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LWL-Zentrum fr Forensische Psychiatrie Lippstadt

Eickelbornstr. 19
59556 Lippstadt
Abteilung Klinische Psychiatrie
Station 32/3
Dr. Ulrich Kobb

welche zubenannt ist die bunte Kuh


Arbeit mit therapie-ambivalenten Patientinnen
als work in progress
ein Werkstattbericht
Abstract: Der Beitrag zeichnet Probleme wie Chancen therapeutischen Arbeitens mit komplextraumatisierten, borderlinegestrten MRV-Patientinnen in umkippenden Ich-Zustnden
nach. Am Prozess einer Station im LWL-ZFP Lippstadt werden berdeterminierte Teamdynamiken der Angstabwehr, Krisenbewltigung, Suizidprvention, Sicherheitsideologie, Alternativlosigkeit, Reaktanz, Hoffnungslosigkeit, Trauerarbeit, Selbstsorge, Handlungs- und Behandlungsethik konkretisiert und reflektiert.
Ausgehend (1) vom Entschluss, das Gesetz therapeutischen Handelns zurckzubekommen,
(2) von einer Mindmap-Skizze, so oder hnlich (wieder) diskursiv, psychotherapeutisch,
teamdynamisch, institutionell denken und be-/handeln zu wollen, wurden mehrfach quasi
rhizomatisch angelegte Entwicklungslinien erarbeitet, weiterverfolgt, abgearbeitet.
Was aufkeimt, ist ein komplexes, versuchsweise frsorglich-achtsames Milieu mit actionand-reflection, in Stichworten: mit Yoga, Stationshund, traumasensibler Gruppe und Projektarbeiten, ist mithin ein identifikatorisch restabilisierendes Gruppen-Ich in process.

Dokumentarisch berarbeitetes Transkript eines powerpoint-basierten Vortrags. 29. Mnchner Herbsttagung der Arbeitsgemeinschaft fr Forensische Psychiatrie (AGFP). Mnchen: LMU, 09.-11.10.2014 (Stand: 14.11.2014)

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Bei der Station 32/3 handelt es sich um eine Frauenstation, die in den Jahren 2009/10
durch eine extrem krisenhafte Entwicklung mit Selbstverletzungen, suizidalem Agieren und Suiziden, Bedrohungen und Verletzungen der MitarbeiterInnen, Brandstiftungen und anderem Agieren charakterisiert war.

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Aufgrund der extremen Konfliktlagen, der fr Patientinnen wie MitarbeiterInnen lebensgefhrlichen Alltagssituationen entwickelte und verstrkte sich eine eskalative
Spirale damals perspektivloser Reaktionsmuster mit intensivem Einsatz von Absonderungs- bzw. Isolierungs- und Fixierungsmanahmen sowie Zwangsmedikationen.

Vor dem Hintergrund dieser kruden Praxis, der in sich auf Gefahrenabwehr und weitgehend konzeptloses Gegenagieren reduzierten Be-Handlung und dem krankheitsund schwangerschaftsbedingten Ausscheiden zweier PsychologInnen erfolgte 2010
die Anfrage an den Unterzeichner, ein therapeutisch fundiertes Konzept anzudenken
und basierend auf weitgehender Untersttzung durch die Direktion sukzessive
umzusetzen.

Orientiert an Prinzipien einer institutionellen Psychotherapie1, welche die Institution


als therapeutisches Mittel versteht und vornehmlich vom Ort des Subjekts aus betrachtet, sowie auf der Grundlage eigener Erfahrungen mit psychotherapeutischinstitutionellem Arbeiten in allgemein- wie forensisch-psychiatrischen Reformprojek1

Hofmann, Wolfgang. 1983. Die psychothrapie institutionnelle. Theorie und Praxis einer psychiatrischen Bewegung in Frankreich. Frankfurt am Main / New York: Campus.

