Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
congestiva
El conocimiento preciso de los mecanismos fisiopatolgicos que conducen al desarrollo de
insuficiencia cardiaca, constituye la base de un tratamiento efectivo.
Introduccin
J. Talavera
M" J. Fernndez
Departamento de Medicina y
Ciruga Animal. Facultad de
Veterinaria.
Universidad de Murcia. 30100
Espinardo (Murcia)
La insuficiencia cardiaca (IC), es un sndrome clnico causado por una alteracin estructural o
funcional del corazn que determina un gasto cardiaco inadecuado para satisfacer las necesidades metablicas de los tejidos1,2 Aunque la etiologa de la IC es muy variada (Tabla 1), la enfermedad crnica degenerativa de vlvulas atrioventriculares (Figs. 1-3) y la cardiomiopata dilatada
en perros (Fig. 4 Y 5), Y la cardiomiopata hipertrfica en gatos (Fig. 6), son, con diferencia, las
cardiopatas ms frecuentes en animales adultos2,3
La principal funcin del corazn, es mantener el gasto cardiaco y la presin arterial que aseguren
el mantenimiento
tratamientos>.
8l:J
A.V.
E.P.A.
33
Talavera et al.
incorporndola
paulatinamente,
mediante
la
tada. Las dietas caseras no aseguran un contenido equilibrado de vitaminas y minerales, pudiendo provocar restriccin
muy severa, por lo que son preferibles las dietas comerciales.
- Suplementacin con cidos grasos omega-3 (aceite de
pescado): se recomienda en todas las fases de IC, ya que reducen la produccin de las citokinas responsables de la disminucin del apetito'.
de caquexia cardiaca.
se ha com-
probado que solo beneficia a animales deficientes. La suplementacin con taurina se recomienda en gatos con cardiomiopatia dilatada hasta que se conozca si existen niveles plasFigura 2. Imagen ecocardiogrfica
en modo bidimensional,
acceso paraesterna derecho, eje largo, de un perro con insuficiencia
mitral crnica
mostrando engrosamiento
y ndulos en ambas hojas de la vlvula mitral y
dilatacin de atrio (Al) y ventriculo izquierdos (VI).
A. Manejo fsico
En los pacientes con insuficiencia cardiaca se recomienda la
restriccin del ejercicio fsico3 El exceso de ejercicio puede
provocar fatiga, agotamiento e incluso colapso, provocando
34
]D
A.Y. E.P.A.
C. Manejo farmacolgico
1. Inhibidores neurohormonales
Estudios recientes, indican que la inhibicin de los sistemas
neurohormonales activados en la IC puede prevenir o revertir
sus efectos biolgicos adversos, dando lugar a una mejora en
el curso natural de la enfermedad9
niveles:
- Inhibidores de la enzima convertidora
de la angioten-
sina (tECAs): Tradicionalmente se han clasificado como vasodilatadores. Sin embargo, en realidad no lo son, sino que, al
impedir la accin de la angiotensina 11, controlan la vasoconstriccin mediada por ella'. Por tanto, se trata de verdaderos inhibidores neurohormonales que tambin atenan la actividad
simptica e inhiben la degradacin de las quininas vasodilatadoras, la produccin de aldosterona y hormona antidiurtica,
y la activacin de multitud de rutas neurohormonales
media-
das por la angiotensina 11 (y que participan en el proceso de remodelacin cardiaca). Representan la terapia base de la le.
Los diferentes IECAs existentes presentan efectos hemodinmicos muy similares, diferencindose
en la duracin de su
En Espaa se
dispone de preparaciones comerciales de benazepril, enalapril, ramipril e imidapril para su uso en medicina veterinaria.
Los estudios ms profundos en pacientes veterinarios se han
realizado con benazepril y enalapril, por medio de grandes estudios clnicos multicntricos en los que ambos frmacos han
demostrado buena tolerancia y similar eficacia y seguridad,
ofreciendo mejora de los signos clnicos de IC10.11.
El tratamiento
cuando exis-
tan signos de IC (intolerancia al ejercicio, aumento de la silueta cardiaca)'. En perros con cardiomiopata dilatada, se recomienda iniciar el tratamiento al diagnosticar la enfermedad, incluso siendo asintornticos".
patia hipertrfica
consecuente. Su incor-
]LJ
A. \l. E. P. A.
35
Talavera et al.
no debe utilizarse como monoterapia, ya que estimula la secrecin de renina, siendo necesario combinarla con un IECA5.
