Alergia s protenas

do leite de vaca:
a viso do nutrlogo,
do gastroenterologista
e do alergista

Nestl Nutrition Institute

Caso
Clnico
Alergia s protenas
do leite de vaca:
a viso do nutrlogo,
do gastroenterologista
e do alergista
Dra. Fabola
Suano de
Souza

Dr. Mrio
Csar Vieira

Dr. Wilson
Rocha Filho

Mestre em Cincias pela Universidade

Federal de So Paulo
Mdica do Servio de Nutrologia do
Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina do ABC
Pesquisadora Associada da Disciplina
de Alergia, Imunologia e Reumatologia
Clnica do Departamento de Pediatria
da Universidade Federal de So Paulo

Professor do Departamento de Pediatria PUCPR.

Chefe do Servio e Coordenador da
Residncia Mdica em Gastroenterologia
Peditrica, Hospital Pequeno Prncipe,
Curitiba - PR.
Mestre em Medicina Interna pela
Universidade Federal do Paran.
Especialista em Gastroenterologia
Peditrica pelo St. Bartholomews Hospital
Medical College - Universidade de Londres.
Especialista em Endoscopia Digestiva Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva (SOBED).

Coordenador do Servio de Alergia

e Pneumologia Peditrica do
Hospital Infantil Joo Paulo II e do
Hospital Felcio Rocho - Belo Horizonte

Descrio do caso
ID: T.C., 7 meses, masculino, natural e procedente do Rio
de Janeiro.
Q/D: manchas avermelhadas e falta de ar aps a ingesto
da primeira mamadeira, aos 6 meses.
HPMA: a me relata que aos 6 meses de vida, alguns segundos aps a ingesto da primeira mamadeira de frmula infantil polimrica base de leite de vaca, a criana
(que at ento vinha em regime de aleitamento materno
exclusivo) apresentou placas eritematosas na face e, aps
30 minutos, edema bipalpebral e perioral, com posterior
dificuldade de respirar.
AP: criana nascida a termo (PN = 4.100 g), teve hipoglicemia no berrio, quando recebeu uma mamadeira de
frmula infantil para correo. Bom ganho pndero estatural. Me nega histria de infeces ou reaes a vacinas.
ISDA: regurgitaes duas vezes ao dia, espordicas e em
pequena quantidade, logo ps as mamadas. No h relatos de alteraes em outros sistemas e aparelhos.
AF: me apresenta rinite alrgica atual e asma na infncia.
O pai nega doenas atpicas.
Comentrios
O caso clnico descrito merece consideraes sobre diversos aspectos. Nele so abordadas situaes bastante
comuns na prtica clnica do pediatra, como os diagnsticos diferenciais de refluxo gastroesofgico, o tratamento
emergencial de alergia a leite de vaca (ALV), a necessidade
de adequao nutricional (que dever ser suprida pelas
frmulas de substituio) e, por fim, as possveis medidas
de preveno de doenas alrgicas em crianas consideradas de alto risco.

Questes frequentes relacionadas ao cenrio

clnico descrito
1. Como diferenciar o refluxo como sintoma da doena do
refluxo gastroesofgico (DRGE)?
Trata-se de um lactente alimentado exclusivamente com
leite materno que apresenta regurgitao frequente a partir do segundo ms de vida, crescimento adequado e ausncia de outras manifestaes associadas. Diante desse
quadro, deve-se pensar em refluxo gastroesofgico (RGE)
fisiolgico, orientando-se os pais sobre a normalidade das
manifestaes, a manuteno do aleitamento materno
(AM) exclusivo e o acompanhamento clnico e nutricional
do pediatra.
O termo refluxo gastroesofgico refere-se ao retorno do
contedo gstrico para o esfago. Pode constituir uma
condio crnica ou um nico episdio e tem conotao

