CAPITULO 6

ARRITMIAS EN EL ATLETA
Andrs Ricardo Prez Riera
Facultad de Medicina del ABC Santo Andr
Sao Paulo Brasil
E-mail: riera@uol.com.br

n la poblacin atltica, un numero importante de individuos presenta arritmias

cardiacas desde aquellas fisiolgicas que no
contraindican la prctica deportiva competitiva
hasta las peligrosas que exigen un tratamiento
agresivo y curativo para su liberacin. Entre las
primeras, tenemos las bradiarrtmias observadas
en atletas altamente entrenados con frecuencias
cardacas nocturnas de < 30 lpm y pausas sinusales
prolongadas: (> 3"). En ausencia de sntomas, sin
cardiopata estructural demostrable por los mtodos
de imagen y con adecuada respuesta cronotrpica
al ejercicio sern liberados para la prctica
deportiva.
Entre las que exigen tratamiento ablativo
para liberacin tenemos la pre-excitacin
ventricular, la taquicardia supraventricular con va
accesoria o por doble va nodal as como el aleteo
auricular tipo 1, la fibrilacin auricular aislada y la
taquicardia ventricular monomrfica idioptica. En
estos casos la liberacin depende tambin de la
absoluta certeza de la ausencia de cardiopata
estructural.
-Pgina 111-

Cardiologa del Ejercicio

En atletas puede ser encontrados todo tipo

de arritmias que desde el punto de vista de su
mecanismo pueden ser ocasionadas por la
formacin del estmulo (automticas) o por
alteraciones dromtropas o de conduccin y mixtas.
En el anlisis del ECG as como de las
arritmias es importante siempre considerar el tipo
de ejercicio realizado, la intensidad del
entrenamiento, la raza del atleta y el biotipo, para
mejor interpretar el espectro de las arritmias y de
los cambios en el electrocardiograma 1.
La arritmia mas prevalente entre atletas es
la arritmia sinusal fsica o respiratoria (ciclos PP o
RR con diferencias > 120 msg o = o > 10%.) La
cual est presente en 60% de los casos en esta
poblacin y solamente en 2, 4 % entre no atletas.
La misma se acompaa casi siempre de bradicardia
sinusal observada en atletas en mas del 50% de
los casos. El lmite actual de frecuencia cardiaca
para considerar la presencia de bradicardia sinusal
es de 55 lpm en la vigilia y 50 lpm durante el sueo
2
. Estos valores son algo menores que los 60 lpm
considerado como limite clsico. Entre atletas no
son raras frecuencias cardacas entre 30 y 40 lpm
en reposo. En la poblacin general no-atleta ni
entrenada, frecuencias cardacas menores de 40
lpm en el adulto deben hacer sospechar la hiptesis
de bloqueo S-A 2:1. Este diagnstico solo es posible
si observamos que el evento posee un carcter
paroxstico con inicio y final abrupto y duplicacin
de la frecuencia sinusal.
En atletas de resistencia, maratonistas,
ciclistas y nadadores de grandes distancias
altamente entrenados se han observado, utilizando
el ECG de larga duracin, Holter, frecuencias
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Arritmias en el atleta

cardacas nocturnas de < 30 lpm y pausas sinusales

prolongadas: (> 3") frecuentes. Atletas con estas
caractersticas en ausencia de sntomas, sin
cardiopata estructural demostrable y con adecuada
respuesta cronotrpica al ejercicio sern liberados
para la prctica deportiva 3. En estas circunstancias,
existe un significativo predominio del tono vagal
sobre el simptico adems de un componente
intrnseco. La remodelacin de la modulacin
autonmica por entrenamiento por predominio
parasimptico obedece a la sensibilizacin de los
beta-receptores y reduccin de la densidad de estos
en todo el rgano o en forma preferencial en la
pared inferior del ventrculo izquierdo 4; 5.
En el corazn del atleta verificamos un
aumento de la fuerza contrctil, este hecho estimula
en forma refleja al bulbo carotdeo y a los
presorreceptores del ventrculo izquierdo, lo que a
su vez aumenta el barreflejo aferente vagal con el
consecuente predominio relativo parasimptico que
por su vez a nivel pr-sinptico libera neuropeptideo
y acetilcolina que inhiben la liberacin de adrenalina
ps-sinptica, hecho que en ltima instancia inhibe
la adenilciclasa Esta elevada tendencia a
bradiarritmias justifica la mayor incidencia de ritmos
de escapes de la unin observada entre atletas
(presente en 0,31% de los casos). Este porcentaje
es mucho mayor que en la poblacin general
(0,02%).
ARRITMIAS DROMOTROPAS
El bloqueo AV de primer grado es mucho ms
frecuente en atletas cuando se compara con la
poblacin no atleta y ha sido calculado en 5% a
30% de los casos entre maratonistas (entre no
-Pgina 113-

