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ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA MEDULAR AGUDO. Marzo 2011.

Henry Benavides. M.V. Universidad de La Salle, ULS Bogot, Colombia.

Internado medicina y ciruga perros y gatos, Universidad Autnoma de Mxico UNAM.
Mdico veterinario residente Clnica Veterinaria Dover, CVD.
Director del departamento de educacin continuada CVD.
Miembro:
AIOA (Asociacin iberoamericana de ortopedia para animales),
L AVECS (Asociacin latinoamericana de medicina Veterinaria de emergencia y cuidado intensivo),
NEUROLATINVET (Asociacin latinoamericana de neurologa veterinaria)
VEPA (Veterinarios especialistas en pequeos animales) Colombia.
Presidente NEUROLATINVET periodo 2009- 2011.
henrybeni@hotmail.com.

INTRODUCCIN
El trauma medular agudo, es tal vez, la principal causa de disfuncin neurolgica aguda en perros y
gatos. El trauma puede ser de origen exgeno o endgeno. Actualmente la lesin traumtica del
cordn espinal es tema de ardua investigacin en Medicina Humana como consecuencia de las
repercusiones econmicas que genera en los sistemas de salud de todos los pases del mundo, siendo
muchos de los modelos experimentales en animales o extrapolados de animales al hombre.
Desafortunadamente hasta la fecha, no se cuenta con ninguna estrategia teraputica lo
suficientemente efectiva para restablecer la funcin neurolgica normal de las mascotas que padecen
de este mal, mas si se tiene en cuenta, que esta patologa es uno de los principales motivos de consulta
neurolgica a nivel de clnicas veterinarias de pequeos animales en Colombia. La alta complejidad de
esta patologa, es debida, a la baja capacidad de regeneracin de forma espontanea del sistema
nervioso central SNC y a la incapacidad de controlar los eventos traumticos secundarios que afectan
al cordn medular. Por lo tanto, nuestros objetivos sern: establecer un pronstico lo ms certero
posible, neurolocalizar la lesin, definir si realizamos tratamiento mdico o mdico-quirrgico, siendo
cada caso particular pero sustentado en la evidencia clnica del mdico tratante. La terapia
neuroprotectora con Metilprednisolona sigue siendo la opcin de primera eleccin, sin embargo el uso
de los antagonistas N-metil-D-aspartato que controlan la excitotoxicidad y por ende la muerte celular o
los frmacos secuestradores de radicales libres de oxigeno que modulan el estrs oxidativo o los
inmunosupresores como las Ciclosporinas o Tacrolimus son alternativas prometedoras en Medicina
veterinaria de pequeos animales. Finalmente, el trasplante de clulas indiferenciadas y de clulas
gliales en el sitio de lesin se han convertido en alternativas para restablecer los procesos de
regeneracin axonal. Por lo tanto, el objetivo de esta revisin, es aportar al lector, todas las alternativas
viables en nuestro medio en pacientes que padecen de este tipo de lesin.

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Dentro de las causas exgenas ms comunes, los accidentes automovilsticos son la etiologa ms
frecuente representando el 85% de los casos, sin embargo, las cadas de grandes alturas representan el
10%, los objetos que caen, los golpes, las mordeduras y proyectiles, tambin pueden causar dao
vertebral y traumatismo de la medula espinal. Cualquier trauma externo puede provocar fracturas,
luxaciones, luxofracturas o subluxaciones vertebrales, edema o hemorragia medular, mecanismo este
conocido, como dao mecnico primario. (fig. 1, 2, 3, 4, 5).

Fig. 1. Luxacin Atlanta axial. Fig. 2. Luxo fractura mltiple Fig 3. Fractura del cuerpo de la
de columna toracolumnar
4ta vrtebra cervical con
desgarro menngeo

Fig. 4. Luxofractura con ruptura

Fig. 5. Edema medular

Menngea
La extrusin discal tambin llamada enfermedad discal tipo I, es la etiologa endgena ms frecuente,
siendo importante la velocidad y la fuerza del impacto al que es sometida la medula espinal, ms que la
cantidad de material discal presente en el momento de la lesin. Sin embargo no debemos olvidarnos
del infarto fibrocartilaginoso, que no es otra situacin que un proceso isqumico segmentario de la
medula espinal, como consecuencia de falta de flujo sanguneo, debido a trombos provenientes del
ncleo pulposo del disco intervertebral que entran al torrente sanguneo arterial o venoso y generan
un infarto a nivel medular, siendo esta patologa de presentacin abrupta, no dolorosa y la gran
mayora de las veces asimtrica.

