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UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NCLEO ANZOTEGUI
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR LUIS RAZETTI
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
RELACIN ENTRE EL GRADO DE DISFUNCIN VENTRICULAR E
INFARTO DE MIOCARDIO EN PACIENTES QUE ACUDEN A LA
EMERGENCIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUS RAZETTI
DE BARCELONA ESTADO ANZOTEGUI, DURANTE EL PERIODO
MAYO-DICIEMBRE DE 2013
Tutor:
Dr. Gandara, Luis
Presentado por:
Cazorla, Mariadella C.I 17.848.436
Trabajo de Grado presentado ante la Universidad de Oriente
como requisito parcial para optar por el ttulo de
MDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
Barcelona, noviembre de 2014

RESOLUCIN

De acuerdo al artculo 41 del reglamento de trabajos de grado:


LOS TRABAJOS DE GRADO SON DE EXCLUSIVA PROPIEDAD DE LA
UNIVERSIDAD DE ORIENTE Y SLO PODRN SER UTILIZADOS PARA
OTROS FINES CON EL CONSENTIMIENTO DEL CONSEJO DE NCLEO
RESPECTIVO, QUIEN LO PARTICIPAR AL CONSEJO UNIVERSITARIO,
PARA SU AUTORIZACIN

ii

DEDICATORIA

A Dios y la Virgen del Valle, porque la fe es lo ltimo que se pierde.


A mi madre, me enseaste que los sueos no tienen lmites y los limites solo
existen en mi cabeza. A mi padre, me has brindado todo lo que no pudiste tener y
ms, mis logros son tus logros. A ustedes que me ensearon de bondad y honestidad,
que hicieron de mi lo que soy, que creen que puedo hacer lo imposible.
A Marianella, porque los hermanos son los mejores amigos que dios nos da,
porque nuestras diferencias nos unen cada da demostrndome que podemos ser
distintas pero que el amor es infinito, eres mi cmplice de la infancia y estas en mi
corazn. A Mariacella, que me contagias de alegra contigo cada dia es sorprendente,
eres mi pupila, mi pequea hermana, mi persona especial.
A Anna Paula, tu sonrisa me recuerda que la vida vale la pena. Llenas la casa
de alegra, eres un impulso para ser cada da mejor. Eres una princesa estoy muy
segura de ello.
A Pedro Tomas y Mara Anthonella para mi son mis hermanos menores, dios
que guie su camino y sigan el buen ejemplo que les quiero dar, para que con
sastifaccion y esfuerzo logren sus metas.
A mis abuelas Adelina y Mara del Pilar, que en espera de mis logros siempre
me han apoyado. A mis abuelos Pedro y Ponciano, tengo la seguridad que desde
algn sitio pueden ver como cumplo mis metas.

iii

A mis tos y tas, que me apoyan en todo momento y celebran mis xitos. A mi
to Guilfredo este ao un milagro te permiti continuar con nosotros, tienes una
segunda oportunidad afrrate a ella, no la dejes ir, entregate a la vida y se feliz.
A Lucia y Klaireth que pasan a diario lo mismo que yo, que vivimos esta
travesa juntas.
A los Dres Raul Gonzales, Mariela Rodriguez, Zulay Gonzales y Ligia
Rodriguez que nos han impartido conocimientos, pero que tambin nos dan consejos
para superar temores y dudas.
A todos aquellos que no mencione pero que dejaron una huella en mi, a
ustedes tambin les dedico este trabajo.

iv

AGRADECIMIENTOS

Al Hospital Universitario Luis Razetti, por brindar mi formacin en estudio de


pregrado y post grado.
Al servicio de cardiologa, que facilitaron la realizacin del estudio
ecocardiografico de los pacientes en estudio
Al Dr Luis Gandara, tutor en esta investigacin, gracias por formar parte de
mi formacin y ser gua en la realizacin de este proyecto
A Marianella Cazorla por asesorar la parte estadstica de la investigacin y
dedicar horas en la revisin de este trabajo.
A Youssef

Shamaysany

quien

de

forma

desinteresada

contribuyo

indirectamente en la realizacin de este proyecto. Gracias por el apoyo que a travs


del tiempo me has brindado.

A todos aquellos que de alguna forma colaboraron en la elaboracin de este


proyecto, muchas gracias.

RESUMEN

Se determin la relacin entre el grado de disfuncin ventricular e infarto de


miocradio en los pacientes que acuden a la emergencia del Hospital Universitario
Luis Razetti, se incluyeron en el estudio pacientes a los cuales se clasifico Killip
Kimball y se realiz ecocardiograma durante la hospitalizacin. Los datos obtenidos
se procesaron por programa estadstico SPSS y se realizaron tablas de contigencia
para el anlisis de las variables. La distribucin por sexo demostr que el sexo
masculino predomin con 29 sujetos para un porcentaje de 67.4%, siendo el sexo
femenino el 32.6% restante. Se obtienen los siguientes resultados 29 pacientes
(67.4%) tenan infarto de miocardio con elevacin ST y 14 pacientes (32,6%) infarto sin
elevacin ST . El infarto de cara inferior fue el de mayor incidencia. El 49,2% de los
pacientes se clasificaron Killip kimball II. Los pacientes con infarto agudo de

miocardio de cara inferior se clasificaron K/K II en su gran mayora y los de cara


anterior y anterior extensa K/K III . el infarto agudo de miocardio los pacientes que se
clasificaron K/K I presentaron 45,45% disfuncin ventricular leve. Los clasificados en
K/K II 58% disfuncin ventricular leve, y

31% de los pacientes sin disfuncin

ventricular y moderada. Los pacientes K/K III 34% presentaron disfuncin ventricular
severa seguidos de disfuncin moderada con un 16,67%. El 100% de los K/K IV
disfuncin ventricular severa.

vi

NDICE

RESOLUCIN..............................................................................................................ii
DEDICATORIA...........................................................................................................iii
AGRADECIMIENTOS.................................................................................................v
RESUMEN...................................................................................................................vi
NDICE.......................................................................................................................vii
LISTA DE GRFICOS................................................................................................ix
INTRODUCCIN........................................................................................................xi
CAPTULO I...............................................................................................................13
EL PROBLEMA..........................................................................................................13
1.1 Planteamiento del problema..............................................................................13
1.2 Justificacin......................................................................................................15
1.3 Objetivos...........................................................................................................16
1.3.1 Objetivo general........................................................................................16
1.3.2 Objetivos especficos................................................................................17
CAPITULO II..............................................................................................................18
MARCO TERICO....................................................................................................18
2.1 Antecedentes de la investigacin......................................................................18
2.2.1 Infarto agudo de miocardio.......................................................................20
2.2.2 Fisiopatologa............................................................................................21
2.2.3 Factores de riesgo......................................................................................22
2.2.4 Diagnostico...............................................................................................24
2.2.5 Complicaciones mecnicas en el infarto de miocardio.............................28
2.2.6 Tcnicas de imagen cardiaca.....................................................................32
CAPITULO III............................................................................................................33
MARCO METODOLGICO.....................................................................................33

vii

3.1 Tipo de investigacin........................................................................................33


3.1.1 Investigacin descriptiva...........................................................................33
3.1.2 Investigacin de campo.............................................................................33
3.1.3 Investigacin prospectiva..........................................................................34
3.2 rea de estudio.................................................................................................34
3.3 Poblacin y muestra..........................................................................................35
3.4 Criterios de inclusin........................................................................................35
3.5 Criterios de exclusin.......................................................................................35
3.6 Materiales y mtodos........................................................................................36
3.6.1 Mdicos.....................................................................................................36
3.6.2 Recursos humanos.....................................................................................36
3.6.3 Mtodos.....................................................................................................36
3.7 Procedimiento estadstico de anlisis de datos.................................................37
3.7.1 Recoleccin, ordenacin y computacin de los datos...............................37
3.7.2 Clasificacin y tabulacin de los datos.....................................................37
3.7.3 Procesamiento de los datos.......................................................................37
3.7.4 Interpretacin y presentacin de los datos................................................37
CAPITULO IV............................................................................................................38
RESULTADOS Y DISCUSIN..................................................................................38
4.1 Resultados.........................................................................................................38
4.2 Discusin..........................................................................................................49
CAPITULO V..............................................................................................................53
CONCLUSIONES.......................................................................................................53
5.1 Conclusiones.....................................................................................................53
BIBLIOGRAFA.........................................................................................................54
METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO....................57

viii

LISTA DE GRFICOS

GRAFICO No. 1. Distribucin segn edad y genero de los pacientes con Infarto
Agudo de miocardio del rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti,
Mayo - Diciembre 2013...............................................................................................38
GRAFICO No. 2. Distribucin segn clasificacin del Infarto agudo de Miocardio
del rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti, Mayo - Diciembre
2013.............................................................................................................................39
GRAFICO No. 3. Distribucin segn localizacin de Infarto Agudo de Miocardio del
rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti, Mayo - Diciembre 2013.
.....................................................................................................................................40
GRAFICO No. 4. Distribucin segn clasificacin Killip Kimball de Infarto Agudo
de Miocardio del rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti, Mayo Diciembre 2013...........................................................................................................41
GRAFICO No. 5. Distribucin segn grado de disfuncin ventricular en Infarto
Agudo de Miocardio del rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti,
Mayo - Diciembre 2013...............................................................................................42
GRAFICO No. 6. Distribucin segn grupo etario y clasificacin de Infarto Agudo
de miocardio del rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti, Mayo Diciembre 2013...........................................................................................................43
GRAFICO No. 7. Distribucin segn sexo y clasificacin de Infarto Agudo de
miocardio del rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti, Mayo Diciembre 2013...........................................................................................................44
GRAFICO No. 8.