Cardiologa del Ejercicio

atletas se observa apenas en 0,65% de los casos)

6
.
FIGURA 1
NOMBRE: BC; SEXO: Masculino; EDAD 22 aos;
RAZA: Negra; PESO: 74 Kg.
ALTURA:
1, 82m; BIOTIPO: Mesomrfico; FECHA: 01/04/
2002; HORA: 2:50:12 AM
Modalidad: Maratonista.
Trazado realizado durante el sueo.
P

FC 38 lpm. Bloqueo AV de 1o grado observado slo

en los tres ltimos latidos.
COMENTARIO: El Bloqueo AV de 1 o grado
generalmente es fugaz y desaparece con el ejercicio.
El intervalo PR a pesar de ser relativamente
prolongado no tiene todava el criterio de acuerdo
a la FC para hacer el diagnstico de bloqueo AV de
primer grado. Despus del ejercicio el intervalo PR
se normaliza o hasta se disminuye.
El bloqueo AV de segundo grado Mobitz Tipo
I o Wenckebach se observa en aproximadamente
10% de la poblacin atleta y en 20% entre los
atletas de alto desempeo. 7
FIGURA 2
NOMBRE: AS; SEXO: Masculino; EDAD: 26
aos; RAZA: Negra; PESO: 64 Kg;
ALTURA: 1, 68m; BIOTIPO: Mesomrfico;
FECHA: 05/01/2003; HORA: 3:42:30 AM
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Arritmias en el atleta

Modalidad: Fondista.

P
T

Trazado realizado durante el sueo.

Se observa la gradual prolongacin de lo intervalo

PR hasta que la quinta onda P no se conduce:
bloqueo AV de 2o grado tipo Wenckebach o Mobitz
Tipo I.
Es decir que es mucho ms frecuente que entre no
atletas normales donde su incidencia es de < 1 en
30.000 o 0,003%. Por otra parte, est caracterizado
por desaparecer durante el ejercicio lo que no ocurre
en casos patolgicos.
El bloqueo de segundo grado Mobitz Tipo II
aunque mucho ms raro es posible de observar en
atletas.
FIGURA 3
NOMBRE: AS; SEXO: Masculino; EDAD: 26
aos; RAZA: Negra; PESO: 64 Kg;
ALTURA: 1, 68m; BIOTIPO: Mesomrfico;
Fecha: 05/01/2003; Hora: 3:42:30 AM
Modalidad: Fondista

Trazado realizado durante el sueo.

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Cardiologa del Ejercicio

EL intervalo permanece constante hasta que una

onda P no se conduce. No existe, progresiva
prolongacin del intervalo PR ocurriendo el
bloqueo en forma sbita.
En ausencia de sntomas o empeoramiento de la
frecuencia con el ejercicio en estos casos no es
necesario restringir las actividades.
Puede observarse disociacin AV por
interferencia con ritmo de escape de la unin o
ventricular.
FIGURA 4
REGISTRO PROLONGADO (HOLTER)
DISOCIACIN AV POR INTERFERENCIA CON
RITMO DE ESCAPE
DE LA UNIN

REGISTRO PROLONGADO (HOLTER)

