HISTORIA CLNICA

Fecha:___________

Hora:_____________

IDENTIFICACIN
Nombre:_________________________________________
Edad: ________
Origen: _____________
Procedencia: ___________
Escolaridad: ____________
Religin: _______________
E.P.S: _________________
Prepagada:_____________

F. Nacimiento__________________
Sexo: ________________________
Raza: ________________________
Direccin: _____________________
Telfono: _____________________

Nombre de los padres_____________________________________________________________________

Pediatra: ________________________________________
Informante: ____________________________

Calidad de la informacin: _________________________

MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Edad de la madre a la gestacin: _______________, G___P___C___A___M___G___.

Embarazo programado: SI / NO
Control prenatal: SI / NO _____________________________
Ecografas: SI / NO ______________________________________________________________________
Rh de la madre: ____
Rh recin nacido: ____
Complicaciones del embarazo: SI / NO_______________________________________________________
Patologas de la madre durante el embarazo:__________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Medicamentos y txicos durante el embarazo: ________________________________________________
Semanas de gestacin:___________
Va de nacimiento: __________________________________
Complicaciones del parto: ________________________________________________________________
Peso: ____________
Talla:_____________
PC:_____________
APGAR___________
Complicaciones neonatales: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Requiri hospitalizacin SI / NO (tiempo y motivo) _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Nutricin:
1

o
o

Lactancia materna: SI / NO (tiempo) ____________

Inicio de leche de frmula:___________________
Ablactacin: ___________________________________________________________________________

Desarrollo Psicomotor:
o Sostn ceflico: _______mes.
Sentarse solo: ______mes.
o Gateo: ______mes.
Camin: ______ mes.
o Lenguaje:_____________________________________________________________________________
o Adaptacin social: ______________________________________________________________________
Crecimiento y desarrollo (normal, bajo, alto):
o Permetro ceflico:____________
o Peso:__________
o Talla: __________
Inmunizacin:
o Esquema completo: SI / NO
Presenta carnet: SI / NO
o Observaciones: _______________________________________________________________________
Patolgicos
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
Quirrgicos:
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
Traumticos:
o _______________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones anteriores:
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
Farmacolgicos:
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
o _______________________________________________________________________________________
Alrgicos a medicamentos o alimentos:
o _______________________________________________________________________________________
Txicos:
o Tabaco:_________________________________________________________________________________
o Licor:__________________________________________________________________________________
o Sustancias psicoactivas: __________________________________________________________________
Gineco-obsttricos:
o Menrca: ______________Pubarca:_____________Telarca_______________Adrenarca_______________
o Ciclos d x d x ppd: _____________________
FUM_________________________________________
o Otros: __________________________________________________________________________________
2

 Transfusiones: SI / NO ________________________________________________________________________
Hbitos:
o Actividad fsica: __________________________________________________________________________
o Alimentacin:____________________________________________________________________________
o Sueo:_________________________________________________________________________________
o Sexualidad y planificacin: _________________________________________________________________
o Hobbies,pasatiempos:_____________________________________________________________________
Psicosocial:
o Disfuncin familiar: SI / NO _________________________________________________________________
o Ocupacin y edad de la madre_______________________________________________________________
o Ocupacin y edad del padre_________________________________________________________________
o Condiciones de vivienda: (adecuadas, regulares, malas) ______________.
o Mascotas:_________________________________
o El nio permanece bajo el cuidado de: ________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Diagnstico, edad de muerte, complicaciones, tipo de relacin
Padre: _______________________________________________________________________________________
Madre: ______________________________________________________________________________________
Hermanos: ____________________________________________________________________________________
Otros: ________________________________________________________________________________________
REVISIN POR SISTEMAS
General:
Fiebre ____
Escalofro ____
Malestar general ____

Astenia ____
Adinamia ____
Anorexia ____

Perdida de peso ____

Aumento de peso ____
Diaforesis ____

Piel:
Prurito, mcula, ppula, ndulo, placa, vescula, ampolla, quiste,
pstula, cicatriz, escoriacin, ulcera, fisura, petequias, purpura,
hematomas, abceso, celulitis, alopecia, estras.

