Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

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Patricia Tom, Hortensia Reyes, Leticia Rodrguez, Hctor Guiscafr, Gonzalo Gutirrez
Muerte por diarrea aguda en nios: un estudio de factores pronsticos
Salud Pblica de Mxico, vol. 38, nm. 4, julio-agosto, 1996, pp. 227-235,
Instituto Nacional de Salud Pblica
Mxico
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=10638402

Salud Pblica de Mxico,

ISSN (Versin impresa): 0036-3634
eoropeza@insp.mx
Instituto Nacional de Salud Pblica
Mxico

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Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

TOM P Y COL.

MUERTE POR DIARREA AGUDA EN NIOS:

UN ESTUDIO DE FACTORES PRONSTICOS*
P ATRICIA T OM, M.C., M. EN C., (1) HORTENSIA REYES, M.C., M. EN C.,(1)
LETICIA RODRGUEZ, ENF . SANIT.,(1) HCTOR GUISCAFR, M.C., M. EN C.,(1)
GONZALO GUTIRREZ, M.C., M.S.P. (1)
Tom P, Reyes H, Rodrguez L,
Guiscafr H, Gutirrez G.
Muerte por diarrea aguda en nios:
un estudio de factores pronsticos.
Salud Publica Mex 1996;38:227-235.

Tom P, Reyes H, Rodrguez L,

Guiscafr H, Gutirrez G.
Death due to acute diarrhea in children:
A study of prognostic factors.
Salud Publica Mex 1996;38:227-235.

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo. Identificar los factores pronsticos de muerte

por diarrea aguda relacionados con el proceso enfermedad-atencin-muerte en el estado de Tlaxcala, Mxico. Material y mtodos. El estudio se realiz mediante
un diseo de casos y controles. Se definieron como
casos a las defunciones de nios menores de cinco aos
y mayores de 72 horas de edad, ocurridas durante
1992-1994, con diagnstico principal de diarrea aguda
(DA) como causa de muerte de acuerdo con el certificado de defuncin y confirmado por autopsia verbal
(AV). Los controles fueron nios con DA, que tuvieron
por lo menos un dato de deshidratacin o de alarma, y
que curaron; fueron seleccionados aleatoriamente de
la comunidad y elegidos por frecuencia de edad con los
casos. Resultados. Se incluyeron 106 casos y 106 controles. Por medio de un anlisis de regresin logstica,
controlando gravedad con das de evolucin, se identificaron como factores de mal pronstico: consulta otorgada por mdico privado, con una razn de momios
(RM) 8.9; atencin incorrecta en consultorio (RM 10.4);
madre que trabaja fuera del hogar (RM 8.7); desconocimiento por parte de la madre de signos de deshidratacin (RM 8.1); desnutricin de hermanos (RM 28.2);
y desnutricin antes de enfermar (RM 7.5). Conclusiones. Se identifican factores de mal pronstico que tienen

Objective. To identify prognostic factors of death due to

acute diarrhea related to the process disease-health caredeath in the State of Tlaxcala, Mexico. Material and
methods. A case-control design was used. Cases were
defined as children who died between the ages of seventytwo hours and five years between 1992 and 1994. An event
of acute diarrhea was the main cause of death stated in
the death certificate. Case ascertainment was done
through the verbal autopsy method. Controls were children who had suffered acute diarrhea with at least
one sign of dehydration or alarm and had overcome the
diarrheal episode. Controls were randomly selected
from the population at large and were matched by age
with cases. Results. One hundred and six cases and the
same number of controls were taken. Using a logistic
regression procedure in which severity of illness and
days of evolution were controlled for, the prognosisworsening predictors were: visit provided by private
physician (OR 8.9); inappropriate treatment (OR 10.4);
a working mother (OR 8.7); mothers lack of knowledge
to identify dehydration signs (OR 8.1); siblings malnutrition (OR 28.2); and malnutrition prior to the diarrheal
event (OR 7.5). Conclusions. These findings suggest
that factors worsening the outcome of the diarrheal episode are: malnutrition, the inappropriate treatment

* Este trabajo fue financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACyT), Mxico (Financiamiento No. 0502M).
(1) Grupo Interinstitucional de Investigacin en Sistemas de Salud. Secretara de Salud-Instituto Mexicano del Seguro Social.
Fecha de recibido: 2 de febrero de 1996

JULIO-AGOSTO DE 1996, VOL. 38, No. 4

Fecha de aprobado: 10 de junio de 1996

227

MUERTE POR DIARREA AGUDA EN NIOS

relacin con la atencin mdica deficiente y con la falta

de cuidado de la diarrea en el hogar. La desnutricin
result un importante indicador de mal pronstico.

provided by private physicians, and the deficient household care of the diarrheal episode.