Distribucin segn sexo y localizacin de Infarto Agudo de

miocardio del rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti, Mayo Diciembre 2013...........................................................................................................45

ix

GRAFICO No. 9. Distribucin segn localizacin y clasificacin killip kimball de


Infarto Agudo de miocardio del rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis
Razetti, Mayo - Diciembre 2013.................................................................................46
GRAFICO No. 10.

Distribucin segn clasificacin killip kimball y grado de

disfuncin ventricular de Infarto Agudo de miocardio del rea de Emergencia del


Hospital Universitario Luis Razetti, Mayo - Diciembre 2013.....................................47
GRAFICO No. 11. Distribucin segn localizacion y grado de disfuncin ventricular
de Infarto Agudo de miocardio del rea de Emergencia del Hospital Universitario
Luis Razetti, Mayo - Diciembre 2013.........................................................................48

INTRODUCCIN

El sndrome coronario agudo incluye un espectro amplio de condiciones que


abarca la muerte sbita, el infarto agudo de miocardio (con o sin supradesnivel del
segmento ST) y la angina inestable. El mecanismo fisiopatolgico ms importante de
isquemia es una reduccin primaria del aporte de oxigeno al miocardio debido a una
disrupcin de la placa ateroesclertica con trombosis asociada y vasoconstriccin. Se
debe a la ateroesclerosis coronaria, generalmente con trombosis coronaria
sobreaadida, el trombo resultante interrumpe el flujo sanguneo y provoca una
alteracin en el equilibrio entre demanda y oferta de oxigeno, y si este desequilibrio
es grave y persiste hacia una necrosis miocrdica. (Pineda, 2010)
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades
cardiovasculares causan la muerte de unos 17 millones de personas al ao, lo que
representa casi una tercera parte de todas las defunciones en el mundo. Tambin ha
advertido de no tomarse medidas de prevencin, en los prximos 20 aos los
problemas cardiovasculares sern una epidemia global. El 26,8% de los hombres
mueren en el mundo por sndrome coronario agudo; mientras que en las mujeres la
cifra asciende a 31,5 %. Cada ao en Los Estados Unidos hay aproximadamente 750
000 admisiones hospitalarias por angina inestable y aproximadamente 350 000 por
infarto agudo de miocardio, de los cuales el 40% son con elevacin del segmento ST.
La mortalidad asociada a IM tiene una tasa que va entre el 5-30%
dependiendo del tipo de paciente, con la mitad de las muertes, la mayora debida a
fibrilacin ventricular, antes de que el paciente reciba atencin medica, entre los
pacientes que arriban a un hospital, aproximadamente el 25% de las muertes ocurren
a las 48 horas. En Venezuela esta perspectiva no vara demasiado, revela que el

xi

infarto agudo de miocardio es la principal causa especfica de muerte, con 12,87% del
total de las defunciones en el territorio nacional.
Las estadsticas regionales, segn el Instituto de Salud del Estado Anzotegui
(SALUDANZ), expresan que la tasa de mortalidad de la enfermedad isqumica
coronaria en el ltimo quinquenio es la siguiente: 8.02 en 2003, 8.41 en 2004, 10.71
en 2005, 11.08 en 2006, 12.45 en 2007 por cada 100 mil habitantes (SALUDANZ,
2004-2007)
La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo es uno de los parmetros ms
importantes relacionados con la mortalidad luego de un infarto agudo de miocardio.
En los pacientes con falla de bomba sin shock (Killip-Kimball II-II) desarrollan un
grado de disfuncin ventricular. (Stephen y col, 2010)
El shock cardiognico aparece en el 3-20 % de todos los infartos agudos de
miocardio. La mortalidad intrahospitalaria oscila entre 70-100 % si no se consigue la
revascularizacin del vaso responsable del infarto agudo de miocardio (IAM). De los
pocos pacientes que sobreviven, la tasa de supervivencia a los 5 aos es de 40 %.
Aparece normalmente en personas mayores en el seno de un I.A.M de cara anterior, y
con frecuencia presenta infartos agudos de miocardio previos con onda Q. (Poalasso y
col 2010)
El ecocardiograma es un instrumento diagnstico primordial para evaluar los
cambios funcionales y estructurales que subyacen en

los sndromes isqumicos

coronarios agudos, evala la funcin ventricular derecha e izquierda de forma


regional y global, identifica las complicaciones mecnicas del infarto agudo de
miocardio. (Lopez, 2010)

xii

CAPTULO I
EL PROBLEMA

1.1 Planteamiento del problema

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de


mortalidad en los pases desarrollados. En el estudio de la magnitud global de las
enfermedades (Global Burden of Disease) la cardiopatia isquemica y la enfermedad
cerebrovascular fueron la primera y segunda causa de mortalidad en el 2013,
respectivamente (Norhammar, 2013) Ademas, cuando se tenia en cuenta la
morbilidad y la mortalidad, y se calcula el numero de aos de vida ajustados por
discapacidad, la cardiopatia isquemica fue la primera causa de discapacidad a nivel
mundial en el 2013, debiendose a alto grado de disfuncion ventricular que ocasiona
(Kober,2013). Las proyeciones indican que para el ao 2020 las enfermedades
cardiovasculares seguiran siendo el principal problema de salud a nivel mundial
(Hochmann, 2010)
En Amrica Latina, las enfermedades cardiovasculares representan el 31% de
todas las muertes en el ao 2012 y se estima que estas continuarn siendo la principal
causa de muerte en nuestra regin en las prximas dcadas. Se identific que el
tabaquismo, los niveles alterados de los lpidos, la obesidad abdominal y la
hipertensin arterial pueden explicar la mayora de los casos de IAM ocurridos en
Amrica Latina (Lanas, 2012)
El infarto agudo de miocardio representa un problema de salud publica en
Venezuela, ocupando la principal causa de mortalidad y morbilidad en el pais, los
principales factores de riesgo por lo que fallecen los venezolanos con enfermedades

14

cardiovasculares son la hipertension arterial asociada a la obesidad, debido a malos


habitos alimenticion y al estilo de vida sedentario de la poblacion, la diabetes tambien
es uno de los principales factores, debido a que tiene una carga ateroesclerotica mas
elevada. Las estadisticas nacionales reportan mortalidad por infarto agudo de
miocardio de 104 x 100.000 habitantes para el ao 2008, representando 12,87% de
causas total de mortalidad en el terrritorio nacional (Viloria, 2008)
En el estado Anzotegui las enfermedades cardiovasculares se ubicaron en el
primer lugar en el ao 2009, con una tasa de mortalidad de 72,26 por cada 100 000
habitantes segn la tasa de mortalidad general por causas del estado Anzotegui. De
igual forma lo hicieron para el ao 2010 con una tasa de mortalidad de 73,97 por cada
100 000 habitantes. A su vez se ha demostrado que el 70 % de los pacientes que
presentan infarto agudo de miocardio desarrollan insuficiencia cardiaca los 5 aos del
evento
Este panorama epidemiolgico denota el peso que representan las
enfermedades cardiovasculares dentro de la salud pblica y lo imperioso que resulta
para la ciencia mdica desarrollar estrategias diagnsticas, pronsticas y teraputicas
que reduzcan su morbimortalidad. Durante los ltimos aos se ha mencionado que en
la cardiopata isqumica aguda se encuentra presente un proceso inflamatorio, siendo
un mecanismo clave la aterognesis y la progresin rpida de la enfermedad arterial
coronaria. Se postula que influye tanto en la gnesis de la ateroesclerosis como en el
desencadenamiento de los sndromes coronarios agudos.
La disfuncin ventricular est presente entre el 15 al 25% de los pacientes con
infarto agudo de miocardio con una mortalidad hospitalaria promedio de entre el 15 al
25% siendo el predictor de mortalidad intrahospitalaria ms importante en el curso
del infarto agudo de miocardio. En la fisiopatologa de la disfuncin ventricular
intervienen la necrosis miocrdica con prdida de masa contrctil, la isquemia, la

15

activacin neurohormonal, el proceso de remodelado ventricular y fenmenos de


inflamacin. En la disfuncin ventricular se desencadenan una serie de procesos que
se retroalimentan y que, si no se tratan

adecuadamente, conducen al shock

cardiognico y la muerte.
Se plantea de esta forma relacionar el infarto agudo de miocardio con
disfuncin ventricular. En la constante bsqueda de herramientas de diagnstico ms
precisas, de fcil acceso y manejo, se plantea relacionar

la clasificacin Killip

Kimball y los resultados de disfuncin ventricular en el ecocardiograma.


