaro AR. Remington: A Cincia e a Prtica da
Farmcia. 20 edio. Traduo: Penildon Silva. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
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sobre Medicamentos do Conselho Federal de Farmcia
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