FIGURA 5
REGISTRO PROLONGADO
(HOLTER)DISOCIACIN AV POR
INTERFERENCIA CON RITMO DE
VENTRICULAR ALTO

en

El bloqueo AV de tercero grado es encontrado

5 de cada 12000 atletas. Si es necesario el
-Pgina 116-

Arritmias en el atleta

implante de marcapaso por presentar sntomas o

cardiopata estructural, los deportes de contacto
deben ser evitados.
Atletas portadores de bloqueo AV completo
congnito sin sntomas y sin cardiopata asociada
la conducta ser de seguimiento semestral clnico
y anualmente se realizar Holter 24h,
ecocardiograma y test ergomtrico.
La indicacin de marcapaso definitivo est
condicionada a la presencia de insuficiencia
cardaca, frecuencia cardaca inapropiada durante
la vigilia, ( < de 40 lpm) presencia de arritmia
compleja o frecuente, aumento del dimetro de las
cmaras izquierdas al ecocardiograma, presencia
de intervalo QT prolongado o insuficiencia mitral
significativa 8.
En atletas con estas condiciones y
sintomticos con sncope o pre-sncope es necesario
restringir la actividad por un tiempo estimado en 3
a 6 meses hasta que se encuentre la terapia
definitiva.
Los disturbios intra-ventriculares del estmulo
son encontrados con frecuencia mucho mayor que
entre la poblacin general. As el bloqueo incompleto
de la rama derecha de haz de His (BIRD) se observa
con elevada frecuencia y forma parte del llamado
sndrome del corazn de atleta 9.
La presencia de la patente de bloqueo
incompleto de la rama derecha (BIRD) o completo
(BCRD) cuando se encuentra asociada a
supradesnivel del punto J y del segmento ST en
silla de montar en las precordiales derechas (V1 y
V2) o de V1 a V3 en pacientes con antecedente de
palpitaciones, presncope o sncope debe realizarse
un cuidadoso interrogatorio preguntando de la
-Pgina 117-

Cardiologa del Ejercicio

existencia de antecedentes de muerte cardiaca

sbita (MCS) en familiares jvenes (menores de
45 aos) de primer grado por la posibilidad de
cardiomiopata arritmgena del ventrculo derecho
o sndrome de Brugada.
Si a la patente de BIRD o BCRD se asocia
supradesnivel del punto J y del segmento ST de
mas de 2mm de convexidad superior o recto
descendente (triangular) en las precordiales
derechas (V1 y V2) o de V1 a V3 es un marcador
fuerte de MCS y puede indicar la existencia de
sndrome de Brugada o una forma minor de
Cardiomiopata/displasia arritmgena del ventrculo
derecho .
FIGURA 6

Tpico patrn Brugada Tipo I: supradesnivel del

segmento ST de convexidad superior o triangular
(coved type) = o > 2mm (0.2mV), seguido de
-Pgina 118-

Arritmias en el atleta

onda T negativa (fenotipo Brugada). Puede o no

existir BIRD o BCRD frecuentemente atpico ( sin
onda S final en las precordiales izquierdas)
La presencia de bloqueo completo de la rama
izquierda (BCRI) intermitente inducido por esfuerzo
(BCRI taquicrdico dependiente o bloqueo en fase
3) es ms frecuente en el sexo femenino y si todos
los exmenes clnicos y complementarios son
normales no es motivo de contraindicacin de
prctica deportiva a pesar que es necesario un
seguimiento peridico clnico y ecocardiograma
seriado semestral por la posibilidad de corresponder
a una manifestacin inicial de cardiomiopata o de
las enfermedades de Lev o Lengre 10.
Aproximadamente 0,5% de todos los
pacientes que realizan la prueba de esfuerzo
desarrollan BCRI transitorio durante el ejercicio.
Las formas intermitentes de BCRI son casi siempre
de topografa tronculares (predivisionales o
tronculares) es decir que ocurren antes de que la
rama izquierda se divida en el haz de His izquierdo
o en el corto tronco izquierdo. Si responden a
bloqueos concomitantes de las divisiones de la rama
izquierda se denominan divisionales o fasciculares
y si ocurren en la unin Purkinje-msculo se llaman
BCRI parietales o Purkinjinianos.
Pacientes portadores de BCRI intermitente
pueden no tener enfermedad demostrable y cuando
esta presente es menos grave y de mejor
pronstico que aquellos con BCRI permanente. Los
BRI benignos son aquellos que aparecen en
personas jvenes, (menores de 40 aos),
generalmente del sexo femenino, con duracin del
QRS de 120ms o muy prximo y siempre < 160
-Pgina 119-