1.2 Justificacin
A pesar de los notables avances en el tratamiento del infarto de miocardio, la
disfuncin ventricular sigue siendo la complicacin grave ms frecuente y el principal
determinante pronstico, tanto en fase aguda como crnica. La disfuncin ventricular
se observa ya sea al ingreso o durante la hospitalizacin en aproximadamente una
tercera parte de los pacientes con IAM (25-35% de los casos)
La presencia de complicaciones aumenta considerablemente la mortalidad, ya
que generalmente condicionan un deterioro hemodinmico severo, cuyo monitoreo y
tratamiento exige un conjunto de medidas de alta tecnologa y un equipo
multidisciplinario de urgencia; frecuentemente no disponible en los centros
asistenciales pblicos; que complican

la atencin de estos pacientes; siendo en

muchos casos insuficientes estas medidas, en el descenso de la letalidad


Adems, la aparicin de disfuncin ventricular es uno de los principales
factores predictores de riesgo de mortalidad tanto precoz como a largo plazo. Como
demostraron los trabajos clsicos de Killip y Kimball, la mortalidad de los pacientes
con IAM aumenta proporcionalmente con el grado de severidad de disfuncin

16

ventricular. A pesar de que estos trabajos se realizaron hace ya ms de 4 dcadas,


siguen teniendo plena vigencia en la actualidad.
Clsicamente se ha sealado una relacin entre la ubicacin del infarto y el
riesgo de complicacin este planteamiento est basado en razones de plausibilidad
biolgica, por lo cual su aceptacin es general y es un factor de riesgo de fcil
evaluacin al ingreso del paciente.
Actualmente las enfermedades cardiovasculares son consideradas como la
tercera causa de mortalidad en Venezuela y en el estado Anzotegui generando alto
grado de incapacidad laboral. Es por ello que se tomo la iniciativa de realizar una
investigacin a cerca de la relacin entre infarto agudo de miocardio y disfuncin
ventricular. En un pas donde los estudios de hemodinamia no estn a la disposicin
de toda la poblacin, es ms complicado el diagnostico de estos pacientes, por tal
motivo se utilizara una clasificacin sencilla de disfuncin ventricular como lo es la
de Killip kimball y se relaciona con un estudio no invasivo con el cual se cuenta en la
institucin como lo es el ecocardiograma.
1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo general

Determinar la relacin entre el grado de disfuncin ventricular e infarto de


miocardio en pacientes que acuden a la emergencia del Hospital Universitario Dr.
Lus Razetti de Barcelona Estado Anzotegui, durante el periodo mayo-diciembre de
2013

17

1.3.2 Objetivos especficos

1.

Estratificar a los pacientes con Infarto agudo de Miocardio por edad y gnero

2.
3.

en relacin con disfuncin ventricular


Relacionar la clasificacin killip kimball con el grado de disfuncin ventricular
Relacionar ubicacin topogrfica del infarto de miocardio y el grado de
disfuncin ventricular

CAPITULO II
MARCO TERICO

2.1 Antecedentes de la investigacin


Las enfermedades cardiovasculares siempre se han considerado como una
causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, estas tasas han ido
aumentando a medida que con los aos el estilo de vida de la poblacin, se ha
inclinando cada vez mas al sedentarismo, al tabaquismo y a dietas cada vez mas
industrializados, es por ello que desde que se estableci el estudio de riesgo
cardiovascular en la poblacin de la ciudad de Framingham en el ao 1948, hasta la
actualidad han surgido numerosas investigaciones sobre el tema en distintas
poblaciones (Framingham Heart Study, 2011)
Pramparo y col (2011) realizaron la Evaluacin del riesgo cardiovascular en
siete ciudades de Latinoamrica: las principales conclusiones del estudio CARMELA
y de los subestudios dnde para evaluar el nivel de riesgo cardiovascular de la
poblacin latinoamericana se dise un estudio en siete ciudades de la regin
(Mxico DF, Barquisimeto, Santiago de Chile, Bogot, Lima, Buenos Aires y Quito);
tomaron 11550 sujetos de la poblacin general y los hallazgos generales fueron: la
prevalencia de hipertensin arterial fue en promedio del 18%, la hipercolesterolemia
del 14%, la de diabetes del 7%, la de sndrome metablico del 20%, la de obesidad
del 23% y la de tabaquismo del 30%. Alrededor del 13% de los sujetos refirieron que
tenan miembros de la familia con enfermedad cardiovascular y el 2% manifestaron
que haban sufrido un infarto previo.

19

Reyes y col (2013) realizaron Predictores de mortalidad en Infarto agudo de


miocardio Hospital Central de San Cristbal Dr Jos Mara Vargas, enero-junio 2012
determinaron que el 76,6% de los pacientes eran de sexo masculino, las
complicaciones mas frecuentes fueron las elctricas y tenan mejor pronstico. El
Killip Kimball III y valores elevados de PCR ultrasensible son los mejores
predictores de mortalidad
Godoy (2007) realiz un estudio transversal y descriptivo donde incluyeron 34
pacientes con infarto de miocardio donde el 97% fueron del sexo masculino 30% con
antecedentes tabquicos 36% dislipidemia y 30% hipertensin arterial. Predomin en
un 82% el Infarto de miocardio con elevacin del segmento ST. La ara anterior fue la
ms afectada en un 74% y la clasificacin hemodinmica ms frecuente fue Killip
Kimball I en el 94%.
Larios (2010) realiz un estudio prospectivo donde se tomaron 51 casos de
pacientes con infarto de miocardio concluy que los pacientes del sexo masculino
predominaban con rango de edad entre 35-64 aos con un 66,66% en el gnero
femenino se encontraban entre 65-80 aos el 71% de los pacientes. Se identificaron
los 5 principales factores de riesgo asociados a IM: tabaquismo, diabetes mellitus,
hipercolesterolemia y antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares.
Carcausto y col (2010) realizaron un estudio descriptivo donde incluyeron 30
casos. La edad media fue de 62,8 desviacin estndar 12,6. El 86,7% de pacientes
fueron varones. El 13,3% no tenan factores de riesgo cardiovascular convencionales.
El 75% de casos present dolor tpico (dolor retroesternal, opresivo, severo, con o sin
irradiacin), El tiempo desde el inicio del dolor hasta la admisin fue menos de tres
horas en 76% de casos, siendo la mediana 75 minutos (rango de30 minutos hasta 48
horas). En 14/23 casos (60%) el dolor inici entre las 6.00 hrs y 14 hrs. Todos los
casos presentaron EKG con ST elevado o su equivalente, 70% cumplieron los tres

20

criterios, 16,6% dolor torcico, criterio electrocardiogrfico y alteracin de la


motilidad por ecocardiografa, 13,3% presentaron dolor tpico y criterio
electrocardiogrfico, siendo mayores de 68 aos y con factores de riesgo
cardiovascular. La localizacin electrocardiogrfica fue: 33,3% cara anterior extensa,
26,7%, cara anteroseptal y 26,7% cara inferior. El 73,3% estadio Killip I. Las
complicaciones durante la hospitalizacin fueron, el 13,3% present arritmias:
bloqueo AV, fibrilacin auricular; 6,6% present angina post IMA. La mortalidad
general dentro de las primeras 48 horas de la admisin fue 13,3% de la poblacin,
debido a shock cardiognico.
Body y col (2011) realizaron un estudio que incluy 47 pacientes. Fueron en
su mayora varones (89%), con una edad media de 57 10 aos, la distribucin de
factores de riesgo cardiovascular clsicos fue: 38% de hipertensos, 11% de
diabticos, 43% hipercolesterolmicos y 75% de fumadores. La presin arterial
sistlica media al ingreso fue de 129 24 mmHg y la frecuencia cardaca fue de 77
20 latidos/minuto. El 77% de los pacientes cursaron con infarto de miocardio con
elevacin ST y la cara ms frecuentemente afectada fue la anterior extensa Las
angiografas realizadas en la primera semana del infarto mostraron los siguientes
resultados: el 100% de los pacientes presentaron enfermedad de un nico vaso, en el
40% de los casos la arteria presentaba una oclusin completa al inicio del
cateterismo, se trat con stent coronario al 83% de los pacientes y se emplearon
inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa en el 43% de los casos.
2.2 Bases tericas
2.2.1 Infarto agudo de miocardio
El infarto agudo de miocardio (IAM) es usualmente secundario a la
obstruccin completa de una arteria coronaria epicrdica por la rotura con trombosis

21

de una placa arterioesclertica, existiendo despus del mismo una prdida de una
cantidad variable de miocardio funcional. La prdida del mismo depender del
tamao del IAM, y si es superior al 40% la mayora de los pacientes desarrollarn
insuficiencia cardaca congestiva y muchos morirn en shock cardiognico
(Davidson, 2003)
El infarto agudo de miocardio representa la manifestacin ms significativa de
la cardiopata isquemia, que se presenta cuando se produce una necrosis del msculo
cardiaco como consecuencia de una isquemia severa. La isquemia se presenta por una
oclusin coronaria aguda de origen trombtico que se produce tras la ruptura de una
placa de ateroma vulnerable, fenmeno que depende de la relacin sinrgica de
diferentes factores (Fox, 2006):
1.