Fig. 6. Enfermedad discal tipo I en L1 L2

Independientemente de su origen endgeno o exgeno, el dao primario afecta axones, cuerpos
neuronales y estructuras de sostn, ocasionando dao funcional y estructural en la transmisin de los
impulsos nerviosos. Cualquier cambio en el dimetro del canal vertebral produce compresin,
desplazamiento e incremento de la presin intramedular ocasionando alteracin neurolgica.
Por lo tanto, podemos hablar de lesiones por contusin y lesiones por compresin, siendo las dos
responsables de afectar, el flujo sanguneo a nivel medular.
Independientemente del tipo de trauma, endgeno o exgeno, el tiempo que transcurre desde el
evento traumtico y la intervencin mdica es fundamental con el fin de restaurar la homeostasis del
SNC, igualmente hay que recordar, que muchos de estos pacientes pueden llegar a presentar
patologas en otros rganos o sistemas que potencialmente pueden llegar a amenazar la vida del
paciente; dentro de ellos tenemos:
- Shock.
- Trauma torcico (hemorragia torcica, neumotrax, contusin pulmonar traumtica, miocarditis
traumtica). Presente hasta en un 34% de los pacientes con injurias medulares.
- Trauma abdominal.
Lo cual, hace necesario primero estabilizar patologas que potencialmente puedan amenazar la vida del
paciente, para posteriormente, tratar mdica o quirrgicamente el paciente con trauma medular agudo
de acuerdo a su magnitud y tipo de lesin.
En este punto, es importante no olvidar, que hasta un 50% de los pacientes con trauma medular
pueden llegar a presentar fracturas oseas diferentes a las vertebrales.
1. FISIOPATOLOGA
Despus de haber ocurrido el trauma inicial o primario, se generan una serie de cambios fsicos y
qumicos a nivel medular que son conocidos como eventos de lesin secundaria los cuales son
potencialmente ms dainos para la medula espinal traumatizada.
El trauma genera hemorragia de la porcin central de la sustancia gris donde se encuentran los
cuerpos neuronales, ocasionando, compromiso de la microcirculacin medular, siendo esta alteracin

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dependiente de la intensidad del trauma. Aqu es importante recordar que la perfusin sangunea de la
medula espinal sana es independiente de la presin sangunea sistmica, sin embargo despus de la
lesin medular esta regulacin se pierde y la perfusin medular se vuelve dependiente de la presin
sangunea sistmica, contribuyendo al enlentecimiento ocasionado por la alteracin en la
microcirculacin medular. La hipotensin resultante, reduce el flujo sanguneo medular, ocasionando
hipoxia medular y necrosis medular en un periodo no mayor a 24 horas. Aqu tambin, es importante
recalcar que la sustancia gris recibe proporcionalmente un mayor flujo sanguneo que la sustancia
blanca, siendo la sustancia gris ms propensa al dao isqumico. La hipoxia genera un ambiente
anaerobio con la consiguiente formacin de sustancias citolticas y vasoactivas como cido lctico,
potasio, radicales libres de oxigeno, prostaglandinas, leucotrienos y acumulo de Ca intracelular. La
entrada de Ca a la clula es facilitada por el dao de la membrana celular, y por la activacin de los
canales receptores de Ca, los cuales son estimulados por un neurotransmisor excitatorio llamado
glutamato el cual aumenta en estados de hipoxia medular y por la apertura de los receptores NMDA
glutamatrgicos (n metil diaspartato). Durante la isquemia hay agotamiento de ATP (adenosin
trifosfato) como consecuencia del metabolismo anaerobio y acumulacin de radicales libres de
oxigeno, los cuales terminan daando la membrana celular por peroxidacin lipdica de ella.
Por lo tanto, las investigaciones recientes se estn dirigiendo a:
- Evitar la hipoxia medular.
- Controlar la regulacin inica, la cual si se altera, genera perdida del impulso nervioso y formacin de
edema.
- Control del acumulo de Ca intracelular, el cual activa diversas proteasas y fosfolipasas que a su vez
destruyen componentes celulares como mielina, favoreciendo as la desmielinizacion celular.
- Regular la liberacin de neurotransmisores excitatorio como Glutamato o Aspartato los cuales son
responsables de la excitotoxicidad celular.
- . Finalmente, disminuir el estrs oxidativo, estado en el cual se pierde el balance entre la generacin
de radicales libres de oxigeno y la capacidad de defensas antioxidantes para contrarrestarlos.
Sin embargo cuando la necrosis medular es progresiva, masiva e irreversible, se genera mielomalacia la
cual se presenta en promedio a los 5 das post trauma, caracterizndose por signos de NMI, fiebre,
dolor y postracin, generando la muerte del paciente en un periodo no mayor de 3 a 7 das por paro
respiratorio. La mielomalacia puede ocurrir hasta en un 2% de los pacientes que han sufrido trauma
medular endgeno o exgeno y en un 10% de los pacientes que han sufrido trauma medular agudo sin
sensibilidad profunda. En la mielografa podr observarse infiltracin difusa del medio dentro del
parnquima medular. En el anlisis del fluido cerebro espinal FCE, podemos encontrar una alta
concentracin de protenas siempre y cuando la muestra sea tomada caudal al sitio de lesin. Figura 7.

