cd04 09

APRESENTAO
A Organizao Pan-Americana
da Sade OPAS, em seus 100
anos
de
fundao,
vem
contribuindo com o processo de

consolidao de um sistema de
sade democrtico, promovendo
aes multisetoriais e integrais
que
visam
eqidade
melhoria de polticas e servios

pblicos de sade. Assim, o
Projeto de Desenvolvimento de
Sistemas
Servios
Sade/OPAS
lana
Tcnica,
prope
que
de
Srie
divulgar
produtos elaborados nos ltimos

anos, quais sejam: documentos
analticos, relatrios de reunies
e
seminrios,
estudos
pesquisas
desenvolvidos
e
pelo
Projeto, dentre outros.

Espera-se,
ento,
dar
visibilidade
aos
concretos
advindos
maior
produtos
da
cooperao tcnica, objetivando

efetivar
contribuir
para
construo do Sistema nico de

Sade.
O contedo desta publicao
poder ser citado ou reproduzido
sem restries, sempre que se
indique
fonte
referncia bibliogrfica.
se
faa
PROJETO DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS/OMS)
SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE SAS
MINISTRIO DA SADE BRASIL
srie tcnica
Projeto de Desenvolvimento de
Sistemas e Servios de Sade
1. PROCESSOS DE DESCENTRALIZAO DA SADE NO BRASIL

Documento Analtico
2. SEMINRIO: O SISTEMA NICO DE SADE E A REGIONALIZAO
3. SEMINRIO: PERSPECTIVAS PARA A DESCENTRALIZAO
E REGIONALIZAO NO SISTEMA DE SADE
BRASLIA DF
2002
1 Edio 2002
Elaborao, distribuio e informaes
Organizao Pan-Americana da Sade
Organizao Mundial da Sade
Setor de Embaixadas Norte, lote 19
70800-400 Braslia DF
www.opas.org.br
Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade/OPAS
Coordenador do Projeto:
Dr. Juan Eduardo Guerrero
www.opas.org.br/servio
Apoio tcnico e administrativo:
Luciana de Deus Chagas
Rosa Maria Silvestre
Reviso:
Manoel Rodrigues Pereira Neto
Capa, Projeto Grfico e DTP:
Wagner Soares da Silva
Tiragem:
500 exemplares
Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao
Pan-Americana da Sade Representao do Brasil
Organizao Pan-Americana da Sade.
Srie Tcnica do Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios
de Sade/Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia. 2002.
116p.: il.
Contedo: 1. Processo de descentralizao da Sade no Brasil:
documento analtico 2. Seminrio: o sistema nico de sade e a
regionalizao 3. Seminrio: perspectiva para a descentralizao e
regionalizao no sistema nico de sade.
ISBN
1. Servios de Sade Brasil. 2. Sistema nico de Sade
descentralizao. 3. Sistema nico de Sade regionalizao. I.
Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo: Processo de
descentralizao da Sade no Brasil: documento analtico. III. Ttulo:
Seminrio: o sistema nico de sade e a regionalizao. IV. Ttulo:
Seminrio: Perspectiva para a descentralizao e regionalizao no
sistema nico de sade.
NLM: W84
SUMRIO
1. Processos de Descentralizao da Sade no Brasil Documento Analtico
Autores: Flavio A. de Andrade Goulart e Lucinia Moreli Machado
.............................................................................................................................. 5
2. Seminrio: O Sistema nico de Sade e a Regionalizao
Autores: Flavio. A. de Andrade Goulart e Lucinia Moreli Machado
.............................................................................................................................. 29
3. Seminrio: Perspectivas para a Descentralizao e Regionalizao no Sistema
nico de Sade
Autores: Flavio. A. de Andrade Goulart e Lucinia Moreli Machado
.............................................................................................................................. 67
1.
PROCESSOS DE DESCENTRALIZAO
DA SADE NO BRASIL
Documento Analtico
Autores: Flavio. A. de Andrade Goulart Professor Titular do Departamento de Medicina Social da UnB
Lucinia Morely Machado: Mestranda em Poltica Social do Departamento de Servio Social e Poltica Social
da UnB
INTRODUO
O presente documento foi elaborado a partir das exposies e debates dos
seminrios de regionalizao realizados pela SAS/MS com apoio da OPAS em outubro
de 2001 e janeiro de 2002, da leitura de documentos tcnicos diversos, de entrevistas
concedidas por pessoas da equipe tcnica e consultores da DDGA/SAS, bem como das
observaes pessoais do autor. Foram utilizados tambm textos publicados ou
disponveis em sites oficiais.
Este texto representa um produto de consultoria OPAS, definido contrualmente
como Documento analtico sobre o processo de descentralizao da sade no Brasil.
Trata-se, neste momento, de uma verso preliminar do produto referido, discutido
apenas parcialmente e com interlocutores da esfera do MS e da OPAS. A proposta
que, a partir da presente verso, possa a interlocuo com estes e outros atores ocorrer
de forma mais abrangente e sistemtica para que seja traduzida em acrscimos
qualitativos s idias aqui expostas.
Sua apresentao obedece seguinte ordem:
a. ganhos possibilitados pela NOAS;
b. os desafios desencadeados pela NOAS;
c. situaes ainda pendentes face implementao da NOAS;
d. propostas e encaminhamentos.
OS GANHOS POSSIBILITADOS PELA NOAS
Alguns aspectos gerais e introdutrios podem ser postos em destaque, como, por
exemplo, a vigncia de mudanas em um verdadeiro ambiente de conflito, mas com o
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
sentimento tambm de forte adeso dos parceiros estaduais e municipais, em busca da

soluo de problemas histricos do sistema de sade. Os eventos organizados pela
SAS/MS com apoio da OPAS em outubro de 2001 e janeiro de 2002, em Braslia,
traduziriam assim a estratgia de um movimento e de um processo poltico. O avano da
adeso de municpios gesto plena no Brasil considerado fato consumado, e neste
aspecto, os atores presentes nos eventos confirmaram amplamente tal tendncia.
Reconhece-se, tambm, o setor sade como aquele que mais tem avanado no Pas,
inclusive em termos de gesto e de controle social, resultado de uma autntica
construo coletiva. Constatam-se avanos amplos com os processos desencadeados
pela discusso e pela implantao da NOAS, com uma perspectiva de ao que no
mais autonomista e liberal do ente local, como j ocorreu no passado. Sem dvida, um
grande grupo nacional de gestores das trs esferas est cada vez mais orgnico e vem
ajustando suas diferenas de viso atravs de um processo de interao e trabalho.
Como ganhos efetivos possibilitados pela implantao da NOAS, destacam-se, entre
outros:
1. avanos alcanados no processo de construo de uma rede regionalizada,
conforme previsto nos PDR, do que prova do fato de que cerca de dois teros
das SES j enviaram para a SAS uma primeira verso deste documento,
mesmo informal, e de que algumas delas j contam com a aprovao da CIB e
do CES para seus planos.
2. Embora o prazo decorrido (em outubro de 2001) fosse apenas de nove meses
da publicao da NOAS, j se haviam alcanado objetivos importantes,
configurando-se como realidade concreta e incorporada aos processos de
gesto por parte das equipes gestoras estaduais e municipais na maioria das
regies do Pas.
3. A reconhecida inovao de finalmente se comear a fazer algo em busca de
mudanas no panorama da organizao da assistncia em bases
regionalizadas e contemplando as questes de referncia.
4. A adeso de nmeros significativos de municpios importantes do ponto de vista
poltico e demogrfico.
5. O passo realmente importante que se deu para que os princpios bsicos do
SUS fossem operacionalizados.
6. A existncia de um grande grau de consenso no Pas sobre as questes
despertadas pela discusso da NOAS, fato confirmado amplamente pelas
manifestaes isoladas e oficiais de representantes do CONASS e do
CONASEMS, confir-
mando um grande movimento pela descentralizao no Pas, com a

superao de uma etapa de mera discusso no rumo de uma real
implementao de mudanas.
7. O desenvolvimento de instrumentos que provocaram os gestores a exercer o
seu papel.
8. Uma Norma que, como tal e mesmo sendo compartilhada, no produz
mudana direta; o que conta so os processos de discusso e transformaes
sucessivas, com envolvimento dos diferentes atores em busca de inovao e
sua manuteno; uma grande oportunidade dos Estados repensarem seu
papel no SUS. Em outras palavras: ela no pode ter efeito total e imediato,
como nenhuma norma, alis; o carter progressivo a regra, at pelas
caractersticas da prpria realidade.
9. Embora a questo da complexidade da assistncia ainda merea
aprofundamento, a ateno bsica, foco de luta no passado, hoje um
problema bem encaminhado; na mdia complexidade h um processo de
construo que vem sendo positivo, no sentido de organizar o sistema e seus
diferentes nveis de complexidade.
Face questo sucessivamente levantada a respeito do tempo poltico, destaca-se
que, na verdade, o ano de 2001 especial, por no ser ainda um ano eleitoral, como o
caso de 2002. Neste as mudanas sero, sem dvida, mais difceis. O processo da
NOAS j trouxe muitos benefcios, at mesmo alguns inesperados, pois provocou
mudanas nas estruturas das SES, possibilitando novos mtodos de trabalho e maior
participao dos COSEMS nos debates.
Alm desses avanos possibilitados diretamente pelo processo de discusso e de
pois de implementao e avaliao preliminar da NOAS, podem ser registrados tambm
alguns ganhos sistmicos, derivados diretamente desse processo ou mesmo da etapa
presente da implantao do SUS no Pas, considerando-se tambm a ocorrncia de
outros processos normativos, gerenciais e polticos em vigor no campo da sade. Assim,
pde ser registrada uma sinergia entre os sistemas e a rede de servios, superando uma
fase em que a discusso se concentrava apenas em relaes entre esferas de governo e
mesmo assim carregada de tenses relacionadas a quem detm tal ou qual servio. A
discusso passa a ser, assim, relativa sade ou rede de servios, deixando de lado
aspectos, por assim dizer, colaterais. Isto representa, sem dvida uma tendncia de
amadurecimento poltico, administrativo, tcnico, etc. Acrescente-se a isso a dinmica e
a dimenso que a questo da rede de servios possui no Brasil, com o indito grau de
descentralizao que aqui se obteve, inclusive em termos mundiais.
O exerccio de vocaes municipais em sade tambm pode ser considerado um

fato expressivo nestes novos tempos, conforme demonstrado pelas migraes de
gestores municipais, de situaes mais simples a outras mais complexas, reveladas pela
pesquisa de avaliao da GPSM. Por outro lado, trata-se de no s de cada vez mais
municpios em GP, mas fundamentalmente de gestes cada vez mais robustas.
Destaca-se tambm o fato histrico indito no Pas de que a primeira vez que se
tem um levantamento das necessidades de investimento, pelo menos nos extratos
bsico e mdio da ateno, o que vem a ser uma decorrncia direta do novo processo
de planejamento regionalizado e pactuado.
Alm dos ganhos diretos e daqueles de carter sistmico, h que se destacar os
desdobramentos favorveis que atingiram outras reas do sistema de sade. Assim, por
exemplo, na capacitao dos gestores as diferenas possibilitadas so consideradas
muito positivas, da mesma forma que o fortalecimento das estruturas regionais de sade,
que por sua vez fomentaram a capacitao dos municpios. Assumir a GPSM teria sido o
fator preponderante para estes avanos.
No caso dos PDI, admite-se que este um primeiro momento, que ainda representa
um exerccio em busca de conhecer melhor a realidade, mas que j gerou um
desdobramento importante, que a portaria do MS que direciona as emendas
parlamentares.
Sobre as Centrais de Regulao, admite-se que sua criao representa um ganho e
uma necessidade concreta do sistema e que as mesmas vm a consolidar a posio dos
gestores, com maior garantia de acesso para os usurios, entre outras vantagens.
Os presentes processos permitiram ainda o envolvimento formal e pactuado das trs
instncias de governo, o que tem gerado uma excelente oportunidade de pensar a
assistncia e o processo de avaliao, j que existe relativa deficincia de rotinas
consistentes de avaliao nos servios e que preciso incentivar o hbito da avaliao,
que tambm deve ser um processo pactuado, capaz de refletir a qualidade e a
resolutividade da assistncia.
O MS deixou claro que est trabalhando em busca de consensos para dar suporte
aos desdobramentos do atual processo, mas considera que est mais fcil discutir tais
questes na atualidade do que h um ano.
OS DESAFIOS COLOCADOS PELA IMPLANTAO DA NOAS

O debate em curso bastante rico em constataes e diagnsticos de situao,
conduzido com marcante aprofundamento analtico, tpico de quem conhece e vive
intensamente a realidade dos servios de sade.
NOAS para que? eis o que poderia ser colocado como pergunta de partida.
Algumas respostas parecem consensuais: aumentar capacidade do gestor; ampliar e
qualificar a ateno bsica; levar os cuidados de sade de forma mais prxima s
situaes de risco; racionalizar e aprimorar a assistncia (por exemplo, nas internaes e
emergncias, atravs da organizao da base do sistema); aumentar a resolutividade;
reduzir mortalidade evitvel etc. A eliminao da discriminao interna outro dos
desafios que a NOAS enfrenta.
Admite-se, como j se viu, que a NOAS trouxe inmeros benefcios para o sistema de
sade, at mesmo alguns inesperados, como o fato de ter mexido na estrutura das
SES, possibilitando novos mtodos de trabalho e maior participao dos COSEMS nos
debates referentes conduo da gesto do sistema. A NOAS realmente parece ser um
passo importante para que se possa garantir que os princpios bsicos do SUS sejam
operacionalizados. Assim, natural que a implementao da mesma no seja isenta de
muitos conflitos e debates, mas mesmo assim h evidncias de que o atual processo
de avano e de que existe um grande grau de consenso no Pas sobre as questes
despertadas por tal discusso. Faz parte certamente do processo de operacionalizao
do SUS, particularmente do atual momento de implementao da NOAS, o fato de que
os agentes da descentralizao, no caso os estados, alcanaro seus resultados em
ritmos distintos, que preciso reconhecer e qualificar.
Uma discusso significativa, particularmente no debate de outubro foi a do comando
nico, fruto de uma polarizao entre a viso do CONASS e a do MS. Este princpio foi,
alis, considerado defensvel em todos os nveis de governo, sem dvida, mas deve
obedecer ao que est disposto e acordado, por exemplo, nas CIB. Pondera-se que no
seria possvel mudar a Constituio, que prev tal dispositivo, simplesmente por
regulamentos setoriais. Esta discusso remete s formas de partio dos recursos, as
quais espera-se que sejam isonmicas, levando-se em conta a capacidade instalada e
as necessidades da populao. Neste aspecto, a vigncia da Emenda 29 alvissareira,
mas destacou-se que os estados provavelmente vo ter maior dificuldade em cumpri-la
do que os municpios.
No que diz respeito ainda ao comando nico, este pode ser um conceito com
diferentes alternativas de operao. O que no pode existir, e nisso a NOAS enftica,
so dois gestores em uma mesma realidade. A representao do MS frisou que, se
permanecerem as regras da NOB 96, como alguns parecem desejar, no surgir o
verdadeiro comando nico, o que certamente no a melhor opo. O que importa
que a diretriz do comando nico que no venha a ser sinnimo de caixa nico H,
sem dvida, numerosas divergncias sobre a NOAS, alm dessas, no mbito do
CONASS, por exemplo.
Pondera-se, contudo, que torna-se preciso escut-las em busca de alternativas para as

mesmas; seria realmente muito difcil encontrar um modelo nico de norma na realidade
complexa do Brasil.
A NOAS deve ser encarada apenas como o incio de um processo, e preciso
continuar discutindo tambm outros temas, como eqidade, integralidade etc., antes de
se encerrar definitivamente um autntico ciclo histrico. No caso, freqentemente
lembrado, das transferncias espontneas ou provocadas de pacientes entre estados,
relembra-se que a NOAS no fornece mecanismos para fazer algum fechamento de
fronteiras, alm de carecer de aperfeioamento nas formas de alocao de recursos.
Reconhece-se avano, contudo, na definio de tetos municipais e tambm de
responsabilidades sobre recursos, com a conseqente melhora no desempenho das
referncias. Dentro de tal viso de processo, o MS continua trabalhando em vrias
frentes na questo da regulao, mas evidentemente no consegue realizar tudo o que
necessrio e ao mesmo tempo, at porque trabalha muitas vezes com hipteses apenas
provisrias. Na verdade, preciso reconhecer que ainda no existe consenso sobre
alguns pontos importantes. preciso estar atento para o sentido que tal processo revela
em sua complexidade. Assim se constri uma metfora do mosaico (Tasca), na qual a
variabilidade deve ser aceita, j que a perfeita simetria no seria o caso mais esperado
em uma realidade to complexa. algo a ser tolerado, mas carece de monitoramento,
pois podem se desenvolver distores.
O ritmo de implantao que se conferiu NOAS, objeto de alguns questionamentos,
assumidamente rpido. A elaborao dos PDR em praticamente todos os estados no
s marco de um avano enorme, mas tambm confirma resposta ao ritmo
empreendido pelo MS. A expectativa de que era preciso comear a caminhar e assim
chegar onde fosse possvel. Mesmo que no se obtenham 100% das metas previstas em
2002, ainda assim o ganho ter sido enorme. Insiste-se em um aspecto marcante, que
deve referenciar as anlises dos processos de descentralizao, que diz respeito
simultnea velocidade das mudanas sociais e tecnolgicas verificadas
contemporaneamente.
Encarece-se que esta no meramente uma norma do MS, mas sim um instrumento
pactuado nas trs esferas de governo, que atingiu o que foi possvel no momento poltico
do Pas. Parece claro que, na diversidade da realidade nacional, o avano se d de
forma de diferente em cada estado e em cada municpio ou regio, mas aceita-se que
no haver regras que daro conta de tudo. Neste aspecto, a norma apenas uma
ferramenta para dar apoio a todo este processo. As diferenas devem ser reconhecidas
e aceitas, como o caso de PE, MT e outros estados, que defendem um projeto com
caractersticas diferentes em termos de regionalizao. O importante
10
que eles tm dado conta de mudanas nos indicadores. O MS revela estar aberto para
essas discusses, sempre junto com a SES, pois nem sempre seria possvel trabalhar
diferentemente com os municpios. O ministrio reconhece, tambm, que ainda no se
adequou s novas funes dele exigidas e que tem que se reorganizar para tanto. Da
mesma forma, o mesmo se espera das demais esferas de governo, que tambm devem
se reorganizar para dar conta de suas novas funes.
Quando se analisa o processo brasileiro de regionalizao em perspectiva
comparada, porm, alguns pontos polmicos relativos NOAS podem at ser acusados
de serem muito centralizadores ou constiturem mera resposta burocrtica dos governos.
Estas afirmativas no raramente escondem motivaes polticas e ideolgicas e
conduzem a uma discusso na verdade estril. O carter de instrumento at certo ponto
neutro que a NOAS possui deve ser bem compreendido, podendo ser at mesmo
revertido, pois o panorama o de uma discusso dentro de uma sociedade democrtica.
Importa questionar sobre qual desenho social e institucional ela se implanta. Neste
aspecto, questes culturais como a abrangncia da viso dos gestores e seu
compromisso com o bem comum devem ser enfatizadas, pois so importantes.
No so poucos nem mesmo irrelevantes os riscos assumidos com a implantao da
NOAS. Em primeiro lugar, porque reformas no se fazem de cima para baixo. Reformas,
como a atualmente proposta, constituem acima de tudo oportunidades que alcanam
diferentemente os atores: para uns, elas so geradoras de movimentos de avano; para
outros, podem at atrapalhar o andamento do sistema. Acima de tudo preciso ter
clareza de que o novo sistema que se pretende construir deve conviver com o velho em
andamento. Entre os riscos destacados est a disponibilidade de implantao de forma
at certo ponto violenta e sem o devido consenso por parte dos atores envolvidos
mas este no parece o ser o caso presente. A criao de um sistema monstruoso que
elimina que existia de bom anteriormente, sem que o novo seja implantado, outra
possibilidade no totalmente descartada. Outro aspecto a vigncia de atitudes apenas
burocrticas nas mudanas este certamente o maior risco que o processo atual vai
enfrentar. Se apenas alguns estados o fizerem, no se comprometer o processo,
podendo tal fato ser considerado apenas como uma forma de se ganhar tempo para a
concretizao das mudanas.
O processo de avaliao foi enfatizado como um dos avanos propiciados pela
NOAS. Um ponto sem dvida crucial o de que se trata de uma ao politicamente
delicada, j que pode gerar fortes reaes por parte dos gestores envolvidos, ao se
sentirem esvaziados de poder ou avaliados negativamente, por exemplo. Isto poderia
inclusive levantar acusaes de discriminao poltica e abrir uma crise entre os
parceiros do sistema.
11
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas de sade
Entretanto, a necessidade de avaliar gerou a oportunidade da formao de um grupo

com trs instncias de governo, que j traz como resultados o aprofundamento dos
processos de assistncia e de avaliao do sistema. Reconhece-se a relativa
inexistncia de rotinas consistentes de avaliao nos servios e que preciso realmente
incentivar uma cultura de avaliao. O CONASEMS, por exemplo, reconhece que o
processo de avaliao realmente imprescindvel, mas deve ser tambm um processo
pactuado, que reflita a qualidade e a resolutividade da ateno bsica, com a
necessidade adicional de se fazer escolhas coerentes neste sentido, com o uso de
indicadores adequados e coerentemente elaborados. H consenso de que os gestores
no podem ser avaliados apenas atravs de dados numricos; os indicadores tambm
devem ser voltados para a oferta de servios e a resolutividade, pois o processo sadedoena sobremaneira complexo e envolve muitas outras questes. A simples
desabilitao de municpios considerados de baixo desempenho no cumprimento da
norma no resolve a questo, pois, se existem dificuldades, imprescindvel o apoio a
estes gestores.
No tpico dos diagnsticos e constataes, algumas outras questes foram abordadas. Por exemplo, a superorferta de servios, apontada por alguns e que parece ser um
problema apenas residual no Brasil. Neste aspecto, preciso considerar que municpios
maiores so tambm referncias de reas amplas, e a questo nesses casos mais de
organizao de fluxos, com monitoramento de acesso. Admite-se que h muito a fazer
nesta rea, o que inclui, por exemplo, o desenvolvimento de novas metodologias. Os
critrios de alocao dos recursos so outro ponto de permanente tenso. A capacidade
de vocalizao dos municpios e regies, s vezes apontada como uma distoro dentro
do sistema, foi defendida em sua legitimidade de ser tambm um dos determinantes da
alocao, pois faz parte do processo democrtico. No se pode perder de vista um
carter at certo ponto experimental nessa alocao, desde que se procure acertar,
mesmo por tentativa e erro, cuidando-se para que no sejam cometidos erros fatais e
mantendo-se o caminho correto, dentro do que sempre tem sido um processo de carter
pluralista e mesmo contraditrio. A discusso e a reivindicao de aumento de recursos
outro ponto de destaque. Alguns chegam a consider-lo um verdadeiro assunto tabu
para o MS, pois so muito onerosos os procedimentos de mdia e alta complexidade.O
tema desperta desdobramentos complexos, como, por exemplo, a possibilidade de
retirada de recursos da mdia complexidade, invivel, entretanto, por constituir-se esta
um autntico suporte da ateno bsica; a necessidade crescente de recursos, dado o
envelhecimento da populao, alm de outros tpicos.
A questo dos prazos conferidos pelo MS para o cumprimento da apresentao dos
instrumentos da NOAS outro ponto de tenso, particularmente no mbito dos muni-
12
1. Processos de Descentralizao de Sade no Brasil Documento Analtico
cpios. Reconhece-se a necessidade de contemplar os gestores em diferentes etapas do

processo, j que a heterogeneidade muito grande.
O fortalecimento da gesto estadual, outro tpico freqentemente abordado nos
debates, pode ainda no estar encontrando na NOAS os instrumentos suficientes para
que acontea de fato. Neste contexto que surge proposta do CONASS referente
gesto das referncias, procurando desenvolver mecanismos mais seguros e adequados
ao presente momento do processo de descentralizao, visando tambm equacionar a
polmica da prtica do comando nico, que ainda no objeto de consenso entre as
SES, dadas as diferentes realidades polticas e institucionais vigentes nos estados.
O transcurso de um ano eleitoral em 2002 levanta muitas preocupaes. O consenso
de que este fato dificulta, mas no inviabiliza o processo de implantao e avaliao,
embora exija certamente um acompanhamento muito maior. Trata-se de uma ameaa
que deve ser revitalizada, pois faz parte da democracia ou, como lembrou Armando
Raggio, nada indica que os servios de sade durante a ditadura, quando no havia
eleies, fossem melhores do que os atuais. O risco das eleies foi levado em conta
pelo MS, segundo seus dirigentes. Registra-se tambm a compensao de que a
demora verificada no deslanche do processo na verdade favoreceu a maturidade do
mesmo, permitindo evidenciar e aplainar as diferenas existentes entre estados, que
existem de fato, por exemplo, em termos de cultura, tradies, situao poltica etc., e
no podem ser simplesmente relevadas. Certamente a evoluo do processo vai ser
diferenciada em cada UF, pois os atores so diferenciados as SES na verdade no so
os nicos atores e nem todos assumiram a NOAS como um projeto poltico, at porque
podem ter projetos diferentes, sem deixarem de ser conseqentes. O importante que
se ajustem NOAS; de parte do MS existe predisposio formao de alianas com os
estados, que podem acontecer em funo de cada situao. O caso do estado do ES,
reiteradamente levantado na verdade especial, pois deriva de uma crise poltica e de
governabilidade mais ampla, conforme de amplo conhecimento.
reconhecida a necessidade de muitas definies ainda por fazer e executar, para
que se possa falar realmente de uma reordenao do sistema. Sem dvida, entre os
problemas no horizonte muitos so de natureza poltica, como o caso das eleies, e
assim devem ser encarados, em busca de sustentabilidade para as mudanas. Porm
em cada realidade buscam-se solues adequadas s condies locais, como o caso
do RJ, no qual houve a opo de desenvolver o processo de forma completamente
ascendente, buscando sustentao compatvel para tal. Esses so tambm os casos de
MT e Pe, j citados.
13
Alm disso, algumas consideraes de ndole cultural foram levantadas,como as

traduzidas pela expresso de um prestador local de servios do Paran: Tem que
internar para dar lucro. Esta presso de prestadores, entretanto, deve ser analisada em
termos mais globais e mais profundos, pois est claro que excessos de oferta podem
gerar consumo exagerado, mas o problema maior ainda o de carncia de acesso. O
SUS precisa avanar na regulao, que viabilizar um balano entre as diferentes
vontades: a de quem quer vender servios versus aquela de quem possui necessidades
de acesso aos servios. Isto deveria ser equacionado mediante processos solidrios de
construo de normas, como o caso da NOAS, mas sem se abrir mo do papel
regulador do gestor.
Se, por um lado, o debate rico em diagnsticos e constataes e possui cunho
analtico evidente, por outro, o enunciado de estratgias de ao no lhe fica nada a
dever. Abaixo, uma sntese das contribuies referentes a este tpico, organizadas pelo
tema tratado.
Natureza dos desafios: podem ser organizacionais, operacionais, tecnolgicos,
poltico-ideolgicos, financeiros e institucionais (R.Tasca). Destaca-se a necessidade e
intercmbios at agora inditos entre os municpios, com a necessidade de criao e
incremento de muitos instrumentos administrativos e organizacionais. A capacitao e o
desenvolvimento de novas tecnologias de gesto e assistncia, como o caso dos
protocolos, precisam ser implementados. Alm disso, trata-se de um sistema que precisa
avanar muito na prtica da regulao. Um grande esforo ainda precisa ser
desenvolvido para prover informao adequada aos seus usurios. Entre os desafios
tecnolgicos, destacam-se o de desenvolvimento de novos fluxos de informao e seu
gerenciamento, com tecnologias apropriadas em termos de custos e resultados. A
questo da absoro de impactos gerados pelas tecnologias deve ser sempre
considerada. Do ponto de vista poltico e ideolgico, importa aprofundar a questo do
desenho em que se apia o gestor: o que o orienta a melhoria da sade ou a opo
pelo mercado? Acreditar no modelo em que se est investindo fundamental. H que se
considerar a possibilidade de flexibilizaes, at mesmo do pensamento mais liberal e,
por que no dizer, de outras modalidades de pensamento? Torna-se necessrio buscar
em termo comum, e muito conhecimento neste sentido precisa ser produzido. O desafio
principal, entretanto, de natureza institucional e implica a reviso das misses
institucionais e o encontro de outras lgicas de gesto, por exemplo, em relao
diviso de tarefas entre os nveis de governo, com novos papis para os nveis centrais.
Neste caso, a noo de governana deve orientar a ao, com processos
comunicativos mais adequados, novas e efetivas estruturas de gesto para as estruturas
de influncia e referncia nacional, atravs de agncias, por exemplo, com mais
flexibilidade etc.
14
Agenda poltica: defende-se a vigncia de uma agenda nica, clara e pactuada de

prioridades, pois ainda h dificuldades por parte dos gestores estaduais e municipais,
que muitas vezes no possuem equipes tcnicas completas e capacitadas e enfrentam
grandes dificuldades na gesto. A NOAS , sem dvida, uma resposta natural dentro da
situao de acumulao de cenrios da sociedade brasileira com toda sua
complexidade. Entretanto, a situao apresentada na ateno bsica tambm
preocupante, apesar de ser uma rea de reconhecidos avanos. Assim, postula-se que
no adianta apenas incentivar a AB, pois deve haver um modelo de cooperao com os
estados e municpios nesta rea, com capacitao especfica e esforos para reverter a
nfase atual na formao de especialistas. A forma fragmentada de trabalhar a AB to
evidente que, como exemplo, as Equipes de Sade da Famlia ainda so capacitadas
para programas. Da mesma forma, a discusso de critrios comuns de avaliao deve
ser pactuada, mas preciso melhorar a qualidade sem se esquecer a solidariedade
dentro do sistema. A NOAS, neste aspectos, no pode ser (mais) uma camisa-de-fora.
As regras podem e devem ser adequadas, pois o Pas, apesar de ser muito diferente,
tambm muito igual. Entretanto, importante lembrar que a simples soma de 27
sistemas estaduais por si s no faz um sistema nico, o que fortalece a idia de que
deve haver uma abertura muito grande para a diversidade, com saudveis prticas de
experimentao no sistema, embora no existam receitas para tanto. consensual a
necessidade de forte presena das SES na coordenao do processo de formao das
redes de implementao da NOAS como um todo, mas no mediante interferncia na
autonomia dos municpios na tomada de decises e sim de forma cooperativa. Como
lembrou o secretrio da SAS, preciso deixar bem claro que uma SES ausente, omissa
ou incapaz simplesmente inviabiliza o conjunto do sistema; ou seja, o desempenho de
um papel apagado dos estados na gesto do SUS no favorece os municpios, ao
contrrio do que pensam alguns. O ano corrente, apesar de suas limitaes,
considerado como adequado para aprofundar o que tem sido feito, com apoio dos
parceiros estaduais e municipais. tambm um momento de transio, no qual a
considerao da heterogeneidade da realidade municipal deve estar presente, o que
justificaria a ao muitas vezes intempestiva por parte do MS. O desafio de construo
da agenda atua dentro de foras contraditrias: de um lado, sistemas que se desejam
menos pblicos e portanto no universais e no integrais; de outro lado, a
implementao dos princpios constitucionais. Para agir dentro de tais campos de fora
opostos, preciso dispor de estofo poltico. H que se considerar tambm que a
descentralizao s faz sentido quando associada com a formao de redes, o que
implica cooperao e no competio entre os entes envolvidos. objeto de consenso a
afirmativa de que os recursos pertencem sempre ao cidado e no propria-
15
mente aos gestores e preciso aloc-los de forma equilibrada, pactuada e

principalmente justa. Neste aspecto, a atual proposta tem sem dvida carter
redistributivo, o que representa um avano.
Da organizao dos sistemas e servios: a indagao chave ainda : como
regularizar fluxo de pacientes e garantir financiamento nas trocas entre estados? Uma
das propostas da SAS a Central Nacional de Regulao (CNR), organizada a partir de
CR em cada estado ou municpio, ou pelo menos pela organizao dentro de critrios
mnimos, de setores organizados de controle e avaliao. Entretanto, reconhece-se que
ainda necessrio um maior grau de aperfeioamento dos mecanismos e fluxos das
referncias dentro do SUS, com o desenvolvimento mais completo de um sistema de
protocolos clnicos, no qual os procedimentos estejam bem definidos e sejam objetos de
consenso geral. A Central de Regulao deve ser considerada um mecanismo de
ampliao da oferta de assistncia, sem impedimentos de que a clientela procure
tambm encontrar outros caminhos para obter seu direito. Alis, fato notrio que um
grande nmero de pacientes fornecem endereo falso para ter acesso a atendimentos
complexos. Se a tendncia inequvoca a de aumento da demanda por servios
complexos, a prtica das CR deve ser de facilitar o acesso e evitar as barreiras, no a de
simplesmente acrescentar obstculos.
Para se avanar na regulao do sistema, torna-se necessrio superar vrias etapas,
por exemplo, a de realizar PPI apenas por procedimento. a capacidade de prover
resposta s necessidades da populao que deve ser considerada um autntico ncleo
irredutvel de todo o processo de regulao. A idia de uma Central Nacional de
Regulao deve, assim, ser trabalhada produtivamente, isto , tendo esta regulao
como um autntico instrumento de incluso social e tambm de eqidade. Reconhecese, entretanto, que este debate est ainda muito pobre, e pouco articulado,
principalmente entre municpios e estados. bvio, tambm, que a relao entre
municpios menores e municpios prestadores seja pautada por um princpio de justia.
Cumpre, ainda, que seja feito um processo pedaggico de convencimento, por meio de
instrumentos adequados, sobre as vantagens da terrritorialidade aos pacientes e aos
prprios gestores.
Sobre a gesto estadual das referncias, objeto de polmica, admite-se que
necessrio preservar a atuao das SES, mas preciso assegurar financiamento
compartilhado e responsabilidade definida no gasto. Conclui-se que fundamental que
as SES gerenciem diretamente o dinheiro. As questes ligadas gesto da alta
complexidade foram abordadas com freqncia e consideradas de difcil soluo.
Registra-se que o consumo das mesmas tende a ser crescente, particularmente entre as
classes mdias e formadoras de opinio. Alm disso, como a inflao mdica uma
realidade e, alm disso,
16
o setor sade ainda no determina de fato a incorporao de tecnologia, o problema da