Aparato digestivo:
Halitosis, boca seca, masticacin, disfagia(odino), pirosis,
nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y
flatulencias, constipacin, diarrea, rectorragia, melenas, pujo
y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutneo,
hemorragias.

Aparato cardiovascular:
Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial,
palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones perifricas.

Aparato respiratorio:
Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, alteraciones
de la voz.

Aparato urinario:
Alteraciones
de
la
miccin
(poliuria,
anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo
vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres
de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar,
edema renal, hipertensin arterial, datos clnicos de anemia.

Aparato genital:
Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado genital, flujo
o leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar.

Aparato hematolgico:
Datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros),
hemorragias, adenopatas, esplenomegalia.

Sistema endocrino:
Bocio,

letargia

bradipsiquia

(lalia),

intol.

calor/frio,

nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea,

amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborizacin.

Sistema osteomuscular:
Dolor articular, mialgias. Dorsalgia.

Sistema nervioso:
Cefalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo,
confusion y obnub., vigilia/sueo, paralisis y M, marcha y
equilibrio, sensibilidad.

Sistema sensorial:
visin, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia,
hipoacusia, tinitus, olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis,
Garganta (dolor)
Fonacin.

Psicosomtico:
Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad,
amnesia, voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida,
delirios.

-EXAMEN FSICO
Apariencia general: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Signos vitales:
FC: ________

FR: ________

PA:________

SO2:________

T: ________

Parmetros antropomtricos:
Peso: ________

Talla: _______

PC:________

Cabeza: Normocfalico SI / NO _____________________________________________________________________

Masas: Ubicacin________________________________ tamao______________ bordes definidos ____adherencia a

planos profundos __________dolor____________
Puntos dolorosos:
Cabello: (Normoimplantado, calidad,fragil?)______________________________________________________________
Ojos:

Cejas:
Simetra:
Escleras:
Conjuntivas:
Pinguecula:__________ Pterigio: _________
Secreciones: SI / NO, __________________________________________ Purulenta ____ mucoide ____ serosa _____
Pupilas: Tamao__________ RFD________ RC_________
Agudeza visual: ___________________________________
Reflejo Rojo: ____________
Fondo de ojo: ___________
Nariz:

Tabique: _________________________________________________________________________________________
Rinoscopia: _______________________________________________________________________________________
Aleteo nasal: SI / NO
Secreciones: ___________________________
uni o bilateral________________
Plipos: ____________
Mucosa: Normal___ plida ___ hipermica ___
Odos:
4

Pabelln auricular (implantacin, deformidades, otros) _____________________________________________________

Conducto auditivo externo permeable con secreciones____________________________________________________
Membrana timpnica: _______________________________
Boca:

Labios (simetra, color, hidratacin, lesiones):____________________________________________________________

Encas (palidez, hiperemia, lesiones):___________________________________________________________________
Cavidad oral, mucosa (hidratacin, color, lesiones, otros):___________________________________________________
Aftas___________________
Gingivitis_________________
Caries_____________________
Denticin ______________________________________
Lengua (centrada o desviada, macroglosia, hidratacin, color, lesiones): _______________________________________
Paladar (color, forma, hendiduras):_____________________________________________________________________
Faringe:

Eritematosa ____Congestiva ____

Amgdalas: Apariencia ________________________
Escurrimiento posterior: _______________
Cuello:
Forma y simetra:
Mvil o limitado para la flexin: SI / NO, Anterior ____ posterior ____ lateral ____
Masas: SI / NO __________________________________________________________________________________
Trquea centrada: SI / NO _________________________________________________________________________
Tiroides: _______________________________________________________________________________________
Adenopatas____________________________________________________________________________________
Pulsos y soplos: _________________________________________________________________________________
Miembros superiores
Axila: (vellos, Ganglios)____________________________________________________________________________
Desarrollo Oseo:(Deformidades, hipertrofias, atrofias, asimetras)________________________________________
Piel: (Color, Trofismo erupciones, edemas) ____________________________________________________________
Vasos: (consistencias, tortuosidad, latidos visibles y xtasis) ______________________________________________
Pulso Radial: (frec, ritmo y simetra) _________________________________________________________________
Movilidad Articular: (Pasiva y Activa)_________________________________________________________________
Manos: (temp, cianosis, color, humedad, temblor, movilidad, hipocratismo, dedos
uas)_________________________________________________________________________________________
Tronco
Dorso: (piel, vasos y escapula)______________________________________________________________________
Columna: (desviacin, mov, puntos dolorosos)_________________________________________________________
Zonas Lumbares: (Simetra, puntos dolorosos puo perc)_________________________________________________
Torax
Forma: (aplanado, tonel, embudo, quilla)______________________________________________________________
Mamas: (tumores, ginecomasia, pigmentacin)_________________________________________________________
Respiratorio
Patrn Respiratorio:
Inspeccin Respiratorio: (simtrico, esttico, dinmico):__________________________________________________
Palpacin: (Vibraciones vocales, roces)_______________________________________________________________
Percusin: (Resonante, Mate)_______________________________________________________________________
Auscultacin: (murmullo vesicular, sibilancias, roncus estertores)___________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Cardiaco
Inspeccin: (latidos, PMI)__________________________________________________________________________
Palpacin: (PMI, thrill)_____________________________________________________________________________
Percusin precordio: _____________________________________________________________________________
Auscultacin Cardiaca: (R1R2, Rimto)________________________________________________________________
5

_____________________________________________________________________________________________

Abdomen
Inspeccin: Plano _____ Globoso _____ Excavado ______
Estras ___ Estras atrficas (embarazo) ____ Cicatrices: transversal, mediana u oblicua; infra o supraumbilical
subcostal__________________________________
Coloracin del abdomen: __________________________________________________________________________
Ombligo: _______________________________________________________________________________________
Circulacin colateral______________________________________________________________________________
Auscultacin: (gstrica, renal) ________________________________________________________________________
Percusin: (matidez heptica)_________________________________________________________________________
Palpacin: (Bazo, Riones, ganglios)___________________________________________________________________
Masas: Mvil o no mvil, dolorosa o no dolorosa, localizacin______________, tamao_________, bordes definidos o
adherida a planos profundos
Hernias: _________________________________________________________________________________________
Hgado: Forma: ____________________Superficie:__________Consistencia:_________________, Dolor____________
Ascitis:
Onda asctica:
Matidez cambiante:
Irritacin peritoneal:
Signo de blumberg:
Signo de Mcburbey
Signo de Murphy:

Signo de Rousing:

Genitales, regin ano-rectal: e inguino crural

Hombre: (pene, testculos, epiddimo, hidrocele, varicocele, hernias)________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Mujer: (labios mayores, menores, uretra, vulva)_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Ano rectal: (Hemorroides, fistulas) ________________________________________________________________
Extremidades Inferiores:
Pulso Femoral: (Frec, Simetria)_____________________________________________________________________
Pulso Popliteo: (Frec, Simetria)______________________________________________________________________
Pulso Tibial: (Frec, Simetria)________________________________________________________________________
Pulso Pedio: (Frec, Simetria)_______________________________________________________________________
Piel: (temp, color, erupciones)_______________________________________________________________________
Subcutaneos: (Edema, Vasos)______________________________________________________________________
Movilidad articular: (activa y pasiva)__________________________________________________________________

Observaciones:

Sistema nervioso:
Estado de conciencia: _____________________________________________________________________________
Pares
o
o
o
o
o
o
o
o
o

I ___
II___
III, IV, VI____
V___
VII___
VIII____
IX, X ____
XI____
XII____

Glasgow _____/ 15

Romberg __________________________
Dismetra __________________________
Movimientos anormales ______________
Rigidez de nuca _____________________

Sistema motor:
Marcha y Postura:
___________________________Tono:_________________________Fuerza:______________
Bicipital: ________Tricipital: ________Braquiorradial: ____Rotuliano:
Aquiliano:_____Babinski:_____
Sensitivo:
Tacto:
Dolor:
Temperatura:
Propiocepcin

Anlisis: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________

Impresin diagnostica: 1. ________________________________________

2. ________________________________________
3. ________________________________________
4. ________________________________________

Plan:
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Historia clnica elaborada por el estudiante: _________________________________________