En pacientes con edema pulmonar agudo, se emplean dosis
Figura 6. Imagen ecocardiogrfica
en modo bidimensional,
acceso paraesternal derecho, eje largo, de un gato con cardiomiopata
hipertrfica
mostrando severa hipertrofia de las paredes del ventrculo izquierdo (VI)
con disminucin
de la luz ventricular y dilatacin de atro izquierdo (Al).
AO, aorta.
- Espironolactona:
Se ha usado tradicionalmente
por sus
efectos diurticos, para combinarla con furosemida y/o tiazidas en pacientes refractarios. No obstante, al inhibir la accin
de la aldosterona, impide tambin sus efectos sobre el sistema nervioso autnomo (activacin simptica e inhibicin parasimptica), as como sus efectos cardiovasculares directos
(fibrosis vascular y miocrdica, dao vascular directo, disfuncin barorreceptora),
IECAs4
se usan
3. Vasodilatadores
El objetivo de la terapia vasodilatadora es mejorar el volumen
minuto y reducir la formacin de edemas y efusiones en pacientes con IC 1. Los vasodilatadores se clasifican en arteriales,
venosos y mixtos. Los vasodilatadores arteriales son especialmente tiles en animales con regurgitacin mitral, regurgita-
rias (etanercept, que inhibe el factor alfa de necrosis tumoral), inhibidores de las vasopeptidasas (omaprilato, que inhi-
be la ECA y las endopeptidasas neutras que degradan los factores vasodilatadores y los pptidos natriurticos endgenos), antagonistas de la endotelina o sus receptores (bosen-
se utilizan princi-
Produce venodilatacin
sistmica a travs
2. Diurticos
- Nitroprusiato
es el tratamiento
nes sricas de electrolitos y presin arterial sirven para monitorizar la respuesta al tratamientos.
Existen tres tipos de diurticos, segn su mecanismo de accin y su capacidad para promover la excrecin de sodio y
agua1,7,12.
- Amlodipino.
36
que induce vasodilatacin arterial. Recientemente se ha demostrado su utilidad en la reduccin de la severidad de la re-
dLJ
A.V. E.P.A.
zo, no utilizndose en terapias crnicas porque los b-receptares se desensibilizan proqresivarnente'.'. La dobutamina se
del shock
con edema pulmonar agudo, en combinacin con furosemida, nitroglicerina y oxgenos.? No debe emplearse si no se
cardiognico agudo secundario a fallo sistlico, principalmente en perros con cardiomiopata dilatada'. La dopamina
puede monitorizar
tiene acciones parecidas, pero produce ms taquicardia y vasoconstriccin. No obstante, mejora la perfusin renal y la
4. Inotropos positivos
miocrdica al
tractilidad?
- Glucsidos digitlicos.
dilatada.
cio intracelular, aumentando su disponibilidad para las protenas contrctiles de los miocitos y, con ello, su capacidad contrctilt.".
veterinaria.
- Sensibilizadores
Su accin es
el tratamiento
di-
- Agonistas adrenrgicos. Aumentan la contractilidad miocrdica mediante la estimulacin de los receptores b.vadrede la IC se usan la do-
ANATMICA
FISIOPATOLGICA
ETIOLGICO-LESIONAL
Tabla. 1. Clasificacin
"8D
A.V. E.P.A.
de las principales
Endocardio y vlvulas
Endocarditis, endocardiosis
Insuficiencia y estenosis
Displasias
Miocardio
Cardiomiopatas
Miocarditis
Toxicidad por doxorrubicina
Hipertiroidismo
Pericardio
Pericarditis
Neoplasia pericrdica
Vascularizacin
Conducto arterioso persistente
Hipertensin pulmonar
Hipertensin sistmica
Sistema de formacin
y conduccin
de impulsos
Arritmias auriculares,
Taquicardia ventricular
Bradiarritmias
Silencio atrial persistente
Bloqueo AV persistente
causas de insuficiencia
cardiaca
Anomalias
congnitas
Defectos del septo
Estenosis valvulares
Displasia valvular
Procesos degenerativos
Endocardiosis
Procesos metablicos
Hipertiroidismo
Procesos nutricionales
Deficiencia de taurina (gatos)
Deficiencia de L-carnitina (perros)
Neoplasias
Linfoma
Tumores de aurcula derecha
Tumores de los quimiorreceptores
Tumores pericrdicos
Metstasis
Procesos infecciosos e inflamatorios
Pericarditis
Miocarditis
Endocarditis bacteriana
Dirofilariosis
Idiopticas
Cardiomiopatlas
Pericarditis idiopticas
en perros y gatos.