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Fig 7. Mielomalacia.
2. EXAMEN FSICO Y NEUROLGICO
Los objetivos son:
1- Prevenir dao mecnico adicional a la medula espinal, mediante una buena estabilizacin
raqudea.
2- Detectar patologas que potencialmente amenacen la vida del paciente.
3- Establecer la magnitud del dao neurolgico.
En algunas ocasiones los propietarios de las mascotas son testigos del accidente, sin embargo, si no es
as y si la mascota es encontrada postrada, parapljica o con paraparesis y tiene hbitos callejeros
deber sospecharse inmediatamente de trauma medular agudo. La presencia de escoriaciones,
laceraciones y heridas sustentaran ms esta hiptesis
Ante esta situacin, la primera reaccin del propietario de la mascota ser llamar al mdico veterinario
para brindar los primeros auxilios al animal accidentado, en donde la forma de traslado a la clnica
ser de vital importancia para no generar un mayor dao al ya existente, este tendr que hacerse sobre
una superficie dura, como una tabla, camilla o en ltima instancia en una manta o sabana. El manejo
cuidadoso, para evitar accidentes del personal de enfermera ser importante ya que la mascota
accidentada tendr dolor y su reaccin ser morder. Si la mascota es trasladada sobre una superficie
rgida, se fijara la cabeza y la regin iliaca con cinta adhesiva, para evitar mayor movilidad. Figura 8.

Fig 8. Inmovilizacin de paciente con trauma medular agudo.

Una vez el paciente ingresa al hospital se inmoviliza de forma rgida, obteniendo una anamnesis rpida
y detallada ( como fue el accidente?, hace cuanto ocurri?, el animal se ha movido despus del
accidente?, ha orinado?) iniciando el examen fsico en la misma posicin en la que llega (decbito
esternal o lateral) identificando y tratando patologas que potencialmente pudieran amenazar la vida
del paciente como shock, hemorragia abdominal o torcica, contusin pulmonar, neumotrax o
miocarditis traumtica.
Si la mascota esta mentalmente alerta pero es incapaz de moverse, la atencin se dirige al sistema
musculoesqueltico y nervioso. La observacin del paciente puede indicar la presencia de afeccin

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neurolgica. Si el paciente muestra signos clnicos de apnea e hipovolemia sin existir compromiso
respiratorio o cardiovascular, estas podrn ser por lesin a nivel de la medula espinal cervical, si existe
flacidez vesical, del esfnter anal y atona de la cola, esto podra ser indicativo de lesin en columna
lumbosacra. La manifestacin del signo de Schiff-Sherrington el cual clnicamente se manifiesta por
parlisis espstica de miembros anteriores y flcida en miembros posteriores, es indicativo de lesin
profunda en columna toracolumbar, en donde se afectan las denominadas clulas de borde, las cuales
estn muy cerca de la sustancia gris. Estas clulas tiene un componente inhibitorio sobre la capacidad
extensora de los miembros anteriores, por lo tanto, al lesionarse estas neuronas, se pierde el
mecanismo inhibitorio para la extensin en estas extremidades. La presencia de este signo es indicativo
de lesin medular seria, ms no indica que el dao sea de carcter irreversible. Figura 9.
Durante la observacin de la mascota se debe tener en cuenta cualquier movimiento voluntario, lo cual
es indicativo que parte de los impulsos nerviosos estn atravesando la zona medular lesionada. Sin
embargo es importante diferenciar entre movimientos voluntarios y reflejos. Los movimientos
voluntarios se dan cuando la mascota es llamada por su nombre, en donde intentara mover las
extremidades o el rabo, mientras que los movimientos reflejos se dan cuando la mascota es tocada o
estimulada fsicamente.

Fig 9. Paciente con signo de Schiff-Sherrington por trauma medular agudo a nivel toracolumbar.
El primer paso consiste en determinar la presencia de dolor profundo. Este se evala pellizcando los
dedos a nivel de la articulacin interfalngica en las cuatro extremidades y observando si al realizar el
estimulo doloroso, el animal vocaliza o gira la cabeza hacia el sitio del estimulo, incluso intenta morder,
esta sensacin de dolor profundo, tiene que interpretarse con cuidado ya que muchas veces se asume
como positivo cuando la mascota retira la extremidad despus de haber realizado el estimulo. Una
mala interpretacin del reflejo de dolor profundo puede llegar a generar un pronstico falsamente
positivo. La ausencia de dolor profundo generalmente ocurre despus de cualquier tipo de trauma
medular, sin embargo, esta no debe mantenerse por ms de 48 horas. Los animales que tiene ausente
el dolor profundo por un periodo mayor a este tiempo, tendrn menores posibilidades de recuperar su
capacidad ambulatoria. Por ejemplo, si un paciente con discopata aguda es sometido a ciruga
descompresiva dentro de las 48 horas de haber perdido su dolor profundo, tendr ms de un 50% de
posibilidades de recuperarse satisfactoriamente. Esta situacin no es igual para aquellos pacientes con
trauma espinal exgeno con prdida de dolor profundo, ya que ellos, deben ser operados de forma
inmediata, porque se ha podido establecer que si se operan dentro de las 48 horas su capacidad de
recuperacin puede ser de un 50% o menos. Si el dolor profundo ha estado ausente por ms de 48
horas en pacientes con trauma medular endgeno (discopata) o exgeno, la posibilidad de
recuperacin ambulatoria ser mnima. Por otra parte, si existe ausencia de dolor profundo con un

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desplazamiento del 100% o ms del canal vertebral, independientemente del tiempo, la recuperacin
de la capacidad de ambulacin ser nula.
A continuacin se evalan los reflejos espinales de los miembros anteriores y posteriores con el objeto
de determinar el sitio de lesin de acuerdo a la presencia de signos de NMA (neurona motora alta) o
NMB (neurona motora baja). En general los signos de NMA se caracterizan por reflejos aumentados o
normales y los signos de NMB se caracterizan por reflejos disminuidos o ausentes figura 10. Si el
animal esta recostado, los reflejos espinales se evalan con mayor precisin en los miembros
superiores. Una vez que se ha evaluado un lado del cuerpo, se debe dar la vuelta cuidadosamente al
animal, con el fin de evaluar el otro lado. Sin embargo, en algunas ocasiones se presentan pacientes
con lesiones mltiples que pueden exhibir signos de lesin multifocal o bien pacientes que durante el
curso de la enfermedad desarrollan mielomalacia difusa, presentando signos multifocales de forma
progresiva.