Palabras clave: diarrea/mortalidad, pronstico; lactante; infante; Mxico

Key words: diarrhea/mortality, prognosis; infant; child, preschool; Mexico

Solicitud de sobretiros: Dra. Patricia Tom Sandoval. Unidad de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud, Coordinacin de Investigacin
Mdica, Instituto Mexicano del Seguro Social, Bloque B, Unidad de Congresos, Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Av. Cuauhtmoc 330, colonia
Doctores, 06725 Mxico, D.F.

avances de este siglo,

como el uso de sales de hidratacin oral y la
instauracin del Programa de Control de Enfermedades Diarreicas por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), ha sido evidente la reduccin de la mortalidad infantil por enfermedad diarreica en Mxico.1
Sin embargo, a pesar de estos logros, tanto en Amrica
Latina como en la regin del Caribe la diarrea aguda sigue
constituyendo una de las principales causas de mortalidad en nios.2-4 En Mxico, el estado de Tlaxcala ocup
en 1992 el primer lugar en mortalidad infantil por diarrea
con una tasa de 3.83 por mil nacidos vivos registrados y,
en 1994, el sexto lugar con una tasa de 2.18, rebasando la
cifra observada en el mbito nacional.5,6
Es necesario considerar distintos factores para explicar la razn por la cual estas tasas de mortalidad permanecen elevadas. Dichos factores tienen una interrelacin
importante, por lo que ha sido difcil establecer el peso
especfico de cada uno.7 En otros pases se han identificado factores de riesgo biolgicos, principalmente la desnutricin;8-11 en Brasil y en Mxico se han encontrado
factores como la ausencia de lactancia al seno materno,12-14 algunas condiciones sociodemogrficas como la
ausencia de un sistema sanitario de drenaje, la falta
de abastecimiento de agua y la edad materna mayor a 36
aos.12,15
En los estudios acerca de los riesgos de muerte por
diarrea, se han abordado algunos factores biolgicos y
sociales utilizando como controles a nios sanos; sin
embargo, no se han investigado como factores de mal
pronstico los aspectos relacionados con el proceso
enfermedad-atencin-muerte; esto es, la atencin otorgada al nio durante la enfermedad en su domicilio y
por personal de salud, mdico o no mdico, desde el
inicio de la enfermedad hasta el fallecimiento.16 Tam-

228

RACIAS A IMPORTANTES

poco se han investigado algunas caractersticas sociodemogrficas como la escolaridad, la ocupacin de los
padres y el conocimiento que de la enfermedad tenga la
madre, las cuales no pueden obtenerse de un sistema de
registro establecido como es el que se genera a partir del
certificado de defuncin.
Como una alternativa a estas limitantes, en aos recientes ha surgido la autopsia verbal (AV), definida como
una entrevista dirigida a los familiares de la persona
fallecida con el fin de identificar la causa de muerte,
evaluar el proceso de atencin de la enfermedad e identificar factores de riesgo de muerte.16-19
Debido a las altas tasas de mortalidad infantil por
diarrea en el estado de Tlaxcala, a pesar de su accesibilidad geogrfica a los servicios de salud, se llev a cabo
el presente trabajo con el objeto de establecer los factores
del proceso enfermedad-atencin-muerte asociados a
mortalidad por diarrea, as como identificar algunos factores biolgicos y sociodemogrficos de mal pronstico,
a travs de la tcnica de AV.
MATERIAL Y MTODOS
Se llev a cabo un estudio de casos y controles en el
estado de Tlaxcala entre enero de 1992 y junio de 1994.
Los casos se definieron como las defunciones de nios
menores de cinco aos y mayores de 72 horas de edad
que, de acuerdo con el certificado de defuncin y corroborado por AV, tuvieron diarrea aguda como causa
principal de muerte. Los controles fueron nios de la
comunidad elegidos aleatoriamente de la misma edad
que los casos ( dos meses), que cursaron con diarrea
aguda en el ltimo mes a partir de la visita domiciliaria y
que, de acuerdo con los criterios de la OMS,20 presentaron por lo menos un signo de deshidratacin o de alarma
SALUD PBLICA DE MXICO