37
Talavera et al.
dan14.
5. Antiarrtmicos
El manejo de las arritmias que pueden aparecer en el curso de
la IC, debe basarse en el diagnstico preciso y la bsqueda de
la etiologa primaria que la ocasiona. El tratamiento especfi-
La determinacin
del origen
es el primer pa-
lidocana, procainamida,
quinidina
y beta-bloqueantes,
que
cin de su mecanismo de accin, si bien no todos los antiarrtmicos estn incluidos en esta clasificacin.
- Antiarritmicos
mero de canales del sodio miocrdicos, disminuyendo la velocidad de transmisin de las clulas de Purkinje3,7 A este gru-
pina determinarn
po pertenecen la lidocana, mexiletina, procainamida y fenitona. La lidocana (tabla 4) es el antiarrtmico.de eleccin para
Cuando existe bloqueo cardiaco completo, o sndrome del seno enfermo, los simpaticomimticos (isoproterenol), al au-
el tratamiento
,.
supraventriculares.
La me-
. . ..
,.
,.
Evitar el estrs
Reposo en jaula (mnima manipulacin)
Sedacin
Morfina (perros: O.OS-O.S mg/kg IV, 1M, SC hasta efecto)
Acepromacina (gatos: 0.05-0.2 mg/kg SC)
Diazepam (perros: 5-10 mg IV; gatos: 2-5 mg IV)
Asegurar la permeabilidad
de las vas areas
Succionar la espuma
Nebulizar con etanol (20-50%)
Intubacin y ventilacin mecnica.
Suplementacin
de oxgeno (> 50% no ms de 24 horas):
mscara, catter nasal, tubo endotraqueal, jaula de 02
Toracocentesis
en caso de efusin pleural
Eliminar el lquido alveolar
Diurticos: furosemida (perros: 4-S 'Y9/kg IV, IMI1-4 horas; gatos:
2-4 mg/kg IV, IM/1-4 horas)
Vasodilatadores
Nitroglicerina (1/2-1 parche/6 horas)
Nitroprusiato sdico (1-10 mg/kg/minuto IFC
-en dextrosa al 5%-)
flebotoma (6-10 ml/kg, hasta 25% de la volemia)
Reducir la broncoconstriccin
Aminofilina (perros: 6-10 mg/kg IV lento, 1M, SC, PO/6-S horas;
gatos: 4-S mg/kg 1M, SC, PO)
Aumentar
la contractilidad
(si existe fallo sistlco)
Dobutamina (2.5-15 'Y9/kg/minuto IFC)
Dopamina (perros: 2.5-10 'Y9/kg/minuto IFC;
gatos: 2-10 'Y9/kg/ minuto IFC)
Amrinona (1-3 'Y9/kg IV en bolo; 10-100 mg/kg/ minuto IFC)
Tratamiento
antiarritmico
Digoxina en casos de FA con respuesta ventricular>
220 (dosis
IV inicial: 0.01-0.02 mg/kg; dar _ de la dosis total en varias
inyecciones lentas en 2-4 horas)
Lidocalna en casos de TV (2-4 mg/kg en bola IV en 1-3 min, s
guido de IFC de 50-70 mg/kg/min)
Procainamida: alternativa a la lidocalna en la TV si no hay respuesta (2-4 mg/kg en bolo IV cada 2-3 min -dosis total mxima: 12-20 mg/kg-, seguido de 10-20 mg/kg/6-S horas 1M,
SC IFC de 25-40 mg/kg/min)
.-
,.
..
..
Temperatura
Frecuencia y ritmo respiratorio y cardiaco
Color de las mucosas y tiempo de relleno capilar
Calidad del pulso
Presin arterial
Peso corporal
Produccin de orina y estado de hidratacin
Estado mental
Hemograma, bioqulmica srica, gases sangulneos
38
de la insuficiencia
cardaca
congestiva
ventricular.
aguda.
8D
A.V E.P.A.
Vol. 25,
lidocana. La procainamida
competitiva
1, 2005
actan por
beta-adrenrgicos.