Figura 10. Clasificacin de los signos de neurona motora alta (UMN) y baja (LMN) de acuerdo a la
localizacin de la lesin espinal.
El raquis debe ser palpado desde la zona cervical alta hasta la zona lumbar baja, ya que uno de cada
cinco pacientes con trauma medular exgeno presentan un segundo sitio de lesin. La palpacin del
raquis ayuda a determinar zonas de dolor, desviacin o crepitacin. La evaluacin del reflejo del
panculo se har con una pinza hemosttica y este reflejo estar presenta craneal al sitio de lesin, y
ayudara a determinar qu lado de la medula espinal se encuentra ms afectado.
3. EXAMEN RADIOLGICO
Despus de localizar la lesin, se debe tomar la decisin de anestesiar o no al paciente con trauma
medular. Normalmente la anestesia, genera estados de hipotensin, la cual, puede ser potencialmente
fatal para la medula espinal hipxica, sin embargo, si es imprescindible realizar la anestesia para lograr
una buena posicin, relajacin y analgesia del paciente, esta tendr que hacerse con el paciente
normovolmico y una buena terapia de fluidos.
Muchas veces la radiografa simple en mascotas no anestesiadas proporciona informacin til con
respecto a la localizacin y extensin de la lesin, como en el caso de fracturas (figura 11), luxaciones
(figura 12) o subluxaciones, pero las lesiones sutiles pueden ser pasadas por alto.

Fig 11. Fractura del cuerpo de la 6 vrtebra lumbar.

Figura 12. Luxacin de columna toracolumbar.

Las radiografas deben ser de toda la columna vertebral, ya que uno de cada cinco pacientes con
trauma medular tiene un segundo sitio de lesin. Los sitios ms comnmente afectados son la unin de
segmentos mviles e inmviles, los cuales corresponden a C1-C2, T11-T12-T13-L1. Es importante
recalcar que la radiografa solo muestra como quedaron los segmentos vertebrales, mas no el grado de
desplazamiento durante el evento traumtico, por lo tanto, siempre primara la evaluacin neurolgica
sobre la evidencia radiogrfica. De la misma forma, el grado de desplazamiento del canal vertebral en
las radiografas es menos importante para el pronstico que el grado de deterioro neurolgico.
Sin embargo, la radiologa puede ser til para detectar segundos sitios de lesin que podran ser
pasados por alto al realizar el examen neurolgico. Por ejemplo; un paciente puede tener lesin
cervical baja (C6-C7), la cual ocasiona tetraplejia con signos NMA en miembros posteriores y de NMB
en miembros anteriores, pero al mismo tiempo puede tener lesin toracolumbar la cual ocasiona
paraplejia con signos de NMA. Ahora, si radiogrficamente no hay signos de lesin, o existe disparidad
entre las deficiencias neurolgicas y radiogrficas, se sospechara de compresin medular o
traumatismo espinal grave, lo cual justifica una mayor bsqueda de lesin a travs de mielografa,
tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RM).
La mielografa permite una evaluacin ms definitiva de la medula espinal, identificando sitios de
compresin o transeccin de la misma. Cuando hay fracturas o luxaciones, pueden existir compresiones
por fragmentos seos, tejidos ligamentosos o hematomas, ocasionando signos extradurales. El edema
medular se identifica por hinchazn intramedular. Si la medula est cortada, puede verse el medio de
contraste infiltrando el parnquima espinal y si existe desgarro menngeo, el medio de contraste
goteara por fuera de la duramadre. La mielomalacia tambin puede identificarse por mielografa en
donde la necrosis del tejido medular permite que el medio de contraste se adhiera al parnquima
medular. La mielografa puede realizarse por puncin cisternal o lumbar, siendo el sitio de eleccin, el
lugar donde se encuentre la lesin. (Figuras 13 y 14).

Figura 13. Tcnica de mielografa alta.

Figura 14. Tcnica de mielografa baja.

La TC y la RM son tcnicas diagnosticas que ofrecen grandes ventajas, siendo la TC mejor para lesiones
seas y la RM para lesiones de tejidos blandos. El principal inconveniente es la poca accesibilidad, los
costos elevados y la necesidad de realizar anestesia general. (Figura 15 y16)

Fig 15: TC fractura del ala del atlas

Fig 16. Resonancia magntica.