TOM P Y COL.

y que al momento de su inclusin en el estudio ya hubieran curado. Se seleccion un control por cada caso.
Las variables de estudio fueron las relacionadas con
el proceso enfermedad-atencin-muerte, que comprendi la atencin otorgada en el domicilio (prevencin de
la deshidratacin con lquidos recomendados por la
OMS20 y solicitud de atencin cuando el nio present
un signo de deshidratacin o uno de alarma); la atencin otorgada por el personal mdico (si fue institucional o privado, si la prevencin y/o el manejo de la
deshidratacin fue de acuerdo con lo establecido por
la OMS20 y si refiri al nio cuando en el momento de la
consulta present dos o ms signos de deshidratacin o
ms de 10 evacuaciones en 24 horas), y atencin por
personal no mdico. Se incluyeron tambin tres variables biolgicas: ausencia de lactancia al seno materno,
cuadros previos de infecciones y estado nutricional.
Para calificar este ltimo, se consideraron tres indicadores que se evaluaron individualmente: a) estado nutricional de los hermanos menores de cinco aos, utilizando
talla/edad y peso/edad;21,22 b) estado nutricional del nio
antes de enfermar, utilizando peso/edad; 22 y, c) peso al
nacer inferior a 2 500 g. Se utilizaron como patrones de
referencia las tablas del Centro Nacional de Estadsticas
de Salud de Estados Unidos (NCHS).23 Adems, se investigaron algunas variables sociodemogrficas como
edad de los padres, condiciones de la vivienda, ocupacin de la madre y conocimiento de la misma en cuanto a
identificacin y manejo de la deshidratacin.
La variable de resultado (muerte por diarrea aguda)
se defini como cuadro diarreico menor o igual a 15 das
de evolucin, caracterizado por ms de tres evacuaciones en 24 horas, disminuidas de consistencia y diferentes
del patrn normal de evacuaciones de ese nio, ms la
presencia de deshidratacin (por lo menos dos de los
siguientes signos: inquieto o irritable, ojos hundidos,
llanto sin lgrimas, fontanela deprimida, sequedad de
boca o saliva espesa, sed y respiracin profunda o letargo), o septicemia (fiebre o hipotermia con ataque al
estado general, sin deshidratacin), o complicacin
abdominal (distensin abdominal por ms de 12 horas
que no cedi al hidratar al nio o que no se asoci con
deshidratacin).
Se dividi al estado de Tlaxcala en cinco regiones por
rea geogrfica, y a cada una se le asign una enfermera
encuestadora. Antes de iniciar la recoleccin de informacin se llev a cabo una capacitacin, durante un mes,
en la que se incluy un procedimiento de estandarizacin
para la toma de peso y talla. Las encuestadoras acudieJULIO-AGOSTO DE 1996, VOL. 38, No. 4