AC algo bastante srio e ainda por equacionar. Mesmo em relao mdia
complexidade, h muita necessidade de equalizao da oferta, pois os que j
alcanaram determinado patamar de recursos no podem ser prejudicados. Da mesma
forma, aqueles que eventualmente foram os primeiros a chegar no podem levar
tudo. Neste aspecto, cita-se como exemplo o caso dos pequenos municpios nas
periferias dos grandes. A organizao do sistema implica a diferenciao entre a
capacidade de gesto versus a capacidade assistencial. preciso continuar pensando
no desenvolvimento de modelos de transio na vigncia da NOAS, por exemplo, os
consrcios. Recursos adicionais aos atualmente disponveis um tema recorrente:
preciso sinalizar em relao definio dos mesmos, definindo-se, contudo, uma
perspectiva de tempo para sua viabilizao, j que existem expectativas dos gestores
neste sentido.
Como lembrou o secretario de Sade de MT, Julio Muller, talvez tenha se perdido
uma chance histrica de se organizar os sistemas das microrregies de forma
integrada, envolvendo reas para alm da assistncia, no caso a aes de sade
coletiva, principalmente considerando-se que o momento presente seria adequado para
tanto, pois a FUNASA tambm esta descentralizada. Assim, deve-se pensar em Planos
de Sade, que envolvam tambm este tipo de ao, avanando para a organizao de
um modelo realmente integral. Outra questo palpitante dentro deste tema foi a da
organizao e da confiabilidade dos sistemas de informao, face diversidade da
realidade dos municpios, destacando-se a necessidade de incremento de qualidade dos
SIS, dadas as evidncias de problemas ligados a bases de dados pouco precisas,
alimentao inadequada etc. Tambm neste aspecto, as SES deveriam assumir um
papel de facilitadoras do processo. Foi bastante destacada tambm a necessidade de se
avanar tambm em questes historicamente complexas como poltica de RH,
tratamentos fora de domiclio e controle e auditoria.
Em suma, o que se deve esperar da NOAS a supero progressiva de algumas de
suas deficincias, de forma a reordenar as eventuais defasagens de oferta, j que os
parmetros disponveis ainda so vinculados oferta e se dispe de poucos elementos
para ampli-la.
Dos instrumentos da NOAS: ficou claro que depois de aprovado o desenho
regionalizado da UF no PDR e definida a programao financeira (PPI) e de
investimentos (PDI), vai surgir a necessidade de mecanismos de acompanhamento e de
governabilidade sobre a rede assistencial regionalizada. A elaborao e experimentao
de instrumentos confiveis e eficientes de regulao, deve representar uma prioridade
para os gestores j nos primeiros meses do 2002. Assim, o monitoramento contnuo
um grande desafio a ser enfrentado, e preciso acumular as analises existentes at
agora
17
com aquelas a serem realizadas no decorrer de 2002. O momento ainda , portanto, de

construo e aperfeioamento de instrumentos. Ainda h ns crticos a superar, como,
por exemplo, a eventual divergncia entre responsabilidades entre cidades plos e
satlites, de forma a evitar o fenmeno da autofagia. O cadastramento e implantao
do carto SUS deve ser apoiado, pois representa possibilidade de mudana concreta
dentro do sistema. Alm disso, defende-se que os PDR e a prpria PPI sejam
elaborados e apresentados anualmente por todos os municpios e estados,
independentemente da condio de gesto, dando-se transparncia aos acordos de
reorganizao dos sistemas estaduais de sade. Apresenta-se proposta em curso nos
estados da regio Sul, para que a PPI e o PDR sejam realizados em processo conjunto,
o que constitui um grande desafio, sem dvida. Registra-se que a alocao de recursos
via PPI ainda s de 50%, da mesma forma que se contemplam prioritariamente os
procedimentos nisto tambm preciso avanar.
Do processo de avaliao: movimentos para avaliao no s relativos ao alcance
da NOAS, mas tambm ao desempenho do sistema como um todo so unanimemente
aceitos como necessrios. fundamental, por exemplo, que uma avaliao real de
custos seja obtida, diante do constante desafio que a garantia da integralidade da
ateno. O acompanhamento da ateno bsica merece destaque tambm, pois avalila no simplesmente avaliar o Programa Sade da Famlia. preciso ter em foco
amplo conjunto de indicadores, que sintetizem e avaliem, por exemplo, Sade da
Famlia, Vigilncia Sanitria, Ateno Bsica que formam um conjunto de aes que se
potencializam. A prtica da utilizao de indicadores mnimos relevante para avaliar a
AB, mas um processo de integrao de avaliao poderia ser melhor discutido pelos
gestores, sob conduo do Ministrio da Sade. A visvel existncia de vrias agendas,
inclusive para avaliao, denota uma certa desarticulao do MS. Defende-se o uso de
dimenses combinadas para a anlise da rede de sade, o que implica que devem ser
consideradas as questes das necessidades e no apenas da oferta, assim como o perfil
scio-econmico da populao. Alm disso, a avaliao da ateno bsica deve ter
como pressuposto que a mesma a porta principal do sistema. Para a avaliao dos
produtos, preciso que sejam considerados os indicadores da situao de sade e
oferta de servios, da mesma forma que se deve considerar a relao da ateno bsica
com os outros nveis do sistema, bem como sua capacidade de fazer referncia ou
receber uma contra-referncia. Em tal processo, o perfil dos profissionais da AB algo a
ser considerado. Quanto ao acompanhamento do processo, o MS ressalta que no se
deve ser demasiadamente condescendente na questo da AB; no que se defenda a
desabilitao, mas sim que os municpios devem ter uma capacidade mnima de
18
cobertura assistencial. Assim, a proposta do MS que no se deve qualificar os

municpios com no-resolutividade em relao a situaes elementares. O ministrio tem
recebido e absorvido muitas crticas quanto pobreza dos indicadores at o momento
utilizados, mas isso no autoriza a desqualificar a avaliao que j foi realizada h que
se enfrentar o problema aprofundando-se a avaliao, sem desprezar o que j se tem
em mos. Neste momento, a SAS/MS declara-se em condies de enfrentar a avaliao
dos PDR, uma tarefa particularmente delicada e complexa, dado que envolve as
relaes entre o ministrio e os estados. Manifestando-se preocupada com a dimenso
da operao, a SAS/MS anuncia sua inteno de desenvolver critrios transparentes de
anlise. O CONASEMS, por sua vez, reconhece a existncia de inmeros fatores que
dificultam a avaliao e manifesta-se bastante favorvel a este processo, mas quer que
sejam levados em conta indicadores ampliados, combinados de oferta de servios e de
gesto, para que se possa realmente conhecer a situao real e atual de todos os
municpios. Pede-se nfase, tambm, em avaliar a capacitao de servidores, j que,
aps os treinamentos, estes parecem continuar cometendo os mesmos erros.
Do financiamento da ateno: aceita-se que uma estimativa de quanto os
oramentos pblicos gastam na AB revelaria se este item tem realmente a importncia
que se supe. No caso do PSF, continua-se aguardando uma soluo para seu
financiamento. Para os desafios do financiamento, novas alternativas devem ser
procuradas. preciso, alm do mais, ficar claro que os recursos para a assistncia no
Pas ainda no so suficientes e que existe grande presso das necessidades no
satisfeitas e que estes so fatores importantes no amadurecimento da discusso da
NOAS. O caso do PDI abordado, para deixar claro que os recursos envolvidos no
podem continuar a ser vistos como formados exclusivamente por fontes federais, mas
tambm estaduais. Outro tpico posto em destaque o da inflao no setor sade, que
provoca distores que trazem dificuldades nas programaes. A mudana de critrios
para definio de valores transferidos (via tabelas) poderia ser o caso, o que afetaria os
municpios em GPSM que aumentaram a oferta de servios (conforme confirma a
pesquisa apresentada em janeiro), mas precisa ocorrer aumento de recursos tambm.
Lembra-se ainda que a questo financeira e oramentria na rea da sade no se
resolver somente pela vinculao, o que poderia assegurar apenas recursos mnimos.
A garantia de alocao de recursos nas polticas sociais como um todo outra questo
ainda a ser equacionada, no estando garantida em sua totalidade, pois, reitera-se, o
que se tem concretamente ainda a insuficincia dos recursos. Em termos da PPI,
defende-se a necessidade de clareza em relao aos recursos a serem oferecidos
populao residente versus a populao referenciada, para todos os municpios,
independentemente
19
da condio de habilitao. Defende-se tambm que os processos de negociao e

busca de consenso nas CIB precisam equacionar o balano entre a necessidade e
recursos disponveis para todos os municpios.
SITUAES CONSIDERADAS COMO PENDNCIAS

Embora nem todos os tpicos includos sob esta denominao (pendncias)
possam efetivamente ser considerados assuntos tpicos de um frum de gestores com
as caractersticas das reunies realizadas em outubro e janeiro, e sim mais adequados,
talvez, para uma pauta de CIB, como foi apontado pelo secretrio Renilson Rehem e
outros membros da equipe da SAS/MS, ainda assim foram registrados neste documento,
para efeito de maior fidedignidade e amplitude deste relatrio analtico.
Em primeiro lugar, foi aceita como correta a afirmativa de que a NOAS ainda est em
construo e que o exerccio da GPSM conta com diversas dificuldades que precisam
ser solucionadas. Um aspecto palpvel o grande volume de portarias emitidas pelo
MS, mesmo legitimadas peta CIT, mas associadas a uma enorme dificuldade
acompanhamento por parte de um grande nmero de gestores.
0 processo desencadeado pela discusso e implementao da NOAS mostra um
sentimento geral de avano do processo e, segundo o secretrio da SAS/MS, a crtica
feita de que est ocorrendo uma "recentralizao" trata-se de um equvoco, produzido
por desconhecimento da situao.
Um aspecto em que houve, reconhecidamente, pouco avano foi o de uma
adequada conceituao de necessidades, de acordo com a NOAS. Torna-se necessrio
esclarecer melhor esta questo. 0 chamado tempo poltico um outro fator polmico,
embora possa ser considerado positivo no caso dos municpios que se encontram ainda
no incio de gesto dos prefeitos, ao contrrio dos outros dois nveis de governo. As
agendas de ao devem, naturalmente, levar em considerao tal fato. No h dvida,
entretanto, de que houve em certos casos um verdadeiro atropelamento de gestores
pela NOAS.
No que diz respeito ao papel dos estados, houve marcante divergncia de opinio
entre as representaes municipais e a do CONASS, sem impedimento de que em
outros pontos estivessem de acordo. Assim, os estados so ainda considerados por
alguns como opositores dos municpios que tentam avanar para a GPSM, aspecto
notrio em muitas partes do Brasil. H casos especiais de cumprimento moroso ou
mesmo no-cumprimento dos dispositivos da NOAS, citando-se particularmente os
casos do ES (onde a crise institucional mais ampla do que a da rea da sade), do PE
e da BA, entre outros, os problemas agravados especialmente no perodo eleitoral, com
predomnio de prti-
20
cas de clientelismo, sem se ater s efetivas necessidades populacionais. H um

sentimento de que as SES ainda no esto entrando de fato no processo de
regionalizao descentralizada, por exemplo, no repasse de instalaes, na alocao de
recursos, etc. O clamor de que as SES realmente venham a se envolver mais
profundamente, inclusive na alocao de recursos, mediante uma mudana de uma
cultura centralista, que se recusa a incentivar os municpios na direo da GPSM. Da
mesma forma, a expectativa que os estados tambm participem formalmente da GP e
assumam as devidas prerrogativas. Quanto ao Tema da responsabilidade dos estados,
insiste-se em que essa est suficientemente clara nas leis e nas normas e que se a
insuficincia de recursos ainda vigora, isto acontece tambm por responsabilidade desta
esfera de governo.
Quanto aos municpios, uma preocupao forte a de o retardo de sua entrada em
GPSM ser um obstculo para maiores avanos no sistema, o que deve motivar
incentivos para que isto acontea. Um ponto nevrlgico que, apesar de os municpios
serem hoje grandes investidores em sade, mesmo assim vm sendo penalizados, pois
mesmo o sistema de pagamentos por capitao pode falsear a verdade, pois no
diferencia inteiramente o que municipal do que extramunicipal. lamentada tambm
a relativa falta de liberdade para os gestores municipais atuarem na alocao de
recursos, por exemplo, na mdia e na alta complexidade. Em uma expresso sinttica, a
aspirao dos municpios de serem gestores dos recursos pblicos como um todo e
no apenas serem os gerentes locais do MS. Registra-se tambm a preocupao com
a representatividade dos COSEMS nas discusses nos estados, alertando-se que os
mesmos devem representar todos o municpios e no apenas segmento em GPSM,
como vem acontecendo. Admite-se, alis, que o CONASEMS tem desafios maiores do
que o CONASS neste aspecto, pelas dimenses de sua representao e as naturais
dificuldades de arregimentao de interesses.
Ainda, dentro do tema das responsabilidades municipais frente NOAS, destaca-se o
fato de que os chamados aglomerados populacionais devem ser, por natureza, sedes de
mdulo, pois, mesmo se no vierem a assumir tal condio, o fluxo informal de pacientes
continuar a existir. preocupante o fato de que h muitos municpios mdios e grandes
que ainda no esto includos como sedes de mdulo. Questiona-se se os mecanismos
para a GPSM esto realmente adequados realidade dos municpios brasileiros.
Questiona-se, ainda, acerca dos municpios em GPSM que no constituem plos de
referncia, como que ficaria o financiamento, no que a SAS esclarece que isto
depende do que for definido pelos prprios gestores na PPI. relatada a situao de
alguns municpios mdios da regio NE, que tm condies de igualdade na oferta de
servios, mas padecem de enorme desigualdade na distribuio dos recursos e que
21
somente a elaborao formal da PPI, sem mecanismos compensatrios, pode no ser

suficiente para resolver tal pendncia. Uma questo delicada posta em destaque que,
apesar de todo o avano, resta o enorme desafio de fazer municpios e prestadores
conhecerem e praticarem as informaes disponveis, evitando um confronto
desnecessrio entre gestores e prestadores (que muitas vezes exercem uma viso
meramente contbil) pelos recursos que so, em ltima anlise, pblicos.
O fato de que o municpio de So Paulo, capital, ainda no esteja em GPSM provoca
reaes contrrias, pois faz pouco sentido no contexto atual.
Na AB alguns problemas so relatados, como, por exemplo, a existncia de desnveis
na qualidade de atendimento, agravados pelo fato de que nem sempre tal modalidade
oferecida localmente de forma integral, gerando distores. As avaliaes realizadas
atravs de informaes de bancos de dados tm evidenciado inmeras dificuldades, tais
como deficincias de registros, alimentao e remessa de informaes e sub-registros
de informaes. Existem municpios que, por diversas circunstncias, chegam a ficar
dois meses sem alimentar os bancos de dados.
Quando a questo o financiamento, as divergncias so, sem dvida, marcantes. A
questo da descentralizao sem recursos recorrente, bem como a das dificuldades
em praticar eqidade. A questo dos tetos financeiros insuficientes comparece tambm
de forma reiterada e considerada ainda um processo que depende de negociaes
muito penosas, ou at mesmo um verdadeiro tabu para o MS. deplorado o carter
de monetarizao dos procedimentos, um vcio do sistema antigo no superada no
SUS, nem mesmo com o advento da NOAS.
Como situao exemplar das dificuldades presentes no financiamento, lembrada a
poltica de RH, na qual os concursos pblicos muitas vezes no conseguem atrair
mdicos e outros profissionais, o que leva desativao de servios, com conseqente
retrao de recursos aspectos em que preciso aprofundar as discusses, embora na
viso de algumas pessoas isto deva ser remetido s CIB.
Outro aspecto lembrado como pendncia ainda no resolvida, embora tenham
passado muitas vezes desde que se estabeleceram compromissos neste sentido, o do
financiamento do PACS/ PSF, no qual no se registram avanos at o momento.
O CONASS tem se pronunciado sobre os pontos pendentes nas discusses da
NOAS e aponta especialmente a existncia de algumas questes financeiras. Assim,
posiciona-se pela necessidade de reviso dos tetos financeiros da assistncia,
principalmente de mdia e alta complexidade, bem como pela definio de cronogramas
de implementao para o comando nico municipal sobre os prestadores de servios,
nos casos de GPSM.
22
Com relao ao financiamento da alta complexidade, esta entidade considera tal questo
pouco discutida, de forma a se levar em conta a necessidade de incremento de recursos,
face s demandas crescentes e as novas tecnologias. Admite ainda a possibilidade de
qualificao apenas com o PAB fixo e, posteriormente, a incorporao do PAB ampliado,
mesmo sabendo que no seria a proposta ideal, mas sim a mais adequada para uma
definio imediata de critrios de financiamento.
Houve tambm crticas ao chamado Integra-SUS, que quebraria o comando nico e
enfraqueceria os gestores. Da mesma forma, so lembradas outras contradies e
pendncias atuais, como, por exemplo, o caso da portaria que regula pagamento de
diferenciais de tabela com recursos prprios o momento para a mesma pode no ser o
mais adequado.
A SAS/MS anuncia alguns estudos realizados na rea de laboratrios que
demonstram elencos de exames complementares incoerentes com o nvel de
complexidade determinado da PPI, refletindo mais uma presso de oferta do que
propriamente necessidade; neste aspecto, estudos adicionais locais e estaduais devem
ser estimulados no sentido de fomentar a qualificao e a divulgao de informaes,
visando s comparaes necessrias e identificao das distores.
PROPOSTAS & ENCAMINHAMENTOS

Reconhece-se que a NOAS muito complexa e sua compreenso algo que precisa
ser amadurecido, dentro de uma discusso que deve ser tambm conceitual, atravs de
um autntico processo, que no deve ser visto como mera sucesso de etapas. Assim,
diretrizes sobre o papel dos municpios, dos estados e do Ministrio da Sade no
sistema regionalizado de assistncia sade devem ser definidas com mais clareza, por
exemplo, com a elaborao de um documento onde, a partir da Lei 8080, sejam
descritos de forma clara e unvoca os papis dos municpios, dos estados e do governo
federal no sistema de assistncia sade do SUS, com nfase no processo de
regionalizao definido pela NOAS. A idia central a de que os trs nveis de governo
no precisam competir entre si. O papel de induo do MS continua necessrio e no
pode ser dispensado, para gerar, numa perspectiva de longo prazo um aumento
significativo da GP no Pas.
A boa prtica estaria sem dvida em uma configurao sistmica da rede, com
atuao positiva das SES e otimizao da utilizao dos recursos e tambm da relao
com prestadores. importante no penalizar justamente o municpio que est
avanando. A NOAS vem ao encontro de solues para tal problemtica. Isto se
traduziria no conceito de governana, ou seja, prticas de gesto mais amplas, sobre
redes e sistemas complexos, com muitos interlocutores presentes uma lgica mais
adequada e contempornea que se
23
antepe ao sentido tradicional de governo. Em outras palavras, uma lgica de

cooperao entre nveis de governo deve prevalecer, superando-se estgios de tenso e
competio. Isto constitui um fator essencial para o sucesso do processo de
descentralizao, e a prpria exigncia dos cidados neste sentido palpvel, inclusive
demandando descentralizao de decises, pois o ganho de eficcia muito grande e
visvel.
A cooperao interinstitucional algo a ser cultivado e mantido; o processo de se
olhar para fora por parte dos gestores muito importante, de forma a se poder fazer
comparaes, ter acesso a experincias novas, rompendo-se o isolamento.
Sem dvida, a entidade chamada Estado, a unidade federativa, deve ser preservada
acima de tudo, pois no s faz parte real da federao brasileira mas tambm tem um
forte papel a cumprir nas polticas sociais.
Em termos especficos,
encaminhamentos:
foram
apontadas
as
seguintes
propostas
1. Instrumentos da NOAS
a. Que seja definida uma metodologia de trabalho para a avaliao dos PDR,
baseada em critrios transparentes e numa lgica de envolvimento das
equipes estaduais, com forte participao das equipes das SES em tal
processo, inclusive com prticas publicizadas em relao aos critrios,
indicadores e a prpria metodologia de avaliao, acrescida de autoavaliao das equipes;
b. Pela necessidade de clareza em relao aos recursos a serem oferecidos
populao residente versus a populao referenciada, para todos os
municpios, independentemente da condio de habilitao;
c.
Que os processos de negociao e busca de consenso nas CIB venham a

equacionar o balano entre a necessidade e os recursos disponveis para
todos os municpios;
d. Que o PDR e a PPI sejam elaborados e apresentados anualmente por todos

os municpios e estados, independentemente da condio de gesto, dandose transparncia aos acordos de reorganizao dos sistemas estaduais de
sade;
e. Que os prazos definidos na NOAS no venham a prejudicar os municpios,
com a interveno do CONASEMS no sentido de esclarecer e explicitar
propostas quanto a isto, prevalecendo ainda o acordo em cada CIB.
2. Regulao
a. Que os princpios da NOB 96 continuem em vigor, como, por exemplo,
comando nico, descentralizao, comando nico e repasse fundo a fundo;
b. Pela admisso de diferentes lgicas de gesto com os princpios bsicos
respeitados;
24
c.
Que a regulao do sistema sobre os prestadores de servio seja praticada

com competncia e compromisso com as necessidades coletivas, com os
todos os estados criando e aperfeioando sua capacidade regulatria;
d. Pela possibilidade de experimentao de modelos de regulao dentro do

sistema, por exemplo, em 2 ou 3 microrregies, para testar protticos de
sistemas organizacionais de governo do sistema, conforme as diretrizes
sobre
os papis dos trs nveis de atores do SUS, a serem traadas
solidariamente, com a presena de representaes de gestores e da
academia;
e. Que sejam desenvolvidas mais pesquisas sobre o acesso nas redes;
f.
Pela constituio de uma Central Nacional de Regulao (CNR), organizada

a partir de CR em cada estado ou municpio, ou pelo menos pela
organizao, dentro de critrios mnimos, de setores organizados de
Controle e Avaliao;
g. Pela organizao e gesto do sistema de referncias com o estabelecimento

de uma Cmara Nacional de Compensao e o fortalecimento da gesto
estadual de referncias, com o estabelecimento de mecanismos de
acompanhamento; fluxos de informao; periodicidade da alterao de
valores; condicionamento de repasse a municpios ao cumprimento do
TCGA; bem
como esforos para que todos os estados assumam a
condio de Gestores Plenos dos respectivos Sistemas de Sade;
h. Pela definio de um arcabouo jurdico que d sustentao adequada s
aes de controle e auditoria nos mbitos dos estados e dos municpios,
bem como definio de uma minuta-padro e de um prazo mximo para a
concluso do processo de contratao de prestadores e ainda a abolio
dos contratos com pessoas fsicas (cdigo 7), incorporando-os aos contratos
de pessoa jurdica j existentes; pela busca de alternativas de tratamento
diferenciado aos prestadores que tm e os que no tm contrato firmado
com o SUS;
i.
Que se aumente a oferta de servios mais complexos por parte dos

municpios, mas com determinadas cautelas, evitando-se a superoferta e a
presso de meras expectativas de consumismo em sade em contraposio
s necessidades reais da populao, com discusso da oferta de tais
servios com a sociedade.
3. Ateno Bsica
a. Que se valorize mais o gestor que investe na AB, diminuindo-se as
internaes, por exemplo, sem a concomitante reduo de teto financeiro;
b. Pela busca de alternativas para o no-cumprimento efetivo por parte dos
25
gestores da Portaria 1158 de 08/08/2001;

c. Pela avaliao do desempenho dos indicadores do Pacto da Ateno Bsica nos
municpios que pleiteiam a habilitao em GPAB;
d. Pela reviso dos critrios de financiamento e incentivos por cobertura no PSF em
grandes ncleos urbanos;
e. Pelo prosseguimento da avaliao e divulgao da avaliao j realizada pelo
DAB/MS em
relao ao PSF, bem como providncias j eventualmente
executadas;
f. Pela vigncia de uma agenda nica de prioridades do Ministrio da Sade,
enfatizada a AB;
g. Pela flexibilizao do PSF de acordo com as especificidades locais, levando-se em
considerao o modelo, os indicadores e o processo de avaliao; pela reabertura
das discusses referentes definio de "Programa Similar" ao PSF.
4. Financiamento
a. Pela avaliao mais criteriosa da questo da inflao no setor sade, responsvel
por distores que trazem dificuldades nas programaes;
b. Que os estados participem de fato do financiamento do SUS;
c. Que sejam realizados estudos para a criao de um fundo de contingncia para as
situaes distorcidas apontadas, por exemplo, no NE e no ES, bem como para o
custeio do transporte, questes a serem discutidas no mbito das SES;
d. Que se busquem mecanismos de equalizao tendo por base a demanda real,
porm no includos no teto dos estados;
e. Pelo fortalecimento da gesto dos estados sobre as referncias intermunicipais,
com reviso do modelo de gesto do teto financeiro da assistncia, tendo como
pressupostos a qualificao do maior nmero possvel de estados com o
cumprimento dos principais requisitos da NOAS;
f. Sobre o TFA (propostas do CONASS):
i. Que haja o estabelecimento de teto financeiro (TFA) a partir do processo formal
de qualificao estadual, de acordo com a programao de TFA municipal
relativo populao residente no municpio e tambm do TFA estadual
subdividido em TFA das referncias intermunicipais, separando dentro deste o
que for alocado para outros municpios e TFA dos prestadores de servio sob
26
gesto da SES, englobando a totalidade dos servios nesta condio;

ii.
Que o TFA municipal relativo populao residente seja transferido fundo a

fundo e automaticamente ao municpio habilitado em GP do sistema local e
incorporado ao TFA estadual dos prestadores sob gesto estadual, no caso dos
municpios ainda no habilitados nos termos da NOB 96 ou da NOAS;
iii.
Que os municpios habilitados ainda em GPAB recebam automaticamente e por

transferncia entre fundos a parcela resultante do PAB ou PAB ampliado e que o
estado receba o teto da ateno hospitalar e tambm de alta e mdia
complexidade, caso esteja na condio GPSE; caso no tenha obtido tal
condio, exercer ainda pelo FNS diretamente ao prestador, com autorizao
pela SES;
iv.
Que o TFA estadual das referncias intermunicipais entre municpios em GPSM

seja tambm transferido do FNS para os FMS, repasse este condicionado
prestao de informao pelo gestor estadual dos valores pactuados, conforme
estabelece o Termo de Garantia de Acesso;
v.
Que o TFA estadual dos prestadores de servios sob gesto da SES, prprios ou
localizados em municpios no habilitados, seja repassado automaticamente,
entre fundos, para os estados em GPSE e mediante pagamento por produo
nos demais;
vi.
Pela necessidade de urgente definio do valor e critrios para o PAB ampliado.
g. Que os recursos possam fluir ao sabor dos movimentos que os cidados fazem
em sua vida, com autonomia para os gestores administrarem a partio dos mesmos,
para aplic-los em benefcio de quem de direito;
h. Que o papel verdadeiro das SES, como gestores efetivos do sistema, inclua tambm
o controle da chave do cofre, nos trs nveis do sistema em outras palavras, que os
gestores sejam guardadores reconhecidos dentro do sistema;
i. Que a tabela do SIA-SUS oferea recursos necessrios para umas ateno bsica de
qualidade; neste aspecto, os estados tm que colocar recursos tambm na AB.
Braslia, fevereiro de 2002.
27
2.
Seminrio:
O SISTEMA NICO DE SADE E A
REGIONALIZAO
Autores: Flavio A. de Andrade Goulart: Professor Titular do Departamento de Medicina Social da UnB
Lucinia Morely Machado: Mestranda em Poltica Social do Departamento de Servio e Poltica Social da
UnB

PROGRAMAO
1. Situao Atual da Implantao da NOAS SUS 01/01
x Maria Helena Brando SAS/MS
x Fernando Passos Cupertino CONASS
x Renato Tasca OPAS
x Debates
2. Situao Atual da Ateno Bsica no Processo de Implantao da NOAS 2001
x
x
x
x
Heloiza Machado de Souza SPS/MS

Eduardo Medrado CONASS
Beatriz Figueiredo Dobashi CONASEMS
Debates
3. Organizao e Gesto do Sistema de Referncias no SUS

x Joo Gabbardo SAS/MS
x Armando Raggio CONASS
x Jos Enio Servilha Duarte CONASEMS
x Debates
4. A Importncia da Cotratualizao no Fortalecimento da Capacidade Gestora no
SUS
x Renilson Rehem de Souza SAS/MS
x Joo Claudio Bastos Pompeu
x Joo Gabbardo SAS/MS
x Ren Jos Moreira Santos CONASS
x Fernando Antonio Cassio M. Jr. SES/RS
x Carlos Alberto Gebrim Pretto CONASEMS
x Debates
29
MESA 1 SITUAO IMPLANTAO DA NOAS