tanto fisiolgica quanto patolgica. O RGE, definido como

a passagem de contedo gstrico para o esfago, um fenmeno fisiolgico normal que ocorre em indivduos saudveis. A maioria dos episdios de curta durao, no
desencadeia sintomas e no passa do esfago distal.
Regurgitao o retorno de pequenos volumes do contedo gstrico para a faringe e a boca que ocorre quando
h relaxamento do cricofarngeo. A regurgitao a apresentao clnica mais comum de RGE durante a infncia,
ocorrendo em 50% dos lactentes nos primeiros 3 meses
de vida, em 67% aos 4 meses e em 5% a 10% aos 10 a
12 meses.
A regurgitao se distingue do vmito pela ausncia de
nusea, esforo ou sintomas autonmicos e pela falta de
contrao da musculatura abdominal e torcica. s vezes
difcil diferenci-la do vmito, e ambos os sintomas podem ocorrer no mesmo paciente. Nos lactentes com regurgitao, a histria clnica e o exame fsico detalhados,

Quadro 1: Algortmo para abordagem do lactente com regurgitao (adaptado de Ref. 3)

Histria e exame fsico

H SINAIS DE ALARME?

SIM

NO

Prosseguir investigao

H SINAIS DE DRGE COMPLICADA?

SIM

NO

RGE SIMPLES (happy spitter)

Nenhum exame
Orientao e aconselhamento
Em lactentes no amamentados com LM considerar
frmula espessada (AR)

MELHORA AOS 18-24 MESES?

NO

Revisar condutas anteriores

Considerar endoscopia digestiva, radiografia
contrastada de esfago, estmago e duodeno e
terapia medicamentosa para DRGE
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com ateno aos sinais de alarme, so em geral suficientes

para estabelecer o diagnstico de RGE simples ou fisiolgico (happy spitter). O exame radiolgico contrastado
no necessrio, a no ser que haja sinais de obstruo
gastrointestinal. Outros exames podem ser indicados
se houver sintomas como baixo ganho de peso, choro
excessivo, irritabilidade, distrbio do sono ou distrbios
alimentares e respiratrios. Nos casos de lactentes com
RGE sem complicaes, a orientao e o aconselhamento
aos pais, sem nenhuma interveno adicional, so suficientes. fundamental evitar investigaes desnecessrias
e sempre considerar outras causas do vmito no diagnstico diferencial (Quadro 1).
Os indivduos saudveis no se diferenciam dos indivduos
doentes pela presena ou ausncia de refluxo, e sim pela
frequncia e pela intensidade dos sintomas associados.
A determinao de uma relao causal entre os sintomas
pode ser difcil, uma vez que h muitas situaes em que
essa relao cclica e o fator original no identificado. Tem-se procurado, nos ltimos anos, estabelecer os
limites entre o RGE fisiolgico e o patolgico. Mais recentemente, passou-se a utilizar o termo doena do RGE
(DRGE) para designar a situao em que h sintomas ou
alteraes histolgicos associados.
Uma variedade de sintomas respiratrios tem sido relacionada ao RGE. Os mecanismos envolvidos nessa associao
podem ser mecnicos, neurais, qumicos ou inflamatrios.
Sem dvida, o RGE pode causar sintomas respiratrios; no
entanto, uma situao recproca tambm pode ocorrer, o
que resulta em um crculo vicioso que agrava a condio
inicial. As doenas respiratrias podem provocar RGE porque alteram vrios aspectos da barreira antirrefluxo.
A falta de estudos que investiguem a relao temporal
entre RGE e sintomas extraesofagianos dificulta a determinao de uma relao causal. A DRGE pode ser a causa
ou um fator agravante da asma e de outros sintomas
respiratrios. No h, atualmente, evidncias que recomendem o uso de medicao para a DRGE (inclusive o
uso de inibidores de cido) em pacientes que apresentam sintomas respiratrios sem determinao objetiva do
diagnstico ou evidncia de relao temporal entre o
refluxo e a manifestao respiratria.
importante ter em mente essas apresentaes clnicas e,
mais ainda, os diagnsticos diferenciais. A abordagem clnica deve ser racional, considerando a relao custo-benefcio
e o estresse a que a investigao e o tratamento prolongados podem submeter os pacientes e seus familiares.
2. Como realizar o diagnstico de alergia ao leite de vaca
(ALV) mediada por IgE?
O diagnstico de alergia protena do leite de vaca comea com a obteno de uma histria clnica detalhada.
A incidncia de alergia alimentar na populao peditrica
em torno de 6 a 8%. Se considerarmos apenas alergia
ao leite de vaca a incidncia gira em torno de 2,5%. Estudos indicam que 25% dos pais acreditam que seus filhos
apresentam alergia alimentar. Portanto, a percepo do
pblico exagerada. Quando se avalia de forma criteriosa
crianas com suspeita de alergia ao leite de vaca, na maioria das vezes, no se confirma o diagnstico.
4