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ten2,3,4 und mit problematischen Klientelen5,6,7 entstand eine erste Skizze ebenso notwendig erscheinender wie prinzipiell mglicher nderungen am Konzept und in der
Alltagspraxis. Die fr diesen Vortrag wieder aufgefundene Mindmap einer ersten Besprechung mit dem Chefarzt dient im Folgenden als Erinnerungsanker wie Projektskizze. Mit diesen Bezgen referiert dieser Werkstattbericht nicht nur ein work in process, sondern exponiert sich der Referent einschlielich der selbstinterpretierend
gebrauchten Literaturbelege ebenso notwendig wie er zugleich Rechenschaft ablegt.
Dass eine effektive Konzept-, Praxis-, Team-, Milieu-, Praxisentwicklung scheinbar
nicht verfgbare Zeit und Geduld in Anspruch nehmen bzw. voraussetzen, darber
hinaus Umwege bedingen wrde, wurde zu diesem Zeitpunkt noch wie selbstverstndlich mit dem Freud/Rckert-Zitat, was man nicht erfliegen knne, msse man
eben erhinken8, ebenso hingenommen wie unterschtzt.

Eine der ersten Manahmen zur strukturellen Verbesserung der Versorgungsqualitt


und der patientinnenbezogenen Behandlung war das Projekt einer Binnendifferenzierung, die 2011 erst mit Erffnung einer neuen Frauen(teil)station gelang: Die bisherige Mischung von in ihren Dynamiken, Bedarfen und Beziehungsmustern hchst unterschiedlichen, letztlich gerade vor dem Hintergrund selbst- und fremdgefhrlichen
Agierens und vehementen institutionellen Reagierens konkurrierenden Patientinnen
indizierte eine Differenzierung von Frauen mit chronischen Psychosen und damit
einhergehenden Pflege-, Behandlungs- und Milieustrategien in Abgrenzung zu Patientinnen mit strukturellen Strungen und ausgeprgten borderline-strukturellen und
2

Kobb, Ulrich. 1984. Perspektiven der Therapie mit Sucht- und Drogenabhngigen unter Zwangsbedingungen. In: Tagungsdokumentation Sucht- und Drogenarbeit zwischen Sozialpolitik, Justiz, Selbsthilfe und professioneller Hilfe. Kritische Bestandsaufnahme und Perspektiven zur Situation der Arbeit mit Sucht- und Drogenabhngigen im Kreis Coesfeld. Schriftenreihe
der Kolping-Bildungssttte (19-27). Coesfeld: Kolping. Open-access-Publ.: http://www.scribd.com/doc/31800043.
3
Kobb, Ulrich. 1988. Milieugestaltung als therapeutisches Prinzip im Maregelvollzug. Eine programmatische Utopie? In: Medizin Mensch Gesellschaft, 13 (3), 198-205. Open-access-Publ.: http://www.scribd.com/doc/28825202.
4
Kobb, Ulrich. 1989. Alltag in der Zwangsunterbringung. Der totalen Institution mit totaler Milieutherapie begegnen ... In: Deutsche Krankenpflegezeitschrift, 42 (4), 212-220. Open-access-Publ.: http://www.scribd.com/doc/26635734.
5
Kobb, Ulrich. 1988. Behandeln im Zwiespalt - der therapeutische Umgang mit Frhgestrten. Vortragsmanuskript. 3. Paderborner Tage fr praktische Psychiatrie. Westf. Landesklinik Paderborn 15.-16.03.1988. Online-Publ.: http://www.scribd.com/
doc/31574133.
6
Kobb, Ulrich. 1992. psy you later ... Strukturell gestrte Patienten als strukturelle Strer der Institution. Vortragsskript. 7.
Forensische Herbsttagung. Mnchen: LMU, 23.-24.10.1992. Online-Publ.: http://www.scribd.com/doc/30199135.
7
Kobb, Ulrich. 1992. Von der Behandlung schwieriger Patienten oder: Wie frau eine Institution sprengt. In: Van den Bergh,
W.M. (Hrsg.). Im Zentrum: Maregelvollzug. Entwicklungen in der Forensischen Psychiatrie. Festschrift fr Vera Schumann (4173). Lippstadt: Westf. Zentrum fr Forensische Psychiatrie. Open-access-Publ.: http://www.scribd.com/doc/28709139.
8
Freud, Sigmund. 1920. Jenseits des Lustprinzips (69). In: Freud, S. 1999. Gesammelte Werke, Bd. XIII (1-69). Frankfurt am
Main: Fischer.