Cardiologa del Ejercicio

msg, con SQRS no desviado (entre 300 y + 600

en el plano frontal), ecocardiograma con paredes
de espesor, dimetros y funcin ventricular
normales, radiografa del trax de tamao normal,
sin causa aparente, intermitentes y con intervalo
HV del electrograma de His < 100ms.
La electrocardiografa de seales
promediadas ha revelado la presencia de potenciales
tardos en 10% de los casos entre atletas contra
slo 1,4% de la poblacin no-atleta 11.
ARRITMIAS EN EL ATLETA CONSIDERANDO
LA TOPOGRAFA
Segn su lugar de origen las arritmias
cardacas pueden ser sinusales; auriculares, de la
unin o ventriculares. Las primeras incluyen la
bradicardia sinusal, arritmia sinusal ya comentadas.
Entre las arritmias auriculares debemos comentar
especialmente la fibrilacin auricular (FA), el aleteo
auricular, las taquicardias paroxsticas por doble va
nodal y por va accesoria oculta y las extrasstoles
auriculares.
La FA que aparece sin ninguna evidencia
(clnica o ecocardiografica) de cardiopata
estructural o enfermedad sistmica es ms comn
en los atleta que en la poblacin no atleta
probablemente por el mayor tono vagal. Esta forma
se conoce como FA idioptica, aislada, solitaria o
lone atrial fibrillation de FA y es la predominante.
Esta es la razn de que en todo atleta con FA es
necesario realizar ecocardiograma y pruebas
tiroideas. Igualmente bradiarrtmias asintomticas
con aumento apropiado de la frecuencia cardiaca
ante el ejercicio, taquicardias supraventriculares,
extra-sstoles auriculares sin cardiopata estructural
-Pgina 120-

Arritmias en el atleta

no son contraindicaciones para la prctica

deportiva12. Entre atletas de elite se observa casi
exclusivamente en el sexo masculino y es fcilmente
reproducible con el pacing transesofgico y el test
electrofisiolgico 13.
RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA DE
ACTIVIDADES FSICAS Y DEPORTIVAS EN
PACIENTES CON FIBRILACIN AURICULAR 14
1)Sern liberado para cualquier grado y tipo de
actividad fsica pacientes portadores de FA
paroxstica sin cardiopata estructural subyacente
ni Wolff-Parkinson White. Es fundamental excluir
este ltimo sndrome as como formas menores
de cardiomiopata / displasia del ventrculo
derecho y miocarditis mnimas.
2)Pacientes con FA paroxstica recidivantes
frecuentes sin cardiopata estructural subyacente
y no inducidas por el esfuerzo podrn ser liberados
para deportes competitivos individualizando cada
caso en particular.
El uso de medicacin preventiva queda a criterio
del mdico tratante.
3)Atletas con FA crnica sin cardiopata estructural
con respuesta ventricular adecuada con drogas
pueden participar de actividades fsicas
competitivas.
4)Pacientes con FA crnica y cardiopata estructural
subyacente debern ser desaconsejados para la
prctica de deportes competitivos.
5)En pacientes anticoagulados se debe desaconsejar
los deportes de contacto fsico y extenuantes.