Reaes alrgicas mediadas por IgE geralmente ocorrem

minutos aps a ingesto do alimento e raramente os sintomas tm incio 2 horas aps a ingesto. No entanto,
no raro o relato de um perodo de latncia entre ingerir o alimento e o incio dos sintomas de horas ou dias.
Nestes casos podemos praticamente afastar o diagnstico
de alergia ao leite de vaca mediada por IgE. O caso clnico apresentado um exemplo tpico de alergia alimentar. Sintomas clssicos ocorrendo minutos aps ingesto
de leite tornam o diagnstico de alergia mediada por IgE
muito provvel, mesmo sem exames complementares. Infelizmente, no dia a dia do consultrio nem sempre isto
acontece. A tabela 1 sugere aspectos prticos para se colher uma boa histria clnica em pacientes com suspeita
de alergia ao leite de vaca.
Tabela 1. Guia prtico para se colher uma boa histria
clnica
1. A histria clnica geralmente no confivel
2. Praticamente todas as crianas com alergia ao leite de vaca
estaro sintomticas no primeiro ano de vida
3. Sintomas cutneos (urticria aguda, urticria de contato
e dermatite atpica) so a manifestao clnica mais frequente
4. A maioria das reaes ocorre nas primeiras 2 horas aps
ingesto do leite de vaca
5. Otites de repetio, distrbios do comportamento ou qualquer queixa subjetiva raramente esto relacionados com
alergia ao leite de vaca
6. 80% das crianas com alergia ao leite de vaca desenvolvero tolerncia imunolgica at o 5 ano
de vida

Exames laboratoriais para detectar a presena de IgE

especfica ao leite de vaca podem ajudar na confirmao
do diagnstico. O teste alrgico um dos mtodos mais
utilizados e detecta de forma qualitativa a presena da IgE.
Pode ser aplicado em qualquer idade, desde que a indicao esteja correta e a pele da criana esteja reagindo.
O teste alrgico negativo para leite de vaca praticamente afasta o diagnstico de alergia mediada por IgE. No
entanto, o teste alrgico positivo no confirma o diagnstico devido ao alto ndice de falso positivo, acima de 50%.
O teste alrgico fortemente positivo no preditor da
gravidade da reao, mas aumenta a acuidade diagnstica. Ppulas cutneas acima de 8 mm em crianas menores de 2 anos tm um valor preditivo positivo em torno
de 95%. No caso clnico em questo optou-se em testar
diferentes protenas do leite de vaca como a casena e a
lactoglobulina. Embora correta, esta conduta tem pouca
importncia prtica e onera o custo do procedimento.
A dosagem srica da IgE especfica mede de forma quantitativa a presena deste anticorpo contra a protena do
leite de vaca. Como o teste alrgico, tem pouca importncia prtica e custo elevado solicitar IgE especfica para
as diferentes protenas do leite de vaca. Embora muito utilizada, a dosagem da IgE especfica para leite, na maioria
das vezes no corretamente interpretada. IgE especfica
igual ou inferior classe 2 equivale a um teste alrgico ne-