Los ms utilizados
son la amiodarona y el sotalol, que posee tambin propiedades de beta-bloqueante no selectivo. El sotalol (Tabla 4) es
nO
disminuir
la obstruccin
hipertrfica
para
iz-
- Antiarritmicos
con cardiomiopata dilatada, prolongar la supervivencia y retrasar el fallo miocrdico, disminuyendo los casos de muerte
sbitas.
clase IV (bloqueantes
y en-
ESTADIO
(paciente
con o sin
pensacin
diogrfica
mente)
Endocardiosis
(perros)
I
asintomtico
signos de comdetectables rao ecogrfica-
Cardiomiopata
(perros)
mitral
1. +/- suplementacin
taurina y L-carnitina
2. +/- IECA/24h
3. +/- digoxina
Sin tratamiento
1. IECA/24h
2. Furosemida (1-2 mg/kg/1248h PO)
3. +/- restriccin de la ingesta
de sodio
4. +/- espironolactona-hidroclorotiazida
ESTADIO II
(fallo cardiaco leve-moderado, con signos clnicos
que afectan a la calidad
de vida, tras ejercicio moderado o en reposo)
Cardiomiopata
(gatos)
dilatada
con
1. +/- diltiazem
queante
6. +/- pimobendan
7. +/- espironolactona-hidroantiarrltmica
(si
ESTADIO III
(fallo cardiaco severo,
con signos graves evidentes en reposo, pudiendo requerir tratamiento hospitalario
Tabla 3. Estrategias
]D
Small Animal
IV: va intravenosa;
de tratamiento
Cardiac
ICD: insuficiencia
Health Council;
cardiaca
para la insuficiencia
lECA: inhibidor
1.IECA/12h
2. Furosemida (2-4 mglkg/612h PO, SC, IV)
3. Digoxina
4. +/- restriccin de la ingesta
de sodio
5. +/- suplementacin
con
taurina y L-carnitina
6. +/- pimobendan
7. +/- espironolactona-hidroclorotiazida
.8. +/- terapia antiarrtmica
(si
es necesaria)
9. +/- baja dosis de beta-bloqueante
10. +/- hidralazina
11. +/- nitratos
de la enzima convertidora
beta-blo-
1. IECA/12-24h
2. Furosemida (2-4 mglkg/812h PO, SC, IV)
3. Digoxina
4. Espironolactona-hidroclorotiazida
5. +/- hidralazina (no si hay
ICD pura)
6. +/- restriccin de la ingesta
de sodio
7. +/- nitratos
8. +/- hidrocodona
(si hay tos
por compresin bronquial)
9. +/- terapia antiarritmica
(si
es necesaria)
1. IECA/12-24h
2. Furosemida (1-2 mglkg/1248h PO)
3. Digoxina
4. +/- restriccin de la ingesta
de sodio
5. +/- suplementacin
con
taurina y L-carnitina
clorotiazida
8. +/- terapia
es necesaria)
hipertrfica
1. Oxigeno
2. Reducir el estrs
3. Furosemida (2-4 mglkg/812h PO, SC, IV)
4. Diltiazem o beta-bloqueante
5. lECA, nitratos o ambos
(si es nece6. +/- toracocentesis
saria)
7. +/- terapia antiarrtmica
(si es
necesaria)
8. +/- restriccin de la inges1a
de sodio
de la angiotensina;
derecha.
cardaca
crnica
secndaria
ms comunes
Ghiiilit!'
AV E.P.A.
Se
Blb
en perros
y gatos.
l1artelonl
ues
de V tcrlnrla
39
Talavera et al.
los b-bloqueantes.
FRMACO
Amiodarona
5-15 mg!kg/12h
Amlodipino
0.1 mglkg/24h
PO
PO
Atenolol
Atropina
0.01-0.04
0.25-0.5
6.25-12.5
mg/kg/12h
mg*/24h
0.01-0.04
mg/kg/12-24h
0.0055-0.0075
Digoxina
hipertrfica,
GATO
PERRO
Benazepril
la
sus efectos
0.25-0.5
PO
PO
PO
mg/kg/12-24h
0.03 mg*/12-48h
PO
PO (segn tamao)
0.25-1.25
Dobutamina
2.5-20
Dopamina
Enalapril
mglkg/8h
yglkg/min
2.5- 15 yglkg/min
0.5 mg/kg/12-24h
0.5-2 mg/kg/8-12h
PO
IFC
2.5-10
IFe
2-10
0.25-0.5
PO
Esmolol
2-4 mg/kg/12h
Espironolactona-Hidroclorotiazida
Furosemida
1-8 mg/kg/8-12h
Hidralazina
0.5-3 mg/kg/12h
Imidapril
Mexiletina
Nitroprusiato
0.05-1
yg/kg/mm
0.05-1
IFe
yg!kg/mm
IFe
PO
0.25-0.75
2-4 mg*/6-12h
via tpica
via tpica
Pimobendan
0.1-0.3 mg!kg/12h
Ramipril
Sotalol
0.125 mglkg/24h
PO
0.125 mglkg/24h
0.5-2 mg/kg/12-24h
PO
1-2 mg/kg/12h
PO
PO
Terbutalina
PO
'I
4-12 mg*/6-12h
sdico
PO
PO
Nitroglicerina
IFe
mg/kg/24h
1-4 mg/kg/12h
5-8 mg/kg/8-12h
Lidocalna
IFC
yg!kg/min
2-4 mglkg/12h
0.25 mg/kg/24h
yglkg/min
PO
:j
Isop roterenol
PO
frecuentemente
utilizados
en el tratamiento
de la insuficiencia
cardaca
en perros y gatos.