x Maria Helena Brando
Diretora do Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia DDGA/SAS/MS
Iniciando sua fala, destaca o fato de que hoje um grande grupo nacional gestores das
trs esferas est cada vez mais orgnico e que vem ajustando suas diferenas de viso
atravs de um processo de interao e trabalho. Lembra ainda que a reunio da CIT de
amanh vai ser "pautada" pelas concluses do presente seminrio, donde a importncia
do mesmo.
Analisa, em seguida, o presente momento, que tem no tempo poltico um fator
fundamental, pois 2001 um ano especial, ainda no o ano eleitoral como o caso de
2002, no qual as mudanas sero mais difceis, sem dvida. Prosseguindo, destaca que
a NOAS j trouxe muitos benefcios, at mesmo alguns inesperados, pois mexeu na
estrutura das SES, possibilitando novos mtodos de trabalho e maior participao dos
COSEMS nos debates. Trata-se de um movimento bastante positivo, portanto. Assim, o
produto do presente encontro deve ser explicado com muita clareza, pelas suas
implicaes relativas CIT: No levar nada significa revalidar o que est vigente,
adverte.
Indaga: como os estados esto no processo de descentralizao? Neste aspecto, o
DDGA/SAS, com a participao de tcnicos das SES, pode oferecer como contribuio
alguns termos comparativos, sem querer desvalorizar nenhum gestor.
Inicia pelo processo de regionalizao da assistncia, no qual se destacam os
seguintes componentes: (a) a agenda de sade; (b) o plano de sade; (c) o plano diretor
de regionalizao; (d) a PPI; (e) a habilitao dos municpios e estados, e (f) a
qualificao das microrregies. Neste aspecto, deve-se levar em conta a populao
atendida no municpio e a ser referenciada, dando-se ateno insuficincia de
servios. H que se contar ainda com processos de apoio, tais como o Carto SUS, o
cadastro de estabelecimento e profissionais, a contratao de prestadores e o SIOPS.
Aborda, a seguir, a situao da Agenda Estadual junto ao Ministrio da Sade, 10 de
Outubro de 2001, destacando como: (a) no recebida pelo MS: AM, RR, AP, PB, RO,
MT, PR, E RS; (b) recebida pelo MS: PA, MA, PI, CE, RN, PB, AL, SE, TO, GO, DF, BA,
MG, ES, RJ, SP, MS, SC. Alm disso, esto (a) em fase de elaborao: AM E RR; (b) j
elaborada, porm no encaminhadas: PI; (c) em fase de aprovao no CES: RO, DF,
PB, RS; (d) aprovadas e publicadas: AC, AP, PA, MA, CE, RN, PE, AL, SE, MT, TO, BA,
GO, MS, MG, ES, RJ, SP, PR, SC.
A situao dos Planos Diretores de Regionalizao estaduais a seguinte: (a) elabo-
30
rao de esboo e pactuao com municpios: AC, RR, RO, AM, MA, TO, DF, PE, SE,
BA, RJ, SP, RS (b) concludo e em aprovao CIB/CES: PA, AP, PI, RN, PB, GO, MG,
ES, SC; (c) aprovado CIB/CES: MT, MS, PR, CE, AL.
Quanto aos PDI Planos Diretores de Investimentos, a situao por Estado a
seguinte: (a) identificao de lacunas: AC, AM, RR, RO, DF, GO, TO, MA, PI, BA, ES,
SE, RN; (b) pactuao com municpios: RS, SC, SP, RJ; (c) em fase de consolidao na
SES: AP, PA, PB, PE, MG; (c) j aprovados na CIB/CES: MT, MS, SC, RN, AL.
A elaborao de Instrumentos e Metodologia de Avaliao dos Municpios em GPSM
est como segue: (a) sem informao: PI, MG, DF.; (b) elaboradores: AM, MT, CE, AL,
ES, RJ, SP, PR, RS; (c) no elaborados AC, RR, RO, AP, PA, MA, TO, GO, MS, BA, SE,
PE, PB, RN. Quanto situao da Avaliao dos Municpios em GPSM, verifica-se: (a)
no iniciaram o processo: AC, RR, RO, PI, MG, DF; (b) em fase de avaliao: AM, MA,
RN, SP E RJ; (c) avaliao parcial faltando adequao do mando nico e identificao
dos recursos de referncia: MT, MS, PR, RS, ES, BA, SE; (d) avaliao total concluda:
AP, PA, CE, PB, PE, AL, GO, SC; (e) a SES ainda no decidiu no avaliar os municpios
GPSM: TO.
Quanto situao da elaborao do processo da PPI: (a) em fase de definio de
parmetros/ critrios para macroalocao de recursos: AC, AM, RR, RO, PA, MA, PI,
RN, PE, SE, TO, BA, GO, DF, MG, ES, SP, PR, SC, RS; (b) pactuao da PPI entre
municpios: MS; (c) consolidao da pactuao pela SES: AP, PB; (d) aprovao
CIB/CES: MT, RJ, AL, CE. Do ponto de vista da utilizao do instrumento de PPI nos
termos propostos pelo MS, j aderiram AC, AM, RR, RO, PA, AP, MA, PI, RN, PB, PE,
SE, TO, GO, BA, DF, MG, ES, MS, SP, PR, SC, RS. E no fizeram adeso MT, CE, AL,
RJ.
A situao do cadastramento, segundo o Gestor Estadual, a seguinte: (a) ainda
sem informao: AC, RO, AP, MA, PI, CE, RN, PE, SE, MG, DF, ES, RJ, SP, PR, SC,
RS. ; (b) j digitado 50% ou mais: RR, TO, BA, PB, MS; (c) digitado menos de 50% AM,
PA, MT, GO, AL. De acordo com informaes do DATASUS, a situao do
Cadastramento, segundo o DATASUS mostra que ainda no exportaram dados os
estados de RS, PR, SP, RJ, ES, SE, RN, MS, MT, RO, GO, DF, TO. E j fizeram AC,
AM, PA, AP, MA, PI, CE, PB, AL, BA, MG, SC, tendo alcanado a meta apenas o AP.
Analisa tambm a implantao do Carto SUS e, neste aspecto, o percentual de
adeso dos municpios, por estado, o seguinte: (a) estados com 100% de adeso: AL,
AP, AM, MS, MG, PA, PB, PE, PI, RR, SE; (b) entre os demais estados (PR, CE, RN,
ES, RS, RJ, BA, SC, TO, GO, SP, RO, MA, MT, AC) o menor ndice de 70% (AC).
Passa, em seguida anlise dos PDR disponibilizados para a DGA/SAS: (a) o PDR
j est detalhado por mdulo: AM, RR, AP, PA, PI, CE, RN, PB, AL, SE, GO, MS, PR,
SC, RJ,
31
ES; (b) o PDR ainda se encontra sem detalhamento por mdulo em MG, BA; (c) o PDR
est em anlise: PE; (d) o PDR no foi disponibilizado: AC, RO, MT, TO, MA, SP, RS.
Alm do mais, j foram identificados, nos PDR, municpios como sede de mdulo nos
seguintes estados: AM, RR, AP, PI, CE, RN, PB, AL, SE, GO, MS, PR, SC, RJ, ES.
Apresenta, ainda, as seguintes informaes selecionadas: (a) situao da
Implantao das Redes Estaduais de Reabilitao: (i) em discusso na CIB: MT, GO,
ES, PR, AL; (ii) em fase de identificao da rede: AC, AM, PA, AP, PB, PE, SE, BA, DF,
MG, SP, MS, SC, RS; (iii) no iniciaram processo de organizao: RR, RO, PI, MA, TO,
RN, RJ; (iv) elaborada e encaminhada ao MS: CE. (b) nmero de municpios
identificados no PDR como sede de mdulo, por Estado: SC (55), PR (90), MS (23), GO
(58), RJ (66), ES (34), SE (14), AL (33), PB (36), RN (26), CE (96), PI (27) AP (6), AM
(19), RR (7).
Fernando Passos Cupertino
Presidente e Representante do Conselho Nacional de Secretrios de Sade
CONASS
O expositor registra a posio do CONASS a partir de documentos elaborados
recentemente pela entidade, entre os quais cita: (1) NT 26/2001; (2) Ofcio 149/2001, e
(3) NT 29/2001, os quais orientaro sua apresentao neste evento.
O CONASS prope o fortalecimento da gesto dos estados sobre as referncias
intermunicipais, com reviso do modelo de gesto do teto financeiro da assistncia,
tendo como pressupostos: (a) a qualificao do maior nmero possvel de estados com o
cumprimento dos principais requisitos da NOAS; (b) o estabelecimento de teto financeiro
(TFA) a partir do processo formal de qualificao estadual, de acordo com a
programao de TFA municipal relativo populao residente no municpio e tambm do
TFA estadual subdividido em TFA das referncias intermunicipais, separando-se dentro
deste o que for alocado para outros municpios e TFA dos prestadores de servio sob
gesto da SES, englobando-se a totalidade dos servios nesta condio.
Prope ainda o CONASS: (a) que o TFA municipal relativo populao residente seja
transferido fundo a fundo e automaticamente ao municpio habilitado em GP do sistema
local e incorporado ao TFA estadual dos prestadores sob gesto estadual, no caso dos
municpios ainda no habilitados nos termos da NOB 96 ou da NOAS; (b) que os
municpios habilitados ainda em GPAB recebam automaticamente e por transferncia
entre fundos a parcela resultante do PAB ou PAB ampliado e que o estado receba teto
da ateno hospitalar e tambm de alta e mdia complexidade, caso esteja na condio
GPSE; caso no tenha obtido tal condio, exercer ainda a gesto de tais modalidades,
mas o pagamento respectivo dever ser feito pelo FNS diretamente ao presta-
32
dor, com autorizao pela SES; (c) que o TFA estadual das referncias intermunicipais
entre municpios em GPSM seja tambm transferido do FNS para o FMS e repasse este
condicionado prestao de informaes pelo gestor estadual dos valores pactuados,
conforme estabelece o Termo de Garantia de Acesso; (d) que o TFA estadual dos
prestadores de servios sob gesto da SES, prprios ou localizados em municpios no
habilitados, sejam repassados automaticamente, entre fundos, para os estados em
GPSE e mediante pagamento por produo nos demais.
Prosseguindo, o expositor aborda o tema da definio dos critrios e parmetros para
a PPI. Neste campo, a posio da entidade a seguinte: (a) pela necessidade de
clareza em relao aos recursos a serem oferecidos populao residente versus a
populao referenciada, para todos os municpios, independente da condio da
habilitao; (b) os processos de negociao e busca de consenso nas CIB precisa
equacionar o balano entre a necessidade e os recursos disponveis para todos os
municpios, e (c) que o PDR e a PPI sejam elaborados e apresentados anualmente or
todos os municpios e estados, independentemente da condio de gesto, dando-se
transparncia aos acordos de reorganizao dos sistemas estaduais de sade.
O CONASS se posiciona ainda pela necessidade de reviso dos tetos financeiros da
assistncia, principalmente de mdia e de alta complexidade, bem como pela definio
de cronogramas de implementao para o comando nico municipal sobre os
prestadores de servios, nos caos de GPSM.
Sobre a definio de valor e critrios de financiamento para o PAB ampliado, o
expositor julga importante ressaltar o valor do PAB est diretamente relacionado ao
processo de habilitao da NOAS e tambm qualificao das microrregies.
Sobre a questo da ateno bsica, os posicionamentos foram: (a) pela necessidade
de urgente definio do valor e critrios para o PAB ampliado, sendo relatado o teor do
ofcio do CONASS ao secretrio-executivo do MS, propondo um adicional de R$0,50 per
capita/ ano, com acrscimo de mais R$0,50 para os municpios com PAB fixo inferior a
R$11,00, inclusive com estimativa de impacto financeiro; (b) pela busca de alternativas
para o no-cumprimento efetivo por parte dos gestores da Portaria 1158 de 08/08/2001;
(c) pela avaliao do desempenho dos indicadores do Pacto da Ateno Bsica nos
municpios que pleiteiam a habilitao em GPAB; (d) pela reviso dos critrios de
financiamento e incentivos por cobertura no PSF em grandes ncleos urbanos; (e) pelo
prosseguimento da avaliao e divulgao da avaliao j realizada pelo DAB/MS em
relao ao PSF, bem como providncias j eventualmente executadas; (f) pela
reabertura das discusses referentes definio de "Programa Similar" ao PSF.
33
Com relao organizao e gesto do sistema de referncias, o posicionamento da

entidade : (a) necessidade de estabelecimento de uma Cmara Nacional de
Compensao; (b) fortalecimento da gesto estadual de referncias, com o
estabelecimento de mecanismos de acompanhamento; fluxos de informao;
periodicidade da alterao de valores; condicionamento de repasse a municpios ao
cumprimento do TCGA; bem como esforos para que todos os estados assumam a
condio de Gestores Plenos dos respectivos Sistemas de Sade.
Com relao ao financiamento da alta complexidade, o CONASS encarece a
necessidade de discusso desta questo, levando em conta a necessidade de
incremento de recursos, face s demandas crescentes e s novas tecnologias.
Finalizando, a questo dos contratos destacada como elemento chave de
capacidade gestora no SUS, com nfase nos tpicos seguintes: (a) necessidade de
definio de um arcabouo jurdico que d sustentao s aes de controla e auditoria
nos mbitos dos estados e dos municpios; (b) necessidade de definio de uma minutapadro e de um prazo mximo para a concluso do processo de contratao de
prestadores; (c) pela abolio dos contratos com pessoas fsicas (cdigo 7),
incorporando-os aos contratos de pessoa jurdica j existentes; (d) pela busca de
alternativas de tratamento diferenciado aos prestadores que tm e aos que no tm
contrato firmado com o SUS.
Renato Tasca
Assessoria Tcnica OPAS/MS
Inicia destacando que, em relao a processos de regionalizao, a experincia de
vrios pases pode ser levantada, e que de maneira geral ocorre por um processo de
reviso e reorientao dos rumos, com certa preocupao de racionalizar recursos,
como acontece atualmente na Itlia, pas que tem acompanhado mais de perto.
Insiste em um aspecto marcante, que deve referenciar as anlises dos processos de
descentralizao, que diz respeito velocidade das mudanas sociais e tecnolgicas
verificadas contemporaneamente.
Com relao NOAS, acredita que esta realmente um passo importante para que
se possa garantir que os princpios bsicos do SUS sejam operacionalizados. Assim,
natural que a implementao da mesma no seja isenta de muitos conflitos e debates.
Mesmo assim, acredita que o atual processo est em dvida avanando e que existe um
grande grau de consenso no Pas sobre as questes despertadas por tal discusso.
Destaca o fato auspicioso de que a SAS j recebeu, at o momento, a quase totalidade
34
dos planos diretores dos estados, o que muito significativo. Alm disso, ao captar as
questes tcnicas colocadas pelos representantes tanto do CONASS como do
CONASE-MS, tem mais uma prova importante de que o processo est sendo
operacionalizado, que h um grande movimento pela descentralizao e que tambm j
est superada a etapa de discusso inicial.
Lembra ainda, para encerrar suas palavras, que faz parte do processo de
operacionalizao do SUS, particularmente do atual momento de implementao da
NOAS, o fato de que os agentes da descentralizao, no caso os estados, alcanaro
seus resultados em ritmos distintos, que preciso reconhecer e qualificar.
DEBATES
1. Sem dvida o presente debate deve ser necessariamente aprofundado, mas o
processo de habilitao no compulsrio, sendo o municpio como que
"convidado" a integrar o mesmo e no pressionado a assumir maiores
responsabilidades do que esto a seu alcance (Maria Helena Brando);
2. O processo de regionalizao, como previsto na NOAS, no acarreta que o
municpio deixe de ter importncia se no for sede de mdulo e tal deciso
compete ao entendimento havido entre a gesto municipal e a estadual (Maria
Helena Brando);
3. Municpios que no assumem a responsabilidade pela assistncia acima dos nveis
previstos de ateno bsica, segundo o NOAS, esto na verdade transferindo
responsabilidades para o estado (Maria Helena Brando);
4. O que se deve esperar da NOAS superar progressivamente algumas de suas
deficincias, de forma a reordenar as eventuais defasagens de oferta, j que ainda
os parmetros disponveis ainda so vinculados oferta e se dispe de poucos
elementos para ampliar a oferta (Armando de Negri);
5. preciso ficar claro que os recursos para a assistncia no Pas ainda no so
suficientes e que existe grande presso das necessidades no satisfeitas e que
estes so fatores importante no "amadurecimento da discusso da NOAS"; da
mesma forma, a norma ainda muito complexa e isto tambm precisa ser
amadurecido, dentro de uma discusso que deve ser tambm conceitual, atravs
de um autntico processo, que no deve ser visto como mera sucesso de etapas
(Armando de Negri);
6. Os PDI, por sua vez, no podem ser vistos como formados exclusivamente por
recursos federais, mas tambm estaduais (Armando de Negri);
35
7. No se pode negar que h no atual momento instrumentos que provocam o gestor

a exercer o seu papel e que este um ganho efetivo do processo (Renilson
Rehem);
8. Alm disso, cumpre lembrar que conhecer as sries histricas uma obrigao do
gestor e ainda que o SUS tem sua concepo como um sistema de financiamento
conjunto, compartilhado e que, assim, a ao do gestor para a alocao de
recursos deve ser positiva, o que fundamental para o bom andamento do
sistema (Renilson Rehem);
9. So muitas as definies a fazer para poder se falar realmente em um incio de
reordenao do sistema; entre os problemas no horizonte, muitos so de natureza
poltica e assim devem ser encarados, em busca de sustentabilidade para as
mudanas, situao particularmente grave em um ano eleitoral como vindouro; no
caso do RJ, a opo de desenvolver o processo de forma completamente
ascendente, em busca da tal sustentao; o fato de se ter, hoje, muitos municpios
em GPSL um fato positivo, pois esta a autntica "imagem objetivo" do SUS
(Valcler SES-RJ)
10. A capacidade de gesto um fator a ser considerado, e todos os seus
instrumentos devem estar implantados, no apenas a capacidade assistencial;
esta uma discusso que deve ser acelerada, visando-se ao fortalecimento da
gesto municipal, de forma a evitar, tambm, uma certa inrcia surgida desde as
habilitaes aceleradas da NOB 96 (Valcler - SES-RJ);
11. preciso deixar bem claro que uma SES ausente, omissa ou incapaz
simplesmente inviabiliza o conjunto do sistema; ou seja, um papel "apagado" dos
estados na gesto dos SUS no favorece os municpios, ao contrrio do que
pensam alguns (Renilson Rehem);
12. A NOAS apenas como "norma", mesmo compartilhada, no produz mudana de
forma direta, o processo de discusso e transformaes sucessivas, com
envolvimento dos diferentes atores em busca da "proteo da inovao", para que
os diferentes sujeitos possam criar e implementar as mudanas; a presente norma
representa uma grande oportunidade para os estados repensarem seu papel no
SUS (Renato Tasca);
13. A cooperao interinstitucional algo a ser cultivado e mantido; o processo de se
"olhar para fora" por parte dos gestores muito importante, de forma a poder fazer
comparaes, ter acesso a experincias novas, rompendo-se o isolamento
(Renato Tasca);
14. Questiona sobre os municpios-sede, que, no sendo sedes de referncia, no caso
36
de no serem plenos do sistema, como ficariam em relao ao financiamento

(Elaine SES-SP). M. H. Brando, da SAS, responde: depende do que for definido
pelos prprios gestores na PPI; a questo do recurso adicional tambm depende da
qualificao da microrregio;
15. So relatadas iniciativas da SAS no sentido de se fomentar a qualificao e a
divulgao de informaes, visando s comparaes necessrias e identificao
das distores, cujo exemplo marcante pertence rea de laboratrio, o que tem sido
revelado pelos estudos da SAS, com elencos de exames incoerentes com o nvel de
complexidade determinado, refletindo mais uma presso de oferta do que
propriamente uma necessidade; neste aspecto, estudos adicionais e estaduais devem
ser estimulados (Maria Helena Brando);
16. Retorna e insiste na questo do recurso adicional mencionada acima: sua alocao
vai ocorrer de acordo com a programao (Renilson Rehem);
17. Quanto maior a plenitude de gesto, melhor para o SUS. Neste aspecto, no h
surpresas no processo de habilitao verificado ps-NOB 96, lembrando-se que o
verdadeiro papel do MS e das SES apoiar os municpios em busca de capacidade
de gesto e de mais formas plenas de gesto (J. nio Servilha);
18. Importante lembrar que a NOAS no pode ter efeito total e imediato, como nenhuma
norma, alis; o carter progressivo a regra, at pelas caractersticas da prpria
realidade; ressalta a importncia de "desenhos" de regionalizao em tempos
sucessivos, como feito em MG (Maria Helena Brando);
19. O PDI neste momento representa apenas um primeiro esforo, um exerccio em
busca de conhecer melhor a realidade, mas, mesmo assim, j gerou a necessidade
de um Portaria MS que passa a orientar as emendas parlamentares, um produto
altamente positivo; h tambm um carter de processo, como na PDR (Maria Helena
Brando);
20. Constatam-se grandes avanos com o presente processo, e a perspectiva no mais
autonomista e liberal do ente local, como j ocorreu no passado (Jlio Muller);
21. relatado o caso do estado de MT, em que diferentes modelos de gesto da
assistncia foram adotados, uma vez adaptados a cada realidade, como no caso dos
consrcios (Jlio Muller);
22. A questo da complexidade da assistncia ainda merece aprofundamento: a ateno
bsica, por exemplo, foco de luta no passado, hoje um problema bem
encaminhado, superando-se tal etapa; quanto mdia complexidade, h um
processo
37
de construo, via proposta de regionalizao da NOAS, que vem sendo positiva no

sentido de organizar o sistema e seus diferentes nveis de complexidade;
lembrado o caso da NOB 96, no qual as longas discusses foram muito positivas,
pois geraram solues para os problemas existentes (Jlio Muller);
23. Lamenta-se a "perda de uma chance histrica de pensar as microrregies em forma
integrada, de forma no descolada, envolvendo as reas para alm da assistncia
(sade coletiva); o momento presente seria adequado para tanto, pois a FUNASA
tambm est descrentalizada agora; assim, os Planos de Sade devem envolver o
coletivo tambm, sendo o momento de avanar na organizao de um modelo
realmente integral (Julio Muller);
24. Diante do ano eleitoral que se aproxima e das conseqentes dificuldades em
pactuar e repactuar entre gestores, de permeio e tantos interesses, cabe aprofundar
as estratgias de ao com gradualidade e viso processualstica; todo aodamento
pode comprometer a NOAS, pois o momento poltico, com as eleies vindouras,
de diluio do poder dos gestores e do executivo em geral, dada a lgica poltica,
com maior poder dado aos candidatos (Jlio Muller);
25. Ainda a discusso da mdia complexidade: h necessidade de equalizao, pois o
que j alcanaram determinado patamar de recursos no podem ser prejudicados e
nem admissvel que os primeiros a chegar levem tudo; citado como exemplo o
caso dos pequenos municpios nas periferias dos grandes; preciso diferenciar
capacidade de gesto x capacidade assistencial, assim como necessrio pensar
modelos de transio, como, por exemplo, os consrcios; preciso sinalizar em
relao aos recursos adicionais numa perspectiva de tempo, porque existem
expectativas dos gestores neste sentido (Jlio Muller);
26. H sem dvida divergncias no mbito do CONASS com relao NOAS, mas
preciso escut-las em busca de alternativas para as mesmas; seria muito difcil
encontrar um modelo nico de norma na realidade complexa do Brasil; a diretriz do
comando nico no deve ser sinnimo de "caixa nico" (Jlio Muller);
27. A afirmativa de que "no se pode ser uma norma nica para o Brasil" objeto de
discordncia; comando nico pode ser um conceito com diferentes alternativas de
operao. O que no pode existir, a NOAS enftica, so dois gestores em uma
mesma realidade; a permanecerem as regras da NOB 96 no surgir o verdadeiro
comando nico, mas no seria essa a melhor opo (Renilson Rehem, comentando
a fala de Jlio Muller);
38
28. necessrio esclarecer melhor o que seriam as "necessidades" de acordo com a

NOAS; o chamado "tempo poltico um fator positivo no caso dos municpios,
neste incio de gesto, ao contrrio dos outros dois nveis de governo a agenda
deve levar em considerao tal fato; destacado o verdadeiro "atropelamento"
que a NOAS provocou nos gestores municipais (Alcides, SES-CE)
29. Pontos de destaque do debate: (a) os prazos para o CONASEMS precisam de
melhor esclarecimento, pois envolvem penalidades pelo seu no-cumprimento;
(b) a proposta do CONASEMS de voltar situao da NOB 96, mesmo
transitoriamente, objeto de discordncias; (c) quanto s preocupaes do
CONASS sobre a questo do comando nico e da gesto das referncias, a
unicidade deve prevalecer (Renilson Rehem, tentando uma sntese final);
30. Questo dos prazos (CONASEMS): a necessidade de contemplar os gestores
em diferentes etapas do processo, j que a heterogeneidade muito grande;
preciso realmente garantir o comando nico, mas fundamental avanar, donde
a sugesto relativa NOB 96 (representante do CONASEMS);
31. Ainda os prazos definidos pela NOAS e sua adequao ao status dado pela NOB
anterior: a idia no prejudicar os municpios, mas considera que o
CONASEMS precisa esclarecer e explicitar melhor sua proposta quanto a isto;
deve prevalecer o acordo poltico em cada CIB (representantes da SAS/MS);
32. Fortalecimento da gesto estadual pode no encontrar na NOAS os instrumentos
suficientes, donde a proposta do CONASS referente gesto das referncias,
procurando um mecanismo mais seguro e adequado ao momento do processo de
descentralizao; o comando nico ainda no objeto de consenso, mas sobre
isso deve-se levar em conta as realidades pr-existentes nos estados
(representante do CONASS);
MESA II - SITUAO DA ATENO BSICA

Heloisa Machado de Sousa
Diretora do Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Polticas da
Sade/DAB/MS
A expositora iniciou sua apresentao lembrando as dificuldades encontradas para a

escolha de indicadores que refletissem os resultados qualitativos. Essas dificuldades e a
exigncia de padronizao de dados resultaram na reduo das escolhas elementares,
que pudessem refletir a simples existncia de servios.
As principais linhas de ao da Secretaria de Polticas de Sade (SPS) so o PAC
39
Programa de Agentes Comunitrios de Sade e o PSF Programa de Sade na Famlia,

o Progama de Humanizao do Parto, a capacitao de recursos humanos, a assistncia
farmacutica bsica, o PITS Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade, a
bolsa-alimentao, a eliminao da hansenase e o controle da tuberculose, a campanha
da diabetes e a promoes da sade.
A avaliao da ateno bsica tem como componentes o Pacto da Ateno Bsica, a
alimentao dos Sistemas Nacionais de Informao em Sade, a estrutura de rede fsica
e de recursos humanos e a produo de servios nas reas estratgicas.
O Pacto da Ateno Bsica realizado tendo como base a situao atual, vista
atravs da avaliao do Pacto 2000 e do Pacto 2001. So consideradas como
indicadores as consultas bsicas, a cobertura vacinal com a terceira dose de DPT, alm
de outros indicadores. A expositora lembrou que nos indicadores de 2000 esto includas
as consultas de emergncia.
Quanto avaliao do Pacto 2000, vinte estados enviaram a avaliao at o presente
momento (74%). Destes, 40% cumpriram o prazo (6 de setembro), 50% enviaram-na
ainda em setembro e 10% em outubro. Sete estados ainda no enviaram: MT, PA, PE,
PI, RO, TO. Quanto avaliao do Pacto 2001, vinte e um estados enviaram (78%),
sendo que 14% cumpriram o prazo (6 de setembro), 48% enviaram-na ainda em
setembro e 38%, em outubro. Existe uma proposta de mudana de prazos, j que as
falhas chegam a mais de trs meses consecutivos. Informou que 12% dos municpios
brasileiros no esto cumprindo os prazos. Ressaltou que, por portaria, se determina o
atrelamento ao cadastro nacional e tambm o registro da produo de servios
estratgicos.
Uma anlise mais detalhada mostra que 13 estados (62%) enviaram os dados nos
instrumentos adequados, 5 estados (24%) enviaram-nos em papel, trs estados (14%)
utilizaram somente o simpacto. O Piau no enviou a pactuao do estado, somente a
dos municpios; j o Rio Grande do Norte enviou somente a pactuao do estado, no
incluindo a dos municpios. At o momento, seis estados no a enviaram. So eles: RO,
PA, TO, MA e MT.
O cronograma para o pacto 2002 tem como proposta a definio dos indicadores
(15/12/01), a publicao da portaria (20/12/01), a disponibilizao do simpacto
municipal (15/01/02), o envio dos Pactos Municipais s SES (15/02/02) e o envio dos
Pactos Municipais e Estaduais ao MS (28/02/02).
Dois pontos merecem ser destacados quanto alimentao dos Sistemas Nacionais
de Informaes em Sade. O primeiro a qualidade dos dados. O segundo a
alimentao dos sistemas, na qual existem falhas, o que pode gerar problemas na
alimentao dos sistemas de informao (fluxo de regularidade e cronograma de envio).
Seria vlido rever a questo de fluxo e o cronograma de remessa dos dados.
40
A estrutura de rede fsica e de recursos humanos, levantados atravs do Cadastro de

Estabelecimentos de Sade, permite o conhecimento de dados atualizados e de maior
detalhamento das unidades de sade e dos recursos humanos disponveis. Quanto a
produo de servios nas reas de atuao estratgicas, alguns dados so
preocupantes: 50% dos municpios no apresentaram nenhum registro da coleta de
CCO, 47,5% dos municpios no apresentaram nenhum registro dos procedimentos
coletivos em odontologia e 10% dos municpios em Gesto Plena da Ateno Bsica no
apresentaram registro de terceira a dose de DPT.
A expositora apresentou alguns dados do monitoramento da implantao e
funcionamento das Equipes de Sade da Famlia nos estados de Piau, Alagoas,
Sergipe, Paraba e Amap. Assim, quanto ao atendimento ginecolgico, 71% das
unidades possuem mesa ginecolgica; 69% possuem espculo, equipamentos
considerados indispensveis para o atendimento. Existe preocupao com a falta de
equipamentos bsicos, o que inviabiliza o atendimento. No item sobre a realizao de
aes de imunizao, 64% das equipes realizam este procedimento, 29% no realizam e
7% no responderam. Quanto a presenca de sala de vacina, 68% possuem uma ou mais
salas. Esta situao necessita ser melhor avaliada, pois pode estar sendo afetada por
alguns problemas como a localizao das equipes do PSF. Algumas equipes podem no
realizar as imunizaes por estarem situadas prximas a Centros de Sade que j
realizam esta atividade.
Ainda quanto avaliao do PSF, no quesito das aees bsicas de controle da
tuberculose e da hansenase, 52% fazem o diagnstico da hansenase, enquanto 26%
executam o tratamento; 66% diagnosticam a tuberculose, sendo que 35% efetuam o
tratamento. A proposta a qualificar as equipes para o diagnstico de hansenase e
estimular que isso seja uma responsabilidade assumida pelas rnesmas.
Est em andamento uma proposta de acompanhamento mediante um cronograma de
monitoramento da implantao e funcionamento das ESF Equipes de Sade da
Famlia. um projeto-piloto de avaliao, que esta sendo efetivado com um grande
esforo, atravs da aplicao de urn questionrio. A proposta a avaliar todos os estados.
Existe um grande esforo no sentido de cumprir o cronograma e uma proposta de
articulao com universidades para agilizar este processo. Espera-se avaliar a estrutura
de funcionamento e o processo de atividades desenvolvido pelas equipes, ou seja,
busca-se avanar nas discusses, considerando-se o PSF modelo prioritrio. Algumas
perguntas so de fundamental importncia neste processo. Como, por exemplo, se a
equipe a uma estrutura paralela ao sistema ou esta reestruturando o modelo atual da
ateno a sade. Neste aspecto, at o momento j foram avaliados os seguintes
estados: Piau, Alagoas, Sergipe, Paraba, Amap, Paran. A proposta apresentada para o
41
cronograma de monitoramento das ESF que Gois e Maranho sejam avaliados em

outubro. Em novembro, So Paulo; em dezembro, Tocantins e Mato Grosso; em janeiro,
Rio Grande do Sul, Minas Gerais e Distrito Federal; em fevereiro, Rio Grande de Norte e
Mato Grosso do Sul; em maro, Santa Catarina, Rio de Janeiro e Pernambuco; em abril,
Esprito Santo, Bahia, Cear e a Regio Norte que estar sendo monitorada como
projeto especial.
A classificao dos municipios em relao a alguns dados precisa ser melhor
investigada. A expositora enfatizou a existncia de uma proposta de acompanhamento e
monitoramento dos dados, j que algumas informaes so, preocupantes, sendo que
municpios de pequeno porte teriam esta situao agravada. No entanto, deve ser
ressaltado que a nesses municpios que existe o PACS.
Existe um projeto-piloto de avaliao, atravs da aplicao de um questionrio, que j
este sendo consolidada em alguns estados. O levantamento realizado enfatiza a
estrutura de funcionamento e processo de atividades. H tambm a proposta de
articulao com universidades.
A expositora finalizou sua apresentao afirmando que certas questes necessitam
ser aprofundadas, como a existncia de urn melhoramento na ateno bsica que no
est refletido somente nos indicadores de sade.
Eduardo Medrado
Representante do CONASS Secretrio de Estado de Sade de Tocantins
O expositor fez uma apresentao sobre o Programa de Sade da Famlia no estado

de Tocantins, enfatizando os desafios encontrados, bem como suas perspectivas e
propostas. Lembrou, inicialmente, a existencia da produo de 14 mil AIH, enfatizando a
necessidade de superar a linha tradicional que existe entre produo da doenaa e dos
servios de sade. Com a criao do Estado de Tocantins, uma providncia tomada foi
retirar as AIH do setor privado, tornando pblico o sisterna. Lembrou ainda os principios
do SUS, como a universalidade (toda a populao deve ter acesso aos servios
essenciais) e a eqidade (igual oportunidade de acesso a todos os nveis).
Para que haja a satisfacao das necessidades prioritrias, enfatizou, preciso fazer
analises e cuidadosa seleo dos possveis elementos requeridos para satisfazer as
necessidades, como tambm a avaliao dos indicadores e do PSF, destacando que o
avano na ateno bsica implica aumentar a sua resolutividade. Quanto questo da
integralidade, no se pode separar rede bsica daquela de mdia e alta complexidade.
42
Abordou em seguida algumas caractersticas gerais importantes da estratgia do

PSF na ateno bsica quanto ao contedo dos programas, enfatizando que devem
ser acentuadas as atividades de promoo, preveno, tratamento e reabilitao.
Admite que tal programa ainda apresenta inmeros desafios, como recursos humanos,
operacionais e gerenciais, alm do aumento da resolutividade.
Segundo o expositor, a formao profissional dos integrantes da ESF voltada ainda
para uma viso assistencialista, mercantilista e hospitalar. Citou como desafios o
conhecimento e a vivncia por parte dos profissionais da sade do que realmente o
PSF, a necessidade da viso generalista do atendimento ao indivduo, agravados pela
ausncia de equipes do programa em alguns municpios.
Quanto aos recursos operacionais, destacou a falta de integralidade ainda
verificada no sistema, o que significa a necessidade de melhoria da contra-referncia
para assegurar a continuidade do atendimento. H necessidade de melhoria na
qualidade da assistncia prestada e na qualificao dos integrantes da equipe na viso
referente ateno bsica. Recomendou, para tanto, o fortalecimento e estruturao
dos Plos de Capacitao.
Como outros desafios, de ndole gerencial, destacou a melhoria da estruturao e
da execuo das aes da ateno bsica, a descentralizao das aes nos
municpios, o fortalecimento do sistema de referncia e contra-referncia. Quanto s
perspectivas visando ao maior acesso da populao, preciso ocorrer ampliao da
oferta de servios, da qualificao profissional e da disponibilidade de medicamentos,
equipamentos e insumos. O aumento da resolutividade da ateno bsica implica a
melhoria dos indicadores. Estes precisam ser avaliados pensando-se em metas, como
a reduo da mortalidade infantil; a melhoria da qualidade e o aumento das consultas
de pr-natal; reorganizao do sistema local de sade; a diminuio do nmero de
exames complementares, de consultas especializadas, de encaminhamentos de
urgncia e emergncia e das internaes hospitalares desnecessrias.
A proposta de trabatho mdico em Tocantins procura levar em conta as
particularidades locais e a densidade demogrfica. Nela, o mdico do PSF deve
atender nas prprias unidades do sistema tradicional nos casos de municpios com at
20.000 habitantes, cobertura de PSF menor ou igual a 70%, que no sejam sedes de
mdulo de referncia, onde haja adeso do gestor municipal proposta. No se
permite que o mdico trabalhe ao mesmo tempo no Plo Regional e no PSF. Como
justificativa para tal, lembrou as dificuldades em fixar os profissionais (mdicos e
enfermeiros) nos municpios de pequeno porte, bem como a necessidade de
disponibilizar uma unidade com infra-
43
estrutura fsica e equipamentos, de forma a assegurar uma maior resolutividade das

aoes da ateno bsica. Alm disso, ressalta, o custo da manuteno das unidades
curativas em municpios de pequeno porte e baixa complexidade elevado. Esta
iniciativa contemplaria municpios com at 20.000 habitantes, corn at cinco equipes. O
mdico, um dia por semana, trabalharia na unidade curativa tradicional.
Enfatizou as dificuldades de pessoal e a grande responsabilidade do profissional,
prementes no PSF. Quanto ao problema da formao profissional, encareceu a
necessidade de integrao com o Ministrio da Educao.
Quanto ao financiamento das aes de sade, defendeu que o valor do PAB
assegure o adicional per capita para todos os municpios, enquanto a proposta do
Ministrio da Sade apenas para aqueles que possuem urn PAB inferior a R$11,00.
Finalizando sua exposio, apresentou alguns dados da situao das equipes PACS/
PSF no estado de Tocantins. Quanto evoluo no nmero de Agentes Comunitrios de
Sade, houve um crescimento de 877% no perodo de 1994 a 2001 (aumentaram de 280
para 2736). Em 2001, houve um aumento de 762% nos municpios cadastrados (o
nmero aumentou de 16 para 138); o nmero de municpios com o PACS/PSF
implantados em 2001 de 138 corn o PACS (98%) e de 109 (64%) com o PSF. O
comparativo do nmero de equipes e municpios com PSF (1999 2001) mostra que
houve um aumento de 46,1% no nmero de equipes (169 para 247) e um aumento de
17,2% no nmero de municpios (93 para 109). O nmero de profissionais qualificados
por categoria existente no PACS/PSF em 2001 de 227 mdicos e auxiliares de
enfermagem, havendo 263 enfermeiros e 2736 agentes comunitrios de sade. Chama a
ateno para o significativo nmero de mdicos cubanos: dos 109 municpios com ESF,
44,9% possuem mdicos cubanos, ou seja, dos 184 profissionais atuantes no ms de
setembro, 28% so cubanos.
Beatriz Figueiredo Dobashi
Secretaria Municipal de Sade de Campo Grande MS Representante do
CONASEMS
A expositora abordou, inicialmente, o processo de avaliao. Enfatizou que a
oportunidade da NOAS permitiu a formao de um grupo com trs instncias de
governo, o que tem gerado uma excelente oportunidade de pensar a assistncia e o
processo de avaliao. Ressaltou a inexistncia de rotinas consistentes de avaliao nos
servios e o carter positivo do hbito da avaliao que vem sendo incentivado, inclusive
pelo Ministrio da Sade. Para o CONASEMS, o processo de avaliacao realmente
imprescindvel. No entanto, este tambm deve ser um processo pactuado. Ressaltou a
preocupao com uma avaliao que reflita a qualidade e a resolutividade da ateno
44
bsica. preciso fazer escothas coerentes neste sentido, com o uso de indicadores que
devem ser adequados para tanto.
A expositora chama ateno para a existncia de desnveis na ateno bsica e na
qualidade de atendimento em todo o Pas, agravadas pelo fato de que nem sempre a
ateno bsica resolvida no prprio municpio, gerando distores que devem ser
levadas em considerao. As avaliaes numricas realizadas atravs de informaes
de bancos de dados vo evidenciar inmeras dificuldades, como as deficincias de
registros, alimentao e remessa de informaes e sub-registros de informaes.
Existern municpios que, por diversas circunstncias, chegam a ficar dois meses sem
alimentar os bancos de dados.
A expositora concluiu que os municpios no podem ser avaliados apenas atravs de
dados numricos. Os indicadores tambm devem ser voltados para a oferta de servios.
O processo sade/doena a complexo e envolve outras questes. Para o CONASEMS, a
desabilitao dos municpios no resolve a questo. Se eles esto com dificuldades,
necessitam de apoio. As inmeras dificuldades do PACS e do PSF tambm precisam ser
consideradas, como a precariedade das relaes de trabalho, a formao profissional, a
rotatividade profissional, a baixa remunerao etc.
O CONASEMS reconhece a existncia de inmeros fatores que dificultam a avaliao
e favorvel a este processo, mas quer que sejam levados em conta outros indicadores.
A proposta que se possa realmente conhecer a situao real e atual de todos os
municpios, com o uso de indicadores de oferta de servios e de gesto.
DEBATES
1. O CONASS tern se pronunciado sobre os pontos pendentes nas discusses
da
NOAS, mas reconhece a existncia de questes financeiras. Admite a
possibitidade de qualificao apenas com o PAB fixo e, posteriormente, a
incorporao do PAB ampliado. No a proposta ideal, mas a necessria uma
definio imediata de critrios de financiamento. A desabilitao dos municpios
no a uma soluo, preciso fortalecer os mecanismos de apoio. A capacitao
de recursos humanos no se resolve apenas em servio, mas sim com o
envolvimento dos orgos formadores. Enfatiza a necessidade de participao dos
Conselhos de Sade e acompanhamento dos servios de sade (Valcler SESRJ);
2. necessria uma avaliao real de custos. Existe um constante desafio, que
como garantir a integralidade da ateno. Demonstra preocupao com o
acompanhamento da ateno basica. Avaliar a ateno bsica no a avaliar o
Progra-
45
ma Sade da Famlia. preciso avaliar um conjunto de indicadores.