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gativo e tem pouca importncia clnica. IgE para protenas

do leite de vaca acima de 5 KU/l em crianas menores de
2 anos e acima de 15 KU/l em crianas maiores de 2 anos
praticamente confirmam o diagnstico pois apresentam
um elevado valor preditivo positivo, acima de 95%. Valores intermedirios muitas vezes no so suficientes para se
confirmar o diagnstico.
Quando a relao causa/efeito no pode ser corretamente determinada pela histria e pela IgE especfica, devese optar pelo teste de provocao ou desencadeamento.
Aps excluir o alimento suspeito por 2 semanas, oferecese o leite de forma aberta ou cego simples (paciente no
sabe que est ingerindo protena do leite) ou duplo cego
(mdico e paciente no sabem que esto ingerindo o alimento suspeito). O teste de provocao duplo cego placebo controlado o padro ouro no diagnstico de alergia
alimentar. Alm de ser altamente reprodutvel possui um
baixo ndice de falso positivo e falso negativo, geralmente
abaixo de 1%.
3. Como proceder em situaes de emergncia?
No caso clnico apresentado, o paciente apresenta uma
clara reao anafiltica. O diagnstico de anafilaxia se estabelece quando o paciente apresenta sintomas de incio
sbito com envolvimento de pelo menos 2 sistemas. Na
grande maioria dos casos (>90%), os sintomas cutneos
esto presentes. Reaes que envolvem o trato respiratrio e cardiovascular caracterizam um risco de vida eminente e devem ser tratados com presteza.
A epinefrina o tratamento de escolha e deve ser administrada nos primeiros sinais de reao sistmica. Estudos
indicam que o atraso na aplicao da epinefrina est diretamente relacionado com aumento da mortalidade em

pacientes com anafilaxia. A epinefrina est comercialmente disponvel na forma de canetas auto-injetveis. Estes
produtos so importados, caros e de difcil acesso para boa
parte da populao brasileira. Por isto, disponibilizamos, a
um baixo custo, um kit de urgncia contendo ampolas
de epinefrina, seringas apropriadas, anti-histamnico oral e
broncodilatador inalatrio quando necessrio. Um treinamento adequado permite ao paciente iniciar o tratamento
antes de ser atendido no hospital.
O anti-histamnico de primeira gerao tambm um medicamento de primeira linha no tratamento da anafilaxia
e, na maioria das vezes, deve ser administrado junto com
a epinefrina. No caso de anafilaxia sem comprometimento
respiratrio ou cardiovascular pode ser o nico medicamento necessrio. Uma das principais causas de falha dos
anti-histamnicos a prescrio de doses baixas. Deve-se
oferecer doses generosas, 2 a 3 vezes maiores que as doses convencionais. Os corticides so pouco eficazes no
choque anafiltico. Seu incio de ao de pelo menos 2
horas, mesmo quando aplicados por via venosa, intervalo
muito longo para reaes com risco de bito.
4. Qual a conduta nutricional mais adequada nessa
situao?
O nico tratamento disponvel no momento para pacientes com alergia alimentar evitar o alimento em questo. Isto nem sempre uma tarefa fcil e muitas vezes
se faz necessrio uma orientao nutricional diferenciada.
Alimentos industrializados com freqncia contm protena do leite que passa desapercebida. Por isto, educao e
treinamento so essenciais para restringir, de forma criteriosa, os alimentos que contm protenas do leite de vaca
(Quadro 2.)

Quadro 2. Como detectar alimentos que PODEM conter leite de vaca

NO ingerir alimentos cujo rtulo
contenha os seguintes ingredientes:
- caramelo
- casena
- caseinato
- creme
- derivados do leite
- estabilizante
- iogurte
- lactoalbumina

- lactose
- leitelho
- manteiga
- nata
- protenas do leite
- sabor natural
- soro

Evitar alimentos que geralmente

contm leite como:
- biscoitos
- bolos
- chocolate
- manteiga
- margarina
- molhos cremosos
- Novomilke

- po (alguns)
- po de queijo
- pudim
- pur de batata
- queijo
- queijo de soja
- queijo vegetariano

- sopas cremosas
instantneas
em lata
- sorvetes
- sucrilhos
- tortas

ATENO:

ATENO:

* A letra D no rtulo geralmente indica que se trata de um laticnio e, portanto, com grande probabilidade de conter leite.
* Alguns medicamentos tambm podem conter lactose e protenas do leite