]l:J
40
AV. t. PA.
con: 1) sntomas gastrointestinales (vmitos, diarrea), 2) sntomas neurolgicos (depresin, anorexia) y 3) sntomas car-
En medicina veterina-
cana para las taquiarritmias). En medicina humana se dispone de unos anticuerpos especficos (fragmentos FAB purifica-
diomiopata dilatada, pudiendo ser til para disminuir la frecuencia cardiaca (en perros con enfermedad valvular crnica
que presenten taquicardia
supraventriculares)'.".
supraventricular
y/o extrasstoles
la dosis en funcin del peso (perros de pequeo tamao y gatos), o de la superficie corporal (perros grandes) (Tabla 4). En
nO/minuto,
la dosis inicial debe triplicarse en las 2-3 primeras tomas. El tratamiento se monitoriza en base a la sintoma-
pia estndar en los casos en los que exista fallo miocrdica. La decisin de administrar antiarrtmicos se basa en
tologa, el electrocardiograma
y determinando
los niveles s-
un diagnstico
positivos se incorporarn
preciso de la arritmia
a la tera-
y la condicin
clni-
ricos a los 2-5 das de iniciar la terapia (6-8 horas tras la toma), ajustando la dosis a un nivel srico de 0.5-2 ng/ml (p-
ca de cada paciente. La inhibicin de los sistemas neurohormonales continua siendo la base para un tratamiento
efectivo de la le.
puede manifestarse
Tittle
.Therapy of congestive heart failure
Summary
Card.iac failure (CF) results when che cardiovascular system is unable ro maintain normal capillary perfusion even with normal filling pressures. Its high incidence in canine and feline patients malees ir very important in daily consultations. Knowledge and understanding of physiopathologic mechanisms involved are essenrial in arder ro design therapeutic inrerventions. Diuretics and renine-angiotensine system inhibitors constirute me standard therapy, Dierary and exercise management as well as me cornbination with others
therapeutic drugs must be adapted ro me patient based on me correct aetiological identification and me complete clinical evaluation of
me patient. This paper reviews current rherapeuric possibilities for CF as well as new rendencies of treatrnent.
rherapy,
Bibliografa
1. Kittleson MD. Therapy of heart failure. En: Ettinger SJ, Feldman EC (eds.):
Textbook of Veterinary Internal Medicine. 5th ed WB Saunders Company,
Philadelphia 2000;713-737.
2. Jesup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.
3. Ware WA, Keene BW. Outpatient Management of Chronic Heart Failure.
En: Bonagura JD (ed.): Kirk's Current Veterinary Therapy XIII. WB Saunders
Company. Philadelphia, Pennsylvania 2000;748-756.
4. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patiens with severe heart failure. N Engl J Med
1999;341 :709-717.
5. Keene BW, Bonagura JD. Teraputica de la insuficiencia cardiaca. En:
Bonagura JD, Kirk RW (eds.): KIRK. Teraputica veterinaria de pequeos
animales. McGraw-Hilllnteramericana.
Mxico 1997;841-848.
6. Dove RS. Nutritional therapy in the treatment
Altern Med Rev 2001;6 Supp:38-45.
7. Bonagura, JD. Conceptos actuales del tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva del perro. Libro de Ponencias del 34 Congreso Nacional de
Avepa. Barcelona 1999;65-84.
B. Kittleson MD, Keene B, Pion PD et al. Results of the multicenter spaniel
trial (MUSD: taurine- and carnitine-responsive dilated cardiomyopathy in
2]D
A.V. E.P.A.
41