-Pgina 121-

Cardiologa del Ejercicio

Pre-excitacin ventricular tipo WolfParkinson-White sin sntomas y sin cardiopata

asociada en el atleta competitivo que necesitan alto
rendimiento el tratamiento de eleccin para la
mayora de los autores es la ablacin con
radiofrecuencia por catter en casi todos los casos.
La historia clnica debe ser minuciosa procurando
hacer recordar al paciente de eventos que puedan
haber ocurrido a lo largo de su vida. A pesar de
estar actualmente sin sntomas la referencia de
sintomatologa en el pasado, a los fines de
estratificacin del riesgo, estos pacientes deben ser
considerados sintomticos.
Es fundamental saber el tipo de actividad
que ir a realizar incluso la profesin porque
aquellas que implican una responsabilidad colectiva
como pilotos de avin, corredores de auto o moto,
etc. tienen que quedar curados mediante el
procedimiento ablativo.
En
los
casos
que
se
registre
espontneamente intermitencia de la preexcitacin, durante el registro de larga duracin o
la desaparicin intra o pos esfuerzo seala que la
va anmala es de conduccin lenta y sin riesgo de
ocasionar MCS. Contrariamente, la presencia de
taquiarritmia de carcter sostenido es un indicador
de va anmala de conduccin rpida. En todo
portador de WPW practicante de deportes
competitivos se debe realizar el estudio
electrofisiolgico con los siguientes objetivos:
1)Para estudiar las caractersticas de conduccin
de la va anmala. Si el menor intervalo RR preexcitado es > 250 msg. indica va de conduccin
lenta, si el menor intervalo RR pre-excitado es <
-Pgina 122-

Arritmias en el atleta

250 msg indica que la va anmala conduce

rpidamente y tiene indicacin absoluta de
ablacin con radiofrecuencia;
2)Para detectar eventual forma oculta (concealed)
y tratamiento ablativo en este caso.
Despus de la ablacin el retorno a las
actividades deportivas ser en 6 meses cuando fue
usadas drogas y antes de los tres meses si se realiza
nuevo estudio electrofisiolgico para evaluar la
desaparicin efectiva de al conduccin anmala. La
MCS en el sndrome de Wolff-Parkinson White
(WPW) es un hecho raro y catastrfico siendo ms
raro recuperarlos de este evento. La conducta de
eleccin en estos casos es la ablacin por catter
con energa de radiofrecuencia. Nunca debemos
intentar usar frmacos en pacientes con WPW
recuperados de MCS.
IMPORTANCIA DE LA EXTRASISTOLES Y
TAQUICARDIAS VENTRICULARES EN ATLETAS
Las extrasstoles originadas en los ventrculos
(EV) se observan con una frecuencia calculada en
40% en atletas no obstante las denominadas EV
complejas (polimrficas, pareadas y la taquicardia
ventricular no sostenida (TV-NS) son raras entre
atletas 15; 16. Este concepto no es unnime porque
entre 355 atletas competitivos entrenados
estudiados con Holter / 24h, las arritmias
ventriculares complejas fueron frecuentes y
usualmente no asociadas con cardiopatas
subyacentes. Parecen formar parte del sndrome
de corazn de atleta y su simple presencia no
justifica la descalificacin para deportes
competitivos 17.
-Pgina 123-

Cardiologa del Ejercicio

En atletas con EV los mtodos no invasivos

son el electrocardiograma, la prueba de esfuerzo,
el ecocardiograma y el Holter. Cuando en ausencia
de evidencia de cardiopata estructural, aumenta
la frecuencia y complejidad de las EV al esfuerzo es
necesario proseguir con la investigacin. Para atletas
con TVM-NS el riesgo de MCS para la participacin
para deportes competitivos es un desafi y algo
todava en discusin. La frecuencia de los eventos
parece ser significativa. Biffi y colaboradores17
estudiaran con Holter de 24 horas en forma
prospectiva 355 atletas competitivos los cuales
fueran divididos en 3 grupos A, B y C. En el Grupo
A se incluyeran pacientes con 2000 o ms
extrasstoles ventriculares en 24 horas. En el grupo
B pacientes que tenan entre 100 y 2000 finalmente
en el Grupo C se incluyeran pacientes con menos
de 100. Del total de los pacientes, 7% (26)
presentaban anormalidades cardacas, las cuales
fueran ms comunes en el grupo A que en el Grupo
B o C 17.
En atletas as como en la poblacin general,
con sntomas de sincope o MCS recuperada por
arritmia ventricular severa en ausencia de
cardiopata estructural y ECG de reposo normal es
importante el empleo de las pruebas farmacolgicas
con ajmalina, flecainida para excluir la eventual
presencia de una forma oculta del sndrome de
Brugada 18.
Portadores de taquicardia ventricular
idioptica monomrfica que nacen de la va de
salida del ventrculo derecho (TVMI-VSVD) se
caracterizan por la ausencia de cardiopata
estructural demostrable y de antecedentes
familiares positivos, en al mayora de los pacientes
-Pgina 124-