necessrio um esforo para sintetizar e avaliar Sade da Famlia, Vigilncia
Sanitria, Ateno Bsica, ou seja, um conjunto de aes que se
potencializam. Os indicadores mnimos so relevantes para avaliar a ateno
bsica, mas um processo de integrao de avaliao poderia ser melhor
discutido pelo Ministrio da Sade. A existncia de vrias agendas denota
certa desarticulao do Ministrio da Sade (Valcler SES-RJ);
3. Defende a proposta de uma agenda nica de prioridades do Ministrio da Sade,
pois h dificuldades por parte dos estados, que muitas vezes no possuem uma
equipe tcnica completa e tambm dos municpios, que enfrentam grandes
dificuldades. A situao apresentada, quanto ao quadro da ateno bsica,
preocupante. A discusso de critrios comuns de avaliao deve ser pactuada.
preciso melhorar a qualidade sem esquecer a solidariedade dentro do sistema.
No adianta s incentivar o PAB, o Ministrio da Sade deve ter um modelo de
cooperao com os estados e municpios. Enfatizou a urgncia do processo de
capacitao para dar conta da ateno bsica e a nfase atual na formao de
especialistas. A forma fragmentada de trabalhar a ateno primria e to evidente
que as Equipes de Sade da Famlia ainda so capacitadas para programas (Jlio
Muller);
4. Defendeu o uso de trs dimenses combinadas para a anlise da rede de sade. A
ateno a efetiva se otimiza o uso geral do prprio sistema e se melhora o nvel de
sade da populao. Portanto, devem ser consideradas as questes das
necessidades e no apenas da oferta, assim como o perfil scio-econmico da
populao. Alm disso, a avaliao da ateno bsica deve ter como pressuposto
que a mesma a porta principal do sistema. Para a avaliao do produto, preciso
que sejam considerados os indicadores da situao de sade e oferta de servios.
preciso considerar a relao da ateno bsica com os outros nveis do sistema.
Qual a capacidade de a ateno bsica fazer uma referncia ou receber uma
contra-referncia? No processo de avaliao, o perfil dos profissionais da ateno
bsica tambm deve ser considerado (Armando Raggio);
5. A estimativa de quanto os oramentos municipais gastam na ateno bsica
revelaria se esta tem realmente a importncia que merece. Questiona sobre
quando as cidades de grande porte, como So Paulo ou o Rio de Janeiro, tero
uma cobertura completa do PSF. necessria uma soluo para o financiamento
do PSF, que a aguardada desde janeiro. nfase na necessidade de avaliar a
capacitao j que, aps os treinamentos, os servidores continuam cometendo os
mesmos erros (Eduardo Jorge);
46
6. O PSF deve ser flexibilizado de acordo com as especificidades locais.

Enfatiza a existncia de vrias situaes, pois cada regio tem suas
especificidades. Defendeu a flexibilizao do modelo, dos indicadores e da
avaliao (Mrcia);
7. Considera a avaliao como tema extremarnente difcil. Reconhece que
algumas coisas avanaram, mas no como o Ministrio da Sade desejava.
Ressalta que no basta discutir o recurso do PAB, mas as
responsabilidades. Reconhece que os bancos de dados so, insuficientes.
No entanto, mesmo com as deficincias, o sistema de informao avanou
nos ltimos dois anos. Houve uma tentativa de modernizar o processo de
trabalho (Heloiza DAB/SPS/MS);
8. Existe a necessidade de melhorar e incorporar propostas, de constituir um
grupo para trabalhar uma portaria de avaliao. A discusso da avaliao
da ateno bsica deve utilizar o PSF como instrumental. Reconhece que o
PSF no cobre toda a realidade, mas, como projeto prioritrio, deve ter
mecanismos especiais de avaliao. O pacto no pode ser visto como um
instrumento burocrtico e cartesiano. Os indicadores devem estar
vinculados ao pacto de Ateno Bsica e ao PSF. Ressalta a necessidade
de participao do CONASS e do CONASEMS neste processo e defende a
proposta de uma agenda de trabalho. Ressaltou a preocupao com
avaliao da ateno bsica. Existern problemas que precisam ser
investigados. Enfatizou a existncia de dados preocupantes de cobertura
vacinal dos pequenos municpios. necessrio que sejam dadas respostas
efetivas a questes elementares e bsicas (Heloiza DAB/SPS/MS);
9. Preocupao com a rea de RH, com os profissionais que esto na rede,
mas tambm com a graduao e a ps-graduao. Enfatizou a proposta de
discusso com o MEC para a implantao de mudanas curriculares. Est
sendo concluda uma primeira etapa de avaliao dos Plos de
Capacitaao. Enfatiza a pequena participao das reas clnicas nos
mesmos. Ser necessrio que os plos ampliem seu leque de
preocupaes para alm da Sade da Famlia, abrangendo todo este
universo da ateno bsica. (Heloiza DAB/SPS/MS);
10. Como enfrentar a questo financeira e implantar o PSF nas grandes
cidades? Reconhece que existem defasagens na forma atual de trabalhar
esta cobertura. A proposta que tem maior adeso e a de trabalhar com a
lgica do Distrito Sanitrio, o que mais estruturante. Defende um reforo
ao processo de monitoramento da ateno bsica e de formao. preciso
pensar na qualidade e no apenas na quantidade. Um cadastramento nico
com exigncias de pr-requisitos (Heloiza DAB/SPS/MS);
47
11. Ressalta que no se pode ser muito condescendente na questo da ateno

bsica. No defende a desabilitao, mas est convencida de que os municpios
devem ter capacidade de cobertura mnima. No se deve qualificar na NOAS os
municpios em situao de no-resolutividade de situaes elementares. O
Ministrio da Sade recebeu muitas crticas quanto pobreza dos indicadores.
No se pode desqualificar a avaliao que j foi realizada. Prope enfrentar o
problema aprofundando a avaliao, sem desqualificar a informao que j se
tem em mos (Maria Helena Brando DDCA/SAS/MS);
MESA III ORGANIZAO E GESTO DO SISTEMA DE REFERNCIA NO SUS
Joo Gabbardo
Secretaria de Assistncia Sade SAS/MS
Inicia destacando que o principal objetivo de sua apresentao a desenvolver o tema
das referncias entre estados, atravs da divulgao da proposta da SAS nesta rea.
Lembra tambm que esta uma das atribuies do nvel federal de governo, prevista no
artigo 16 da lei 8080, que o aborda dentro do dispositivo de coordenao de redes
integradas. Neste aspecto, cita exemplos nas reas de oncologia, cardiologia,
neurocirurgia, etc. Exibe um quadro dos estados que ainda no dispem de servios de
alta complexidade (AC), fazendo um diagnstico da situao.
No que tange aos gastos com AC, foram apresentados alguns quadros, atravs dos
quais pode-se inferir que em alguns estados cerca de 100% dos gastos, ou a quase
totalidade dos mesmos, so realizados em outros estados, vizinhos ou no. Da mesma
forma, se verifica que em algumas UF um percentual aprecivel do gasto refere-se a
pacientes encaminhados de fora, mesmo quando no se incluem neste cmputo as
despesas realizadas com transplantes.
Coloca em seguida a indagao: como regularizar fluxo de pacientes e garantir
financiamento nas trocas entre estados? A proposta da SAS a constituio de uma
Central Nacional de Regulao (CNR), organizada a partir de CR em cada estado ou
municpio, ou pelo menos a organizao, dentro de critrios mnimos, de setores
organizados de Controle e Avaliao.
O papel da CNR seria avaliar as solicitaes de AC e, ao mesmo tempo, confirmar a
ausncia do servio, avaliar a indicao do procedimento em questo, alm de
encaminhar ao gestor de destino, no qual seria feito o agendamento, fluxo este que de
monstra atravs de transparncias. Est previsto, em tal sistema, a participao dos
48
chamados Hospitais de Referncia, que faro a avaliao da adequao dos

procedimentos para a CNR, citando vrios casos de hospitais j definidos como tal.
O expositor tece tambm consideraes a respeito do potential de casos de
referncia de AC entre estados, estimando-os em cerca de 1320 pacientes mensais no
mximo, ou seja, uma demanda aproximada de at 40 pacientes/dia. Espera-se,
contudo, que com os CR funcionando regularmente este nmero poder ser reduzido.
Apresenta dados por estado, referentes a estes encaminhamentos potenciais. Mostra
tambm o detalhamento do processo de autorizao, via sistema AIH e por meio do
DATASUS, apresentando possveis fluxos entre os CR (nos estados) e o CNR.
Aponta, finalizando, as inmeras vantagens do novo sistema, tanto para os que
transferem como para os que recebem pacientes, destacando a possibilidade de
informao mais exata sobre os casos referenciados, os desdobramentos para
aprimoramento das listas de espera de transplantes, e ainda uma melhor orientao da
poltica de investimentos do MS.
Armando Raggio
Secretrio de Estado do Sade do Paran = Representante do CONASS
O expositor esclarece, de antemo, que procurar trazer o entendimento atual do
CONASS sobre a questo, mas lembra que ainda no existe consenso absoluto sobre o
mesmo na entidade. Admite que a criao das CNR um ganho e uma necessidade
concreta do sistema e que vem a consolidar a posio dos gestores, com maior garantia
de acesso para os usurios, entre outras vantagens.
Entretanto, pondera, torna-se necessrio ainda um certo grau de aperfeioamento
dos mecanisrnos e fluxos das referncias dentro do SUS, por exemplo, pelo
desenvolvimento mais completo de um sistema de protocolos clnicos, no qual os
procedimentos estejam bem definidos e sejam objetos de consenso geral. Afinal de
contas, lembra, os recursos so sempre do cidado e no propriamente dos gestores e
preciso aloc-los com justia. Considera, sem dvida, que a atual proposta tem carter
redistributivo, o que representa um avano.
Sobre a gesto estadual das referncias, admite que necessrio preservar atuao
das SES, pela garantia de financiamento compartilhado, inclusive na responsabilldade
do gasto preciso que o estado gerencie dinheiro, sim. Lembra ainda que a questo
oramentria na rea da sade no se resolver apenas pela vinculao, o que poderia
assegurar recursos mnimos. Entretanto, lembra que a garantia de alocao em polticas
sociais tambm outra questo a ser resolvida, no estando garantida em sua totalidade
o que se tem concretamente ainda a insuficincia dos recursos.
49
Prosseguindo, destaca que no deve ser esquecido que o carter do SUS de

resistncia a uma tendncia internacional nas polticas sociais, com o afastamento do
estado e o conseqente desfinanciamento por parte do poder pblico. Assim conclama
palavra de ordem de no perder o SUS, pois para os gestores preciso ter a grandeza
de saber perder e saber a hora de ganhar, mantendo-se em vista a perspectiva
permanente de no perder o SUS.
Insiste que o Estado, enquanto entidade, unidade federativa, deve ser preservada
acima de tudo, pois no s faz parte real da federao brasileira como tem um forte
papel a cumprir nas polticas sociais.
Lembra tambm que existe legitimidade em atender s necessidades dos cidados
tambm como as dos eleitores a lgica dos polticos no deixa de ter sua legitimidade.
Acredita que os recursos devam afluir ao sabor dos movimentos que os cidados
fazem em sua vida e, neste aspecto, a situao atual do Pas ainda de obstculos que
precisam ser suprimidos. Assim, defende que so, os gestores que devem administrar a
justa partio dos recursos, para aplic-los em benefcio de quem de direito. No se trata
de tirar dinheiro de ningum, alerta, mas prope que a despesa esteja alinhada com a
PPI, sendo esta a verdadeira questo de fundo a ser defendida. Defende ainda que o
papel verdadeiro das SES, como gestores efetivos do sistema, inclui tambem o controle
da chave do cofre, nos trs nveis do sistema em outras palavras, que os gestores
sejam guardadores reconhecidos dentro do sistema.
Considerando algumas questes difceis ligadas gesto da alta complexidade,
aponta para o consumo das classes mdias neste campo, que cada vez maior; que a
chamada inflao mdica a uma realidade e que o setor sade ainda no determina de
fato a incorporao de tecnologia estes so problemas srios a equacionar.
Finalizando, defende o aumento da oferta de servios mais complexos por parte dos
municpios, mas com determinadas cautelas, evitando-se a superoferta e a presso de
meras expectativas de consumismo em sade em contraposio s necessidades reais
da populao. Aponta para a necessidade de se discutir a oferta de tais servios com a
sociedade, cada vez mais, ampliando-se o debate e evitando-se o jargo tcnico e a
histrica conversa apenas entre pares.
Jos nio Sevilha Duarte
Secretrio Municipal de Sade de Marlia SP Representante do CONASMS
Iniciando sua exposio faz meno aos "esqueletos que ainda esto guardados no
armrio", numa aluso s prticas do velho sistema de sade no Pas. Admite, contu-
50
do, que a NOAS sem dvida fonte de avanos que at ento aconteciam de forma
mais ou menos atabalhoada, mas que, entretanto, no pde superar totalmente os
velhos moldes do antigo INAMPS. O caso da alta complexidade notrio, adverte,
introduzindo a questo de saber se seria a CNR de fato uma necessidade no momento.
Defende que a NOAS apenas o incio de um processo, mas que preciso discutir
tambm outros temas, como eqidade, integralidade etc., antes de se encerrar
definitivamente um autntico ciclo histrico. Lembra que a NOAS no fornece
mecanismos para evitar o fechamento de fronteiras, no caso dos estados, pois ainda
enfoca de forma distorcida a alocao de recursos. Quanto questo das referncias,
acredita que a NOAS contempla as preocupaes presentes, por exemplo, da definio
de tetos municipais e tambm de responsabilidades sobre recursos.
Uma questom, sem dvida delicada, a do comando nico, que deve ser
preservado, mas que tal coisa no se resolve simplesmente por fora de portarias. Alerta
que a discusso poltica fundamentalmente necessria, consistindo em uma maneira
de respeitar a heterogeneidade da situao brasileira.
Quanto ao tema da responsabilidade dos estados, no tem dvidas de que esta
clara e que preciso admitir que a insuficincia de recursos ainda vigora, inclusive por
responsabilidade deste ator.
Finalizando, faz crticas ao chamado Integra-SUS, que quebra o comando nico e
enfraquece gestores. Ressalta que ainda existem muitas outras questes a serem
aprofundadas, que representam contradies do momento presente, por exemplo, o
caso da portaria que regula pagamento de diferenciais de tabela com recursos prprios
o momento para a mesma pode no ser o mais adequado. Em concluso, defende que a
NOAS representa um avano sim, mas serve apenas para comear o jogo.
x Edson Andrade e Eleusis
Presidente do CFM e da AMB, respectivamente
Agradecendo a gentileza da cesso da palavra pelo secretrio municipal de Sade de

So Paulo, capital, Eduardo Jorge, relatam a ao impetrada no STF sobre um
posicionamento da AGU que prejudica, no entendimento das entidades que
representam, a aplicao plena da Emenda Constitucional 29.
Propem manifestaes pela no-aceitao passiva de medidas como estas, do MF e
da AGU, que reduzem de fato o alcance das conquistas legislativas recentes,
acarretando retiradas de 6 a 8 bilhes de reais at 2004. J existem apoios declarados
do
51
CNS, da CNBB e da OAB. Uma liminar cautelar ser julgada no STF dentro de 10 dias
aproximadamente. Solicitam, assim, desta plenria uma moo de repdio, bem como
presena ou representao junto ao ministro Moreira Alves, do STF, para impedir o
que classificam como mais uma imoralidade.
DEBATES
52
1.
Central de Regulao um mecanismo de ampliao da oferta da assistncia,

sem dvida. Contudo, a clientela procura encontrar outros caminhos para obter
seu direito, por exemplo, um grande nmero de pacientes que fornecem
endereo falso para ter acesso a atendimentos complexos; a tendncia de
aumento de demanda por servios complexos, mas na prtica devem ser
evitadas as barreiras (Jorge Solla);
2.
Os grandes princpios presentes na NOB 96 continuam na NOAS, como, por

exemplo, comando nico, descentralizao, recursos fundo estadual; comando
nico e repasse fundo a fundo so dois princpios fundamentais; diferentes
lgicas de gesto podem ser admitidas, no entanto, os princpios bsicos
devem ser respeitados; regulao do sistema dos prestadores de servio um
grande desafio presente e tambm os estados devem criar e aperfeioar sua
capacidade regulatria (Jorge Solla);
3.
preciso que a tabela do SIA-SUS oferea recursos necessrios para uma

ateno bsica de qualidade; neste aspecto, os estados tm que colocar
recursos tambm na AB (Jorge Solla);
4.
A capacidade de prover resposta populao deve ser considerada um

autntico ncleo irredutvel de todo o processo de regulao; torna-se
preciso aprofundar mais esta discusso; a idia de uma Central Nacional de
Regulao deve ser trabalhada produtivamente, isto , sendo esta regulao
um autntico instrumento de incluso social e tambm de eqidade;
entretanto, tal debate ainda est ainda muito pobre e pouco articulado,
principalmente entre municpios e estados; bvio que tambm a relao
entre municpios menores e municpios prestadores seja pautada por um
princpio de justia; cumpre, tambm, o convencimento, por meio de propostas
adequadas, das vantagens da territorialidade aos pacientes e aos gestores
(Armando de Negri);
5.
As diferentes vontades, a de quem quer vender servios versus aquela de

quem possui necessidades de acesso aos servios devem ser equacionadas
mediante
processos solidrios de construo de normas, como o caso da NOAS (Armando

de Negri);
6. A questo das referncias nem sempre est ligada ausncia de servios na
origem, mas pode estar tambm ligada a fatores de preferncia individual, o que nem
sempre tem como ser contemplado; trata-se de um processo muito dinmico, o das
referncias, de tal forma que correes e ajustes permanentes sero certamente
necessrios; a estimativa que no ocorra uma exploso da demanda com a
criao da Central de Regulao; questiona se realmente as Centrais deveriam
legitimamente tambm financiar a livre-escolha do paciente (Joo Gabbardo,
respondendo aos comentrios anteriores);
7. Fique claro que o MS est trabalhando em busca de um consenso para dar suporte
aos desdobramentos da regulao, mas, sem dvida, hoje est mais fcil de discutir
tais questes do que h um ano (Maria Helena Brando);
8. Em relao ao questionamento de Gabbardo, feita a defesa do princpio do "ir e
vir", ou seja, do respeito s necessidades das pessoas, que devem ter sua
viabilizao por parte do setor pblico; contudo, preciso admitir que a associao
entre recursos limitados e demandas crescentes envolve decises estratgicas.
Sobre a discusso do comando nico: defensvel em todos os nveis, sim, mas
obedecendo ao que est disposto e acordado, por exemplo, nas CIB; afinal, no
possvel mudar a Constituio por regulamentos setoriais. Sobre a discusso dos
recursos: deve-se procurar que sejam isonomicamente distribudos, levando-se em
conta capacidade instalada e as necessidades, mas, se alguma limitao se
impuser, o princpio que deve prevalecer o do compromisso maior com a vida;
neste aspecto, ainda lembrado que, no que diz respeito Emenda 29, os estados
vo ter maior dificuldade em cumpri-la do que os municpios (Armando Raggio);
9. Entre os cuidados referentes pactuao est o de respeitar os usurios e seus
costumes; a boa organizao do sistema fundada na pactuao pode fazer com que
algumas regulamentaes, como a Central Nacional de Regulao, possam at ser
dispensadas (Jos Enio Servilha);
10. O MS continua trabalhando em vrias frentes nesta questo da regulao, mas
evidentemente no consegue realizar tudo o que necessrio e ao mesmo tempo,
at porque s vezes se trabalha com hipteses provisrias; na verdade, no existe
consenso sobre alguns pontos neste momento, mas espera-se que aps a reunio
prvia a ser realizada em seguida a este evento, as propostas levadas CIT possam
se aproximar (Maria Helena Brando).
53
MESA IV A IMPORTNCIA DA CONTRATUALIZAO

FORTALECIMENTO DA CAPACIDADE GESTORA DO SUS
NO
x Renilson Rechem de Souza

Secretrio de Assistncia Sade SAS/MS
Iniciou sua apresentao enfatizando que, se h necessidade servios
complementares do setor privado, deve ser realizada a contratao atravs de
processo de licitao (Lei no 8.666), existindo tambm outras alternativas, como o
chamamento pblico e a realizao de convnio.
Os entes federativos tm autonomia para firmar contratos e realizar processos
licitatrios, atravs das modalidades previstas em lei. A forma mais fcil atravs da
chamada pblica. Lembrou que possvel a ocorrncia de inelegibilidade, quando no
houver condies de competio.
Quanto ao processo de gesto existente no Pas, no se trata de contratar apenas
um servio isolado, mas sim constituir uma rede, com necessria definio prvia dos
servios a serem contratados. Assim, o preo pode ser estabelecido sem necessidade
de disputa e apesar da existncia da tabela SUS, os estados e os municpios tm
competncia de fixar outros patamares, ou seja, sua prpria tabela.
Para o expositor, o processo de chamada pblica simples, e, uma vez publicada a
tabela, o gestor chama todos os servidores cadastrados, pelo preo fixado em tabela.
O edital vincula todo o processo de contratao posterior e imprescindvel obedecer
rigorosamente a todos os procedimentos para a formao do processo de contratao.
Em sntese, orienta, o edital de chamada pblica (definio de servios e
estabelecimento de critrios) o instrumento fundamental para o gestor. Atravs dele,
desencadeado um processo de definio de modelos de contrato, de ajuste entre
entes pblicos, alm do uso da tabela nacional ou fora da mesma quando os recursos
forem prprios.
x Joo Cludio Bastos Pompeu

Aborda o tema das Orientaes para a compra de servios de sade. Chama
ateno para que o edital deve ser bem elaborado e completo, a fim de serem
previstas todas as possibilidades, tendo como parmetro as Leis 8.666 e 8.080,
devendo estar claro que decises dos gestores no se sobrepem lei.
Prosseguindo, lembra que existe um objeto (o que se est comprando), um regime
de execuo e uma dotao oramentria pela qual ocorrer a despesa. O fluxo da
contra-
54
taco de servios comea pela anlise da capacidade instalada e da necessidade de

servios. Feito isso, deve-se avaliar o desenho da rede, levando-se em considerao as
unidades pblicas e buscando-se alternativas, como o compromisso entre entes pblicos
e convnios. Somente aps tais verificaes, deve-se decidir pela contratao, ou no,
dos servios. Caso se decida pela contratao, tal processo deve ser feito por licitao
(Lei 8.666/93) ou chamamento pblico. Neste, as empresas privadas sem fins lucrativos,
que tm prioridade, podem prestar servios atravs de convnio ou contrato de gesto
(no caso das organizaes sociais). As empresas privadas com fins lucrativos, caso
escolhidas, faro acordo por meio de contrato. Como formas de contratao, tem-se a
licitao (Lei 8.666/93) por preo ou por condies tcnicas e preo ou ainda, no caso de
inelegibilidade de licitao, (art. 25, da Lei 8.666/93), a chamada pblica.
So fundamentos, para a inexigibilidade de licitao, a constituio de uma rede de
servios de sade e o preo estabelecido pela tabela SUS (art. 25 da Lei 8.666/93).
A chamada pblica o procedimento no qual o gestor pblico informa a todos os
prestadores de servios de sade cadastrados, que se disponham a integrar o SUS
pelos preos estabelecidos na tabela, do seu interesse em contrat-los. Uma vez
realizada a chamada pblica, os gestores tero uma srie de prestadores potencialmente
qualificados, aptos a fazer contratos com o SUS. A chamada pblica realizada atravs
dos seguintes passos: fixao da tabela a ser praticada, edital de chamada pblica, ficha
cadastral padro e mais a circular da Secretaria Municipal a todos os prestadores de
servios de sade., divulgando todo o processo. Segue-se a formao do processo de
inexigibilidade de licitao para prestao de servios na rea de assistncia sade. O
edital de chamada pblica constitudo pelas normas que regulam o processo de
contratao. Nele devem estar definidos os requisitos a serem cumpridos pelas unidades
de sade para a prestao de servios complementares ao SUS, os servios
necessrios, os modelos de contrato, o preo a ser pago pelos servios (tabela SUS de
referncia) e os critrios de classificao dos prestadores.
So clusulas necessrias do Edital (art. 55 da Lei 8.666/93): a do objeto; a do
regime de execuo dos servios; a de previso do preo e suas condies de
pagamento; a do crdito pelo qual correr a despesa, com a sua classificao funcionalprogramtica; a de previso dos prazos de incio e final da prestao de servios, bem
como os casos de resciso.
Alm disso, o edital ainda deve conter como clusulas obrigatrias: a dos critrios
objetivos de avaliao de desempenho a serem utilizados, mediante indicadores de
resultado; a de previso das obrigaes e das responsabilidades das partes; a das pena-
55
lidades cabveis e respectivos valores de multas; a da legislao aplicvel execuo do

contrato ou convnio e sua vinculao ao edital ou ao termo que o dispensou ou inexigiu;
a da manuteno, por parte do contratado, das condies estabelecidas na habilitao,
exigidas na contratao.
Existem tambm outras clusulas recomendadas, tais como a da definio de
critrios e indicadores objetivos de avaliao de desempenho a serem utilizados, a da
cesso de crdito presumido (quando couber) e ainda a da articulao com o Carto
SUS e com o Sistema de Regulao, Controle e Avaliao.
Como tipos de contrato, temos: o termo de compromisso entre entes pblicos, o
convnio, o contrato de gesto e os contratos. O Termo de Compromisso entre Entes
Pblicos um ajuste firmado entre nveis de governo, no qual se pactuam o uso e as
metas de uma determinada unidade prestadora de servio, sob gerncia de um nvel de
governo e gesto de outro. O Convnio pode ser realizado entre os prprios gestores do
SUS, e entre estes e entidades filantrpicas e/ou sem fins lucrativos. O Contrato de
Gesto, firmado entre gestores do SUS e entidades privadas sem fins lucrativos,
qualificadas como Organizaes Sociais.
Os Contratos de Compra de Servios entre gestores do SUS e particulares devem ser
regidos por uma lgica de pagamento por produo (compra de servios).
As entidades contratadas devem ter o pagamento de todos os servios realizados
includos na fatura. Cabe entidade contratada o pagamento de todos os servios e
profissionais a ela vinculados.
Em virtude de algumas peculiaridades, instituiu-se a modalidade de repasse mediante
a Cesso de Crdito Presumido, o que pressupe o ajuste entre vontades, previsto no
Cdigo Civil, em que um crdito cedido a terceiro. No art. 1.065, o credor pode ceder o
seu crdito, se a isso no se opuser a natureza da obrigao, a lei, ou a conveno com
o devedor. Deve ser ressaltado que, segundo o art. 1.067, em relao a terceiros, a
transmisso de um crdito s ter valor se for celebrada mediante instrumento pblico.
Quanto ao repasse mediante Cesso de Crdito Presumido, o prestador de servios
contratado pelo SUS autoriza formalmente, mediante clusula contratual, o gestor
pblico a depositar os valores correspondentes aos servios de profissionais,
fornecedores especficos e servios terceirizados em conta bancria do
profissional/servio/fornecedor. O Ministrio da Sade regulamentou esta modalidade
para trs situaes especficas: servios terceirizados de SADT, servios de profissionais
mdicos (pessoas fsicas ou pessoas jurdicas) e fornecedores especficos: CAPD e
OPM.
56
Quanto s formas de repasse mediante Cesso de Crdito Presumido, o contrato

entre gestor contratante e entidade contratada deve versar sobre o cadastro de
profissionais (pessoa fsica ou jurdica), fornecedores (OPM, CAPD) e terceirizados
(SADT). Assim, o Ministrio da Sade autorizado a realizar cesso de crdito a esses,
definindo tambm o fluxo financeiro.
Dois pontos so fundamentais: a reviso de riscos na contratao dos servios e a
peridica atualizao dos cadastros de prestadores. Com referncias s causas para a
resciso, o Ministrio da Sade exige a definio de penalidades e multas. preciso ter
isto claro, a fim de evitar problemas com o TCU que, de fato, quem faz tal exigncia.
Tambm preciso estar atento legislao aplicada exceo do contrato e do
requisito de manuteno das condies do contratante. No se pode mudar as
condies depois da efetivao do contrato, o que pode gerar resciso ou penalidades.
Como sugesto aos gestores, fundamental o uso das clusulas recomendadas para
auxiliar no processo de contratao, sendo imprescindvel o uso de critrios indicadores
objetivos de avaliao de desempenho. O contrato deve estar, alm do mais, inserido na
lgica do sistema, ou seja, vinculado a critrios ou indicadores objetivos de avaliao,
como o uso do Carto SUS, o sistema de regulao, controle e avaliao. O prestador
deve estar submetido ao mesmo sistema, e ciente disto.
Finalizando, enfatizou a existncia de vrias opes para os gestores fazerem
contratos com o SUS: convnio, com entidades filantrpicas sem fins lucrativos, contrato
de gesto para entidades sem fins lucrativas qualificadas como organizaes sociais.
Lembrou que algumas questes devem ser consideradas, como a vantagem de maior
autonomia administrativa e financeira daquelas entidades que se constituem como
Organizao Social, sendo que o patrimnio da mesma pblico. Informou ainda que
devero ser lanados brevemente os Cadernos de Orientaes para facilitar este
processo.
x Joo Gabbardo
Secretaria de Assistncia Sade SAS/MS
O sistema pblico de sade ao fazer contratos estabelece uma relao com a
unidade prestadora de servios (relao do sistema com a unidade credenciada,
prestadora dos servios). Citou, como exemplo, um hospital que ir se habilitar para a
realizao de cirurgia cardaca, com os seus profissionais e equipamentos. O pagamento
feito, diretamente, s entidades contratadas por todos os servios realizados. Cabe
entidade contratada o pagamento de todos os servios e profissionais a ela vinculados.
57
Dada a possibilidade de cesso de crdito, o hospital pode fazer a cesso de crdito

do servio utilizado, procedimento que j utilizado no caso das rteses e prteses. O
pagamento da prestao de servio feito unidade prestadora, ao hospital, que se
concordar pode fazer a cesso de crdito do valor correspondente ao servio
profissional, ou a qualquer outro servio terceirizado.
Quanto s possibilidades de cesso de crdito, podem ser contemplados os servios
terceirizados auxiliares de diagnstico e terapia, tais como laboratrio, radiologia, banco
de sangue e tambm os profissionais (pessoas fsicas ou entidades jurdicas,
cooperativas). Lembrou que existem redes de profissionais e de servios e tambm as
cooperativas que podem envolver at mesmo o conjunto dos profissionais da unidade
hospitalar, como os anestesistas. Sendo assim, necessrio que o gestor, ao fazer o
contrato, explicite a possibilidade da cesso de crdito.
Lembrou, tambm, que existem vrias opes de pagamento para servios
terceirizados. Ao fazer o contrato com a entidade deve estar explicitada a cesso de
crdito, e, quando o hospital lanar o CGC, o valor ser automaticamente lanado na
conta do mdico ou servio terceirizado. A indicao do CGC de outra entidade, pela
unidade hospitalar, indica que existe acordo para que seja feita a cesso de crdito. A
partir da existncia do contrato, o DATASUS faz automaticamente esse processamento.
x Ren Jos Moreira dos Santos
Diretor-Geral da Secretaria de Sade do Estado do Paran Representante do
CONASS
Ressaltou a importncia e a oportunidade mpar de discutir os contratos. A questo
ainda no foi debatida com a profundidade que merece e, apesar das mudanas, ainda
existem dvidas, assim como questionamentos legais. Alguns pontos so fundamentais,
como a necessidade de ampliar o entendimento do arcabouo jurdico-legal existente.
indispensvel que se chegue a um entendimento uniforme para os gestores, os
prestadores e os Tribunais de Contas. A Emenda Constitucional no 29 est propiciando
esta agilidade.
Questionou as dificuldades geradas pela aplicao da Lei 8.666, desenhada
inicialmente para atender a demandas de grandes obras.
O contrato representa a possibilidade da segurana, medida que permite o
estabelecimento de regras precisas. O procedimento deve ser claro para os gestores:
Que servios eu preciso comprar? Como fazer o contrato? Estas so as perguntas
fundamentais. necessrio fortalecer o processo de capacitao para a elaborao de
contratos e licitaes.
Alm disto, ao considerar contratos e licitaes como parte da gesto do sistema
58
de sade, preciso definir uma estrutura de controle e avaliao: Que preciso

comprar, como, por qu, em que quantidade? Isto tambm fundamental para definir as
regras para o objeto. Portanto, pensando na gerncia de um sistema, devem ser
definidos os procedimentos de auditoria. Caso a relao se torne conflituosa, preciso
ter clareza quanto aos compromissos assumidos, assim como quanto s sanes a
serem aplicadas no caso do no-cumprimento das clusulas contratuais.
A relao que se busca entre o contratante e o contratado deve ser necessariamente
formalizada, sistemtica com clara definio das regras fundamentais e com um desenho
operacional estabelecido. O instrumento de contratao deve ser difundido ao mximo
(batizador), estabelecendo-se claramente as regras para o prestador de servios. O
contrato deve estabelecer ainda as condies de acesso e regularizao. O termo de
compromisso um instrumento de garantia de acesso. fundamental o envolvimento
das assessorias jurdicas desde o incio do processo de contratao para a construo
de um consenso interno.
O expositor destacou, finalizando, que a contratao de pessoa fsica para atividades
isoladas uma questo polmica. Admite tambm que o municpio de pequeno porte
encontra dificuldades e enfatiza a necessidade da criao de mecanismo de proteo.
x Fernando Antnio Cssio Martins Jr.