ron al domicilio entre los 15 y 60 das posteriores al

fallecimiento del nio y, sin mencionar los datos registrados en el certificado de defuncin, procedieron a
realizar la AV y la toma de peso y talla de los hermanos
menores de cinco aos de los casos, as como de los
controles y sus hermanos. El investigador responsable
acudi al hospital a revisar el expediente de los nios
que haban sido hospitalizados, y registr la informacin en un formato especial; con estos datos se valid
la informacin obtenida por medio de la AV. La bsqueda de los controles se llev a cabo por seleccin
aleatoria de un punto cardinal de la localidad, a partir
del cual se visitaron los domicilios hasta encontrar un
nio que reuniera los criterios de inclusin. Una enfermera supervisora realiz control de calidad junto con
cada encuestadora en el 10% de las entrevistas, tanto
de casos como de controles.
Se midi la variabilidad interobservador entre las
encuestadoras en cuatro cuestionarios aplicados simultneamente y, con los aspectos del cuestionario que se
refirieron a los datos clnicos del padecimiento, se aplic
la prueba de Kappa para eliminar la concordancia por
azar.24
Se efectu estadstica descriptiva para cada variable
del estudio, as como para cada grupo (casos y controles).
Se realiz la prueba Chi cuadrada para las variables
categricas 25 y la U de Mann Whitney para las variables continuas.26 Se obtuvieron razn de momios (RM)
e intervalos de confianza (IC) al 95% para cada variable. Con las variables que resultaron significativas, y a
fin de ajustar el peso de cada variable con la dependiente
(muerte por diarrea aguda), se llev a cabo un anlisis
de regresin logstica.27
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se presentaron 109 defunciones que reunieron los criterios de inclusin,
de los cuales se eliminaron tres casos por informacin poco confiable, quedando 106 casos; para cada uno
se obtuvo un control del mismo grupo de edad y con las
caractersticas de inclusin requeridas.
La concordancia entre las entrevistadoras fue de
0.69, lo que se consider como un nivel excelente.
Las caractersticas de los casos y los controles se
pueden observar en el cuadro I. En relacin con el sexo,
la mitad correspondi al masculino, en ambos grupos
(datos no presentados). La distribucin de la edad fue
similar: aproximadamente la mitad de la muestra en
229

MUERTE POR DIARREA AGUDA EN NIOS

CUADRO I
Muerte por diarrea aguda en nios.
Caractersticas de la poblacin estudiada.
Tlaxcala, Mxico, 1992-1994

Variable

Edad
< 1 mes
1 < 3 meses
3 < 6 meses
6 < 12 meses
1 ao < 5

Casos Controles
n= 106
n= 106
%
%

2.8
20.7
30.2
27.4
18.9

3.7
10.3
32.1
32.1
21.8

11

Deshidratacin*

90.6

37.8

Signos de alarma
Fiebre
Sangre en evacuaciones
Ms de seis evacuaciones en 24 horas
Vmito frecuente
Sed intensa
Poca orina y de color obscuro*
Poca ingesta de lquidos

75.4
17.0
76.4
48.1
11.3
29.2
52.8

59.4
13.2
62.3
32.1
16.0
7.5
47.2

Das de evolucin*
(mediana)
Evacuaciones en 24 horas*
(mediana)

*p< 0.001

ambos grupos fueron nios menores de seis meses (53.7%

en los casos y 46.1% en los controles) y poco ms de la
tercera parte perteneca al grupo de edad entre 6 y 11
meses. Slo 18.9% de los casos y 21.8% de los controles
fueron mayores de un ao.
Muy pocos nios fueron derechohabientes de alguna
institucin: 18.9% en los casos y 13.2% en los controles.
Cabe destacar que, en cuanto al sitio de defuncin, casi
las dos terceras partes de los casos fallecieron en el hogar
(60.4%); slo 19.8% murieron en un hospital (datos no
presentados), y el resto falleci en consultorios de primer
nivel, en el traslado.