Sin embargo estos procedimientos diagnsticos cada vez son ms utilizados por el autor como
complemento al examen neurolgico y radiolgico, con el fin de poder emitir diagnosticos ms
precisos, pronosticos certeros y planificar mejor la tcnica quirrgica si fuera el caso.
La TC permite observar de forma muy clara los desplazamientos vertebrales, fragmentos seos alojados
en el canal vertebral, fracturas de carillas articulares, estabilidad de la fractura mediante la teora de los
tres compartimientos y realizar reconstrucciones en 2D o 3D. Eventualmente podremos distinguir
entre un edema medular (potencialmente reversible) y una hemorragia medular (de mal pronstico)
con la ayuda de las unidades Hounsfield (medida de TC que determina el grado de atenuacin de los
tejidos).
La RM, permite diferenciar de forma clara el edema del hematoma medular, siendo los indicadores
pronsticos ms importantes por este tipo de imagen los siguientes:
- La presencia y extensin del hematoma intraxial.
- La extensin del edema medular.

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-

Extensin de la compresin por el hematoma extraxial.

La medicin de Lactato en liquido cefalorraqudeo LCR el cual puede obtenerse previo a la mielografia,
ha sido utilizado por el autor desde el ao 2003, siendo til su interpretacin para determinar el grado
de isquemia tisular, en donde valores superiores a 2 mmol/L pueden ser interpretados como indicador
de hipoxia medular mas no como de irreversibilidad de la lesin medular, siendo interesante el poder
profundizar en la ayuda real de este metabolito ya que actualmente el lactato srico es utilizado como
indicador pronostico de hipoxia tisular en paciente con patologas abdominales como sndrome
dilatacin torsin gstrica, pero su valor real radica no en una medicin sino su tendencia en
mediciones pareadas, situacin compleja de hacer en pacientes con trauma medular agudo..
Por ltimo Jonathan Levin y col en el ao 2006, determinaron la actividad de la metaloproteinasa de
matriz MMP-9 en suero y LCR en perros con trauma medular agudo por enfermedad discal, siendo ms
alto este metabolito en los pacientes con mayor grado de paraplejia.
4. TRATAMIENTO MDICO
A pesar de que se han utilizado muchos medicamentos en pacientes con enfermedad espinal, solo los
glucocorticoides se han transformado en la droga de eleccin en Medicina Veterinaria. Estos tienen que
utilizarse de forma inmediata, ojal durante la primera hora post trauma, siendo el medicamento
tradicional de eleccin el succinato sdico de metilprednisolona SSMP (Solu Medrol) a dosis de 30
mg/Kg/IV/lento, seguido de una segunda y tercera dosis a las 2 y 6 horas a 15 mg/Kg/IV/lento.
Experimentalmente se ha podido observar que el succinato sdico de metilprednisolona a dosis altas
reduce la peroxidacin lipoide, inhibe la formacin de radicales libres de oxigeno y tiene propiedades
antioxidantes.
Otra droga que han mostrado resultados alentadores son los Lazaroides los cuales parecen tener,
efecto neuroprotector despus de una lesin al SNC segn tres mecanismos de accin:
- Atrapando radicales libres inhibiendo as la peroxidacin lipdica.
- Funcionan como quelantes de hierro.
- Mantienen niveles de vitamina E actuando sobre el ncleo hidrofbico de las membranas
celulares estabilizndolas.
En modelos experimentales de pacientes con lesin medular se ha observado que favorecen la
recuperacin funcional y previenen la disminucin del flujo sanguneo a nivel medular en dosis de 3 a
10 mg/kg/da. Por otra parte los Metilaminocromanos, son frmacos desarrollados a partir de los
Lazaroides, presentando acciones farmacolgicas similares pero de mayor potencia que sus
predecesores.
El dimetilsulfoxido por mucho tiempo ha sido utilizado empricamente en pacientes con trauma
medular agudo, sin embargo, actualmente se sabe que adems de ser un diluyente universal, es
captador de radicales libres de oxigeno y neuroprotector por mantener el flujo sanguneo a nivel
medular, de todas formas hay carencia de estudios clnicos para saber los beneficios reales de esta
molcula, existiendo diferentes criterios en relacin a su dosificacin, aunque el autor lo utiliza con
poca frecuencia, la dosis que administra es de 1 ml de DMSO por cada 10 Kg de peso y por cada ml de