* Pacientes alrgicos a leite de vaca NO podem ingerir leite de origem animal,

como leite de cabra e leites em p (exceto leites de soja)
* Evitar comer alimentos de padarias, confeitarias e delikatessem. Nestes locais, a
mesma mquina utilizada para fatiar alimentos usada tambm para fatiar queijos, havendo portantoalta probabilidade de contaminao.
* Salsichas e carnes industrializadas (presuntos, tenders, etc.) podem conter leite
* Produtos Light geralmente contm leite

Pacientes alrgicos ao leite de vaca no devem receber leites de origem animal devido grande incidncia de reao
cruzada. Em nosso meio muito comum o uso de leite de
cabra para pacientes alrgicos ao leite de vaca. Reviso da
literatura revela ausncia de ensaios clnicos que indiquem
o uso de leite de cabra para crianas alrgicas ao leite de
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vaca. Protenas do leite de vaca so muito semelhantes

s protenas do leite de cabra. Cobaias sensibilizadas com
o leite de vaca apresentaram anafilaxia aps provocao
com leite de cabra. A IgE produzida por pacientes alrgicos ao leite de vaca reage c/ protenas do leite de cabra.
Apesar destas evidncias, em nosso meio o uso de leite de
5

cabra se baseia em fatores culturais e folclores populares,

sem indicaes cientficas precisas.
O leite de soja deve ser o principal substituto do leite de
vaca em pacientes com reaes mediadas por IgE. No h
reao cruzada entre o leite de soja e o leite de vaca tendo
em vista que suas protenas so totalmente diferentes. O
que pode ocorrer a presena simultnea de alergia ao
leite de vaca e leite de soja num mesmo paciente. Esta
associao rara em nosso meio e deve ter um peso pequeno na deciso de prescrever leite de soja.
Recentemente, estudos em animais indicam um potencial
para as isoflavonas contidas na soja agirem como fitoestrgenos levando a efeitos colaterais indesejveis. Isto levou a
Academia Americana de Pediatria (AAP) e Sociedade Europia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrio Peditricas (ESPGHAN) a no recomendar o uso de leite de soja
em lactentes menores de 6 meses de idade. Trata-se de
recomendao de pases desenvolvidos onde o uso de frmulas semi-elementares ou elementares tem um impacto
econmico menor em relao a pases em desenvolvimento como o Brasil. Portanto, em nosso meio, a relao custo/benefcio desta medida deve ser ponderada antes de se
prescrever leites elementares e semi-elementares. Dcadas
de uso do leite de soja no primeiro ano de vida no foram
suficientes para se detectar efeitos colaterais evidentes a
mdio e longo prazo. Alm disto, estudos recentemente
publicados sobre a segurana do leite de soja em crianas
no evidenciaram alteraes em rgos sexuais e nem na
produo de hormnios sexuais, a principal preocupao
com o uso deste alimento nos primeiros meses de vida.
Cabe salientar, no entanto, que o Consenso Brasileiro de
Alergia Alimentar 2008 no recomenda o uso de leite de
soja antes dos 6 meses de idade.

5. Analisando-se o histrico familiar positivo de doenas

alrgicas, seria possvel modificar o curso clnico desse paciente?
Considerando-se o aumento global da prevalncia de
alergia alimentar e a falta de tratamento especfico at o
momento, talvez a melhor forma de reduzir os riscos relacionados a essa doena seja a preveno. Para tanto,
preciso entender que tais medidas devem ser dirigidas a
uma populao considerada de alto risco no que diz respeito s alergias. A seguir, explanaremos os principais fatores relacionados predisposio e ao aumento do risco
de doenas alrgicas, dando nfase aos fatores nutricionais ps-natais.
Quadro 3. Fatores envolvidos na gnese de doenas
alrgicas
Fatores genticos
Ex. polimorfismos genticos
Fatores ambientais
Ex. fatores dietticos pr e ps natais
- curta durao do aleitamento materno
- poca de introduo de alrgenos
alimentares
- fornecimento inadequado de nutrientes
ou fatores dietticos especficos:
prebiticos, probiticos, cidos graxos
poli-insaturados e vitaminas antioxidantes