230

En cuanto a las caractersticas clnicas, el tiempo de

evolucin fue ms corto en los casos que en los controles.
Para obtener el nmero de evacuaciones en 24 horas se
tom en cuenta el da que el nio haba presentado ms
evacuaciones. El 90.6% de los casos present signos de
deshidratacin, mientras que slo sucedi en 37.8% de los
controles (p< 0.001). En cuanto a la presencia de fiebre,
sangre en evacuaciones y los dems signos de alarma, no
se observ diferencia entre los dos grupos.
Al analizar las caractersticas de la atencin (cuadro II)
se observa: la falta de solicitud oportuna de atencin
domiciliaria menor a la cuarta parte en los dos grupos; la
prevencin o manejo de la deshidratacin en el domicilio
fue incorrecto en mayor proporcin en los casos que en
los controles; la atencin por personal no mdico fue
poco frecuente en ambos grupos; a tres cuartas partes de
los casos que recibieron atencin por personal mdico,
sta les fue otorgada por un particular, mientras que a los
controles por un mdico institucional; los casos no fueron
referidos oportunamente a un hospital y recibieron atencin incorrecta en mayor proporcin que los controles;
el motivo ms frecuente de atencin mdica incorrecta
fue omitir la indicacin de sales de hidratacin oral,
tambin se indic la suspensin de alimentos y, en
menor escala, de alimentacin al seno materno; entre
los motivos de falta de accesibilidad al mdico institucional se mencionaron la lejana, la falta de localizacin
del mdico, o ste neg la atencin.
ANTECEDENTES DE LOS NIOS
El 55.7% de los casos y el 63.2% de los controles
tuvieron antecedentes de infeccin respiratoria aguda,
mientras que la diarrea slo se encontr en una tercera
parte en ambos grupos. El fallecimiento de hermanos fue
de 17.9% en los casos y 10.4% en los controles (p> 0.05).
Fue poco frecuente haber sido hospitalizado previamente
por otra causa.
La alimentacin al seno materno se explor nicamente en los nios menores de un ao sin determinar
si, adems de la leche materna, se les dio otro lquido o
alimento. El 50% de los casos (n= 86) y 59% de los
controles (n= 83) no fueron amamantados, y slo 29.1%
de los casos y 39.8% de los controles recibieron lactancia mixta (seno materno ms otro tipo de leche). No se
observ diferencia entre los grupos.
Slo se pudo evaluar el estado nutricional antes de
enfermar en 52 casos y 63 controles, encontrando

SALUD PBLICA DE MXICO

TOM P Y COL.

tricin de primero, segundo y tercer grado, fue mucho

menor en los dos grupos, aunque tambin se observa
diferencia entre ambos (9.1% en los casos y 2.1% en los
controles) (p< 0.001).

CUADRO II
Muerte por diarrea aguda en nios.
Caractersticas de la atencin otorgada.
Tlaxcala, Mxico, 1992-1994

Tipo de atencin

ASPECTOS SOCIODEMOGRFICOS

Casos Controles
n= 106 n= 106
%
%

Domiciliaria
Falta de solicitud oportuna de atencin22.6
Manejo domiciliario incorrecto*
70.8

17.0
43.3

Por personal no mdico

25.5

15.1

n= 93
75.2
24.8

n= 87
24.1
75.9

Consulta mdica (primera consulta)

Referencia incorrecta*
Atencin incorrecta*

69.9
69.9

35.6
19.5

Distancia al servicio de salud

< 30 minutos

73.6

82.1

Falta de accesibilidad a mdico

institucional**

44.3

29.2

6.6

8.5

Por personal mdico

Particular*
Institucional

Hospitalizados

* p< 0.001
** p< 0.05

que 48.1% de los casos y 14.3% de los controles presentaron desnutricin de segundo o tercer grado antes
de enfermar (p< 0.001).
La informacin de peso al nacer se obtuvo en 69 casos
y 85 controles: la proporcin de peso al nacer menor a
2 500 g fue de 23.3% en los casos y 12.9% en los
controles y no fue estadsticamente significativa.
El estado nutricional de los hermanos se determin en
55 de los casos y 46 de los controles. Las dos terceras
partes (65.5%) de los hermanos de los casos presentaron
desnutricin de acuerdo con el indicador talla/edad,
mientras que en los hermanos de los controles slo fue
de 8.7% (p< 0.001). La frecuencia de desnutricin de
acuerdo con el indicador peso/edad, que incluy desnuJULIO-AGOSTO DE 1996, VOL. 38, No. 4