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traumaspezifischen Dynamiken und entsprechenden Herausforderung (in) der Therapie.9,10

Mit der Binnendifferenzierung hin zu einer strungs- und syndrom-homogenen Patientinnengruppe ging auch die Infragestellung der mit 19 Betten als therapiehinderlich
beurteilten Stationsgre einher. Die optimale Zielgre einer 10- bis 12-Betteneinheit war betriebswirtschaftlich nicht zu erreichen, sodass bereits die Reduzierung der
Station auf 16 Pltze plus 1 Bett im Intensivbehandlungsraum und 1 optionales 17.
Bett einen Erfolg darstellte. Unter interaktionsdynamischen wie systemischen und
institutionell-psychotherapeutischen Gesichtspunkten gelang mit der Verkleinerung
der 3 Dreibett- auf Doppelzimmer so die Schaffung von Voraussetzungen fr eine
durchaus flexibilisierte und therapeutisch nutzbare Aufnahme- und Behandlungsstation.
Zugleich wurde die Auflsung der veralteten, abgenutzten, ebenso pragmatisch reparierten wie wahl- und lieblos geflickten Stationsausstattung als Beseitigung einer
letztlich aversiv stimulierenden Architektur angestrebt.

Kobb, Ulrich. 2008. La chemise de Nessus lenvers. Vortrag. XXVmes Journes de Reims. Reims, 06.-07.06.2008. OnlinePubl.: http://www.scribd.com/doc/25301302.
10
Kobb, Ulrich. 2011. Der stummen Anrufung leeres Genieen: Zum extimen Begehren traumatisierter Identitt. Vortrag. 44.
Jahrestagung der DGPA. Brixen. 26.-29.10.2011. Online-Publ.: http://www.scribd.com/doc/120705049.

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Was der Plan erkennen lsst, ist ein Umbau der Gemeinschaftsrume Stationsflur,
Speiseraum, Kche, Raucherraum. Wohnzimmer und mit Modernisierung der
Elektrik und Beleuchtung, Einbau eines kologisch vertretbaren PVC-Fubodens im
Holz-Design, Ersetzung des alten Mobiliars durch zeitgerechte und ansprechende
Tische und Sthle (Essraum) bzw. Ein- und Zweisitzer sowie Couchtische (Wohnzimmer), Flurgestaltung mit Seitenbnken, blauen Farbfeldern und DBT-adaptierten
groflchigen Bildmotiven.

Der Blick auf einen Flurbereich und in das groe Wohnzimmer lsst das neue und
seit Jahresanfang unbeschdigte (!) Ambiente erahnen; die Wiedergabe des eigenen Brotrschildes offenbart den im Detail durchaus spielerischen Touch des Designs.
Wie die bisherigen Stichworte bereits erkennen lassen, wurde diese Entwicklung insbesondere durch Sicherstellung eines einheitlichen Behandlungsteams und dessen
Schulung sowie fortgesetzte supervisorische Beratung im DBT-Paradigma getragen
und ermglicht.

Die eigene Auseinandersetzung mit dialektischen Aspekten einer konsequent therapiebezogenen, stringent subjekt(ivitts)orientierenden, akzeptierend-validierenden, ressourcenorientierten, didaktischen Beziehungsgestaltung hatte zwangslufig Auswirkungen auf persnliche, damit aber auch teaminterne Klrungs- und Verstndi-

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gungsprozesse, auf nicht nur einheitlichere, sondern auch entspanntere Umgangsweisen mit zuvor als dramatisch erlebten und/oder allenfalls mit invasiven Strategien
zu bewltigenden (sic) Zwischenfllen der Selbstverletzung, des chaotischen Agierens, der para-/suizidalen Handlungen.

Nicht unerwhnt bleiben sollte dabei, dass die ausgearbeiteten DBT-Prinzipien11 mit
einem integrativen Verstndnis keineswegs lerntheoretisch begrndbare oder durch
eine verhaltenstherapeutische Schule zu vereinnahmen verstanden werden: Einerseits erwiesen sich eine Reihe von SkillsTraining-Einheiten, wie sie im Manual vorgeschlagen werden, fr das Klientel schwer borderline-gestrter Patientinnen als zu
komplex bzw. zeitlich zu langwierig, sodass eine Reihe von Modifikationen oder
Adaptationen vorgenommen wurde. Andererseits erwies sich die Praxis der DBT in
ihren Prmissen und Grundhaltungen auf eine Weise als zen-inspiriert12, dass sie
durchaus auch andere behandlungstheoretische, -praktische und -ethische Anknpfungspunkte aufwies.13