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DMSO 2 ml de Solucin salina fisiolgica SSF IV lento.
La Nimodipina o el Diltizem de uso frecuente en cardiologa, son tiles reduciendo la isquemia post
traumtica, ya que el acumulo de calcio intracelular produce vaso espasmo y estos medicamentos
estn destinados a vasodilatar, sin embargo hay que tener cuidado y utilizarlos en pacientes normo
tensos, sin embargo en un estudio realizado por Pointillart y col en el ao 2000 en donde se trataron de
forma conjunta ( SSMP+ Nimodipina) e independiente ( SSMP o Nimodipina) frente a un grupo control
que no recibi terapia alguna, se observo, muy poco efecto benfico de los grupos tratados con
medicamentos frente al grupo placebo, por lo tanto se sugiri, que los de real utilidad son aquellos
bloqueadores de receptores NMDA ( n metil diaspartico) los cuales se abren a gran escala en una
medula isqumica. De todas formas la dosis recomendada de Nimodipina es de 1 ml/kg/da o de
0.2mg/Kg da, existiendo presentacin inyectable de ampollas de 10mg/50 ml y capsulas de 30 mg.
Los antagonistas o bloqueadores de los receptores NMDA actan causando inhibicin de los receptores
glutamatergicos del tipo NMDA al unirse a los sitios de reconocimiento del glutamato, aqu es
importante recordar, que despus del trauma, se liberan grandes cantidades de aminocidos
excitatorios, como glutamato y aspartato, que al unirse a sus receptores postsinapticos generan el
fenmeno de excitotoxicidad. La Memantina ha probado ser de utilidad ya que tiene alta afinidad por
los receptores NMDA a nivel medular.
Se ha demostrado que despus del trauma medular se desencadena una respuesta inmune, la cual es
importante de controlar. Para tal fin se ha propuesto la utilizacin de Ciclosporinas, las cuales ayudan a
disminuir el estrs oxidativo ya que las clulas inflamatorias son productoras de grandes cantidades de
radicales libres y as poder mejorar la capacidad motora en este tipo de pacientes. Igualmente se ha
propuesto que las Ciclosporinas al inhibir la Calcineurina promueven la accin del GAP-43 protena
importante en los procesos de regeneracin axonal a dosis de 2.5 mg/kg en ratas de forma
experimental.
El Tacrolimus un agente inmunosupresor utilizado clnicamente para la preparacin de pacientes que
van a ser trasplantados, ha demostrado mejorar la regeneracin de nervios perifricos lesionados.
Igualmente en estudios en ratas ha demostrado actividad neuroprotectora y neuroregeneradora sobre
axones de la columna dorsal de la medula espinal, la dosis recomendada es de 0.5 a 2 mg/kg.
Estas terapias tienen sustento si no han transcurrido ms de 7 das despus del trauma de la medula
espinal, ya que en los casos crnicos es seguro que existan daos irreversibles en la integridad somtica
y axonal del cordn espinal. Lo anterior es debido a la poca regeneracin espontanea del tejido
nervioso, a la cicatriz glial, a la inhibicin en la remielinizacion, a la propia muerte celular y a la
insuficiente produccin de factores de crecimiento que permitan la regeneracin axonal. La activacin
de las clulas de la Astrologa y la Microglia ( gliosis reactiva) se lleva a cabo despus de la lesin del
SNC. La gliosis reactiva controla el microambiente extracelular de la medula espinal, regulando la
barrera hematoencefalica, la concentracin inica y la recaptura y metabolismo del Glutamato.
Igualmente la gliosis reactiva, produce varios factores de crecimiento y citocinas los cuales son
neuroprotectores y ayudan a la sobrevida de neuronas daadas. La microglia activada ayuda en la
neovascularizacion del rea lesionada, permitiendo as la restauracin del dao. Se considera que

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existen dos sitios en el SNC donde se producen factores que inhiben la regeneracin. El primero, es
donde se forma la cicatriz, all se infiltran clulas gliales y otras clulas no neuronales formando una
cicatriz fibrosa, generando inhibicin del crecimiento axonal. Por otra parte se sabe que la Mielina
permite un pobre crecimiento axonal. Tomando en cuenta lo anterior, actualmente se han venido
desarrollando estrategias para mejorar la regeneracin celular por disminucin de la cicatriz glial y
aumento en la regeneracin axonal, siendo los factores de crecimiento y trasplante de clulas del tejido
nervioso los de mayor utilidad, en donde tenemos:
- Factor de crecimiento plaquetario.
- Factor de crecimiento neural.
- Factor de crecimiento derivado del cerebro.
- Factor de crecimiento bsico de fibroblastos.
- Neuronas derivadas del SNC ( oligodendrocitos, clulas de SChwann, Astrocitos, Microglia,
clulas progenitoras multipotenciales y fibroblastos).
El factor de crecimiento plaquetario, ha venido siendo utilizado por el autor, en pacientes con lesin
traumtica aguda de la medula espinal con ausencia o disminucin de sensibilidad profunda, los cuales
han sido intervenidos quirrgicamente despus de 7 das de la injuria, esta tcnica ha mostrado
resultados alentadores en este grupo individuos en relacin a la recuperacin funcional, es decir, la
marcha. La ventaja de este procedimiento, radica en su fcil y econmica obtencin y sus resultados
preliminares alentadores. La tcnica de obtencin consiste recolectar sangre en dos tubos estriles con
o.5 ml de anticoagulante ( citrato sdico, tubo tapa azul), para posteriormente realizar centrifugacin
por 8 minutos a 1800rpm. Luego se procede a la extraccin de las 4 fracciones, en donde la primera,
segunda y tercera, se realizan utilizando pipeta de 200 a 1000 nano litros o a mano alzada con jeringa
de insulina. La cuarta fraccin, la cual tiene que ser transparente y libre de glbulos blancos o mximo
una concentracin de 30 glbulos blancos por campo microscpico de alto poder, se obtiene
empleando pipeta de 50 a 200 nano litros o tambin con jeringa de insulina. La ultima fraccin es decir
la cuarta es la ms rica en factores de crecimiento plaquetario. La activacin se logra utilizando Cloruro
de calcio o gluconato de calcio en una proporcin del 1/10, es decir 1 ml de cloruro por 10 ml de la
cuarta fraccin del centrifugado. El tiempo mximo de preservacin es de 4 horas desde el momento
de obtencin de la muestra y puede ser administrado de forma lquida o ligeramente coagulado. El
sustento de esta tcnica radica, en las ventajas del factor de crecimiento plaquetario como regulador
del crecimiento y diferenciacin tisular.
Por ltimo, la tendencia a utilizar dexametasona, poco a poco tiene que ser abolida, ya nunca ha
podido demostrar un beneficio real en pacientes con trauma medular y si est asociada a
complicaciones (16%) en paciente con trauma espinal algunas de ellas fatales (2%). Las complicaciones
ms frecuentes son de tipo gastrointestinal, como sangrado gstrico, ulcera gstrica o perforacin
gstrica o colnica, la cual es potencialmente fatal por su difcil diagnostico de forma precoz. La
administracin conjunta de corticoesteroides y analgsicos no esteroidales (AINES) est contraindicada
ya que el riesgo de complicaciones gastrointestinales es mayor. Si existiera evidencia de ulcera gstrica,
esta puede ser tratada con inhibidores H2 como Ranitidina, cimetidina o famotidina, teniendo el
inconveniente de no tener efectos profilcticos. El Misoprostol una prostaglandina sinttica, puede ser
til ya que tiene efectos profilcticos y teraputicos, incluso durante la administracin conjunta con
AINES.