En relacin con la vivienda, se encontr diferencia significativa tanto en la frecuencia de piso de tierra (22.7%
en los casos y 8.5% en los controles, p< 0.005), como en
la ausencia de drenaje (64.2% vs 46.2%, p< 0.05). La
falta de agua entubada y el hacinamiento se identificaron al menos en la mitad de las viviendas de ambos
grupos, sin diferencia significativa. En cuanto a la ocupacin de la madre, la proporcin de mujeres que trabajaban fuera del hogar fue baja; sin embargo, se observa
diferencia significativa entre los grupos (17.9% en los
casos y 5.7% en los controles, p< 0.005). La ocupacin
principal de las madres que trabajaban fuera del hogar fue
de empleada domstica. Tanto la escolaridad como el
conocimiento de la enfermedad slo se evalu en 96
madres de los casos y 99 de los controles, encontrando
baja escolaridad (inferior a tercer ao de primaria) en una
proporcin de 19.8% en los casos y 12.1% en los controles (p> 0.05). El desconocimiento de la madre sobre
los signos de deshidratacin se observ en el 76.1%
de los casos y en el 46.5% de los controles (p< 0.005).
En el cuadro III se muestran las 12 variables que
resultaron significativas en el anlisis univariado.
El modelo final que explica con mayor claridad las
variables asociadas a muerte por diarrea se encontr por
medio de un modelo de regresin logstica (cuadro IV).
El modelaje de la regresin se llev a cabo controlando
la gravedad del padecimiento con la variable das de
evolucin. Se inici el anlisis a partir del modelo saturado, hasta encontrar el mejor modelo de ajuste. No se
encontr interaccin ni efecto confusor entre las variables. Las variables que incluyeron el mejor modelo
mostraron una RM superior a 7 con IC 95% superior a
1 y un valor de p significativo, y son: consulta por mdico privado; atencin incorrecta en consultorio; madre
que trabaja fuera del hogar; desconocimiento de la
madre acerca de los signos de deshidratacin; desnutricin de hermanos; y, desnutricin antes de enfermar.
DISCUSIN
En Mxico, la identificacin de algunos factores asociados a muerte por diarrea ha sido difcil, debido a que
231

MUERTE POR DIARREA AGUDA EN NIOS

CUADRO III
Muerte por diarrea aguda en nios. Variables significativas en el anlisis univariado.
Tlaxcala, Mxico, 1992-1994

Variable
Desnutricin de hermanos (talla/edad)
Consulta por mdico privado
Atencin incorrecta en consultorio
Desnutricin de hermanos (peso/edad)
Desnutricin antes de enfermar
Conducta de referencia incorrecta
Desconocimiento por parte de la madre de signos de deshidratacin
Madre que trabaja fuera del hogar
Manejo domiciliario incorrecto
Piso de tierra
Ausencia de drenaje
Falta de accesibilidad a mdico institucional

CUADRO IV
Factores pronsticos de muerte por diarrea aguda
en nios. Tlaxcala, Mxico, 1992-1994

Variable

RM

Consulta por mdico privado

8.93
Atencin incorrecta en consultorio
10.47
Madre que trabaja fuera del hogar
8.70
Desconocimiento de la madre
acerca de los signos de deshidratacin 8.15
Desnutricin de hermanos (talla/edad)28.29
Desnutricin antes de enfermar
7.58

IC 95%
3.35-23.75
3.55-30.84
2.04-36.99
2.92-22.70
6.0-133.24
2.08-27.61

una elevada proporcin de los fallecimientos ocurren en

el hogar. Sin embargo, estudios previos han demostrado que, por lo menos, las dos terceras partes de los
nios fallecidos recibieron atencin mdica durante su
enfermedad y que en la mayora de estos casos el tiempo
de evolucin es corto,16,19 lo que podra sugerir que
existen problemas importantes en el proceso enfermedad-atencin-muerte.

232

RM

IC 95%

Valor de p

18.89
9.57
9.56
5.57
5.56
4.19
3.66
3.64
3.16
3.15
2.08
1.93

5.64-77.22
4.60-20.11
4.55-20.34
2.18-14.47
2.11-15.0
2.15-8.23
1.90-7.09
1.30-10.72
1.72-5.81
1.31-7.79
1.16-3.75
1.05-3.54

< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.005
< 0.001
< 0.005
< 0.005
< 0.05

Si bien ya se haban identificado algunos factores de

riesgo, no se haban investigado como factores de mal
pronstico los patrones de conducta de la familia ante la
enfermedad, ni el conocimiento de la madre acerca de
las manifestaciones de gravedad del padecimiento, as
como tampoco el papel que juega la atencin otorgada
por el mdico o la que se brinda en el domicilio, aspectos
evaluados en este trabajo.
El modelo explicativo de factores pronsticos de
muerte por diarrea obtenido en el anlisis multivariado,
qued representado por dos variables relacionadas con
la atencin, dos con la madre y dos biolgicas relacionadas con el estado nutricio.
Con una fuerte asociacin se encontraron dos aspectos relacionados con la atencin mdica, los cuales fueron evaluados con la primera consulta por considerar
que sta es la determinante para la evolucin del nio,
ya que el manejo debe incluir prevencin de la deshidratacin o bien tratamiento cuando ya se presentan
signos de deshidratacin. La asociacin encontrada
entre muerte por diarrea y consulta por mdico privado,
puede interpretarse como la inexistencia de capacitacin continua a los mdicos de ejercicio privado en el
manejo de padecimientos que se incluyen en las causas
de consulta ms frecuentes, como es la diarrea aguda. El