Arritmias en el atleta

el diagnstico es hecho entre los 30 y 50 aos pero

se puede observar entre los 6 y los 77 aos,
incidencia sin preferencia de sexo, y ser de
pronstico bueno a pesar que raramente haberse
observado MCS.
Desde el punto de vista de la clnica existen
quejas de palpitaciones en el 80% de los casos y
mareos en el 50% (sntomas clase I y II). Apenas
en el 20% se observa pre-sncope o sncope
(sntomas clase III). Los factores gatillo de los
eventos son el stress psico-fsico, gestacin,
consumo de alcohol, caf o tabaco.
El ECG de base es normal aunque el BIRD se
observa en el 10% de los casos 19.
Los eventos de TV se caracterizan por ser
monomrficos (TVM) con patente de BCRI y eje
elctrico inferior (QRS positivos en las derivaciones
inferiores DII, DIII y aVF) y negativo en aVL por
originarse en la va de salida del ventrculo derecho.
En el 10% de los casos se originan en la regin
pstero-inferior del ventrculo izquierdo y entonces
tienen morfologa de BCRD con extremo desvo del
eje elctrico para la izquierda en el plano frontal.
Cuando el foco de origen se encuentra en el
ventrculo izquierdo la morfologa es de BCRD
asociado a transicin precoz en la derivacin
precordial V2.
Una onda R dominante en V1 y eje elctrico
inferior seala que el foco de origen es de
localizacin superior en el ventrculo izquierdo.
El mecanismo electrofisiolgico puede ser en
el caso de la TVMI adenosina-sensible la llamada
pos despolarizacin tarda en fase 4 asociada a
aumento del AMP cclico conocida en la lengua
inglesa como cAMP-mediated triggered activity.
-Pgina 125-

Cardiologa del Ejercicio

Esta variedad es la predominante ya que importa

el 70% de los casos.
Otro tipo es aquella mediada por
catecolaminas o adrenrgico dependiente o por actividad gatillo tardo Delayed triggered activity.
Una tercera variante verapamil sensible (10% de
los casos) obedece a reentrada intrafascicular.
La variante indiferenciada responde al mecanismo de reentrada.
Finalmente la variante conocida como
propranolol sensible responde al mecanismo
conocido por los anglosajones como enhanced
automaticy.
De todas las variantes tres son inducidas por
el ejercicio y por lo tanto en estos casos est
contraindicada la prctica deportiva competitiva:
la adenosina sensible, la propanolol sensible y la
indiferenciada. La primera responde con crisis de
TVM repetitiva y la propanolol sensible acostumbra
a mostrar eventos incesantes.
La TVMI en todas sus variantes muestran
tanto en el ECG de seales promediadas como en
el micro voltaje de la onda T (TWA) , negativas.
Ambos mtodos son marcadores no invasivos de
riesgo para MCS.
El ecocardiograma en la mayoria de los casos
es normal y la sofisticada tcnica de resonancia
nuclear magntica puede mostrar discretas
alteraciones estructurales 20; 21 a pesar que estos
datos son conflictivos.
Pacientes portadores de esta arritmia
candidatos a la prctica de deportes competitivos
deben ser estudiados con mtodos sofisticados
como la resonancia nuclear magntica adems del
ECG de seales promediadas para tener certeza
-Pgina 126-

Arritmias en el atleta

que no se trata de una forma menor de displasia

arritmogentica del ventrculo derecho, entidad
potencialmente letal.
Una vez confirmado el diagnstico se debe
realizar tratamiento curativo con ablacin por
radiofrecuencia considerndose curado cuando no
exista inductibilidad al estudio electrofisiolgico.
Solo en estas circunstancias podr liberarse al
candidato para la prctica deportiva competitiva.
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