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Por lo expuesto anteriormente no es buena idea utilizar AINES como analgsicos, siendo la mejor
recomendacin la utilizacin de narcticos naturales como la morfina a dosis de 0.1 a 0.5 mg/kg cada 6
horas o sintticos como el butorfanol asegurando una buena supervisin del paciente.
Conjuntamente el reposo en jaula por un periodo de 4 a 8 semanas, e implementos de inmovilizacin y
soporte externo por encima y debajo del rea lesionada pueden permitir la recuperacin de la mascota.
Una vez finalizada la cicatrizacin sea, siendo evidente radiogrficamente, se debe iniciar el retorno
gradual a la actividad con caminatas breves controladas con correa o arns 3 a 5 veces al da por
periodos de 10 a 15 minutos sobre csped por 2 semanas. Si esto es bien tolerado por el paciente se
incrementaran el nmero de caminatas y tiempo de estas por 4 semanas ms, para finalmente permitir
la deambulacin libre en ambientes cerrados y csped.
5. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Cada paciente con trauma medular, debe ser tratado de forma individual, para poder analizar la
necesidad de terapia quirrgica o no complementaria al tratamiento mdico. Sin embargo la
inestabilidad y compresin medular son las justificaciones ms obvias de tratamiento quirrgico.
La inestabilidad puede ser detectada clnicamente por la evidencia de crepitar del segmento vertebral
comprometido. Radiogrficamente la inestabilidad se determina basndose en la tcnica de los tres
compartimientos esquema extrapolado de medicina humana y adaptada a medicina veterinaria de
pequeos animales. En esta tcnica las vrtebras se dividen en tres compartimientos en donde el
compartimiento ventral est constituido por el cuerpo vertebral ventral, porcin ventral de disco
intervertebral y ligamento longitudinal ventral. El compartimiento medio est constituido por el cuerpo
vertebral dorsal, porcin dorsal disco intervertebral y ligamento longitudinal dorsal. El compartimiento
dorsal consta de facetas articulares, ligamento amarillo, arcos dorsales, apfisis espinosa, ligamentos
interespinosos y ligamentos interarcuales. El dao de dos o ms compartimientos indica la necesidad
de estabilizacin quirrgica, bien sea con clavos, placas o fijadores externos. (Figura 17)

Fig 17. Luxofractura de L4 L5 y su estabilizacin con fijadores externos

La compresin medular solo se puede documentar despus de una mielografa, TAC o IRM. La
compresin puede disminuir despus de una estabilizacin o despus de una e
estabilizacin y ciruga descompresiva como hemilaminectoma o laminectoma con o sin durotoma,