SALUD PBLICA DE MXICO

TOM P Y COL.

mdico institucional se sujeta a las normas de manejo

establecidas por los programas nacionales o institucionales, en este caso por el Programa Nacional de Control de
Enfermedades Diarreicas que se sigue en todas las instituciones de salud, lo que garantiza una mejor calidad
de la atencin a estos nios, mientras que el mdico privado no slo no se sujeta a estas normas, sino que las
desconoce e incluso ignora la existencia de dichos programas y de esquemas teraputicos que se han derivado
de otras investigaciones.28,29 Por otro lado, no debe olvidarse el deterioro que existe en la relacin mdicopaciente y que ha llevado a que la consulta sea rpida,
con interrogatorio y exploracin deficientes, lo que limita
la identificacin de datos clnicos importantes para decidir un plan de tratamiento. Esta situacin favorece el mal
manejo de los nios en el consultorio.
En este trabajo se identifican dos aspectos de la madre
como predictores de muerte, que no se haban informado
en trabajos anteriores: uno es la madre que trabaja fuera
del hogar, lo que implica una falta de cuidado al nio
enfermo; el otro, que la madre no haya identificado los
signos tempranos de deshidratacin a pesar de que la
mayora de las veces solicit atencin oportunamente
(lo cual no vari entre casos y controles), sugiere que la
madre acude al mdico por el simple hecho de que el
nio tiene diarrea, sin estar consciente de la gravedad
que presenta y, por lo tanto, no piensa que el nio est
en peligro de muerte.
Otro de los factores que es necesario comentar es la
desnutricin, abordada en estudios que analizan los
casos de nios que mueren por diarrea. Las conclusiones, sin embargo, no han sido definitivas, ya que presentan algunos problemas metodolgicos como la falta
de un grupo control, que hacen que los resultados se
tomen con reserva.8-11 La razn de este problema es la
dificultad para la obtencin de la informacin, a lo cual
se han enfrentado la mayora de los estudios.
Por la importancia de esta variable, en el presente
trabajo se decidi identificar desnutricin con tres indicadores, obtenindose una fuerte asociacin en dos de
ellos. La desnutricin de los hermanos cobra mucha
importancia, especialmente con el indicador talla/edad,
ya que refleja especficamente la desnutricin crnica;
es decir, que el crecimiento lineal est afectado y que, a
pesar de ello, el organismo se adapt al dficit crnico
de alimentos. Es por esto que al determinar la presencia de
un nio de la familia con esta condicin, se consider
probable que todos los integrantes estuvieran desnutri-