Relacionados con la misma placa: superficie y profundidad de la ruptura, tipo


de colgeno contenido en la placa, presencia de material lipdico, niveles de

2.

tromboplastina tisular.
Relacionados con la coagulacin: hipercoagulabilidad sangunea (niveles de

3.
4.

fibringeno o factor VII elevados, aumento de la agregabilidad plaquetaria)


Relacionados con la pared del vaso y el flujo sanguneo.
La extensin del territorio irrigado por la arteria ocluida, la lisis del trombo y el
momento en que se produce, y la presencia de colaterales son los principales
determinantes del tipo de infarto (Q o no Q), de su extensin y localizacin
(Bayes, 2003)

2.2.2 Fisiopatologa
Desde un punto de vista fisiopatolgico el proceso se inicia cuando una placa
blanda sufre de erosin o fisuracin con la consiguiente exposicin del material
subyacente constituido por lpidos, clulas inflamatorias tipo linfocitos, monocitos,
macrfagos, musculares lisas que son activadas a travs de mediadores del tipo de

22

tromboxano A2, ADP, FAP, trombina, factor tisular, radicales libres; lo que lleva a
activacin del proceso de coagulacin con adhesin y agregacin de plaquetas y
generacin de un trombo oclusivo con fibrina y abundantes glbulos rojos, que
provoca isquemia hacia distal del vaso comprometido si no hay circulacin colateral
(Loma, 2002)
En el proceso de fisuracin o erosin estaran involucradas algunas citoquinas
que inhibiran el proceso de formacin de la capa fibrosa que cubre la placa
ateroesclertica hacindola ms susceptible de ruptura por la accin de enzimas
generada por los macrfagos tales como metaloproteinasa del tipo de colagenasa,
gelatinasa, elastasa, entre otras (Turi, 2006)
La isquemia as generada lleva al proceso de necrosis del tejido distal a la
obstruccin con los consiguientes cambios estructurales de la membrana celular y de
su estructura fibrilar, que llevan a la prdida de capacidad contrctil y que
dependiendo de la extensin del compromiso puede llevar a la falla cardiaca
irreversible (Maynard, 2009)
2.2.3 Factores de riesgo
Los factores de riesgo en la aparicin de un infarto de miocardio se
fundamentan en los factores de riesgo de la arteriosclerosis, e incluyen (Cabades,
2009):

Hipertensin arterial.
Edad (varones por encima de 40 aos, mujeres post menopasicas)
Sexo masculino.
Tabaquismo.

23

Hipercolesterolemia, ms especficamente hiperlipoproteinemia, en particular


niveles elevados de la lipoprotena de baja densidad (LDL) y bajos de la

lipoprotena de alta densidad (HDL).


Homocisteinemia, una elevacin sangunea de homocistena, un aminocido
txico que se eleva con bajos niveles o insuficientes en la ingesta de vitamina

B2, B6, B12 y cido flico.


Diabetes mellitus, con o sin resistencia a la insulina.
Obesidad definido como un ndice de masa corporal mayor de 30 kg/m, la

circunferencia abdominal o por el ndice cintura/cadera.


Estrs.

2.2.4 Criterios diagnsticos


Criterio de IAM, en evolucin o reciente

segn

European Society of

Cardiology (ESC) y American Collage of Cardiology (ACC) Antman, 2002:


1.

Aumento tpico y disminucin progresiva (troponina) o aumento y disminucin


ms rpida (CK-MB masa) de marcadores biolgicos de necrosis miocrdica
acompaados de al menos uno de los siguientes:
a.
b.
c.
d.

Sntomas de isquemia
Aparicin de nuevas ondas Q de necrosis en el ECG
Cambios en el ECG indicativos de isquemia (elevacin o depresin del
Segmento ST)

2.2.4 Diagnostico

24

El diagnstico del Infarto Agudo de Miocardio se basa en: clnica,


electrocardiograma y alteraciones enzimticas.
El dolor es el sntoma dominante en la mayora de los casos; sus
caractersticas son similares en cuanto a calidad, localizacin e irradiacin al de la
angina; no obstante, suele ser ms intenso y prolongado, no responde a la
nitroglicerina y se acompaa de manifestaciones vegetativas. Todo ello confiere al
cuadro una sensacin de gravedad que lo diferencia de la crisis anginosa (Sanz,
1997).
2.2.4.1 Electrocardiograma
Debemos tener presente la variabilidad que podemos encontrar segn el tiempo
transcurrido, la localizacin y extensin del I.A.M. Aproximadamente un 1% de los
ECG iniciales son absolutamente normales, el 25% presentan anomalas inespecficas
sin ser diagnsticos de I.A.M. (Wenger, 2006).
El electrocardiograma desempea un papel crucial en el rpido diagnstico del
IAM (Carrillo Sez, 2001). En su patrn evolutivo hay que prestar atencin en tres
componentes esenciales: la isquemia, representada por alteraciones de la onda T, la
lesin: representada por alteraciones del segmento ST y la necrosis, por aparicin de
las ondas Q patolgicas que son aquellas mayores del 25% de la R subsiguiente, o de
1mm de profundidad si no hay R, en ms de dos derivaciones contiguas.
En la fase aguda, se produce elevacin del segmento ST en las derivaciones
correspondientes al rea infartada y cambios recprocos en las opuestas, la T
inicialmente picuda, se invierte y negativiza y comienzan a aparecer las ondas Q de
necrosis. En la fase subaguda (2-3 das), el segmento ST desciende y se normaliza, la
onda T permanece negativa y la onda Q aumente en amplitud hasta estabilizarse en el

25

segundo o tercer da. En los meses siguientes, fase crnica la onda T se va


normalizando hasta volver a su posicin normal, permaneciendo la onda Q. (Carrillo
Sez, 2001).
2.2.4.2 Alteraciones enzimticas
Clsicamente las determinaciones enzimticas de laboratorio la constituyen:
CPK (isoenzima CPK-MB, ms especfica del I.A.M.), GOT y LDH (isoenzima
LDH-1, ms especfica del I.A.M.). Se harn determinaciones seriadas cada 4-6 horas
las primeras 24 horas. En cuanto a su cronologa de aparicin la ms precoz es la
CPK detectndose a las 4-6 horas alcanzando mximo aproximadamente a las 24
horas y desaparece entre el segundo y cuarto da. La GOT se eleva a las 8-12 horas
con un pico a las 24-48 horas volviendo a normalizarse al cuarto o quinto da. LDH
asciende entre 12-24 horas con un mximo a las 48-72 horas pudindose detectar
hasta el sptimo o dcimo da (Orencia, 2007)
2.2.4.3 Complicaciones del IAM
2.2.4.3.1 Falla de bomba
Despus del IAM la forma, el tamao y el espesor del ventrculo izquierdo
experimentan una serie de modificaciones, tanto en los segmentos infartados como en
los no infartados (Harrison, 2001) Este proceso se reconoce con el nombre de
remodelacin ventricular y casi siempre precede a la aparicin del cuadro de
insuficiencia cardaca congestiva que se manifiesta clnicamente al cabo de meses o
aos del infarto. Poco despus del infarto el ventrculo izquierdo comienza a
dilatarse. En la fase aguda la dilatacin es consecuencia de la expansin del infarto
(es decir, deslizamiento de los haces musculares, alteracin de las clulas miocrdicas
normales y prdida de tejido en la zona necrtica que provocan el adelgazamiento y

26

elongacin del territorio infartado). Ms tarde se produce un alargamiento de los


segmentos no infartados.
La falla de bomba constituye la causa fundamental de muerte intrahospitalaria
por el infarto agudo de miocardio actualmente. La extensin de la necrosis isqumica
guarda relacin con el grado de falla de bomba y la mortalidad, tanto precoz (en los
primeros 10 das del infarto) como tarda. Los signos clnicos ms comunes de falla
de bomba son los crepitantes pulmonares, el ritmo de galope debidos a un tercer y
cuarto tonos, la congestin pulmonar tambin es frecuente en la radiografa de trax.
Los signos clnicos ms comunes de falla de bomba son los crepitantes pulmonares,
el ritmo de galope debidos a un tercer y cuarto tonos, la congestin pulmonar tambin
es frecuente en la radiografa de trax. Los datos hemodinmicos caractersticos
consisten en aumento de la presin de llenado de ventrculo izquierdo y de la presin
arterial pulmonar, pero debe sealarse que estos hallazgos pueden deberse asimismo a
una menor distensibilidad del ventrculo (insuficiencia diastlica) o ambas (Harrison,
2001).
La clasificacin de Killip divide a los pacientes en 4 grupos: Clase I, sin ningn
signo de congestin pulmonar o venosa; Clase II, con insuficiencia cardaca
moderada reflejada por crepitantes en las bases pulmonares, galope por S3, taquipnea
o signos de insuficiencia cardaca derecha con congestin venosa o heptica; Clase
III, con insuficiencia cardaca grave y edema pulmonar; Clase IV, con shock y
presiones sistlicas por debajo de 90 mmHg y signos de vasoconstriccin perifrica,
cianosis perifrica, confusin mental y oliguria. La tasa previsible de mortalidad
intrahospitalaria en los pacientes con estas caractersticas clnicas, cuando se
estableci esta clasificacin en 1967, era la siguiente: Clase I, 0 a 5%; Clase II, 10
20%; Clase III, 35 a 45%; y Clase IV, 85 a 95%.