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siendo este ltimo procedimiento til en aquellos casos de edema medular severo. Se prefiere la
hemilaminectoma ya que en ella se preservan las apfisis espinosas las cuales son de utilidad para las
distintas tcnicas de estabilizacin, de todas formas la laminectoma permite una visualizacin mayor
de la medula espinal y por ende un mayor grado de descompresin.
La estabilizacin y alineacin se inicia con el abordaje quirrgico removiendo los msculos
paraespinales desde las vrtebras afectadas. Los clavos o tornillos, pueden colocarse antes o despus
de la alineacin. La manipulacin debe ser cuidadosa para evitar un mayor dao medular y la
estabilizacin y alineacin anatmica pueden disminuir la compresin medular y de las races nerviosas
afectadas.
La reduccin manual de las fracturas vertebrales es difcil debido a la contractura muscular, por ello los
separadores de lmina pueden ser de utilidad colocando cada uno de los extremos en la interfase
tornillo- hueso o clavos previamente colocados, para evitar el aflojamiento cuando se aplique las
fuerzas de distraccin y poder realinear manualmente o con ayuda de instrumental. Las facetas
articulares deben ser alineadas lo ms normal que sea posible para obtener buena estabilidad.
La fijacin interna se puede lograr con tornillos y/o clavos unidos con metilmetacrilato, insertndose en
los cuerpos vertebrales craneal y caudal al sitio de fractura. Los orificios para los tornillos se hacen en el
cuerpo vertebral introducindolos desde dorsolateral hacia ventro medial en un ngulo de 45 a 60
grados. Para evitar ingresar al canal vertebral los tornillos no deben colocarse mas dorsal al proceso
accesorio y en el rea lumbar donde se conecta el proceso transverso al cuerpo vertebral. Los tornillos
se unen con metilmetacrilato siendo importante la irrigacin para evitar dao a los rganos vecinos por
el calor generado mientras se endurece.
Otra modalidad de inmovilizacin es la fijacin esqueltica externa la cual utiliza clavos de Steiman, los
cuales se introducen lo ms cerca de la base de las apfisis espinosas tres cuerpos vertebrales
craneales y caudales al sitio de lesin, para luego estabilizar la luxofractura y fijar con metilmetacrilato
de forma externa. Este mtodo de fijacin es de mucha utilidad de mascotas menores de 10 kg.
Despus de la ciruga es importante aliviar el dolor con analgsicos opioides como fentanilo, morfina o
butorfanol inicialmente de forma inyectable para posteriormente manejar con parche drmico de
fentanilo el cual tiene una duracin de 72 horas, es importante supervisar que no exista fiebre ya que
esto puede aumentar la absorcin.
El paciente debe ser manejado sobre superficies blandas de fcil limpieza, cambiarlo de posicin cada 4
horas, vaciarle la vejiga 3 veces al da y limpiar la materia fecal. Es conveniente dar una alimentacin de
recuperacin a voluntad, con jeringa, sonda esofgica, nasoesofgica o tubo de esofagostoma. Limpiar
la herida si es necesario y administrar terapia antibitica profilctica ya que el estrs del accidente, la
ciruga y hospitalario hace ms propensas a estas mascotas a desarrollar infecciones.
Parte fundamental en estos pacientes es la fisioterapia la cual se inicia con masajes y movimientos
pasivos de las articulaciones para evitar la contractura muscular y articular y mejorar la circulacin
general. Se realizan sesiones 3 veces al da por periodos de 10 a 20 minutos. Posteriormente el paciente

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debe ser alentado a sostenerse de pie con la ayuda de carro ortopdico de 4 patas sin ruedas o arns
para que d pasos cortos sobre csped ya que esta es una superficie blanda y no resbalosa. Despus de
retirar los puntos al haber cicatrizado la herida se inicia con natacin ojal en una piscina para
mascotas en donde el movimiento muscular y articular se vuelve activo evitando ms atrofia muscular y
recuperando los msculos que se han afectado por la inmovilidad. Cuando se nota la mejora clnica por
ejemplo que la mascota se sostenga en pie por si sola se alienta a que d pasos con ejercicios hasta
obtener la recuperacin total en el sentido de la capacidad motora. En este punto es importante
recordar que lo primero que se pierde es la propiocepcin pero al mismo tiempo es lo ltimo que se
recupera quedando algunos pacientes con dficit neurolgicos leves. Se estima que al poder la mascota
defenderse por si sola es un resultado aceptable y a largo plazo la recuperacin puede ser total. Se
tendr que realizar seguimiento radiogrfico cada 4 semanas para ver que no exista infeccin, valorar la
cicatrizacin sea y estimar el alineamiento de los implantes.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1- Memorias del congreso de Neurologa, Cartagena , Colombia, Octubre de 1999. Trauma
espinal y su manejo medico. E Bosco.
2- Memorias del congreso de Neurologa, Cartagena, Colombia, Octubre de 1999.
Emergencias neurolgicas, trauma medular. H Benavides.
3- Traumatismo espinal, evaluacin clnica y tratamiento. Waltham, Focus, Vol 7 N 3, 1997. R
Bagley, A Cambridge.
4- Histologa veterinaria aplicada, W Banks, editorial el manual moderno, 1986.
5- Trauma espinal exgeno, Selecciones veterinarias, Vol 8, N| 5, 2000. R Bagley y
colaboradores.
6- Anatoma canina estudio sistmico, D Adams, Editorial Acribia, 1988.
7- Trastornos vertebrales de pequeos animales diagnostico y ciruga, Nicols J.H.Sharp y col.
Segunda edicin, Ed. Elseiver. 2006
8- Neurologa del perro y el gato, Valentina Lorenzo Fernndez, Editorial Intermdica, 2007.
9- Trauma medular, memorias del curso ABCTrauma, Bogot, Colombia, Lpez A, 2010.
10- Fisiopatologa de la lesin traumtica de la medula espinal. Santoscoy C, Mxico, 2007.
11- Estrategias neuroprotectoras despus de una lesin traumtica de la medula espinal, Daz A,
Mxico, 2002.
12- Radiologa en trauma en columna. Memorias del curso ABCTrauma, Bogot, Colombia 2010,
Sez D.
13- Enfermedad discal del perro, Memorias del curso de enfermedad discal, Santiago de Chile,
octubre 2010, Bosco E.
14- Actividad MMP-9 en suero y LCR en perros con trauma medular agudo por enfermedad
discal intervertebral, Levine J, 2006.
15- Utilidad de la proyecciones oblicuas en la mielografia para el diagnostico de hernia discal a
nivel toracolumbar, green J, Vol 18, N2, 2010.
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