JULIO-AGOSTO DE 1996, VOL. 38, No. 4

dos, incluso el nio que falleci. Probablemente la amplitud que se observa en el intervalo de confianza se
deba a que, para su anlisis, no se cont con un nmero
suficiente de observaciones, lo que dio como resultado cierta inconsistencia; sin embargo, la diferencia tan
importante que se observa entre los grupos en esta variable sugiere que la presencia de desnutricin en un
nio con diarrea es un factor determinante de mal pronstico. El presentar desnutricin de segundo y tercer grado
antes de enfermar de diarrea, tambin ocup un lugar
importante como riesgo de muerte, aunque mostr menor
asociacin que la anterior. La desnutricin se ha sealado con una relacin bidireccional con diarrea aguda,
en la que se postula que la diarrea agrava el estado nutricional y que, a su vez, la desnutricin predispone a la
diarrea.30 Es conocido que las prdidas de lquidos en los
nios desnutridos son proporcionalmente mayores a
las de los nios eutrficos, lo que los hace ms susceptibles de presentar alteraciones electrolticas y progresar
ms rpidamente a una deshidratacin severa.31
A continuacin cabe mencionar algunos factores que
ya haban sido informados en la literatura y que no resultaron significativos en este trabajo.
Existe un fundamento terico que apoya el hecho de
que los nios no alimentados al seno materno carecen
de los mecanismos protectores de la leche materna contra
las infecciones y estn ms expuestos a cuadros de gastroenteritis.32 En algunos trabajos se ha asociado consistentemente la ausencia de alimentacin al seno materno
con mortalidad infantil.33,34 Victora y colaboradores en
Brasil, y Garrido y colaboradores en Naucalpan, Estado
de Mxico,12-14 identificaron como riesgo de muerte
por diarrea a la ausencia de alimentacin al seno materno
o a la alimentacin combinada (seno materno ms otro
tipo de leche). En el presente trabajo esta variable no se
identifica como un factor de mal pronstico. Es posible que el tipo de controles que se incluyeron, esto es,
nios con diarrea que evolucionaron a la curacin, sea la
explicacin de la diferencia con los otros estudios en los
que posiblemente la ausencia de alimentacin al seno
materno es en realidad un factor de riesgo para presentar
enfermedad diarreica y no de muerte por sta. El anlisis
de estos aspectos deber ser motivo de nuevos estudios.
Otras variables que estos mismos autores han identificado como riesgo son algunas condiciones socioeconmicas, tales como ausencia de un sistema sanitario de
drenaje y consumo de alcohol por parte de los padres,
lo cual no fue analizado en este trabajo.

233

MUERTE POR DIARREA AGUDA EN NIOS

Se considera importante destacar, en relacin con el

abordaje metodolgico para la seleccin del grupo control, lo que se efectu para garantizar la inclusin de los
controles ms apropiados para los casos, en dos aspectos: el primero, la seleccin de edades semejantes en
ambos grupos, lo que permite el anlisis de todas las
variables de inters, algunas de las cuales son muy importantes para un grupo de edad especfico (como lactancia materna en menores de un ao). El segundo aspecto
es la aproximacin de los controles en cuanto a la presencia de, al menos, un signo de alarma o deshidratacin,
evitando as la inclusin de controles con enfermedad
leve, lo que permite un mejor anlisis del proceso de atencin. Por lo tanto, se considera que las asociaciones
que se notifican tienen un sustento metodolgico fuerte.
Por ltimo, es necesario reconocer que la tcnica de
AV utilizada ha mostrado una sensibilidad variable en
la validacin llevada a cabo por Kalter,35 que va desde el
57% hasta el 84%, dependiendo de los aspectos clnicos
considerados. A pesar de esta variacin, se ha considerado como una herramienta til para el estudio ms
amplio de la mortalidad en nios, ya que puede permitir
integrar de manera completa y comprensiva todos los
aspectos mdicos y sociales que rodearon a la defuncin.18
Se ha hecho mencin de que la muerte no es un evento
que ocurre al azar, sino que es el resultado de deficientes condiciones biolgicas y sociales y que, adems,
con los recursos de manejo existentes no se justifica
que las muertes de nios continen como problema de

salud pblica, por lo que es evidente que existe una mala

calidad en la atencin de estos nios.
El control de las enfermedades diarreicas es un problema complejo; se han tomado medidas para su prevencin como son las acciones de saneamiento, las
campaas de vacunacin, la educacin a las madres para
mejorar los cuidados en el hogar, la promocin de
la lactancia materna, as como del uso de sales de hidratacin oral y la creacin del Programa de Control de
Enfermedades Diarreicas; sin embargo, es necesario
destacar la importancia de mejorar la calidad de atencin capacitando a los mdicos en el manejo de la
diarrea con base en criterios establecidos. Adems, es
necesario que se realicen acciones dirigidas a las madres con el fin de instruirlas en el reconocimiento de los
signos de gravedad, lo cual ya ha sido sugerido por
otros autores en el anlisis de este problema,36 para que
de esta manera puedan solicitar la atencin oportuna.
Por ltimo, es importante considerar la posibilidad de
crear programas de recuperacin nutricional, dirigidos
por personal especializado, con la finalidad de abatir
el problema de la desnutricin.
AGRADECIMIENTOS
Se agradece el apoyo brindado por las autoridades
del Sector Salud del estado de Tlaxcala para la obtencin de la informacin estadstica y el acceso a los
expedientes clnicos.

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