27

Los datos hemodinmicos de anomala en la funcin del ventrculo izquierdo


aparecen cuando se altera gravemente la contractilidad del 20 al 25% del ventrculo
izquierdo. El infarto > del 40% del ventrculo izquierdo suele causar shock
cardiognico.
2.2.4.3.2 Arritmias
La incidencia de arritmias despus de un infarto de miocardio es mayor en la
etapa aguda. Los mecanismos de las arritmias relacionadas con el infarto son: el
desequilibrio del sistema nervioso autnomo, los trastornos electrolticos, la isquemia
y el retraso de la conduccin de las zonas de isquemia miocrdica. (Harrison 2001).
La mortalidad por arritmias es mayor en las primeras en las primeras horas del
infarto. La correccin inmediata de las arritmias representa un avance importante en
el tratamiento del infarto de miocardio. Entre las arritmias ms comunes post infarto
tenemos: Las ventriculares: Extrasstoles ventriculares, Taquicardia y fibrilacin
ventricular, y Ritmo idioventricular acelerado. Y las arritmias supraventriculares: La
taquicardia o bradicardia sinusal, el aleteo y fibrilacin auriculares. Tambin se
pueden presentar trastornos de la conduccin auriculoventricular e interventricular.
2.2.4.3.3 Molestias torcicas recurrentes
La angina recidivante afecta al 25% de los enfermos hospitalizados con IAM.
Este porcentaje es an mayor en los pacientes sometidos con xito a trombo lisis.
Como la isquemia recurrente o persistente suele preceder a la extensin del infarto
original o al reinfarto en una nueva zona del miocardio, se asocia a una duplicacin
del riesgo que sigue al infarto agudo. Debe valorarse la conveniencia bien de una
nueva trombolisis en los pacientes con estos sntomas bien de un estudio angiogrfico
coronario inmediato con la finalidad de llevar a cabo una revascularizacin mecnica.
. (Harrison, 2001).

28

2.2.4.3.4 Tromboembolia
La tromboembolia con manifestaciones clnicas complica el 10% de todos los
infartos agudos de miocardio, pero en las series de autopsias se detectan lesiones
emblicas en el 20% de los enfermos, lo que indica que muchas de ellas son
asintomticas. (Harrison, 2001). Se considera que esta complicacin contribuye,
como mnimo, a la muerte del 25% de los enfermos con infarto que fallecen durante
su hospitalizacin, La tromboembolia se producen habitualmente en los grandes
infartos (sobre todo, de la cara anterior). Las embolias arteriales proceden de trombos
murales del ventrculo izquierdo y la mayora de las que alcanzan el pulmn nacen de
las venas de los miembros inferiores. 15
2.2.5 Complicaciones mecnicas en el infarto de miocardio
(Garca et, al) El IAM puede complicarse con una serie de problemas que son
impredecibles y potencialmente catastrficos, por ello para mejorar el pronstico de
las complicaciones es preciso establecer un diagnstico correcto y proceder al
tratamiento quirrgico. En este grupo de complicaciones estn los defectos mecnicos
que son causas tratables de shock cardiognico. Ante la presencia de un deterioro
hemodinmico brusco y /o progresivo con bajo gasto debe hacer considerar estas
complicaciones, as como la aparicin de nuevos soplos. Los pacientes con
complicaciones mecnicas deben ser manejados en un centro de ciruga
cardiovascular ya que la mortalidad sin ciruga reparadora precoz es extremadamente
alto, entre ellas tenemos:

2.2.5.1 Rotura de pared libre

29

Esta complicacin se presenta entre el 1% y el 4% de los pacientes


hospitalizados con IAM, de todos los casos, el 30 a 50% ocurren en las primeras 24
horas, y entre el 80-90% en la primera semana, representa el 10-20% de las muertes
relacionadas con el infarto, la reperfusin precoz y la existencia de circulacin
colateral previene este tipo de rotura. El uso generalizado del tratamiento tromboltico
administrado precozmente con reperfusin efectiva en el curso del IAM, adems de
mejorar la supervivencia disminuye el riesgo de rotura cardiaca. La mayor parte de
las roturas afectan la pared lateral del ventrculo izquierdo en el borde de un infarto
transmural, a ella se ha relacionado con mayor riesgo de rotura la trombolisis tarda,
la edad avanzada, el sexo femenino, la hipertensin, infarto preexistente . Los
pacientes que sufren de rotura cardiaca tienen mayor incidencia de pericarditis,
vmitos repetidos, inquietud y agitacin, as mismo episodios repetidos de
hipotensin y bradicardia. La forma aguda se presenta una parada cardiorrespiratoria
sbita, con disociacin electromecnica, el paciente presenta cianosis en esclavina
con marcada ingurgitacin yugular. El diagnstico se confirma por ECO-2D con la
presencia de derrame pericrdico masivo, cavidades cardiacas casi virtuales y
ausencia de movimiento a pesar de tener ritmo sinusal, habitualmente es fatal en
pocos minutos no respondiendo a maniobras de RCP. La forma sub aguda de rotura
25% de los casos, con pequeas cantidades de sangre drenando al espacio pericrdico
y produciendo un progresivo deterioro hemodinmico, puede haber dolor torcico y
reelevacin del segmento ST, con hipotensin sostenida, la formacin de un pseudoaneurisma

de

cuello

estrecho

es

indicacin

independientemente del estado clnico

2.2.5.2 Rotura del tabique interventricular

de

intervenir

al

paciente

30

Esta complicacin aparece en la fase aguda del infarto presentndose en 1-2%


de todos los infartos y produce alrededor del 5% de las muertes periinfarto, sin
ciruga la mortalidad es del 54% en la primera semana y del 92% en el primer ao. El
diagnstico debe sospecharse al detectar un soplo nuevo pansistlico audible en rea
esternal izquierda irradiado a hemitrax derecho, generalmente acompaado de
deterioro clnico con fallo biventricular. La confirmacin diagnstica es con ECO 2-D y
Doppler. La incidencia de esta complicacin es similar en el infarto de cara inferior y en
el de cara anterior. El tratamiento con vasodilatadores puede tener algn beneficio si no
hay shock cardiognico, el tratamiento definitivo es el quirrgico ms si el paciente
presenta shock cardiognico o edema agudo de pulmn ya que es la nica oportunidad
para el paciente. En pacientes hemodinamicamente estables la ciruga puede retrasarse
debiendo realizar una coronariografa para valorar la posibilidad de revascularizacin
conjuntamente con la reparacin del defecto septal ya que este abordaje mejora el
pronstico a largo plazo.

2.2.5.3 Insuficiencia mitral aguda


La mayora de los casos de insuficiencia mitral tras el infarto son leves o
moderados, y la regurgitacin es transitoria. Este grado de insuficiencia mitral es
detectable hasta en un 50% de los IAM, se debe a disfuncin del aparato mitral
producida por isquemia de los msculos papilares o la necrosis de la pared ventricular
donde estos se insertan , la rotura total del msculo papilar es rpidamente fatal ya
que ocasiona una insuficiencia mitral torrencial, con una mortalidad del 75% en las
primeras 24 horas, la insuficiencia mitral severa es una complicacin potencialmente
catastrfica que es susceptible de tratamiento si se diagnstica y se trata
quirrgicamente de forma precoz. La rotura suele afectar al msculo papilar
posteromedial ya que su irrigacin procede solo de la arteria descendente posterior y
los pacientes tienen con frecuencia reas pequeas de infarto de localizacin
posterior. El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin de signos y sntomas de

31

congestin pulmonar y de bajo gasto con la aparicin de un soplo pansistlico


irradiado a pex, mesocardio o a focos de la base y se acompaa de un ruido de
llenado, en insuficiencias muy severas suele escucharse corto, romboidal, precoz y
dbil. El diagnstico se confirma mediante ecocardiografa con el ECO
bidimensional. La incidencia de la insuficiencia mitral severa o moderadamente
severa tras el IAM es de alrededor del 4% y la mortalidad sin tratamiento quirrgico
es de un 24%. La insuficiencia mitral severa con edema agudo de pulmn o shock
cardiognico requiere ciruga inmediata y la colocacin de baln intraartico de
contrapulsacin puede ser til durante la preparacin para la ciruga. La sustitucin de
la vlvula mitral es el procedimiento de eleccin en casos de disfuncin, siempre que
sea posible deben conservarse las estructura de soporte de las vlvulas, para preservar
mejor la funcin ventricular.
2.2.5.4 Aneurisma de ventrculo izquierdo
El aneurisma ventricular izquierdo agudo que afecta una proporcin
considerable del ventrculo izquierdo puede asociarse a una insuficiencia cardiaca
congestiva severa con bajo gasto e incluso shock cardiognico es francamente
disquintico, y la expansin del infarto y la dilatacin ventricular condicionan un
importante deterioro de la fraccin de eyeccin. El aneurisma ventricular izquierdo
crnico ocurre de 10-30% de los pacientes que sobreviven al infarto agudo de
miocardio transmural y se observa ms en infartos anteriores afectando el pex, el
aneurisma crnico es una estructura rgida, fibrosa y rara vez protruye durante la
sstole. Ambos tipos de aneurismas pueden asociarse con fallo cardaco congestivo,
taquicardia ventricular recidivante e intratable o embolismos sistmicos a pesar de la
anticoagulacin teraputica, en los dos primeros casos est indicado la ciruga de
reseccin del aneurisma asociada a ciruga de revascularizacin de forma urgente en
el caso de aneurismas agudos, y puede valorarse de manera programada en el caso de
embolismos recurrentes a pesar del tratamiento anticoagulante

32

2.2.6 Tcnicas de imagen cardiaca


La ecocardiografa (Carrillo Sez,2001), permite detectar las anomalas de la
motilidad segmentaria provocadas por el IAM, determinando su extensin y
localizacin, resultando as til para confirmar el diagnstico en donde no haya
alteraciones evidentes del electrocardiograma, sin embargo es necesario que la
necrosis afecte ms del 20% del grosor de la pared para poder detectar alteraciones en
la motilidad, adems entre otras permite valorar la funcin del ventrculo izquierdo
dato de gran importancia pronstica, identificar el infarto de ventrculo derecho,
complicaciones como insuficiencia mitral, aneurisma ventricular, trombos, derrame
pericrdico, as mismo puede ayudar en el diagnstico de otras causas no isqumicas
de dolor torcico.