11

Bohus, Martin & Wolf, Martina. 2009. Interaktives SkillsTraining fr Borderline-Patientinnen. Stuttgart: Schattauer.
Kobb, Ulrich. 2010. Vom Zen der DBT. Zu den spirituellen Grundlagen achtsamkeitsbasierter Therapien. 24. Eickelborner
Fachtagung zu Fragen der Forensischen Psychiatrie. LWL-Zentrum fr Forensische Psychiatrie Lippstadt. 02.-04.03.2010. Online-Publ.: http://www.scribd.com/doc/74621630.
13
Kobb, Ulrich. 2014. aleph null (`0) oder Vor der Hrte des Realen. Ein Widerhall des Seins in Zen und Psychoanalyse. Arbeitsjournal 2004 2014. iwifo-Institut Lippstadt. Online-Publ.: http://www.scribd.com/doc/237685284.
12

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In praxi wurden die jeweiligen Gruppen nicht als fertiges Programm eingefhrt, sondern sukzessive entwickelt und schrittweise umgesetzt, zudem mit anderen psychoedukativen Manualen14 und praxisorientierten bungsheften15,16,17 kombiniert.

Mit den berlegungen zur therapeutischen Gestaltung des Stationsmilieus und zur
Entwicklung eines komplementren interdisziplinren Arbeitsstils wurde angesichts
der Problemanalyse u. a. deutlich, dass die bis dahin quasi omniprsente Verfgbarkeit des Stationsarztes zu einer letztlich dysfunktionalen Kombination und Rollenkonfusion aus appellativ eingeforderter Hilfe, erzwungenem Zwang und oktroyierter Machtausbung fhrte. Die zunchst paradox erscheinende Entscheidung, die
Arztprsenz auf der zum damaligen Zeitpunkt durch gefahrenabwehrende wie
wundversorgende Interventionen geprgten Station zu reduzieren und auf 2
Sprechstundentermine wchentlich und eine interdisziplinre Zimmervisite 14-tgig
zu konzentrieren, bewhrte sich durchaus: Das Agieren mit Selbstverletzungen und
eingeforderten Aufmerksamkeitsreaktionen lie vermutlich aufgrund des Wegfalls
der zuvor ungewollt vorgenommenen Verstrkung therapiegefhrdenden Verhaltens
deutlich nach.
Neben der Teamfindung und DBT-fundierten Teamschulung ist diese Entwicklung
mageblich auch der Einsetzung einer kooperativ-interdisziplinren dualen Leitungsstruktur mit einem pflegerischen und einem psychotherapeutischen Stationsleiter geschuldet. Dabei ist diese integrative Leitungsstruktur keineswegs Artefakt einer zuflligen oder sich als stationsspezifischer Sonderfall ergebenden Problemlsung, sondern modellinhrenter Bestandteil des verpflichtenden DBT/IBT-Konzepts, das integrierte und berufsgruppenbergreifende Interventionen und Funktionen vorsieht und
als strungsspezifisch adquate Be-/Handlungsstruktur herleitet.
Die insgesamt positive Entwicklung der Station ist somit nicht spezifischen Einzelmanahmen geschuldet, sondern der Tatsache, dass das interdisziplinre Behandlungsteam der Station ber Jahre hinweg stabil geblieben ist und die Mglichkeit hatte, abgestimmte und bezugspflegerische bzw. -therapeutische Entwicklungen einzuleiten.
14

Liedl, Alexandra; Schfer, Ute & Knaevelsrud, Christine. 2013. Psychoedukation bei posttraumatischen Strungen: Manual
fr Einzel- und GruppenSetting. Stuttgart: Schattauer.
15
Kotsou, Ilios. 2014. Das kleine bungsheft Achtsamkeit. Berlin / Mnchen: Trinity.
16
Coulon, Jacques de. 2013. Das kleine bungsheft Krisen bewltigen. Berlin / Mnchen: Trinity.
17
Poletti, Rosette; Dobbs, Barbara & Augagneur, Jean. 2012. Das kleine bungsheft Loslassen. Berlin / Mnchen: Trinity.