Secretrio de Sade em Exerccio do rio grande do Sul
Coordenador da Comisso de Regulao, Controle e Avaliao do CONASS
Destacou que preciso utilizar outra forma de avaliar que no a clssica e colocou
algumas questes para suscitar o debate. Lembrou da existncia da tabela do SUS e da
necessidade de se implantar tabelas diferenciadas.
Historicamente esta discusso foi realizada pela presso dos prestadores, no pela
lgica do valor real dos servios. preciso uma mudana de paradigma, na anlise real
de custos. A qualificao do sistema de sade deve prevalecer sobre a lgica do
interesse dos prestadores.
As ONGs e os filantrpicos so ambos privilegiados. Diante disto, como optar?
Enfatizou a importncia da administrao da gesto e de suas peculiaridades, como a
percentagem da capacidade instalada para a filantropia sobre todos os servios e a
questo dos terceirizados, que no so totalmente filantrpicos.
O banco de prestadores tem uma lgica complementar, ou seja, o banco no
aberto. Portanto, a presso e o surgimento de demanda podem no ser reais e pode
haver uma presso por cadastramento. Assim, cabe ao gestor, diante de critrios
previamente
59
definidos, o estabelecimento de quais servios devero ser contratados. Existem

questes operacionais envolvendo crdito e a prpria gesto oramentria. A dotao
oramentria realizada a partir do nvel federal (o nvel estadual intermedirio).
Enfatizou que a responsabilidade do servio mdico de quem presta o servio.
Lembrou algumas questes polmicas. O crdito presumido gera vnculo? Qual a
interpretao do INSS? Ressaltou que o problema do Rio Grande do Sul a relao no
oficial do emprego e que existe a dificuldade de operacionalizao do cadastramento de
todos os profissionais. O entendimento existente quanto ao tipo de entidade, ao objeto e
compra de servios deve estar claro para o gestor.
Finalizando, destacou a necessidade de capacitao das equipes tcnicas quanto
elaborao de contratos e sua interface com o controle e avaliao.
x Carlos Alberto Gebrim Preto

Diretor Institucional do CONASEMS
Parabenizou a iniciativa do MS de debater este assunto de grande relevncia.
Historicamente, o ente federal sempre teve como funo a contratao e a elaborao
de documentos. Com a Constituio e a NOB/96, comea a haver uma cobrana mais
efetiva para que os municpios assumam estas responsabilidades. Aponta que o item
mais crtico , sem dvida, o fato de no haver uniformidade na interpretao das leis e
das normas entre os vrios atores envolvidos no processo, inclusive os tribunais de
contas.
Para exemplificar a relao de cooperao existente entre os prestadores de servio,
foi citada a experincia do Paran, com a ocorrncia de propostas totalmente iguais.
Ressaltou a diversidade de mecanismos dos municpios em gerenciar os servios e
avaliar contratos, que acabam revelando no a tica da prestao de servios, mas sim
um processo comercial, banalizado. As auditorias realizadas por parte do INSS
geraram levantamentos como o no-pagamento de encargos e a apropriao indbita.
Cabe lembrar que os pequenos gestores municipais geralmente no participam das
negociaes e sim os municpios maiores, o que poderia acarretar um reajuste velado
das tabelas.
As dificuldades dos municpios tm incio no momento em que assumem a gesto, no
momento da habilitao. A discusso para determinar se os contratos anteriores
poderiam ainda ser vlidos, j que no existem outros, existe entre gestores municipais.
Ressaltou tambm a iniciativa da SAS de lanar os Cadernos de Gesto dos servios
e finalizou enfatizando a necessidade de fortalecimento dos gestores para o processo de
contratao de servios.
60
DEBATES
1. Esta deve ser considerada uma oportunidade mpar para a discusso sobre
contratos e formas de pagamento. Este tema ainda no foi suficientemente
aprofundado, ainda no foi devidamente ajustado no SUS; h mudanas
necessrias, sem esquecer que ainda existem questionamentos legais, o que
remete necessidade de ampliar o arcabouo jurdico legal e a um
entendimento mais uniforme das questes concernentes tanto para os gestores,
como para os prestadores, face aos tribunais de contas; mas bem verdade que
a EC 29 j est propiciando mais agilidade no entendimento por parte dos
referidos tribunais. Enfatiza a necessidade de ampliar esta discusso. O contrato
fundamental no apenas para o gestor, mas tambm para o prestador. Deve
propiciar um entendimento uniforme para o gestor, para o prestador e para os
tribunais de contas da Unio e dos estados, O contrato representa a
possibilidade da segurana, medida que permite o estabelecimento de regras
precisas. Sobre e polmica da aplicao da Lei 8.666, no seria demais lembrar
que ela foi desenhada para atender a outro perfil, as demandas de grandes
obras, no exatamente para um campo como este; faz-se necessrio um claro
entendimento desse instrumento, luz desse fato; assim deve ser a discusso
sobre os processos de contratao, para que se evitem distores aps a sua
implantao (Ren J. M. Santos);
2. Como fazer contratos adequados? preciso fortalecer o processo de
capacitao de quem vai gerir, tanto na rea de contratos como de licitaes,
com a preocupao de definir uma estrutura, tambm coerente, de controle e de
avaliao; fundamental definir com clareza as regras para o objeto, por
exemplo: "o que preciso comprar, como, por qu, em que quantidade, com que
formas de pagamento; deve-se buscar um procedimento que facilite a relao
entre as partes, no caso de surgir um conflito; cumpre tambm examinar a
possibilidade de aplicar sanes e, para isso, fundamental ter as regras bem
claras em relao aos compromissos assumidos, Alguns outros pontos a
considerar nos contratos so: estabelecimento de uma sistemtica, termo de
compromisso de garantia de acesso, formalizao; assim, torna-se fundamental
o envolvimento das assessorias jurdicas desde o incio do processo. Enfatizou a
necessidade da construo de um consenso interno nos municpios e estados.
Necessidade de fortalecimento do processo de capacitao. A pergunta de
partida essencial deve ser: existe a real necessidade de contrao
complementar de servios? (Ren J. M. Santos);
61
3. Os pagamentos contratuais devem obedecer a um desenho operacional previamente

estabelecido. A contratao de pessoa fsica para atividades isoladas ainda uma
questo polmica, principalmente nos municpios de mdio e grande porte, e tambm
difcil nos de pequeno porte; para tanto, devem ser previstos mecanismos de
proteo, como, por exemplo, a mxima difuso do instrumento de contratao como
um verdadeiro balizador da relao; devem ser estabelecidas, igualmente, regras
claras para os prestadores. Termo de garantia de compromisso de acesso como
regra de compromisso fundamental. Contrato como instrumento mais abrangente de
regulao que garante condies de servio, relao de acesso (Ren J. M. Santos);
4. Importncia do envolvimento da assessoria jurdica desde o incio do processo.
Cesso de crdito presumido como alternativa para a resoluo de questes como o
pagamento de procedimentos mdicos, mas deve haver um desenho operacional
bem esclarecido. Existem enormes falhas provenientes das normas anteriores, por
exemplo, sistemas de auditoria com a mesma lgica de prestao de servios; assim,
preciso avaliar de outra forma que no a clssica, tendo a regulao como funo
essencial da gesto. O banco de prestadores regido por uma lgica complementar,
o banco no aberto. Dificuldades na relao entre os entes pblico/privado na
operacionalizao do sistema de sade (Fernando Martins Jnior);
5. Proposta de questes para suscitar o debate: (a) sobre a necessidade de que as
regras do SUS contemplem tabelas diferenciadas (esta uma discusso que foi
historicamente realizada pela presso dos prestadores, no pela lgica do valor real
dos servios); (b) sobre a necessidade de que seja realizada uma anlise real de
custos; (c) a qualificao deve ser do sistema de sade e no apenas do interesse
dos prestadores; (d) sobre a manuteno dos privilgios conferidos a ONGs e
filantrpicos; (e) presso e surgimento de demandas que no so reais; (f) presses
por cadastramento (Fernando Martins Jnior);
6. Acha inconcebvel esta discusso, que j deveria estar equacionada. No possvel
a existncia de situaes de total ilegalidade. O TCU tem cobrado isto do Ministrio
da Sade. Trata-se de tarefa extremamente importante. Algumas providncias
devero ser tomadas urgentemente. Demonstrou grande preocupao quanto s
questes levantadas sobre dificuldades de cumprimento dos prazos. Acredita que
uma certa omisso do Ministrio da Sade pode estar piorando a situao. A
organizao do fluxo de compras legitimada pelo CONASS e pelo CONASEMS. O
Ministrio da Sade tem o papel de elaborar a proposta e de abrir o
62
debate. Existem vrios encaminhamentos que devem ser simultaneamente

realizados. A consultoria jurdica tem o papel de apresentar um entendimento claro e
de dizer o que no se pode fazer. A idia comear o debate e algumas questes
podem ser resolvidas pelo prprio tribunal de contas (Renilson Rehem);
7. Qual o real problema para o gestor federal? No h como aproveitar contratos, at
porque o ente est extinto. O contrato no um conjunto de regras difusas. Tudo tem
que estar previsto no edital. A proposta de estabelecimento de contrato de gesto, e
no somente de compra de servios (Renilson Rehem);
8. Estado e municpio devem ter capacidade de gesto. A conquista de poder implica
assumir responsabilidades. A capacidade de gesto implica condies como auditoria
e contratos, enfim, direitos e deveres (Ren J. M. Santos);
9. A tabela necessita de outra discusso, existe a necessidade de uma seqncia de
tabelas. O custeio da tabela no vai se dar necessariamente com recursos federais
(Fernando Martins Jnior);
10. As instituies filantrpicas so geridas pelo pblico ou pelo privado? Se ela se
cadastra como filantrpica ela deve ser gerida como filantrpica, ou seja, tem de
assumir os riscos e vantagens desta opo. preciso considerar a percentagem do
SUS reconhecida como filantrpica, que dever ser tratada como tal. Caso ele no
preencha os requisitos, deve receber o tratamento previsto na lei (denncia). O
cadastro realizado para que se tenha uma base de provveis prestadores. A
responsabilidade do setor pblico vai alm disto. Sobre a dotao oramentria,
preciso que estados e municpios assumam sua responsabilidade. Todos os estados
deveriam estar em gesto plena. inadmissvel que, depois de onze anos de
promulgao da lei, isto ainda no tenha sido efetivado. A gesto plena no prmio
ou conquista, dever, questo insupervel (Fernando Martins Jnior);
11.O SUS comeou nos moldes do antigo INAMPS, o que gerou instabilidade no incio
da dcada de 90 quanto ao financiamento. Os pontos crticos decorrem de falta de
regras. Os municpios foram tentando fazer contratos, o que comeou a gerar
problemas, pois alguns servios no tinham contrato com o INANPS. Podemos estar
diante de um grande impasse, pois as dvidas fiscais colocam em risco a prpria
sobrevivncia do servio. Esta discusso no nova. Talvez as discusses e
solues estejam sendo mais sistematizadas. O Estado tem papel fundamental
(Fernando Martins Jnior);
12. No Pas, estamos assistindo contratao de prestadores de forma criativa. O
desenvolvimento da relao entre prestadores/gestores vem se desenvolvendo; a
busca
63
por um modelo mais coerente com e lgica do planejamento do sistema de sade.

A introduo de mecanismos transparentes fundamental. preciso clareza para
justificar a compra de um servio e no de outro. Os instrumentos devem ter este
carter prtico. O modelo de contrato deve ser coerente com a lgica do SUS, com e
lgica do planejamento do sistema de sade. Contratao de servios de sade pode
significar a formao de cartis. A licitao ser realizada pelas empresas. O
consumidor final (usurio) sempre atingido, O contratado deve assumir as
responsabilidades e no pode contratar um terceiro para fazer um servio (Renato
Tasca);
13.No h problema de se produzirem associaes temporrias, ou seja, empresas se
juntarem para realizar o servio. Associao onde apenas uma se relaciona
formalmente com o contratante para a prestao de contas. Este tipo de associao
permite acesso a empresas menores e mais focalizadas (Renato Tasca);
14.No existe a possibilidade de usar partes da Lei 8.666. Se o edital foi vinculado
mesma, esse vnculo se d com a totalidade da lei. O contrato pode ser prorrogado,
no entanto, o prazo limitado, conforme o art. 57. Realizar licitaes para compra de
servios a toda hora um procedimento caro, que traz dificuldades para se trabalhar.
A sugesto, que deve estar prevista no edital, a de contratar servios parte. Para
facilitar estes procedimentos, o Ministrio da Sade deve fazer um chamamento
peridico de todos, realizando um cadastro geral (Gisele);
15. A discusso de um tema to complexo no ser esgotada neste encontro. No se
pode excluir a Lei 8.666 (Renilsom Rehen).
16.No existe a dificuldade de aplicao da lei. A lei de licitao foi regulamentada pela
Constituio. O Ministrio da Sade apenas adota os critrios (Aida Santana);
17. A Lei 8.666 no foi concebida para a sade e sim para a realizao de obras. As
alternativas da rea de sade devem ser negociadas. As questes geradas pelo INSS
com os profissionais tm que ser resolvidas. A federao dos hospitais filantrpicos
tambm deve ser discutida. A questo da realizao de convenio ou contrato deve
ser discutida antes, os prs e os contras devem ser pesados (Maria Luiza Jaeger);
18.Como fazer para resolver um problema que j existe h muito tempo? Existe uma
questo concreta, que o maior nvel de exposio dos municpios. O ente federal e
os municpios podem estar sujeitos a interpretaes legais distintas. Apontou para a
questo de chamamento ou de licitao? No tem nada contra o chamamento. No
entanto, quando existe um grande nmero de prestadores, o gestor
64
perde a capacidade de regulao. A Lei 8.066 permite a montagem de planilhas com

base em critrios (Jorge Solla);
19. As entidades filantrpicas tm prerrogativas, enquanto o setor pblico tem de assumir
os encargos. O setor pblico no acompanhou as reais necessidades de
investimento. O uso de tabelas reflete a incorporao tecnolgica. Este o primeiro
debate intragestores onde inmeras questes muito importantes esto sendo
discutidas. Contrato ou convnio? Pblico, filantrpico e privado: esta a ordem
prevista, que deve ser obedecida. Aponta ainda a avaliao do gasto como
mecanismo importante para a avaliao do gestor (Jorge Solla);
20.O Ministrio da Sade no vai implementar nada ilegal. Existe preocupao neste
sentido, com assessoria jurdica para tanto. Alm disto, tambm existe jurisprudncia
sobre esta questo. A rede deve ser desenhada antes do edital de chamamento.
preciso definir os critrios de julgamento. O Cadastro SIA SUS outra modalidade de
chamamento pblico. A escolha dever ser realizada de acordo com os critrios de
rede. Existem alternativas, como o uso de critrios vinculados vigilncia sanitria e
o estabelecimento de uma comisso de alto nvel. A rede deve estabelecer o que
deve ser priorizado quanto ao acesso e organizar um banco de prestadores (Maria
Helena Brando);
21. O cadastro uma exigncia do tribunal de contas. A discusso da Cmara Tcnica
quanto ao prazo que ser colocado como exigncia para o cadastro. At quando os
gestores podero fazer esta contratao? (Glaides);
22. O cadastro deve ter o nmero do contrato e da vigilncia sanitria. A pauta da cmara
questiona se o prazo suficiente ou se melhor adiar o mesmo para que os estados
concluam o prazo de cadastro. As discusses realizadas foram produtivas e
apontaram solues positivas para os impasses no encaminhamento da NOAS. As
discusses sobre comando nico, ateno bsica e indicadores foram propostas. O
departamento est disponvel para dar continuidade PPI. A discusso mais ampla,
no que se refere gesto. A PPI continua, com cronograma articulado na ateno
bsica nos estados. Novos fruns devero acontecer. importante ressaltar a
existncia da assessoria jurdica e do cronograma de monitoramento das equipes de
Sade da Famlia do MS. Houve, sem dvida, avano nas discusses, sendo que os
pontos prioritrios devero ser levados para a reunio na Cmara Tcnica (Maria
Helena Brando).
65
66
3.
Seminrio:
PERSPECTIVAS PARA A DESCENTRALIZAO E
REGIONALIZAO NO SISTEMA NICO DE SADE
Autores: Flavio A. de Andrade Goulart: Professor Titular do Departamento de Medicina Social da UnB
Lucinia Morely Machado: Mestranda em Poltica Social de Departamento de Servio Social e Poltica Social
da UnB
ABERTURA
Renilson Rehem de Souza
Secretrio de Assistncia Sade SAS/MS
A parceria com a Organizao Pan-Americana de Sade OPAS destacada, bem

como o expressivo nmero de participantes no seminrio. possvel a parceria com a
academia, e muito positivo derrubar o muro de preconceitos, de parte a parte. Enfatizase e confirma-se a importncia de se continuar avanando com a descentralizao, sob
coordenao das Secretarias Estaduais de Sade SES, para construir um sistema
estadual de sade.
A implantao da NOAS vem produzindo significativas mudanas no sistema de
sade. Todavia, h que se reconhecer os diferentes nveis de capacidade dos
municpios, mas o sistema de sade vem evoluindo, sem dvida, para a eliminao da
discriminao interna um desafio que a NOAS enfrenta e que vem avanando com
sucesso.
O ritmo de implantao da NOAS est sendo muito rpido, sem dvida, mas com
resultados palpveis, tal como a elaborao de Planos Diretores de Regionalizao
(PDR) na maioria dos estados, o que significa um avano enorme. Assim, mesmo diante
de expectativas realistas a respeito do andamento da implantao da NOAS, no
difcil ser otimista com o atual processo. O fundamental foi ter comeado a caminhar,
para ento chegar aonde est sendo possvel, mesmo que nem tudo esteja completo ao
final de 2002.
preciso realmente reconhecer e valorizar as conquistas que j foram obtidas. Um
exemplo significativo que, pela primeira vez, tem-se um levantamento fidedigno das
necessidades de investimento, pelo menos na AB e na mdia complexidade, possibili-
67
tado pela prtica dos PDI. Este efetivamente um novo momento na gesto do SUS,
com a organizao do mesmo em bases regionalizadas. No seria possvel, realmente,
ter tudo em toda parte, at porque isto no contribuiria para facilitar o acesso alta
complexidade nos grandes centros.
Cludio Duarte da Fonseca
Secretrio de Polticas de Sade SPS/MS
Faz trs anos que ocorreram as primeiras habilitaes de GPSM, e que as mesmas
foram resultado de um esforo militante de pessoas que acreditavam no SUS, na
possibilidade de reconstruir e remodelar a gesto. O tempo mostrou que este era o
caminho certo, pois importantes conquistas foram alcanadas. O Brasil hoje referncia
internacional no programa da AIDS. O Programa de Controle do Tabagismo tambm j
alcanou repercusso internacional.
O papel das universidades tem sido fundamental, e as pesquisas aqui apresentadas
por certo contribuiro para o desenvolvimento do SUS.
A atual fase do SUS, com a implantao da NOAS, acarreta visvel aumento da
responsabilizao dos gestores e a ampliao do financiamento via transferncias
fundo a fundo, recolocando a ateno bsica (AB) no cenrio, com ganhos tambm na
pactuao, inclusive nas vigilncias sanitria e epidemiolgica.
NOAS para qu, afinal? Para aumentar a capacidade do gestor, ampliar e qualificar a
AB, o cuidado sade prximo s situaes de risco; para racionalizar e aprimorar a
assistncia, por exemplo, nas internaes e nas emergncias, atravs da organizao da
base do sistema, permitindo tocar nos determinantes sociais da doena; para aumentar a
resolutividade, como acontece, por exemplo, com a implantao do Programa Sade da
Famlia; para reduzir a mortalidade.
A experincia do PSF sintetiza os grandes princpios da AB, como a incorporao de
tecnologias e a conseqente mudana das prticas, o trabalho em equipe, a educao
continuada, as aes programadas, a ao baseada em evidncias e a
responsabilizao. No entanto, este um momento de conquistar novas fronteiras para a
AB, por exemplo, no cuidado domiciliar, nas prticas de sade mental, na definio de
marcadores de acompanhamento. O apoio da academia tambm para esta fase ser
muito bem-vindo, como, alis, j acontece.
certo que ainda existem no Pas algumas questes pendentes, que poderiam ser
solucionados via AB, como o caso do controle da tuberculose, do incremento de
qualida-
68
3. Seminrio: Perspectivas para a Descentralizao e Regionalizao no SUS
de no parto e sua garantia. Registra-se tambm a necessidade de incrementos na

qualidade dos sistemas de informao em sade, a fim de que se resolvam problemas
ligados a bases de dados ainda pouco precisas, com alimentao inadequada dos
bancos de dados.
Fernando Passos Cupertino
Presidente do Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
O excelente entrosamento entre os gestores desperta boas expectativas em relao

ao momento presente, no qual muitas conquistas esto sendo concretizadas, sendo que
os desafios para o futuro so estimulantes.
Silvio Mendes
Presidente do Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade CONASEMS
possvel fazer-se hoje uma avaliao muito positiva do atual momento do SUS, que
dever ter como resultado mais sade no Brasil. Muito se fez, tanto na deciso como na
ao. O momento propcio para refletir e olhar para frente, aproveitando-se da
maturidade alcanada pelos gestores.
METODOLOGIA E RESULTADOS DA PESQUISA: "AVALIAO DOS

MUNICPIOS EM GESTO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL DE SADE
a
Pof . Dra. Ana Luiza DAvila Viana

Coordenadora de Pesquisa
Os dados apresentados esto disponveis em CD-ROM ou tambm atravs do site
www. saude.gov.br\sas
Trata-se de um extenso trabalho que teve como objetivos gerais: (a) avaliar o
processo de implementao da Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM); (b) produzir
novos conhecimentos acerca do processo de descentralizao em sade; (c) alm de
formular recomendaes de polticas especialmente voltadas para a construo da
regionalizao e de sistemas de sade, em um pas com acentuadas diferenas de
ordem
regional
e
scio-econmicas,
e
com
diferentes
capacidades
administrativas/institucionais no plano municipal.
Entre os objetivos especficos da pesquisa podem ser citados: (a) conhecer, de modo
sistemtico, as caractersticas dos municpios em GPSM; (b) conhecer o processo
69
de implantao da GPSM; (c) identificar e sistematizar os fatores institucionais que

condicionam positiva ou negativamente a municipalizao em sade; (d) avaliar
comparativamente os municpios em GPSM; (e) conhecer a extenso e os modelos de
municipalizao em sade desenvolvidos na GPSM, de forma a apreender os tipos
desenvolvidos de municipalizao, segundo capacidades de gesto municipal, os
impactos dos modelos de municipalizao, principalmente em relao integrao dos
nveis de assistncia, e os condicionantes do exerccio do poder gestor municipal.
A pesquisa desenvolvida teve como hiptese central que as variaes no
desempenho da gesto plena de sistema municipal so resultado da combinao de trs
fatores: as variaes nas caractersticas estruturais do municpio, as variaes nas
caractersticas dos sistemas de sade implantados, e as regras de implantao da
GPSM definidas pelas instncias estaduais (CIB/SES).
As hipteses especficas previram que as variaes nas caractersticas dos sistemas
de sade implantados dependem das capacidades municipais de gastos, da dimenso
da mquina administrativa municipal, do aprendizado institucional prvio e da
capacidade de ateno segundo nveis de assistncia e do poder gestor municipal.
Foram avaliados 523 municpios em GPSM (at 12/2000), segundo suas trajetrias
de habilitao, ou seja, seus percursos prvios pelas modalidades de gesto da NOB/
93, assim caracterizados: baixa trajetria institucional 159 (30.4%), mdia trajetria 245
(48,6%) e alta trajetria 110 (21%).
A anlise destes municpios em GPSM segundo as regies mostra o predomnio do
Sudeste, com 269 municpios (51,4%), e ainda o Nordeste, com 130 (24,9 %), o Norte,
com 57 (10,9%), o Sul, com 43 municpios (8,2%) e o Centro-Oeste, com 24 (4,6%).
Quanto ao porte populacional dos municpios, cerca de 174 (33,3%) tm de 20 a 100
mil habitantes, abrigando 53,8% da populao da mostra, sendo oito capitais, abrigando
3,3% da mesma populao. A grande maioria dos municpios (452 86,4%) passou a
GPSM em 1998. Foram apresentados os resultados do cruzamento das diversas
variveis: trajetria, ano de habilitao, porte populacional e regio, informaes
disponveis no endereo mencionado.
Na seleo de indicadores, foram considerados sete eixos: (a) padro da oferta
ambulatorial existente no municpio (perfil da capacidade instalada, perfil da produo e
cobertura); (b) padro da oferta hospitalar (perfil da oferta, produo e cobertura
hospitalar); (c) padro da oferta ambulatorial sob gesto municipal, (perfil da produo e
cobertura); (d) padro da oferta hospitalar (perfil da capacidade instalada, produo e
cobertura); (e) padro do financiamento via gasto federal (faturamento de aes e
servios ambulatoriais existentes, faturamento hospitalar); (f) perfil do
70
3. Seminrio: Perspectivas para a Descentralaizao e Regionalizao no SUS
financiamento e gasto municipal (via SIOPS); modelo de ateno sade adotado no

municpio(perfil da ateno sade adotado). Para a elaborao de cada indicador,
foram detalhados os elementos escolhidos para compor o perfil das mesmas.
As variveis escolhidas para o estudo, como fatores de diferenciao, foram: (a) o
nmero de aes bsicas por 1.000 habitantes; (b) a percentagem de aes bsicas no
total de atendimentos em unidades pblicas; (c) a percentagem de atendimento bsicos
no total de atendimentos sob gesto municipal; (d) o nmero de aes bsicas por
habitantes sob gesto municipal; (e) as transferncias federais de ateno bsica por
habitante; (f) o nmero de aes de mdia complexidade por 1.000 habitantes; (g) o
nmero de aes de mdia complexidade por habitantes sob gesto municipal; (h) o
nmero de aes de mdia complexidade por 1.000 habitantes; (i) o nmero de aes de
alta complexidade por habitantes sob gesto municipal; (j) as transferncias federais de
MC e AC por habitante; (l) o nmero de internaes por habitantes; (m) o nmero de
internaes em hospitais sob gesto municipal por habitantes; (n) a percentagem de
internaes em hospitais sob gesto municipal no total de internaes realizadas, e (o) a
percentagem de internaes de no residentes no total de internaes.
Os municpios foram distribudos em seis agrupamentos, de acordo com as
caractersticas apresentadas, a saber:
1. Alta capacidade de oferta e gesto municipal na ateno bsica.
2. Alta capacidade de oferta e gesto municipal em alta complexidade.
3. Alta capacidade de oferta hospitalar.
4. Alta capacidade de oferta municipal hospitalar com maiores transferncias federais
per capita.
5. Baixa capacidade de oferta e gesto municipal.
6. Alta capacidade de oferta e gesto municipal em mdia complexidade.
Foram apresentados vrios dos resultados da pesquisa, por exemplo, demonstrando
a evoluo dos diferentes agrupamentos: em 1988 existiam 99 municpios em GPSM
classificados pela pesquisa como pertencentes ao grupo de baixa capacidade de oferta e
gesto municipal; em 2000, este numero cai para apenas 11. Da mesma forma, mostrouse a expanso, retrao e migrao intergrupos entre 1998 e 2001, com a composio
dos grupos por nveis de assistncia, distribuio dos agrupamentos por estado e os
condicionantes de desempenho dos grupos.
Houve uma evoluo positiva dentre os municpios habilitados em gesto plena, entre
1998 e 2000, ou seja, ocorreu um maior adensamento dos sistemas municipais de sade
ou
71
ganho sistmico e, portanto, uma melhoria nos padres de cobertura, financiamento e

gasto dos diferentes nveis de ateno. Tal ganho sistmico perceptvel tanto pela
evoluo dos grupos de menor nvel para os de maior resolutividade (medido pela
expanso dos grupos 6 e 2), quanto pela maior abrangncia dos nveis de assistncia,
incrementando, portanto, a composio e a abrangncia da ateno. Em 2000 todos os
grupos tm avaliao alta no fator que mede a capacidade de cobertura da ateno
bsica e dois grupos conseguem atingir um alto grau de suficincia sistmica, isto ,
obtm valores altos em pelo menos trs fatores.
interessante observar que a maior resolutividade est correlacionada com alto
aprendizado institucional, maior receita oramentria, maior capacidade de gasto e maior
gasto com pessoal, isto , mquinas administrativas mais robustas.
Esse perfil mais homogneo do sistema de sade, em 2000, no significa
necessariamente uma melhoria nos padres de igualdade, considerando a igualdade
como a capacidade de o sistema oferecer mais recursos para aqueles que mais
necessitam de assistncia, pois a despeito da melhoria da distribuio regional dos
grupos (regies mais pobres adentram em grupos mais resolutivos, so os grupos
menos resolutivos que possuem menor disponibilidade financeira e menor capacidade
de gasto.
COMENTRIOS SOBRE A PESQUISA

x Eduardo Levocvitz
Consultor da OPAS/Washington
As tendncias demonstradas pela pesquisa so visivelmente positivas. Alm disso, o
processo de compartilhamento dos resultados exemplar, para as agncias
financiadoras, inclusive.
Na viso de consultor que tem acompanhado o processo de reforma da sade em
muitos pases latino-americanos, o caso do Brasil, como confirmado por esta pesquisa,
no tem contraponto em outra parte, seja na quantidade ou na qualidade de
envolvimento de atores sociais da sade e tambm nos resultados obtidos. Alm disso, o
fato de se obter a articulao entre uma tradio acadmica e a organizao de servios,
como tambm acontece no Brasil e esta pesquisa bem o demonstra, tambm um fato
auspicioso e indito.
Destaca-se a importncia das informaes aqui veiculadas para a divulgao aos
diversos atores polticos. As supostas imaturidade ou a inviabilidade, alm de outras
crticas que se fazem costumeiramente ao SUS ficam a partir de agora bastante
desacreditadas.
72
O momento atual qualitativamente diferenciado, pois nele juntam-se peas que

andaram separadas, ou seja, o sistema e a rede de servios, o que supera
definitivamente uma fase em que a discusso se concentrava apenas em relaes entre
esferas de governo. Isto representa sem dvida uma forte tendncia de amadurecimento
poltico, administrativo e tcnico.
Mesmo a organizao de uma rede de servios, como se v no Brasil, a partir da
perspectiva de regionalizao, com o grau de descentralizao que aqui se obteve,
tambm um fato absolutamente indito, inclusive em termos mundiais. importante
constatar que tudo isso to-somente de um cumprimento rigoroso da Constituio
Federal.
Um importante aspecto a destacar a confirmao de que existe de fato o exerccio
de vocaes municipais em sade, auto desenvolvidas localmente, conforme
demonstram as migraes em direo a formas mais evoludas de gesto, como
revelado pela pesquisa.
O que se v, afinal, que a discusso passa a ser a respeito de sade e tambm de
formao de redes, no mais sobre dinheiro ou preocupaes menores, por exemplo,
sobre vinculao das unidades s esferas de governo, objetos de comando, etc.
Em um processo dessa natureza o monitoramento contnuo um grande desafio e
neste aspecto importante manter o ritmo de anlise, acumulando informaes ao longo
de 2002.
As presentes concluses esto bastante baseadas em evidncias, o que se antepe
a determinadas anlises divulgadas em relatrios recentes da OMS, por exemplo,
marcados por profundo autoritarismo e desconhecimento da realidade local brasileira.
O desconhecimento do que se passa entre os pases da Amrica Latina ,
infelizmente, muito grande, particularmente no que se refere ao Brasil, que no conta,
alm do mais, com certos agentes promotores de suas polticas, como acontece por
exemplo com o Chile e a Colmbia. A OPAS hoje volta a reconhecer o Brasil, mesmo
aps polmica suscitada pelo Relatrio 2000 das OMS. Assim, torna-se preciso divulgar
internacionalmente estes resultados, at por um dever solidariedade com os vizinhos
latino-americanos.
EXPOSIO: RESULTADOS DA PESQUISA POR REGIO E POR