CAPITULO III
MARCO METODOLGICO

3.1 Tipo de investigacin


La estrategia general que se implementar para llevar a cabo los objetivos
planteados se puede clasificar segn la metodologa en: investigacin prospectiva de
corte transversal, tipo descriptiva, de campo no experimental (Zorrilla. 2007).
3.1.1 Investigacin descriptiva
La Investigacin descriptiva consiste en llegar a conocer las situaciones,
costumbres y actitudes predominantes a travs de la descripcin exacta de las
actividades, objetos, procesos y personas. Su meta no se limita a la recoleccin de
datos, sino a la prediccin e identificacin de las relaciones que existen entre dos o
ms variables (Bersanelli y Gargantini. 2006).
3.1.2 Investigacin de campo
La investigacin de campo se presenta mediante la manipulacin de una
variable externa no comprobada, con el fin de describir de que modo o porque causas
se produce una situacin particular. Es el proceso que, utilizando el mtodo cientfico,
permite obtener nuevos conocimientos en el campo de la realidad social o bien
estudiar una situacin para diagnosticar necesidades y problemas a efectos de aplicar
los conocimientos con fines prcticos. Esta es tambin conocida como investigacin
in situ ya que se realiza en el sitio donde se encuentra el objeto de estudio. El
investigador trabaja en el ambiente natural en que conviven las personas y las fuentes

34

consultadas, de las que obtendrn los datos mas relevantes a ser analizados, son
individuos, grupos y representaciones de las organizaciones cientficas no
experimentales dirigidas a descubrir relaciones e interacciones entre variables
sociolgicas, psicolgicas y educativas en estructuras sociales reales y cotidianas
(Arnal, 2010)
3.1.3 Investigacin prospectiva
Se define como aquel que puede ser utilizado para determinar el pronstico e
historia natural de algn evento de inters, con un seguimiento que comienza en el
presente. Periodo en el que se pueden medir una serie de variables. Adems, es el
diseo que permite calcular la incidencia y riesgos (Pineda, 2008)
3.1.4 Corte transversal
Una Investigacin es Transversal, cuando se estudian las variables
simultneamente en determinado momento, haciendo un corte, el tiempo no
es importante, puesto que se estudia un fenmeno en relacin a como se da
en ese momento dado. Son observacionales en el presente y describen la relacin de
las variables en un momento especfico. El estudio de corte transversal es muy
utilizado para determinar la prevalencia de una enfermedad, tambin se emplea para
determinar la especificidad o sensibilidad de un nuevo procedimiento diagnstico, al
comparar este contra el mtodo diagnostico considerado como estndar de oro
(Hernandez, 2006)
3.2 rea de estudio
Emergencia del Complejo Hospitalario Dr. Luis Razetti, Barcelona- Estado
Anzotegui, durante el periodo mayo-diciembre de 2013

35

3.3 Poblacin y muestra


La poblacin estar formada por todos aquellos pacientes con diagnstico de
infarto del miocardio que acudan al Complejo Hospitalario Dr. Luis Razetti.
La muestra que se seleccionara sern aquellos pacientes con diagnstico de
infarto del miocardio, determinada por los criterios de inclusin que se muestran a
continuacin.
3.4 Criterios de inclusin

Pacientes que acuden a la emergencia del Hospital Universitario Dr. Luis

Razetti en Barcelona-Estado Anzotegui


Pacientes con diagnstico de infarto del miocardio cumpliendo con lo siguiente

Historia clnica de dolor de pecho isqumico que dure por ms de 30

minutos.
Cambios electrocardiogrficos en una serie de trazos.
Incremento biomarcadores sricos, tales como la creatina quinasa tipo

MB y la troponina I.
Paciente al que se le realice ecocardiograma

3.5 Criterios de exclusin

Pacientes a los cuales no se les realice ecocardiograma

Pacientes que no cumples criterios de infarto del miocardio

3.6 Materiales y mtodos

36

3.6.1 Mdicos

Ecocardigrafo del servicio de cardiologa

Electrocardiograma

Enzimas biomtricas CK, Ckmb y troponinas cuantificadas

3.6.2 Recursos humanos


Personal mdico de la emergencia y servicio de cardiologa del Hospital Luis
Razetti.
3.6.3 Mtodos
Ingresa a la emergencia paciente con diagnstico de Infarto agudo de
miocardio:

Evaluacin clnica presencia de dolor tpico coronario

Realizar ECG

Toma de muestras para pruebas Biomtricas

Evaluacin mdica continua para estadiar y clasificar segn killip kimball

Realizar Ecocardiograma

3.7 Procedimiento estadstico de anlisis de datos


3.7.1 Recoleccin, ordenacin y computacin de los datos

37

Se proceder a recolectar la informacin de los pacientes en la emergencia del


hospital Dr. Luis Razetti, la informacin recopilada se vaciar y ordenar en una
matriz de datos, para acceder a la informacin de forma rpida y facilitar el
procesamiento de los mismos.
3.7.2 Clasificacin y tabulacin de los datos
Luego de recolectadas y computadas las muestras se clasificarn y analizarn,
determinando relacin e importancia de cada una de las variables estudiadas.
3.7.3 Procesamiento de los datos
Luego de estadiar y realizar el Eco se tomas los datos se ingresas a una base
de datos SPSS, se aplicaran medidas estadsticas de correlacin
3.7.4 Interpretacin y presentacin de los datos
Este proceso tendr como fin el de reducir los datos de una manera
comprensible, para poder interpretarlos y presentarlos. Los instrumentos grficos en
los cuales sern presentados los datos obtenidos sern aquellos que ms se adapten a
los objetivos de la investigacin y mtodo estadstico elegido para procesar los datos.

CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIN

4.1 Resultados

A continuacin se presentan los resultados obtenidos de la presente


investigacin. Para ello los datos fueron analizados con el paquete estadstico SPSS
7.o para ambiente Windows.

GRAFICO No. 1. Distribucin segn edad y genero de los pacientes con Infarto
Agudo de miocardio del rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis
Razetti, Mayo - Diciembre 2013.

FUENTE: Instrumento de recoleccin de datos de los pacientes hospitalizados en el


rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti.

39

Se determin que el sexo masculino predomin con 29 sujetos para un


porcentaje de 67.4%, siendo el sexo femenino el 32.6% restante. En cuanto a la edad,
el promedio de los varones fue significativamente menor al de las mujeres, siendo
para ellos de 56.41 aos con desviacin estndar de 15.5 aos, y para ellas de 61.85
aos con desviacin estndar de 9.7 aos. En trminos de grupos de edad, el ms
representativo en los varones fue el de 50 a 59, 60-69 y 70-79 aos con un 20,69%
cada grupo y en las mujeres los grupos de 50-59, 60-69 80 -79 aos con un 21.42%
cada grupo.
GRAFICO No. 2.

Distribucin segn clasificacin del Infarto agudo de

Miocardio del rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti,


Mayo - Diciembre 2013.

FUENTE: Instrumento de recoleccin de datos de los pacientes hospitalizados en el


rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti.

40

Se determin que 29 pacientes (67.4%) tenan infarto de miocardio con elevacin


ST y 14 pacientes (32,6%) infarto sin elevacin ST al momento de su hospitalizacin y
diagnstico del sndrome coronario agudo.

GRAFICO No. 3.

Distribucin segn localizacin de Infarto Agudo de

Miocardio del rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti,


Mayo - Diciembre 2013.

FUENTE: Instrumento de recoleccin de datos de los pacientes hospitalizados en el


rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti.

Se determin que 18 pacientes (41.9%) de los pacientes con infarto de


miocardio se localiz en cara inferior, 10 pacientes (23.3%) en la cara anterolateral, 6
pacientes (14%) en la cara anterior, 4 pacientes (9,3%) anterior extenso, 3 pacientes

41

(7%) cara lateral y 2 pacientes (4,7%) en la cara anterolateral. Con una desviacin
tpica de 1,79 y error tpico de 0,274
GRAFICO No. 4. Distribucin segn clasificacin Killip Kimball de Infarto
Agudo de Miocardio del rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis
Razetti, Mayo - Diciembre 2013.

FUENTE: Instrumento de recoleccin de datos de los pacientes hospitalizados en el


rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti

Se determin que 19 pacientes 49,2% se clasificaron Killip kimball II, 12


pacientes (27,9%) III, 11 pacientes (25,6%) y 1 paciente (2,3%) IV, al momento de
ingreso al rea de emergencia. Con una desviacin tpica de 0,79 y error tpico de
0,12

42

GRAFICO No. 5. Distribucin segn grado de disfuncin ventricular en Infarto


Agudo de Miocardio del rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis
Razetti, Mayo - Diciembre 2013.

FUENTE: Instrumento de recoleccin de datos de los pacientes hospitalizados en el


rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti

Se determin que 12 pacientes (27,9%) presentaron disfuncin ventricular


leve, 12 pacientes (27,9%) severa, 11 pacientes (25,6%) sin disfuncin ventricular y 8
pacientes (18,6%) moderada. Con una desviacin tpica de 1,15 y error tpico de 0,77

43

GRAFICO No. 6. Distribucin segn grupo etario y clasificacin de Infarto


Agudo de miocardio del rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis
Razetti, Mayo - Diciembre 2013.