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Mageblichen Anteil an dieser Entfaltung standardisierter Umgangs- und Gestaltungsweisen mit einerseits krisenhaften, andererseits banal-alltglichen Ist-Situationen hat hierbei ein kontinuierlicher Austausch und eine konkurrenzfreie Abstimmung
von (psycho-)therapeutischen und pflegerischen Funktionen mit sich ergnzenden
Kompetenzen, wie dies u. U. nicht dem zweispurigen Hierachiesystem der Krankenhuser des LWL entspricht, aber im eigenen Selbstverstndnis integrativer und unabdingbarer Bestandteil des DBT-Konzepts ist, auf dem die Entwicklung der Station
32/3 fut.

In diesem Sinne sind die sich (wie anhand der liebevollen Karikatur ersichtlich)
ebenso selbstironisch wie radikal akzeptierend als Qu/Engelchen verstehenden
Patientinnen mitnichten nur als ambivalent Re-/Agierende zu verstehen, sondern mit
einem ressourcen-achtsamen Ansatz als multivalent zu validieren.

Was die Entwicklung einer dialektischen therapeutischen Haltung impliziert, ist die
Standardfrage, was an dem gerade zu Planenden / Entscheidenden / Umzusetzenden denn therapeutisch ist. Es verhlt sich ja keineswegs so, dass jedwede klinische Praxis eine therapeutisch begrndete sein msste, doch zwingt diese (In-)Fra-

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gestellung dazu, sich der Tatsache bewusst zu werden, das manches lediglich Routine, anderes hingegen durch Einfallslosigkeit bedingt ist, sodass dies eine intensivierte Auseinandersetzung mit der Sinnhaftigkeit, der fehlenden Indikation und/
oder einer allzu strategischen Verhinderung unerwnschter Verhaltensweisen zur
Folge hat.
Das Ergebnis war u. a. eine Reduktion der zuvor als Eskalationsspirale fungierenden
Anwendung von Zwang (Medikation, Absonderung, Fixierung), wobei die Grundsatzentscheidung des dezidierten Verzichts auf von einigen Patientinnen durchaus eingeforderten Fixierungsmanahmen ein wesentlicher Schritt des Teams (ber seine
Angstschwelle) war. Indem die gesicherten Einbettzimmer wie auch der Intensiv-Behandlungs-Raum (IBR) als therapeutisches (und nicht mehr nur verhaltensunterdrckendes) Mittel, als aktiv gestaltendes Medium und nicht mehr nur reaktiv oktroyierter Notbehelf verstanden werden konnte, war es mglich, den Patientinnen eine z. B.
einstndige d. h. zeitlich begrenzte, mithin berschaubare reizabschirmende Unterbringung so anzubieten, dass dies als ein Skill, als Chance zum (prventiven)
Stressmanagement verstanden, angenommen und vereinzelt auch selbstbestimmt
eingefordert werden kann.
hnlich ist das mitunter in strategischen, juristisch entstellten Diskursen als Sanktion missverstandene Time-out bei therapiegefhrdendem Verhalten (mittlerweile) als eine DBT-basierte Intervention verstehbar, bei der es nicht um die Stornierung
von Freiheiten oder Rechten, sondern eben um eine Intensivierung der Therapie
mit Fokussierung auf dysfunktionale Einstellungen und/oder Verhaltensweisen und
Konzentration auf ein aktuelles Behandlungshindernis geht.
Die Ausrichtung der Behandlung auf ein selbstachtsames, eigenverantwortliches Symptommanagement betraf zwangslufig
nicht nur die klassischen Skills, sondern insbesondere auch
eine vernderte Indikationsstellung beim Einsatz von Bedarfsmedikationen: Konsequenterweise muss bei einem Einsatz und Training individualisierter Copingstrategien auch die
Verschreibung von Dauer- und Bedarfsmedikationen unter dem
Gesichtspunkt eines Skills berlegt und gerade hinsichtlich differenzierterer Bedarfsmedikationen, die bei individuell definierten Ich-Zustnden indiziert sind, modifiziert werden. Als geeignete Hilfsmittel erweisen sich hier bei personalisierte Checklisten tglicher Spannungsratings (siehe Beispiel links), aber
eben auch zu erarbeitende Signalerkennungsplne (SEP) und
Non-Suizid-Vertrge mit definierten Stufen der einzusetzenden
Skills.
Insgesamt entstand peu peu ein Klima, bei dem sowohl auf Seiten des Behandlungsteams, dann aber auch auf Seiten der Patientinnengemeinschaft eine deeskalierende, ber den immer wieder eingeforderten bzw. angeleiteten Einsatz radikaler
Akzeptanz der Ist-Situation entdramatisierende Gesamtdynamik erreicht wurde.
Bei einer solchen Beschreibung des Klimas und der ebenso widerstreitenden,
konflikthaften, emotional aufgebrachten wie ratlos oder hilfebedrftig anlehnenden
und/oder heiteren, ironischen, bermtig-provokanten Beziehungen von Patientinnen mit dem Pflegeteam, dem Psychotherapeuten, der rztin, den SozialarbeiterInnen usw. darf nicht unterschlagen werden, dass die Ausgangssituation 2011 von
gnzlich anderen Dynamiken geprgt war:

- 11 -

Die ursprngliche Realitt eines vom (auto-)destruktiven Agieren mehrerer Patientinnen, von einer ebenso realen wie subtil oktroyierten (und projektiv-identifikatorisch
bernommenen) wie phantasmatisch ausgestalteten Bedrohung sowohl des Gesamtklimas als auch jedes einzelnen Mitglieds des Behandlungsteams fhrte ursprnglich zu einer aversiven paranoiden, resignativen und/oder latent gegenaggressiven Erlebnisverarbeitung und einer angstabwehrenden Eskalationsspirale
sinn- wie auswegloser Problembewltigung durch diverse, vermeintlich sachzwangdeterminierte Zwangsmanahmen (Einschluss, Absonderung, Fixierung, Medikation
).

Erst durch intensivierte Fallbesprechungen, Erarbeitung eines palliativen Verstndnisses einzelner Krankheitsverlufe und behandlungsethische Infragestellung bisheriger Praxis im Kontext eines klinikinternen Ethik-Forums 18 gelang die diskursive
Entwicklung eines alternativen Umgangs mit parasuizidal agierenden Patientinnen,
eine Beruhigung der Station und eine Rckbesinnung auf therapeutische statt
konfliktabwehrende Beziehungs-, Handlungs- und Behandlungsprinzipien.
18

Das vormalige Ethik-Forum wurde zwischenzeitlich in ein professionalisierteres Klinisches Ethik-Komitee (KEK) bergeleitet:
http://www.forensik-lippstadt.de/default.asp?contentID=645.

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Zu den eher unkonventionellen Manahmen der Verbesserung des therapeutischen


Klimas gehrte auch die Integration der Hunde beider Stationsleiter: Leska, eine Labradormischlingshndin, und Pierrot, ein Labradorrde, sorgen als Stationshunde fr
emotionale Wrme, Lebendigkeit und Trost, erfordern Regeleinhaltung, erwarten
Rcksichtnahme und Frsorge, sind in ihrer Unterschiedlichkeit zugleich Lernfeld fr
Akzeptanz und Anerkennung individueller Verschiedenheit.
Da Tiere keine Vorurteile haben und nicht bewerten, machen Patientinnen mit diesen
Stationshunden wesentliche korrigierende emotionale Erfahrungen am Modell.
Zugleich ermglicht der Einsatz von Pierrot als dog assistant innerhalb der Therapiestunde, problematische Inhalte dadurch zu thematisieren, dass sie ihm nicht der
Patientin in deren Anwesenheit berichtet, ihm erlutert oder mit ihm in einer Art
sokratischem Dialog diskutiert werden.19

19

Kobb, Ulrich. 2013. Projekt Frauenstation 32/3 - Bilanz zwischen Umbau und Reform. In: Zentrum aktuell 2/13, 2-3. OnlinePubl.: http://www.forensik-lippstadt.de/downloads/ZAK17-10-13.pdf.