AGRUPAMENTO DE MUNICPIOS
x Luciana Dias de Lima, Luiza S. Heimann, Roberta Oliveira
Equipe de Pesquisa
Mais uma vez, os dados apresentados esto disponveis no CD-ROM ou na pgina
da SAS/MS. de grande importncia que os gestores analisem com calma os resultados
73
apresentados pelos seus municpios, pois as informaes disponveis permitem

comparar a extenso e os modelos de municipalizao em sade desenvolvidos na
GPSM, segundo capacidades da gesto municipal e a oferta assistencial. A quantidade
de informaes disponveis realmente muito grande, pois houve o cruzamento de
dados, com a utilizao de muitas variveis.
Os indicadores de perfil da oferta ambulatorial existente no municpio evidenciam a
importncia que o setor privado tem em determinadas regies, como a Nordeste, Norte e
Centro-Oeste e a grande carncia de cobertura na regio Norte, maior no Sul e no
Sudeste.
Os indicadores de perfil da oferta ambulatorial existente, segundo o aprendizado
institucional, mostram que o mesmo fator significativo de maior oferta dos servios. A
oferta ambulatorial sob gesto municipal, segundo regies, evidencia a existncia de um
pico no Sudeste e Sul. Ainda neste aspecto, considerando o aprendizado institucional, os
municpios que tiveram uma trajetria de habilitao em gesto semiplena da NOB 93
(alto aprendizado institucional) tiveram melhor desempenho, apresentando maior nmero
de aes bsicas e de alta complexidade sob gesto municipal.
O padro de oferta hospitalar sob gesto municipal, segundo os agrupamentos,
apresenta como caracterstica que alguns municpios podem estar perdendo sua
capacidade de plo.
O financiamento e o gasto federal por regio apresentam uma tendncia para alta e
mdia complexidade, que cresce na Regio Centro-Oeste e Sul. Quanto ao gasto
federal, segundo o aprendizado institucional, os municpios que foram habilitados na
NOB/93 so os que detm maior capacidade de oferta e recebem maior volume de oferta
e recebem maior volume de recursos financeiros.
Quanto aos modelos de ateno sade adotados nos municpios, segundo as
regies, as despesas com PACS/PSF so mais significativas nas regies Nordeste e
Norte, sendo que as altas coberturas na Regio Centro-Oeste parecem no ser
suficientes para reverter o modelo.
Foram apresentados inmeros resultados da pesquisa, todas disponveis em CD ou
on-line, com indicadores, tipologia e anlise da Gesto Plena do Sistema Municipal,
entre eles: (a) padro da oferta hospitalar existente nos municpios; (b) padro da oferta
hospitalar existente segundo aprendizado institucional; (c) padro da oferta ambulatorial
sob gesto municipal, financiamento e gasto municipal segundo regies; (d) indicadores
de padro de oferta ambulatorial sob gesto municipal segundo os agrupamentos, e (e)
padro de financiamento, gasto municipal segundo os agrupamentos.
74
Resultados de uma anlise epidemiolgica dos agrupamentos tambm foram

apresentados, tomando-se por base diversas dimenses explicativas dos problemas de
sade da populao: problemas (sociedade, grupos, indivduos), respostas sociais
(promoo, preveno, reabilitao, cura) e condies de vida (do ponto de vista
biolgico, ecolgico, de conscincia e conduta e econmica).
Considerando que as intervenes do setor sade modificam ou melhoram as
condies de vida das populaes, e que existe constantemente a busca de um
instrumento para estar medindo os resultados da ao, a pesquisa baseou-se no critrio
de mortes evitveis, indicador que vem evoluindo historicamente, atualmente agregado
discusso de eventos sentinela.
A seleo de indicadores da Agenda Nacional de Sade levou em considerao a
magnitude e relevncia de problema no atual estgio do SUS, bem como a capacidade
em termos de tecnologia e de recursos financeiros para intervir de forma resolutiva nos
problemas de sade.
A grade de indicadores de resposta do sistema de sade foi construda sendo
considerando como varivel as mortes de 1 ano de 1996 a 1998; coeficiente de
mortalidade por doenas do aparelho circulatrio; coeficiente de mortalidade por cncer
uterino; coeficiente de mortalidade por causas externas; coeficiente de mortalidade por
doenas infecciosas e proporo de bitos por sintomas, sinais e achados anormais ao
exame clnico e laboratorial.
Os resultados aprestados representam o comportamento das mdias dos municpios
analisados em 1998, destacando-se os grupos I, III e IV. Quanto s causas externas,
dois grupos ficaram com resultados muito prximos, o que se explica pelo fato de serem
grupos onde os municpios esto localizados em reas de menor violncia.
Existem evidncias, apontadas pela pesquisa, de que os grupos de municpios
respondem diferentemente, sendo que em alguns grupos apresentam melhor resposta
ao conjunto de causas evitveis.
As aes voltadas para mulheres e crianas aparecem com destaque, o que
necessita ser repensado, levando-se em conta os atuais padres demogrficos de
envelhecimento da populao.
Tambm foi apresentada a anlise epidemiolgica dos agrupamentos. Os grupos III e
V so heterogneos na mdia dos municpios, e o grupo VI apresenta-se como o mais
regular.
Os resultados evidenciam a importncia do papel da gesto, apresentada nas se-
75
guintes consideraes finais: quanto maior o adensamento sistmico, maior a

capacidade de resposta do sistema ao perfil epidemiolgico; a capacidade da gesto
municipal determinante nas respostas do sistema (diferena entre o grupo 3 e 4 pelas
mdias dos coeficientes e pela homogeneidade dos grupos 1, 2, 4 e 6); as brechas
redutveis podem orientar as intervenes e o monitoramento dos municpios em GPSM
pode ser feito pelas condies traadoras (tipologia dos municpios construda na
pesquisa), atravs de eventos sentinelas (bitos evitveis).
Foram tambm apresentados os resultados do inqurito com os gestores municipais
(survey), ressaltando o alto percentual de retorno (70%), ou seja, 362 questionrios
foram respondidos.Tambm foi feito um inqurito com os gestores estaduais, para
verificar a viso dos mesmos sobre este processo (GPSM), com alta percentagem de
retorno (68%).
O questionrio era amplo, abordando inmeras questes, entre as quais: a estrutura
organizacional e caracterizao da administrao da sade; a origem dos recursos e sua
movimentao, o planejamento, a gesto do sistema, o modelo e a estratgia de gesto
da assistncia, os recursos humanos etc.
Alguns resultados preliminares do survey com secretrios municipais de sade
merecem destaque. A qualificao profissional a alta e especfica na rea da sade
pblica: cerca de 60% dos secretrios municipais de sade possuem alta qualificao,
com realizao de cursos de ps-graduao em pblica e/ou gesto hospitalar.
Quanto experincia profissional especfica na rea de gesto pblica do setor
sade, em torno de 50% dos gestores possuem alta trajetria na rea, tendo
desempenhado funo de dirigente ou assessoria tcnica. Esse dado compatvel com
o investimento profissional, com destaque para a regio Nordeste, que apresenta um
percentual de 63%. tambm significativa a participao do gestor nos conselhos do
SUS: cerca de 40% dos secretrios possuem alta participao, o que representa estarem
participando em mais de um conselho.
Os fatores que motivaram a habilitao na NOB/96: em torno de 100% do processo
de habilitao no conjunto de municpios pode ser considerado como compartilhado, ou
seja, a habilitao realizou-se a partir da iniciativa e deciso da gesto municipal, com
destaque para a grande homogeneidade percentual entre os grupos e regies.
Na descentralizao de unidades de sade, cerca de 40% dos municpios receberam
unidades das outras esferas de governo. Destaque para as regies Norte e Nordeste
(76% e 52%, respectivamente), indicando que a GPSM foi decisiva para a
municipalizao de unidades nessas regies. Quanto ao impacto da GPSM, 87% dos
gestores avaliam a GPSM como tendo um bom impacto.
76
Quanto descentralizao de aes de sade coletiva, elas ocorreram na vigilncia

sanitria, vigilncia epidemiolgica, controle e avaliao, programa de sade pblica e
controle de endemias.
Quanto autonomia de gesto, 60% dos municpios foram classificados na categoria
de alta autonomia de gesto, com destaque para a regio Nordeste (76%).
Como fonte de recursos mais importantes, 71% dos municpios apontam a fonte
federal, com destaque para a regio Sudeste, que apresenta a menor dependncia dos
recursos federais (56%). O chamado estrangulamento financeiro aparece em 40% dos
municpios classificados em alto constrangimento financeiro, com destaque para o grupo
2 (alta complexidade) com 63%, e para o grupo 1 (AB) com 32%. Como inovao, na
questo financeira, fontes alternativas de recursos foram apontadas por 77% dos
municpios, tais como multas e outras parcerias.
O Fundo Municipal de Sade administrado por 70% dos municpios, gerenciado de
maneira colegiada e com a participao do Conselho Municipal (60%), sendo que 85%
so ordenadores de despesa. Quanto natureza dos gastos, os municpios informam,
de maneira geral, gastar com aquisio de materiais, medicamentos, pagamentos de
servios de sade, pagamento de fornecedores e pessoal.
EXPOSIO: A POLTICA ALOCATIVA DE RECURSOS DO MINISTRIO DA

SADE E A REDUO DAS DISPARIDADES REGIONAIS
x Barjas Negri
Secretrio Executivo do Ministrio da Sade
Para de discutir a questo da disparidade regional, preciso fazer um retrospecto da
construo do SUS e voltar aos 60 anos, quando a assistncia sade, tanto no
segmento ambulatorial como no hospitalar, era centrada nos recursos do antigo
INAMPS. Tais recursos vinham da contribuio previdenciria, e, por isso, ao longo do
tempo, ocorreu uma concentrao de equipamentos de unidades de sade nos grandes
centros urbanos, onde tambm se concentrava a populao contribuinte.
Estudos feitos, nos anos 80, revelaram que desigualdades j existiam nesse perodo,
j que os recursos advinham da economia formal, ou seja, mediante a contribuio
daqueles que tinham carteira assinada, concentrados nos grandes centros urbanos do
Pas. Assim, nada menos do que 50% dos gastos ambulatoriais e os hospitalares do
antigo INAMPS estavam alocados em nica regio, a do Sudeste.
77
a Constituio de 88 que coloca no horizonte das polticas sociais no Brasil, com

muita clareza, a universalidade, a obrigatoriedade do Estado na prestao do servio e
os direitos e obrigaes de cada um. O resultado foi a implantao do SUS. No entanto,
ao se propor a universalidade e ao se colocar dentro do SUS, subitamente, o
atendimento de milhes de pessoas, o sistema ficou, por assim dizer, com a perna
quebrada, pois seu financiamento no foi equacionado de forma devida. O que ocorreu
foi uma espcie de carta intenes, no concretizada totalmente. A prpria tentativa
de se fazer uma vinculao de recursos, nos moldes da Educao, por razes polticas
da ocasio, no chegou a ser concretizada.
O movimento sanitrio conseguiu, no incio da vigncia da Carta Magna, colocar na
lei de Diretrizes Oramentrias a obrigatoriedade de se gastar um percentual fixo do
oramento da Seguridade Social na sade. Isso, entretanto, tendo valido para o primeiro
ano, no chegou a se efetivar nos anos seguintes. Foi assim que o sistema assumiu de
fato a universalizao, com uma enorme demanda por servios, sem, entretanto, ter
equacionado as questes do financiamento e da disparidade na oferta de servios.
Tal disparidade precisa, entretanto, ser melhor compreendida. Assim, por exemplo,
no se prestavam servios de forma adequada nas regies Norte, Nordeste ou CentroOeste por falta de vontade poltica. O que ocorria que no havia investimentos
necessrios na rede pblica ou na rede privada, que eventualmente pudesse ser
contratada pelo SUS para suprir demanda por atendimento. Mesmo que houvesse
vontade poltica de ampliar, de forma razovel, os gastos ambulatoriais e hospitalares,
no existia a possibilidade de uma resposta imediata, por conta da inexistncia de uma
maior oferta de servios, oferecidos por uma rede diminuta de ambulatrios e hospitais.
Assim se consolidou ou at mesmo se aprofundou a iniqidade no sistema.
Se no bastasse isso, o sistema tinha ainda uma forte instabilidade no seu
financiamento. Nos anos recentes, h um certo privilgio de atuarmos em um clima de
marcante estabilidade no financiamento, porm so bem conhecidos pelos que militam
na sade os graves problemas correlatos ocorridos entre 1989 e 1994, quando as crises
da economia e seus reflexos nas receitas pblicas impactavam, sempre de forma
negativa, o financiamento da sade.
Voltando aos gastos do antigo INAMPS, e acompanhado tambm as outras esferas,
verifica-se que os oramentos mostravam oscilaes, como se fosse uma montanharussa: em um ano crescia e no outro decrescia, acompanhando os movimentos da
economia e da arrecadao. O que era pior: como os recursos da sade eram
provenientes do oramento da seguridade, a sade ainda tinha que competir dentro do
oramento previdencirio.
78
Em determinados momentos, como aconteceu em 1993, por exemplo, a deciso

poltica tomada foi a de primeiro pagar-se aos aposentados e s depois verificar se seria
possvel, ou no, fazer as transferncias para a sade. E foi assim que o oramento da
sade se encolheu em alguns perodos. O sistema buscou uma soluo paliativa, que foi
a criao de um Imposto Provisrio Sobre Movimentao Financeira IPMF. Isto
forneceu recursos sade durante um certo perodo at que se viu argida a sua
inconstitucionalidade. Com isso, tais recursos nos anos seguintes simplesmente
desaparecem, e assim vem nova crise que aprofunda ou mantm a desigualdade. O que
se v um sistema que ficava persistentemente sem recursos suficientes, tanto para
pagar os servios prestados ou os servios demandados na rea ambulatorial e
hospitalar, quanto para fazer investimentos na readequao da rede fsica dos SUS.
Alm disso, tambm no se ampliava a oferta dos servios.
O panorama constatado neste perodo era o de um verdadeiro estrangulamento
financeiro no custeio do sistema, com o aprofundamento da desigualdade na oferta de
servios e a impossibilidade de fazer investimentos significativos. As medidas paliativas
se sucederam: recorreu-se ao IPMF; fizeram-se emprstimos junto ao Fundo da Amparo
ao Trabalhador (FAT) o famoso emprstimo-ponte, que na linguagem dos
economistas significa que a devoluo do dinheiro s ocorrer quando houver uma
estabilidade no financiamento. Foi assim que se passaram as coisas, do final dos anos
80 ao incio dos anos 90. A instabilidade gerava tambm forte insegurana no prestador
de servio, por atrasos de pagamento, por exemplo. Tudo isso provocava o
aprofundamento ou a manuteno da distribuio desigual por regio dos recursos do
atendimento.
Entre 1994 e 1996 tambm houve problemas, e no por outra razo que os
emprstimos e recursos do FAT foram mais uma vez solicitados. A tabela de
procedimentos tinha sido reajustada, mas como o sistema de sade no obtinha
numerrio para pagar, estes ficavam, evidentemente, com atrasos no pagamento.
Os anos de 1997 e 1998 foram de transio. O governo tentara, mais uma vez, uma
soluo provisria, a criao da CPMF, prevista inicialmente por dois anos, par colocar
um pouco mais de recursos no SUS. Logo em seguida, entretanto, conseguiu-se elevar o
padro de gastos do MS, com maior estabilidade e credibilidade do rgo perante os
prestadores de servio, fornecedores de insumos, o FAT etc. Alis, bom lembrar que
os recursos do FAT pertencem aos trabalhadores, e se saram do seu caixa para
emprstimo devem voltar para a manuteno e recuperao do patrimnio do mesmo.
Os emprstimos realizados em 1993 e 1994 foram, em boa parte, pagos em 1997 e
1998, e os emprstimos feitos em 1995 e1996 tambm foram pagos durante 1997, 1998
e 1999.
79
No final dos anos 90, completa-se a transio para um sistema um pouco mais
adequado, com a CPMF passando de provisria para definitiva, elevando dessa forma o
patamar de financiamento do sistema de sade, mesmo com uma parte da CPMF indo
para a Previdncia Social.
Em 1999, uma grande articulao envolvendo o CONASS, o CONASEMS e o
Conselho Nacional de Sade, junto ao Congresso Nacional, com liderana do ministro
Jos Serra, obtm aprovar a Emenda Constitucional n 29, abrindo um horizonte de
estabilidade e crescimento no financiamento da sade. Uma articulao semelhante,
bom lembrar, lograra aprovar alguns anos antes a Norma Operacional Bsica de 1996,
cuja importncia est na adaptao e no detalhamento da lei orgnica da Sade LOS,
o que permitiu fazer, de forma conseqente e indita, a descentralizao do sistema
associada descentralizao dos recursos.
Os avanos permitidos pela NOB 96 contemplaram, de forma mais rpida e mais
acentuada, a ateno bsica (AB), com a criao do Piso de Ateno Bsicas (PAB), em
sua forma fixa e varivel, esta ltima voltada para o financiamento de programas de
combate s carncias nutricionais, de assistncia farmacutica bsica, PACS, PSF.
Estes dois ltimos, alis, eram aes no previstas na NOB, mas na verdade estavam
implcitos nela. Em 1997, foram realizadas as adaptaes da norma, para que tambm
estas aes fossem financiadas.
A descentralizao mediante a NOB 96 como que se alastra em 1998 e 1999 por
grande parte dos municpios brasileiros, com um real aporte adicional de recursos na AB
e tentativas de correo das distores. No PAB, por exemplo, de acordo com estudos
realizados pelos tcnicos do MS, principalmente da SAS, foi detectado que a disparidade
da alocao, da distribuio e da transferncia de recursos pelo sistema de faturamento
continha grandes distores, em todo os nveis. Mesmo dentro de um nico estado que
recebesse recursos acima da mdia nacional, havia disparidade dos recursos da ateno
bsica. A simples fixao de R$ 10,00 por habitante/ano j permitiu homogeneizar a
situao de cerca de 2 mil municpios, ou mais, que recebiam abaixo de R$4,00 ou
R$5,00 por habitante/ano. Significou, na poca, duplicar recursos, mesmo reconhecendo
que tal cifra ainda insuficiente para o atendimento adequado da populao residente.
Assim, ganharam os municpios que, por alguma razo histrica, no tinham condies
de ter uma oferta de servios em AB. Alm disso, a introduo do PAB fixo permitiu
alocar uma quantidade enorme de recursos nos estados, principalmente nas regies
Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Essa distribuio representou sem dvida um primeiro
ato para a redua das desigualdades na ateno bsica.
80
Mesmo para a AB, havia forte concentrao de recursos nas regies do centro-sul do
Pas, com valores per capita mais elevados destinados aos centros urbanos. Mas uma
anlise simples de dados agregados no revelaria as disparidades existentes mesmo
dentro do estados. Por exemplo, no Rio Grande do Sul, quase todos os municpios
recebiam em recursos do MS a metade da mdia nacional. Na Bahia era igual:
praticamente todos os seus municpios no tinham oferta adequada de servios bsicos
e recebiam recursos muito abaixo da mdia nacional. O que aconteceu, de fato, que
com dois ou trs anos de implantao do PAB, os municpios comearam a ser adequar.
Alguns alocaram o dinheiro da AB para construir e reformar postos de sade, comprar
equipamentos etc. As informaes disponveis demonstram, por exemplo, a marcante
ampliao da oferta de consultas mdicas e de pr-natal uma diferena da gua para
vinho, sem dvida. Nossas estatsticas ainda padecem de dificuldades de alimentao
adequada das informaes para os bancos de dados do SUS, mas, mesmo assim,
notrio um crescimento significativo na realizao dos procedimentos bsicos.
A grande conquista, talvez, esteja na consolidao e na mudana do modelo com a
implantao, de forma mais efetiva, do PSF. Essa mudana no modelo de AB tem incio
em 1994, mas consolida-se de fato entre 1998 e 1999. Para se ter idia da dimenso
das mudanas ocorridas: em 1994 existiam 328 Equipes de Sade da Famlia, que
cobriam apenas um milho de pessoas; em 1997/1998, eram, aproximadamente, 2 mil
equipes; em 2001 era mais de 13 mil equipes trabalhando. O PAB varivel, de sua parte,
introduziu mudanas na lgica de financiamento por adeso, com os incentivos para que
os municpios pudessem contratar Agentes Comunitrios de Sade e de Equipes de
Sade da Famlia, no mais disputando o recurso da assistncia com a implantao das
equipes.
A possibilidade de uma nova distoro qual seja, a de um bloqueio expanso do
PSF, tinha sido percebido desde 1997, j que eram programas diversos disputando um
mesmo recurso. Assim, a implantao de uma, duas, trs equipes ou centenas de
equipes de PSF capturava uma parcela do teto do SIA, o que podia acarretar a falta
de recursos para outros atendimentos na rea ambulatorial. Uma anlise mais detalhada
recoloca a questo, entretanto. Mesmo ao dividir recursos, a criao do PAB varivel
gerou uma espcie de oramento paralelo, ao qual se adicionaram quantidades
significativas de recursos, que foram alocados justamente nos centros urbanos onde
existia menor oferta de servios bsicos. Na anlise da distribuio regional do PSF e do
PACS, por exemplo, possvel verificar que quase metade das equipes esto
localizadas no Nordeste do Pas. Portanto, metade dos recursos adicionais com o
programa foram alocados nessa regio, sabidamente mais carente.
81
Uma parte importante dos recursos foi alocada nas regies Centro-Oeste e Norte. No
Centro-Sul, a adeso ao PSF foi menor, por vrias razes histricas; uma delas porque
j existia uma boa oferta de unidades bsicas de sade, com mdicos e outros
profissionais j trabalhando. Assim, a adeso implantao desse programa veio a
ocorrer realmente nas reas que dele mais necessitavam.
Ainda sobre o financiamento do PSF, pode-se constatar que o oramento da AB em
1997 no chegava a 100 milhes por ano, com cerca de 2 mil equipes em ao. O
oramento do PSF, em 2001, foi fechado em 970 milhes; para 2002, 1,3 bilho de
reais. Se o compararmos ao PAB fixo, que 1,9 bilho, vemos que o PSF representa
hoje, contra os menos de 10% do PAB de poucos anos atrs. O que vai acontecer ao
longo dos prximos anos com a consolidao desse modelo? Em dois ou trs anos, os
recursos destinados pelo MS ao PSF sero superiores ao PAB fixo. Se hoje ele j est
em torno de 60% ou mais, daqui a trs anos estaramos dobrando o valor per capita da
AB de R$10,00 do fixo, mais o varivel, do PSF, e ele seria superior a R$20,00.
A criao do PAB varivel permitiu, tambm, a consolidao do programa de combate
s carncias nutricionais, que beneficia 900 mil pessoas, entre crianas, gestantes e
nutrizes, dos quais cerca da metade (dos beneficirios e tambm dos recursos) esto
exatamente no Nordeste, no Centro-Oeste e na regio Norte do Pas. Com isso, ampliase a efetividade da distribuio dos recursos destinados AB, com uma taxa de
crescimento superior aos recursos alocados para a mdia e a alta complexidade,
procurando fazer com que diminuam um pouco as desigualdades regionais. Mais um
dado a ser considerado, mostrando as mudanas em direo reduo das
desigualdades regionais: o valor per capita dos estados do PR, SC, e SP era, em 1997,
superiores ao montante alocado em AB nos estados do Norte, Nordeste e Centro-Oeste.
Hoje, esta relao simplesmente se inverteu e a AB do Norte e Nordeste quase o
dobro do valor transferido para os municpios de Gesto Plena da Ateno Bsica
(GPAB) do Centro-Sul e Sudeste.
Na mdia e alta complexidade, a questo sem dvida mais complicada. A lgica
que prevaleceu historicamente e aqui talvez no se tenha percebido como se dava a
alocao dos recursos era muito mais por aumento de tabela do que por aumento de
servios propriamente dito. Foi entre 1998 e 1999 que a SAS/MS, sob a coordenao de
Renilson Rehem, comeou a modificar tal lgica, no sem grandes dificuldades. O
esforo de mudana da lgica envolveu, entre outras aes, criar centros de referncia,
privilegiar tabelas para maternidade de alto risco, melhorar ou humanizar o parto,
incrementar a prestao de diversos servios de complexidade muito alta, dinamizar o
sistema de emergncias. Para tanto, as tabelas foram modificadas de forma
diferenciada, pois no havia mais espao para reajustes em linha, com percentuais
fixos para todos os procedimentos.
82
No entanto, s isso no bastava. Houve, durante esse perodo, de 1998 a 2001, a

alocao de recursos pactuada com os gestores estaduais para ampliao da oferta de
servios, recursos livres independentemente de irem para a tabela, para que pudessem
oferecer um pouco mais de servios nas suas reas. E, enquanto se fazia isso, houve
uma articulao com o Congresso Nacional, que permitiu emendas para ampliao do
oramento dos recursos de atendimento sade, privilegiando, mais uma vez, as
regies mais carentes, diminuindo-se tambm a distncia entre os valores per capita
com o Centro-Sul, aumentando a participao relativa de forma direcionada e pactuada
com cada gestor. Algumas negociaes foram coletivas, outras individuais, em virtude
das caractersticas de cada estado. Foi dentro de tal contexto que se procurou ampliar o
teto financeiro do Nordeste, utilizando-se as sobras de recursos de alguns estados.
Os recursos alocados na sade cresceram acima da inflao, e nas regies Norte,
Nordeste e Centro-Oeste cresceram acima da mdia nacional, sem que ocorresse
retirada de recursos de algum estado. O objetivo foi sempre o de alocar de uma forma
mais proporcional os recursos para essas reas, de forma a alcanar a eqidade,
diminuindo as disparidades regionais, com um autntico esforo, de incluso social.
A implantao do PAB, do PACS, e do PSF so bons exemplos de incluso social,
sem dvida. Veja-se este exemplo: existiam 500 municpios no Pas que no recebiam
nem mesmo um real per capita do MS e que tambm no tinham mdico, enfermeiro,
posto de sade etc. Eram, enfim, alguns milhes de pessoas completamente
desassistidas pelo SUS, que com o processo de habilitao dos municpios para o
recebimento do PAB e o cumprimento das regras estabelecidas, passaram a ser
includas no atendimento conferido pelo sistema de sade.
Um resultado notrio dos novos tempos instaurados na sade se reflete nos
indicadores de cobertura vacinal, que melhoraram de forma significativa, pois os
municpios passaram a se organizar, homogeneizando-se, assim, a cobertura vacinal no
territrio nacional. Existiam municpios que no cobriam mais do que 60% ou 70% da
populao e hoje todos se aproximam da faixa dos 90% ou acima.
Em sntese, a implantao da GPAB no municpio, com a regularidade na
transferncia dos recursos e a transparncia do repasse, permitiu ainda que os
Conselhos Municipais de Sade e os profissionais de sade locais pudessem organizar a
ateno sade de uma forma mais adequada. Alm disso, ocorreu visvel reverso das
disparidades da ateno na mdia e na alta complexidade de forma mais lenta, porque
neste caso os estados no conseguem responder, de forma adequada, j que a
maturao de um investimento na rea de sade demanda algum tempo.
83
Nos ltimos cinco anos o tema dos investimentos esteve em pauta nas discusses
com os governadores, com as propostas de concluso de hospitais, prontos-socorros,
policlnicas, hemocentros etc com obras iniciadas h anos e atingidas pelo processo
inflacionrio e pela escassez da fonte de recursos. Em 1996, o MS havia aprovado um
programa junto ao Banco Mundial e ao Banco Interamericano de Desenvolvimento
(BIRD), intitulado REFORSUS, visando a um amplo sistema de financiamentos, com
uma parte significativa dos recursos para recuperar a rede. Assim, os investimentos
puderam ser retomados de forma constante, a partir de 1997, com resultados palpveis
na ampliao da oferta de servios. Nos ltimos cinco anos, foram ou esto sendo
investidos, estando em prazo de maturao, recursos na ordem de US$1 bilho em
todos os estados.
A retomada do investimento est permitindo reduzir um pouco mais as citadas
disparidades, embora as flutuaes do cmbio s vezes tragam dificuldades, pois a
desvalorizao do Real provocava sangrias no oramento original, quando se tratava de
compras externas. Felizmente, entretanto, nos contratos internacionais o efeito foi
exatamente o inverso. Os contratos do REFORSUS, por exemplo, estabelecidos em
dlar com cotaes de 1 para 1, com a desvalorizao de 1999, praticamente geraram a
possibilidade de um segundo REFORSUS, permitindo assim incrementar os
investimentos em AB, urgncias etc.
O REFORSUS tem permitido ainda investir no processo de modernizao do SUS,
com a compra de equipamentos hospitalares para urgncia, emergncia e maternidade,
por exemplo. Aqui deve ser feita justia a uma instituio que a sociedade realmente no
v com bons olhos, as chamadas Emendas Parlamentares, que, no entanto tm
contribudo, e de forma decisiva, para a recuperao da rede sucateada do SUS e para a
expanso da oferta de servios. A imprensa, por exemplo, s vezes fala das emendas de
modo pejorativo, tratando-as como negociatas, mas na sade no isto o que tem
acontecido. Sejam destacados os inmeros casos de emendas parlamentares que
permitiram concluir, por exemplo, o Hospital de Clnicas de Belm, o pronto-socorro da
Paraba, o Hospital de Itabuna, o Hospital de Clnicas de Gois, o Hospital de Venda
Nova, em Minas Gerais, alm de quatro ou cinco hospitais em So Paulo. Em outras
palavras, h um volume considervel de recursos adicionais ao oramento do MS para
investimento ou recuperao da rede fsica, que passa despercebida da maioria dos
analistas alguns inclusive fazem crticas inconseqentes, ao dizerem que o MS
atrelado s polticas do Banco Mundial para fazer investimentos... Vejam bem: o Banco
Mundial teria poderes reais junto aos secretrios estaduais de sade para alocar o
investimento no hospital A ou B? Considero tais crticas fora da realidade.
Nossa poltica de investimentos vem reduzindo, sem dvida as disparidades j
84
comentadas. Se no Centro-Sul grande parte desses investimentos so para a

modernizao, nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste so para a concluso de
obras. Essa talvez tenha sido uma das boas contribuies que os economistas que
passaram a trabalhar no MS deram ao SUS: equacionar financeiramente e tecnicamente
a questo dos investimentos.
A tabela I nos permite algumas inferncias a respeito da relao entre a diviso dos
recursos e a da populao no territrio brasileiro. Nela se percebe que a AB h uma
tendncia equalizao entre populao e distribuio de recursos, invertendo uma
tendncia histrica. Na mdia complexidade, isso ocorreu de forma mais modesta. Os
valores per capita tiveram um crescimento significativo e acentuado na AB e um
crescimento menor quanto mdia e alta complexidade.
Na tabela 2, torna-se evidente o crescimento dos recursos colocados na AB: no
Norte, 225%; no Nordeste, 139%; no Centro-Oeste 131%; no Sudeste 57%, no Sul 77%;
no total do Pas, 98,5%. Praticamente dobraram, em termos nominais, os recursos
colocados disposio da AB. A inflao nesse perodo, medida pelo IGPA, foi de
32,9%, descontando-se a mesma, verifica-se que o ganho real. Na mdia e alta
complexidade, o crescimento foi menor: 97%, 66%, 58%, 48%, 50% e 55%,
respectivamente. Ainda quanto ao recurso alocado em 1997, existem estados do
Nordeste que no conseguiram gastar a totalidade porque ainda no maturaram os
investimentos l colocados, mas, na mdia, houve uma taxa de crescimento por regio.
85
V-se, portanto, que a estruturao do sistema patente e que as mudanas do

financiamento tm contribudo para melhorar as disparidades regionais e as
estatsticas da SAS comprovam isto, por exemplo, pelo aumento do nmero de
transplantes, de pessoas na hemodilise, pela maior quantidade de gente coberta com
medicamentos estratgicos, pelo aumento do nmero das cirurgias eletivas etc.,
principalmente nas regies em que ocorreu o incremento do aporte de recursos.
Na questo da AB, as diferenas positivas so at mais acentuadas, porque est
sendo implantanda a Bolsa Alimentao, vinculada a este item, na qual metade dos
recursos sero para atender a clientela da regio Nordeste. Portanto, o crescimento dos
recursos destinados AB em 2002 tem ndices superiores aos da mdia e da alta
complexidade. Assim, a estabilidade do financiamento, junto com a perspectiva da
implantao e da execuo da Emenda Constitucional 29, oferece um horizonte razovel
para o planejamento financeiro do sistema, certamente ainda distante do ideal (por
exemplo, nos servios de mdia e alta complexidade), mas trata-se de um quadro
relativamente melhor do que era entre 1997 e 2001.
A Emenda Constitucional n 29 (PEC) realmente um ganho importante e histrico
para o SUS, ao proporcionar mais tranqilidade de ao, com aumentos do oramento
na proporo do crescimento do PIB. Como existe a perspectiva de crescimento do PIB
ao longo dos prximos anos de pelo menos 3% ao ano, isso significa que esto
garantidos para a Sade a correo da inflao, mais um ganho adicional de 3% em
termos reais. S para o ano de 2002, o oramento da sade de quase R$2 bilhes a
mais do que
86
3. Seminrio: Perspectivas para a Descentralaizao e Regionalizao do SUS
o executado no ano de 2001. Diante deste quadro, ainda h quem faa crticas ao
governo federal, utilizando argumentos de que houve evaso da parte do COFINS, do
PASEP ou da CPMF. Ora, a previso de que at o ano de 2004 isso j no ter
importncia alguma. Simplesmente o oramento ficou obrigado a crescer pela variao
do PIB e assim deixa de ter importncia a origem dos recursos da sade, seja do
imposto de renda, de IPI ou do COFINS, tanto faz. Ento, quem faz essa crtica e h
gente sria que a faz precisa mudar o discurso, porque este no tem substncia.
Outro efeito da EC 29 que os estados vo ser obrigados a gastar um pouco mais
nos prximos anos, porque eles estavam num patamar muito baixo de gastos com
sade. Da mesma forma, espera-se que a sade no v sofrer as conseqncias da
reforma tributria, bem como de eventuais redues de impostos e de isenes.
Todos sabemos que o Congresso Nacional aprovou a reduo do imposto de renda
com uma perda de trs bilhes, com a correo da tabela vigente. Isto certamente bom
para as classes mdias, mas pode ser muito ruim para as polticas sociais,
principalmente nos estados e nos municpios. Com efeito, nesses 3 bilhes o governo
federal tem alguns scios minoritrios: 22,5% do dinheiro vai para o Fundo de
Participao dos Municpios, 21,5% vai para o Fundo de Participao dos Estados.
Pode-se prever que os estados e os municpios, que j so obrigados a aplicar 25% na
educao, tendem a perder esse dinheiro, e podem at deixar de aplicar tais recursos
neste setor. Ademais, os municpios e os estados so obrigados a aplicar cerca de 10%
a 12% dos impostos recolhidos. Ento, como fica: cada UF vai reduzir um pouco seus
gastos com educao e sade porque vai diminuir a receita do IR e a receita do seu
Fundo de Participao? Como se v, para a poltica social o resultado duvidoso... J
para o MS, contudo, o efeito ser nulo, pois se o IR diminuir ou aumentar no far a
menor diferena, dado o vnculo dos recursos ao PIB. Se a economia cresce, o
oramento cresce; se a inflao aumenta, tambm aumenta o valor nominal do PIB e
aumentam, em conseqncia, os recursos destinados sade.
Em linhas gerais, isso que tem ocorrido em termos da alocao de recursos para a
sade nos ltimos anos. Os dados esto a, para quem quiser ver. o resultado de um
trabalho difcil e complicado, pois a realidade do Brasil a de um pas continental, com
muitos municpios e muita heterogeneidade. Porm, a equipe do MS, em articulao com
o CONASS, com o CONASEMS, com o Conselho Nacional de Sade, com as entidades
dos profissionais da sade, tem procurado, na medida do possvel, dar uma contribuio
para que se possa, cada vez mais, garantir um bom atendimento populao, porque
essa a obrigao de todos os profissionais e polticos que esto comprometidos com a
direo de nosso sistema de sade.
87
EXPOSIO: CONFIGURAO DOS AGLOMERADOS DE SADE