FUENTE: Instrumento de recoleccin de datos de los pacientes hospitalizados en el


rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti

Se determin que en el grupo etario de 40-49 aos predomino el IM cest con 7


pacientes (16,27%), seguido de 50-59 aos y 60-69 aos con 6 pacientes(13,95%) por
cada grupo. En el IM sest el grupo que predomino es el >80 aos con 4 pacientes
(9,3%) seguido de 50-50, 60-69 y 70-79 aos con 3 pacientes (6,97%) cada grupo. El
mtodo de chi-cuadrado evidencio un valor de p=0,029

44

GRAFICO No. 7. Distribucin segn sexo y clasificacin de Infarto Agudo de


miocardio del rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti,
Mayo - Diciembre 2013.

FUENTE: Instrumento de recoleccin de datos de los pacientes hospitalizados en el

rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti


Se determin que los pacientes masculinos presentaron mayor porcentaje
75,87% (22 pacientes) de IM cest en comparacin con 24,13% (7 pacientes) con IM
sest. En las mujeres la distribucin fue 50% (7 pacientes) para ambos tipos de infarto
agudo de miocardio. El mtodo de chi-cuadrado evidencio un valor de p=0,09

45

GRAFICO No. 8. Distribucin segn sexo y localizacin de Infarto Agudo de


miocardio del rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti,
Mayo - Diciembre 2013.

FUENTE: Instrumento de recoleccin de datos de los pacientes hospitalizados en el


rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti

Se determin que la localizacin de infarto ms frecuente fue la cara inferior


para ambos sexos, con 11 pacientes masculinos (25,58%) y 7 pacientes femeninos
(16,29%), seguido de la cara antero septal 8 pacientes masculinos(18,61%) 2
pacientes femeninos (4,65%), anterior 5 pacientes masculinos (11,64%) 1 paciente
femenino (2,32%), anterior extenso 2 pacientes femeninos (4,65%) y 2 pacientes
masculinos (4,65%), lateral 2 pacientes masculinos (4,65%) 1 femenino (2,32%). La
cara menos frecuentemente afectada la cara anterolateral con 1 paciente (2,32%) para
cada grupo. El mtodo de chi-cuadrado evidencio un valor de p=0,789

46

GRAFICO No. 9. Distribucin segn localizacin y clasificacin killip kimball


de Infarto Agudo de miocardio del rea de Emergencia del Hospital
Universitario Luis Razetti, Mayo - Diciembre 2013.

FUENTE: Instrumento de recoleccin de datos de los pacientes hospitalizados en el


rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti

Se determino que el infarto agudo de miocardio de cara inferior se clasifico


K/K II 8 pacientes, 7 pacientes K/K I, 3 pacientes K/K III, ninguno K/K IV. El infarto
de cara anteroseptal 6 pacientes K/K II, 4 pacientes K/K III ninguno K/K I y IV. En la
cara anterior se clasificaron 4 pacientes K/K II, 1 paciente K/K I y 1 paciente K/K III.
En la cara anteriorextensa todos los pacientes 4 se clasificaron en K/K III. En la cara
lateral 2 pacientes K/K I y 1 paciente K/K II. En la cara anterolateral se clasificaron
los pacientes 1 K/K I y 1 paciente K/K IV. El mtodo de chi-cuadrado evidencio un
valor de p=0,001

47

GRAFICO No. 10. Distribucin segn clasificacin killip kimball y grado de


disfuncin ventricular de Infarto Agudo de miocardio del rea de Emergencia
del Hospital Universitario Luis Razetti, Mayo - Diciembre 2013.

FUENTE: Instrumento de recoleccin de datos de los pacientes hospitalizados en el


rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti

Se determino que en el infarto agudo de miocardio los pacientes que se


clasificaron K/K I presentaron 45,45% disfuncin ventricular leve,

36,36% sin

disfuncin ventricular. Los clasificados en K/K II 31,58% disfuncin ventricular leve,


26, 31% de los pacientes sin disfuncin ventricular y moderada. Los pacientes K/K
III 58,34% presentaron disfuncin ventricular severa seguidos de disfuncin
moderada con un 16,67%. El 100% de los K/K IV disfuncin ventricular severa. El
mtodo de chi-cuadrado evidencio un valor de p=0,12

48

GRAFICO No. 11.

Distribucin segn localizacion y grado de disfuncin

ventricular de Infarto Agudo de miocardio del rea de Emergencia del Hospital


Universitario Luis Razetti, Mayo - Diciembre 2013

FUENTE: Instrumento de recoleccin de datos de los pacientes hospitalizados en el


rea de Emergencia del Hospital Universitario Luis Razetti

Se determin que en el infarto de cara inferior el 33,33% de los pacientes


presento disfuncin ventricular leve seguido de 27,78% sin disfuncin. En el de cara
anteroseptal el 40 % disfuncin ventricular leve, el 30% sin disfuncin. En el de cara
anterior el 50% disfuncin ventricular severa. En cara anterior extensa el 50 %
disfuncin severa seguido de 25% disfuncin moderada. En cara lateral el 66.66% sin
disfuncin ventricular el 33,34% disfuncin leve. En cara anterolateral 50%
disfuncin severa y el otro 50% sin disfuncin. El mtodo de chi-cuadrado evidencio
un valor de p=0,82

49

4.2 Discusin
La incidencia de los cuadros coronarios es alta ya que la enfermedad
isqumica cardiaca constituyo la primera causa de morbi-letalidad en Venezuela y en
el hemisferio occidental. En esta investigacin el mayor porcentaje se present en el
sexo masculino con edad comprendida entre los 50 y 59 aos, resultado que coincide
con los estudios previos donde la incidencia y prevalencia de cardiopata isqumica
en la poblacin en general es particularmente mas frecuente en personas del sexo
masculino aprecindose un incremento en ambos sexos a partir de los 40 aos.
(Chacin,2008)
El anlisis del electrocardiograma convencional de 12 derivaciones,
constituye junto con la clnica la base fundamental del diagnstico de sndrome
coronario agudo ; las derivaciones involucradas revelan la pared del corazn afectada;
es frecuente observar la extensin del infarto de otras caras y/o compromiso
simultneo

de

otro

territorio

arterial

las

alteraciones

electrocardiografas,

anteriormente se consideraban estos cambios electrocardiogrficos de escaso


significado; sin embargo actualmente se ha comprobado pos estudios angiograficos
que una gran mayora de estos cambios esta asociada a obstruccin significativa de la
arteria correspondiente con mayor riesgo de complicaciones (Klootwijk, 2009). En
diversos estudios se ha demostrado que la cara con mayor frecuencia en un 72 % es la
ara anterior en este estudio 18 pacientes (41.9%) se localiz en cara inferior, 10
pacientes (23.3%) en la cara anterolateral, 6 pacientes (14%) en la cara anterior, 4
pacientes (9,3%) anterior extenso, 3 pacientes (7%) cara lateral y 2 pacientes (4,7%)
en la cara anterolateral.
El electrocardiograma en la evaluacin durante la admisin del paciente puede
ser normal en un 26-60%, es importante apreciar los cambios que se presentan en los
EKG seriados y la monitorizacin constante del segmento ST en las primeras 12 a 24

50

horas del ingreso (Holnvang, 2009). El estudio RISC demostr los diferentes
cambios agudos a nivel del segmento ST, apreciando que la presencia simultnea de
elevacin y depresin del segment ST mostro mayor posibilidad de fenmenos
adversos, mientras que la ausencia de cambios electrocardiogrficos en el segment
ST indico un pronstico ms favorable (Nyman, 2006). El estudio GUSTO II B en
pacientes con cuadros agudos coronarios demostr que la elevacin o depresin del
ST en el EKG de admisin reflejaba infarto reciente del miocardio en un 87%, con
mayor probabilidad de eventos adversos a los 30 das del evento agudo (6,8%); los
pacientes con depresiones aisladas o que no muestren elevacin del segment ST
tienen un menor mortalidad (5%). En este estudio se presentaron 29 pacientes (67.4%)
tenan infarto de miocardio con elevacin ST y 14 pacientes (32,6%) infarto sin elevacin
ST.
Las complicaciones dinmicas tienen una importante frecuencia, sobrepasando el
50% con independencia de la topogrfica. La disfuncin sistlica se presenta en el 59%
de los pacientes (Lopez, 2008). En este estudio se determin que 12 pacientes (27,9%)

presentaron disfuncin ventricular leve, 12 pacientes (27,9%) severa, 11 pacientes


(25,6%) sin disfuncin ventricular y 8 pacientes (18,6%) moderada.
En la dcada del 60 demostraron, a travs de variables clnicas sencillas, que
los pacientes sin falla de bomba (KK I) tenan un pronstico favorable, mientras que
aquellos con signos de insuficiencia cardaca (IC) luego del infarto (KK II-III-I)
presentaban una mortalidad temprana superior al 20%. El escore de KK es un
importante determinante pronstico tambin en pacientes trombolizados y en los que
reciben una angioplastia primaria con o sin colocacin de stent coronario. Un reciente
estudio derivado del Second NationalRegistry of Myocardial Infarction (NRMI-2)
sobre 190.518 pacientes, determin que el escore KK II o III de ingreso hospitalario
se present en el 19% de los pacientes (36.303 pacientes). Este subgrupo tuvo una
mortalidad significativamente mayor que aquellos sin insuficiencia cardaca (21,1%