Quadro 4. Fatores nutricionais relacionados preveno primria de doenas alrgicas

Populao-alvo: lactentes com pelo menos um parente de primeiro grau (um dos pais ou um irmo) com documentada histria
de doena alrgica (asma, rinite, dermatite atpica ou alergia alimentar).
Aleitamento materno: recomendado como exclusivo por pelo menos seis meses e encorajado at os 2 anos ou mais, sem nenhuma restrio dieta materna. A recomendao se aplica devido aos inmeros benefcios nutricionais e no nutricionais que o AM
traz para ambas as partes. H evidncias de que a manuteno do AM durante a fase de introduo de alimentos slidos pode
prevenir o desenvolvimento de alergias a esses alimentos.
Frmulas infantis antes dos 6 meses: para os casos em que a complementao com frmulas se faz necessria antes da introduo
dos alimentos slidos, as recomendaes variam. Se no h histria de doenas alrgicas na famlia (pais ou irmos), as frmulas
infantis de primeiro semestre podem ser introduzidas. Os lactentes com histria familiar de alergia devem receber frmulas hidrolisadas, parcial ou extensamente. Ambas so igualmente reconhecidas no papel de preveno contra doenas alrgicas e dermatite atpica quando comparadas com frmulas polimricas, em especial as frmulas parcialmente hidrolisadas base de soro
de leite. Frmulas extensamente hidrolisadas acabam sendo mais utilizadas para o tratamento do que para preveno, devido ao
seu alto custo e pior palatabilidade. Existem ainda algumas hipteses de que os peptdeos de maior peso molecular encontrados
nas frmulas parcialmente hidrolisadas poderiam proporcionar ao sistema imunolgico o mecanismo de tolerncia oral, inibindo
o desenvolvimento de respostas alrgicas. As frmulas de soja ou leite de outros mamferos (como o de cabra) no devem ser
recomendadas para a preveno.
Introduo de alimentos complementares: a partir dos 6 meses de idade (Organizao Mundial da Sade). Nessa fase, os pais devem considerar a introduo de um novo alimento, a cada dois ou trs dias, de acordo com os hbitos da famlia (a despeito do
alimento poder ser considerado potencialmente mais alergnico). Dessa forma, as reaes so identificadas com maior facilidade,
e o alimento pode ser excludo (ou mantido). Dificilmente o lactente apresentar alergia a algum alimento j bem tolerado se este
for ingerido regularmente.
Alimentos alergnicos: no h alimentos potencialmente alergnicos que devam ser evitados. Algumas crianas desenvolvero
alergias, mas no h como predizer essa manifestao. Se houver qualquer reao a algum alimento, os pais devem exclu-lo da
dieta at que a criana seja avaliada pelo mdico, de preferncia experiente em alergia alimentar.
6

Caso Clnico - Alergia s protenas do leite de vaca: a viso do nutrlogo, do gastroenterologista e do alergista

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NOTA IMPORTANTE:
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIO E PROTEO PARA ESTAS CRIANAS.
A ME DEVE SER ORIENTADA QUANTO IMPORTNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERODO E QUANTO MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO AT OS DOIS
ANOS DE IDADE DA CRIANA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL.
A ME DEVE SER PREVENIDA QUANTO DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO
DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A ME DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAES ECONMICAS
E SOCIAIS DO NO ALEITAMENTO AO SEIO PARA UM RECM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SER NECESSRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE
LEMBRAR ME QUE O LEITE MATERNO NO SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBM O MAIS ECONMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISO DE INTRODUZIR
A ALIMENTAO POR MAMADEIRA IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUES SOBRE OS MTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO
DE MAMADEIRA E GUA NO FERVIDAS E DILUIO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENAS. OMS CDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO.
WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA N 2.051 MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUO N 222 ANVISA MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 PRESIDNCIA
DA REPBLICA REGULAMENTAM A COMERCIALIZAO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANAS DE PRIMEIRA INFNCIA E TAMBM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.

PUBLICAO DESTINADA EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SADE. IMPRESSO NO BRASIL.

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