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Das scheinbar eklektische Sammelsurium der umseitig abgebildeten Folie hat im


Uhrzeigersinn gelesen durchaus seine innere Logik: Es betrifft und skizziert signifikante Aspekte des Stationsalltags, der dadurch geprgt ist, dass Patientinnen
o Socken, Schals bzw. Schlauchschals (Loops) oder Mtzen stricken, sich so
durchaus auch als Skill ablenken, sprich, selbst lenken,
o nicht nur geduldig an greren Puzzles arbeiten, sondern diese auch in der ffentlichkeit der Station, dem Wohnzimmer beispielsweise, liegen lassen knnen,
ohne dass es verndert oder zerstrt wird,
o an einer Yoga-Gruppe fr Frauen teil- und daraus eine ganz eigene Besinnung
und Stimmung mitnehmen,
o fr sich (und mitunter auch fr das Behandlungsteam) z. B. Pide backen,
o sich regelmig am frhen Abend zu einer Teestunde treffen, verschiedene Sorten probieren, miteinander quatschen und gerne auch MitarbeiterInnen einladen,
o in allen Zimmertren einen Schlssel stecken lassen (knnen), ohne dass es zu
unerlaubtem Betreten der Zimmer oder etwa zu Diebsthlen kme,
o insgesamt ein immer wieder heiteres, witziges, mitunter bermtig albernes (pubertres) Klima entsteht, in dem die kurz zuvor durchaus noch lethargisch wirkende oder rechthaberisch aufgeheizte Stimmung absorbiert und entaktualisiert
wird.

Im Fazit wird deutlich, dass die dramatische Dynamik der autoaggressiven Handlungen signifikant entschrft werden konnte und nur noch wenige Selbstverletzungen
und dies meist ohne suizidale Absicht zu verzeichnen sind.

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Analog ist auch die fremdaggressive Dynamik manifest reduziert, wobei die zuletzt
registrierten (versuchten) ttlichen bergriffe einer einzelnen Patientin zuzuordnen,
also nicht fr die Gesamtheit der Station aussagekrftig sind.

Die Statistik der Sachbeschdigungen ergibt ein hnliches normalisiertes Bild der
vorherigen fremdaggressiven Dynamik.

Die Verfassung der Gemeinschaft und therapeutische Gesamtsituation lsst sich


parallel auch anhand des dargestellten berblicks ber die derzeit bestehenden Lockerungen ablesen: Rechnet man von den 16 Patientinnen die beiden gem 65
StrVollzG untergebrachten Frauen, die als Strafgefangene im Maregelvollzug keine
Lockerung erhalten knnen, aus der Gruppe heraus, so verfgen mit 11 Patientinnen
insgesamt 78,5 % oder knapp 4/5 der Gesamtpopulation ber begleitete (57 %) bzw.
unbegleitete (21 %) Ausgangsmglichkeiten.

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Bleibt unter Bezug auf das eingangs ebenso legitimatorisch wie selbstmotivierend
eingefhrte Freud/Rckert-Zitat nachzutragen, dass man nicht nur erhinken muss,
was nicht erflogen werden kann, sondern dass es darber hinaus keine professionelle Schande im Original Snde ist, zu hinken.20
Diese in ihrer lakonischen Diktion als flapsiges Aperu misszuverstehende Anmerkung ist auf das bislang noch aufgeschobene Thema der fr die Jahren 2009
2014 zu berichtenden 7 Todesflle nicht bertragbar:

Die Tragik des mehrfachen Versterbens von Patientinnen dieser Station betrifft in 5
Fllen effektiv nicht zu verhindernde bzw. aufzuhaltende suizidale Handlungen, die in
ihrer symptomatischen Dynamik meistens als Zsur unertrglicher Ich-Zustnde d. h.
nicht als Wunsch, definitiv tot zu sein zu verstehen sind. Anlsslich des letzten Suizids im Januar 2014 formulierte die rztliche Direktorin, Frau Dr. Saimeh, hierzu in
ihrer Neujahrsansprache u. a.:
Selbst wenn jeder Suizid vor dem Hintergrund einer individuellen Krankheitsgeschichte zu sehen ist, so ist diese Station sicher diejenige, auf der qua Spezifitt
der Erkrankung selbst das Suizidrisiko dauerhaft am allerhchsten ist.
Wer auf einer solchen Station arbeitet, muss mit dem Suizid als Eigenart menschlichen Handelns leben, so wie ein Arzt auf einer Palliativstation mit dem Versterben der Patienten, so wie ein Notarzt mit entstellten Unfallopfern drauen auf der
Strae.
Der Suizid ist und ich wiederhole mich hier immer wieder aus gutem Grunde
der Suizid ist die einzige psychiatriespezifische Todesursache, die es gibt. Psychiatrie ohne Suizide gibt es nicht.
Von daher muss man sich vor einer etwas selbstzentrierten Interpretationsweise
hten, denn man wird dem Phnomen der psychischen Krankheit als schwere
Form menschlichen Leidens nicht gerecht. Es geht oftmals eben nicht um das
Abstrafen eines Teams, sondern um etwas, was die Person selbst nicht zu beherrschen vermag oder der Beherrschung mde geworden ist.
Das entbindet uns allerdings nicht, immer wieder eine sehr kritische und sachliche
Analyse mglicher Fehler oder Verbesserungsressourcen vorzunehmen. Wir sind
es den lebenden und den verstorbenen Patienten schuldig.21
20