x Ronaldo Barcia Fonseca
NESUR / NEPP / UNICAMP Ncleo de Sade PUCCAMP
Os estudos realizados sobre os chamados aglomerados de sade utilizaram os
critrios de classificao da rede urbana no Brasil e foram realizados com base em
inmeros critrios, entre eles: a centralidade da influncia dos centros urbanos, os
centros decisrios/relaes intermunicipais (presena de centros decisrios e fluxos de
relaes com a rede urbana brasileira e uma rede mundial de cidades), a escala da
urbanizao (dimenso do processo de urbanizao), a complexidade/diversificao da
economia urbana (presena e articulao de setores econmicos) e diversificao do
setor tercirio (grau de diversificao/complexidade das atividades de servio).
Trata-se de um estudo complexo, no qual foram utilizados vrios indicadores
complementares como: (a) o grau de urbanizao; (b) as taxas de crescimento da
populao total, urbana e rural; (c) a densidade demogrfica; (d) o nvel de oferta de
servios urbanos; (e) o nvel de consumo de bens determinados; (f) os anos de estudo
da populao.
De acordo com a NOAS, na elaborao dos PDR os estados definem as bases
territoriais para a descentralizao e a organizao de atendimento sade, delimitando
as suas regies e/ou microrregies de sade, os mdulos assistenciais, o municpio sede
de mdulo assistencial, o municpio plo e a unidade territorial de qualificao na
assistncia sade.
importante ressaltar que, na definio das bases territoriais de planejamento e
gesto do SUS, devem ser consideradas as caractersticas demogrficas, scioeconmicas, geogrficas, sanitrias, bem como as condies especficas da rea de
sade (epidemiologia, oferta de servios de sade e relaes entre municpios derivadas
do atendimento mdico-sanitrio).
Para o estudo das aglomeraes urbanas como aglomerados de sade, os elementos
derivados do estudo da rede urbana foram articulados com dados e informaes
especficas da sade, tais como: (a) fluxo de internaes hospitalares; (b) identificao
da produo dos procedimentos de alta complexidade; (c) capacidade instalada dos
servios mdico-sanitrios, para se chegar definio dos fluxos de sade nos
respectivos aglomerados de sade.
A definio dos aglomerados de sade foi elaborada a partir da construo das
matrizes de fluxos de AIH, considerando-se o local de moradia do paciente e a localidade
do atendimento, com o clculo de indicadores especficos para a determinao de plos
considerando o ndice de eficcia do movimento de atendimento (IE), taxas de invaso
(TI) e de evaso (TE).
88
Considerando esta metodologia, existem alguns conceitos que so fundamentais para

os estudos e para a definio dos aglomerados de sade. Assim, o aglomerado de
sade o conjunto de municpios polarizado por um muicpio-plo na prestao de
servios de sade, sendo que este apresenta maior atratividade para pacientes de
outros municpios (AIH de no residentes) e tem maior capacidade instalada para
prestao de servios mdicos (disponibilidade de leitos hospitalares e servios
ambulatoriais). O subplo o municpio do aglomerado com estrutura de atendimento de
sade significativa (menos importante que a do plo), mas ainda capaz de atrair fluxos
de pacientes de municpios vizinhos (em menor grau do que o plo). O plo de
especialidade refere-se aos municpios que concentram recursos de atendimento
especializado com abrangncia que extrapola os limites do aglomerado.
Para a configurao preliminar dos aglomerados de sade, tomando-se por base as
delimitaes territoriais definidas nos PDR, foi realizada uma releitura da matriz de fluxos
de AIH, de acordo com os seguintes procedimentos: (a) confronto de plos e subplos
anteriormente j identificados como sedes de macrorregies, regies ou microregies, e
(b) identificao de outros subplos considerando-se a indicao das sedes de mdulos
assistenciais pelos PDR, alm de checagem da adscrio de municpios situados nas
fronteiras das duas regionalizaes.
Os resultados destes estudos mostram que no foram constatadas discrepncias
significativas na identificao de plos e subplos dos estados estudados, mas foram
incorporados subplos que no haviam sido indicados anteriormente e feitas correes
na configurao dos limites de vrios aglomerados de sade.
Foi apresentada a comparao das regionalizaes, com a configurao final dos
aglomerados de sade, considerando-se a composio das taxas de invaso e de
evaso em alguns estados selecionados, como Paran e Esprito Santo.
Foi apresentada a caracterizao dos aglomerados de sade, com a capacidade
instalada de servios de assistncia mdico-sanitria de Pernambuco, tendo sido
considerados a capacidade instalada, os leitos hospitalares contratados, as unidades e
servios ambulatoriais e os PAC ambulatoriais.
Com o estudo das caractersticas demogrficas, considerando-se a populao total
do plo e do aglomerado, a populao por grupos etrios e o ndice de envelhecimento,
foi realizada a caracterizao dos aglomerados da populao por grandes grupos etrios
e ndice de envelhecimento, referente aos estados do Tocantins e do Rio Grande do Sul.
Tambm foram apresentadas as principais causas de morte por grupos etrios no
estado do Par, com a caracterizao dos aglomerados de sade atravs do perfil
epidemiolgico, evidenciando-se as principais causas de morte da populao menor de
10 anos,
89
masculina de 10 a 49 anos, feminina de 10 a 49 anos e de 50 anos e mais.

Foi mostrado o potencial de gasto per capita nos aglomerados de sade
(considerando-se a aplicao da Emenda Constitucional 29/2000), sendo a estimativa do
potencial de gasto para 2002, nos plos e aglomerados de sade, baseados nas
previses da receita corrente lquida total e per capita, da receita mnima per capita
destinada sade e da distribuio da receita total do estado por aglomerado.
O atlas e o sumrio de dados produzidos na pesquisa dos aglomerados sero
amplamente divulgados, tendo como contedo as informaes gerais e especficas
organizadas por estados e municpios, visando auxiliar o gestor de sade na tomada de
deciso com relao regionalizao da NOAS e subsidiar a formulao de polticas de
sade, alm de fornecer uma viso organizada da situao de atendimento sade nas
unidades de ao, comparar as diferenas entre os aglomerados dos municpios do
estado (capacidade instalada, fluxos de sade e disponibilidades de recursos financeiros
para sade, de acordo com critrios da Emenda Constitucional 29/200).
A caracterizao dos aglomerados de sade trar informaes sobre a populao, o
perfil epidemiolgico, a capacidade instalada de servios de assistncia mdicosanitria, a cobertura de infra-estrutura e a estimativa do potencial de gasto dos
municpios com sade.
Alm disto, a publicao ter informaes municipais, com a localizao dos
municpios no estado, os volumes de invaso e evaso (AIH), a capacidade instalada de
servios de sade e a estimativa preliminar das disponibilidades de recursos dos
municpios para a sade.
EXPOSIO: IMPLANTAO DA NOAS NO ESTADO DO PARAN

x Armando Martinho Bardou Raggio
Ex-Secretrio de Sade do Estado do Paran
No Paran apenas 13 municpios esto em Gesto Plena (GPSM), mas neles que
residem 45% da populao, sendo que recebem 55% do total de recursos destinados
sade no estado. A tendncia aumentar a concentrao de recursos nesta modalidade
de gesto.
A NOAS no deve ser considerada apenas um instrumento de igualdade pura e
simples. A NOB/96 j possibilitou avanos, com o marcante aprimoramento da
capacidade gestora, alm de adequao da funo de estado. A capacidade de
vocalizao tem sido tambm um fator determinante na alocao de recursos no SUS
como um todo isto faz parte da democracia. O que se procura acertar, mesmo por
tentativa e erro, sem cometer erros fatais, procurando-se o caminho do meio.
90
importante ressaltar o carter pluralista do processo que vem acontecendo em

termos nacionais e o esforo que est sendo realizado para a implantao da NOAS. O
Plano Diretor de Regionalizao do Paran foi elaborado em tempo recorde, sendo que
a metodologia ajustada de forma pactuada foi utilizada em todas as regies do estado. O
PDR foi objeto de consenso no Paran, e os municpios optaram por serem sede de
mdulos de si mesmos, sem problemas, sendo o Plano Diretor de Investimentos PDI
um instrumento fundamental para a elaborao do mesmo.
claro que casos especiais tiveram que ser resolvidos. Por exemplo, o de municpios
com recusa a serem sede do mdulo, ou outros em que os fluxos de AIH no obedeciam
ao esperado, conforme tambm demonstrou o estudo da UNICAMP sobre aglomerados
urbanos, apresentado anteriormente.
preciso deixar claro que a fronteira da sade no necessariamente a fronteira
municipal. O caso concreto das regies metropolitanas mostra isso e mais, que podem
existir ambiente de conflitos em torno da questo das referncias. Mas o pressuposto
deveria ser, sempre, o da soluo de problemas.
Quanto questo da compensao, o estado do Paran um tpico produtor de
servios e, com isso, realiza uma verdadeira importao de pacientes. Cabe,
portanto, uma forte preocupao com a melhoria dos instrumentos de regulao sobre
referncias, como um esforo permanente dos gestores.
Finalizando, constata-se que a conscincia do direito por parte dos usurios do SUS
cada vez maior. De cada um segundo sua capacidade; a cada um segundo suas
necessidades: este deve ser o lema do SUS.
x Luiz Carlos Sobania
Secretrio de Estado de Sade do Paran
Existe de fato uma enorme necessidade da hierarquizao da assistncia. Por que as
pessoas cruzam as fronteiras? Custo, qualidade, interesses por determinado profissional
podem ser os fatores. O caso europeu, como suas fronteiras eram escritas a tinta,
difceis de apagar, no est totalmente distante do que aqui acontece.
O SUS um instrumento de distribuio de renda, indiretamente, atravs dos
servios hierarquizados. Demonstrao concreta disso so as migraes para as
periferias onde, bem ou mal, os servios de sade j esto instalados. A era do Mercosul
tem mostrado (na regio Sul do Pas) que cada vez mais complementaridade o
negcio. Em suma, a busca de universalidade a busca de justia.
91
COMENTRIOS
x Carlos Alberto Gerbrim Pretto
Representante do COSEMS - PR
O processo no Paran obedeceu regionalizao existente no estado, e foi

democrtico. A participao municipal foi a regra, e os prefeitos tambm estiveram
presentes.
O PDR e o PDI foram elaborados conjuntamente e o processo foi marcado pelo
entendimento, sendo homologado na Comisso Intergestora Bipartite.
A deciso do COSEMS PR aprofundar o processo de descentralizao, com
acrscimo de novos municpios em Gesto Plena, com apoio da SES PR,
especialmente na capacitao para auditoria.
O enfrentamento local com prestadores de servio forte, e nem todo municpio quer
assumir o risco de faz-lo, como foi o caso de Arapongas e Colombo, entre outros no
que foram respeitados.
O momento ainda de construo e aperfeioamento de instrumentos, como a PPI.
Em alguns casos, o ponto de partida o zero. importante manter a memria do
processo. Por certo, existem inmeros pontos a superar, entre eles, as divergncias
entre responsabilidades nos plos, satlites e outros (s vezes at mesmo com o
aparecimento de uma certa autofagia) e tambm os gastos fora da tabela, criando
transtornos para os municpios. O cadastramento e a implantao do carto SUS devem
ser apoiados para que sejam implantados e dem frutos rapidamente.
Finalizando, declara-se um consenso: os recursos pertencem ao cidado, apenas
esto sob gesto pblica.
EXPOSIO: RELATO DA EXPERINCIA DA IMPLANTAO DA NOAS NO
ESTADO DO CEAR
x
Alexandre Jos MontAlverne Silva
Representante da SES CE
O processo de discusso e implantao da NOAS foi extremamente participativo no

Cear. Foram identificados preliminarmente trs pontos de atrao de pacientes:
Fortaleza, Sobral e a regio do Cariri. A partir da, foi construdo o sistema de referncia
e contra-referncia, com a distribuio por microrregies, com algum tipo de refor-
92
o estratgico na regio do Cariri. A diviso realizada no est totalmente em sintonia

com aquela proposta pela UNICAMP.
O Cear tem algumas propostas especficas, por exemplo, em relao a
procedimentos, como o parto normal acompanhado por enfermeira, que a NOAS no
prev como financiar. Este um dilema, pois no fcil realmente prever as situaes
existentes em todo o Pas. o caso tambm de municpios de pequeno porte que
oferecem servios especiais, como fisioterapia e que no queiram abrir mo deste tipo
de servios prprios e assim at se cadastraram como sede de mdulo, apesar de o
estado concordar com este posicionamento.
Foi necessrio, no estado do Cear, uma certa modelagem de gesto, visando s
diretrizes de reorganizao da assistncia. Seus elementos so a estrutura
organizacional (processo de trabalho, estrutura flexvel e pouco hierarquizada), a
qualidade no atendimento nas unidades de sade (capacitao dos profissionais,
ouvidores, entrevistas com usurios, avaliao dos profissionais) e a capacitao
gerencial (capacitao dos atuais 60 gerentes e Programa de Desenvolvimento da
Liderana, que atingir 125 servidores).
Como estratgia optou-se pela nfase no Programa Sade da Famlia, como
estratgia concreta para remodelar a ateno bsica. Esta foi a opo desde o incio do
processo, mas no havia, no primeiro momento, uma proposta definida para organizar a
ateno secundria. Assim, foi implantado o PSF com cobertura de 100% dos
municpios, resultando na ampliao de 686 para 1.500 equipes e um grande esforo de
capacitao das equipes, em cursos ofertados pela ESP/CE.
A AB, no estado do Cear, conta com algumas estruturas de apoio, a saber, acesso a
laboratrio, ECG, parto normal e observao clnica no municpio. Fique claro que a
microrregio sempre o primeiro nvel de referncia. Foram definidas como aes
prioritrias no atendimento programado, entre outras, a vacinao de rotina, o controle
das doenas infecto-contagiosas de notificao obrigatria, o controle de diabetes e
hipertenso, a ateno ao adolescente e mulher, o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento das crianas, a ateno bsica em sade bucal, a vigilncia
epidemiolgica, a vigilncia sanitria e a assistncia farmacutica. Ainda nesta rea,
procura-se garantir aes prioritrias no atendimento demanda espontnea em clnica
mdica, pediatria, ginecologia obstetrcia, pequenas cirurgias e de urgncia e
emergncia realizadas por mdico generalista, alm de odontologia, com atendimento de
urgncia e emergncia.
Entre as aes que esto ampliadas ou implementadas, merecem destaque a
operacionalizao das 21 (vinte e uma) microrregies, com aes tambm voltadas para
a
93
ateno secundria atravs de reforma ou ampliao e tambm da aquisio de

equipamentos para unidades ambulatoriais e hospitalares; treinamento para os
profissionais mdicos nas especialidades de pediatria, ginecologia, obstetrcia e clnica
mdica. Garante-se tambm o custeio complementar do estado para garantir a
viabilidade a servios estratgicos. Na ateno secundria, foram tambm definidas 35
reas especializadas, das quais foram priorizadas: clnica mdica, ginecologia
obstetrcia, pediatria, clnica cirrgica, psiquiatria, traumato-ortopedia, vigilncia
epidemiolgica, vigilncia sanitria e assistncia farmacutica.
Na ateno terciria, a estratgia operacional a implantao dos plos
macrorregionais, tendo como princpios organizativos: bases operacionais com
delimitao das macrorregies, acesso por referncia, coordenao e gesto estadual.
No elenco de aes prioritrias nesta rea, esto as urgncias e emergncias, o parto de
alto risco, a neurocirurgia, a ortopedia, a oftamologia e a AIDS.
O estado do Cear realiza programaes em um processo pactuado desde 1991. Os
princpios de ateno sade que vm sendo praticados so a descentralizao, a
universalizao da cobertura, o acesso aos servios de sade, a integralidade da
ateno, a hierarquia por nveis de ateno e tambm a economia de escala e a
participao comunitria. O objetivo do sistema ofertar servios de sade de forma
universal, integral, acessvel e resolutiva em todos os nveis, assegurando a satisfao
dos usurios do sistema. Na Programao Pactuada Integrada/99, j havia ocorrido e
envolvimento das reas de assistncia ambulatorial e hospitalar, alm de vigilncia
sanitria, vigilncia epidemiolgica e assistncia farmacutica. A lgica da programao
foi pautada pelas necessidades da populao, com prioridade para os grupos de risco,
parmetros de cobertura assistencial e capacidade da oferta de servios.
A lgica da organizao dos sistemas microrregionais de servios de sade est
pautada na descentralizao, para cada municpio, da ateno primria sade (a
estratgia da sade da famlia) e na organizao pactuada e integrada, com
centralizao relativa na microrregio, da ateno secundria sade, dos sistemas de
sade pblica e dos sistemas de apoio. So considerados como critrios para a definio
de uma microrregio sanitria: contigidade intermunicipal, malha viria, referncias
realizadas, subsidiaridade econmica e social, auto-suficincia potencial em ateno
primria e secundria, disponibilidade de recursos para organizar os sistemas de sade
pblica e de apoio, identidade cultural, disponibilidade de recursos e disposio poltica
de cooperao.
O sistema microrregional de servios de sade um projeto estruturante do campo
dos servios de sade, no mbito de uma microrregio de pertencimento econmico,
94
social, cultural e sanitrio, implementado pela ao cooperativa dos governos federal

(indiretamente), estadual e municipal (diretamente). O sistema microrregional de servios
de sade uma organizao virtual de pactuao e negociao, sustentada por uma
Comisso Intergestora Bipartite microrregional e ativada por instrumentos de
planejamento e programao integrados e pela ao cooperativa de seus componentes.
So objetivos dos sistemas integrados de servios de sade: (a) ofertar servios de
sade, orientados s necessidades de uma populao determinada de forma contnua;
(b) melhorar a coordenao e a comunicao horizontais entre as diferentes unidades
prestadoras de servios de sade; e (c) ampliar os pontos de ateno sade. Alm
disso, visam tambm: (a) garantir servios prestados de forma certa, na hora certa, no
lugar certo e a um custo certo; (b) aumentar a satisfao dos usurios; (c) maximizar a
eficincia no uso dos recursos; (d) racionalizar a utilizao de procedimentos clnicos e
administrativos; e (e) estimular o autocuidado, promover o controle pblico e integrar os
servios de sade com os servios de assistncia social.
A microrregionalizao deve ser considerada como tendncia universal na
organizao dos sistemas de servios de sade, sendo que as redes regionais de
servios de sade devem ser reforadas (relao custo/efetividade).
Como principais ns crticos para implantao da NOAS, foram apontados: a
divergncia no conceito de microrregio trabalhado pela SES, a organizao da
microrregio de ateno secundria em dois nveis, a suficincia de oferta de servios e
a existncia de servios especializados em municpios que no apresentam estrutura de
oferta para assumir responsabilidades de municpio sede de mdulo.
Foram tambm apontados como desafios: indefinio quanto ao controle social na
microrregio, regulao da referncia, valor do PABA e do PAB, tendncia centralizadora
no Ministrio da Sade, tabela de procedimentos, comando nico na ateno terciria e
a formulao da PPI mediante regulao interestadual.
Quanto s estratgias definidas pela SES para implantao da NOAS, foi enfatizado
que a responsabilidade de coordenao do processo ser assumida por Gerncias
Microrregionais ligadas ao gestor estadual, porm as estratgias de conduo do
processo podem ser diferentes em cada caso. Existem, no momento, seis microrregies
em processo de implantao e mais 15 microrregies ainda por implantar. A Gerncia
Microrregional assumir a responsabilidade de coordenao do processo e contar com
o apoio da Escola de Sade Pblica, que poder delegar responsabilidades para as
universidades.
A interao da assistncia sade com a definio das reas programticas foi um
processo durante o qual foram considerados no s a situao de sade da populao,
95
mas tambm os indicadores de avaliao (vigilncia epidemiolgica e sanitria) e as

aes de interveno (ambulatorial, internao e assistncia farmacutica). Como
parmetros, foram utilizados: normatizao das aes de controle de agravos e
situaes de risco e tambm coberturas assistenciais.
Foi apresentado o Plano Diretor de Investimentos (PDI), porm, em funo do
desenho microrregional, os municpios elaboraram projetos para cumprir as funes que
a eles foram determinadas. Tambm foi apresentado o Plano de Investimentos per
capita. Foi ressaltado que a programao contemplou as referncias entre municpios,
com negociao e pactuao microrregional. Foram tambm apresentados os critrios
para a definio de prioridades para a seleo de projeto que no tem fonte de
financiamento definida.
O Cear considera como de alta prioridade a expanso de oferta de servios bsicos
de sade necessrios para qualificao de microrregio, inclusive projetos de
qualificao de pessoal da Sade da Famlia. Tambm so considerados a expanso
e/ou o fortalecimento da oferta de servios de primeiro nvel de referncia necessrios
para qualificao da microrregio, com prioridades para as microrregies de Tau,
Acara, Camocim, Russas e Limoeiro do Norte. Com mdia prioridade foram definidos
os servios de expanso e ou fortalecimento de oferta de servios dos nveis II e III de
referncia, e finalmente com baixa prioridade a expanso de oferta de servios bsicos
de sade.
COMENTRIOS
x Jurnadir Frutuoso Silva
Representante de COSEMS CE
Foi destacada a especificidade do processo ocorrido no estado, cujo incio deu-se em
1988, com implantao da microrregio da Baturit. Foi destacada a relao mantida
entre o Gestor Estadual e o COSEMS, que forneceu informaes sobre os municpios e
colaborou intensamente no processo, de feio bastante democrtica e transparente,
acima de tudo.
A implantao da NOAS apresentou algumas dificuldades e divergncias, por
exemplo, quanto ao Plano Diretor de Investimentos PDI, no que tange alocao dos
recursos. Quatro das microrregies no tinham sido contempladas com recursos do
estado, mas a alocao de recursos de emendas parlamentares deve sanar esta
situao. Tambm foi citado como problema o recebimento das pautas da Comisso
Bipartite um tanto em cima da hora.
Chama-se ateno para situaes em exigem cautela, pois existiria uma tipologia
96
diferenciada entre os municpios, ou seja, h aqueles que formulam polticas e cumprem

indicadores com facilidade, os que apenas cumprem as determinaes e, finalmente, os
que no tem nem mesmo condies de cumprir determinaes mnimas preconizadas.
A necessidade de capacitao foi enfatizada, pois os secretrios de sade j
capacitados de modo geral j se encontram em GPSM. O desafio para os gestores
muito grande, pois so constantemente pressionados pela demanda da populao e, por
outro lado, os recursos financeiros so pequenos. Sendo assim, os municpios devem
assumir a questo da sade com prioridade de fato.
No estado est prevista a realizao de fruns de sade, com presena do conjunto
de prefeitos da microrregio, Enfatizou-se que a NOAS criou a figura da microrregio
solidria, porm quem fica para trs acaba por desorganizar o sistema.
EXPOSIO: PROCESSO DE IMPLANTAO DA NOAS
NO ESTADO DE SO PAULO
x Maaria Jos Ribeiro Linguanoto
Representante da SES SP
O processo de implantao da NOAS teve incio com a resoluo que criou a
Comisso de Acompanhamento do Processo de Regionalizao dos Servios de Sade,
formada por representantes da SES, do Conselho dos Secretrios Municipais de Sade
e do municpio de So Paulo. Esta comisso teve como misso coordenar o processo de
regionalizao, acompanhar e assessorar o processo de articulao e de implantao do
Plano Diretor de Regionalizao, tendo sido formados grupos de trabalho para o
acompanhamento dos indicadores da agenda estadual de sade, da prpria
regionalizao, da Programao Pactuada Integrada, do Carto SUS e do cadastro de
estabelecimentos de sade.
Foram definidos 54 indicadores segundo critrios de validade, poder de
discriminao, facilidade de construo e entendimento e existncia de parmetros,
tendo como prioridade os indicadores de AB j estabelecidos pelo Ministrio da Sade.
Ainda neste tpico, houve a criao de um sistema on line de indicadores de AB
pactuados e aprovados pelo conselho, bem como o ajuste dos valores lanados, sendo
que os mesmos encontram-se em processo final de avaliao, com utilizao do ndice
Paulista de Desenvolvimento Humano IPDH, para comparao entre municpios.
A Agenda Estadual foi elaborada atravs da discusso com tcnicos das diversas
reas da SES, mediante a aprovao do Conselho Estadual de Sade, visando orientar
as Agendas e os
97
Planos Municipais de Sade e tambm o Plano Estadual, com objetivos e indicadores

adequados realidade do estado. Como pressuposto da avaliao de cada objetivo, os
indicadores devem ter como base informaes de rotina e serem confiveis. A
regionalizao pressupe o mapeamento prvio dos municpios sedes de mdulos e
municpios-plo, considerando a oferta de servios, o IPDH e a receita municipal per
capita, alm do PABA e do agrupamento dos procedimentos com base na necessidade
do profissional e percentual de realizao.
Foram considerados como critrios para a sede de mdulo realizar 70% dos
procedimentos de mdia complexidade 1 (M1) e realizar internao nas trs clnicas
bsicas; para ser plo regional necessrio dispor de servios de alta complexidade.
No processo de regionalizao do Estado destacaram-se os trs municpios que
realizaram experincias piloto: Campinas, So Jos dos Campos e Santo Andr.
Campinas criou as bandas estaduais para PPI, um sistema de regulao, j implantado,
aguardando desenvolvimento do SISREG para ampliao. So Jos dos Campos
realizou o teste da metodologia de anlise e pertinncia dos 54 indicadores oficiais,
mediante eventos de programao com participao de todas as regionais e dos
COSEMS.
Como dificuldades para a implantao da NOAS foram citadas a insuficincia para a
mdia complexidade 1 (M1) e internao bsica, a pactuao inter-regional, alm de
uma definio mais detalhada dos plos e a presena de questes polticas municipais e
inter-regionais.
Plano Diretor de Regionalizao PDR proposto para o estado define 246 sedes de
mdulo e 66 microrregies. A Programao Pactuada Integrada foi elaborada a partir de
seminrios para uniformizao dos conceitos, da agenda e do plano, alm de
treinamento das regionais na utilizao do software apropriado para a PPI.
Para a M1, foram criados parmetros para antes e depois da habilitao. Para a
mdia complexidade, M2 e M3, foram utilizados parmetros de necessidade,
comparados com as bandas, por exemplo, na demanda reprimida optou-se pela banda
superior. Para a alta complexidade, os parmetros foram construdos com a colaborao
de especialistas e com a utilizao de critrios considerados universais.
Para a Programao Pactuada Integrada PPI, foi realizado um estudo do perfil de
internao dos municpios, sendo definidos alguns parmetros a serem cumpridos. Para
aqueles com internao igual ou superior a 11%, diminuir em 20%, com o limite mximo
de 11%, com justificativa. Entre 11% e 8%, diminuir para 8%, tambm com justificativa;
entre 8% e 6%, manter o mesmo percentual; entre 6% e 3%, o municpio poder
aumentar para 6% mediante justificativa.
A elaborao da PPI considerou: a justificativa de internao, a populao SUS
dependente, a populao flutuante, a cobertura do Programa Sade da Famlia, a
populao carcer-
98
ria, a populao rural, o preenchimento completo do SIOPS e o ndice Paulista de

Desenvolvimento Humano IPDH, as causas de bitos nas internaes e a capacidade
instalada. Foram consideradas como dificuldades para a elaborao da PPI a
inexistncia de parmetros para a totalidade dos itens, a falta de experincia nos anos
anteriores e ainda o hiato existente entre o treinamento do software e a verso final.
Quanto ao cadastro dos estabelecimentos de sade, foram cadastradas todas as
unidades. Este processo est em fase de consolidao das informaes, com a reviso
dos contratos com base no novo cadastro.
Quanto ao carto SUS, a meta mnima do Ministrio da Sade cadastrar 60% da
populao, sendo que a de So Paulo de 77,6%. Foram consideradas como
dificuldades para a implantao deste instrumento: o atraso dos recursos de
financiamento, o recurso financeiro insuficiente (valor por ficha cadastral) e problemas
com o software necessrio ao cadastramento.
Quanto avaliao da modalidade de gesto dos municpios do estado, 161 esto
em GPSM. Foram avaliados por cerca de 90 tcnicos do nvel central e regional, de
forma detalhada, partindo das treze questes propostas pelo Ministrio da Sade. Este
trabalho ter como produto a elaborao de um relatrio que ser apresentado
Comisso Intergestora Bipartite CIB.
Quanto capacitao de gestores, foi enfatizada a necessidade de parceria com as
universidades e a realizao descentralizada dos cursos.
COMENTRIOS
x Jos Enio Servilha Duarte
Representante do COSEMS SP
atestado o bom andamento do processo em So Paulo, que foi realizado de forma
articulada com o COSEMS SP. declarada, tambm a grande novidade que fazer
as coisas acontecerem, dar passos adiante.
Avanar para a Gesto Plena (GPSM) a grande proposta que deve ser defendida
por todos, pois quanto mais municpios estiverem nesta modalidade de gesto melhor
para o sistema de sade como um todo.
As mquinas da SES por natureza resistem descentralizao. Muito esforo deve
ser feito para mudar esta cultura e incentivar os municpios. Constata-se um certo clima
de desnimo com a GPSM, que precisa ser revertido.
Os estados tambm tm que entrar em GP e assumir as prerrogativas cabveis.
99
O fato de o municpio de So Paulo ainda no estar em GPSM at o momento no faz

sentido. Adentrar em tal modalidade de gesto parece ser, felizmente, a disposio do
secretrio de Sade do municpio, Eduardo Jorge.
Finalizando, um aspecto a ser considerado que a desabilitao pura e simples de
gestores inadimplentes no a soluo, pois preciso medidas de convencimento e
tambm de natureza educativa sobre os mesmos.
EXPOSIO: PROCESSO DE IMPLANTAO DA NOAS