51

vs 7,2% respectivamente) (Zapata, 2010). En este estudio se determin que en el


infarto agudo de miocardio los pacientes que se clasificaron K/K I presentaron 45,45%
disfuncin ventricular leve, 36,36% sin disfuncin ventricular. Los clasificados en K/K
II 31,58% disfuncin ventricular leve, 26, 31% de los pacientes sin disfuncin ventricular
y moderada. Los pacientes K/K III 58,34% presentaron disfuncin ventricular severa
seguidos de disfuncin moderada con un 16,67%

La clase de Killip-Kimball es el predictor ms poderoso de pronstico, con


aumento de dos veces el riesgo de muerte a cada empeoramiento de clase. Otros
autores tambin destacan la clase de Killip como la variable independiente ms
relacionada a la mortalidad (Jimenez, 2013) La clasificacin de Killip-Kimball tiene
una gran utilidad en la prctica clnica y es utilizada para establecer la gravedad en
pacientes con sndromes coronarios agudos. La existencia de edema pulmonar
(Killip- Kimball III) o shock cardiognico (Killip-Kimball IV) est asociada a una
mayor mortalidad en pacientes con IMA. Esto puede verse reflejado en otros estudios
al observar que los pacientes que ingresaron con clasificaciones Killip-Kimball IV,
fallecieron durante su estancia hospitalaria.
Segn la topografa del IMA los infartos de cara inferior tienen un mayor
nmero, predominando en la clasificacin KK I sin embargo en los grados ms
avanzados de ICC tienen un mayor por ciento las anterior extenso por ser esta
localizacin la de mayor complicacin debido a la extensin y por tener ms relacin
con las complicaciones mecnicas del corazn. En esta investigacin se determin
que el infarto agudo de miocardio de cara inferior se clasifico K/K II 8 pacientes, 7
pacientes K/K I, 3 pacientes K/K III, ninguno K/K IV.. En la cara anteriorextensa
todos los pacientes 4 se clasificaron en K/K III.
La disfuncin ventricular sistlica es la complicacin dinmica mas frecuente
presente en el 50% de los pacientes y en las localizaciones (Lopez,2008) diversos

52

estudios han demostrado que la disfuncin severa es ms frecuente en cara


anteriorextensa y anterolateral. En esta investigacin se determin que en el infarto de
cara inferior el 33,33% de los pacientes presento disfuncin ventricular leve seguido
de 27,78% sin disfuncin. En cara anterior extensa el 50 % disfuncin severa seguido
de 25% disfuncin moderada..

CAPITULO V
CONCLUSIONES

5.1 Conclusiones
1.

La distribucin por sexo demostr que el sexo masculino predomin con 29


sujetos para un porcentaje de 67.4%, siendo el sexo femenino el 32.6%

2.
3.

restante.
Las edades de mayor ingreso fue entre 50-65 aos
Se determin que 29 pacientes 67.4%) tenan infarto de miocardio con
elevacin ST y 14 pacientes (32,6%) infarto sin elevacin ST al momento de su

4.
5.
6.

hospitalizacin y diagnstico del sndrome coronario agudo


El infarto de cara inferior fue el de mayor incidencia
El 49,2% de los pacientes se clasificaron Killip kimball II
Los pacientes con infarto agudo de miocardio de cara inferior se clasificaron

7.

K/K II en su gran mayora y los de cara anterior y anterior extensa K/K III
Se determin que en el infarto agudo de miocardio los pacientes que se
clasificaron K/K I presentaron 45,45% disfuncin ventricular leve. Los
clasificados en K/K II 58% disfuncin ventricular leve, y 31% de los pacientes
sin disfuncin ventricular y moderada. Los pacientes K/K III 34% presentaron
disfuncin ventricular severa seguidos de disfuncin moderada con un 16,67%.

8.

El 100% de los K/K IV disfuncin ventricular severa


Se determin que en el infarto de cara inferior el 33,33% de los pacientes
presento disfuncin ventricular leve seguido de 27,78% sin disfuncin. En el de
cara anteroseptal el 40 % disfuncin ventricular leve, el 30% sin disfuncin. En
el de cara anterior el 50% disfuncin ventricular severa. En cara anterior
extensa el 50 % disfuncin severa seguido de 25% disfuncin moderada. En
cara lateral el 66.66% sin disfuncin ventricular el 33,34% disfuncin leve. En
cara anterolateral 50% disfuncin severa y el otro 50% sin disfuncin.

BIBLIOGRAFA

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METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO

RELACIN

ENTRE

VENTRICULAR
TTULO

EL GRADO
INFARTO

DE

DE

DISFUNCIN

MIOCARDIO

EN

PACIENTES QUE ACUDEN A LA EMERGENCIA DEL


HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUS RAZETTI DE
BARCELONA ESTADO ANZOTEGUI, DURANTE EL
PERIODO MAYO-DICIEMBRE DE 2013

SUBTTULO
AUTOR (ES):
APELLIDOS Y NOMBRES
Cazorla S., Mariadella

CDIGO CVLAC / E MAIL


CVLAC: 17848436
EMAIL: mariadellacs@gmail.com
CVLAC:
V-EMAIL:

PALBRAS O FRASES CLAVES:


relacin, disfuncin, ventricularm infarto, miocardio, paciente, razetti, barcelona,
anzoategui, grado de disfuncin, disfuncin ventricular, infarto de miocardio,
hospital universitario, luis razetti

METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO

REA
Ciencias de la Salud

SUB REA
Medicina Interna

RESUMEN (ABSTRACT):
Se determino la relacin entre el grado de disfuncin ventricular e infarto de
miocradio en los pacientes que acuden a la emergencia del Hospital Universitario
Luis Razetti, se incluyeron en el estudio pacientes a los cuales se clasifico Killip
Kimball y se realizo ecocardiograma durante la hospitalizacin. Los datos
obtenidos se procesaron por programa estadstico SPSS y se realizaron tablas de
contigencia para el anlisis de las variables. La distribucin por sexo demostr
que el sexo masculino predomin con 29 sujetos para un porcentaje de 67.4%,
siendo el sexo femenino el 32.6% restante. Se obtienen los siguientes resultados
29 pacientes (67.4%) tenan infarto de miocardio con elevacin ST y 14 pacientes
(32,6%) infarto sin elevacin ST . El infarto de cara inferior fue el de mayor

incidencia. El 49,2% de los pacientes se clasificaron Killip kimball II. Los pacientes
con infarto agudo de miocardio de cara inferior se clasificaron K/K II en su gran
mayora y los de cara anterior y anterior extensa K/K III . el infarto agudo de
miocardio los pacientes que se clasificaron K/K I presentaron 45,45% disfuncin
ventricular leve. Los clasificados en K/K II 58% disfuncin ventricular leve, y 31%
de los pacientes sin disfuncin ventricular y moderada. Los pacientes K/K III 34%
presentaron disfuncin ventricular severa seguidos de disfuncin moderada con un
16,67%. El 100% de los K/K IV disfuncin ventricular severa.

METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO

CONTRIBUIDORES:
APELLIDOS Y NOMBRES
Gandara, Luis

Gonzales, Ral

Medina Richard

ROL / CDIGO CVLAC / E_MAIL


ROL
CA
AS
TU X
JU
CVLAC:
E_MAIL
E_MAIL
ROL
CA
AS
TU
JU X
CVLAC:
E_MAIL
E_MAIL
ROL
CA
AS
TU
JU X
CVLAC:
E_MAIL
E_MAIL
ROL
CA
AS
TU
JU
CVLAC:
E_MAIL
E_MAIL

FECHA DE DISCUSIN Y APROBACIN:


2014

11

20

AO

MES

DA

LENGUAJE. SPA

METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO

ARCHIVO (S):
NOMBRE DE ARCHIVO
TESIS.RELACIN
ENTRE
EL
GRADO
DISFUNCIN VENTRICULAR E INFARTO

DE
DE

TIPO MIME
Application/msword

MIOCARDIO EN PACIENTES QUE ACUDEN A LA


EMERGENCIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR.
LUS
RAZETTI
DE
BARCELONA
ESTADO
ANZOTEGUI.doc
CARACTERES EN LOS NOMBRES DE LOS ARCHIVOS: A B C D E F G
H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v
w x y z. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9.
ALCANCE
ESPACIAL:

(OPCIONAL)

TEMPORAL:

(OPCIONAL)

TTULO O GRADO ASOCIADO CON EL TRABAJO:


MDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
NIVEL ASOCIADO CON EL TRABAJO:
POSTGRADO
REA DE ESTUDIO:
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
INSTITUCIN:
UNIVERSIDAD DE ORIENTE, NCLEO DE ANZOTEGUI

METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO

METADATOS PARA TRABAJOS DE GRADO, TESIS Y ASCENSO

DERECHOS
DE ACUERDO AL ARTCULO 41 DEL REGLAMENTO DE TRABAJO DE
GRADO:
LOS TRABAJOS DE GRADO SON DE LA EXCLUSIVA PROPIEDAD DE LA
UNIVERSIDAD Y SLO PODRN SER UTILIZADOS A OTROS FINES
CON EL CONSENTIMIENTO DEL CONSEJO DE NCLEO RESPECTIVO,
QUIEN

DEBER

PARTICIPARLO

AL

CONSEJO

UNIVERSITARIO

RESPECTIVO, PARA SU AUTORIZACION

Mariadella Cazorla Suarez

AUTOR

Dr. Luis Gandara

Dr. Ral Gonzales

Dr. Richard Medina

TUTOR

JURADO

JURADO

POR LA COMISIN DE TRABAJOS DE GRADO