Freud (1920) op. cit., 69.


Saimeh, Nahlah. 2014. Neujahrsansprache. Klinikinterne Kommunikation. LWL-Zentrum fr Forensische Psychiatrie Lippstadt,
16.01.2014.
21

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Zum Schluss dieses berblicks bleibt noch aufzuklren, was es mit dem mehrfach
verwendeten Kuh-Motiv22 auf sich hat: Ein derzeit noch laufendes Projekt der
Station hat(te) zum Ziel, das Selbstverstndnis der Patientinnengruppe und ihre
Identifizierung mit der Station als Lebens- und Behandlungsraum zu konkretisieren
bzw. zu vertiefen. Die beiden aktuell verbliebenen Namensvorschlge Bunte Kuh
und Rckenwind wurden in der Vortragsprsentation etwas plakativ zu einem Motto
zusammengezogen:

Bemerkenswerterweise verweist das Thema der bunten Kuh auf ein ZarathustraMotiv bei Nietzsche23, der sich damit auf eine indische Stadt u. U. Kalmasadalmyad24 bezieht, wo der historische Buddha, Siddharta Gautama, die sog. Mahasatipa??hana Sutta, eine Lehrrede ber die Achtsamkeit hielt.25 Hiermit entsteht, ohne
dass die den Topos einbringende Patientin dies wissen konnte, eine quasi rckbezgliche Querverbindung zu den o. g. Prinzipien der Achtsamkeit, wie sie auf der
Station im Kontext einer aus u. a. buddhistisch inspiriertem Zen generierten DBTPraxis gebt werden und der symptomatischen Leere26 entgegenwirken.
Was im gegenwrtigen Behandlungskonzept nach wie vor nicht umgesetzt werden
konnte, sozusagen noch auf der Agenda steht, ist die (bereits im letzten Jahr versuchte) Einfhrung einer Selbstversorgung27 eines Teils der Patientinnen ein Ansatz, der auch eine genderspezifische Ernhrung mitbercksichtigen knnte

22

Die Darstellungen der bunten Kuh als freie Downloads von http://www.cartoonclipartfree.info.
Nietzsche, Friedrich. 1997. Also sprach Zarathustra. Ein Buch fr Alle und Keinen. (294, 307, 431). In: Nietzsche, Friedrich.
1997. Werke II, 275-561. Darmstadt: WBG.
24
Tongeren, Paul von (Hrsg.). 2005. Nietzsche-Wrterbuch, Bd. I (441-443). Berlin: de Gruyter.
25
http://de.wikipedia.org/wiki/Also_sprach_Zarathustra.
26
Kobb, Ulrich. 1997. Le toxicomane n'existe pas ou Fractales psychologiques dans la structure du prjug (35). In: IRS (Hrsg.).
Comment soigner des toxicomanes? (27-38). Paris: L'Harmattan. Open-access-Publ.: http://www.scribd.com/doc/25712267.
27
Kobb, Ulrich. 2004. Integration und Differenz: Zur Beziehung von Psychotherapie mit Sozio- und Milieugestaltung (3-4). Online-Publ.: http://www.scribd.com/doc/25873650.
23

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Anhang28

28

Die Fallzahlen variieren, da die Diagnosen Doppelnennungen enthalten und sich die Altersangaben auf einen Zeitpunkt mit
vorbergehend 17 Patientinnen auf Station beziehen.

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Kontakt:

ulrich.kobbe@wkp-lwl.org