NO ESTADO DE GOIS
x Fernando Passos Cupertino
Secretrio de Estado de Sade de Gois
As questes fundamentais apontadas, em relao situao do estado de Gois na

implantao da NOAS, foram a necessidade da desconcentrao dos servios de sade,
a estruturao de servios de sade na regio do Entorno de Braslia, bem como
diversos problemas e as presses decorrentes do excesso de leitos hospitalares no
estado.
Foram estabelecidas, para tanto, algumas diretrizes, como base de orientao para a
reorganizao dos servios de sade, a saber: (a) nos municpios, concentrao da
Ateno Bsica (por exemplo com o PSF); (b) nos mdulos assistenciais, a mdia
complexidade, incluindo o pr natal de alto risco; (c) nas microrregies, as urgncias e a
mdia complexidade M2 e M3; (d) nas regies, internao geral e a alta complexidade
ambulatorial e hospitalar.
Procurou-se assim alcanar alguns objetivos, listados a seguir:
x Ordenar o processo de regionalizao do estado, conformando sistemas
resolutivos de assistncia sade, atravs da organizao do estado em
regies/microrregies e mdulos assistenciais;
x Estabelecer mecanismos e fluxos de referncia intermunicipais com vistas a
garantir integralidade da assistncia e o acesso da populao aos servios e
aes de sade de acordo com suas necessidades;
x Estabelecer compromissos entre os gestores para atendimento das referncias
intermunicipais;
x Promover maior eqidade na alocao de recursos;
x Definir prioridade de interveno coerentes com as necessidades da populao;
x Subsidiar o processo de qualificao das regies e microrregies;
x Promover a melhoria da qualidade da ateno e o acesso dos cidados, bem
100
como assegurar o planejamento dos servios, o mais prximo possvel das

comunidades a serem atendidas.
x Garantir a melhor participao dos cidados na tomada de decises e escolha
das prioridades regionais e locais, na organizao e gesto dos servios.
A metodologia para o processo de regionalizao da sade foi desencadeada a partir
da manuteno da diviso territorial delineada no projeto do novo modelo de sade,
elaborado por tcnicos da SES GO, acrescentando apenas a regio macro de Goinia,
passando todas a serem chamadas de regies de sade. Foi realizado tambm um
levantamento minucioso de toda a capacidade instalada da rede de servios de sade
cadastrada no SAI SUS existente nos municpios, com anlise da PPI e da
programao de AIH, bem como do fluxo de usurios, caractersticas geogrficas,
facilidade de acesso aos servios, tipo de habilitao e situao dos Conselhos
Municipais de Sade em cada municpio.
Finalmente, foi iniciado o processo de pactuao da proposta, atravs de reunies
regionais com os gestores e com os tcnicos municipais e, ao trmino, apresentao e
pactuao na CIB.
Os critrios estabelecidos para a regionalizao obedeceram aos nveis de
planejamento do territrio estadual (regies e microrregies de sade). Foram
considerados procedimentos obrigatrios: (a) realizar cesrea e possuir unidade
neonatal de cuidados intermedirios; (b) ter leitos de uti e/ou hemodilise e/ou referncia
em sade mental; (c) realizar pr-natal de alto risco; (d) realizar assistncia em urgncia
(ambulatrio 24 horas) e/ou outros servios de mdia complexidade. (com prioridade
para os servios vinculados aos programas estratgicos do estado); (e) contigidade de
mdulo assistencial; (f) situao geogrfica apropriada; (g) fluxo adequado de usurios.
As principais dificuldades registradas foram a demora na definio do valor do PAB
ampliado; as dificuldades na aplicao prtica nos casos de municpios habilitados em
gesto plena da ateno bsica que oferecem servios de M1 com qualidade e
quantidade adequadas; os problemas no processo de cadastramento, impossibilitando a
real visualizao da capacidade instalada, com prejuzos na programao e elaborao
do PDI; a necessidade de definio quanto ao financiamento do PDI; a inadequao do
instrumento utilizado para pagamento de procedimentos ambulatoriais pelo SAI SUS.
Foi tambm formada uma comisso de tcnicos da SES GO e de representantes do
COSEMS, com o objetivo de se estabelecer e propor os critrios para elaborao do
PDR, que foram posteriormente aprovados pela CIB. O desenho da proposta de
regionalizao foi ento apresentado ao DDGA/SAS/MS. Aps pequenas alteraes foi
dis-
101
cutido com os prefeitos municipais, gestores municipais e assessores, alm de tcnicos

das diversas reas da SES GO.
Concluindo, preciso ter clareza de que a PPI seja realmente um marco zero para a
fixao dos novos tetos financeiros dos municpios, especialmente para aqueles que se
encontram em gesto plena do sistema.
COMENTRIOS
xLaudima Pereira Carneiro Muniz
Representante do COSEMS GO
O COSEMS GO participou ativamente do processo de implantao da NOAS,
juntamente com a SES, inclusive acompanhando as discusses locais.
Os recursos humanos so reconhecidamente um ponto crtico, sendo que a
realizao de cursos de capacitao de gestores fez uma grande diferena positiva.
Capacitar conselheiros tambm se torna necessrio.
Que os municpios assumam seu papel e tambm os estados, de naturezas
diferentes; que se fortaleam as regionais de sade, tambm para a capacitao dos
municpios.
Em concluso, o PDR e o PDI so instrumentos estratgicos para a construo do
SUS.
EXPOSIO: RELATO DA EXPERINCIA DE IMPLANTAO DA NOAS NO
ESTADO DO AMAP
xDr. Ronaldo Dantas Melo
Secretrio Adjunto da Secretaria de Sade do Estado do Amap
O Amap foi convidado para representar a regio Norte, uma vez que apresenta
caractersticas representativas da mesma, como a baixa densidade demogrfica, a
inexistncia de prestadores privados e a carncia de profissionais.
O estado do Amap, com populao concentrada na rea leste, possui extensa rea
ainda ocupada por florestas. A principal causa da mortalidade a malria, cujo controle
depende da questo do manejo ambiental, o que exige a adoo das propostas da
agenda 21 (desenvolvimento sustentvel).
O governo do estado adota o Programa de Desenvolvimento Sustentvel PDSA,
102
tendo como princpios bsicos que o investimento seja economicamente vivel,

socialmente desejvel e ecologicamente responsvel. As estratgias so: a promoo da
eqidade social, o fortalecimento da economia e a manuteno do equilbrio social e
ambiental.
A sade no contexto do PDSA reafirma o preceito do SUS para a implantao dos
princpios e diretrizes do Plano Plurianual 2000-2003, que busca definir os caminhos
para a construo do novo modelo de Ateno Sade que possibilite a diminuio das
desigualdades existentes entre a populao, que garanta a eficcia dos servios e a
satisfao do usurio. Alm disso, existe a preocupao com a compatibilizao da
oferta de servios aos agravos sade e com a demanda especfica, visando criao
de alternativas que utilizem tecnologia adequada realidade, na busca de melhores
conhecimentos dos agravos que afetam o homem e as intervenes para equilbrio
homem x meio ambiente. So enfatizadas, neste contexto, aes de informao,
educao e comunicao, visando formao de uma conscincia crtica da sociedade,
como exigncia de um sistema descentralizado e participativo, baseado na
responsabilidade do cidado pela sua sade e da coletividade.
Foram apresentados dados sobre a capacidade instalada da rede SUS, que atende
demanda espontnea. Destacou-se o fato de o estado ser novo e pequeno, com apenas
urn municpio na gesto plena, sendo que dois no esto habilitados de nenhuma forma,
o que preocupante.
A populao do estado de 498.735 habitantes, e a rede composta de 136 Postos
de Sade, 837 leitos, 25 Centros de Sade, oito Unidades Mistas, um LACEN, um
Hemocentro com cinco agncias transfusionais e uma unidade de coleta e transfuso de
sangue, trs centros de referncia, sete hospitais e apenas quatro Unidades do
Programa Sade da Famlia PSF. A estratgia de Sade da Famlia ainda incipiente,
mas h previso de ampliao, inclusive com a implantao de novas equipes atravs da
contratao de profissionais de Cuba.
Para que a reorganizao dos servios de sade seja compatvel, preciso
considerar os recursos de acesso existentes, assim como as dificuldades, o que onera
bastante o sistema.
Para que a reorganizao dos servios de sade seja compatvel e vivel luz da
NOAS/SUS/01, foi adotada a seguinte estratgia: na ateno bsica, PSF para todos os
municpios; ateno bsica e mdia complexidade para a microrregio ou mdulo
(municpio sede de microrregio/mdulo) e MC II, III e alta complexidade para o estado.
O objetivo do processo garantir a eqidade no acesso da populao s aes e
servios de sade nos diferentes nveis de complexidade, a partir da reorganizao da
rede de servios, com envolvimento de todos os atores, com maior clareza quanto
definio do papel e responsabilidade do estado e dos municpios.
103
No Amap, nem todas as clnicas bsicas j esto implantadas, mas existe previso
oramentria para tal, sendo que crucial a sensibilizao dos gestores municipais para
esta nova forma de organizao. Ressaltou que 1/3 dos municpios tem menos de quatro
mil habitantes, sendo que o estado tem dificuldade de contratao de profissionais, o
que gera preocupao em incentivos para a interiorizao.
Os pontos bsicos para a caracterizao do modelo o acesso intermunicipal, tendo
como bases a convergncia e a contigidade, considerando-se as vias fluviais, rodovias
e ferrovias. A estrutura fsica de estabelecimento assistencial de sade foi ressaltada, o
que possibilita realizar reformas e adaptaes para implementar e/ou implantar servios
nas quatro clnicas bsicas. Tambm foram considerados: a anlise da situao de
sade (perfil social, demogrfico, epidemiolgico, capacidade instalada, fluxos de
usurios e situao geogrfica), e o fato de o estado ser rea fronteiria, integrante da
Rodovia Transguianense, com grande populao indgena.
Como diretrizes de organizao, os municpios-satlites, que possuem os servios
que a sede da microrregio/mdulo vai oferecer, permanecero com os mesmos e os
servios existentes no sero desativados.
As intervenes nas estruturas fsicas e a capacitao profissional sero prioritrias
para as sedes das microrregies/mdulos, a fim de instalar os servios que tero
cobertura na rea, bem como criar incentivos para interiorizar os profissionais de sade.
notria a necessidade de pactuao permanente entre os gestores municipais,
coordenada pelo gestor estadual, no processo de integrao dos servios oferecidos no
mdulo, e entre as microrregies.
Nas sedes das microrregies/mdulos em que os gestores ainda no possam
assumir a gerncia da unidade mista existente, a Secretaria de Sade do Amap
continuar gerenciando o sistema at que se viabilize o plano de repasse dessas
unidades ao municpio, o mesmo ocorrendo com os municpios na gesto da Ateno
Bsica.
O Tratamento Fora de Domiclio (TFD) intermunicipal dever ser regulado para que
sejam garantidos os servios aos usurios referendados, ficando o TFD interestadual
sob responsabilidade da secretaria estadual.
O estado se caracterizar, ento, como regio de assistncia sade, ficando a
Secretaria de Estado da Sade com a gesto e a gerncia dos estabelecimentos
assistenciais de sade de alta complexidade e referncia estadual dos sistemas de
gestante de alto risco, urgncia e emergncia.
Quanto microrregio de assistncia sade, ser constituda por um conjunto de
104
municpios ou mdulos, com compromisso firmado entre os municpios e o estado para

garantia do acesso de toda a populao residente nesse espao territorial, com sede
num municpio plo que realizar um conjunto de aes e servios correspondente ao
nvel de assistncia sade de mdia complexidade.
O mdulo assistencial de sade constitui-se em rea territorial que tem as condies
de resolutividade, constitudo por um ou mais municpios, tendo no municpio sede
capacidade instalada na Ateno Bsica e Mdia Complexidade I, com aes e servios
suficientes para atender sua populao, e a dos municpios adscritos.
A unidade territorial de Assistncia Bsica corresponde base territorial do municpio,
que garantir um conjunto de aes e servios, de sade de ateno bsica, que
viabilize o controle dos agravos e promova a humanizao da assistncia.
O plano diretor de regionalizao apresentado mostra os fluxos de referncia
propostos, com diferenas no nmero de municpios, e na capacidade instalada. Cada
mdulo tem a disposio os recursos fsicos (nmero de estabelecimentos de sade,
nmero de leitos), recursos humanos e servios disponveis, o que j gera a discusso e
definio sobre as necessidades (RH, servios, equipamentos), ou seja, o plano de
investimento.
O estado ficou dividido em trs microrregies. A microrregio do Amap formada
pelo mdulo Amap e pelo mdulo Oiapoque, que ficou isolado por dificuldades de
acesso e por ser regio de fronteira, alm disso, metade da populao indgena.
A microrregio Macap formada pelo mdulo Macap e pelo mdulo Porto Grande.
Por fim, a microrregio Santana composta pelo mdulo Santana e pelo mdulo
Laranjal do Jari.
Definiu-se uma cronologia de operacionalidade, com os principais eventos realizados
para a implantao da NOAS SUS/01.
COMENTRIOS
xLineu da Silva Fagundes
Secretrio Municipal de Macap
Presidente e Representante do COSEMS AP
O apoio da Secretaria de Assistncia Sade/MS foi imprescindvel para a
concepo do Plano de Regionalizao, que deve ser compreendido como um marco.
Ele foi precedido do levantamento da capacidade instalada, o que propiciou a realizao
de um projeto para a assistncia, e sua adequao realidade do estado.
105
Houve grande apoio dos gestores neste processo, sendo que a Programao
Pactuada Integrada PPI est sendo construda, levando em considerao todos os
recursos disponveis. Foi possvel verificar que, frente enorme diversidade de
realidades existentes no Pas, possvel uma adaptao.
Muitos esforos foram mobilizados para o cumprimento do cronograma para a
execuo do Plano de Desenvolvimento Regional PDR, e o desenho atual do PDR foi
o previsto, inclusive quanto aos recursos e de investimento para sua implantao.
Em concluso, defende-se o estabelecimento de pactos, corn a necessidade de
definio de dois pontos: identificao das necessidades e estabelecimento de fluxo para
outros estados.
COMENTRIOS SOBRE AS APRESENTAES DOS ESTADOS
xRenato Tasca
Consultor da SAS MS
O presente processo mostra-se pleno de sentido, sem dvida, em sua complexidade,
podendo ser comparado, metaforicamente a um mosaico, cujas peas vo formando,
pouco a pouco, uma figura coerente. H muita variabilidade nos casos apresentados,
sim, mas simetria algo que no seria de se esperar em um processo como este, no
seria o caso mais previsvel em tal realidade.
Um aspecto destacvel que a mdia de municpios por mdulo regionalizado
bastante variada, por exemplo, mais alta no Piau e muito mais baixa no Rio de Janeiro.
Mas este aspecto tambm faz parte do processo, algo a ser compreendido e mesmo
tolerado, embora carea de acompanhamento e anlise, pois podem ocorrer distores
neste campo.
Como exemplo de distoro ntida, vem-se grandes municpios que continuam em
posio de satlites dentro do sistema regionalizado, o que poderia ser decorrncia de
uma certa resistncia local Gesto Plena. Neste aspecto, cabe indagar se os mais de
500 municpios que j se encontram em tal condio viriam, por assim dizer, a
contagiar os demais. Ou por outra, se os mecanismos atualmente em prtica para se
adentrar na GP seriam os mais adequados. Cabe destacar que o papel de induo do
MS nestes e em outros casos continua necessrio e deve continuar a se fazer presente.
Mas o cenrio a longo prazo certamente de incremento da GP no Pas.
Sem dvida, processos de regionalizao com as caractersticas presentes, quando
analisados em perspectiva comparada, sempre suscitam a questo de que os instrumen-
106
tos normativos empregados, como o caso da NOAS, sejam considerados, ou melhor,

acusados de centralizadores, ou como mera resposta burocrtica. Isto fato comum em
toda parte. A motivao poltica e ideolgica quase sempre est presente, e esta uma
discusso um tanto estril, na verdade. bom assinalar que a NOAS apenas um
instrumento, e que pode ser revertido neutro, em certo sentido. Cabe indagar
sobre o desenho institutional que the serve de back ground isto o que importa.
preciso tambm contar com uma certa ampliao de viso dos gestores em sua
implementao.
Uma lgica de cooperao entre nveis de governo deve prevalecer, superando
estgios de tenso e competio este um fator essencial para o sucesso do processo
de descentralizao. Deve-se reconhecer que a exigncia dos cidados neste sentido
palpvel, inclusive demandando descentralizao de decises, pois o ganho de eficcia
muito grande quando isso acontece. O ganho se traduz em governance, ou seja,
capacidade de governo ampliada, aspecto essencial para quem tem de gerenciar uma
rede, um sistema complexo de servios, com muitos interlocutores. Isto constitui uma
lgica mais adequada e contempornea de atuao, que se contrape ao mero
governo, em seu sentido tradicional.
Insiste-se que a descentralizao faz mais sentido quando seu objeto
materialmente definido como uma rede, na qual os mecanismos de cooperao e no
de competio devem prevalecer. Assim, a NOAS percebida como uma resposta
natural do sistema de sade, dentro do contexto da acumulao de conhecimentos e
prticas que configuram os cenrios da sociedade brasileira atual, com toda sua
complexidade.
Desafios importantes ainda esto em jogo, como aqueles de natureza organizacional
e operacional, que geram a necessidade de intercmbios inditos entre os municpios, o
que resulta na necessidade de que muitos instrumentos administrativos e
organizacionais novos venham a ser criados e testados. Da mesma forma, processos de
capacitao, desenvolvimento de novas tecnologias (por exemplo, os protocolos
assistenciais) devem ser desenvolvidos. Alm disso, urn vasto sistema carece ser
regulado e um grande esforo de comunicao e informao com os usurios deve ser
realizado.
Do ponto de vista tecnolgico, tambm h grandes desafios, por exemplo, de como
dispor e organizar os novos fluxos de informao, com as tecnologias mais apropriadas
para cada caso. Em todos os casos, a absoro de impactos gerados pelas tecnologias
deve ser considerada.
A questo do financiamento est permanentemente posta e alternativas devem ser
procuradas, como, por exemplo, as parcerias com um terceiro setor.
Do ponto de vista poltico e ideolgico cabe indagar a respeito do desenho
ideolgico no qual se apia o gestor: deve prevalecer o critrio de melhoria da sade ou
a opo
107
pelo mercado? realmente importante ter crena no modelo no qual se est investindo
poltica ou economicamente. No demais admitir que o pensamento liberal pode
aceitar flexibilizaes em suas regras e o mesmo pode ocorrer com outras modalidades
de pensamento. preciso, pois, no s buscar um termo comum, como procurar
produzir conhecimento neste sentido.
Mas o desafio principal, entre tantos, sem dvida de natureza institucional. Neste
aspecto, a misso institucional no pode ser considerada imutvel ou fixa e pode mesmo
ser revista, por exemplo, ao encontro de outras lgicas, como a diviso de tarefas entre
os nveis de governo, com novos papis a serem atribudos aos nveis centrais. Aqui,
mais do que nunca, a noo de governance deve orientar a ao. Ainda neste campo,
recomendar-se-iam processos de comunicao intra- e interinstitucionais mais
adequados. Da mesma forma, novas configuraes de gesto, como, por exemplo,
agncias, devem ser pensadas, particularmente para as estruturas de influncia e
referncia nacional, com nfase na flexibilidade.
OFICINAS TCNICAS
1. SISTEMA DE MONITORAMENTO DA GSPM
xLuiza Heimann
Obs.: O material sobre Sistema de Monitoramento da GSPM ser divulgado em
breve.
2. SISTEMA DE REGULAO NAS UNIDADES FEDERADAS
xAgla Regina
xAntonio Claret Campos Filho
SAS MS
DIRETRIZES PARA CONTROLE, REGULAO E AVALIAO ASSISTENCIAL

A elaborao do diagnstico da situao dificultada por inmeros fatores como:
indefinies de competncias entre gestores, inexistncia de servio estruturado, falta de
equipes multiprofissionais qualificadas, atuao centrada no mdico, falta de
equipamentos de informtica ou acesso Internet, baixo conhecimento e uso de
instrumentos informatizados de controle e avaliao, sistemas de informaes
assistenciais inadequados gesto do SUS, controle e avaliao inadequados lgica
do SUS e fraco papel regulador do acesso assistencial pelos gestores.
108
O controle, a regulao e a avaliao assistencial englobam a avaliao: da

organizao dos sistemas de sade, da prestao de servios sob sua gesto, da
qualidade assistencial e satisfao dos usurios, e o acompanhamento dos resultados e
do impacto das aes e servios sobre a sade da populao e, tambm pressupe a
articulao permanente entre vigilncia sanitria/epidemiolgica e a auditoria.
O controle, a regulao e a avaliao assistencial devem ser considerados como
eixos bsicos das funes de gesto. Constatada a existncia de competncias comuns
e especifcas dos gestores, necessria a mudana de postura gerencial. Tais aes
pressupem a criao de instrumentos para se conhecer a realidade dos gestores, com
a discusso e definio das atribuies e responsabilidades de cada nvel, para controle
e regulao do acesso e para a formulao do Plano de Controle, Regulao e
Avaliao Assistencial.
Como instrumentos disponveis para a realizao destas funes, foram destacados:
cadastro de estabelecimentos de sade, relatrios dos sistemas (SIA, SIH, APAC),
indicadores e parmetros assistenciais, protocolos assistenciais, Centrais de Regulao
Assistenciais e Carto Nacional de Sade.
Ainda como instrumentos para controle, regulao e avaliao, podem ser
considerados: a Agenda de Sade; o quadro de metas PDR, PDI, termos de garantia de
acesso; termos de compromisso entre entes pblicos; tetos fsicos financeiros da
assistncia; relatrios de gesto, execuo oramentria do fundo de sade; atos
normativos do Ministrio da Sade, dos gestores e dos Conselhos de Sade;
instrumentos de avaliao da qualidade assistencial e da satisfao dos usurios etc.
Como objeto principal, cabe ao gestor federal: acompanhar, controlar, regular e
avaliar o sistema nacional de sade e a execuo das aes e servios de sade no
territrio nacional, respeitadas as competncias de estados e municpios.
Ao gestor estadual compete: acompanhar, controlar, regular e avaliar o sistema
estadual de sade e a execuo das aes e servios de sade em seu territrio,
respeitadas as competncias municipais. Neste contexto, pode ser considerada como
funo expansiva a avaliao da gesto municipal e, como funo residual, o controle e
avaliao da execuo de servios sob sua gesto.
Ao gestor municipal cabe: acompanhar, controlar, regular e avaliar a qualidade,
eficincia, eficcia e efetividade da execuo das aes e servios de sade e do
sistema municipal de sade, na garantia do atendimento s necessidades da populao.
O conceito de controle-vigilncia pressupe a contnua e peridica implementao de
uma atividade e seus componentes, a fim de assegurar que a entrada, o processo de
traba-
109
lho, a produo estimada e outras aes necessrias funcionem como o previsto.

A avaliao o processo que tenta determinar o mais sistemtica e objetivamente
possvel a relevncia e efetividade de atividades, tendo em vista seus objetivos, com
uma ferramenta orientada para a aprendizagem; tambm um processo organizativo
que visa tanto melhorar as atividades em andamento, quanto planejar o futuro e orientar
a tomada de decises.
Na realidade, o controle e a avaliao podem e devem ser das mais importantes
atividades inerentes gesto do sistema de sade, permitindo tanto a deteco de
insuficincia ou erro, quanto realizao da meta.
As competncias da Secretaria de Assistncia Sade SAS, segundo o decreto
3.496/2000 e 3.774/2001, so: participao na formulao da poltica de assistncia
sade, definio e coordenao dos sistemas de redes integradas de sade,
estabelecimento de normas, critrios e parmetros para o controle e avaliao da
assistncia sade, elaborao de normas para disciplinar as relaes entre
gestores/servios privados assistenciais, cooperao tcnica aos gestores para
desenvolvimento da capacidade de gerenciamento, proposio de critrios e normas
para regulamentao das aes de assistncia sade e coordenao,
acompanhamento e avaliao das unidades assistenciais do ministrio.
O Departamento de Controle e Avaliao tem como competncias, de acordo com os
decretos 3.496/2000 e 3.774/2001: acompanhar e avaliar a prestao de servios
assistenciais, a transferncia de recursos a estados e municpios, os mtodos e
instrumentos de controle e realizar a avaliao de estados e municpios. Alm disto, so,
responsabilidades do DCA: estabelecer normas e critrios para sistematizar e padronizar
tcnicas e procedimentos de controle e avaliao, prestar cooperao tcnica aos
gestores, realizar estudos para aperfeioar a capacidade gerencial/operativa dos
servios assistenciais e subsidiar a elaborao de sistemas de informaes no SUS.
A Secretaria de Assistncia Sade, conforme os mesmos instrumentos legais,
responsvel pela implementao do acompanhamento e monitoramento contnuo das
aes e servios desenvolvidos no mbito do SUS, sem prejuzo das atividades de
controle e avaliao pertinentes a cada rgo ou entidade do ministrio ou aos gestores,
sendo apresentada a estrutura organizacional proposta.
Como atribuies do gestor federal, no controle e avaliao do sistema nacional de
sade, foram destacadas: o acompanhamento do plano plurianual, da Agenda Nacional,
do plano de metas, controle e avaliao da organizao das redes assistenciais
regionalizadas
110
e dos sistemas de alta complexidade, a coordenao dos sistemas de informaes

assistenciais, apoio e assessoria tcnica aos gestores na implantao e implementao
do controle e avaliao, coordenao do cadastro nacional dos estabelecimentos de
sade e manuteno do banco de dados nacional, assessoria instalao das centrais
de regulao assistencial, participao na implantao do Carto Nacional de Sade,
acompanhamento da avaliao da satisfao dos usurios com os servios do SUS etc.
As atribuies do gestor estadual so: (a) controlar, regular e avaliar o funcionamento
do sistema estadual de sade, acompanhar a execuo da agenda estadual de sade,
do plano estadual de sade, do quadro de metas, do Pacto da Ateno Bsica do
estado; (b) participar da elaborao do Plano Diretor de Regionalizao PDR, do Plano
de Investimentos acompanhando sua execuo; (c) avaliar a repercusso das aes e
servios de sade sobre a situao epidemiolgica do estado; (d) assessorar os
municpios no processo de regulao assistencial; (e) controlar o desempenho das redes
assistenciais regionalizadas conforme PDR, prestar apoio capacitao dos municpios
em controle, regulao e avaliao do SUS; (f) assessorar os municpios na contratao
de seus prestadores de servios e coordenar o cadastro dos estabelecimentos de sade
e atualizao do banco de dados nacional; (g) participar do processo de contratao dos
prestadores de servios ao SUS sob sua gesto; etc.
Como atribuies do gestor municipal destacam-se: (a) acompanhar o cumprimento
das metas do plano municipal de sade, regular o acesso assistencial, coordenando os
mecanismos de regulao assistencial dos servios ao SUS sob a sua gesto; etc.
Como atribuies do gestor municipal destacam-se: (a) acompanhar o cumprimento
das metas do plano municipal de sade, regular o acesso assistencial, coordenando os
mecanismos de regulao assistencial dos servios sob sua gesto; (b) disponibilizar
mdico para autorizao de internaes, exames e procedimentos assistenciais; (c)
controle da oferta de servios sob sua gesto, acompanhando a execuo da
programao fsico-financeira das unidades sob sua gesto; (d) pactuao com os
demais gestores de protocolos mdico-assistenciais para o SUS; (e) definio das
necessidades de contratao complementar de servios privados; (f) avaliao da
satisfao dos usurios com as aes e servios do SUS; (g) disponibilizao
sociedade do resultado das avaliaes para aprimoramento do controle social do SUS
etc.
Faz-se necessria a elaborao do plano de controle/regulao e
avaliao/assistencial, onde dever ser contemplada a situao atual, a situao
proposta, as metas a serem alcanadas, os instrumentos e os prazos.
O plano de controle, regulao e avaliao dever abranger vrios aspectos da
gesto, entre eles: estrutura fsica e recursos humanos, avaliao de gesto, relao
com prestadores de servios, instrumentos de regulao do acesso assistencial,
qualidade da assistncia, satisfao dos usurios e avaliao de resultados (impacto na
sade da populao).
111
3. CENTRAL DE MARCAO DE CONSULTAR E EXAMES

Apresentao dos instrumentos para Central de Marcao de
Consultas e Exames e Central de Marcao de Leitos
x Marcos Pinciara
Representante do DATASUS
Trata-se de um sistema on-line, desenvolvido de acordo com o estado da arte, com
amplo escopo da atuao, abrangendo internaes eletivas e de urgncias, marcao de
consultas e exames complementares, abarcando os nveis primrio, secundrio e
tercirio.
O Plano Diretor de Regionalizao (PDR) fundamental para se ter uma viso de
regulao e para o estabelecimento de um projeto. a premissa bsica, j que no se
implantam sistemas regulatrios sem o levantamento das condies especficas, do
volume e fluxo de atendimento.
Os pressupostos bsicos para a implementao do sistema de regulao propostos
(SISREG) esto dados pela prpria NOAS, que preconiza: (a) a regionalizao da
assistncia, com a definio de normas de operao referentes regionalizao e
hierarquizao do atendimento assistencial; (b) a Programao Pactuada Integrada
PPI, instrumento que expressa a pactuao entre os gestores municipais; (c) a Ficha de
Cadastro de Estabelecimentos de Sade FCES, instrumento que identifica e registra a
capacidade instalada para atendimento da populao, e (d) a Ficha de Programao
Oramentria FPO, que estabelece a programao fsica e financeira, sendo o
instrumento a partir do qual os municpios distribuem os procedimentos a serem
prestados pelas unidades de sade.
A finalidade do Projeto Central de Regulao , a partir da lgica regulatria, apoiar o
acesso da populao aos servios de sade, existentes nos municpios e nos Estados,
de forma mais unnime, obedecendo aos princpios do SUS da regionalizao, da
hierarquizao e da integralidade das aes de sade.
O projeto tem como objetivos especficos: (a) permitir a regulao e controle de toda
a disponibilidade assistencial de uma regio/municpio; (b) agilizar o atendimento de
forma a dar conforto ao cidado; (c) auxiliar no controle do fluxo das demandas ofertadas
dos municpios e suas possibilidades de atendimento baseadas na Programao
Pactuada Integrada PPI; (d) distribuir de forma igualitria os recursos de sade para a
populao de acordo com as necessidades do atendimento; (e) encaminhar e agendar
internaes eletivas e de urgncia, e (f) acompanhar a disponibilidade de leitos.
Quanto abrangncia da Central, uma regio de sade caracterizada atravs de
sua
112
rea de abrangncia. As Centrais de Regulao podero ter abrangncia nacional,

estadual, regional, microrregional, municipal, distrital e interestadual. Em se tratando de
sua esfera administrativa, esta pode ser: nacional, estadual, municipal, privada e mista.
Quanto ao fato de a abrangncia poder ser nacional, preciso que se entenda o nvel
de sofisticao do sistema, que foi arquitetado para isto. Ele tem condies de
visualizar as integralidades, o sistema de microrregies com acessos diferenciados etc.
As formas de regulao permitem a interferncia e a interveno do regulador,
avaliando a melhor alternativa teraputica para o paciente na ausncia de recursos
assistenciais geridos pela central, como: (a) ausncia de cotas de solicitao e de
agenda mdica para atendimento, e (b) ausncia de agenda/leito para encaminhamento
de internaes eletivas. Na segunda fase, estes procedimentos podero ser realizados
mediante a utilizao de protocolos clnicos e operacionais.
O ciclo de regulao comea com o acionamento do regulador que, mediante a
indisponibilidade de recursos no agendamento do atendimento (agendas mdicas e
cotas de solicitao), realiza a avaliao da melhor alternativa teraputica para o
paciente, o que significa maior abertura para agendamento de atendimento (prioridade),
sendo que aps este procedimento o sistema segue o fluxo normal.
So usurios da Central, as unidades solicitantes: secretarias municipais de sade,
secretarias estaduais de sade, coordenadorias regionais, estabelecimentos de sade e
outros centrais. Tambm so usurios, as unidades executantes (estabelecimentos de
sade), as unidades autorizadoras (secretarias municipais de sade, secretarias
estaduais de sade, coordenadorias regionais) e os estabelecimentos de sade
(unidades bsicas, unidades especializadas e unidades tercirias).
Foram apresentados os cenrios de regulao, que mostraram o modelo
operacional proposto para as internaes, as consultas e os exames especializados.
Deve ser enfatizado que o cenrio de regulao, no caso de marcao de consultas,
permite que a questo da prioridade seja levada em conta. O sistema permite que a fila
seja furada, dependendo da necessidade e gravidade do caso. A Central de Regulao,
aps verificar disponibilidade de vaga, atravs da interveno do mdico regulador,
possibilita a negociao da mesma.
Quanto arquitetura operacional do SISREG, existem vrias possibilidades, como:
(a) o municpio com urgncia/emergncia (UE) e com possibilidades de ter seu prprio
mdico regulador; (b) municpio com UE, mas sem condies de ter mdico regulador
prprio; (c) municpio sem UE, mas com possibilidades de ter mdico regulador, e (d)
municpio sem
113
UE e sem condies de ter mdico regulador prprio. O regulador vai ter acesso ao
sistema, mesmo se este estiver fora do ar, ou seja, sem sair do municpio tem-se
clareza do que est disponvel pela central.
Um aspecto importante a integrao como Carto Nacional de Sade, sendo que a
operacionalidade do modelo proposto para o funcionamento do sistema tambm foi
apresentada.
Como consideraes finais, foram enfatizados os seguintes aspectos da Central de
Regulao: (a) a aplicao Web, permitindo acesso on-line a partir de diferentes
pontos, a tecnologia utilizada exige que o servidor (WEB e dados) seja de alta
velocidade de processamento; (b) a interface direta com o Carto Nacional de Sade
CNS; (c) a segurana do sistema atravs de certificao e definio de diferentes nveis
de acesso; (d) a confiabilidade das informaes (utilizao ce criptografia), e (e) o
ambiente seguro.
114
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APRESENTAO

contribuindo com o processo de

melhoria de polticas e servios

produtos elaborados nos ltimos

Projeto, dentre outros.

cooperao tcnica, objetivando

construo do Sistema nico de

PROJETO DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE

1. PROCESSOS DE DESCENTRALIZAO DA SADE NO BRASIL

Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

sentimento tambm de forte adeso dos parceiros estaduais e municipais, em busca da

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mando um grande movimento pela descentralizao no Pas, com a

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O exerccio de vocaes municipais em sade tambm pode ser considerado um

OS DESAFIOS COLOCADOS PELA IMPLANTAO DA NOAS

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Pondera-se, contudo, que torna-se preciso escut-las em busca de alternativas para as

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Entretanto, a necessidade de avaliar gerou a oportunidade da formao de um grupo

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cpios. Reconhece-se a necessidade de contemplar os gestores em diferentes etapas do

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Alm disso, algumas consideraes de ndole cultural foram levantadas,como as

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Agenda poltica: defende-se a vigncia de uma agenda nica, clara e pactuada de

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mente aos gestores e preciso aloc-los de forma equilibrada, pactuada e

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o setor sade ainda no determina de fato a incorporao de tecnologia, o problema da

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com aquelas a serem realizadas no decorrer de 2002. O momento ainda , portanto, de

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cobertura assistencial. Assim, a proposta do MS que no se deve qualificar os

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da condio de habilitao. Defende-se tambm que os processos de negociao e

SITUAES CONSIDERADAS COMO PENDNCIAS

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cas de clientelismo, sem se ater s efetivas necessidades populacionais. H um

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somente a elaborao formal da PPI, sem mecanismos compensatrios, pode no ser

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PROPOSTAS & ENCAMINHAMENTOS

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antepe ao sentido tradicional de governo. Em outras palavras, uma lgica de

Que os processos de negociao e busca de consenso nas CIB venham a

d. Que o PDR e a PPI sejam elaborados e apresentados anualmente por todos

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Que a regulao do sistema sobre os prestadores de servio seja praticada

d. Pela possibilidade de experimentao de modelos de regulao dentro do

Pela constituio de uma Central Nacional de Regulao (CNR), organizada

g. Pela organizao e gesto do sistema de referncias com o estabelecimento

Que se aumente a oferta de servios mais complexos por parte dos

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gestores da Portaria 1158 de 08/08/2001;

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gesto da SES, englobando a totalidade dos servios nesta condio;

Que o TFA municipal relativo populao residente seja transferido fundo a

Que os municpios habilitados ainda em GPAB recebam automaticamente e por

Que o TFA estadual das referncias intermunicipais entre municpios em GPSM

Pela necessidade de urgente definio do valor e critrios para o PAB ampliado.